Gangstörungen sind bei älteren Menschen sehr häufig. 2024 waren in der Schweiz schätzungsweise 725 000 Personen davon betroffen. Zu den wichtigsten Ursachen zählen neurologische Erkrankungen, die erhebliche Kosten für das Schweizer Gesundheitssystem verursachen. Auf individueller Ebene beeinträchtigen Gangstörungen die Lebensqualität. Da altersbedingte Multimorbidität in der Regel dazu führt, dass mehrere Ursachen zu einer Gangstörung beitragen, erfordert die diagnostische Abklärung eine ausführliche Anamnese und eine gründliche klinische Untersuchung. Die therapeutische Behandlung richtet sich nach den zugrunde liegenden Erkrankungen. Dabei bleiben Physiotherapie und eine ergotherapeutische Beurteilung der häuslichen Umgebung wesentliche Massnahmen.

Gait disorders are highly prevalent among older adults, affecting approximately 725 000 people in Switzerland in 2024. Neurological etiologies are the most frequent and generate substantial costs for the Swiss healthcare system. At the individual level, gait disorders significantly reduce quality of life. The diagnostic approach requires a thorough medical history and comprehensive clinical examination, as age-related multimorbidity typically leads to multiple contributing causes of gait impairment. Therapeutic management varies according to the underlying conditions; however, physiotherapy and an occupational therapy–based home assessment remain essential components of care.
Keywords: gait disorders, normal pressure hydrocephalus, Alzheimer, parkinsonism, ageing

Gangstörungen – eine Herausforderung für die öffentliche Gesundheit

Gangstörungen treten bei älteren Menschen häufig auf und betreffen etwa 10 % der Personen ab 60 Jahren und mehr als 60 % der über 80-Jährigen (1). In der Schweiz entsprechen diese Prävalenzen im Jahr 2024 rund 725 000 Personen (2). Neurologische Erkrankungen zählen zu den wichtigsten Ursachen, wobei zahlreiche unterschiedliche Pathologien infrage kommen.
Obwohl die Ursachensuche noch zu häufig nur eingeschränkt erfolgt, sollten Gangstörungen bei älteren Menschen angesichts ihrer hohen Morbidität sorgfältig abgeklärt werden. Gangstörungen jeglicher Ursache sind mit Depressionen, kognitiven Störungen und einer verminderten Lebensqualität verbunden (1). Neurologisch bedingte Gangstörungen stehen zudem mit Stürzen in Zusammenhang, die wesentlich schwerwiegendere gesundheitliche Folgen haben können, darunter Frakturen, Traumata, Hospitalisierungen und Institutionalisierungen.

Für die Schweiz liegen keine direkten Untersuchungen zu den Auswirkungen von Gangstörungen auf das Gesundheitssystem vor. Verschiedene indirekte Daten lassen jedoch auf erhebliche Kosten schliessen. So schätzte die Rheumaliga Schweiz 2021 die durchschnittlichen Kosten eines Sturzes mit Hospitalisation und Rehabilitation nach zwei Monaten auf rund 4500 CHF (3). Das Bundesamt für Gesundheit kam 2022 zum Schluss, dass neurologische Erkrankungen 10,8 % und Erkrankungen des Bewegungsapparats ebenfalls 10 % der Gesundheitskosten verursachten (4). Zwar beeinträchtigen Letztere nicht zwangsläufig die Gehfähigkeit, dennoch unterstreichen diese Zahlen die Bedeutung der Behandlung von Gangstörungen für die öffentliche Gesundheit in der Schweiz.

Gehen – eine komplexe physiologische Funktion

Das Gehen ist eine Funktion, die auf dem einwandfreien Zusammenspiel zahlreicher Systeme und Strukturen beruht. Der Bewegungsapparat führt die Bewegung aus, deren zentralnervöse Steuerung über das Rückenmark und anschliessend über das periphere motorische Nervensystem vermittelt wird. Das periphere Nervensystem und das Vestibularsystem sind für die räumliche Wahrnehmung zuständig, während das visuelle System die Wahrnehmung der Umgebung ermöglicht. Das Gehirn integriert sämtliche für das Gehen erforderlichen Signale.

