Im ersten Teil dieser Fortbildungsübersicht zu Nahrungsmittelallergien (NMA) wird auf die Diskrepanz zwischen den Vorstellungen in den Medien sowie von Laien und Patienten über die Häufigkeit von Unverträglichkeitsreaktionen auf Nahrungsmittel (NM) und Nahrungsmittelzusatzstoffe und der tatsächlichen Prävalenz eingegangen. Letztere ist geringer als vermutet. Als Erklärung für diese Diskrepanz können mehrere Gründe aufgeführt werden. Eine klare Begriffsbestimmung ist notwendig, da nicht jede Störung nach Nahrungsaufnahme eine Allergie ist. Hypersensitivitätsreaktionen nach Nahrungsaufnahme werden gemäss den Empfehlungen der Europäischen Akademie für Allergologie und klinische Immunologie (EAACI) und der WHO nach den auslösenden Pathomechanismen (immunologische Reaktionen versus Intoleranzreaktionen) eingeteilt. Unter den Nahrungsmittelintoleranzen (NMI) werden pathogenetisch enzymatische (z. B. Laktoseintoleranz), pharmakologische (z. B. Histaminintoleranz) und Intoleranzen mit unbekannten Mechanismen (z. B. gegenüber Additiven) unterschieden. Die Klinik der verschiedenen Krankheitsbilder wird summarisch besprochen, mit Schwerpunkt auf die IgE-vermittelten Nahrungsmittelallergien (NMA).

The first part of this continuing education overview on food allergies (FA) addresses the discrepancy between the perceptions held by the media, laypeople, and patients regarding the frequency of adverse reactions to foods (F) and food additives, and the actual prevalence. The latter is lower than assumed. Several reasons can be cited to explain this discrepancy. A clear definition of terms is necessary, as not every disorder following food ingestion is an allergy. Hypersensitivity reactions following food ingestion are classified according to the triggering pathomechanisms (immunological reactions versus intolerance reactions) in accordance with the recommendations of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) and the WHO. Food intolerances (FIs) are pathogenetically classified into enzymatic (e.g., lactose intolerance), pharmacological (e.g., histamine intolerance), and intolerances with unknown mechanisms (e.g., to additives). The clinical presentation of the various conditions is discussed briefly, with a focus on IgE-mediated food allergies (NMA).
Keywords: Food allergy, Food intolerance, Overestimation, Prevalence, Food additives, Hypersensitivity, Definition, Histamine intolerance–Unproven methods

Lebensmittelallergien: Seltener als Patienten glauben

Allergien, Intoleranzen, Reizdarm, psychische ­Aversionen, «eingebildete» oder «suggerierte» ­Unverträglichkeiten auf Lebensmittel und/
oder Zusatzstoffe?

Entgegen den Vorstellungen in den Medien, von Laien und Patienten, kommen Unverträglichkeitsreaktionen auf Nahrungsmittel und Zusatzstoffe weniger häufig als vermutet vor (1, 2). Verschiedene Studien über NMA gehen von einer Häufigkeit von 3–4 % bei Erwachsenen und von 7–10 % bei Kindern aus (3–7). Angenommen wurde aber eine Häufigkeit von 20–30 %. Offenbar kann sich die NMA nach dem Kindesalter verlieren, oft treten aber andere allergische Manifestationen, wie Heuschnupfen und Asthma (sog. atopische Karriere) auf. Auf Lebensmittelzusatzstoffe (E-Nr.) geben Patientenumfragen eine Häufigkeit von 7–20 % an, effektiv bestand eine solche aber nur in 0.05–0.1 % der befragten Probanden (Abb. 1) (8–10).

