Nous avons acquis de nouvelles connaissances sur la vitamine D. Des études de grande qualité menées avec plus de 36 000 personnes montrent qu’ un apport quotidien de 800 UI de vitamine D chez les personnes âgées présentant une carence en vitamine D et un risque de chute réduit le risque de fracture de la hanche et le risque de chute. Nous avons également appris qu’ une supplémentation en vitamine D n’ apporte aucune protection supplémentaire chez les personnes en bonne santé d’ âge moyen et âgées qui ne présentent pas de carence en vitamine D ni d’ ostéoporose. De plus, l’ administration intermittente de doses massives de vitamine D ne protège pas contre les fractures osseuses et peut même augmenter le risque de fracture et de chute chez les personnes âgées vulnérables. Elle est donc obsolète. Ces dernières années, cependant, de grandes études randomisées sur l’ administration quotidienne de 2000 UI de vitamine D à des personnes en bonne santé sans carence en vitamine D âgées de 50 ans (VITAL) et de 70 ans (DO-HEALTH) ont montré un bénéfice pour le système immunitaire en termes de réduction de cancers avancés, de la mortalité par cancer et de maladies auto-immunes.

We have gained new insights into vitamin D. High quality studies of over 36 000 people have shown that daily vitamin D supplementation of 800 IU reduces the risk of hip fracture and falling in older adults with vitamin D deficiency and existing falling risk. We have also learnt that vitamin D supplementation in healthy middle-aged and elderly people without vitamin D deficiency and without osteoporosis offers no additional protection. Also, large intermittent bolus doses of vitamin D either show no protection against fractures or even lead to an increase in fracture risk and fall risk in vulnerable elderly people and are therefore obsolete. In recent years, however, large randomised studies on daily vitamin D supplementation with 2000 IU in healthy people without vitamin D deficiency at the age of 50 (VITAL) and at the age of 70 (DO-HEALTH) have shown a benefit on the immune system in terms of reducing advanced cancers, cancer mortality and autoimmune diseases.
Keywords: Vitamin D, fracture risk, osteoporosis, immune system, cancer

Principes fondamentaux de l’ apport en vitamine D

La vitamine D joue un rôle important à tout âge dans le maintien de la santé osseuse et la régulation du taux de calcium dans le sang. Si une alimentation saine permet de couvrir les besoins en calcium, il est important de noter que ce n’ est pas le cas pour la vitamine D. Il est pratiquement impossible de consommer suffisamment de vitamine D dans l’ alimentation, car seuls quelques aliments en contiennent des quantités notables (saumon, poissons gras). La majeure partie de la vitamine D est produite par la peau sous l’ effet du soleil (1). Cependant, cette production endogène diminue avec l’ âge et les personnes âgées évitent souvent l’ exposition directe au soleil en raison de la chaleur. D’ autres facteurs, indépendants de l’ âge, limitent l’ effet de l’ exposition au soleil en tant que principale source de vitamine D, notamment les variations saisonnières et l’utilisation de produits de protection solaire. Même un taux de vitamine D suffisant après un été ensoleillé ne peut être maintenu pendant l’ hiver. La demi-vie de la vitamine D (25-hydroxy-vitamine D) n’ est que de 2 à 3 semaines (2).

Comme une alimentation saine et l’ exposition directe au soleil en hiver ne permettent pas de produire suffisamment de vitamine D, des études montrent qu’ environ 50 % des enfants et des adultes présentent une carence en vitamine D, avec des taux sanguins inférieurs à 20 ng/ml pour la 25-hydroxy-vitamine D (25[OH]D) (3–5). Les compléments alimentaires à base de vitamine D sont donc une mesure à envisager en hiver, quel que soit l’ âge, pour compenser une carence saisonnière en vitamine D. Chez les personnes âgées, la prévention de la carence en vitamine D à l’ aide de compléments alimentaires est recommandée indépendamment de la saison, selon les connaissances actuelles (3–5).

Compléments alimentaires à base de vitamine D concernant la prévention des fractures

Une carence en vitamine D augmente le risque de chutes et de fractures osseuses. Chez les personnes âgées (65 ans et plus) présentant un risque accru de carence en vitamine D et d’ ostéoporose, une supplémentation quotidienne de 800 UI, en particulier en association avec un apport suffisant en calcium, réduit de manière avérée le risque de chutes et de fractures de la hanche (6–9). En revanche, les preuves de l’ efficacité des compléments en vitamine D pour réduire le risque de fractures et de chutes chez les personnes âgées en bonne santé sont incertains (10, 11).

