Organerhaltende Strategien haben sich als validierte Alternative zur radikalen Chirurgie beim Rektumkarzinom etabliert. Bei vollständigem klinischem Ansprechen auf eine neoadjuvante Therapie kann bei Tumoren des mittleren und tiefen Rektums in einem relevanten Anteil der Fälle auf die radikale Resektion und damit auf deren funktionelle Langzeitfolgen verzichtet werden. Die 2025 überarbeiteten internationalen Leitlinien anerkennen den Organerhalt als gleichwertigen, risikoadaptierten Therapiepfad. Da die Wahrscheinlichkeit einer klinischen Komplettremission wesentlich vom Ausmass der lokalen Tumorregression abhängt, steht die Optimierung der lokalen Tumorkontrolle im Zentrum moderner neoadjuvanter Konzepte. Hierfür stehen zwei komplementäre Strategien zur Verfügung: die systemische Intensivierung mittels totaler neoadjuvanter Therapie (TNT), die vor allem bei lokal fortgeschrittener Hochrisikoerkrankung indiziert ist, sowie die lokale Dosiseskalation. Hier bietet die intraluminale Kontaktstrahlentherapie nach Papillon einen entscheidenden Vorteil: Sie ermöglicht eine gezielte Hochdosisapplikation direkt am Tumor unter Schonung des umliegenden Gewebes und senkt die lokale Rezidivrate deutlich. Voraussetzung für den sicheren Einsatz beider Strategien bleiben eine strukturierte Remissionsbeurteilung, eine engmaschige Nachsorge und eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit im Tumorboard, um im Rezidivfall eine rechtzeitige Salvage-Therapie zu gewährleisten.

Organ-preserving strategies have become a validated alternative to radical surgery in rectal cancer. In patients with tumours of the mid and low rectum achieving a complete clinical response to neoadjuvant therapy, radical resection and its long-term functional consequences can be avoided in a substantial proportion of cases. The 2025 revised international guidelines recognise organ preservation as an equivalent, risk-adapted treatment pathway. Because the probability of a complete clinical response depends substantially on the degree of local tumour regression, optimising local tumour control is central to modern neoadjuvant concepts. Two complementary strategies are available: systemic intensification through total neoadjuvant therapy (TNT), indicated primarily in locally advanced high-risk disease, and local dose escalation. Here, intraluminal contact X-ray brachytherapy (Papillon technique) offers a decisive advantage: it enables targeted high-dose delivery directly to the tumour while sparing surrounding tissue and markedly reduces the local recurrence rate. The safe use of both strategies requires structured response assessment, close surveillance, and close multidisciplinary collaboration within the tumour board to ensure timely salvage treatment in case of regrowth.
Keywords: rectal cancer, organ preservation, contact X-ray brachytherapy, dose escalation, total neoadjuvant therapy, new guidelines

Einleitung

Die totale mesorektale Exzision (TME) gilt seit Jahrzehnten als Standard der kurativen Behandlung des Rektumkarzinoms. Trotz der deutlichen Verbesserung der lokalen Tumorkontrolle ist sie – insbesondere bei Tumoren des mittleren und tiefen Rektums – häufig mit erheblichen funktionellen Langzeitfolgen verbunden. Dazu zählen ein permanentes Stoma, das Low Anterior Resection Syndrome (LARS) nach sphinktererhaltender Resektion sowie sexuelle und urogenitale Funktionsstörungen, welche die Lebensqualität nachhaltig beeinträchtigen können (1–5). Gerade bei diesen Tumorlokalisationen ist der potenzielle Nutzen organerhaltender Behandlungsstrategien am grössten (Abb. 1) (6).

