L’arthrose de la main est très fréquente, avec une prévalence de 41 à 67 % chez les personnes de plus de 55 ans. Cependant, seule une petite partie de ces cas nécessite une intervention chirurgicale. Dans le cas de la rhizarthrose, qui touche le plus souvent une seule articulation, ce chiffre est d’environ 20 %, et nettement inférieur pour les articulations IPD et IPP. Malgré des résultats radiologiques souvent impressionnants, le traitement conservateur reste l’approche de première intention. L’indication d’interventions chirurgicales telles que l’arthrodèse ou l’arthroplastie peut être différée sans préjudice jusqu’à épuisement de toutes les mesures conservatrices – telles que l’ergothérapie, l’immobilisation et les infiltrations. L’ostéotomie d’extension proximale préservant l’articulation au niveau du premier métacarpien en cas de rhizarthrose constitue une exception. Elle n’est indiquée qu’à un stade précoce. Au niveau du carpe, ce sont les arthroses secondaires, souvent post-traumatiques, qui prédominent. Si la fenêtre thérapeutique initiale pour une reconstruction du scaphoïde en cas de pseudarthrose ou une reconstruction du ligament scapho-lunaire en cas de rupture ligamentaire est manquée et que le cartilage radioscaphoïdien est déjà détruit, une intervention chirurgicale telle qu’une dénervation, une arthrodèse partielle ou totale peut être envisagée après épuisement de toutes les mesures conservatrices. Les indications chirurgicales pour le traitement de lésions secondaires telles que les ruptures tendineuses dues à l’arthrose de l’articulation RUD ou STT sont nettement plus rares. Cet article offre un aperçu pratique des indications, du moment optimal pour l’intervention ainsi que des techniques chirurgicales courantes en cas d’arthrose de l’articulation trapézo-métacarpienne (base du pouce), des articulations des doigts et du poignet. L’objectif est de fournir une base décisionnelle nuancée pour la pratique clinique quotidienne.

Osteoarthritis in the hand is very common, with a prevalence of 41–67 % in individuals over 55 years of age. However, only a small proportion of these cases require surgery. For rhizarthrosis – the most commonly affected single joint – this is about 20 %, and for the IPD and IPP joints, it is significantly less. Despite often striking radiological findings, conservative treatment is the primary approach initially. The indication for surgical procedures such as arthrodesis or arthroplasty can be safely delayed without disadvantages until all other measures – such as occupational therapy, immobilization, and injections – have been fully exhausted. An exception is the joint-preserving proximal extension osteotomy of the first metacarpal in case of rhizarthrosis, which is only meaningful in the early stages. In the carpus, secondary osteoarthritis – often post-traumatic – predominates. If the initial treatment window for scaphoid reconstruction or a scapholunate ligament reconstruction is closed and the radioscaphoid cartilage is destroyed, surgical options such as denervation, partial arthrodesis, or total wrist arthrodesis may be considered after all conservative measures have been exhausted. Indications for surgery to prevent secondary damage, such as tendon ruptures due to DRUJ or STT osteoarthritis, are considerably rarer. This article provides a practical overview of the indications, optimal timing of surgery, and commonly used surgical procedures for osteoarthritis of the thumb carpometacarpal joint, the finger joints and the wrist. The aim is to offer a differentiated basis for clinical decision-making in everyday practice.
Keywords: Hand osteoarthritis, indications for surgery, arthrodesis, joint replacement

Introduction

La probabilité d’être atteint d’arthrose au niveau de la main au cours de la vie est d’environ 40 % dans la population générale. Elle est de près de 47 % chez les femmes et d’environ 25 % chez les hommes. La différence entre les sexes s’accentue nettement à partir de 50 ans.

Les articulations des doigts sont les plus fréquemment touchées, les articulations interphalangiennes distales (IPD) étant légèrement plus souvent concernées que les articulations interphalangiennes proximales (IPP). En tant qu’articulation isolée, l’articulation en selle du pouce est la plus fréquemment touchée, avec une prévalence d’environ 25 % dans la population générale âgée de plus de 55 ans. La rhizarthrose touche environ 8 % des hommes et environ 25 % des femmes. Les arthroses de Heberden et de Bouchard, ainsi que la rhizarthrose, surviennent généralement de manière primaire dans le cadre d’une polyarthrose. Les altérations dégénératives des articulations métacarpophalangiennes (MP) apparaissent en revanche plus souvent de manière secondaire, par exemple dans le cadre de maladies inflammatoires telles que la polyarthrite rhumatoïde, en raison d’une sollicitation manuelle chronique excessive ou, plus rarement, en cas d’hémochromatose.

