Migräne ist eine häufige und stark beeinträchtigende neurologische Erkrankung, die in vielen Fällen bereits in der Grundversorgung diagnostiziert und behandelt werden kann. Die Diagnose beruht überwiegend auf dem charakteristischen, wiederkehrenden Attackenmuster; zugleich müssen Red Flags für sekundäre Kopfschmerzen konsequent berücksichtigt werden. Die Therapie umfasst eine wirksame Akutbehandlung, medikamentöse und nichtmedikamentöse Prophylaxemassnahmen sowie die Vermeidung eines Medikamentenübergebrauchs und der Chronifizierung. Für die Akuttherapie stehen insbesondere nichtsteroidale Antirheumatika, Triptane und neuere CGRP-Rezeptorantagonisten zur Verfügung. Die Wahl der prophylaktischen Behandlung sollte sich an Attackenhäufigkeit, Beeinträchtigung, Komorbiditäten und individuellen Präferenzen orientieren. Eine neurologische Mitbeurteilung ist insbesondere bei diagnostischer Unsicherheit, Red Flags, chronischer Migräne, Medikamentenübergebrauch oder Bedarf an spezialisierten Therapien angezeigt.

Migraine is a common and highly disabling neurological disorder that can often be diagnosed and managed successfully in primary care. Diagnosis is primarily based on the characteristic pattern of recurrent attacks, while red flags indicating secondary headache disorders must be assessed systematically. Treatment comprises effective acute therapy, pharmacological and non-pharmacological preventive measures, and strategies to avoid medication overuse and progression to chronic migraine. Non-steroidal anti-inflammatory drugs, triptans, and newer calcitonin gene-related peptide receptor antagonists are among the available options for acute treatment. Preventive therapy should be selected according to attack frequency, disease burden, comorbidities, and individual patient preferences. Neurological referral is particularly appropriate in cases of diagnostic uncertainty, red flags, chronic migraine, medication overuse, or the need for specialised treatment.
Keywords: Migräne; Akuttherapie; Migräneprophylaxe; Grundversorgung

Einleitung

In Europa haben jedes Jahr ca. 16.6 % der Frauen und ca. 7.5 % der Männer eine Migräneattacke (1, 2). Die Lebenszeitprävalenz liegt höher. In einer Schweizer Kohorte, die man 30 Jahre lang nachverfolgte, hatten 36.0 % der Teilnehmenden eine Migräne (3). Die Erkrankung betrifft nicht alle Altersgruppen gleichermassen.

Die ersten Migräneanfälle treten oft im Teenageralter oder jungen Erwachsenenalter auf. Frauen sind besonders häufig in den ersten 10 Jahren nach der Menarche betroffen; nach der Menopause werden die Attacken in der Regel seltener (4). Daher ist ein deutlicher Einfluss der weiblichen Geschlechtshormone anzunehmen. Bei beiden Geschlechtern können die Schmerzen auch im Kindesalter und im Senium auftreten, sind in diesem Alter aber seltener.

Die Erkrankung stellt eine erhebliche Belastung für viele Betroffene und ihr Umfeld dar. Da die Attacken am häufigsten am Wochenende auftreten, leidet das Privatleben oft stärker als die beruflichen Verpflichtungen (5). Dennoch sind die volkswirtschaftlichen Folgen, insbesondere die indirekten Krankheitskosten, enorm (6).
Nicht alle Betroffenen suchen ärztlichen Rat (7). In der Regel sind aber die hausärztlichen oder gynäkologischen Grundversorger die ersten Ansprechpartnerinnen und Ansprechpartner. Erfahrungsgemäss kann dort die Migräne sehr oft erfolgreich behandelt werden. Oftmals hilft es den Betroffenen bereits, wenn eine Diagnose gestellt wird und eine wirksame Akutbehandlung verordnet wird. Die Abklärung und Behandlung sind meist dort problemlos möglich. Die Konsultation dort fungiert aber auch als wichtige Schnittstelle zwischen Grundversorgung und Spezialisten.

Diagnose und Management

Die Diagnosestellung der Migräne wird dadurch erleichtert, dass sich die Erkrankung bei den meisten Betroffenen sehr ähnlich manifestiert und dass sich die Attacken einer Person oft sehr ähnlich sind. In den meisten Fällen kann die Erkrankung daher durch Mustererkennung problemlos erkannt werden – ein Blick auf Red Flags wird dennoch empfohlen (s. u.).

