Hintergrund

Kardiologische Erkrankungen zählen zu den führenden Todesursachen in der industrialisierten Welt. Neben Schmerzen und Atemnot, die häufig mit Ängsten einhergehen, erleben Betroffene oft ein Gefühl der Hilflosigkeit (1). Depression, Angst und Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) sind häufig, können Folge einer Herzerkrankung sein und sich negativ auf den Krankheitsverlauf auswirken. Eine frühe Erfassung psychischer Symptome ist daher wichtig. Die recht junge Disziplin der Psychokardiologie befasst sich mit dem Zusammenspiel kardialer und psychischer Veränderungen sowie mit den darauf einwirkenden psychosozialen Faktoren (2). Heute sind die Wechselbeziehungen psychosozialer und somatischer Vorgänge im Kontext von Herzerkrankungen gut belegt (3).

Anamnese und Befunde – kurze Anamnese mit Betonung des jetzigen Leidens

Wir beschreiben den Fall einer 55-jährigen Patientin, welche aus einem Universitätsklinikum nach Ersatz der Aorta ascendens und des Aortenbogens bei Aortendissektion Typ A (beginnend in der Aorta ascendens) mit schwerer Aortenklappeninsuffizienz in die Rehabilitationsklinik Oberwaid überwiesen wurde. In diesem Fallbericht konzentrieren wir uns im Wesentlichen auf die psychokardiologischen Aspekte der Patientin. Sie zeigte sich bei Aufnahme physisch und v. a. psychisch geschwächt und berichtete über Schmerzen im Brustkorb. Die Patientin wurde frühzeitig zur psychokardiologischen Mitbeurteilung vorgestellt. Sie wirkte bei Aufnahme gereizt, angespannt und ängstlich-depressiv. Im ersten psychokardiologischen Gespräch war sie einerseits offen und freundlich, andererseits misstrauisch. Sie redete viel, begleitet von affektiv weinerlichen Einbrüchen. Die Patientin berichtete, dass sie seit mehreren Monaten (November 2023) starke thorakale und in den Arm ausstrahlende Schmerzen bei Ärzten angegeben habe. Man habe ihr zunächst nicht hinreichend geholfen, sondern die Schmerzen als Verspannung gewertet. Erst im März 2024 seien ihre Beschwerden medizinisch weiter abgeklärt worden. Die Patientin gab an, dass sie im Mai 2023 wegen einer zervikalen Spinalkanalstenose operiert worden und daher immer wieder in medizinischer Behandlung gewesen sei. Vor allem das lange «nicht ernst genommen werden» durch medizinisches Personal belaste sie sehr. Sie beschreibt in Bezug auf die verzögerte Dia­gnosestellung und Therapie der Herzkrankheit wiederkehrende einschiessende Erinnerungen an Situationen in der Notaufnahme, neu aufgetretene Albträume, Stimmungsminderung, Ängste, sozialen Rückzug, Insuffizienz- und Schamgefühle sowie Gedanken von Lebensüberdruss. Sie vermeide, an die negativen Erlebnisse zu denken. Zudem würden sich Erinnerungen an Gewalt ausübende Personen aus der Kindheit und Gedanken an die aktuell wahrgenommene fehlende Hilfe im Krankenhaus in ihren Gedanken vermischen und sich immer wieder intensiv aufdrängen. So sehe sie sich am Boden liegend, niemand würde ihr helfen. Ihr komme der Satz «aufstehen, anziehen und nach Hause gehen» in den Sinn. Sie habe in diesen Situationen im Krankenhaus Angst, Ohnmacht und Wut verspürt, und diese Gefühle erlebe sie noch immer, wenn sie daran denke. In den folgenden psychokardiologischen Sitzungen wird sie immer wieder von starken Gefühlen überwältigt, wenn sie über die erlebten Geschehnisse berichtet. Sie habe sich «nicht gesehen gefühlt», habe teilweise lange in der Notaufnahme warten müssen und sei «einfach weggeschickt worden». An kardiovaskulären Risikofaktoren liessen sich neben einer arteriellen Hypertonie ein mit der Herzoperation sistierter Nikotinabusus und ein erhöhtes LDL-Cholesterin bei ansonsten geringer körperlicher Betätigung erfragen. Zur Vorgeschichte ist zu erwähnen, dass die Patientin in der Türkei zunächst bei den Grosseltern und dann bei Verwandten aufgewachsen sei. Die ersten zehn Jahre seien friedlich verlaufen, dann hätte sie wegen politischer Unruhen fliehen müssen. Sie hätte die meiste Zeit keinen festen Wohnsitz gehabt, sei «mal hier, mal dort» zur Schule gegangen. Die Patientin deutet sexuellen Missbrauch und körperliche Gewalt durch fremde Männer an. Sie erlebe Phasen, in welchen plötzlich verdrängte Erinnerungen aus dieser Zeit auftauchten und sie starke Angst und Ohnmacht verspüre. Nach dem Schulabschluss sei sie nach Deutschland gekommen. In den 1990er-Jahren habe sie ihren Ex-Mann kennengelernt. Dieser habe im Asyl in der Schweiz gelebt. Sie sei ihm dorthin gefolgt. Sie hätten eine gemeinsame Tochter. Vor mehr als 15 Jahren habe sie sich von ihrem Mann getrennt.