Den entscheidenden Impuls für dieses Therapiekonzept lieferte bereits Anfang der 2000er-Jahre die Beobachtung von Habr-Gama, dass Patientinnen und Patienten mit einer vollständigen klinischen Remission (clinical complete response, cCR) nach neoadjuvanter Radiochemotherapie im Rahmen eines strukturierten Watch-and-Wait-(WW)-Programms nachbeobachtet werden können (7). Die onkologische Sicherheit dieses Vorgehens wurde in der Folge durch Daten der International Watch & Wait Database sowie durch mehrere in den letzten Jahren publizierte prospektive Studien mit inzwischen langfristiger Nachbeobachtung bestätigt (8–12). Diese Evidenz führte dazu, dass die 2025 aktualisierten internationalen Leitlinien den Organerhalt heute als validen, risikoadaptierten Therapiepfad anerkennen (Abb. 2) (13–15).

Voraussetzung für einen erfolgreichen Organerhalt ist das Erreichen einer cCR. Da deren Wahrscheinlichkeit einer ausgeprägten Dosis-Wirkungs-Beziehung folgt, rückt die Maximierung der lokalen Tumorregression in den Mittelpunkt moderner neoadjuvanter Therapiekonzepte. Hierfür stehen zwei komplementäre Strategien zur Verfügung: die systemische Intensivierung durch die totale neoadjuvante Therapie (TNT), welche insbesondere bei lokal fortgeschrittenen Tumoren eingesetzt wird, sowie die lokale Dosiseskalation, für die sowohl radiobiologische als auch klinische Daten einen klaren Zusammenhang zwischen applizierter Strahlendosis und Tumoransprechen belegen (16,17).

Das Rektumkarzinom gehört weltweit zu den häufigsten malignen Erkrankungen. In der Schweiz werden jährlich rund 4500 kolorektale Karzinome diagnostiziert, etwa ein Drittel davon im Rektum (18–20). Gleichzeitig nimmt die Inzidenz insbesondere bei Patientinnen und Patienten unter 50 Jahren zu (20,21). Da diese Betroffenen die funktionellen Langzeitfolgen der Behandlung über viele Jahrzehnte erfahren können, gewinnt die Organerhaltung zunehmend an Bedeutung. Vor dem Hintergrund der aktualisierten Leitlinien fasst dieser Übersichtsartikel die aktuelle Evidenz zur systemischen und lokalen Therapiestrategie für den Organerhalt zusammen und diskutiert deren Stellenwert im Rahmen einer strukturierten Nachsorge.

Prospektive Studien zum Organerhalt bei Early-Stage-Rektumkarzinomen

Die aktuellen Leitlinienempfehlungen zum Organerhalt bei Early-Stage-Rektumkarzinomen werden wesentlich durch die Ergebnisse dreier prospektiver Studien geprägt: STAR-TREC, MORPHEUS und OPERA. Die internationale STAR-TREC-­Studie untersuchte zunächst in einem dreiarmigen Design den Organerhalt mittels Langzeit-Radiochemotherapie oder Kurzzeitbestrahlung im Vergleich zur totalen mesorektalen Exzision (TME). Aufgrund der langsamen Rekrutierung wurde der chirurgische Vergleichsarm später aufgegeben. Die bisher publizierten Einjahresergebnisse zeigten bessere Organerhaltsraten nach Langzeit-Radiochemotherapie als nach Kurzzeitbestrahlung (57 % vs. 27 %), wobei der Organerhalt bei rund 20 % der Patientinnen und Patienten erst durch eine zusätzliche lokale Exzision erreicht wurde (22). MORPHEUS und OPERA untersuchten hingegen das Konzept der endoluminalen Dosis­eskalation zusätzlich zur Radiochemotherapie, allerdings mit unterschiedlichen Techniken (HDR-Endokavitärbrachytherapie bzw. 50-kV-Kontaktstrahlentherapie) (23,24). Die Studien zur endoluminalen Dosiseskalation zeigten deutlich höhere Organerhaltsraten. Von diesen Studien liefert OPERA mit der grössten Patientenkohorte, der bislang längsten Nachbeobachtung und den überzeugendsten Langzeitdaten derzeit die höchste Evidenz.

