Les nausées et les vomissements sont considérés comme des réflexes importants dans l’ évolution humaine, qui empêchent les gens d’ ingérer des substances toxiques ou de les excréter le plus rapidement possible après l’ ingestion. La nausée précède généralement le vomissement proprement dit et décrit la sensation de devoir vomir d’ urgence. Cet article résume les considérations utiles de diagnostic différentiel et les procédures pratiques lors de ces troubles physiques.

Les vomissements stimulent souvent le système nerveux sympathique et parasympathique, ce qui peut entraîner des symptômes tels que sueurs froides, tachycardie, dilatation des pupilles ou hypotension. Il convient de distinguer la régurgitation des vomissements proprement dits. Ce phénomène n’ est généralement pas associé à des nausées et est souvent causé par un sphincter inférieur de l’ œsophage insuffisant ou par une sténose de l’ œsophage. La rumination signifie à son tour un transport rétrograde du contenu de l’ estomac (généralement sans nausées), par exemple chez les patients souffrant de troubles psychosomatiques. Les éructations (rots) et les hoquets sont des formes d’ expulsions d’ air (tab. 1).

Le diagnostic différentiel des nausées et des vomissements est donné dans le tableau 2. L’ augmentation de la pression intracrânienne due à des tumeurs, à des saignements ou à une obstruction de l’ écoulement du liquide céphalorachidien provoque une explosion soudaine de vomissements qui se produit généralement sans nausées. L’ irritation du labyrinthe entraîne des nausées et des vomissements lors du mal des transports, de la maladie de Ménière et des vertiges positionnels paroxystiques bénins. L’ obstruction gastrique peut être due à des causes malignes ou peptiques et, comme les obstructions de l’ intestin grêle et du gros intestin (par exemple à la suite d’ adhérences, de tumeurs, de volvulus, d’ invaginations ou dans la maladie de Crohn), elle peut entraîner des nausées et des vomissements. On estime que 20 à 40 % des patients atteints de diabète sucré de type 1 développent une gastroparésie diabétique avec des nausées et des vomissements consécutifs. Cependant, une gastroparésie peut également se produire après une vagotomie, un carcinome du pancréas, une sclérodermie et une amyloïdose. Les vomissements en cas de pancréatite, cholécystite et appendicite sont causés par une irritation viscérale locale et un trouble de la motilité. Le syndrome de l’ artère mésentérique supérieure ou syndrome de la pince aorto-mésentérique est un tableau clinique rare caractérisé par des vomissements postprandiaux et une perte de poids. Sur le plan pathogénique, il s’ agit d’ un rétrécissement du duodénum distal entre l’ aorte et l’ artère mésentérique supérieure, causé par un angle extrêmement aigu de l’ artère mésentérique supérieure. Le syndrome se manifeste principalement chez les patients alités et cachectiques en position couchée, accompagné d’ une douleur de type crampe au milieu de l’ abdomen supérieur, qui s’ améliore de façon caractéristique après le passage à la position coude-genou. Les vomissements aigus dans les intoxications alimentaires sont dus à Staphylococcus aureus et à Bacillus cereus. La grossesse est la cause endocrinienne la plus fréquente de vomissements. Jusqu’ à 70 % des femmes en souffrent au cours du premier trimestre. L’ hyperémèse gravidique est une forme grave de vomissement pendant la grossesse, qui peut entraîner une perte considérable de liquide et des troubles électrolytiques. Parmi les autres causes métaboliques de vomissements figurent l’ urémie, l’ acidocétose, l’ insuffisance surrénalienne ainsi que les troubles thyroïdiens et parathyroïdiens. Les médicaments sont probablement la cause la plus fréquente des vomissements. En principe, toutes les médicaments peuvent provoquer des nausées et des vomissements. Les plus courants sont les antibiotiques, les antiarythmiques, les antihypertenseurs, les antidiabétiques oraux, les contraceptifs et les médicaments chimiothérapeutiques (en particulier le cisplatine). La radiothérapie abdominale entraîne une perturbation de la fonction motrice et la formation de sténoses. Les toxines présentes dans le sang entraînent une stimulation de l’ area postrema ou aire du vomissement (par exemple une intoxication alcoolique). L’ insuffisance hépatique produit également des toxines endogènes qui provoquent des vomissements. Les causes cardiaques telles que l’ infarctus aigu du myocarde, en particulier de la paroi postérieure, et l’ insuffisance cardiaque biventriculaire peuvent entraîner des nausées et des vomissements. Les vomissements postopératoires surviennent dans près de 25 % des opérations et sont particulièrement fréquents après des laparotomies, des procédures orthopédiques et chez les femmes. Les patients souffrant de troubles psychiatriques tels que les troubles alimentaires, les troubles anxieux et la dépression font souvent état de nausées graves avec retard de vidange gastrique et de vomissements (tab. 2).
Les diagnostics différentiels basés sur la période de vomissement sont résumés dans le tableau 3, ceux en présence d’ un deuxième symptôme principal dans le tableau 4 et ceux basés sur le type de vomissement dans le tableau 5.

Étapes de clarification pour les patients souffrant de nausées et de vomissements

Continuant la procédure de diagnostic, on fait la distinction entre une apparition aiguë de nausées et de vomissements (< 1 semaine) et une persistance chronique de nausées et de vomissements (> 1 mois). L’ anamnèse et l’ examen physique indiquent généralement le diagnostic sous-jacent. Si des symptômes d’ alarme apparaissent, tels que l’ âge du patient > 50 ans, une perte de poids involontaire, une dysphagie progressive, des vomissements persistants, des signes d’ hémorragie gastro-intestinale, une anamnèse familiale positive de cancer gastrique, une altération psychique, des douleurs abdominales, des vomissements fécaux, une hématochézie, un mélaena et des déficits neurologiques focaux, des clarifications supplémentaires s’ imposent.
Une procédure en trois étapes est recommandée pour le diagnostic des vomissements. Dans un premier temps, il faut déterminer principalement les électrolytes, le glucose, les valeurs rénales et hépatiques, l’ amylase (en cas de douleur), le taux de digitaline avec l’ anamnèse correspondante, ainsi que l’ état urinaire et faire un test de grossesse. Si l’ on suspecte une obstruction intestinale, il peut être utile d’ effectuer une radiographie de l’ abdomen dans deux incidences (debout et couché), sans préparation, afin de rechercher les niveaux hydroaériques dans l’ intestin grêle. La présence d’ un iléus se caractérise par des boucles intestinales dilatées et remplies d’ air de manière diffuse. Dans un deuxième temps, selon la clinique, l’ échographie abdominale, l’ oesophago-gastro-duodénoscopie, la culture des selles, l’ ECG, le test TSH et une radiographie du thorax sont recommandés. Dans une troisième étape, une coloscopie, un examen CT/IRM (CT abdomen en cas de maladie inflammatoire suspectée, CT/IRM cérébral pour exclure une cause centrale), une entérographie (CT/IRM) pour exclure un processus de l’ intestin grêle, ainsi que la détermination de la toxicologie urinaire et des porphyrines sont effectués.

Cet article est une traduction de «der informierte arzt» 01_2020

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