Differenzialdiagnostische Überlegungen

Bei der Patientin bestand neben der genannten kardialen Grunderkrankung die beschriebene psychische Begleitsymptomatik. Differenzialdiagnostisch zogen wir zunächst a) eine Anpassungsstörung mit Angst und depressiver Reaktion gemischt (F43.22), b) eine rezidivierende depressive Störung, ggw. mittelgradige Episode (F33.1) bei vorbeschriebenen depressiven Episoden und c) eine PTBS in Betracht (F43.1). Gemäss der ICD-10-Klassifikation der WHO (4) zählen im Wesentlichen zu den diagnostischen Kriterien von a) die identifizierbare psychosoziale Belastung von einem nicht aussergewöhnlichen oder katastrophalen Ausmass mit Beginn innerhalb eines Monats und Symptome oder Verhaltensstörungen, wie sie bei affektiven Störungen (F3) vorkommen (sowohl Angst als auch depressive Symptome sind vorhanden, jedoch nicht in grösserem Ausmass als bei Angst und depressiver Störung gemischt (F41.2) oder anderen gemischten Angststörungen [F41.3]). Zu den Symptomen von b) zählen eine gedrückte Stimmung, eine Verminderung von Antrieb und Aktivität, es treten wiederholte depressive Episoden auf. Die Fähigkeit zur Freude, das Interesse und die Konzentration sind vermindert. Ausgeprägte Müdigkeit kann nach jeder kleinsten Anstrengung auftreten. Der Schlaf ist meist gestört, der Appetit reduziert. Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen sind häufig beeinträchtigt. Betroffene haben meist grosse Schwierigkeiten, alltägliche Aktivitäten fortzusetzen. Nach der WHO-ICD-10 (4) wird die PTBS/c) (F43.1) den Reaktionen auf schwere Belastungen (z. B. körperliche Gewalt, aber auch schwere Erkrankung) zugeordnet. Intrusionen (inneres Wiedererleben), Vermeidung von Trauma-relevanten Stimuli und/oder die emotionale Taubheit sowie Hyperarousal (Übererregbarkeit) sind Kernsymptome einer PTBS. Diese Symptome verhindern eine erfolgreiche Bewältigung des Ereignisses und führen aufgrund dessen zu Schwierigkeiten in der sozialen Funktionsfähigkeit (1). Psychische Vorerkrankungen und Symptome begünstigen das Risiko für eine PTBS.