Als Erklärung dieser Diskrepanz können mehrere Gründe aufgeführt werden (11):
• Der Begriff «Nahrungsmittelallergien» wird häufig zu weit gefasst und dementsprechend falsch angewendet, z. B. unter Einbezug unspezifischer Intoleranzerscheinungen, eigener Überzeugungen, psychischer Aversionen usw.;
• Dem Kausalitätsbedürfnis entsprechend neigt der Patient dazu, viele krankhafte Symptome und Beeinträchtigungen seines Wohlbefindens auf den exogenen Faktor «Nahrung» und insbesondere auf die «Chemie in der Nahrung» zurückzuführen;
• Aufgrund alternativer, wissenschaftlich nicht anerkannter Testverfahren werden zu häufig multiple «Nahrungsmittel-Allergien» und «Lebensmittelzusatzstoff-Allergien» diagnostiziert, bzw. eine ganze Reihe unklarer, funktioneller und organischer Erkrankungen als Ausdruck einer Nahrungsmittelallergie angesehen. Zu diesen «alternativen», wissenschaftlich nicht validierten Testmethoden gehören u. a. kinesiologische Diagnostikmethoden, Bioresonanz, Bioscan, Vitatec Global Diagnostic, Elektroakupunktur, unkonventionelle Labortests (z. B. zytotoxische Tests aus Blutleukozyten, ALCAT) oder breite IgG-Bestimmungen auf 100–200 Nahrungsmittel (sog. Food Allergy Profile) (12, 13, 14).
• Nahrungsmittelallergien werden nur durch den positiven Ausfall von Hauttests oder Serum-IgE-Bestimmungen diagnostiziert. Solche Tests zeigen nur das Vorhandensein von entsprechenden Sensibilisierungen auf die geprüften Nahrungsmittel, welche bei Atopikern vor allem durch sogenannte Kreuzreaktivitäten vorkommen. Zur Objektivierung der Ergebnisse sind deshalb nicht nur Hauttests und serologische IgE-Bestimmungen, sondern auch doppelblinde, placebokontrollierte orale Provokationstests («double-blind, placebo-controlled food challenge», DBPCFC) mit Nahrungsmitteln unerlässlich (3).
Man ist deshalb, besonders auch wegen der allgemein zugänglichen, öfters widersprüchlichen Interneteinträge, mit verschiedenen Begriffen, Meinungen sowie alternativen diagnostischen und therapeutischen Methoden konfrontiert. Jeder fühlt sich als Experte auf dem Gebiet der Nahrungsmittelallergien. Klare Begriffe tun Not.

Begriffsbestimmung

Einteilung der Hypersensitivitätsreaktionen nach Nahrungsaufnahme

Die Europäische Akademie für Allergologie und klinische Immunologie (EAACI) und die «World Allergy ­Organisation» (WAO) haben eine neue Nomenklatur in Zusammenhang mit Allergien /Unverträglichkeiten vorgeschlagen (15, 16). Als Überbegriff wird eine Hypersensitivität wie folgt definiert: «Hypersensitivität ruft bei prädisponierten Patienten objektive und reproduzierbare Überempfindlichkeitssymptome hervor, die nach Exposition durch einen definierten Stimulus auftreten, der von Gesunden problemlos toleriert wird». Und weiter: «Nicht allergische Hypersensitivität» ist der bevorzugte Ausdruck, um durch nicht-immunologische Mechanismen hervorgerufene Überempfindlichkeit zu beschreiben.

Eine Allergie ist eine durch immunologische Mechanismen hervorgerufene Hypersensitivitäts- bzw. Überempfindlichkeitsreaktion (Abb. 2). Die häufigsten Nahrungsmittelallergien werden durch IgE-Antikörper verursacht: Die Symptome können dabei durch kleine oder mässige Mengen des betreffenden Nahrungsmittels ausgelöst werden, verschwinden nach dessen Elimination und können überzeugend und reproduzierbar durch eine erneute Exposition ausgelöst werden.