Eine Migräne ist dadurch gekennzeichnet, dass eine dauerhafte Neigung zum Auftreten von Migräneattacken besteht. Die Diagnose wird gestellt, wenn zumindest fünf Attacken im Laufe des Lebens aufgetreten sind. Auch wenn die letzte Attacke bereits Jahre zurückliegt, sind ein Löschen der Diagnose oder der Zusatz «in Remission» in der Kopfschmerzklassifikation nicht vorgesehen (8).

Eine Migräneattacke dauert in der Regel mehrere Stunden bis wenige Tage. Ganz typisch ist dabei die Veränderung: Eine Attacke ist nicht statisch oder «ausgestanzt». Manche Autoren unterscheiden dabei unterschiedliche Phasen (9). Am Anfang kommt es zur Prodromalphase, bei der die Symptome oft noch subtil sind. Manche berichten von Müdigkeit, Gähnen, Licht- und Geräuschempfindlichkeit, Verschwommensehen, Harndrang, Hunger, Durst und Konzentrationsproblemen (10).

Der Übergang in die Schmerzphase ist fliessend: Der Kopf beginnt weh zu tun, die Schmerzintensität nimmt langsam zu; oftmals treten Licht- und Geräuschempfindlichkeit sowie Appetitlosigkeit, Schwindel, Übelkeit und/oder Erbrechen auf. Die Kopfschmerzen sind oftmals halbseitig und werden häufig bei Bewegung schlimmer; die meisten Betroffenen wollen sich hinlegen (Tab. 1). Schliesslich beginnt mit dem Abklingen der Schmerzen die Erholungsphase, in der viele noch müde sind, manche berichten, dass sie niedergestimmt seien (9).

Für die Hilfestellung bei der Diagnosestellung wurde der Fragebogen «ID Migraine™» entwickelt, bei dem 3 Screening-Fragen und eine Zusatzfrage zur visuellen Aura mit «Ja» oder «Nein» beantwortet werden müssen. Für jedes «Ja» wird ein Punkt zum Gesamt-Score addiert; werden mindestens zwei der drei Screening-Fragen mit «Ja» beantwortet, kann die Verdachtsdiagnose einer Migräne gestellt werden. Die Sensitivität der Methode betrug 99 %, die Spezifität 68 % (11) (Tab. 1).

Eine Besonderheit ist die Aura, die bei ca. 7 % aller Frauen und 4 % aller Männer und ca. einem Viertel bis einem Drittel aller Menschen mit Migräne auftritt (12, 13). Die Betroffenen berichten dann oft über ein helles Licht, ein Flimmern oder eine Zickzack-Linie, die sich langsam über das Gesichtsfeld ausbreitet und schliesslich verschwindet. Seltener kommt es auch zu einem sich ausbreitenden Kribbeln, Sprachstörungen oder, noch seltener, einer motorischen Schwäche (14).

Ähnlich wie bei den Migränekopfschmerzen hat die Aura keine statischen, sondern sich verändernde Symptome; Zickzack-Linien bewegen sich langsam über das Gesichtsfeld, ein flimmerndes Skotom breitet sich langsam aus und verschwindet dann wieder. Ein plötzlich einsetzender Gesichtsfelddefekt, der sich nicht verändert, ist sehr wahrscheinlich keine Aura; Verschwommensehen kommt als Teil der Migräne vor, ist aber ebenfalls kein Symptom einer Aura.

Eine vorübergehende Schwäche im Rahmen der Aura kommt nur bei der sehr seltenen hemiplegischen Migräne vor, die immer eine Ausschlussdiagnose ist (15). Es gibt immer wieder Menschen, die eine Schwäche berichten, die aber nicht zu objektivieren ist; bei ihnen dürften Sensibilitätsstörungen oder ein Gefühl, als wäre die Hand «eingeschlafen», als Schwäche fehlinterpretiert worden sein.

Bedeutsam ist, dass die meisten Patientinnen und Patienten – vor allem diejenigen, bei denen keine Aura auftritt – berichten, dass zumindest einige Attacken durch (weitgehend) schmerzlose Reize «getriggert» wurden (16). Besonders häufig werden abklingender Stress (was erklärt, warum an Samstagen besonders häufig die Attacken auftreten) und die Menstruation (häufig ein bis zwei Tage vor Einsetzen der Blutung) genannt. Zu beachten ist aber, dass die meisten Trigger nicht immer und reproduzierbar zu Migräneattacken führen. Daher ist das konsequente Vermeiden der Trigger nicht grundsätzlich zu empfehlen, zumal ausgeprägtes Vermeidungsverhalten das Wohlbefinden beeinträchtigen kann (17).