Avec une prévalence de 5 à 17 %, le poignet est nettement moins souvent touché. Différents schémas d’atteinte peuvent se présenter, l’arthrose scapho-trapézo-trapézoïdienne (STT) étant la plus fréquente avec environ 59 %, suivie de l’arthrose de l’articulation radio-ulnaire distale (ARUD) avec 21 % et de l’articulation radio-scaphoïdienne avec 12 %. Les arthroses du poignet sont principalement d’origine post-traumatique et résultent souvent d’une fracture du scaphoïde non traitée, d’une rupture du ligament scapho-lunaire ou d’une fracture distale du radius. Non traitées ou mal prises en charge, elles peuvent évoluer vers un effondrement carpien, sous la forme d’un poignet SLAC (scapholunate advanced collapse) ou SNAC (scaphoid nonunion advanced collapse). D’autres causes, nettement plus rares, d’arthroses secondaires sont les nécroses avasculaires telles que la maladie de Kienböck ou la maladie de Preiser, ainsi que les arthropathies cristallines comme la chondrocalcinose (SCAC-Wrist).

La corrélation entre les modifications radiologiques et les symptômes cliniques est faible: Seuls 25 à 35 % environ des patients présentant des lésions arthrosiques visibles sur une radiographie standard déclarent ressentir des symptômes. Ce sont surtout les lésions proches de l’articulation qui ont une corrélation avec l’activité inflammatoire et l’intensité de la douleur. L’importance clinique, la souffrance du patient et, en fin de compte, l’indication chirurgicale découlent donc principalement de la douleur, de la perte de force et des limitations fonctionnelles – et moins de l’imagerie. C’est précisément là que réside le défi: l’indication chirurgicale doit être posée au cas par cas et ne doit pas reposer principalement sur les résultats radiologiques. Les facteurs décisifs sont plutôt les antécédents de douleur, les limitations fonctionnelles, l’âge, le profil de sollicitation ainsi que les exigences liées au travail et aux loisirs. Ces aspects doivent également être pris en compte lors du choix de la technique chirurgicale. L’arthrodèse constitue une option thérapeutique très fiable et durable, mais s’accompagne d’une perte de mobilité. En revanche, les endoprothèses présentent un risque d’usure, de descellement et de défaillance du matériel. De plus, l’introduction du règlement européen sur les dispositifs médicaux (MDR) a entraîné une réduction significative du nombre d’implants disponibles: alors qu’auparavant, on avait le choix entre 5 à 10 modèles de prothèses, il n’en reste souvent plus qu’un ou deux aujourd’hui. Les interventions chirurgicales sont rarement urgentes et il n’y a pratiquement pas de contrainte de temps. Elles sont généralement précédées d’un recours systématique aux mesures conservatrices possibles, y compris l’ergothérapie, le port d’attelles, l’administration locale et systémique d’AINS ainsi que des infiltrations en série (par exemple, de corticostéroïdes, d’acide hyaluronique ou de PRP). Le médecin joue alors principalement un rôle de conseiller et d’accompagnateur. Les aspects les plus importants de l’indication chirurgicale sont présentés ci-après pour chaque articulation.

Arthrose de l’articulation en selle du pouce

La rhizarthrose est la forme d’arthrose la plus fréquente et la plus importante sur le plan fonctionnel au niveau de la main. Au stade initial, des douleurs apparaissent lors d’une prise en pince forte, comme pour ouvrir une bouteille, tourner une clé, s’appuyer sur la paume de la main ou encore serrer la main. Sur le plan clinique, la douleur à la pression locale au-dessus de l’espace articulaire palmo-radial est pathognomonique. Au fur et à mesure de l’évolution, une subluxation et une luxation du métacarpe vers dorsalement peuvent survenir, ainsi qu’une hyperextension compensatoire de l’articulation métacarpophalangienne, entraînant une déformation en Z. À ce stade au plus tard, la fonction de préhension est également fortement limitée ou supprimée sur le plan mécanique. Bien qu’impressionnantes sur le plan radiologique, les rhizarthroses peuvent être asymptomatiques ou «s’éteindre» après plusieurs années, c’est-à-dire redevenir asymptomatiques.

