Unter dem Motto «The good doctor» fand im Swiss Tech Convention Center in Epalinges der Frühjahreskongress der SGAIM statt. Angesichts der aktuellen Herausforderungen im Gesundheitswesen sollte erneut in den Mittelpunkt gerückt werden, was den Beruf des Arztes wesentlich ausmacht: Zuhören, eine sorgfältige Untersuchung, klinische Argumentation, umfassende Kenntnisse für eine ganzheitliche Betreuung sowie Empathie. Dies betonte Kongresspräsident Prof. Jacques Donzé in seiner Begrüssung. Der folgende Bericht fasst ausgewählte Präsentationen der Tagung zusammen.

Delirium und BPSD als Spiegel der modernen Medizin

Delirien als «Red Flag» für eine basale Vulnerabilität, Empathie als «geheime Waffe» für bessere Behandlungsergebnisse sowie BPSD als klinische Sprache des Verhaltens waren die zentralen Themen des Vortrags von PD Dr. med. Matthias Schlögl, Klinik Barmelweid.

Zu Beginn zeigte der Referent anhand einer Patientensituation, wie eine Verlegung innerhalb des Spitals von einer Patientin im Delirium erlebt werden kann. Daraus leitete er ab, wie wichtig klare, bewusst geplante Veränderungen in der Pflege und Betreuung sind. Die Teilnehmenden berichteten, dass sie durch diese Perspektivenübernahme ein besseres Verständnis für die Situation delirgefährdeter Patienten entwickeln konnten. Zu den möglichen Massnahmen gehören eine langsamere Sprache, eine bessere Kontrolle der Umgebung sowie eine stärkere Einbindung der Pflegekräfte. Ein Delirium lässt sich zwar nicht vollständig nachempfinden, es kann für Betroffene jedoch weniger beängstigend gestaltet werden.

Die Klinik Barmelweid wurde als Referenzort vorgestellt, an dem verhaltenswissenschaftliche Ansätze über das gesamte Versorgungskontinuum hinweg institutionalisiert werden. Ziel ist es, verhaltensbezogene Erkenntnisse in eine institutionelle Fähigkeit zu überführen. Eine zentrale Rolle spielt dabei die frühzeitige Erkennung biologischer Vulnerabilität: Delirrisiken sollen identifiziert werden, bevor ein Delir auftritt. Dafür ist es entscheidend, die Baseline des Patienten zu kennen, Veränderungen früh zu erkennen und rasch zu handeln.

Empathie als klinisches Instrument

Ein weiterer Schwerpunkt war die Empathie als «geheime Waffe» für bessere Behandlungsergebnisse. Im Zentrum steht die Interaktion von Mensch zu Mensch. Als einfaches, aber wirkungsvolles Instrument für das Gespräch mit Patienten wurde das BATHE-Modell vorgestellt. Es umfasst fünf Elemente:
• B – Background (Hintergrund): Was passiert gerade in Ihrem Leben? → Setzt den Kontext.
• A – Affect (Affekt, Gefühl): Wie fühlen Sie sich dabei?
→ Identifiziert den emotionalen Zustand.
• T – Trouble (Problem): Was belastet Sie am meisten?
→ Bestimmt das Kernproblem.
• H – Handling (Umgang): Wie gehen Sie damit um?
→ Beurteilt die Widerstandsfähigkeit.
• E – Empathy (Empathie): Zeigen Sie Verständnis und Unterstützung → baut Vertrauen auf.
Die sprachliche Gestaltung des Gesprächs ist wesentlich. Offene Fragen helfen, Patienten das Gefühl zu geben, gehört zu werden, während Ja/Nein-Fragen das Gespräch häufig begrenzen. Sinnvolle Fragen können beispielsweise lauten: «Was ist im Moment Ihre grösste Sorge?» oder «Wie hat sich diese Situation auf Sie ausgewirkt?» Emotionen sollten anerkannt werden, ohne dem Patienten die eigene Sichtweise aufzuzwingen. Formulierungen wie «Das muss sehr belastend für Sie sein» oder «Das klingt überwältigend, ich schätze es, dass Sie das mit mir geteilt haben» können Vertrauen fördern.