Bei den meisten Menschen verläuft die Migräne in voneinander abgrenzbaren Attacken – bei ihnen spricht man von einer episodischen Migräne. In einigen Fällen kommt es aber oft nicht zur kompletten Schmerzfreiheit nach den Attacken; stattdessen treten innerhalb der oftmals (fast) permanenten Kopfschmerzen immer wieder Schmerzspitzen auf, welche die diagnostischen Kriterien einer Migräne erfüllen. Für sie wurde die Diagnose «chronische Migräne» eingeführt (Tab. 1). Von ihr sind weltweit ca. 1 bis 2 % der Bevölkerung betroffen (18). «Chronisch» bedeutet dabei nicht, dass die Erkrankung schon lange besteht oder nicht mehr besser wird, sondern lediglich, dass viele Attacken auftreten.

Früher verwendeten einige Autoren den Begriff der «transformierten Migräne», bevor es die Diagnose der «chronischen Migräne» gab (19). Damit wollten sie dem Umstand Rechnung tragen, dass eine episodische Migräne in einigen Fällen – pro Jahr ca. 2.5 % aller Betroffenen (20) — in eine chronische Migräne übergeht. Der Begriff konnte sich zunächst zwar nicht durchsetzen. Er kommt aber ­aufgrund neuer therapeutischer Strategien und ­ambitionierterer Therapieziele in der jüngeren Literatur immer wieder vor (s.u.) (21).

Die Diagnosestellung ist oftmals nicht schwierig. Es ist unwahrscheinlich, dass immer wieder auftretende, einander sehr ähnliche Attacken, welche die diagnostischen Kriterien einer Migräne erfüllen, Ausdruck einer anderen Erkrankung sind. Einzelne oder neuartige Kopfschmerzen lassen sich aber nicht immer mit Sicherheit einer Migräne zuordnen. Entzündungszeichen, neurologische Ausfälle, Auslöser, die sofort zu Schmerzen führen (z. B. Husten, Aufstehen), sowie ein plötzliches, donnerschlagartiges Auftreten der Schmerzen lassen immer an eine zugrundeliegende Erkrankung denken (22). Zudem gibt es Risikopopulationen wie Schwangere (23), Immunsupprimierte, Ältere (24) oder Menschen mit metastasiertem Tumorleiden (25), bei denen auch dann Abklärungen empfohlen werden, wenn der Schmerz zwar neuartig ist, im Übrigen aber kein Migräne-untypisches Symptom aufweist.

Wurde die Migränediagnose gestellt, genügt es in der Regel, bei einer Verlaufskontrolle Kopfschmerztage pro Monat, Migränetage pro Monat, Akutmedikationstage pro Monat, Wirksamkeit der Akutmedikamente und Ausfall-/Beeinträchtigungstage pro Monat zu erfragen. Es ist hilfreich, wenn Patientinnen und Patienten als Gedächtnisstütze einen Kopfschmerzkalender führen.

Bei Zweifeln an der Diagnose – z. B., weil es Red Flags gibt – und bei ausbleibender Besserung sollten die Patientinnen und Patienten an den Spezialisten überwiesen werden. Bei akuten Kopfschmerzen und Red Flags kann auch eine notfallmässige Untersuchung notwendig werden. Bei Kindern ist die Schwelle zur weiterführenden Abklärung oftmals niedriger. Neben der Evaluation der Red Flags ist es wichtig, zusätzlich zu prüfen, ob sich bereits in der Anamnese ein Auslöser sekundärer Kopfschmerzen eruieren lässt. Beispiele sind ein vorgängiges Trauma und Operationen, bestimmte Medikamente und Substanzen (einschliesslich deren Entzug – relevant insb. bei Koffein) und Fasten (Tab. 2).

Therapie

Die Behandlung der Migräne kann oft schon in der hausärztlichen Praxis eingeleitet werden, lediglich eine kleine Zahl an Medikamenten darf nur von Neurologinnen und Neurologen verordnet werden. Die Behandlung verfolgt mehrere Ziele, die nicht immer scharf voneinander abzugrenzen sind.
1. Eine bereits begonnene Migräneattacke soll so rasch wie möglich beendet werden und das «normale Funktionieren» im Alltag wiederhergestellt werden.
2. Dem Auftreten von Migräneattacken soll vorgebeugt werden.
3. Der Übergang von einer episodischen in eine chronische Migräne soll verhindert werden (21).
4. Der Umgang mit der Migräne im Alltag soll erleichtert werden.

