Am 7. Juli führte der Aerzteverlag medinfo AG ein Webinar zum Thema «Niereninsuffizienz in der Hausarztpraxis erkennen» durch. Als Referenten wirkten PD Dr. med. Harald Seeger, Kantonsspital Baden, Dr. med. Julia Hennemann, Fachärztin Allgemeine Innere Medizin, MüllerPraxis in Zürich sowie Ulli Imlau, Facharzt für Allgemeinmedizin, Ärztehuus Widnau. Die Leitung übernahm Prof. Dr. Dr. Thomas Rosemann, Direktor Institut für Hausarztmedizin, Universitätsspital Zürich. Das Webinar stiess auf grosses Interesse und vermittelte praxisrelevante Grundlagen zur chronischen Niereninsuffizienz. Zudem wurden aktuelle Entwicklungen in den Bereichen Screening, Therapie und Betreuung beleuchtet.

Ausgangspunkt des Webinars war eine am Institut für Hausarztmedizin der Universität Zürich durchgeführte und in der PRAXIS publizierte Untersuchung. Diese zeigte, dass in der Diagnostik und Behandlung der chronischen Nierenerkrankung (CKD) weiterhin erheblicher Verbesserungsbedarf besteht. Prof. Dr. Dr. Thomas Rosemann betonte einleitend, dass die hausärztliche Versorgung zwar in vielen Bereichen sehr gut funktioniere, das CKD-Management jedoch weiteres Optimierungspotenzial aufweise.

PD Dr. med. Harald Seeger, Nephrologe am Kantonsspital Baden, erläuterte die klinische Bedeutung der CKD sowie die zentrale Rolle der Grundversorgung bei deren Früherkennung und Behandlung.

CKD: häufig und prognostisch relevant
Die CKD zählt weltweit zu den häufigsten chronischen Erkrankungen. Rund 800 Millionen Menschen – etwa 10 % der Weltbevölkerung – erfüllen die diagnostischen Kriterien einer CKD. Gleichzeitig nimmt die CKD-bedingte Mortalität in Westeuropa kontinuierlich zu; Prognosen zufolge könnte sie bis 2050 die dritthäufigste Todesursache werden. Vor diesem Hintergrund verabschiedete die WHO Anfang 2025 eine Resolution, welche die Prävention, Früherkennung und Behandlung der CKD in der Primärversorgung stärken soll.

Die klinische Relevanz der CKD ergibt sich nicht allein aus der Gefahr einer terminalen Niereninsuffizienz mit Dialyse- oder Transplantationspflicht. Noch bedeutsamer ist das deutlich erhöhte Risiko für kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität. Sowohl eine sinkende glomeruläre Filtrationsrate (GFR) als auch eine zunehmende Albuminurie sind mit einem kontinuierlichen Anstieg des kardiovaskulären Risikos sowie einer beschleunigten Progression der Nierenerkrankung assoziiert. Ziel der Therapie ist daher der möglichst langfristige Erhalt der Nierenfunktion und die Reduktion der Albuminurie.

Für Hausärzte ist die CKD besonders relevant, da etwa 20 % der Patienten in der Grundversorgung betroffen sind. Gleichzeitig bleibt ein Grossteil der Erkrankungen – insbesondere im Stadium 3 – unerkannt, obwohl heute wirksame therapeutische Optionen zur Verfügung stehen.

Primärversorgung: Risikopatienten gezielt screenen
Die Hauptaufgabe der Primärversorgung besteht deshalb im gezielten Screening von Risikopersonen. Dazu zählen insbesondere Patienten mit arterieller Hypertonie, Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz oder anderen kardiovaskulären Erkrankungen. Das Screening ist einfach und basiert auf zwei Untersuchungen: der Bestimmung des Albumin-Kreatinin-Verhältnisses (ACR) im Urin sowie der Berechnung der geschätzten GFR anhand des Serumkreatinins, gegebenenfalls ergänzt durch Cystatin C. Eine CKD liegt vor, wenn die eGFR unter 60 ml/min/1,73 m² oder das ACR über 30 mg/g liegt beziehungsweise weitere Hinweise auf eine chronische Nierenschädigung bestehen.