Im weiteren Verlauf ging der Referent auf instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens ein. Dazu zählen unter anderem die Zubereitung von Mahlzeiten, Finanzmanagement, Einkaufen, Transport, Haushalt, Kommunikation und Medikamentenmanagement. Einschränkungen in diesen Bereichen können wichtige Hinweise auf den funktionellen Zustand eines Patienten geben.

BPSD: Verhalten als klinische Sprache

BPSD steht für verhaltensbezogene und psychologische Symptome der Demenz und ist ein unspezifischer Oberbegriff. Häufig werden auch Begriffe wie «herausforderndes Verhalten» oder «schwieriger Patient» verwendet. Der Referent betonte jedoch, dass BPSD bei Demenz eher die Regel als die Ausnahme ist. In einer Population von 408 Personen mit Demenz entwickelten 97 % im Verlauf mindestens ein neuropsychiatrisches Symptom. Depressionen nahmen von 29 % auf 47 % nach fünf Jahren zu, Apathie von 20 % auf 51 %, Wahnvorstellungen von 18 % auf 38 % und Agitiertheit von 13 % auf 24 %.

Agitiertheit erkennen und einordnen

Agitiertheit ist eine häufige Begleiterscheinung bei Demenz und kann sich individuell sehr unterschiedlich äussern. Die Symptome lassen sich grob in aggressive, nicht aggressive und verbal agitierte Verhaltensweisen einteilen. Agitiertheit zu erkennen ist wichtig, um angemessen darauf reagieren zu können. Ein Video veranschaulichte typische Symptome wie körperliche oder verbale Aggression, zielloses Umherwandern, allgemeine Unruhe, wiederholte Fragen, Anklammern, Entkleiden oder Negativismus. Verhaltenssymptome spiegeln häufig unerfüllte Grundbedürfnisse wider, etwa Schmerzen, Hunger, Durst, Schlafstörungen, Immobilität, Inkontinenz oder Unterstützungsbedarf bei Hygiene und Pflege.

Update Rheumatologie

Rheumatoide Arthritis, JAK-Inhibitoren, Vagusstimulation, Polymyalgia rheumatica und Riesenzellarteriitis, aktualisierte Guidelines zur Behandlung während Schwangerschaft und Stillzeit, CAR-T-Zelltherapie und künstliche Intelligenz waren die Themen des Vortrags von Dr. Diana Dan, Abteilung für Rheumatologie, CHUV.

Rheumatoide Arthritis: aktuelle EULAR-Empfehlungen

Die aktualisierten EULAR-Empfehlungen zur rheumatoiden Arthritis sehen vor, die Therapie mit Methotrexat zu beginnen und dieses initial mit kurzzeitig eingesetzten Glukokortikoiden zu kombinieren. Diese sollen so bald wie möglich reduziert und abgesetzt werden. Wird nach drei Monaten keine ausreichende Besserung erreicht, sollte ein weiteres DMARD hinzugefügt werden. Der Einsatz eines JAK-Inhibitors sollte nur nach sorgfältiger Risikoevaluation erwogen werden.

JAK-Inhibitoren und kardiovaskuläres Risiko

Im Zusammenhang mit JAK-Inhibitoren wurden kardiovaskuläre Ereignisse thematisiert. Die ORAL-Surveillance-Studie zeigte bei Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko unter Tofacitinib im Vergleich zu TNF-Inhibitoren ein erhöhtes Risiko für MACE und maligne Erkrankungen. Demgegenüber wurde auch die JAK-pot-Studie erwähnt, in der sich in der klinischen Praxis ein differenzierteres Bild ergab. Insgesamt bleibt die individuelle Risikoevaluation vor Einsatz eines JAK-Inhibitors zentral.

Bioelektrische Medizin und Vagusstimulation

Die Frage, ob sich rheumatoide Arthritis durch neuartige Ansätze «resetten» lässt, wurde anhand von Daten zur Vagusstimulation diskutiert. Dabei kommt ein implantierbares Neuromodulationssystem zum Einsatz, das neben dem Vagusnerv platziert wird und über ein externes System geladen sowie programmiert werden kann. In der vorgestellten Studie zeigten sich über zwölf Monate klinische Vorteile, unter anderem eine Reduktion geschwollener Gelenke und Hinweise auf eine Hemmung der Erosionsprogression. Die bioelektrische Medizin könnte damit eine neue, nicht pharmakologische Therapieoption bei rheumatoider Arthritis darstellen.