Entre 2016 et 2018, quatre méta-analyses ont été réalisées afin d’ étudier les bienfaits de la vitamine D dans la prévention des fractures. Deux de ces méta-analyses se concentrent sur la prévention primaire des fractures chez les adultes de 50 ans et plus qui ne présentent aucun risque de fracture et aucune carence en vitamine D (12, 13). Une autre méta-analyse s’ est concentrée sur l’ association de vitamine D et de calcium (9) et la dernière méta-analyse publiée sur l’ effet individuel de la vitamine D sans calcium (14). Les méta-analyses les plus récentes ne soutiennent pas la prévention primaire des fractures par une supplémentation en vitamine D chez les adultes de plus de 50 ans ne présentant ni carence en vitamine D ni ostéoporose (12, 13). Cependant, le nombre d’ études interventionnelles à grande échelle dans ce groupe cible à faible risque est limité (12, 13). Sur la base des données disponibles, les adultes âgés de 65 ans et plus présentant un risque élevé de carence en vitamine D et d’ ostéoporose ne devraient pas se voir refuser une supplémentation en vitamine D à raison de 800 UI par jour (avec [9] ou sans [15] supplémentation supplémentaire en calcium). Toutefois, chez les personnes âgées à haut risque de chute, il faudrait éviter des doses massives de vitamine D en raison de leur effet contraire entraînant une augmentation des fractures (16, 17).

En ce qui concerne les nouveaux résultats des études VITAL et DO-HEALTH avec un supplément de 2000 UI de vitamine D par jour, un effet neutre sur le risque de fracture a été observé chez des personnes en bonne santé âgées de 50 ans et plus (VITAL) et de 70 ans et plus (DO-HEALTH). Pour interpréter les résultats de ces études, il est important de noter que seuls 12 % des participants à l’ étude VITAL et 36 % des participants à l’ étude DO-HEALTH présentaient une carence en vitamine D au début de l’ étude et que tous les participants aux deux études étaient autorisés à prendre 800 UI de vitamine D en plus du médicament étudié (10, 11, 18).

Il reste toutefois judicieux, en particulier pour les personnes âgées présentant un risque accru de fractures et/ou une carence en vitamine D, de prendre 800 UI de vitamine D par jour, conformément aux recommandations de l’ International Osteoporosis Foundation (19), de l’ US Endocrine Society (20) et de la NOF (21). Comme mentionné précédemment, les bolus mensuels ou annuels de vitamine D chez les personnes âgées présentant un risque de fracture ne doivent pas être poursuivis en raison de l’ augmentation du risque de fracture dans la prise en charge clinique (6).

Recommandations actuelles

Les recommandations actuelles en matière de vitamine D (Institute of Medicine [22], DGE [23], OFSP Suisse [24], US Endocrine Society [25], IOF [19]) définissent l’ apport quotidien en vitamine D en fonction de l’ âge: 400 UI (unités internationales) par jour pendant la première année de vie, 600 UI par jour entre 2 et 64 ans et 800 UI par jour à partir de 65 ans (en Suisse, 800 UI par jour à partir de 60 ans). Il est bien établi qu’ à l’ âge adulte, 600 à 800 UI/jour permettent de corriger la carence en vitamine D dans plus de 97 % des cas (26, 27). Cette dose est également sûre pour la population et peut être administrée sans mesure préalable de la concentration sanguine en 25-hydroxyvitamine D (Institute of Medicine [22], DGE [23], OFSP Suisse [24], US Endocrine Society [25], IOF [19]).

Compte tenu de la prévalence élevée de la carence en vitamine D chez les enfants et les personnes âgées en hiver et des possibilités limitées d’ assurer un apport suffisant en vitamine D par une alimentation saine, une supplémentation pendant les mois d’ hiver, de novembre à fin avril, doit être envisagée dans toute l’ Europe, quel que soit l’ âge. En raison de la diminution de la production cutanée de vitamine D lors de l’ exposition au soleil et de l’ efficacité prouvée de la prévention des chutes et des fractures de la hanche, une supplémentation en vitamine D est recommandée aux personnes âgées également pendant l’été. Les doses quotidiennes recommandées pour la supplémentation correspondent aux recommandations en matière d’ apport en vitamine D mentionnées ci-dessus.

En septembre 2023, l’ association faîtière allemande pour l’ ostéologie (DVO) a publié une version révisée de ses recommandations sur l’ ostéoporose (https://dv-osteologie.org/osteoporose-leitlinien). Elle résume les données actuelles sur la prévention, le diagnostic et le traitement de la maladie chez les femmes ménopausées et les hommes à partir de 50 ans.

Comment la vitamine D agit-elle dans la prévention des fractures osseuses?

Outre son effet antirésorptif sur les os, la vitamine D a, d’un point de vue mécanistique, un deuxième effet pertinent dans la prévention des fractures osseuses, centré sur les muscles. Le principal facteur de risque de fracture de la hanche est une chute, et plus de 90 % de toutes les fractures surviennent après une chute (28). Il est donc important de tenir compte du lien étroit entre la faiblesse musculaire (29) et les chutes (30, 31) pour comprendre et prévenir les fractures chez les personnes âgées. En effet, chez les personnes de plus de 80 ans présentant des facteurs de risque non squelettiques de fracture, un traitement antirésorptif seul ne permet pas de réduire le nombre de fractures, malgré une amélioration du métabolisme osseux (32).

