Patient/-innen mit gynäkologischen und senologischen Tumorerkrankungen weisen eine zunehmende Vielfalt hinsichtlich Tumorbiologie, Krankheitsverlauf und therapeutischer Optionen auf. Durch den Einsatz moderner zielgerichteter Therapien, Antikörper-Wirkstoff-Konjugaten und Immuntherapien haben sich insbesondere im palliativen Setting die Behandlungsmöglichkeiten erweitert, gleichzeitig aber auch die Prognoseeinschätzung und das Management von therapieassoziierten Nebenwirkungen erschwert. Palliative Care gewinnt daher nicht erst am Lebensende, sondern bereits parallel zu einer tumorgerichteten Therapie an Bedeutung.

Patients with gynecological and breast malignancies present with increasing diversity regarding tumor biology, disease course, and therapeutic options. The use of modern targeted therapies, antibody-drug conjugates, and immunotherapies has expanded treatment possibilities – particularly in the palliative setting – while simultaneously complicating prognosis assessment and the management of treatment-related side effects. Consequently, palliative care is becoming increasingly important not only at the end of life but also concurrently with tumor-directed therapy.
Keywords: Palliative Care, Gynecologic Oncology, Early Integration of Palliative Care, Symptom Management, Interprofessional Collaboration

Einführung

Die Palliative Care als eigenes Fachgebiet ist in Behandlungssituationen am Lebensende mittlerweile weitgehend akzeptiert.
Bei der sogenannt «frühen Integration der Palliative Care» und noch spezifischer bei der «frühen Integration» in spezifischen Fachgebieten, wie z.B. der Gynäkologie, stösst sie hingegen auf deutliche Skepsis bzw. Unverständnis bezüglich ihrer Notwendigkeit.

Die «frühe Integration der Palliative Care in der Gynäkologie», geht am ehesten mit einem entsprechenden Sprechstundenangebot einher. In einer solchen primär auch als Supportivangebot gedachten Sprechstunde sollten die Bedürfnisse von Patient/-innen mit lokal weit fortgeschrittenen oder metastasierten gynäkologischen bzw. senologischen Krebserkrankungen zusammen mit den Bedürfnissen ihrer Angehörigen interprofessionell und interdisziplinär adressiert werden. Dies soll bereits begleitend zur tumorgerichteten Therapie erfolgen.

Ob es diese «frühe Integration der Palliative Care» tatsächlich braucht und in welcher Form, soll in diesem Artikel diskutiert werden.

Onkologische Erkrankungen in der Gynäkologie bzw. Senologie

Die Bandbreite der in der gynäkologischen Onkologie und Senologie behandelten Krankheitsbilder ist mittlerweile sehr gross und komplex.

Beim Brustkrebs sehen wir auf Grund von pathologischen und molekularbiologischen Eigenschaften gut definierte, sehr heterogene Krebserkrankungen bei immer jünger werdenden Patient/-innen, wobei die Aetiologien nicht abschliessend geklärt und genetische Vorbelastungen vermutlich nur einen Aspekt der Ursachen darstellen.

Gleiches gilt beim Endometrium-, Zervix-, Ovarialkarzinom und den seltenen Entitäten des Vaginal- und Vulvakarzinoms sowie Sarkomen und Trophoblasttumoren des Uterus oder Keimzelltumoren der Ovarien.

Ein Teil der genannten Erkrankungen ist heilbar – ein Teil ist primär metastasiert oder rezidiviert ohne dann heilbar zu sein.
Um diesen zweiten Teil der Erkrankten, die mit einem palliativen onkologischen Konzept oder primär mit dem Konzept der «Best Supportive Care» (BSC) behandelt werden, soll es in diesem Artikel gehen.

Mit Best Supportive Care ist hier die symptomfokussierte Behandlung zum Erhalt der Lebensqualität und ggf. auch Lebensverlängerung gemeint, wenn eine tumorgerichtete Therapie nicht mehr angeboten oder gewünscht ist.

Zu beachten ist, dass im Zuge der neuen zur Verfügung stehenden Therapien mit zielgerichteten Inhibitoren, Antikörper-Konjugaten und Immuntherapien zusätzlich zu den herkömmlichen Chemotherapien, die zu erwartenden Verläufe im palliativen Kontext nicht (mehr) so einfach zu prognostizieren sind. Einerseits fehlen teilweise noch Langzeitergebnisse zu den einzelnen Substanzen und andererseits ist das Ansprechen der Tumore auf diese Behandlungen und die Möglichkeit der Fortführung einzelner Therapien abh. von den Nebenwirkungen, sehr unterschiedlich.