Options chirurgicales

• Ostéotomie de réorientation selon Wilson, ostéotomie d’extension de la base du métacarpe 1 pour améliorer la congruence articulaire, seule opération préservant l’articulation, utile uniquement au stade précoce, réduction fiable de la douleur, pleine capacité fonctionnelle, ne fait que retarder la progression de l’arthrose, passage à une autre technique après 5 ans dans 10 à 30 % des cas.
• arthroplastie par résection-suspension-interposition, bonne réduction de la douleur, pratique de sports tels que le vélo ou le tennis possible, intervention éprouvée avec de nombreuses données à long terme sur 30 ans, la plus pratiquée au monde, selon études récentes, taux de révision le plus bas de 0,23 pour 100 années-intervention, les facteurs défavorables sont une rééducation plus longue, une diminution de la force et de la stabilité, non recommandée chez les patients exerçant des activités manuelles lourdes, en cas de déformation en Z associée à une arthrodèse métacarpophalangienne.
• Arthrodèse: souvent la meilleure solution chez les jeunes patients soumis à des contraintes importantes (artisans) et en cas d’arthrose post-traumatique; bonne réduction de la douleur, force et stabilité élevées; taux de révision très faible une fois la guérison acquise; peut être transformée à l’âge avancé en trapéz-
ectomie; les inconvénients sont une mobilité réduite et une arthrose secondaire au niveau de l’articulation STT, mais celle-ci est rarement symptomatique.
• Implantation d’une prothèse de type interposition (disque en carbone), chez les patients actifs soumis à des contraintes élevées ou moyennes et nécessitant une grande amplitude de mouvement, opération peu invasive avec possibilité de conversion vers n’importe quelle autre technique, aucune usure ni descellement possibles, taux de survie de 98 % après 5 ans et de 95 % après 10 ans, période de rééducation plus longue.
• Implantation d’une prothèse à deux composants (cuvette-tête-tige), rééducation et soulagement de la douleur très rapides, bonne amplitude de mouvement et bonne force, idéale pour les patients âgés moins exigeants, absence de données à long terme concernant le descellement et l’usure, les anciens modèles présentent un taux de survie de 68 à 90 % après 5 ans, les modèles récents dual mobility semblent nettement meilleurs avec environ 96 % après 5 ans.

Moment de l’intervention

À l’exception de l’ostéotomie de réorientation selon Wilson (qui n’est indiquée que si l’espace articulaire est encore préservé), il n’y a pas d’urgence si les douleurs persistent ou si des douleurs au repos apparaissent, si la fonction de préhension est nettement réduite au quotidien en raison de douleurs, d’une perte de force ou d’une limitation de l’amplitude de mouvement, après échec ou épuisement des mesures conservatrices.

Arthrose des articulations des doigts

L’arthrose des articulations IPD et IPP peut entraîner des douleurs, des gonflements, une raideur, mais aussi une instabilité avec des déviations axiales importantes. Les principales indications d’une intervention sont les douleurs et les instabilités limitant la fonction (subluxation et luxation), qui compromettent des fonctions telles que la préhension en pince. Pour les articulations IPD, on privilégie généralement une arthrodèse, qui est généralement réglée à 0°, mais qui peut également être réalisée en flexion de 20 à 30° (artisans, meilleure fonction de préhension) en cas d’exigences particulières. Dans de rares cas, une arthroplastie préservant la mobilité peut être indiquée, par exemple chez les musiciens. Au niveau des articulations interphalangiennes proximales, on opte plutôt pour une intervention préservant la mobilité, telle qu’une arthroplastie. Toutefois, en cas d’activité très exigeante et chez les patients plus jeunes, en présence d’une amplitude de mouvement fortement réduite et d’une luxation latérale marquée, une arthrodèse s’avère plus fiable. Au niveau des articulations MP, on pratique presque toujours une arthroplastie préservant la mobilité, car une arthrodèse entraînerait une forte altération fonctionnelle. En règle générale, seules les 1 à 2 articulations les plus touchées sont traitées ensemble; le traitement de 3 articulations ou plus lors d’une même séance doit rester l’exception. Ce n’est que chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, qui présentent souvent une luxation en série et une déviation cubitale de toutes les articulations interphalangiennes, que tous les doigts sont traités simultanément. L’arthroplastie doit souvent être associée à une reconstruction des ligaments latéraux et à un recentrage des tendons extenseurs.

