Semaglutide dans le DT2 et l’  IRC: étude FLOW et deux sous-analyses

Le diabète sucré de type 2 (DT2) et l’ insuffisance rénale chronique (IRC) sont en forte augmentation dans le monde. Le diabète et l’ hypertension sont les principales causes de l’ IRC. Le risque de mortalité est 4 fois plus élevé chez les patients atteints de DT2 et d’ IRC au bout de 10 ans que sans ces deux maladies, et leur espérance de vie est nettement réduite, surtout en raison des séquelles cardiovasculaires. Le risque de progression rapide de l’ IRC est accru. L’ obésité peut aggraver considérablement ces maladies ainsi que les maladies cardiovasculaires secondaires (hypertension, insuffisance cardiaque, coronaropathie et fibrillation auriculaire). Ces maladies s’ influencent mutuellement. À partir d’ un rapport urine-albumine-créatinine (UACR) de 5 mg/g, le risque de mortalité par maladie cardiovasculaire (MCV) augmente continuellement, et plus le transporteur de glucose à la membrane (eGFR) est mauvais, plus les complications par MCV sont élevées.
Les agonistes des récepteurs du GLP-1 (GLP-1 RA) permettent de réduire le poids, d’ améliorer la glycémie et de diminuer les événements cardiovasculaires dans le DT2. Ils ont également des effets cardioprotecteurs et néphroprotecteurs, à l’ instar des SGLT2-I. Au niveau rénal, ils ont un effet anti-inflammatoire et antioxydant, renforcent la natriurèse et inhibent la fibrose. Ils ont également une action pluripotente sur différents organes.

Dans l’ étude FLOW (1) publiée en 2024, le sémaglutide a réduit le risque de critères d’ évaluation rénaux cliniquement significatifs, ainsi que le risque de décès cardiovasculaire et de mortalité totale dans la population à haut risque de diabète de type 2 et d’ insuffisance rénale chronique (IRC) avec un taux de filtration glomérulaire (eGFR) compris entre 50 et 75 ml/min/1.73 m² et un UACR > 300 – < 5000 mg/g ou un eGFR ≥ 25 – < 50 ml et un UACR > 100 – < 5000 mg/g, HbA1c ≤ 10 %, antécédents d’ infarctus du myocarde ou d’ apoplexie 22.9 %, IC 19,2 %.

Cette étude est pertinente dans la mesure où 79.6 % présentaient une eGFR inférieure à 60 ml/min/1.73 m² et 11.3 % une eGFR inférieure à 30 ml/min/1.73 m² (96.9 % étaient au stade A2 ou plus, dont 68.5 % au stade A3). En moyenne, les patients étaient âgés de 66.6 ans, le eGFR était de 47 et l’ UACR de 567.6 mg/g de créatinine. 15.6 % avaient un SGLT2-I. L’ étude a été interrompue prématurément en raison d’ effets positifs.
Avec une dose sc. de sémaglutide à 1 mg par semaine (dose pour le diabète) pendant 3.4 ans en moyenne contre placebo et un traitement standard (RAS-I., statine puissante, diurétiques, insuline) dans un rapport 1 : 1, le critère d’ évaluation combiné primaire, à savoir la baisse de 50 % ou plus du eGFR estimé, eGFR < 15 ml/min/1.73 m², début d’ un traitement de substitution rénale, décès rénal et cardiovasculaire, a pu être réduit de 24 % (HR 0.76; p = 0.0003). Cela correspond à un NNT de 20 en 3 ans, très bon pour la prévention d’ un événement primaire. Les critères secondaires de décès par maladie cardiovasculaire, MACE (décès par maladie cardiovasculaire, accident vasculaire cérébral ou artériel, et insuffisance cardiaque) et mortalité totale ont également été réduits, et la diminution annuelle de l’ eGFR (slope) a été moins importante sous sémaglutide que sous placebo. Des avantages ont également été observés en ce qui concerne l’ albuminurie, la perte de poids (–4 kg), l’ amélioration du métabolisme et le contrôle de la BPCO.

Dans une analyse prédéfinie de l’ étude FLOW, il a été démontré que le risque de résultat combiné d’ événements IH ou de décès cardiovasculaire et d’ événements IH seul a été réduit de manière significative de 27 %. Le risque de décès cardiovasculaire seul a été réduit de 29 %. Les effets bénéfiques du sémaglutide étaient similaires chez les participants avec et sans insuffisance hépatique (IH) au début de l’ étude et dans un certain nombre de sous-groupes cliniquement pertinents (2).

