La migraine est une affection neurologique fréquente et très invalidante qui, dans de nombreux cas, peut être diagnostiquée et traitée en médecine de premier recours. Le diagnostic repose principalement sur le schéma caractéristique des crises récurrentes; parallèlement, il convient de prendre systématiquement en compte les signaux d’alerte indiquant une céphalée secondaire. Le traitement comprend une prise en charge aiguë efficace, des mesures prophylactiques médicamenteuses et non médicamenteuses, ainsi que la prévention de la surconsommation de médicaments et de la chronicisation. Pour le traitement aigu, on dispose notamment d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, de triptans et d’antagonistes des récepteurs du CGRP plus récents. Le choix du traitement prophylactique doit tenir compte de la fréquence des crises, du handicap, des comorbidités et des préférences individuelles. Une évaluation neurologique complémentaire est indiquée notamment en cas d’incertitude diagnostique, de signaux d’alerte, de migraine chronique, de surconsommation de médicaments ou lorsqu’un traitement spécialisé est nécessaire.

Migraine is a common and highly disabling neurological disorder that can often be diagnosed and managed successfully in primary care. Diagnosis is primarily based on the characteristic pattern of recurrent attacks, while red flags indicating secondary headache disorders must be assessed systematically. Treatment comprises effective acute therapy, pharmacological and non-pharmacological preventive measures, and strategies to avoid medication overuse and progression to chronic migraine. Non-steroidal anti-inflammatory drugs, triptans, and newer calcitonin gene-related peptide receptor antagonists are among the available options for acute treatment. Preventive therapy should be selected according to attack frequency, disease burden, comorbidities, and individual patient preferences. Neurological referral is particularly appropriate in cases of diagnostic uncertainty, red flags, chronic migraine, medication overuse, or the need for specialised treatment.
Keywords: Migraine, acute treatment, migraine prevention, primary care

Introduction

En Europe, environ 16,6 % des femmes et environ 7,5 % des hommes souffrent chaque année d’une crise de migraine (1, 2). La prévalence au cours de la vie est plus élevée. Dans une cohorte suisse suivie pendant 30 ans, 36,0 % des participants souffraient de migraine (3). La maladie ne touche pas tous les groupes d’âge de la même manière.

Les premières crises de migraine surviennent souvent à l’adolescence ou au début de l’âge adulte. Les femmes sont particulièrement touchées au cours des 10 premières années suivant la ménarche; après la ménopause, les crises deviennent généralement plus rares (4). On peut donc supposer une influence marquée des hormones sexuelles féminines. Chez les deux sexes, les douleurs peuvent également apparaître pendant l’enfance et chez les personnes âgées, mais elles sont plus rares à ces âges-là.

Cette maladie représente un fardeau considérable pour de nombreuses personnes touchées et leur entourage. Comme les crises surviennent le plus souvent le week-end, la vie privée en souffre souvent davantage que les obligations professionnelles (5). Néanmoins, les conséquences économiques, en particulier les coûts indirects liés à la maladie, sont énormes (6).

Toutes les personnes concernées ne consultent pas un médecin (7). En règle générale, ce sont toutefois les médecins généralistes ou les gynécologues qui constituent les premiers interlocuteurs. L’expérience montre que la migraine peut très souvent y être traitée avec succès. Souvent, le simple fait d’établir un diagnostic et de prescrire un traitement aigu efficace suffit déjà à soulager les personnes concernées. Le diagnostic et le traitement peuvent généralement y être assurés sans difficulté. La consultation chez ces professionnels fait également office de passerelle importante entre les soins de premier recours et les spécialistes.

Diagnostic et prise en charge

Le diagnostic de la migraine est facilité par le fait que la maladie se manifeste de manière très similaire chez la plupart des personnes concernées et que les crises d’une même personne se ressemblent souvent beaucoup. Dans la plupart des cas, la maladie peut donc être facilement identifiée grâce à la reconnaissance de schémas récurrents – il est toutefois recommandé de prêter attention aux signaux d’alerte (voir ci-dessous).