Nach Diagnosestellung erfolgt eine Risikostratifizierung. Patienten mit moderater Albuminurie und noch erhaltener Nierenfunktion können in der Regel hausärztlich betreut werden. Eine Überweisung zur Nephrologie ist bei einer eGFR unter 30 ml/min/1,73 m², einer ausgeprägten Albuminurie, rascher Verschlechterung der Nierenfunktion, Mikrohämaturie, therapieresistenter Hypertonie, Elektrolytstörungen oder Verdacht auf eine spezifische Nierenerkrankung angezeigt. Die von der Schweizerischen Gesellschaft für Nephrologie (SGN) veröffentlichten Praxisempfehlungen unterstützen diese Entscheidungsfindung.

Therapie: Progression bremsen, Risiko senken
Die Therapie verfolgt drei Hauptziele: die Reduktion des kardiovaskulären Risikos, die Verlangsamung der CKD-Progression und die Behandlung CKD-assoziierter Komplikationen. Grundlage bilden Lebensstilmassnahmen wie Gewichtsreduktion, Kochsalzrestriktion, körperliche Aktivität und Rauchstopp. Ebenso wichtig sind die regelmässige Kontrolle der Nierenfunktion, eine an die GFR angepasste Medikation sowie die Vermeidung nephrotoxischer Substanzen.

Die medikamentöse Basistherapie umfasst eine konsequente Blutdruckkontrolle mit einem systolischen Zielwert unter 130 mmHg sowie bei Albuminurie eine Blockade des Renin-Angiotensin-Systems mittels ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptorblocker.

Einen wesentlichen Fortschritt stellen SGLT2-Inhibitoren dar. Sie reduzieren das Risiko für CKD-Progression, Nierenversagen sowie renale und kardiovaskuläre Endpunkte um etwa 30–40 % und verlangsamen den jährlichen Verlust der GFR erheblich. Dadurch lassen sich langfristig klinisch relevante Unterschiede im Erhalt der Nierenfunktion erzielen.

Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und CKD empfiehlt sich zusätzlich ein GLP-1-Rezeptoragonist, vorzugsweise Semaglutid. Die FLOW-Studie zeigte eine weitere Reduktion der CKD-Progression um 24 % sowie eine signifikante Senkung kardiovaskulärer Ereignisse. Auch adipöse Patienten ohne Diabetes profitieren hinsichtlich der Nierenfunktion. Die verfügbaren Daten sprechen zudem dafür, dass SGLT2-Inhibitoren und GLP-1-Rezeptoragonisten auch bei älteren und gebrechlichen Patienten wirksam und sicher eingesetzt werden können.

Eine weitere therapeutische Option stellt der nichtsteroidale Mineralokortikoid-Rezeptorantagonist Finerenon dar. Studien zeigen zusätzlich zur Standardtherapie eine weitere Senkung des Risikos für renale und kardiovaskuläre Ereignisse, wobei die derzeitige Zulassung in der Schweiz auf bestimmte Patientengruppen beschränkt ist.
Mit der heutigen Kombination aus Lebensstilmassnahmen, RAS-Blockade, SGLT2-Inhibitoren sowie – je nach Indikation – GLP-1-Rezeptoragonisten und Finerenon lässt sich die Progression der CKD häufig auf das physiologische altersbedingte Ausmass der GFR-Abnahme reduzieren. Voraussetzung hierfür ist jedoch die frühzeitige Identifikation der Betroffenen.