Riesenzellarteriitis und Polymyalgia rheumatica

Bei der Riesenzellarteriitis steht weiterhin das rasche Erkennen und Behandeln im Vordergrund. Als neuer therapeutischer Ansatz wurde Upadacitinib vorgestellt. Die Therapie der Riesenzellarteriitis bleibt komplex und orientiert sich weiterhin an etablierten Strategien mit Glukokortikoiden und steroid-sparenden Substanzen.

Für die Polymyalgia rheumatica wurden aktualisierte Empfehlungen präsentiert. Initial wird Prednison in einer Dosierung von 15–25 mg empfohlen, wobei je nach Situation ein Bereich von 7.5–30 mg möglich ist. Die Dauer der Glukokortikoidtherapie sollte in der Monotherapie maximal ein Jahr betragen, in Kombination mit Biologika maximal 16 Wochen und in Kombination mit Methotrexat maximal sechs bis acht Monate. Als Biologika werden IL-6-Inhibitoren wie Tocilizumab und Sarilumab genannt. Als Zweitlinien-DMARDs kommen Rituximab und Methotrexat infrage. Für ältere und gebrechliche Patienten wird zudem ein Übungsprogramm empfohlen.

B-Zell-gerichtete Therapien und CAR-T-Zellen

Auch B-Zell-gerichtete Therapien wurden vorgestellt. Zu den relevanten Zielstrukturen zählen CD19 für CAR-T-Zellen, CD20 für Rituximab und Obinutuzumab, CD38 für Daratumumab, BCMA für Teclistamab sowie BAFF-R für Belimumab.

CAR-T-Zellen und bispezifische Antikörper wurden als innovative immunologische Ansätze diskutiert. CAR-T-Zellen können gezielt gegen bestimmte Zellpopulationen gerichtet werden und werden mit tiefen Remissionen sowie einem potenziell kurativen Ansatz in Verbindung gebracht. Bispezifische Antikörper verfolgen ein verwandtes Prinzip, indem sie Immunzellen und Zielzellen miteinander in Kontakt bringen und so die Immunantwort verstärken.

Rheumatherapie in Schwangerschaft und Stillzeit

Die aktualisierten EULAR-Leitlinien zur Behandlung rheumatischer Erkrankungen während Schwangerschaft und Stillzeit betonen die Bedeutung des Stillens. Frauen sollten nicht vom Stillen abgehalten werden, wenn sie mit dafür geeigneten Medikamenten behandelt werden. Alle Biologika gelten als mit der Stillzeit vereinbar. Methotrexat in einer Dosierung unter 25 mg pro Woche kann während der Stillzeit in Betracht gezogen werden.

KI in Diagnostik und Verlaufskontrolle

Ein weiterer Schwerpunkt war der Einsatz künstlicher Intelligenz in der Rheumatologie. Bei der Diagnose der axialen Spondyloarthritis wurden Machine-Learning-Modelle vorgestellt, die MRT-Aufnahmen der Iliosakralgelenke mit klinischen Daten kombinieren. Das kombinierte Modell erreichte eine Sensitivität von 87.8% und eine Spezifität von 59.5%; im Vergleich dazu lagen die ASAS-Kriterien bei einer Sensitivität von 42.4% und einer Spezifität von 87.6%.

Auch die KI-gestützte Kapillaroskopie wurde als Screening-Instrument vorgestellt, etwa bei undifferenzierten Bindegewebserkrankungen, Raynaud-Syndrom oder ANA-Positivität. Die Untersuchung kann durch medizinisches Fachpersonal durchgeführt und anschliessend durch einen zertifizierten Rheumatologen validiert werden. Als Vorteile wurden ein kleines, kostengünstiges Gerät und eine gute Integration in den Arbeitsablauf genannt.

