Unter dem Motto «The good doctor» fand im Swiss Tech Convention Center in Epalinges der Frühjahreskongress der SGAIM statt. Angesichts der aktuellen Herausforderungen im Gesundheitswesen sollte erneut in den Mittelpunkt gerückt werden, was den Beruf des Arztes wesentlich ausmacht: Zuhören, eine sorgfältige Untersuchung, klinische Argumentation, umfassende Kenntnisse für eine ganzheitliche Betreuung sowie Empathie. Dies betonte Kongresspräsident Prof. Jacques Donzé in seiner Begrüssung. Der zweite Teil des Kongressberichts fasst ausgewählte Präsentationen zu Herzinsuffizienz, chronischem Koronarsyndrom, chronischen Nierenkrankheit und Typ-2-Diabetes zusammen.

Update Herzinsuffizienz

Die Krankheitslast der Herzinsuffizienz

Die Herzinsuffizienz ist mit einer hohen Krankheitslast verbunden. Weltweit sind rund 64 Millionen Menschen betroffen. In Europa und den USA kommt es jährlich zu rund einer Million Hospitalisationen. Die Mortalität liegt bei 15–30% pro Jahr, und die Kosten belaufen sich auf mehr als 100 Milliarden pro Jahr. Ein Grund für diese hohe Belastung ist die häufig späte Diagnose, da Symptome oft schleichend auftreten und unspezifisch sind. Dies die einleitenden Sätze von Prof. Dr. med. Christian Müller von der ESC ACVC AHF Arbeitsgruppe und der SGK Arbeitsgruppe Herzinsuffizienz und der Kardiologischen Klinik am Universitätsspital Basel.

Die Diagnose der Herzinsuffizienz ist Teamarbeit. Sie basiert zunächst auf Anamnese, Symptomen, klinischen Zeichen und EKG. Ergänzend sind natriuretische Peptide, insbesondere NT-proBNP, zentral. Sie unterstützen nicht nur die Diagnose, sondern geben auch Hinweise auf den Schweregrad der Erkrankung. Die Echokardiographie dient anschliessend der Bestätigung der Diagnose und der Einordnung des Herzinsuffizienz-Phänotyps. Dabei werden unter anderem HFrEF, HFmrEF, Klappenerkrankungen, isolierte rechtsventrikuläre Herzinsuffizienz und HFpEF unterschieden. Natriuretische Peptide bleiben auch bei vorhandener Echokardiographie wichtig, da sie den Füllungsdruck besser abschätzen können.

Typische Symptome einer Herzinsuffizienz sind Dyspnoe, Orthopnoe, Fatigue, Husten, Gewichtszunahme, Nausea und geschwollene Knöchel. Auch eine Abnahme der Alltagsaktivitäten kann ein Hinweis sein. Klinische Zeichen sind Jugularvenendistension oder hepatojugulärer Reflux, Beinödeme, Rasselgeräusche, Giemen, Aszites, ein systolisches Herzgeräusch bei Mitral- oder Trikuspidalinsuffizienz, ein dritter Herzton, kalte Hände und eine verzögerte Kapillarfüllung.

NT-proBNP- und BNP-Cut-offs

Im akuten Setting, etwa bei Patienten mit akuter Dyspnoe, spricht ein NT-proBNP-Wert <300 pg/ml gegen eine Herzinsuffizienz. Werte von 300–450 pg/ml bei Patienten unter 50 Jahren, 300–900 pg/ml bei 50- bis 75-Jährigen und 300–1800 pg/ml bei über 75-Jährigen machen eine Herzinsuffizienz möglich. Wahrscheinlich ist sie bei Werten >450, >900 beziehungsweise >1800 pg/ml. Im nicht akuten Setting gilt eine Herzinsuffizienz bei NT-proBNP <125 pg/ml als unwahrscheinlich und bei >300 pg/ml als wahrscheinlich.

Management Team, effektive Therapien für Alle

Für das Management soll zunächst der Herzinsuffizienz-Phänotyp beziehungsweise die zugrunde liegende kardiale Erkrankung beurteilt werden. Bei HFrEF und HFmrEF stehen ACE-Hemmer oder ARNI, Betablocker, Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten und SGLT2-Inhibitoren als langfristige Therapie zur Mortalitätssenkung im Vordergrund. Bei HFpEF haben insbesondere SGLT2-Inhibitoren und Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten Bedeutung.

Fallvignette 1

Der Referent stellte den Fall eines 56-jährigen Patienten mit HFrEF vor. Bei dem Patienten bestand eine dilatative Kardiomyopathie mit moderater Mitralinsuffizienz und Linksschenkelblock. Er war im November 2020 wegen akuter Herzinsuffizienz hospitalisiert worden; die LVEF betrug 20%. Am zweiten Spitaltag bestand keine Ruhedyspnoe mehr, der Puls lag bei 88/min, der Blutdruck bei 110/70 mmHg und das Gewicht bei 67 kg. Die Extremitäten waren warm, es bestanden noch einzelne Rasselgeräusche, die eGFR betrug 107 ml/min. Die Medikation umfasste Valsartan 40 mg 1-0-1 sowie intravenöses Furosemid und Kaliumsubstitution. Ergänzt wurden Bisoprolol 1,25 mg, Aldactone 25 mg, Torem 10 mg und Dapagliflozin 10 mg.