Weitere Abklärungsschritte und Diagnostik

Diagnostisch wurden die detaillierte Anamnese und weitere klinische Befunde (Tab. 1–3) erhoben sowie testpsychologische Untersuchungen (Tab. 4) bereits am Tag nach Eintritt durchgeführt. Vor dem Hintergrund des zunehmenden klinischen Eindrucks einer Traumafolgestörung wurde zusätzlich (auch) der «Primary Care – PTSD Screen»-Fragebogen eingesetzt, dessen Ergebnis zusammen mit der klinischen Diagnostik auf eine PTBS gemäss den gängigen Diagnosesystemen (ICD-10 und DSM-5) hinwies (5–7). Es imponierte neben der beschriebenen klinischen Symptomatik eine ausgeprägte, nicht allein somatisch erklärbare Erschöpfung.

Diagnose

In der Gesamtschau der Untersuchungsergebnisse waren bei der Patientin die Kriterien einer PTBS (F43.1) gemäss ICD-10 (4) erfüllt, sodass diese Diagnose gestellt werden konnte. Die Patientin war in der Vergangenheit wiederkehrenden und länger anhaltenden Ereignissen mit Gewalterfahrungen von aussergewöhnlicher Bedrohung ausgesetzt. Zudem zeigten sich bei ihr anhaltende Erinnerungen, Intrusionen und Flashbacks an die Ereignisse von damals, welche durch die nun für sie belastende Situation im Krankenhaus verstärkt auftraten und sich auch durch aufdringliche Nachhallerinnerungen und Träume äusserten. Bei der Patientin bestanden zudem eine Übererregbarkeit, erhöhte Wachsamkeit, eine Reizbarkeit sowie Konzentrations-, Ein- und Durchschlafstörungen. Es lag ein hoher Leidensdruck bei der Patientin vor. Zugrunde liegend für die sich manifestierenden PTBS sind unserer Ansicht nach die traumatischen biografischen Erfahrungen mit bereits in der Vorgeschichte immer wieder auftretenden Erinnerungen und Intrusionen.

Kommentar

Während der vierwöchigen stationären kardialen Rehabilitation fand eine intensive psychokardiologische Begleitung statt. Das allgemeine Therapieprogramm bestand aus der an die Leistungsfähigkeit der Patientin angepassten Physiotherapie (inkl. Atemgymnastik, Entspannung im Sitzen/Progressive Muskelrelaxation, Gymnastik, medizinische Trainingstherapie, Qigong im Sitzen), Ergotherapie und physikalischer Therapie mit Massagen. Des Weiteren nahm die Patientin an Vorträgen zu «Bewegung und Sport», «Herzgesunder Ernährung», «Herzinsuffizienz», «Herzrhythmusstörungen», «Koronarer Herzerkrankung», «Leben mit Herzerkrankung» und «Risikofaktoren» in der Gruppe teil. Neben der psychiatrisch-psychotherapeutischen Betreuung wurde die Patientin eingehend kardiologisch behandelt.

Die psychotherapeutische Behandlung wurde mittels Elementen der Trauma-fokussierten kognitiven Verhaltenstherapie durchgeführt. Inhalte waren u. a. die Therapievorbereitung, Alltagsbewältigung und die Ressourcenaktivierung. Ausserdem wurden für die Patientin schwierige Situationen durch Expositionen in sensu bearbeitet. Aufgrund der vorliegenden PTBS mit ängstlicher und depressiver Symptomatik (trotz nicht auffallender Werte in der Hospital Anxiety and Depression Scale) wurde zusätzlich zur psychotherapeutischen Behandlung bei fortbestehenden Beschwerden eine Psychopharmakotherapie mit einem Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), z. B. Sertralin, grundsätzlich nach Abschluss der dualen Plättchenhemmung empfohlen. In einer Netzwerk-Metaanalyse erwiesen sich u. a. Paroxetin und Sertralin effektiver als Placebo. Dies vor dem Hintergrund, dass gemäss der Leitlinie für die PTBS (8) statistisch signifikante Befunde zur Wirksamkeit der SSRI vorliegen, allerdings mit geringen Effektstärken, die deutlich unter denen einer Trauma-fokussierten psychotherapeutischen Behandlung liegen. Für die trizyklischen Antidepressiva sind mehr kardiotoxische Nebenwirkungen bekannt als für die SSRI. An der eher zurückhaltenden Beurteilung der Pharmakotherapie bei der Behandlung der PTBS hat sich in den letzten Jahren wenig geändert. Die Trauma-fokussierte Psychotherapie ist die Methode der Wahl (8). Die empfohlene Medikation stand nach unserer Einschätzung nicht im Widerspruch zur somatischen Medikation (Tab. 5). Dieser Fallbericht zeigt auch, dass der klinische Eindruck von grosser Bedeutung ist und nicht allein auf die Ergebnisse von Fragebögen vertraut werden sollte. So zeigte sich bei der Raucheranamnese ein widersprüchlicher Befund. Die Patientin berichtete im klinischen Interview über einen Nikotinabusus mit 20 bis 25 Packungsjahre, während beim Fragebogen «nie geraucht» angekreuzt wurde. Abb. 1 zeigt eine Übersicht der durchgeführten Therapieelemente in Anlehnung an eine Übersichtsarbeit zur PTBS als Folge einer akuten Herz-Kreislauf-Erkrankung von Princip M. und Kollegen (9).