Une migraine se caractérise par une prédisposition persistante à l’apparition de crises migraineuses. Le diagnostic est posé lorsqu’au moins cinq crises se sont produites au cours de la vie. Même si la dernière crise remonte à plusieurs années, la classification des céphalées ne prévoit ni la suppression du diagnostic ni la mention «en rémission» (8).

Une crise de migraine dure généralement de plusieurs heures à quelques jours. Ce qui est tout à fait caractéristique, c’est son évolution: une crise n’est ni statique ni «figée». Certains auteurs distinguent différentes phases (9). Au début, on observe une phase prodromique, durant laquelle les symptômes sont souvent encore subtils. Certains font état de fatigue, de bâillements, de sensibilité à la lumière et au bruit, d’une vision floue, d’un besoin d’uriner, de faim, de soif et de problèmes de concentration (10).
Le passage à la phase douloureuse est progressif: la céphalée débute et son intensité augmente progressivement; on observe souvent une sensibilité à la lumière et au bruit, ainsi qu’un manque d’appétit, des vertiges, des nausées et/ou des vomissements. Les maux de tête sont souvent unilatéraux et s’aggravent fréquemment lors des mouvements; la plupart des personnes concernées souhaitent s’allonger (Tab. 1). Enfin, lorsque la douleur s’atténue, la phase de récupération commence, durant laquelle beaucoup se sentent encore fatiguées, certaines déclarant se sentir abattues (9).

Afin de faciliter le diagnostic, le questionnaire «ID Migraine™» a été mis au point; il comporte 3 questions de dépistage et une question supplémentaire sur l’aura visuelle, auxquelles il faut répondre par «oui» ou «non». Pour chaque «oui», un point est ajouté au score total; si au moins deux des trois questions de dépistage reçoivent une réponse affirmative, un diagnostic présumé de migraine peut être posé. La sensibilité de la méthode était de 99 %, sa spécificité de 68 % (11) (Tab. 1).

L’aura constitue une particularité qui touche environ 7 % des femmes, 4 % des hommes et environ un quart à un tiers des personnes souffrant de migraine (12, 13). Les personnes concernées décrivent alors souvent une lumière vive, un scintillement ou une ligne en zigzag qui s’étend lentement dans le champ visuel avant de disparaître. Plus rarement, on observe également des fourmillements qui s’étendent, des troubles du langage ou, encore plus rarement, une faiblesse motrice (14).

Tout comme pour les céphalées migraineuses, l’aura ne présente pas de symptômes statiques, mais des symptômes changeants; des lignes en zigzag se déplacent lentement dans le champ visuel, un scotome scintillant s’étend progressivement puis disparaît à nouveau. Un déficit soudain du champ visuel qui ne change pas n’est très probablement pas une aura; la vision floue peut survenir dans le cadre d’une migraine, mais n’est pas non plus un symptôme d’aura.

Une faiblesse passagère dans le cadre de l’aura n’apparaît que dans le cas très rare de la migraine hémiplégique, qui relève toujours d’un diagnostic d’exclusion (15). Il arrive régulièrement que des personnes signalent une faiblesse qui ne peut toutefois pas être objectivée; chez elles, des troubles de la sensibilité ou une sensation d’«engourdissement» de la main ont probablement été interprétés à tort comme une faiblesse.

Il est important de noter que la plupart des patients – en particulier ceux qui ne présentent pas d’aura – rapportent qu’au moins certaines crises ont été «déclenchées» par des stimuli (largement) indolores (16). La détente après une période de stress (ce qui explique pourquoi les crises surviennent particulièrement souvent le samedi) et les règles (souvent un à deux jours avant le début des saignements) sont particulièrement souvent cités (16). Il convient toutefois de noter que la plupart des facteurs déclenchants ne provoquent pas systématiquement ni de manière reproductible des crises de migraine. C’est pourquoi il n’est pas recommandé de les éviter systématiquement, d’autant plus qu’un comportement d’évitement prononcé peut nuire au bien-être (17).