Für die Akuttherapie werden in der Regel NSAR, Paracetamol und Triptane eingesetzt. Mit Rimegepant steht auch ein oraler CGRP-Rezeptorantagonist zur Verfügung; vor Verordnung sollten aktuelle Fachinformation, Spezialitätenliste und Limitatio geprüft werden.

Die Wirksamkeit der Akutmedikamente wurde in Metaanalysen untersucht. Im Allgemeinen schneiden die Triptane etwas besser ab als Ibuprofen und Rimegepant (26). Paracetamol (1000 mg p. o.) sollte vor allem erwogen werden, wenn Acetylsalicylsäure oder andere NSAR kontraindiziert sind oder nicht vertragen werden – nicht als erste Wahl. Seine Wirksamkeit ist vergleichsweise gering (26, 27). Intravenöses Paracetamol (1000 mg) ist bei der Behandlung einer Migräneattacke dem Placebo nicht überlegen (28). Die Medikamente gelten als sicher, im Einzelfall sind aber Kontraindikationen zu beachten.

Wichtig ist, dass die Einnahme von Triptanen, Opioiden oder Kombinationsanalgetika an ≥ 10 Tagen/Monat oder von NSAR und Paracetamol an ≥ 15 Tagen/Monat auf lange Sicht zu einer Zunahme der Migränetage und zum Medikamentenübergebrauchskopfschmerz führen kann (29). Dabei ist es unerheblich, ob die Medikamente zur Behandlung der Migräne oder anderer Schmerzen eingenommen werden. Dahinter steckt der Medikamentenübergebrauchskopfschmerz, einer der häufigsten Gründe für einen Übergang von der episodischen zur chronischen Migräne (s.u.).

Die Patientinnen und Patienten sollten unbedingt bereits bei der Verschreibung über den Übergebrauchskopfschmerz aufgeklärt werden. Es hat sich bewährt, von der Einnahme an ≥ 10 Tagen pro Monat abzuraten. Damit diese Schwelle eingehalten werden kann, sollte frühzeitig eine medikamentöse Prophylaxe erwogen werden (s.u.).

Die Prophylaxe von Migräneattacken erfolgt mit nichtmedikamentösen und mit medikamentösen Massnahmen. Die meisten nichtmedikamentösen Massnahmen können allen Betroffenen empfohlen werden. Bewährt haben sich regelmässiger Ausdauersport, autogenes Training, progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, Akupunktur und nichtinvasive Neuromodulationsverfahren (30, 31). Eine Physiotherapie kann sinnvoll sein, wenn muskuloskelettale Beschwerden zur Sensibilisierung und dadurch zur Erhöhung der Migränefrequenz beitragen und wenn Gleichgewichtsprobleme bestehen (32).

Mehrere Medikamente haben sich auch bei der Prophylaxe bewährt, nicht alle sind hierfür zugelassen und manche sind auf der Spezialitätenliste als limitiert gekennzeichnet (33). Zu den Medikamenten, die auch vom Grundversorger verordnet werden können, gehören Amitriptylin, Topiramat (bei Frauen im gebärfähigen Alter ist eine sichere Verhütung notwendig), Propranolol und Metoprolol. Dazu kommt als Off-Label-Option Candesartan.
Als ergänzende, nicht verschreibungspflichtige Optionen können Riboflavin (Vitamin B2) und Coenzym Q10 besprochen werden. Die wissenschaftliche Evidenz und die zu erwartende Wirkung sind aber deutlich schwächer als bei etablierten Arzneimitteln; häufig untersuchte Dosierungen sind Riboflavin 400 mg/Tag und Coenzym Q10 300 mg/Tag (27).

Valproat steht grundsätzlich ebenfalls zur Verfügung, spielt wegen seines ungünstigen Sicherheitsprofils in der hausärztlichen Migräneprophylaxe aber praktisch keine Rolle und sollte nur in Ausnahmefällen unter strenger Einhaltung der Sicherheitsvorschriften eingesetzt werden.

Gibt es keine Kontraindikation, wird empfohlen, die Prophylaxe im Hinblick auf eventuelle Komorbiditäten auszuwählen. Bei begleitender Hypertonie haben sich Betablocker und Candesartan, bei Schlafstörungen hat sich Amitriptylin bewährt. Dass Topiramat häufig zu einem gewissen Gewichtsverlust führt, kann bei Übergewicht vorteilhaft sein. Eine Orientierung gibt Tab. 3.