Qualitätsindikatoren für die hausärztliche Versorgung
Zur Verbesserung der Versorgung wurden von Experten aus Hausarztmedizin, Nephrologie und Diabetologie Qualitätsindikatoren entwickelt. Diese umfassen das regelmässige Screening von Risikogruppen, die jährliche Kontrolle von eGFR und Albuminurie, eine konsequente Blutdruckkontrolle, den leitliniengerechten Einsatz nephroprotektiver Medikamente sowie den Verzicht auf nephrotoxische Arzneimittel. Analysen der FIRE-Datenbank zeigen, dass insbesondere beim Screening und bei der Albuminurie-Bestimmung noch deutlicher Verbesserungsbedarf besteht, während die Umsetzung der RAS-Blockade bereits vergleichsweise gut gelingt.
Insgesamt unterstreicht das Webinar die Schlüsselrolle der Hausarztpraxis bei der Früherkennung und Behandlung der CKD. Konsequentes Screening, strukturierte Risikostratifizierung und der frühzeitige Einsatz evidenzbasierter Therapien können die Progression der Erkrankung erheblich verlangsamen und das kardiovaskuläre Risiko nachhaltig senken.

Stolpersteine beim CKD-Screening

Dr. Julia Hennemann von der MüllerPraxis in Zürich stellte typische Fallstricke im hausärztlichen CKD-Screening vor. Der erste betrifft die Interpretation des Kreatininwertes. Anhand des Beispiels einer 50-jährigen Patientin mit einem Kreatininwert von 258 mmol/l und einer GFR von 17 ml/min zeigte sie, dass ein auffälliger Kreatininwert nicht zwangsläufig Ausdruck einer eingeschränkten Nierenfunktion sein muss. Bei der Patientin ergab die ergänzende Bestimmung von Cystatin C einen Normalwert. Ursache des erhöhten Kreatinins war die Einnahme von Kreatin zum Muskelaufbau.

Wann Cystatin C weiterhilft
Das Beispiel verdeutlicht, wie wichtig es ist, bei auffälligen Kreatininwerten gezielt nach einer Kreatin-Supplementation zu fragen. Cystatin C ist ein kleines Protein, das von allen Zellen kontinuierlich produziert wird und im Gegensatz zu Kreatinin weitgehend unabhängig von der Muskelmasse ist. Seine Bestimmung kann daher insbesondere dann hilfreich sein, wenn das Kreatinin die tatsächliche Nierenfunktion über- oder unterschätzt. Dies kann unter anderem bei Sarkopenie, Leberzirrhose, hoher Muskelmasse oder Kreatin-Supplementation der Fall sein.

Auch Cystatin C weist allerdings Limitationen auf. So können unter anderem Hyperthyreose, systemische Entzündungen und ausgeprägte Adipositas zu erhöhten Werten führen. Die Einteilung der Nierenfunktion lässt sich analog zur KDIGO-Klassifikation anhand des Kreatinins vornehmen. Die Kosten für die Bestimmung von Cystatin C liegen mit CHF 19.90 deutlich über jenen einer Kreatininbestimmung.

Medikamentös bedingter eGFR-Abfall
Bei der Interpretation der eGFR ist zudem zu beachten, dass bestimmte Medikamente zu einem initialen Abfall führen können. Dazu zählen die RAS-Blockade mit ACE-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptorblockern sowie SGLT2-Inhibitoren. Dieser Effekt beruht auf hämodynamischen Veränderungen der glomerulären Durchblutung und kann mit einem vorübergehenden Abfall der eGFR um etwa 20–30 % einhergehen. Anschliessend stabilisiert sich die Nierenfunktion in der Regel auf einem neuen Niveau und nimmt langfristig langsamer ab.

Ein zweiter Stolperstein betrifft die unterschiedlichen Einheiten bei der Bestimmung der Albuminurie. Für das CKD-Screening ist das Albumin-Kreatinin-Verhältnis (ACR) relevant, das vorzugsweise im zweiten Morgenurin bestimmt wird. Alternativ ist auch eine Bestimmung im Sammelurin möglich. Für die Interpretation muss insbesondere zwischen mg/mmol und mg/g unterschieden werden. Als Grenzwerte gelten ein ACR unter 3 mg/mmol beziehungsweise unter 30 mg/g als normal.

