Die insomnische Störung gehört zu den häufigen Gesundheitsproblemen. Sie beeinträchtigt die Lebensqualität und kann das Risiko für das Auftreten psychischer Erkrankungen erhöhen und deren Verlauf ungünstig beeinflussen. Umgekehrt kann eine Behandlung nicht nur Schlaf, sondern auch psychische Gesundheit verbessern. Die aktuellen Diagnosesysteme DSM-5 und ICD-11 betonen daher, dass eine insomnische Störung, die zumindest teils unabhängig von anderen Erkrankungen auftritt oder eine hohe klinische Relevanz hat, eigenständig diagnostiziert werden sollte (Komorbiditätsprinzip). Aktuelle Forschungsergebnisse zeigen, dass die insomnische Störung bei den meisten Betroffenen nicht durch einen erheblichen objektiven Schlafmangel gekennzeichnet ist. Vielmehr stehen eine beeinträchtigte subjektive Schlafqualität sowie schlafbezogene kognitive und verhaltensbezogene Probleme im Vordergrund. Das bedeutet, das Patientinnen und Patienten lernen können, ihren Schlaf zu verbessern. Dies ist mit allen internationalen Behandlungsleitlinien konsistent, die aufgrund der besten Langzeitwirkung eine kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie (KVT-I) als Behandlung der ersten Wahl empfehlen. Aktuell laufen Anpassungen der KVT-I für einen komplexen Klinikalltag und digitale Entwicklungen für eine bessere Verfügbarkeit in der Breite der Bevölkerung. Der vorliegende Übersichtsartikel fasst aktuelle Erkenntnisse zur Pathophysiologie, Diagnostik und Behandlung der insomnischen Störung zusammen und diskutiert deren Bedeutung für die klinische Versorgung.

Insomnia disorder is a common health problem. It impairs quality of life, increases the risk of developing mental disorders, and may adversely affect their course. Conversely, effective treatment can improve not only sleep but also mental health. Accordingly, the current diagnostic systems, DSM-5 and ICD-11, emphasize that insomnia disorder should be diagnosed whenever it occurs at least partly independently of another disorder or has substantial clinical relevance (comorbidity principle). Recent research demonstrates that, in most patients, insomnia disorder is not characterized by substantial objective sleep loss. Rather, impaired subjective sleep quality, together with sleep-related cognitive and behavioral factors, characterize the disorder. This implies that patients can learn to improve their sleep and is consistent with all international treatment guidelines, which recommend cognitive behavioral therapy for insomnia (CBT-I) as the first-line treatment because of its superior long-term effectiveness. Despite this evidence, insomnia is still frequently treated pharmacologically, although sleep medications may be associated with adverse effects as well as the development of tolerance and dependence. Current developments focus on adapting CBT-I to complex medical settings and on developing digital interventions to improve accessibility for the general population. This review summarizes current evidence on the pathophysiology, diagnosis, and treatment of insomnia disorder and discusses its implications for clinical practice.
Keywords: Schlaf, psychische Gesundheit, Insomnie, KVT-I, Schlafmedizin

Zwischen Schlaf und psychischer Gesundheit besteht eine enge bidirektionale Beziehung: Psychische Erkrankungen können insomnische Störungen begünstigen. Gleichzeitig erhöhen chronische insomnische Störungen das Risiko für die Entwicklung und Aufrechterhaltung psychischer Erkrankungen (1). Die insomnische Störung ist häufig und relevant. Rund 5–10 % der Erwachsenen erfüllen die diagnostischen Kriterien einer chronischen insomnischen Störung. In der psychiatrischen Versorgung ist sie deutlich häufiger und betrifft etwa ein Drittel der
Patientinnen und Patienten (2).

Die Diagnose basiert auf subjektiven Beschwerden hinsichtlich Schlafqualität oder Schlafquantität trotz ausreichender Schlafgelegenheit sowie einer berichteten klinisch relevanten Beeinträchtigung am Tag. Die Beschwerden treten mindestens einige Nächte pro Woche über einen Zeitraum von mindestens drei Monaten auf. Entscheidend ist dabei nicht der apparativ gemessene Schlaf, sondern das subjektive Erleben (Tab. 1 für die Kriterien der insomnischen Störung nach DSM-5, 3).