Palliative Care und internationale Empfehlungen

Die WHO-Definition von Palliative Care lautet: Palliative Care entspricht einer Haltung und Behandlung, welche die Lebensqualität von Patienten und ihren Angehörigen verbessern soll, wenn eine lebensbedrohliche Krankheit vorliegt. Sie erreicht dies, indem sie Schmerzen und andere physische, psychosoziale und spirituelle Probleme frühzeitig und aktiv sucht, immer wieder erfasst und angemessen behandelt (1).

Die ASCO Guideline empfiehlt seit 2012 (2) die frühe Integration von Palliative Care begleitend zur tumorgerichteten Therapie bei onkologischen Erkrankungen. Das Update von 2024 (3) bestärkt diese Empfehlung mit der Spezifizierung, dass der richtige Zeitpunkt für die (frühe) Integration abhängig von den Patientenbedürfnissen, den Bedürfnissen der Angehörigen (die die Patient/-innen unterstützen) und dem zu erwartenden Krankheitsverlauf, erfolgen sollte.

Die europäischen Gesellschaften für gynäkologische Onkologie und Brustkrebs angeführt durch die European Society of Gynaecological Oncology (ESGO), ESTRO (4), and ESMO (5) geben analoge Empfehlungen zu denen des ASCO ab. (Abb. 1).

Womit sehen wir uns in der Gynäkologie/Senologie bei der Behandlung von Patient/-innen

mit palliativem Therapiekonzept konfrontiert?
In der Palliative Care unterscheiden wir beim Symptomassessment «krankheitsspezifische Symptome», «Symptome von bekannten Vorerkrankungen» und «Nebenwirkungen der verabreichten Behandlungen».

Zudem bestehen individuell psychosoziale Belastungsfaktoren, unterschiedliche Supportsysteme und Wertvorstellungen der Patient/-innen und ihren Angehörigen. Die Wahrnehmung der behandelnden Teams aus ÄrztInnen und Pflegenden für welche «Probleme» sie denn nun zuständig sind, variiert beträchtlich.

Die Palliative Care hat mit der SENS-Struktur (6) einen pragmatischen Ansatz zur Erfassung der Lebenssituation der Patienten und ihrer Angehörigen zur Hand. Erfasst werden Symptomlast, Entscheidungsfindung, Netzwerk und Support (SENS).

SENS – eine Struktur zur Erfassung der Patient/-innensituation

Das SENS-Modell basiert auf dem bio-psycho-sozialen Medizinmodell von George Engels (7) und dem Konzept der Salutogenese von Aaron Antonovsky (8).
• Die Symptomlast erfasst jegliches körperliches, seelisches, spirituelles und soziales Leiden der Patienten.
• Die Entscheidungsfindung umfasst die Klärung der patientenspezifischen Wertvorstellungen (Lebensverlängerung um jeden Preis vs. Lebensqualität ggf. zu Gunsten der Lebensverlängerung) und damit des Therapieziels (Lebensverlängerung vs. alleinige Symptomkontrolle oder z.B. Sterben zu dürfen) und der zu ergreifenden Massnahmen bei Verschlechterung des Allgemeinzustandes.
• Zudem wird hier erfasst, ob eine Patientenverfügung vorhanden ist und wer die vertretungsberechtigte Person ist. Manchmal kann hier auch ein spezielles Patientenziel (z.B. die Geburt eines Enkels zu erleben) festgehalten werden.
• Netzwerk umschreibt das Netz an Menschen und Institutionen, die sich bisher um die Patient/-innen gekümmert haben. Hier werden professionelle (ärztliche Dienste ausserhalb des Behandlungsteams, ambulante Pflegedienste (Spitex), Fachdienste wie Ernährungsberatung, Physiotherapie, Sozialdienst, Seelsorge und Psychologen) von nicht-professionellen Netzwerken (Familie, Freunde, Angestellte) unterschieden.
• Der Support bezieht sich auf die Unterstützung, die das bestehende Netzwerk – häufig z.B. Angehörige, noch zusätzlich brauchen könnten.