Screening im Praxisalltag
Ein dritter Stolperstein ist organisatorischer Natur. Jahreskontrollen von Blutdruck und CKD können im Praxisalltag durch andere Untersuchungen oder akute medizinische Probleme in den Hintergrund treten. Strukturierte Recall-Systeme können dazu beitragen, die notwendigen Kontrollen zuverlässig durchzuführen.

Für das Screening auf Albuminurie ist der Urinstick nur eingeschränkt geeignet. Ein negativer Proteinbefund schliesst eine relevante Albuminurie nicht sicher aus. Hennemann plädierte deshalb für standardisierte Laborblöcke. In ihrer Praxis umfasst die Hypertonie-Jahreskontrolle beispielsweise HbA1c, Cholesterin und Albumin im Urin.

Wer sucht, der findet – drei Fälle aus der Hausarztpraxis

Ulli Imlau von der Hausarztpraxis Widnau stellte anhand von drei Fällen die Bedeutung eines konsequenten CKD-Screenings im hausärztlichen Alltag dar.

Hypertonie und Übergewicht
Der erste Fall betraf einen 47-jährigen, 1,90 m grossen und 100 kg schweren Mann mit einem morgendlichen Blutdruck von 150/100 mmHg. Das HbA1c lag zwischen 5,2 und 5,6 %. Trotz des nur moderaten Übergewichts wies der Patient mit Adipositas beziehungsweise Übergewicht und arterieller Hypertonie ein relevantes Risikoprofil auf. Das ACR lag initial bei 2,8 mg. Unter einer Therapie mit einem ACE-Hemmer und zusätzlicher Gabe eines SGLT2-Inhibitors sank es zunächst auf 2,3 und später auf 1,1.

Als weitere Risikofaktoren bestanden ein obstruktives Schlafapnoe-Syndrom und eine damit verbundene Blutdruckerhöhung. Zusätzlich zur medikamentösen Therapie erfolgten eine Nasenoperation und eine CPAP-Behandlung. Der Patient steigerte zudem seine körperliche Aktivität, reduzierte seinen Alkoholkonsum, stellte seine Ernährung um und nahm an Gewicht ab. Das Beispiel verdeutlichte, dass eine nephroprotektive Therapie auch bei Patienten ohne manifesten Diabetes in Betracht gezogen werden kann, sofern eine entsprechende Indikation besteht.

Diabetes trotz guter Stoffwechseleinstellung
Der zweite Fall betraf einen 86 kg schweren Mann mit bekanntem Diabetes mellitus und einem morgendlichen Blutdruck von 140/90 mmHg. Das HbA1c war unter einer Basis-Bolus-Insulintherapie in Kombination mit Metformin mit Werten zwischen 6,1 und 7,1 % relativ gut eingestellt. Dennoch zeigte sich zeitweise eine deutlich erhöhte ACR. Unter zusätzlicher Therapie mit einem SGLT2-Inhibitor zum bereits bestehenden ACE-Hemmer konnte die Albuminurie auf 3,4 mg/mmol gesenkt werden.

Imlau wies darauf hin, dass Canagliflozin bei Diabetikern eingesetzt wird, während Dapagliflozin und Empagliflozin auch bei weiteren Patientengruppen zur Anwendung kommen können. Zudem stehen inzwischen Kombinationen eines GLP-1-Rezeptoragonisten mit einem SGLT2-Inhibitor sowie Tirzepatid als GLP-1/GIP-Rezeptoragonist in Kombination mit einem SGLT2-Inhibitor zur Verfügung.

Albuminurie als Hinweis auf relevante Hypertonie
Beim dritten Fall handelte es sich um einen 50-jährigen Patienten mit einem Körpergewicht von 80 kg bei einer Körpergrösse von 1,68 m. Auffällig waren sehr hohe morgendliche Blutdruckwerte bei unauffälligem HbA1c sowie eine deutlich erhöhte ACR von 15,4–15,5 mg/mmol.