Eine Schädigung eines dieser Systeme kann daher zu Gangstörungen führen. Bei älteren Menschen können aufgrund von Multimorbidität und Polypharmazie mehrere Systeme gleichzeitig betroffen sein, was die Beurteilung zusätzlich erschwert.

Wie lässt sich das Gangbild neurologisch beurteilen?

Der erste Schritt bei der Beurteilung einer Gangstörung ist die Anamnese. Dabei sollte die Ursache der Beschwerden möglichst genau charakterisiert werden. Insbesondere ist zu klären, ob Schmerzen, Kraftverlust, Gleichgewichtsstörungen, Sehstörungen oder andere Probleme im Vordergrund stehen. Auch auslösende Faktoren und der zeitliche Verlauf müssen beurteilt werden, insbesondere um festzustellen, ob eine Verschlechterung vorliegt.

Die Auswirkungen der Gangstörung auf die Alltagsfunktionen gehören ebenfalls zur Beurteilung und beeinflussen die weitere Behandlung. Auch eine Angst vor Stürzen, die bei älteren Patienten häufig vorkommt, sollte systematisch erfragt werden, da sie für die Rehabilitation relevant sein kann.

Klinisch trägt der Gangphänotyp zur Diagnosestellung bei. Es wurden verschiedene Gangphänotypen beschrieben, beispielsweise ein frontales, ataktisches oder parkinsonisches Gangbild (5). Dabei ist jedoch zu beachten, dass kein Gangphänotyp pathognomonisch für eine einzelne Erkrankung ist und bei Komorbiditäten Mischformen auftreten können.

In der Praxis ist die Gehgeschwindigkeit der einfachste und praktischste objektive Parameter und lässt sich unkompliziert von einer Konsultation zur nächsten kontrollieren. Eine Gehgeschwindigkeit zwischen 1,0 und 1,5 m/s gilt über alle Altersgruppen hinweg als normal, variiert jedoch abhängig von Alter und Geschlecht (6). Ein weiterer einfach durchzuführender und im Verlauf wiederholbarer Test ist der Timed Up and Go Test (7).

Bei Verdacht auf eine neurologische Ursache sollten bei zentralen bzw. spinalen Ursachen eine MRT und bei peripheren Ursachen eine Elektroneuromyographie (ENMG) erwogen werden. Wir empfehlen in solchen Situationen eine rasche neurologische Abklärung, insbesondere weil bestimmte Erkrankungen behandelt und verbessert werden können, bevor schwerwiegende Schäden eingetreten sind. Die Liste neurologischer Erkrankungen, welche die Gehfähigkeit beeinträchtigen können, ist lang (Tab. 1); im Folgenden stellen wir einige der häufigsten Ursachen vor.

Neurologische Ursachen von Gangstörungen

Normaldruckhydrozephalus – wenig beliebt, aber reversibel

Der Normaldruckhydrozephalus (NPH) ist eine zentralneurologische Erkrankung, die bildgebend durch eine Erweiterung des Ventrikelsystems und klinisch durch Gangstörungen gekennzeichnet ist, die häufig von kognitiven und/oder Harnwegsbeschwerden begleitet werden.

Der NPH zählt zu den reversiblen Demenzformen und wird chirurgisch mittels ventrikuloperitonealem Shunt behandelt. Das Gangbild kann beim NPH unterschiedlich ausgeprägt sein und beispielsweise frontal oder parkinsonisch erscheinen; bei der Untersuchung kann es sogar normal sein (8).

Typischerweise verschlechtert sich die Gehfähigkeit schleichend und kontinuierlich über mehrere Monate. Zu den begleitenden kognitiven Symptomen gehören häufig eine allgemeine Verlangsamung, Apathie und Störungen der Exekutivfunktionen. Auch Gedächtnisstörungen, die nicht mit einer Alzheimer-Krankheit zusammenhängen, sind möglich (9).