Die Arzt-Patient-Beziehung gestaltete sich gut. Die Symptome wie Flashbacks, Hyperarousal, Vermeidungsverhalten, verbunden mit Emotionen wie Angst, Wut und Trauer, waren bei Abschluss der Rehabilitation bereits rückläufig, wenn auch noch vorhanden. Die Patientin war zum Entlassungszeitpunkt psychisch stabil und konnte die Erlebnisse um ihre Herzerkrankung differenziert in Beziehung zu ihren früheren Erlebnissen setzen. Sie fühlte sich insgesamt in ihrer Alltagsgestaltung und im Umgang mit Mitmenschen deutlich sicherer und damit körperlich, emotional und sozial wohler. Eine erneute testpsychologische Untersuchung hielten wir aufgrund der deutlichen Besserung der klinischen Symptomatik und aufgrund der bei der Eintrittsuntersuchung auffallenden diskrepanten Ergebnisse nicht für indiziert.

Eine weiterführende psychiatrisch-psychotherapeutische Betreuung erachteten wir für notwendig. Die Patientin konnte in psychisch deutlich stabilerem Zustand nach Hause entlassen werden. Wir empfahlen der Patientin insbesondere eine ambulante psychiatrisch-psychotherapeutische Betreuung in Form der Trauma-fokussierten kognitiven Verhaltenstherapie (8, 10). Die Patientin wird ambulant ebenso durch einen kardiologischen Kollegen engmaschig weiter betreut. Des Weiteren wurde die Fortführung der psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung bei einer ambulanten Kollegin in die Wege ­geleitet.

Traumafolgestörungen werden zu selten diagnostiziert, insbesondere dann, wenn die traumatischen Erfahrungen länger zurückliegen und die Symptomatik nicht dem klassischen Bild der PTBS entspricht (11). Der besondere Fall zeigt, dass psychosoziale Belastungen (niedrige soziale Unterstützung, akuter oder chronischer Stress, Depression, Angst, Mangel an sozialer Unterstützung und traumatische Erlebnisse in der Vorgeschichte) und psychische Begleiterkrankungen bei Herzpatienten routinemässig erfasst werden sollten, damit sich gezielt eine weiterführende Diagnostik und Therapie mit passendem Behandlungsangebot anschliessen können. Bei psychischer Komorbidität sollen psychotherapeutische Interventionen ggf. mit entsprechender medikamentöser Therapie angeboten (12) und der Arzt-Patienten-Kontakt nach den Prinzipien einer patientenzentrierten Kommunikation gestaltet werden (13). Patientinnen und Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen leiden häufig unter psychischen Beschwerden und kognitiven Dysfunktionen. Es treten besonders oft Angst, Panikstörung, PTBS und Depression auf. Für die Prognose ist die simultane Behandlung der kardiologischen und der psychischen Erkrankung von Bedeutung. Sie vergrössert die Chance auf eine erfolgreiche Rehabilitation deutlich. Die Psychokardiologie verfolgt dabei einen integrativen Ansatz, um das Zusammenspiel von somatischem und psychosozialem Status der Patienten zu würdigen (2). Die Herstellung einer sicheren, störungsfreien Gesprächsatmosphäre, die Berücksichtigung von spezifischen Kon­trollbedürfnissen, die aktive Erfragung der Symptome einer PTBS, die Vermittlung eines Erklärungsmodells für diese als eine normale menschliche Reaktion auf Extrembelastung (Psychoedukation) und das Benennen der Störung im Sinne einer posttraumatischen Diagnose führen in der Regel zur Entlastung der Betroffenen.