Unter den Nahrungsmittelintoleranzen werden pathogenetisch enzymatische, pharmakologische und unbekannte Mechanismen unterschieden (17): Von den enzymatischen Intoleranzen ist der Laktasemangel am häufigsten. Die sogenannte Glutenintoleranz (Synonyme: glutensensitive oder gluteninduzierte Enteropathie, Zöliakie, Sprue, englisch: Coeliac Disease) ist den immunologisch bedingten Darmerkrankungen zuzuordnen, und die Voraussetzung für die Entstehung der Symptomatik durch glutenhaltige Nahrungsmittel ist eine genetische Veranlagung: Das Immunsystem greift fälschlicherweise das Enzym Gewebs-Transglutaminase in der Darmschleimhaut an.

Pharmakologische Intoleranzen treten bei empfindlichen Personen nach dem Verzehr bestimmter Nahrungsmittel auf, die reich an pharmakologisch aktiven biogenen Aminen wie Tyramin, Serotonin und Phenylethylamin (gefäss- oder psychoaktiv wirkende biogene Amine) sind, insbesondere nach übermässigem Genuss. Gewisse Nahrungs- und Genussmittel (z. B. Krustazeen, Erdbeeren, Zitrusfrüchte, Tomaten und Schokolade) können auch endogenes, in Mastzellen gespeichertes, Histamin freisetzen (Histaminliberatoren). Eine Sonderstellung zwischen den enzymatischen und pharmakologischen Intoleranzen nimmt die Histaminintoleranz (enterale Histaminose) aufgrund eines Diamino-Oxidase-Mangels (DAO) ein (18, 19).

Den meisten durch Lebensmittelzusatzstoffe (Additiva) bedingten Intoleranzen liegen vorläufig unbekannte Mechanismen zu Grunde, welche zu einer Mediatorenfreisetzung aus Blutbasophilen oder mukosalen Mastzellen führen. Da sie häufig echten allergischen Reaktionen ähnlich sind, wurde früher der Begriff «pseudoallergische Reaktionen» (PAR) verwendet. Da zurzeit bei Intoleranzen weder Hauttests noch validierte In-vitro-Tests zur Verfügung stehen, kann die Diagnose nur durch kontrollierte orale Provokationstests mit Lebensmittelzusatzstoffen gesichert werden (9).

Vom Begriff Nahrungsmittelhypersensitivität müssen alle toxischen Reaktionen nach Nahrungsaufnahme abgegrenzt werden, z. B. Vergiftungserscheinungen nach Genuss nicht essbarer Pilze oder roher Bohnen, infolge des Lektin-Gehaltes (Lektine werden durch Kochen inaktiviert, nicht jedoch Pilztoxine). Ebenso stellen fieberhafte Durchfälle und Erbrechen nach Genuss verdorbener Speisen infolge bakterieller Toxine ein Beispiel dafür dar. Auch die sogenannte Scombroid-Reaktion, eine allergieähnliche Reaktion mit Flush, urtikariellem Exanthem, Dyspnoe, Kopfschmerzen, Magen-Darm-Symptomatik bis zum Schock, gehört hierzu. Diese wird verursacht durch Histamin, welches aus verdorbenen Fischeiweissen, insbesondere von Thunfisch (Konserve) und Makrelen, entsteht. Die bakterielle Kontamination bei nicht richtig gelagertem Fisch führt zu einem Abbau von Histidin zu Histamin (20).

Psychische Aversionen auf Nahrungsmittel und psychosomatoforme Reaktionen, z. B. im Rahmen des sogenannten «Klinischen Ökologie-Syndroms», der «Idiopathischen Umweltbezogenen Intoleranzen» oder des «Multiple Chemical Sensitivity Syndrome», müssen vom Begriff Nahrungsmittelallergien oder -intoleranzen abgegrenzt werden, da die vermeintlich krankhafte Rolle von Nahrungsmitteln oder Lebensmittelzusatzstoffen sich mit keiner wissenschaftlichen Methode untermauern lässt.