Die chronische insomnische Störung stellt einen Risikofaktor für psychische Erkrankungen dar, insbesondere für depressive Störungen (1). Umgekehrt kann eine erfolgreiche Behandlung nicht nur den Schlaf, sondern auch weitere psychopathologische Symptome günstig beeinflussen (4). Diese Beobachtungen unterstreichen, dass insomnische Störungen systematisch erkannt und behandelt werden sollten.

Neue Erkenntnisse zur Pathophysiologie

Eine häufige Annahme ist, dass eine insomnische Störung durch «Schlaflosigkeit» oder zumindest durch einen erheblichen Schlafmangel gekennzeichnet ist. Daraus wird häufig geschlossen, dass der Störung ausgeprägte Veränderungen schlaf-wach-regulatorischer Systeme zugrunde liegen, die eine pharmakologische Behandlung erfordern. Forschungsergebnisse zeigen jedoch, dass Patientinnen und Patienten, die über deutlich verkürzten oder nicht erholsamen Schlaf berichten, in polysomnographischen Untersuchungen häufig nur geringe Veränderungen der Schlafkontinuität oder der Schlafarchitektur aufweisen (5).

Diese Diskrepanz bedeutet nicht, dass die Beschwerden Ausdruck einer Fehlwahrnehmung sind. Einen wichtigen Beitrag zum Verständnis liefern Untersuchungen zur Schlaf-Wach-Wahrnehmung. Studien mit seriellen Weckungen aus dem Schlaf zeigen, dass das subjektive Gefühl, im gemessenen Schlaf wach gewesen zu sein, nicht nur bei Patientinnen und Patienten mit Insomnie, sondern auch bei gesunden Personen auftritt – bedingt durch wachähnliche Aktivität im Schlaf (6). Als Erklärungsmodell wird das Konzept eines Schlaf-Wach-Kontinuums vorgeschlagen. Schlaf wird dabei nicht als einheitlicher Zustand verstanden, sondern als dynamischer Prozess, in dem schlaf- und wachähnliche neuronale Aktivitäten gleichzeitig auftreten können. Dieses Modell erklärt, weshalb Personen trotz objektiv vorhandenem Schlaf den Eindruck entwickeln können, über längere Zeit wachgelegen zu haben. Aus evolutionärer Perspektive ist Schlaf ein Zustand der Verwundbarkeit, und die Aufrechterhaltung eines gewissen Masses an Wachsamkeit ist überlebenswichtig.

Die aktuellen Erkenntnisse sprechen insgesamt dafür, dass die chronische insomnische Störung bei den meisten Betroffenen weniger durch ausgeprägten Schlafmangel als vielmehr durch eine beeinträchtigte subjektive Schlafqualität sowie schlafbezogene Sorgen und Verhaltensmuster charakterisiert ist. Dieses Krankheitsverständnis bildet zugleich die wissenschaftliche Grundlage der heutigen Behandlungsempfehlungen für eine kognitive Verhaltenstherapie als Therapie der ersten Wahl.

Diagnostik

Die Diagnose der insomnischen Störung beruht primär auf der klinischen Anamnese. Im Mittelpunkt stehen subjektive Beschwerden hinsichtlich Schlafqualität oder Schlafquantität trotz ausreichender Schlafgelegenheit sowie deren Auswirkungen auf das Befinden und die Leistungsfähigkeit am Tag. Ergänzend unterstützen ein Schlaftagebuch und standardisierte Fragebögen, insbesondere der Insomnia Severity Index (ISI), die strukturierte Erfassung der Beschwerden und eignen sich zur Verlaufskontrolle.

Auch bei Komorbidität sollte die insomnische Störung als eigenständige Diagnose berücksichtigt werden. Klinisch relevant für die Diagnosestellung ist, dass die insomnische Störung einer anderen Erkrankungsepisode vorausging, nach deren Remission fortbesteht oder hinsichtlich Ausmass und Beeinträchtigung über das zu Erwartende hinausgeht.

Apparative Untersuchungen dienen der Differentialdiagnostik. Eine Polysomnographie ist zur Diagnosestellung in der Regel nicht erforderlich, jedoch bei Verdacht auf organische Schlafstörungen indiziert, insbesondere zum Ausschluss eines Schlafapnoesyndroms. Aktigraphie oder kommerzielle Wearables liefern ergänzende Informationen zum Schlaf-Wach-Rhythmus und erlauben eine Schätzung der objektiven Schlafdauer, ersetzen jedoch nicht die klinische Diagnostik. Aktigraphiegeräte können unterstützend eingesetzt werden, um Schlaf-Wach-Verhalten mit Patientinnen und Patienten zu besprechen.