Radiotherapie als Grundlage des Organerhalts

Die Radiotherapie bildet die Grundlage aller organerhaltenden Therapiekonzepte beim Rektumkarzinom. Hierfür stehen die Langzeit-Radiochemotherapie (LCCRT) mit 45–50,4 Gy und simultaner Fluoropyrimidin-basierter Chemotherapie sowie die Kurzzeitbestrahlung (SCRT) mit 5 × 5 Gy zur Verfügung. Obwohl bislang kein prospektiver Vergleich hinsichtlich der Organerhaltung vorliegt, wird die LCCRT aufgrund ihrer höheren biologisch effektiven Dosis (BED) in den meisten Organerhaltungsprotokollen bevorzugt. Für das Erreichen einer klinischen Komplettremission (cCR) ist die lokal am Tumor erreichbare Strahlendosis entscheidend. Zahlreiche klinische und radiobiologische Untersuchungen belegen eine ausgeprägte Dosis-Wirkungs-Beziehung: Mit steigender biologisch effektiver Dosis nehmen Tumorregression und die Wahrscheinlichkeit einer cCR zu (16,17,25,26). Moderne Bestrahlungstechniken wie IMRT, VMAT oder adaptive MRT-geführte Radiotherapie ermöglichen zwar eine präzisere Dosisapplikation, die weitere lokale Dosiseskalation wird jedoch durch die Toleranz der benachbarten Organe begrenzt. Eine perkutane Dosiseskalation allein erreicht daher häufig nicht den Dosisbereich, der für eine zuverlässige Tumorsterilisation optimal wäre.

Papillon-Kontaktstrahlentherapie und OPERA-Studie

Vor dem Hintergrund der Limitationen einer perkutanen Dosis­eskalation stellt die Papillon-Kontaktstrahlentherapie eine effektive Strategie zur gezielten endoluminalen Dosiseskalation dar. Im Gegensatz zur perkutanen Bestrahlung wird die Strahlung mittels eines Applikators unmittelbar auf den Tumor appliziert. Durch die Verwendung von 50-kV-Röntgenstrahlen entsteht ein steiler Dosisabfall, wodurch hohe Tumordosen bei gleichzeitiger Schonung des umliegenden Gewebes erreicht werden können (Abb. 3) (10,27,28). Die Behandlung ist in der klinischen Praxis unkompliziert durchführbar und erfolgt in der Regel ambulant in drei Applikationen im Abstand von ein bis zwei Wochen. In der Schweiz wird sie üblicherweise in kurzer Propofol-Sedation in enger Zusammenarbeit zwischen Radioonkologie und Gastroenterologie durchgeführt (29).

Nach konsistenten Ergebnissen zahlreicher retrospektiver Studien liegt mit der internationalen randomisierten Phase-III-Studie OPERA erstmals Evidenz auf höchstem Niveau für den Einsatz der Papillon-Kontaktstrahlentherapie vor. Eingeschlossen wurden Patientinnen und Patienten mit cT2–cT3 N0–N1 tiefen oder mittleren Rektumkarzinomen, die zusätzlich zu einer Langzeit-Radiochemotherapie eine lokale Dosisaufsättigung (Boost) erhielten – entweder als Papillon-Kontaktstrahlentherapie oder als perkutane Bestrahlung. Die Ergebnisse fielen signifikant zugunsten des Papillon-Boosts aus: Nach drei Jahren betrug die Organerhaltsrate 81 % gegenüber 59 % im Kontrollarm (P = 0,003). Bei Tumoren < 3 cm wurde der grösste Effekt mit einer Organerhaltsrate von 97 % versus 63 % beobachtet (P = 0,006) (23). Auch die aktualisierten Fünfjahresdaten bestätigten den langfristigen Vorteil mit Organerhaltsraten von 79 % gegenüber 56 % (P = 0,004) (11). Auch die Analyse funktioneller Endpunkte und der Lebensqualität zeigte insgesamt ausgezeichnete Langzeitergebnisse (30). Über OPERA hinaus verglich eine umfangreiche Metaanalyse über 5500 Patientinnen und Patienten verschiedene organerhaltende Behandlungsstrategien: Die Kombination aus perkutaner Radiotherapie und endoluminaler Dosiseskalation erzielte dabei die höchsten Raten an klinischer Komplettremission und Organerhalt sowie die niedrigsten Lokalrezidivraten – auch im Vergleich zur systemischen Therapieintensivierung. Damit wird die Rolle der lokalen Dosiseskalation zusätzlich gestützt (31).

