Dernières parutions:

Quelle anticoagulation orale chez les personnes de plus de 80 ans souffrant de thromboembolies veineuses ?

Dans de nombreux domaines de la médecine, les individus âgés sont sous-représentés dans les études cliniques évaluant l’ efficacité et la sécurité en médecine, y compris dans le traitement des thromboembolies veineuses. Ce groupe d’ individus a un risque élevé de thromboembolies récidivantes, de mortalité, mais aussi d’ effets secondaires liés aux hémorragies, ce qui explique l’ importance des informations sur l’ anticoagulation la plus efficace et la plus sûre. Dans une étude canado-allemande portant sur plus de 6700 patients âgés en moyenne de près de 85 ans et souffrant de thromboembolies veineuses, les anticoagulants oraux directs se sont avérés aussi efficaces et sûrs que les antagonistes de la vitamine K plus traditionnels en ce qui concerne les critères d’ évaluation mentionnés (suivi de près de 6 mois), mais pas meilleurs non plus. Le rivaroxaban (60%) et l’ apixaban (un peu plus de 30%) étaient les anticoagulants directs les plus utilisés. Les deux groupes étaient assez comparables concernant les comorbidités (y compris les néoplasies) et les médicaments préexistants. Vous et vos patients avez donc le choix ! Pour des raisons de convenance, les anticoagulants oraux directs devraient souvent être privilégiés (également) dans ce groupe.

Am J Medicine 2022, doi.org/10.1016/j.amjmed.2022.08.033

Seule la mesure est parfaite

L’ Entraînement optimal pour la promotion de la santé

Selon les études menées jusqu’ à présent, l’ entraînement d’ endurance est associé à une réduction du risque de maladie cardiovasculaire, voire de décès, en fonction de la dose. Les observations de la vie quotidienne peuvent cependant facilement convaincre chacun d’ entre nous qu’ il y a de plus en plus de personnes, même âgées, qui s’ entraînent de plus en plus intensément et qui s’ exposent ainsi à un potentiel de dépendance. Il n’ est pas certain que tout cela soit sans danger. La troponine ultrasensible augmente en tout cas après un effort d’ endurance intense et est considérée dans un autre contexte comme spécifique d’ une atteinte myocardique. Une surcharge ventriculaire droite aiguë peut également survenir. Des associations à long terme avec un entraînement physique encore plus intense existent pour la fibrillation auriculaire, la fibrose myocardique, les dilatations de l’ aorte ascendante et l’ augmentation du score calcique coronaire (appelé CAC, Coronary Artery Calcification). Il s’ agit d’ associations, et non de relations de cause à effet. Les effets à long terme dus à des entraînements plus intenses méritent toutefois d’ être pris en considération. Peut-être qu’ un entraînement optimal pour la promotion de la santé peut être exagéré, au détriment de l’ individu concerné. Dans le cas des plaques coronaires calcifiées des sportifs, leur stabilité semble améliorée par le processus de calcification. Donc plus de plaques, mais plus stables : rassurant ?

NEJM Evidence 2022, doi.org/10.1056/EVIDra2200175

Quel diagnostic poseriez-vous ?

Fatigue et irritabilité accompagnées d’ une prise de poids

Une jeune femme de 21 ans, non fumeuse, avec une contraception efficace et une hypothyroïdie bien traitée, se plaint de fatigue, d’ irritabilité, de douleurs abdominales sourdes presque quotidiennes, donc indépendantes des règles, et d’ une prise de poids d’ au moins 4 kg au cours des 4 derniers mois. Elle est normotendue, l’ examen clinique ainsi que le « laboratoire de routine » ne montrent pas d’ anomalies. Les examens d’ imagerie dévoilent une tumeur surrénale droite de plus de 4 cm de diamètre. Le taux de cortisol urinaire sur 24h est normal, tout comme les catécholamines et la rénine, ainsi que l’ aldostérone et les androgènes surrénaliens. L’ ACTH (corticostimuline) dans le sang est diminuée. Après l’ administration orale de 1 mg de dexaméthasone à 23 heures, le taux de cortisol dans le sang n’ est pas totalement normalisé le lendemain matin, ce qui devrait être le cas en temps normal.
Ma supposition la plus probable (plus d’ une réponse peut être correcte) :

1  une métastase d’ une tumeur pulmonaire
2  un syndrome de Cushing subclinique
3  un adénome surrénalien (« incidentalome »)
4  un carcinome corticosurrénalien

Réponses : un carcinome pulmonaire métastatique est très rare à cet âge en l’ absence de facteur de risque principal, malgré la prédisposition aux métastases de la corticosurrénale. Une masse tumorale aussi importante est suspecte d’ un carcinome surrénalien (en soi également rare). Une ACTH supprimée en l’ absence de signes d’ hypercortisolisme (sécrétion normale de cortisol sur 24h) est compatible avec un syndrome de Cushing subclinique. L’ absence de suppression du cortisol plasmatique endogène après administration d’ un glucocorticoïde synthétique exogène, la dexaméthasone, le prouve. La constellation est donc comparable à l’ hyperthyroïdie subclinique qui vous est probablement plus familière (TSH supprimée, T3/T4 – encore – normales ou seulement légèrement élevées). Malheureusement, le diagnostic d’  un carcinome surrénalien avec un syndrome de Cushing subclinique s’ est avéré exact. Les réponses 2 et 4 sont donc correctes.