Chez la plupart des personnes, la migraine se manifeste par des crises distinctes les unes des autres – on parle alors de migraine épisodique. Dans certains cas, cependant, la douleur ne disparaît pas complètement après les crises; au contraire, au sein de maux de tête souvent (presque) permanents, des pics de douleur réapparaissent régulièrement, qui répondent aux critères diagnostiques de la migraine. C’est pour ces cas que le diagnostic de «migraine chronique» a été introduit (Tab. 1). Elle touche environ 1 à 2 % de la population mondiale (18). Le terme «chronique» ne signifie pas ici que la maladie existe depuis longtemps ou qu’elle ne s’améliore plus, mais simplement que de nombreuses crises surviennent.

Autrefois, certains auteurs utilisaient le terme de «migraine transformée» avant que le diagnostic de «migraine chronique» n’existe (19). Ils souhaitaient ainsi tenir compte du fait que, dans certains cas – environ 2,5 % de l’ensemble des personnes concernées par an (20) –, une migraine épisodique évolue vers une migraine chronique. Ce terme n’a certes pas réussi à s’imposer dans un premier temps. Cependant, en raison de nouvelles stratégies thérapeutiques et d’objectifs thérapeutiques plus ambitieux, il revient régulièrement dans la littérature récente (voir ci-dessous) (21).
Le diagnostic n’est souvent pas difficile à poser. Il est peu probable que des crises récurrentes, très similaires les unes aux autres et répondant aux critères diagnostiques de la migraine, soient le signe d’une autre pathologie. En revanche, des céphalées isolées ou d’un type nouveau ne peuvent pas toujours être attribuées avec certitude à une migraine. Des signes inflammatoires, des déficits neurologiques, des facteurs déclenchants provoquant immédiatement des douleurs (par exemple, la toux, le fait de se lever), ainsi qu’une apparition soudaine et fulgurante de la douleur font toujours penser à une pathologie sous-jacente (22). Il existe en outre des populations à risque, telles que les femmes enceintes (23), les personnes immunodéprimées, les personnes âgées (24) ou celles atteintes d’un cancer métastatique (25), pour lesquelles des examens complémentaires sont recommandés même si la douleur est nouvelle mais ne présente par ailleurs aucun symptôme atypique de la migraine.
Une fois le diagnostic de migraine posé, il suffit généralement, lors d’un suivi, de s’enquérir du nombre de jours de céphalées par mois, du nombre de jours de migraine par mois, du nombre de jours de prise de médicaments de traitement aigu par mois, de l’efficacité de ces médicaments et du nombre de jours d’arrêt ou d’incapacité par mois. Il est utile que les patients tiennent un calendrier des céphalées pour s’aider à se souvenir.

En cas de doute sur le diagnostic – par exemple en raison de la présence de signaux d’alerte – et en l’absence d’amélioration, les patients doivent être orientés vers un spécialiste. En cas de céphalées aiguës et de signaux d’alerte, un examen d’urgence peut également s’avérer nécessaire. Chez les enfants, le seuil pour procéder à des examens complémentaires est souvent plus bas. Outre l’évaluation des signaux d’alerte, il est important de vérifier également si l’anamnèse permet déjà d’identifier un facteur déclenchant de céphalées secondaires. Citons par exemple un traumatisme ou une intervention chirurgicale antérieurs, certains médicaments et substances (y compris leur sevrage – particulièrement pertinent dans le cas de la caféine) et le jeûne (Tab. 2).

Traitement

Le traitement de la migraine peut souvent être mis en place dès la consultation chez le médecin généraliste; seul un petit nombre de médicaments ne peut être prescrit que par des neurologues. Le traitement poursuit plusieurs objectifs qui ne sont pas toujours clairement distincts les uns des autres.

1. Une crise de migraine déjà en cours doit être stoppée le plus rapidement possible afin de rétablir un «fonctionnement normal» au quotidien.
2. Il s’agit de prévenir l’apparition des crises de migraine.
3. Il convient d’empêcher le passage d’une migraine épisodique à une migraine chronique (21).
4. L’objectif est de faciliter la gestion de la migraine au quotidien.