Totale neoadjuvante Therapie (TNT) beim lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinom

Die Einführung der totalen neoadjuvanten Therapie (TNT) hat die Möglichkeiten der Organerhaltung auf ausgewählte Patientinnen und Patienten mit lokal fortgeschrittenem Rektumkarzinom erweitert. Die Grundlage hierfür bildeten die randomisierten Studien PRODIGE 23 und RAPIDO (32,33), welche durch die systemische Therapieintensivierung eine signifikante Steigerung der pathologischen Komplettremissionsraten gegenüber der konventionellen Radiochemotherapie (25 % vs. 11 %) zeigten. Damit wurde erstmals die Grundlage geschaffen, organerhaltende Strategien auch auf lokal fortgeschrittene Tumoren auszuweiten.

Die randomisierte Phase-II-Studie OPRA übertrug dieses Konzept erstmals prospektiv auf eine organerhaltende Behandlungsstrategie. Verglichen wurden zwei Sequenzen einer Oxaliplatin-basierten TNT: Induktionschemotherapie vor der Langzeit-Radiochemotherapie (INCT-CRT) oder Konsolidierungschemotherapie nach der Radiochemotherapie (CRT-CNCT). Im CRT-CNCT-Arm konnte bei rund der Hälfte der Patientinnen und Patienten ein langfristiger Organerhalt erreicht werden (9,12). Die gepoolte Analyse der OPRA- und CAO/ARO/AIO-12-Studien bestätigte den Einfluss der Behandlungssequenz auf den Organerhalt, ohne Unterschiede im krankheitsfreien oder Gesamtüberleben zu zeigen (34). Soll eine Organerhaltung erreicht werden, wird daher heute die Sequenz aus Langzeit-Radiochemotherapie mit anschliessender Konsolidierungschemotherapie bevorzugt und bestätigt die Schlüsselrolle der lokalen Therapie.

Auf Grundlage derselben Studien zeigte eine weitere gepoolte Analyse, dass Patientinnen und Patienten mit Organerhalt ein mit den operierten Kohorten vergleichbares krankheitsfreies und Gesamtüberleben erreichten (35). Da ein prospektiv randomisierter Vergleich zwischen Watch-and-Wait und obligater TME voraussichtlich nicht realisierbar sein wird, stellen diese prospektiven Analysen derzeit die bestverfügbare Evidenz für die onkologische Sicherheit des Organerhalts dar.