La faiblesse musculaire est un facteur de risque important de chute et une caractéristique du syndrome clinique d’ une carence sévère en vitamine D. La faiblesse musculaire due à une carence en vitamine D peut augmenter le risque de fracture en augmen- tant la tendance aux chutes. Le récepteur de la vitamine D (VDR) est exprimé dans le tissu musculaire humain, comme l’ ont montré la plupart des études (79). La vitamine D liée à son récepteur dans le tissu musculaire peut entraîner une synthèse protéique de novo (80), suivie d’ une augmentation relative du diamètre et du nombre de fibres musculaires rapides de type II (80). Il est à noter que les fibres musculaires de type II rapides diminuent avec l’ âge par rapport aux fibres musculaires de type I lentes, ce qui entraîne une augmentation du risque de chute. De plus, par rapport à un placebo, une supplémentation en vitamine D augmente le nombre de récepteurs de la vitamine D dans le tissu musculaire ainsi que le nombre et le diamètre des fibres musculaires de type II chez les femmes ménopausées (80).

Enfin, il est important de noter que la vitamine D peut influencer plusieurs éléments du «concept de chute-fracture», notamment la force (8), l’ équilibre (81), le fonctionnement des membres inférieurs (82), les chutes (77), la densité osseuse (83, 84), le risque de fractures de la hanche et de fractures non vertébrales (85, 86) et le risque d’ admission dans une maison de retraite (87).

Sécurité de la supplémentation en vitamine D

Afin de tirer pleinement parti de l’effet protecteur de la vitamine D, il convient, sur la base des données actuellement disponibles, d’opter pour une supplémentation quotidienne (6). Par contre, une littérature exhaustive montre que les doses massives de vitamine D (à partir de 60 000 UI par mois ou 300 000 UI par an), en particulier chez les personnes âgées, peuvent augmenter le risque de chute et de fracture. Cela s’explique par le fait que lorsque les apports en vitamine D sont trop élevés, l’organisme met en place des mécanismes de contre-régulation qui dégradent rapidement la vitamine D et conduisent alors plutôt à une carence en vitamine D (6).

Est-il utile de mesurer le taux sanguin de la 25-hydroxy-vitamine D?

La détermination du taux de 25(OH)D dans le sang permet de savoir si l’ apport en vitamine D est suffisant. Un taux sanguin de 25(OH)D inférieur à 20 ng/ml (< 50 nmol/l) est considéré comme une carence en vitamine D. Les valeurs inférieures à 10 ng/ml (< 25 nmol/l) sont considérées comme une carence sévère et peuvent avoir des conséquences négatives telles que le rachitisme chez les jeunes enfants et l’ ostéomalacie chez les adultes (2). Une valeur cible de 25(OH)D comprise entre 20 et 30 ng/ml est à considérer comme optimale pour la prévention des fractures et des chutes, tandis que des valeurs supérieures à 45 ng/ml ont été associées à un risque accru de chute (26).
La détermination du taux de 25(OH)D n’ est pas recommandée en tant qu’ examen de routine en l’ absence de risque de carence grave en vitamine D. Dans ces cas, une supplémentation directe à la dose standard peut être prescrite (600 à 800 UI/j ; chez les personnes jeunes, surtout en hiver, et à partir de 65 ans, quelle que soit la saison).

Cette recommandation repose sur le fait que la carence en vitamine D est très répandue (voir ci-dessus). Pour les personnes âgées présentant un risque accru de carence en vitamine D et d’ ostéoporose, cette recommandation s’ appuie sur des études cliniques d’ intervention de haute qualité menées auprès de plus de 30 000 personnes, qui ont démontré que des suppléments de vitamine D à une dose de 800 UI/j réduisent le risque de chute et le risque de fracture de la hanche d’ environ 20 à 30 % (6–9). La sécurité concernant les effets secondaires et les risques liés à cette recommandation quotidienne est bien établie chez les per- sonnes avec ou sans carence en vitamine D (6).

Dosage de la vitamine D dans les études VITAL et DO-HEALTH

Sur la base de l’étude VITAL (menée auprès de personnes en bonne santé âgées de 50 ans et plus) et de l’étude DO-HEALTH (menée auprès de personnes en bonne santé âgées de 70 ans et plus), la sécurité peut être étendue à un apport quotidien de 2000 UI par jour (10, 33). Toutefois, la posologie plus élevée, dans les études VITAL (33, 34) ou DO-HEALTH (10, 35), n’a pas apporté de bénéfices supplémentaires en matière de prévention de chutes et de fractures. Un avantage sur la densité osseuse au niveau de la hanche (36), la prévention de cancers (37) et la prévention d’une fragilité précoce (38) n’est toutefois pas exclu pour la dose quotidienne de 2000 UI de vitamine D dans DO-HEALTH. VITAL montre de manière constante une réduction de cancers graves (39), une réduction de la mortalité par cancer (40) et une réduction de maladies auto-immunes (41) pour la dose quotidienne de 2000 UI de vitamine D.

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Cet article est une traduction de «Therapeutische Umschau» 01_2025