Une autre analyse prédéfinie de l’ étude FLOW a examiné les effets de ce GLP-1 RA sur les événements CV et la mortalité due à la sévérité de l’ IRC (3). Les résultats montrent que le sémaglutide réduit de 18 % le risque de décès cardiovasculaire, d’ infarctus du myocarde non fatal et d’ accident vasculaire cérébral non fatal, et de 20 % la mortalité toutes causes confondues. Ces effets positifs étaient indépendants de la sévérité de l’ IRC, mesurée par le débit de filtration glomérulaire estimé (eGFR : < 60 ou ≥ 60 ml/min/1.73 m², le rapport albumine/créatinine dans l’ urine (valeurs UACR de < 300 ou ≥ 300 mg/g) et la classification du risque KDIGO «heat map»: albuminurie et eGFR. Chez 6.8 % des patients, le risque a été classé «faible/modéré» (HR : 0.67), chez 24.9 % des patients «élevé» (HR: 0.75) et chez 68.3 % des patients «très élevé» (HR: 0,84). Ce risque concerne la mort cardiovasculaire, l’ infarctus du myocarde non fatal et l’ accident vasculaire cérébral non fatal.

Conclusion
Le sémaglutide réduit considérablement le risque de résultats rénaux cliniquement importants et de décès d’ origine cardiovasculaire chez les patients à haut risque atteints de diabète de type 2 et de maladie rénale chronique. Le risque d’ un résultat combiné d’ événements IH ou de décès cardiovasculaire et d’ événements IH seuls a été significativement réduit. De même, ce GLP-1 RA réduit le risque de décès cardiovasculaire, d’ infarctus du myocarde (IM) ou d’ accident vasculaire cérébral (AVC), indépendamment de la gravité de l’ insuffisance rénale chronique (IRC) au début de l’ étude. Le sémaglutide doit être envisagé dans le cadre d’ une stratégie thérapeutique visant à réduire le risque cardiovasculaire chez les personnes atteintes de DT2 et d’ IRC. On observe une plus grande réduction du risque absolu à mesure que la sévérité de l’ IRC augmente. Ceci s’ ajoute au «traitement de fond» moderne avec le RAS-I et les statines.

Dr Urs Dürst

Source:
Perkovic V et al., Effets de la sémaglutide sur la maladie rénale chronique chez les patients atteints de diabète de type 2. Publié le 24 mai 2024 dans: NEJM. DOI: 10.1056/NEJMoa240334

Analyse comparative de l’ hémogramme chez des patients atteints de diabète sucré de type 2 et des contrôles normaux: implications cliniques et associations

Contexte et objectifs
Plusieurs études ont déjà établi un lien entre l’ hémogramme et le diabète sucré. L’ objectif d’ une étude menée en 2023 (1) était de fournir une analyse complète de la relation entre les paramètres de la formule sanguine et le diabète sucré, en se concentrant sur des marqueurs tels que le MPV, le RDW et le NLR. En synthétisant la littérature disponible, les auteurs voulaient mettre en évidence le potentiel de ces biomarqueurs pour la compréhension des mécanismes physiopathologiques à l’ origine du diabète et de ses complications, ainsi que leur rôle dans le suivi de l’ évolution et pronostic de la maladie. L’ objectif final etait de fournir des preuves qui soutiendront l’ intégration de ces marqueurs dans la pratique clinique de routine en tant qu’ outils permettant d’ améliorer la prise en charge et les résultats des patients diabétiques.

Méthodologie
La littérature en langue anglaise a été recherchée et consultée via le moteur de recherche Google Scholar et la base de données PubMed (1980–2024). Les mots-clés utilisés étaient «diabète sucré», «nombre de cellules sanguines», «volume plaquettaire moyen», «leucocytes» et «inflammation».

Résultats
La DT2 augmente l’ inflammation vasculaire et le stress oxydatif, tandis que l’ inflammation vasculaire affecte l’ érythropoïèse et la déformation des globules rouges, augmentant ainsi la largeur de distribution des globules rouges (RDW). Le volume plaquettaire moyen (VPM) est un autre biomarqueur pronostique utile pour les patients atteints de diabète de type 2 (DT2). En outre, des niveaux élevés de rapport lymphocytaire neutrophile (NLR) sont associés à un mauvais contrôle glycémique chez les patients DT2, ce qui en fait un outil de dépistage potentiel dans le suivi des patients diabétiques.

Conclusion
Le RDW peut être utilisé comme un biomarqueur indépendant précieux pour évaluer le pronostic des patients atteints de DT2. Le VPM peut également être utilisé comme un marqueur non invasif, largement répandu et peu coûteux, qui pourrait être employé comme facteur clé et biomarqueur pronostique/diagnostique pour les patients atteints de DT2. Le nombre total de globules blancs, le rapport lymphocytaire neutrophile (NLR), le rapport volume plaquettaire moyen/lymphocytes (MPVLR) et le rapport monocytes/lipoprotéines de haute densité (MHR) sont des biomarqueurs précieux pour prédire le risque de développer une DT2.

Pr Walter F. Riesen

Source:
Essawi K et al.: Analyse comparative des cellules sanguines, des cellules de sang blanc, du nombre de plaquettes et des indices chez les patients atteints de diabète sucré de type 2 et les contrôles normaux: association et implications cliniques. Diabetes Metab Syndr Obes 2023;16:3123-3132.