Pour le traitement aigu, on utilise généralement des AINS, du paracétamol et des triptans. Le rimegepant est également disponible en tant qu’antagoniste oral des récepteurs du CGRP; avant toute prescription, il convient de consulter la notice d’information professionnelle, la liste des spécialités et les restrictions en vigueur.

L’efficacité des médicaments de traitement aigu a été évaluée dans le cadre de méta-analyses. En général, les triptans obtiennent des résultats légèrement supérieurs à ceux de l’ibuprofène et du rimegepant (26). Le paracétamol (1000 mg par voie orale) doit être envisagé principalement lorsque l’acide acétylsalicylique ou d’autres AINS sont contre-indiqués ou mal tolérés – et non comme traitement de première intention. Son efficacité est relativement faible (26, 27). Le paracétamol administré par voie intraveineuse (1000 mg) n’est pas supérieur au placebo dans le traitement d’une crise de migraine (28). Ces médicaments sont considérés comme sûrs, mais il convient de tenir compte des contre-indications au cas par cas.

Il est important de noter que la prise de triptans, d’opioïdes ou d’analgésiques combinés pendant ≥ 10 jours/mois, ou d’AINS et de paracétamol pendant ≥ 15 jours/mois, peut entraîner à long terme une augmentation du nombre de jours de migraine et des céphalées par surconsommation médicamenteuse (29). Peu importe que ces médicaments soient pris pour traiter la migraine ou d’autres douleurs. Il peut alors s’agir d’une céphalée par surconsommation médicamenteuse, l’un des principaux facteurs de progression vers une migraine chronique (voir ci-dessous).

Il est impératif d’informer les patients sur les céphalées par surconsommation médicamenteuse dès la prescription. Il s’est avéré efficace de déconseiller une prise ≥ 10 jours par mois. Afin de respecter ce seuil, une prophylaxie médicamenteuse doit être envisagée à un stade précoce (voir ci-dessous).

La prophylaxie des crises de migraine repose sur des mesures non médicamenteuses et médicamenteuses. La plupart des mesures non médicamenteuses peuvent être recommandées à toutes les personnes concernées. La pratique régulière d’un sport d’endurance, l’entraînement autogène, la relaxation musculaire progressive selon Jacobson, l’acupuncture et les techniques de neuromodulation non invasives ont fait leurs preuves (30, 31). La kinésithérapie peut s’avérer utile lorsque des troubles musculo-squelettiques contribuent à la sensibilisation et, par conséquent, à l’augmentation de la fréquence des migraines, ainsi qu’en cas de troubles de l’équilibre (32).

Plusieurs médicaments ont également fait leurs preuves en matière de prophylaxie; tous ne sont pas autorisés à cette fin et certains sont classés comme «à usage limité» sur la liste des spécialités (33). Parmi les médicaments pouvant également être prescrits par le médecin généraliste figurent l’amitriptyline, le topiramate (une contraception hautement efficace est nécessaire chez les femmes en âge de procréer), le propranolol et le métoprolol. À cela s’ajoute le candésartan, en utilisation hors AMM.

La riboflavine (vitamine B2) et la coenzyme Q10 peuvent être envisagées comme options complémentaires non soumises à prescription. Les données scientifiques et l’effet escompté sont toutefois nettement moins solides que pour les médicaments établis; les posologies fréquemment étudiées sont de 400 mg/jour de riboflavine et de 300 mg/jour de coenzyme Q10 (27).

Le valproate est en principe également disponible, mais il ne joue pratiquement aucun rôle dans la prophylaxie de la migraine en médecine générale en raison de son profil de sécurité défavorable et ne devrait être utilisé que dans des cas exceptionnels, dans le strict respect des consignes de sécurité.

En l’absence de contre-indication, il est recommandé de choisir le traitement prophylactique en tenant compte d’éventuelles comorbidités. En cas d’hypertension concomitante, les bêtabloquants et le candésartan ont fait leurs preuves; en cas de troubles du sommeil, c’est l’amitriptyline qui s’est avérée efficace. Le fait que le topiramate entraîne souvent une certaine perte de poids peut être avantageux en cas de surpoids. Le tab. 3 fournit des indications à ce sujet.