Auch der Reizdarm («Irritable bowel syndrome») gehört nicht zum Begriff einer Nahrungsmittelhypersensitivität. Der Reizdarm umfasst eine Gruppe von funktionellen Darmstörungen, bei welchen Bauchschmerzen oder Beschwerden zusammen mit Stuhlunregelmässigkeiten vordergründig sind, wobei eine organische Erkrankung ausgeschlossen ist (17).

Verständlicherweise finden bei Patienten mit funktionellen oder psychosomatischen Beschwerden unzählige alternative Diagnosemethoden («unproven methods») eine grosse Akzeptanz, da solche – nach Aussagen der Befürworter und Vertriebsfirmen – in der Lage wären, von Schulmedizinern nicht diagnostizierte Nahrungsmittelallergien zu evidenzieren (12, 13, 14). Aufgrund dieser komplexen Lage ist es ersichtlich, dass die häufig von Patienten gestellte Frage «Kann es an der Nahrung liegen?» (11) nur durch umfassende internistische, gastroenterologische und fallweise allergologisch-immunologische Abklärungen, gegebenenfalls unter Einbezug einer psychosomatischen Evaluation, beantwortet werden kann.

IgE-vermittelte Nahrungsmittelallergien

Bei Patienten, die an Heuschnupfen, allergischem Asthma oder Neurodermitis (sogenannte Atopiker) leiden, spielen Antikörper der Immunglobulin-Klasse E (IgE) eine bedeutende Rolle. Diese Antikörper sind spezifisch gegen bestimmte Proteinbestandteile von Lebensmitteln gerichtet. Die vorliegenden allergen-spezifischen IgE sind für die allergischen Reaktionen an den Atemwegen (Rhinitis, Asthma) und an der Haut (allergische Urtikaria und Quincke-Ödem (Abb. 3a, 3b, 4a, 4b) sowie Schub eines atopischen Ekzems (Abb. 5, 6) am Magen-Darm-Trakt (Juckreiz im Mund-Rachenbereich, sogenanntes „Orales Allergiesyndrom (OAS)“, Durchfall, Koliken) oder für einen allergischen Schock verantwortlich. Die Symptome einer Nahrungsmittelallergie können schon durch kleine oder mässige Mengen des betreffenden Nahrungsmittels ausgelöst werden, verschwinden nach dessen Elimination und können überzeugend und reproduzierbar durch eine erneute Exposition ausgelöst werden (11, 21).

Klinik der Nahrungsmittelallergien

Entsprechend den Unterschieden in Bezug auf das Manifestationsalter, den Sensibilisierungsweg und die allergieauslösenden Nahrungsmittel zwischen Kindern und Erwachsenen, bestehen auch Unterschiede in der Symptomatik (22, 23). Während Kinder insbesondere mit Erbrechen, Urticaria und Ekzemen (Neurodermitis) reagieren, entwickeln Erwachsene im Rahmen einer Nahrungsmittelallergie meist eine orale, kutane, gastrointestinale oder seltener respiratorische Symptomatik. Grundsätzlich gibt es vier Hauptmanifestationsorgane für Nahrungsmittelallergien: Am häufigsten ist die Haut betroffen (Urticaria, Quincke-Ödem, Neurodermitis-Schübe), gefolgt von allergischen Reaktionen des Respirationstrakts (Rhinitis, Konjunktivitis, Asthma). Selten treten isolierte Symptome des Magen-Darm-Trakts (Nausea, Emesis, Bauchkoliken, Diarrhöe) auf. Das Orale Allergiesyndrom (OAS) hingegen ist sehr verbreitet und manifestiert sich unmittelbar nach Genuss bestimmter Nahrungsmittel (Früchte, rohes Gemüse, Nüsse) mit oropharyngealem Pruritus (24). Gefürchtet ist der anaphylaktische Schock, der manchmal tödlich verlaufen kann (25, 26). Ausserdem gibt es Patienten, die nach der Ingestion eines allergenen Nahrungsmittels allein keine Symptome entwickeln, sondern nur in Zusammenhang mit beispielsweise starker körperlicher Aktivität oder bei gleichzeitigem Genuss von Alkohol (27, 28). In diesem Fall spricht man von einer multifaktoriellen Auslösung. Eine polyvalente Auslösung besteht, wenn die Ingestion eines einzelnen Allergens in mässigen Mengen für eine Symptommanifestation nicht ausreichend ist, vielmehr müssen mehrere Nahrungsmittel gleichzeitig aufgenommen werden.