Ein weiteres Beispiel war der Ultraschallroboter Arthur. Er ermöglicht eine automatisierte, reproduzierbare und präzise Detektion von Synovitiden an Handrücken und Handgelenk. Als Einschränkungen wurden der notwendige infrastrukturelle Aufwand und der Zeitbedarf genannt.

Mit DETECTRA wurde zudem eine digitale Plattform zur Fernüberwachung von Arthritis vorgestellt. Sie nutzt Smartphone-Aufnahmen der Hände und KI-basierte Bildanalyse, um Schwellungen und Gelenkveränderungen zu erfassen. Dabei wird unter anderem der digitale Biomarker «Finger Fold Index» verwendet.

Die Take-Home-Messages des Vortrags lauteten: Bioelektrische Medizin stellt einen neuen therapeutischen Ansatz bei rheumatoider Arthritis dar. CAR-T-Zellen können tiefe Remissionen ermöglichen und haben potenziell kurative Perspektiven. Künstliche Intelligenz ist in der Rheumatologie bereits angekommen.

SGLT2-Hemmer in der Praxis

Die Wirkmechanismen von SGLT2-Hemmern, die Evidenz zu ihrem Einsatz, die Empfehlungen für ihre Anwendung sowie die Herausforderungen in der täglichen Praxis waren die Themen des Vortrags von Prof. Mattia Arrigo, Ospedale Regionale di Lugano und Università della Svizzera italiana.

Wirkmechanismen über die Glukosurie hinaus

SGLT2-Inhibitoren blockieren im proximalen Tubulus die Rückresorption von Glukose und Natrium. Neben der Glukosurie führen sie zu Natriurese, einer Beeinflussung des tubuloglomerulären Feedbacks, einer funktionellen Senkung des intraglomerulären Drucks und zu günstigen hämodynamischen sowie metabolischen Effekten. Dazu zählen eine Reduktion von Plasmavolumen und Blutdruck, eine verbesserte Diuretikaansprechbarkeit, ein Anstieg des Hämatokrits sowie eine fastenähnliche Stoffwechsellage mit milder Ketose. Diese Mechanismen tragen zu den kardio- und nephroprotektiven Effekten bei.

Kardio-renale Evidenzlage

Die Evidenz zeigt, dass SGLT2-Inhibitoren Herzinsuffizienz-, Nieren- und kardiovaskuläre Endpunkte sowohl bei diabetischen als auch bei nicht diabetischen Patienten verbessern können. Die Senkung des HbA1c führt dagegen nicht automatisch zu besseren klinischen Ergebnissen, wie die Studien ACCORD und ADVANCE gezeigt haben. Das Antidiabetikum Rosiglitazon führte sogar zu einer Zunahme von Herzinfarkten, was die FDA dazu veranlasste, sämtliche Neuzulassungen hinsichtlich kardiovaskulärer Ereignisse zu prüfen.

Die Vorstellung der EMPA-REG-OUTCOME-Studie am Kongress der Europäischen Vereinigung für die Erforschung von Diabetes im Jahr 2015 markierte den Beginn einer neuen Ära. Die Teilnehmenden waren überrascht von den Ergebnissen der ersten randomisierten Studie zu Empagliflozin bei Patienten mit Diabetes und atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung. Die Studie zeigte eine früh einsetzende Senkung von Morbidität und Mortalität und lieferte den ersten Beleg dafür, dass ein ursprünglich zur Blutzuckersenkung entwickeltes Medikament aufgrund einer Reduktion der Herzinsuffizienz mit kardiovaskulärer Überlegenheit verbunden sein kann.

Zentrale Einsatzgebiete von SGLT2-Hemmern

Die wichtigsten Anwendungsszenarien für SGLT2-Hemmer umfassen Typ-2-Diabetes, Herzinsuffizienz, chronische Nierenerkrankung und atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung. Die Evidenz stützt sich auf zahlreiche grosse Outcome-Studien in diesen Indikationsgebieten.