En tant que traitement d’escalade, un neurologue peut prescrire l’un des nouveaux antagonistes du CGRP, disponibles sous forme de perfusions, d’injections et de comprimés. La prise en charge financière est soumise à certaines conditions (Limitatio): notamment, au moins deux des médicaments autorisés doivent avoir été essayés sans succès au préalable et le patient doit présenter au moins huit jours de migraine par mois depuis au moins trois mois. Par ailleurs, en cas de migraine chronique, la toxine botulique peut également être injectée tous les trois mois selon le schéma d’injection PREEMPT fondé sur des données probantes (34); là encore, une demande préalable de prise en charge doit être déposée.

La question de savoir à partir de quelle fréquence des maux de tête une prophylaxie médicamenteuse doit être prescrite doit être discutée au cas par cas. En général, les recommandations thérapeutiques préconisent son utilisation à partir de quatre jours de migraine par mois, voire parfois dès deux jours de migraine si ceux-ci s’accompagnent d’une limitation importante de la vie quotidienne (35). Il convient toutefois de noter que l’observance thérapeutique est généralement faible, en particulier avec les médicaments plus anciens (36). De plus, l’efficacité d’un traitement prophylactique nouvellement instauré ne doit être évaluée qu’après au moins trois mois de prise à une dose cible suffisamment élevée et bien tolérée; à cela s’ajoute la phase d’augmentation progressive de la dose (37). Il s’est avéré utile de discuter de la marche à suivre au cas par cas avec les patients.

Ces dernières années, l’objectif thérapeutique consistant à éviter la progression de la migraine épisodique vers la migraine chronique est régulièrement évoqué. Une prise de position de la Société internationale des céphalées le recommande explicitement (21). L’idée sous-jacente est que le système de la douleur peut être sensibilisé par de nombreux stimuli différents, ce qui rend l’apparition de crises de migraine plus probable. C’est pourquoi il convient, lors de la consultation, de rechercher explicitement ces facteurs et, le cas échéant, d’instaurer un traitement (Tab. 4) (38). Malheureusement, les données probantes ne sont pas aussi solides pour tous les facteurs et il n’est pas toujours évident de déterminer s’il existe réellement un lien de causalité. Un exemple important est celui d’un traitement aigu mal toléré ou insuffisamment efficace, qui favorise le passage à une migraine chronique (29).

Le quatrième objectif thérapeutique, qui consiste à faciliter la gestion de la migraine au quotidien, est étroitement lié aux trois objectifs thérapeutiques déjà évoqués. Un traitement aigu efficace et bien toléré et, si cela est indiqué, une prophylaxie constituent la première étape vers une bonne prise en charge. À cela s’ajoute toutefois l’information selon laquelle la migraine n’est pas une maladie cérébrale structurelle et ne laisse généralement pas de séquelles permanentes; elle peut toutefois être extrêmement invalidante et mérite un traitement sérieux. L’implication de l’entourage s’est avérée bénéfique à cet égard. Il a été démontré qu’un entourage bienveillant, empathique et compréhensif facilite la gestion de toute maladie (39). Si les personnes concernées doivent sans cesse se justifier ou s’excuser, cela entraîne un stress et des tensions inutiles.

Résumé

La migraine est fréquente, invalidante et, dans de nombreux cas, peut être diagnostiquée et traitée en médecine de premier recours. Un diagnostic rapide et la mise en place sans délai d’un traitement efficace sont déterminants. Le traitement vise à mettre rapidement fin à une crise, à prévenir les crises, à empêcher une augmentation de leur fréquence et à faciliter la gestion du quotidien. De nombreuses mesures peuvent être mises en place par le médecin généraliste; une consultation neurologique est particulièrement indiquée en cas d’incertitude diagnostique, de signaux d’alerte, de la surconsommation de médicaments, de chronicisation ou lorsqu’un traitement spécialisé est nécessaire.

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Cet article est une traduction de «der informierte arzt – die informierte ärztin» 08_2026