Die erhöhte Albuminurie lieferte einen zusätzlichen Hinweis darauf, dass die gemessenen hohen Blutdruckwerte klinisch relevant waren. Dies kann insbesondere dann hilfreich sein, wenn nicht unmittelbar eine 24-Stunden-Blutdruckmessung verfügbar ist. Während eine ambulante Langzeitblutdruckmessung einen ganzen Tag erfordert, lässt sich das ACR in der Praxis rasch aus einer Urinprobe bestimmen.

Der Patient erhielt eine antihypertensive Kombinationstherapie mit Valsartan, Amlodipin und Hydrochlorothiazid sowie zusätzlich Empagliflozin. Ergänzend betrieb er Ausdauersport. Unter diesen Massnahmen sank das ACR von etwa 15 auf 2,0 mg/mmol.

Die drei Fallbeispiele verdeutlichen eine zentrale Herausforderung der hausärztlichen Versorgung: Viele Patienten weisen mehrere Risikofaktoren auf, ohne dass auf den ersten Blick eine relevante Nierenerkrankung erkennbar ist. Da im Praxisalltag häufig nicht sämtliche diagnostischen Informationen gleichzeitig verfügbar sind, besteht die Gefahr, ein erhöhtes renales Risiko zu übersehen.

Auch die SHIELD-Studie unterstreicht die Bedeutung eines breiten Screenings. In die Untersuchung wurden Schweizer Hausärzte an rund 300 Standorten einbezogen. Bereits das Vorliegen eines einzelnen Risikofaktors war Anlass zur Bestimmung des ACR. Bei einem erheblichen Anteil der untersuchten Patienten zeigte sich dabei eine pathologische Albuminurie als Hinweis auf eine beginnende Nierenerkrankung.

CKD wird als Risiko unterschätzt
Die hohe prognostische Bedeutung der Niereninsuffizienz wird in der Wahrnehmung von Patienten häufig unterschätzt. Während kardiovaskuläre Erkrankungen oder Malignome vielfach als relevante Gesundheitsrisiken wahrgenommen werden, ist das Risiko einer chronischen Nierenerkrankung deutlich weniger präsent. Gerade deshalb kommt der Hausarztpraxis bei der aktiven Identifikation gefährdeter Patienten eine zentrale Rolle zu.

Fazit
Die Bestimmung des ACR ist eine einfache und klinisch relevante Screeningmethode. Für eine konsequente Umsetzung im Praxisalltag ist es sinnvoll, auch die Medizinischen Praxisassistenten in die entsprechenden Abläufe und Schulungen einzubeziehen.

Bei einem hohen täglichen Patientenaufkommen ist davon auszugehen, dass regelmässig Patienten mit einer bislang unerkannten Albuminurie gesehen werden. Die Daten aus der SHIELD-Studie unterstreichen, dass bereits bei Vorliegen einzelner Risikofaktoren ein erheblicher Anteil der untersuchten Patienten pathologische ACR-Werte aufweisen kann.

Entscheidend ist deshalb, bei Risikopatienten aktiv an eine CKD zu denken, gezielt zu screenen und die Betroffenen über die Bedeutung der Erkrankung zu informieren. Die therapeutischen Möglichkeiten haben sich in den vergangenen Jahren deutlich erweitert. Neben der etablierten RAS-Blockade stehen heute weitere wirksame nephroprotektive Therapieoptionen zur Verfügung, mit denen sich die Progression der CKD erheblich verlangsamen kann.

Die zentrale Botschaft des Webinars fasste Prof. Dr. Dr. Thomas Rosemann dahingehend zusammen, dass Nierenerkrankungen lange klinisch unauffällig bleiben können. Umso wichtiger sind eine frühzeitige Diagnose und der rechtzeitige Einsatz der heute verfügbaren therapeutischen Möglichkeiten.

Das Webinar kann on demand abgerufen werden; die Teilnahme wird mit 1 SGAIM-Credits anerkannt.