Zur diagnostischen Beurteilung der Reversibilität der Symptome ist vor der Anlage eines ventrikuloperitonealen Shunts eine Lumbalpunktion mit Entnahme von 30–50 ml Liquor erforderlich. Je früher ein NPH operiert wird, desto besser lässt sich eine Verschlechterung der Gehfähigkeit verhindern. Umgekehrt schreitet ein unbehandelter NPH kontinuierlich fort; ab einem gewissen Stadium werden die Symptome irreversibel.

Parkinson-Syndrome – mehr als nur Parkinson

Ein Parkinson-Syndrom ist definiert durch eine motorische Verlangsamung in Verbindung mit Muskelrigidität, Ruhetremor und/oder Störungen der posturalen Kontrolle.

Das parkinsonische Gangbild ist durch kleine Schritte, eine schmale Unterstützungsfläche, eine nach vorne gebeugte Körperhaltung (Kamptokormie) und vermindertes Mitschwingen der Arme gekennzeichnet. Zusätzlich kann ein Freezing auftreten. In leichteren Formen kann es sich durch rasche Beinbewegungen zeigen, während die Füsse am Boden zu haften scheinen und kaum vorankommen (Festination). In schwereren Formen kann das Gehen plötzlich vollständig blockiert sein, was mit einem hohen Sturzrisiko verbunden ist.

Die bekannteste Ursache eines Parkinson-Syndroms ist die Parkinson-Krankheit. In ihrer typischen Form beginnt sie einseitig und betrifft zunächst die Extremitäten; sie spricht auf eine Substitution mit Levodopa an.

Daneben gibt es atypische Parkinson-Syndrome, unter anderem bei vaskulärer Enzephalopathie, Lewy-Körper-Krankheit, progressiver supranukleärer Blickparese, Multisystematrophie und kortikobasalem Syndrom. Nicht vernachlässigt werden dürfen medikamentös bedingte Parkinson-Syndrome, die bei älteren Patienten häufig vorkommen und keineswegs ausschliesslich durch Neuroleptika ausgelöst werden. Atypische Parkinson-Symptome sind in der Regel symmetrischer und axialer ausgeprägt, sprechen schlechter auf Levodopa an und verschlechtern sich schneller als bei der Parkinson-Krankheit.

Bei Vorliegen eines Parkinson-Syndroms wird ein Levodopa-Test empfohlen, sofern keine medikamentöse Ursache vorliegt. In der klinischen Praxis beginnen wir mit Madopar 31,25 mg/Tag und steigern die Dosis alle fünf bis sieben Tage um 31,25 mg/Tag bis auf dreimal 125 mg/Tag. Der klinische Effekt kann anhand des Abschnitts III der MDS-UPDRS-Skala beurteilt werden; eine Verbesserung um 30 % gilt als signifikant.

Vaskuläre Enzephalopathie – manchmal plötzlich, oft schleichend

Die vaskuläre Enzephalopathie ist durch eine Schädigung des Hirnparenchyms infolge ischämischer und/oder hämorrhagischer Veränderungen der zerebralen Blutversorgung gekennzeichnet. Akute Schädigungen im Rahmen eines Schlaganfalls sind gut bekannt, doch auch wiederholte stille Ischämien können langfristig erhebliche Auswirkungen haben.

Schädigungen der Pyramidenbahn infolge eines Schlaganfalls führen zu einer Parese mit muskulärer Spastik und Hyperreflexie. Bei Läsionen oberhalb der Medulla oblongata treten diese kontralateral, bei ­darunterliegenden Läsionen ipsilateral auf.

Akute Gangstörungen infolge eines Schlaganfalls erfordern eine notfallmässige Hospitalisation mit anschliessenden stationären oder ambulanten Rehabilitationsmassnahmen entsprechend der Schwere der Beeinträchtigung. Bei einer Spastik, die das Gehen beeinträchtigt, ist je nach Situation vor einer Behandlung mit einem systemischen Muskelrelaxans und/oder Botulinumtoxin eine neurologische Beurteilung erforderlich.