Eine Metaanalyse von Usman et al. zeigte, dass SGLT2-Hemmer Herzinsuffizienzereignisse und kardiovaskuläre Todesfälle bei Patienten mit Herzinsuffizienz, Typ-2-Diabetes, chronischer Nierenerkrankung und atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung reduzieren. Diese Effekte waren über zahlreiche Subgruppen hinweg konsistent. Dies spricht dafür, dass eine grosse Gruppe von Patienten mit kardiorenalen und metabolischen Erkrankungen für eine Behandlung mit SGLT2-Hemmern infrage kommt.

Guideline-Empfehlungen bei Diabetes, Herz­insuffizienz und CKD

SGLT2-Hemmer senken das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten mit Herzinsuffizienz unabhängig von der Ejektionsfraktion und unabhängig vom Vorliegen eines Diabetes. Sie reduzieren zudem das Risiko einer Progression der chronischen Nierenerkrankung bei Patienten mit CKD, ebenfalls unabhängig vom Diabetesstatus. Insgesamt gelten SGLT2-Hemmer als relativ sicher und werden im Allgemeinen gut vertragen.

Die Schweizer Diabetes-Guidelines empfehlen in einem ersten Schritt Metformin plus SGLT2-Hemmer oder Metformin plus GLP-1-Rezeptoragonist. Danach kann je nach Situation ein GLP-1-Rezeptoragonist bei einem BMI über 28 oder ein SGLT2-Hemmer bei einer eGFR über 30 ml/min/1.73 m² eingesetzt werden. Weitere Eskalationsschritte umfassen Basalinsulin oder koformuliertes Insulin ein- oder zweimal täglich. Bei Insulinmangel soll direkt mit Insulin begonnen werden.

Die europäischen Herzinsuffizienz-Guidelines empfehlen beim Management von Patienten mit HFrEF ACE-Hemmer oder ARNI, Betablocker, Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten, Dapagliflozin oder Empagliflozin sowie Schleifendiuretika bei Flüssigkeitsretention. Diese Empfehlungen entsprechen Klasse I. Bei HFpEF werden Dapagliflozin sowie Diuretika bei Flüssigkeitsretention empfohlen. Zusätzlich sollen kardiovaskuläre und nicht kardiovaskuläre Komorbiditäten sowie die zugrunde liegende Ätiologie behandelt werden. Auch dies entspricht einer Klasse-I-Empfehlung.

Darüber hinaus wurden die KDIGO-Guidelines präsentiert. In einem weiteren Abschnitt ging der Referent auf Indikationen, Dosierungen und eGFR-Schwellenwerte von Canagliflozin, Dapagliflozin und Empagliflozin ein.

Unerwünschte Ereignisse und praktische Caveats

Unerwünschte Ereignisse und Caveats wurden ebenfalls diskutiert. SGLT2-Hemmer sind meist gut verträglich. Bei stabilen Patienten kann der Bedarf an Diuretika geringer sein. Eine milde initiale eGFR-Abnahme kann beobachtet werden und ist in der Regel funktionell bedingt. Bei Symptomen einer euglykämischen Ketoazidose, etwa Nausea, Erbrechen, Bauchschmerzen oder Dyspnoe, ist besondere Vorsicht geboten. SGLT2-Hemmer sollten während verlängerten Fastenperioden und vor Operationen pausiert werden. Weitere mögliche unerwünschte Ereignisse umfassen gastrointestinale Beschwerden, genitale Pilzinfektionen, Harnwegsinfektionen, nekrotisierende Fasziitis im Sinne einer Fournier-Gangrän sowie Amputationen der unteren Extremitäten.

Im Umgang mit Harnwegsinfektionen stellt sich die Frage, ob SGLT2-Hemmer abgesetzt werden sollten. Daten zeigen, dass ein Absetzen nach einer Harnwegsinfektion mit einem höheren Risiko für kardiovaskuläre und renale Ereignisse verbunden war, jedoch nicht zu einer geringeren Häufigkeit rezidivierender Harnwegsinfektionen führte.