Ein Fallbeispiel für die Erfassung einer Patient/-­innensituation mit SENS

Relativ «einfach» zusammengefasst könnte eine 40-jährige ossär metastasierte Patientin mit einem Mammakarzinom mit zwei kleinen Kindern unter Umständen folgendermassen im SENS zusammengefasst werden:

Symptomlast

40-j. Patientin mit im Kontext der ossären Metastasierung bestehenden Schmerzen, die aktuell z.B. mit Metamizol als Schmerzmedikation eingestellt sind und durch die geplante Radiotherapie eines Herdes am Becken innerhalb von Wochen gebessert werden sollten, wobei die Tumor gerichtete antihormonelle Therapie in Kombination mit CDK-4/6-Inhibitoren ordentlich ertragen wird. Die Nahrungsaufnahme und Ausscheidung sowie der Schlaf sind nicht beeinträchtigt. Psychisch besteht eine situationsangepasste Belastung.

Entscheidungsfindung

Eine Patientenverfügung ist vorhanden, die Patientin wünscht maximale Therapie und Lebensverlängerung. Vertretungsberechtigt ist der Partner.

Netzwerk

Ein Hausarzt ist vorhanden. Dieser hat eine Anbindung an den psychoonkologischen Dienst, etabliert. Eine Anbindung an die Spitex und spezialisierte Spitex oder andere Dienste, ist aktuell nicht vorhanden. Die Patientin macht selbstständig physiotherapeutische Übungen, für die sie bei einem Krankenhausaufenthalt instruiert wurde.

Support

Die finanziellen Sorgen des Ehemannes werden durch den Sozialdienst aktuell abgeklärt. Bezüglich der beiden Kinder im Kindergartenalter, besteht eine psychologische Begleitung in der Kinderarztpraxis.

Palliative Care als Teil in der Facharztausbildung

Die Palliative Care versteht sich als multidisziplinäres Fach mit einer interprofessionellen Arbeitsweise. Man unterscheidet die «allgemeine Palliative Care» von der «spezialisierten Palliative Care».

In einer schweizweiten Umfrage zum teaching von Palliative Care während dem Medizinstudium 2015, (das Update muss noch veröffentlich werden), beschreiben Eychmüller et al. unterschiedliche Unterrichtsformen und Intensität des teachings, wobei in keiner Schweizer Fakultät die von der European Association for Palliative Care EAPC (7) empfohlenen 40 Stunden teaching zu Palliative Care, angeboten werden.

Eine informelle Umfrage zum Bedarf an teaching in Palliative Care bei den AssistenzärztInnen aller Kliniken vom USZ im Kontext der Facharztausbildung ergab, dass in keiner Klinik eine strukturierte postgraduate Weiterbildung für Palliative Care angeboten wird, sondern hauptsächlich ein fallbezogenes Palliative Care Teaching stattfindet.

«Allgemeine» versus «spezialisierte» Palliative Care

Bei Patient/-innen mit einer tumorgerichteten palliativen Therapie, ist es primär das onkologische Behandlungsteam, das in der Regel die körperlichen Symptome, wie sie durch die Grunderkrankung und durchgeführte Therapien auftreten, behandelt. Ggf. werden noch spezialisierte Dienste (z. B: Schmerzdienst, Psychologen / Psychiater) beigezogen. Dies kann bereits als ­«allgemeine Palliative Care» gewertet werden, wenn damit nicht alleinig die Tumortherapie, sondern auch die Lebensqualität der Patient/-innen im Fokus ist.

Das Team der Palliative Care mit dem Angebot der «spezialisierten Palliative Care» sollte bei hoher Symptomlast, wiederholten Hospitalisationen oder einer Lebenserwartung von weniger als 6 Mt. (Surprise-Question: würden Sie sich wundern, wenn diese Patientin in den nächsten 6 Monaten versterben würde), beigezogen werden. Hier kommt häufig die multimodale Therapie der Palliative Care im ambulanten oder ggf. stationären Setting zur Stabilisierung oder Begleitung einer Krankheitssituation, zum Tragen. Der Einbezug spezialisierter Spitex- und Fachdienste zur engmaschigen Symptomkontrolle und Verbesserung der Lebensqualität in der Häuslichkeit sowie ggf. der Ausbau der notwendigen Medikationen, die Klärung des Therapieziels, Begleitung der Angehörigen und ggf. der Übergang zur Best Supportive Care, spielen hier eine zentrale Rolle.

