Contexte

L’ hyperparathyroïdie est associée à un risque accru de morbidité et mortalité, notamment à cause des manifestations cliniques directes de l’ hypercalcémie et d’ une incidence accrue de maladies cardiovasculaires, osseuses, rénales et de cancers. (1)

La parathyroïdectomie est un traitement curatif qui permet de normaliser les valeurs de PTH, la calcémie, et de résoudre les symptômes. Plusieurs études confirment que la parathyroïdectomie est le traitement de choix en cas d’ hyperparathyroïdie sévère et symptomatique, avec une atteinte d’ organe (2). En revanche, les données sont moins claires concernant l’ indication à la parathyroïdectomie dans la population âgée en présence d’ une calcémie normale ou modérément élevée, et sans symptômes cliniques (3-4).

Méthode

L’ objectif de cette étude randomisée et contrôlée (5) était de comparer l’ efficacité de la parathyroïdectomie (N=95) par rapport au traitement conservateur (N=96) chez 191 patients âgés de 50 à 80 ans présentant une hyperparathyroïdie légère (calcémie corrigée entre 2.60 et 2.80 mmol/L) et recrutés dans 8 centres de référence en Suède, Danemark et Norvège entre octobre 1998 et juin 2005.

Les patients ayant un antécédent de chirurgie au niveau cervical, une forme héréditaire d’ hyperparathyroïdie, une pathologie psychiatrique, des comorbidités somatiques sévères, un antécédent de néphrolithiase dans les 5 ans précédents, ou une créatininémie
supérieure à 130 umol/L ont été exclus.

L’ end-point primaire était la mortalité (registres officiels des décès) et les end-points secondaires comprenaient l’ apparition d’ événements cardio- ou cérébro-vasculaires, d’ une insuffisance rénale, d’ une néphrolithiase, d’ un cancer, ou d’ une fracture ostéoporotique au cours du suivi de 10 ans (visites annuelles de contrôle avec radiographies standards de la colonne). En raison d’ une mortalité plus basse par rapport à ce qui était statistiquement attendu, le suivi a été prolongé à 15 ans dans un deuxième temps.

Résultats

Après 10 ans, 15 patients sont décédés au total, sans différence entre le groupe ayant subi une parathyroïdectomie (N=8 décès) et groupe contrôle (N=7 décès). Au cours du suivi prolongé à 15 ans, 44 décès sont survenus, 24 dans le groupe chirurgical et 20 dans le groupe contrôle, une différence également non significative. Les 101 événements adverses (cardio- ou cérébro-vasculaires, insuffisance rénale, néphrolithiase, cancer, ou fracture ostéoporotique) observés sont survenus avec la même fréquence dans les deux groupes (52 et 49 dans les groupes parathyroïdectomie et contrôle, respectivement)

Commentaire

Les auteurs concluent à l’ absence de bénéfice en termes de mortalité et morbidité de la parathyroïdectomie dans cette population âgée de 50 à 80 ans qui présente une hypercalcémie légère asymptomatique.

Le faible nombre de participants de sexe masculin doit rendre prudent-es dans la généralisation de ces résultats à ce groupe de patients. La mortalité inférieure à ce qui était attendu parmi les participants pourrait aussi indiquer que la population enrôlée était globalement plus robuste qu’ attendu, et les conclusions devraient donc aussi être appliquées avec prudence à la patientèle d’ âge plus élevé, avec un phénotype de fragilité, et/ou une diminution de l’ indépendance fonctionnelle. Finalement, on ne peut exclure que la parathyroïdectomie puisse être indiquée chez certains patients dont l’ espérance de vie est nettement supérieure aux 15 ans de cette étude, et chez lesquels des complications plus tardives pourraient encore survenir.

Néanmoins, cette étude méthodologiquement solide avec une période d’ observation prolongée apporte une réponse robuste à la question épineuse et relativement fréquente de la prise en charge des formes légères d’ hyperparathyroïdie chez les patients âgés de 50 à 80 ans. Dans cette situation, les résultats ne montrent pas de supériorité de la chirurgie par rapport à une surveillance active.