Unterversorgung trotz klarer Evidenz

Eine zentrale Herausforderung im Alltag ist die grosse Zahl weit verbreiteter chronischer Erkrankungen und ihrer akuten Dekompensationen. Trotz klarer Evidenz und Leitlinienempfehlungen werden SGLT2-Hemmer weiterhin zu selten eingesetzt. Daten aus den USA für 2022 und 2023 zeigen, dass Patienten mit Diabetes und Klasse-IA-Empfehlung nur in 11.9% der Fälle einen SGLT2-Hemmer erhielten. Bei Patienten ohne Diabetes, aber mit Klasse-IA-Empfehlung, lag die Verschreibungsrate bei 3,1%. Bei Patienten mit Diabetes und entsprechender Empfehlung erfolgte die Erstverschreibung in 46.7% der Fälle durch Internisten oder Hausärzte. Bei Patienten ohne Diabetes und mit Klasse-IA-Empfehlung wurden SGLT2-Hemmer in 51.8% der Fälle durch Kardiologen erstmals verschrieben.

Eine weitere Herausforderung ist die Früherkennung asymptomatischer Patienten mit Diabetes, Herzinsuffizienz oder chronischer Nierenerkrankung. Hindernisse bestehen zudem bei der Umsetzung einer optimalen Herzinsuffizienzversorgung. Das jährliche Screening bei diabetischen Patienten über 60 Jahre wurde in weniger als 50% der Fälle korrekt beantwortet. Frauen mit Herzinsuffizienz werden weniger gut diagnostiziert und behandelt. Diuretika werden nicht bei allen Patienten als initiale Behandlung eingesetzt. Die Implementierung einer guideline-directed medical therapy vor Spitalentlassung erfolgt nur teilweise, und die intensive Auftitration nach Entlassung ist häufig ungenügend. Auch die Überweisung zur Abklärung einer linksventrikulären Herzunterstützung bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz erfolgt nicht ausreichend.

HFpEF: Bewusstsein, Diagnose und Screening

Das Bewusstsein für HFpEF ist weiterhin begrenzt. Der Referent nannte vier Gründe: ein mangelndes Verständnis für HFpEF, Schwierigkeiten bei der Vermittlung der Diagnose, Brüche an der Schnittstelle zwischen Primär- und Sekundärversorgung sowie Unsicherheit bei der Behandlung von Patienten mit HFpEF.

Für die klinische Beurteilung von HFpEF kann der H2FPEF-Score eingesetzt werden. Dieser schätzt die Wahrscheinlichkeit einer zugrunde liegenden Herzinsuffizienz bei Patienten mit erhaltener Ejektionsfraktion im Echokardiogramm.

Die Schweizer Empfehlungen zum Herzinsuffizienz-Screening bei diabetischen Patienten über 60 Jahre sehen eine jährliche Messung von NT-proBNP oder BNP vor. Bei einem NT-proBNP-Wert von mindestens 300 ng/l oder einem BNP-Wert von mindestens 90 ng/l ist eine Herzinsuffizienz wahrscheinlich, und eine Überweisung an den Kardiologen zur transthorakalen Echokardiografie wird empfohlen. Bei NT-proBNP-Werten zwischen 125 und 299 ng/l ist eine Herzinsuffizienz möglich, bei Werten unter 125 ng/l unwahrscheinlich.

Bei Patienten über 60 Jahre mit Diabetes mellitus ist Herzinsuffizienz häufig; in der vorgestellten Kohorte war mehr als ein Viertel betroffen, überwiegend mit HFpEF.

CKD-Screening und Take-Home-Messages

Auch die Schweizer Empfehlungen zum CKD-Screening wurden vorgestellt. Das Screening auf chronische Nierenerkrankung umfasst die Bestimmung des Urin-Albumin-Kreatinin-Verhältnisses zum Nachweis einer Albuminurie sowie die Messung von Serumkreatinin oder Cystatin C zur Abschätzung der glomerulären Filtrationsrate. Das Bewusstsein für chronische Nierenerkrankungen ist weltweit weiterhin niedrig. CKD ist dabei mehr als nur ein erhöhtes Kreatinin.

Zusammenfassend gehen die Effekte der SGLT2-Hemmer weit über die Glukosurie hinaus: Sie verbessern Mortalität, Herzinsuffizienz-Hospitalisationen und den Verlauf der chronischen Nierenerkrankung, werden trotz solider Evidenz aber weiterhin zu selten eingesetzt.