Options chirurgicales

• Arthrodèse, standard au niveau de l’articulation IPD, également indiquée au niveau de l’articulation IPP chez les jeunes patients soumis à une forte sollicitation manuelle, en particulier au niveau de l’index soumis à une forte sollicitation latérale, bon contrôle de la douleur, résultat fiable et durable.
• Remplacement articulaire endoprothétique avec prothèses en Silastic, implant fiable avec une longue expérience à long terme, au niveau de l’articulation IPP avec une amplitude de mouvement de 60°, faible déficit en extension, taux de révision de 0,5 à 6 % après 5 ans et d’environ 10 % après 10 ans, meilleur implant, stabilité latérale légèrement inférieure à celle des prothèses à deux composants, en particulier au niveau de l’index, actuellement le seul implant disponible pour l’articulation MP (en raison du règlement européen sur les dispositifs médicaux, toutes les autres prothèses de l’articulation MP ont été retirées du marché) avec de bons résultats, amplitude de mouvement de 70°, taux de révision de 2 % après 5 ans et de 5 % après 10 ans, peut également être utilisé au niveau de l’articulation interphalangienne distale (IPD) en cas d’exigences particulières, par exemple chez les musiciens.
• Prothèse articulaire à deux composants (métal-polyéthylène), indication principale au niveau de l’articulation interphalangienne proximale (IPP), également au niveau de l’articulation interphalangienne distale (IPD) dans des cas particuliers (musiciens), bonne transmission des forces, très bonne stabilité latérale, ce qui est particulièrement avantageux pour l’index et le majeur, amplitude de mouvement de 50°, taux de révision légèrement plus élevé, de 4 à 20 % après 5 ans et de 10 à 28 % après 10 ans, luxation, usure et descellement comme problèmes potentiels à long terme, actuellement un seul modèle disponible sur le marché.

Moment de l’intervention

Après épuisement complet du traitement conservateur, en cas de douleur incontrôlable ou de douleur au repos, de forte atteinte fonctionnelle due à une raideur ou à une instabilité et à une luxation (gênante surtout au niveau de l’articulation interphalangienne du pouce), aucune urgence, l’amplitude de mouvement postopératoire dépend fortement de l’amplitude préopératoire. En cas de douleurs intenses et de très mauvaise mobilité, une arthrodèse est préférable. Le choix entre stabilité (arthrodèse) et mobilité (prothèse) est particulièrement important et doit être discuté en détail avec le patient (par exemple, simulation préopératoire d’une arthrodèse avec attelle).

Arthrose du poignet

L’arthrose du poignet englobe un large éventail d’articulations touchées, de combinaisons et de schémas. Il existe donc une multitude d’options thérapeutiques, notamment dans le domaine des arthrodèses partielles. On peut distinguer grossièrement l’arthrose radiocarpienne, médio-carpienne et l’arthrose de l’ARUD. L’arthrose radiocarpienne est le plus souvent une pathologie d’origine post-traumatique dans le cadre d’un poignet SLAC (scapholunate advanced collapse) ou SNAC (scaphoid non-union advanced collapse), dans lesquels seule l’articulation radioscaphoïdienne est touchée. Ces types d’arthrose sont traités de préférence par une scaphoïdectomie et une résection de la rangée proximale du carpe (PRC) ou par une arthrodèse quadrangulaire (arthrodèse partielle du capitatum, du lunatum, de l’hamatum et du triquetrum). Si l’ensemble de l’articulation radiocarpienne est touché, par exemple à la suite d’une fracture intra-articulaire du radius distal, une arthrodèse entre le radius, le scaphoïde et le lunatum (arthrodèse RSL) est nécessaire. Au niveau de l’articulation médio-carpienne, l’arthrose primaire de l’articulation STT est la plus fréquente; elle peut être traitée soit par une arthrodèse STT (plus stable), soit par une arthroplastie d’interposition avec un tendon ou une plaque en carbone (plus de mobilité). Si l’articulation radio-carpienne et l’articulation médio-carpienne sont touchées (par exemple en cas de polyarthrite rhumatoïde sévère ou d’arthrose post-traumatique), il faut recourir à une panarthrodèse ou, plus rarement, à une prothèse. Une arthrose de l’ARUD, d’origine post-traumatique ou primaire, peut être traitée soit par une arthroplastie par résection (type Bowers – résection de la moitié de la tête du cubitus, type Darrach – résection de la totalité de la tête du cubitus), soit par une arthrodèse (type Sauvé-Kapandji – arthrodèse de la tête du cubitus et du radius avec section du corps du cubitus, type «one-bone-forearm» – vissage complet du cubitus au radius) ou par une prothèse de la tête du cubitus. À l’exception du «one-bone-forearm» (très stable), toutes ces techniques posent le problème de l’instabilité du moignon cubital distal.