NEJM 2022, doi:10.1056/NEJMcpc2201250

Domaines touchant la médecine

Avantages de la ménopause

La plupart des mammifères ne connaissent pas la ménopause au sens strict du terme. Outre l’ homme, les orques (« épaulards ») et parfois les éléphants constituent des exceptions notables. Ces deux espèces se caractérisent par une progéniture qui grandit très lentement et qui dépend de la protection maternelle pendant de nombreuses années. Le prix, pour ainsi dire, à payer pour avoir des enfants est donc assez élevé pour les mères (les femmes et les femelles orques). Une interprétation plausible de différentes observations est que, chez ces espèces, les membres féminins sont libérés de l’ obligation d’ avoir des enfants et de les élever eux-mêmes par la suspension de la fertilité, ce qui leur permet de ne plus concentrer leur expérience, leur intelligence et, oui, leur rôle de leader uniquement sur leurs propres enfants, mais de l’ étendre à tout un groupe. Cela est probablement d’ une grande importance pour le développement, les capacités d’ apprentissage du groupe/de la famille, la transmission des connaissances et la survie de l’ espèce.

Lucy Cooke «Bitch. A revolutionary guide to sex, evolution and the female animal», Penguin Random House UK, 2022

Qu’ est-ce qui nous attend ?

Nouveaux variants d’ Omicron avec évasion immunitaire

En ce moment, on trouve dans presque tous les journaux une rétrospective de 2022 avec les informations médicales les plus importantes de l’ année passée, mais l’ anticipation de 2023 vaudrait bien la peine. Sur le plan infectiologique, vous êtes probablement occupés en premier lieu par des cas de grippe saisonnière (Influenza A) et de VRS au cabinet médical. Mais le SRAS-CoV-2 pourrait bientôt nous occuper à nouveau de manière accrue : Le sous- variant Omicron BA.5 est toujours dominant, mais plusieurs autres variants ont évolué à partir de celui-ci (ont continué à muter). Les chercheurs du SRAS-CoV-2 parlent désormais d’ une « soupe de variants » d’ Omicron. Deux des variants sont particulièrement désagréables, car les personnes vaccinées ou ayant déjà contracté la maladie présentent des taux d’ anticorps extrêmement faibles contre ces variants. De plus, les anticorps monoclonaux efficaces contre Omicron semblent inefficaces contre ces deux variants (appelés BQ et XBB).

Cell 2022, doi.org/10.1016/j.cell.2022.12.018

En moins d’ une demi-minute….

Qu’ est-ce qu’ une « biopsie liquide » ?

Une « biopsie liquide » (liquid biopsy) est la mise en évidence, basée sur la biologie moléculaire, d’  ADN circulant dans le sang et provenant d’ une tumeur (circulating tumor DNA – ctDNA – ADNtc, voir figure 2). Il existe également de l’ ADN circulant non tumoral, appelé ADN circulant bénin, dans toute une série de lésions organiques, par exemple l’ ADN myocardique après un infarctus du myocarde. Des méthodes de détection de plus en plus précises ainsi que de séquençage de l’ ADN extrêmement étendues et rapides (« next generation sequencing », NGS) pour détecter les mutations de l’ ADN tumoral ont ouvert à juste titre un nouveau chapitre diagnostique et thérapeutique en oncologie (1).

La figure 3 présente quelques possibilités de la « méthodologie ADNtc », notamment la documentation d’ une rémission complète ou seulement partielle et – on l’ espère – d’  un diagnostic plus précoce d’ une récidive avec par conséquent un meilleur pronostic. Pour certains stades du cancer colorectal, il a été démontré que les patients sans détection postopératoire d’ ADNtc pouvaient être épargnés de la chimiothérapie adjuvante. Ils n’ avaient pas de désavantage par rapport au pronostic, en comparaison avec le groupe de contrôle dans lequel de l’ ADNtc avait été détecté, ce qui nécessitait une chimiothérapie adjuvante (3). La détection d’  ADNtc doit également être envisagée en cas de biopsie tissulaire tumorale difficile ou dangereuse et peut présenter d’ autres avantages diagnostiques par rapport à celle-ci : Il y a moins de problèmes avec les « sampling errors », c’ est-à-dire lorsque la biopsie n’ est pas représentative de l’ ensemble de la tumeur. Bien que les progrès technologiques mentionnés aient réduit la probabilité de faux négatifs, il en existe toujours et le taux de faux négatifs doit être évalué pour chaque méthode et chaque type de tumeur. Outre l’ ADNtc, l’ ARN circulant provenant de la tumeur, les cellules tumorales circulantes elles-mêmes et les membranes de cellules tumorales circulantes (vésicules extracellulaires) sont également en cours d’ évaluation clinique en tant que biomarqueurs.

1. Nature Medicine 2022 doi.org/10.1038/s41591-022-02068-8,
2. NEJM 2022, DOI: 10.1056/NEJMoa2200075