Behandlung

Da die chronische insomnische Störung überwiegend durch schlafbezogene kognitive und verhaltensbezogene Prozesse geprägt wird, empfehlen nationale und internationale Leitlinien die kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie (KVT-I) als Therapie der ersten Wahl – auch bei psychiatrischer oder somatischer Komorbidität.
Die KVT-I kombiniert Psychoedukation, Relaxationsverfahren, Bettzeitrestriktion, Stimuluskontrolle und kognitive Interventionen. Ziel ist nicht primär eine Verlängerung der Schlafdauer, sondern eine Verbesserung der Schlafqualität durch die Stabilisierung physiologischer Schlafmechanismen und die Veränderung dysfunktionaler schlafbezogener Überzeugungen. Die Wirksamkeit der KVT-I ist sowohl kurzfristig als auch langfristig gut belegt (7).

Zu Beginn der Therapie wird empfohlen, einige Ratschläge für guten Schlaf mit den Betroffenen zu besprechen. Wichtig ist, dass es sich um Ratschläge handelt, nicht um fixe Regeln, die jeder durchgängig einhalten muss. Wir verzichten auf die Begriffe «Regeln» oder «Schlafhygiene», da diese einen normativen Charakter haben und Patientinnen und Patienten beunruhigen können. Zudem ist das Evidenzniveau der einzelnen Ratschläge überwiegend gering. Einige Ratschläge sind in Tab. 2 aufgeführt.

Insomnische Beschwerden und Störungen werden in der klinischen Versorgung häufig behandelt. Allerdings werden evidenzbasierte verhaltenstherapeutische Verfahren selten eingesetzt (6). Um diese Lücke zu verringern, haben wir das strukturierte Behandlungsprogramm SLEEPexpert entwickelt (8). SLEEPexpert ist eine Anpassung der kognitiven Verhaltenstherapie für Insomnie für den klinischen Alltag (Abb. 1). Es versetzt medizinische Fachpersonen mit einem praxisnahen und strukturierten Behandlungsprogramm in die Lage, Patientinnen und Patienten darin zu unterstützen, ihren Schlaf selbst zu verbessern. In Deutschland sind derzeit drei digitale Gesundheitsanwendungen (DiGAs) zur Behandlung der insomnischen Störung zugelassen. Studien zeigen, dass Programme mit therapeutischer Begleitung effektiver sind als reine Selbsthilfeangebote.

Eine medikamentöse Behandlung sollte nur dann erwogen werden, wenn eine KVT-I nicht ausreichend wirksam ist (7). Benzodiazepine und Benzodiazepin-Rezeptor-Agonisten (Zopiclon und Zolpidem) sind aufgrund des Risikos von Toleranzentwicklung und Abhängigkeit lediglich für eine kurzfristige Anwendung zu erwägen. Sedierende Antidepressiva oder Antipsychotika können in ausgewählten klinischen Situationen eingesetzt werden. Mit Daridorexant steht darüber hinaus ein Orexin-Rezeptor-Antagonist zur Verfügung, dessen Wirksamkeit im Klinikalltag nach der relativ kurz zurückliegenden Markteinführung zu beobachten ist. Unabhängig von der gewählten Medikation sollten Wirksamkeit und Verträglichkeit regelmässig überprüft und unnötige Langzeitbehandlungen vermieden werden.

Schlussfolgerung

Die insomnische Störung wird heute als eigenständige Diagnose verstanden, deren Bedeutung über ein Begleitsymptom psychischer Erkrankungen hinausgeht. Aktuelle Forschungsergebnisse zeigen, dass bei den meisten Betroffenen nicht erhebliche objektive Schlafdefizite, sondern eine beeinträchtigte subjektive Schlafqualität sowie schlafbezogene kognitive und verhaltensbezogene Prozesse im Vordergrund stehen. Diese Erkenntnisse zeigen, dass Patientinnen und Patienten lernen können, ihren Schlaf zu verbessern. Eine insomnische Störung sollte systematisch erfasst, diagnostiziert und behandelt werden. Dabei ist die kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie (KVT-I) die Therapie der ersten Wahl. Eine weitere Implementierung der KVT-I oder von Anpassungen für den klinischen Alltag bietet die Chance, die Versorgung nachhaltig zu verbessern.

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