Ganz allgemein beeinflusst eine psychophysiologische Belastung einer PTBS nach einem Herzinfarkt bzw. kardialen Ereignis über dysregulierte Stressachsen, wie ein sympathovagales Ungleichgewicht und die Hyperaktivierung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden/HPA-Achse, sowohl zentrale als auch periphere Mechanismen. Dies führt zu endothelialer Dysfunktion, erhöhter systemischer Inflammation und metabolischen Veränderungen, die klassische kardiovaskuläre Risikofaktoren wie arterielle Hypertonie, Dyslipidämie und Insulinresistenz begünstigen und das langfristige kardiovaskuläre Risiko für betroffene Patientinnen erhöhen. Gleichzeitig wirkt sich die PTBS negativ auf das gesundheitsbezogene Verhalten aus, indem sie mit vermehrtem Substanzkonsum (z. B. Nikotin, Alkohol), gestörtem Schlafverhalten, reduzierter körperlicher Aktivität und eingeschränkter Therapieadhärenz einhergeht, wodurch sich atherosklerotische Prozesse weiter verstärken. Ein integrativer Behandlungsansatz, der sowohl die somatischen als auch die psychosozialen Dimensionen der PTBS adressiert, könnte daher helfen, kardiometabolische Dysregulationen zu reduzieren und die kardiovaskuläre Prognose der Patientinnen und Patienten zu verbessern (14, 15).

Psychische Symptome bei Patientinnen und Patienten mit Herzerkrankung sind grundsätzlich gut behandelbar (16, 17). Bei einer PTBS ist die Trauma-fokussierte kognitive Verhaltenstherapie, bei welcher der Schwerpunkt auf der Verarbeitung der Erinnerung an das traumatische Ereignis und/oder seiner Bedeutung liegt, also eine bevorzugte Behandlungsmethode. Gemäss S3-Leitlinie wird zwischen Trauma-fokussierter und nicht Trauma-fokussierter Intervention unterschieden. Ergänzend zu dieser sollen weitere Problem- und Symptombereiche abgeklärt und berücksichtigt werden (8). Die Trauma-fokussierte Therapie basiert auf den Prinzipien der kognitiven Verhaltenstherapie und beinhaltet als zentrale Trauma-fokussierte Techniken imaginative Exposition in Bezug auf die Traumaerinnerungen, narrative Exposition, Exposition in vivo und/oder kognitive Umstrukturierung in Bezug auf Trauma-bezogene Überzeugungen (8, 18, 19). Psychopharmakotherapie sollte weder als Mono- noch als primäre Therapie, sondern leitliniengerecht ergänzend eingesetzt werden (8).

Kunigunde Pausch 1, Uwe Grommas 1, Roland von Känel 2, Anke Schneiders 1, Doris Straus 1,
Gavin Brupbacher 1, 2

1 Klinik Oberwaid, St. Gallen, Schweiz
2 Universitätsspital Zürich, Klinik für Konsiliarpsychiatrie und Psychosomatik, Zürich, Schweiz

Abkürzungen
ICD-10 International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems-10. Revision der Klassifikation
WHO World Health Organization
DSM-5 5. Auflage des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

Historie
Manuskript eingegangen: 21.12.2024
Angenommen nach Revision: 20.03.2025