Als Eskalationsstufe kann ein Facharzt für Neurologie einen der neueren CGRP-Antagonisten verschreiben, die als Infusionen, Injektionen und Tabletten zur Verfügung stehen. Die Kostenübernahme ist an Bedingungen geknüpft (Limitatio), insbesondere müssen zuvor zumindest zwei der zugelassenen Medikamente erfolglos ausprobiert worden sein und der Patient muss seit mindestens drei Monaten mindestens acht Migränetage pro Monat haben. Dazu kann bei der chronischen Migräne auch Botulinumtoxin alle drei Monate nach dem evidenzbasierten PREEMPT-Injektionsschema injiziert werden (34); auch hierfür muss vorgängig eine Kostengutsprache beantragt werden.

Im Einzelfall zu diskutieren ist die Frage, ab welcher Kopfschmerzhäufigkeit eine medikamentöse Prophylaxe verordnet werden soll. Im Allgemeinen empfehlen die Therapierichtlinien deren Einsatz ab vier Migränetagen pro Monat, teilweise auch schon ab zwei Migränetagen, wenn diese mit einer schweren Einschränkung im Alltag assoziiert sind (35). Dabei ist aber zu beachten, dass die Therapieadhärenz insbesondere bei den älteren Medikamenten in der Regel gering ist (36). Zudem sollte die Wirksamkeit einer neu begonnenen Prophylaxe erst beurteilt werden, nachdem sie mindestens drei Monate in ausreichend hoher, verträglicher Zieldosis eingenommen wurde; die Aufdosierungsphase kommt zusätzlich hinzu (37). Es hat sich bewährt, mit den Patientinnen und Patienten im Einzelfall das Vorgehen zu besprechen.

In den letzten Jahren wird das Therapieziel der Vermeidung der Progression von der episodischen zur chronischen Migräne immer wieder genannt. Ein Positionspapier der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft empfiehlt dieses explizit (21). Dahinter steckt der Gedanke, dass das Schmerzsystem durch zahlreiche unterschiedliche Reize sensibilisiert werden kann, was das Auftreten von Migräneattacken wahrscheinlicher macht. Daher soll in der Sprechstunde explizit nach diesen Einflüssen gesucht und ggf. eine Behandlung eingeleitet werden (Tab. 4) (38). Leider ist die Evidenz nicht bei allen gleich gut und nicht immer ist klar, ob es tatsächlich eine kausale Verbindung gibt. Ein wichtiges Beispiel ist, dass eine schlecht vertragene oder unzureichend wirksame Akuttherapie das Übergehen in eine chronische Migräne begünstigt (29).

Das vierte Therapieziel, den Umgang mit der Migräne im Alltag zu erleichtern, ist eng mit den drei bereits diskutierten Therapiezielen verbunden. Eine gut wirksame und gut verträgliche Akuttherapie und – wenn indiziert – ­Prophylaxe sind der erste Schritt zu einem guten Umgang. Dazu kommt aber noch die Information, dass die Migräne keine strukturelle Hirnerkrankung ist und in der Regel keine bleibenden Schäden hinterlässt; sie kann aber hochgradig beeinträchtigend sein und verdient eine ernsthafte Behandlung. Die Miteinbeziehung des Umfelds hat sich dabei bewährt. Es hat sich gezeigt, dass ein mitfühlendes, verständnisvolles Umfeld das Ertragen jeder Erkrankung erleichtert (39). Müssen sich die Betroffenen immer rechtfertigen oder entschuldigen, führt dies zu unnötigem Stress und Spannungen.

Zusammenfassung

Migräne ist häufig, belastend und in vielen Fällen bereits in der Grundversorgung gut behandelbar. Entscheidend sind eine schnelle Diagnosestellung und die zeitnahe Einleitung einer wirksamen Behandlung. Die Behandlung zielt auf die rasche Beendigung einer Attacke, das Vorbeugen von Attacken, die Verhinderung einer Zunahme der Attackenhäufigkeit und die Erleichterung des Umgangs im Alltag. Viele Schritte können hausärztlich begonnen werden; eine neurologische Mitbeurteilung ist vor allem bei diagnostischer Unsicherheit, Red Flags, Medikamentenübergebrauch, Chronifizierung oder Bedarf an spezialisierten Therapien sinnvoll.

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