Eine vaskuläre Enzephalopathie aufgrund einer fortgeschrittenen Leukenzephalopathie kann sich klinisch ebenfalls als Parkinson-Syndrom mit Gangstörung manifestieren. Unter einer Behandlung mit Levodopa, oftmals in hoher Dosierung, kann sich die Gehfähigkeit verbessern. In jedem Fall müssen die kardiovaskulären Risikofaktoren kontrolliert werden, darunter Blutdruck, Dyslipidämie, Diabetes, Rauchen und Schlafapnoe.

Polyneuropathien – gehen, ohne die Füsse zu spüren

Unter Polyneuropathie versteht man eine fortschreitende Schädigung peripherer Nerven, die zu einem Sensibilitätsverlust in den Beinen führt. In fortgeschrittenen Stadien kann auch die Motorik beeinträchtigt sein.

Betroffene verbreitern typischerweise ihre Stand- und Gehfläche und haben vor allem in Situationen ohne visuelle Orientierung Schwierigkeiten beim Gehen, beispielsweise in der Dunkelheit.

Bei der klinischen Untersuchung zeigt sich die Poly­neuropathie durch eine verminderte, mit der Stimm­gabel geprüfte Propriozeption sowie fehlende Reflexe. Zu den häufig genannten Ursachen gehören Diabetes, übermässiger Alkoholkonsum, Vitamin-B12-Mangel, Hypothy­reose und bestimmte Krebstherapien (10).

Alzheimer-Krankheit – eine unerwartete Ursache

So überraschend es erscheinen mag: Auch bei der Alzheimer-Krankheit können Gangstörungen auftreten, sogar bereits in der prodromalen Phase (11). Obwohl dies nicht sehr häufig vorkommt, können sowohl kognitive Beeinträchtigungen – etwa exekutive Dysfunktion, Aufmerksamkeitsstörungen und Orientierungsprobleme – als auch neuropsychiatrische Symptome wie Apathie die Geh­fähigkeit beeinflussen.

Das Gangbild ist vor allem durch eine verlangsamte Gehgeschwindigkeit gekennzeichnet, die wiederum ein Prädiktor für einen kognitiven Abbau ist. Zu beachten ist ausserdem, dass Bewegungsmangel ein modifizierbarer Risikofaktor bei der Demenzprävention ist (12).

Behandlung – frühzeitig in Bewegung kommen

Bei Verdacht auf eine neurologisch bedingte Gangstörung wird eine neurologische Untersuchung empfohlen (Tab. 2), insbesondere bei komplexen Situationen wie beispielsweise Multimorbidität und vor allem dann, wenn die Behandlung chirurgische Eingriffe umfasst, etwa eine Operation bei Normaldruckhydrozephalus oder bei Parkinson-Krankheit.

Neben den spezifischen therapeutischen Massnahmen für die jeweilige Erkrankung sollte möglichst früh eine regelmässige körperliche Aktivität aufgenommen werden, um den allgemeinen körperlichen Zustand zu erhalten. Physiotherapie ist hierbei besonders hilfreich, insbesondere um gezielt Situationen mit erhöhtem Sturzrisiko zu trainieren und Stürze zu vermeiden.
Auch die Bedeutung anderer regelmässiger körperlicher Aktivitäten wie Sport oder Schwimmen sollte nicht unterschätzt werden. Sie sollten Bestandteil eines gesunden und langfristig ausgerichteten Lebensstils sein. Präventiv empfehlen wir, frühzeitig im Behandlungsverlauf eine ergotherapeutische Beurteilung zu Hause anzubieten, um das Sturzrisiko zu reduzieren.

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Aerzteverlag medinfo AG

Übersetzung aus la gazette médicale 03/26:
Die Übersetzung aus dem Französischen ins Deutsche wurde durch den Verlag erstellt; die Verantwortung für die Übersetzung liegt beim Verlag.