Frühe Integration der Palliative Care

Unter früher Integration versteht man das Angebot der Palliative Care in einer palliativen Behandlungssituation bei noch niedriger Symptomlast und ggf. auch weitgehender Selbstständigkeit den Patienten und ihren Angehörigen vorzustellen. Die Themen der Unterstützungsmöglichkeiten bei Zunahme von Symptomen oder Einschränkungen der Autonomie, die vorausschauende Gesundheitsplanung mit ggf. Erstellung einer Patientenverfügung und Klärung von Patientenwünschen, können Inhalt einer solchen Palliative Care Integration in einer entsprechenden interprofessionellen Sprechstunde sein. Als interprofessionell wird hier eine Sprechstunde genannt, die von ärztlichem und pflegerischem Personal gemeinsam durchgeführt wird.

Nutzen einer Palliative Care Sprechstunde innerhalb von Disziplinen, die Patient/-innen mit einem palliativen Therapiekonzept behandeln

Es ist vor allem die Kenntnis zum spezifischen Verlauf einer Erkrankung, den Nebenwirkungen der angebotenen Therapien und den damit aufkommenden Problemen, die unter Umständen einen Vorteil für die Palliative Care Beratung und medizinische Begleitung von Patient/-innen mit einer spezifischen Palliative Care Sprechstunde in der Gynäkologie erbringen können. Zudem senkt ein klinikinternes Angebot in der Regel auch die Hemmschwelle für die Patient/-innen und ihre Angehörigen eine solche Sprechstunde in Anspruch zu nehmen und schafft bei allen Beteiligten Vertrauen.

Am Lebensende sind die Symptome häufig unabhängig von der Ursache ähnlich zu behandeln. Wenn es jedoch darum geht ­früher im Krankheitsverlauf zu verstehen, welche Symptome reversibel sein können und welche ggf. zunehmen könnten, lohnt sich eine fachspezifische Expertise des interprofessionellen Palliative Care Teams durchaus.

Was ist der Nutzen einer interprofessionellen Sprechstunde?

Die in der Palliative Care stark gelebte Interprofessionalität – sprich enge Zusammenarbeit des ärztlichen Teams mit der Pflege und involvierten Fachdiensten führt zu Synergismen, die sich auf die Behandlung der Patient/-innen positiv auswirken. Vor allem auch beim Transfer der Behandlung vom Zentrum in die Peripherie oder vom Spital in ein ambulantes Setting unter Einbezug von unterschiedlichen Pflegediensten (Spitexdiensten) (Abb. 2).

Zusammenfassung

Die Palliative Care sieht sich als Regenschirm, mit dem man gelassener aus dem Haus gehen kann und den man ggf. nicht braucht. Je früher man den Schirm zur Hand hat, umso kleiner ist das Risiko ungeschützt dem Regen (sinnbildlich für die Verschlimmerung der Krankheitssituation) schutz- und hilflos ausgesetzt zu sein. Die fachspezifische frühe Integration der Palliative Care in der Gynäkologie und Senologie soll das Behandlungsangebot für die Patient/-innen sowie ihre Angehörigen erweitern und den Erhalt der Lebensqualität früh in die Therapieentscheidungen mit einfliessen lassen. Aktuell läuft eine multizentrische Studie eben zu dieser Thematik am Universitätsspital Zürich und dem Kantonsspital Baden als Zeichen einer engen Zusammenarbeit zwischen Gynäkologie und Palliative Care im Sinne einer patient/-innen-zentrierten Behandlung (11).

Dr. med. Esther Birindelli 1
Fabienne Däster 2
Prof. Dr. med. David Blum 3
1 Gynäkologin mit Schwerpunkt Senologie / Palliative Care
Kantonsspital Baden – Geburtshilfe
Im Ergel 1, 5404 Baden
2 MAS Palliative Care cand. MSC Pflege
Wissenschaftliche Mitarbeitende Universität Zürich,
Rämistrasse 71, 8006 Zürich
3 Onkologe und Leiter Kompetenzzentrum Palliative Care USZ
Klinik für Radio-Onkologie
Universitätsspital Zürich
Rämistrasse 100, 8091 Zürich

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