Options chirurgicales

• Dénervation du poignet, procédure simple et peu invasive préservant la mobilité, avec une durée de rééducation très courte, une réduction de la douleur de 65 %, 80 % de patients satisfaits après 10 ans, idéale chez les patients âgés
• Proximal Row Carpectomy (PRC), résection de la rangée proximale du carpe (PRC), condition préalable: cartilage intact au niveau du capitatum et dans la fosse lunate, ne peut être pratiquée qu’aux stades précoces d’une SNAC wrist, SLAC wrist ou de la maladie de Kienböck , taux de complications très faible et rééducation rapide, mobilité légèrement meilleure au détriment d’une force moindre par rapport à l’arthrodèse quadrangulaire concurrente, taux de survie de 94 % après 10 ans, arthrose secondaire possible après 15 ans, qui ne s’accompagne pratiquement pas de symptômes
• arthrodèses partielles («Four Corner Fusion», «RL Fusion», arthrodèse STT), l’arthrodèse des quatre os du carpe est le plus souvent pratiquée aux stades avancés d’une SLAC ou d’une SNAC du poignet; les conditions préalables sont une articulation radiolunaire intacte, un bon contrôle de la douleur et une bonne force (80 % du côté controlatéral), mais une mobilité légèrement inférieure (50 % du côté controlatéral) par rapport à la PRC, Taux de survie d’environ 95 % après 10 ans; l’arthrodèse partielle radiolunaire (RL) est le plus souvent indiquée en cas de destruction de la fosse lunate suite à des fractures distales du radius ou d’instabilité médio-carpienne symptomatique; elle offre la meilleure mobilité parmi toutes les arthrodèses partielles; si l’ensemble de l’articulation radiocarpienne est touché, on recourt à l’arthrodèse RSL (radio-scapho-lunaire) est utilisée, avec toutefois une mobilité nettement moins bonne; l’arthrodèse STT est le plus souvent pratiquée en cas d’arthrose primaire, mais aussi, par exemple, en cas de maladie de Kienböck; elle est très stable et supporte durablement les charges; les arthrodèses partielles mentionnées présentent un risque de non-consolidation de 5 à 20 %, mais une fois la consolidation obtenue, le résultat est durable et presque toujours préférable à une prothèse.
• Panarthrodèse, la solution de référence par excellence («the workhorse») en cas de dégénérescence avancée du carpe et du poignet, en cas de luxations ou d’échec d’interventions antérieures telles que des arthrodèses partielles ou des prothèses; le taux de guérison, de 97 %, est supérieur à celui de toutes les arthrodèses partielles; une fois guérie, le taux de survie à 10 ans est de près de 100 %; mis à part la perte de mobilité, le poignet est pleinement sollicitable et convient également aux travaux lourds (dans la mesure où aucune mobilité n’est requise).
• Endo-prothèse totale, alternative à la panarthrodèse avec préservation de la mobilité, indiquée dans certains cas précis tels qu’une panarthrodèse existante du côté opposé, la polyarthrite rhumatoïde, une faible sollicitation, des patients plutôt âgés; taux de survie nettement inférieur à celui de toutes les autres interventions du poignet mentionnées ci-dessus, avec 77 % après 5 ans et 70 % après 10 ans, révisions souvent difficiles en raison de la perte de masse osseuse, actuellement un seul modèle disponible sur le marché.

Moment de l’intervention

Les symptômes vont des douleurs liées à l’effort ou au repos jusqu’aux subluxations ou luxations carpiennes partielles ou totales, accompagnées d’une perte de force et de mobilité. Cela entraîne souvent une limitation fonctionnelle importante. Par principe, toutes les mesures conservatrices sont mises en œuvre aussi longtemps qu’elles sont efficaces, et il y a rarement urgence. Si toutefois une PRC est envisagée, il faut garder à l’esprit qu’elle ne peut être réalisée qu’à un stade précoce. Si cela n’est plus possible, on peut pratiquement toujours recourir à une arthrodèse des quatre os du carpe, car l’articulation radiolunaire est sphérique et la dégénérescence n’y survient que très tardivement. Il convient de prêter attention aux lésions secondaires liées à l’arthrodèse. Une arthrose STT prononcée peut entraîner une rupture du tendon FCR, une arthrose ARUD associée à un syndrome de la tête du cubitus peut entraîner une rupture des extenseurs des doigts, et une dégénérescence radiocarpienne avec subluxation chez les patients rhumatisants peut entraîner une rupture des tendons fléchisseurs des doigts. Un bon suivi de l’évolution et une intervention précoce peuvent ainsi éviter une rupture tendineuse. Enfin, le choix de la technique et le moment de l’intervention dépendent fortement du stade de l’arthrose ainsi que des exigences fonctionnelles du patient. L’objectif est d’atteindre le meilleur équilibre possible, adapté à chaque cas, entre absence de douleur, stabilité et mobilité résiduelle.

Copyright
Aerzteverlag medinfo AG

Cet article est une traduction de «der informierte arzt – die informierte ärztin» 05_2026