Vorschau

In dem zweiten Fortbildungsbeitrag zur Nahrungsmittelallergie wird die Häufigkeit allergieauslösender Nahrungsmittel bei Kindern und Erwachsenen dargestellt sowie die Kreuzallergien zwischen Pollen und Nahrungsmitteln, wie das «Sellerie-Beifuss-Gewürzsyndrom», beschrieben. Auch tödliche Lebensmittelallergien sind keine Seltenheit mehr. Die Diagnostik von NMA und Intoleranzen zählt zu den schwierigsten Aufgaben und sollte dem Allergologen überlassen werden. Die Eliminationsdiät ist die einzige wirksame Massnahme bei NMA. Jeder Patient mit schweren Reaktionen nach NM sollte mit einem Notfallset ausgerüstet werden. Eine orale Desensibilisierung, z.B. mit Milch oder Nüssen, wird in Allergiezentren unter grosser Vorsicht durchgeführt.

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Historischer Exkurs über die Nahrungsmittelallergie

(Für diesen Abschnitt werden keine SGAIM-Kernfortbildungspunkte vergeben.)

Nach der Suche der ersten Mitteilung einer Nahrungsmittelallergie und nach dem ersten Nahrungsmittelallergiker in der Literatur werden in der Antike Hippokrates, der Vater der Medizin, und Titus Lucretius Carus zitiert. Richard III. wird mit Unrecht als der erste Erdbeerenallergiker angesehen. Die erste, wissenschaftlich belegte Mitteilung einer Nahrungsmittelallergie erfolgte erst zu Beginn des 20. Jahrhunderts. Der erste Fall einer Sellerie-Allergie wurde 1926 in Zürich diagnostiziert.

Auf Hippokrates (Abb. 1), den Vater der Medizin, soll die Erstbeschreibung einer Käseallergie zurückzuführen sein. In der Hippokratischen Schrift «Über die alte Medizin» aus dem 5. vorchristlichen Jahrhundert ist nach H. Schadewalt (Geschichte der Allergie. Band 4: Dustri, Deisenhofen 1983, S. 37) im Kapitel 20 zu lesen:
«… dass der Käse gelegentlich ein gefährliches Nahrungsmittel sein könnte, weil er denjenigen Beschwerden mache, die sich mit ihm anfüllen».

Und weiter «Auch der Wein, in grossen Mengen genossen, verursache gewöhnlich Beschwerden. Aber beim Käse das Besondere sei, er bereite «Schmerzen», nur bestimmten Menschen, deren Konstitution der Säfte sich mit dem Käse nicht vertrügen, die sozusagen dem Käse feindlich seien».
Unglücklicherweise werden in diesem Abschnitt die Beschwerden nach Käse- oder Weingenuss nicht spezifiziert, sodass es heute unmöglich ist zu beurteilen, ob dem Krankheitsmechanismus eine allergische oder eine enzymatische Intoleranz zugrunde lag, oder – wahrscheinlicher – bloss eine Verstimmung des exzessiven Konsums wegen (1).

Der oft zitierte Passus von Titus Lucretius Carus (Abb. 2) «Was dem einen Nahrung, dem anderen Gift» wird auch immer in Verbindung mit einer Nahrungsmittelallergie gebracht. Was steht aber wörtlich in den entsprechenden Absätzen seines Epos «De natura rerum», aus welchem das Zitat völlig aus dem Kontext genommen wird?