Die Metaanalyse von Scott et al., welche die vier randomisierten Cornerstone-Studien zur TNT zusammenfasste, bestätigte höhere pathologische Komplettremissionsraten sowie einen moderaten Vorteil im Gesamtüberleben, allerdings auf Kosten einer erhöhten akuten Toxizität und persistierender Neurotoxizität (36). Der in den Langzeitergebnissen der PRODIGE-23-Studie beobachtete Überlebensvorteil entspricht in absoluten Zahlen jedoch lediglich rund vier Monaten (37). Im Kontext der Ergebnisse einer aktuellen Metaanalyse bleibt das Ausmass des Überlebensvorteils durch eine TNT Gegenstand weiterer Bewertung (38). Vor diesem Hintergrund sollte eine systemische Therapieintensivierung selektiv eingesetzt werden. Entsprechend empfehlen die aktuellen Leitlinien die totale neoadjuvante Therapie (TNT) weiterhin primär für Patientinnen und Patienten mit Hochrisikokonstellationen, insbesondere bei T4-Tumoren, N2-Befall, bedrohtem oder befallenem zirkumferenziellem Resektionsrand (CRM) sowie extramuraler Gefässinvasion (EMVI). Der potenzielle Nutzen hinsichtlich Tumoransprechen und Organerhaltung sollte dabei gegen die zusätzliche therapie­bedingte Toxizität abgewogen werden. Bei sorgfältiger Patientenselektion bleibt die TNT jedoch ein wichtiger Bestandteil moderner multimodaler Behandlungskonzepte.

Nachsorge und Remissionsbeurteilung

Die strukturierte Nachsorge ist ein unverzichtbarer Bestandteil organerhaltender Therapiekonzepte. Da die Mehrzahl der lokalen Rezidive innerhalb der ersten zwei Jahre nach Abschluss der Lokaltherapie auftritt, ist die Überwachung in diesem Zeitraum besonders intensiv. Entsprechend empfehlen die aktuellen Leitlinien in der Regel Kontrollen alle drei bis vier Monate mittels multiparametrischer MRT, digital-rektaler Untersuchung und Rektoskopie (39,40).

Die Kombination dieser Untersuchungsverfahren ermöglicht in der Regel eine zuverlässige Beurteilung des Therapieansprechens. Dennoch kann die Interpretation einzelner Befunde anspruchsvoll sein, insbesondere wenn ausgeprägte Fibrosen und therapiebedingte Gewebeveränderungen die Abgrenzung zwischen vollständiger und nahezu vollständiger klinischer Remission erschweren. In solchen Situationen ist eine sorgfältige Interpretation der Befunde im klinischen Gesamtkontext entscheidend. Routinebiopsien werden nicht empfohlen, da oberflächliche Gewebeproben tiefer liegende Tumorresiduen ver­fehlen können, während persistierende, klinisch nicht relevante Tumorzellen nach Radiotherapie zu falsch-positiven Befunden führen können (41,42). Auch einzelne MRT-Veränderungen sollten nicht isoliert bewertet werden: Diffusionsrestriktionen können bis zu sechs Monate nach Therapieabschluss persistieren und sind nicht zwangsläufig Ausdruck eines vitalen Tumor­residuums (43,44).

Bei einer nahezu vollständigen klinischen Remission, ohne eindeutigen Hinweis auf einen vitalen Resttumor, ist daher eine erneute Beurteilung im weiteren Verlauf bis zu sechs Monate nach Therapieabschluss gerechtfertigt. Studien, darunter die OPERA-Studie, konnten zeigen, dass ein relevanter Anteil dieser Patientinnen und Patienten im weiteren Verlauf eine vollständige klinische Remission erreicht (45–47). Subgruppen­analysen zeigten zudem einen vergleichbaren onkologischen Verlauf bei Patientinnen und Patienten mit initial nahezu vollständiger beziehungsweise vollständiger klinischer Remission (48).

Die zirkulierende Tumor-DNA (ctDNA) stellt einen vielversprechenden Biomarker dar und könnte zukünftig die Remissionsbeurteilung sowie die Risikostratifizierung ergänzen. Während ihre klinische Bedeutung insbesondere beim Kolonkarzinom zunehmend etabliert ist, bleibt ihr Stellenwert beim organerhaltenden Management des Rektumkarzinoms derzeit noch zu definieren.

Die zuverlässige Interpretation der Remissionsbefunde erfordert daher weiterhin eine enge interdisziplinäre Zusammen­arbeit im Tumorboard sowie eine hohe Expertise in der Beurteilung therapiebedingter Veränderungen.

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