«… tantaque in his rebus distantia differitasque est, ut quod aliis cibus est aliis fiat acre venenum!»

Lukrez bezog sich auf die Beobachtung, dass bestimmte Tiere Kräuter ohne Schädigung der Gesundheit fressen könnten, die für andere Lebewesen schädlich seien. So beschreibt er das Phänomen, dass z.B. der Schierling für den Menschen giftig ist, hingegen für die Ziegen und die Wachteln eine wertvolle Nahrung darstellt. Hier dürfte es sich um eine verschiedene Reaktivität aufgrund enzymatischer Vorgänge handeln. Im Weiteren beschreibt Lukrez Geschmacksunterschiede zwischen Tieren und Menschen: die Blätter des Olivenbaumes sind offenbar für die bärtige Ziege eine köstliche Nahrung, für den Menschen hingegen das Bitterste überhaupt! (1).
Können wir uns also auf Shakespeare verlassen und König Richard III. als den ersten Nahrungsmittelallergiker der medizinischen Literatur erküren? (Abb. 3a). Keinesfalls, denn in «The History of King Richard III» von Sir Thomas More, und von Shakespeare übernommen, ist folgendes zu lesen:

«Mylord von Ely, jüngst war ich in Holborn und sah in Eurem Garten schöne Erdbeeren: lasst etliche holen, bitt ich Euch.»
Nach Ankunft des Boten mit den Erdbeeren nahm der Monarch ostentativ eine davon und führte die Verhandlung fort. Eine Stunde später rief er unter den versammelten Lords Bestürzung hervor, indem er den Ärmel seines Hemdes hochkrempelte (Abb. 3b) und sagte:
«Ich bitt euch alle, sagt, was die verdienen, die meinen Tod mit Teufelsränken suchen. Sei denn eu’r Auge ihres Unheils Zeuge: seht nur, wie ich behext bin! Schaut, mein Arm
ist ausgetrocknet wie ein welker Spross…».

Also nicht eine akute Erdbeerurtikaria von König Richard III., wie die Allergologen gerne wahrhaben möchten, sondern ein Geburtsgebrechen führte Mylord von Ely aufs Schafott im Tower (1).

Die erste, wissenschaftlich belegte Mitteilung einer Nahrungsmittelallergie erfolgte tatsächlich erst zu Beginn des 20. Jahrhunderts. 1912 konnte der amerikanische Pädiater O.M. Schloss als erster mit Hilfe von Hauttestungen die alimentäre Genese bestimmter Allergien bestätigen (2).

1926 wurde der erste Fall einer Sellerie-Allergie in Zürich diagnostiziert (3). Jadassohn W. und Zaruski M. beschreiben eine junge Frau (Marg. Z., eine Assistenzärztin von Prof. Jadassohn), welche nach Genuss von Sellerie zu drei verschiedenen Malen an Urtikaria, Atemnot und hohem Fieber erkrankte. Nach Applikation von Selleriepresssaft auf die skarifizierte Haut trat eine Quaddel mit rotem Hof auf (Abb. 4). Das Antigen sei «coctostabil», denn der Effekt wurde durch 5 Minuten langes Kochen nicht aufgehoben. Die beim Kochen und Dialysieren entstehenden Niederschläge waren ebenso wirksam wie die überstehenden Flüssigkeiten.

Literatur
1. Wüthrich B.: Nahrungsmittelallergie in der Antike und im Mittelalter: Mythos oder Realität? Allergologie 2000; 23 : 2 – 4.
2. Schloss O. M.: A case of food allergy. Idiosyncrasy to eggs, almonds and oats, due to anaphylaxis. Arch Paediat. 1912; 21: 29.
3. Jadassohn W., Zaruski M.: Idiosynkrasie gegen Sellerie. Arch Derm Syph 1926; 151: 9-7.