Beim vorgestellten Patienten zeigte sich eine Woche nach Entlassung eine deutliche Besserung. Er war NYHA II, der Puls betrug 64/min, der Blutdruck 105/65 mmHg, das Gewicht 66 kg, NT-proBNP 450 ng/l und die eGFR 95 ml/min. Valsartan wurde auf 80 mg 1-0-1 gesteigert, nach sieben Tagen war der Wechsel auf Entresto 100 mg 1-0-1 geplant; zusätzlich wurde eine Herzinsuffizienz-Rehabilitation empfohlen. Nach zwei Monaten hatte sich die LVEF auf 40%, nach vier Monaten auf 55% verbessert, jeweils bei nur noch milder Mitralinsuffizienz.

Wirksamkeit und Sicherheit von Digitalis-Glykosiden
Eine Metaanalyse zur Wirksamkeit und Sicherheit von Digitalis-Glykosiden bei Herzinsuffizienz zeigte, dass niedrig dosierte Digitalis-Glykoside das Risiko für kardiovaskulären Tod oder eine erste Verschlechterung der Herzinsuffizienz bei ausgewählten Patienten reduzieren können. Die Daten stammen unter anderem aus DIG, DIGIT-HF und DECISION und deuten auf eine mögliche Rolle als Ergänzung zur modernen leitlinienorientierten Therapie hin.

Fallvignette 2

Ein zweiter Patientenfall betraf einen 84-jährigen, rüstigen Pensionär mit seit über 20 Jahren bestehender Hypertonie, permanenter Vorhofflimmerarrhythmie unter Apixaban und chronisch venöser Insuffizienz. Er berichtete, dass er zwar «eigentlich» zufrieden sei, aber schleichend weniger aktiv geworden sei und die Gartenarbeit aufgegeben habe. Klinische Herzinsuffizienzzeichen fehlten weitgehend; es bestanden lediglich gewisse Beinödeme, aber keine Rasselgeräusche und keine Jugularvenendistension. Die Abklärung mit EKG, Hämoglobin und NT-proBNP zeigte ein NT-proBNP von 1000 ng/l. In der Echokardiographie fanden sich ein vergrösserter linker Vorhof und eine LVEF von 55%, entsprechend einer HFpEF. Therapeutisch wurden Torasemid 5 mg, Empagliflozin 10 mg und Spironolacton 25 mg eingesetzt.

Outlook: Team für unentdeckte Herzinsuffizienz

In einer multizentrischen Studie, die vom Referenten und Mitarbeitenden durchgeführt wurde, wurde die Prävalenz unentdeckter Herzinsuffizienz bei Patientinnen und Patienten untersucht, die in der tertiären, spezialisierten kardiologischen Versorgung behandelt wurden und bei denen zuvor keine Herzinsuffizienz diagnostiziert worden war.

An der Studie waren folgende Studienzentren beteiligt: Universitätsspital Basel, Universitätsspital Genf, Universitätsspital Lausanne, Universitätsspital Zürich, Luzerner Kantonsspital, Kantonsspital Aarau, Cardiocentro Lugano, Kantonsspital Baden, Kantonsspital St. Gallen und Claraspital Basel. Unerkannte Herzinsuffizienz, vorwiegend HFpEF war weit verbreitet. Patienten mit unerkannter Herzinsuffizienz wiesen ein signifikant erhöhtes Risiko für unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse auf, einschliesslich Tod und Krankenhausaufenthalt. Die Daten sprechen für ein aktives, systematisches Screening auf Herzinsuffizienz um frühzeitig lebensrettende Massnahmen zu ermöglichen.

Fazit

Die Herzinsuffizienz ist mit einer hohen Krankheitslast verbunden. Eine Diagnose sollte im Team erfolgen; dabei spielt die Bestimmung von NT-proBNP eine zentrale Rolle. Auch das Management der Herzinsuffizienz erfordert eine enge Zusammenarbeit im Behandlungsteam, um allen Patienten den Zugang zu effektiven, leitliniengerechten Therapien zu ermöglichen. Perspektivisch kommt dem Team zudem eine wichtige Aufgabe bei der Identifikation bislang unentdeckter Herzinsuffizienz zu.

Koronarsyndrom

Da Prof. Felix Mahfoud aus Basel nicht an der Tagung teilnehmen konnte, übernahm Prof. Müller auch dieses Kapitel.

Die Erstversorgung von Personen mit Verdacht auf ein chronisches Koronarsyndrom (CCS) erfolgt schrittweise.

Schritt 1 Ersteinschätzung

Feststellung nicht kardialer Ursachen für die Symptome und Behandlung der zugrunde liegenden Ursache. Zur Basisabklärung gehören Anamnese, Symptome, körperliche Untersuchung, Ruhe-EKG, Labor, Lungenfunktionstest und Thoraxröntgen. Bei instabiler Symptomatik mit Angina pectoris, Herzinsuffizienz oder Herzrhythmusstörungen ist eine Akutbeurteilung in der Notaufnahme erforderlich.

Schritt 2 Weitere Abklärung

Bei sehr geringer klinischer Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer obstruktiven koronaren Herzkrankheit, also ≤5%, kann auf weitere Diagnostik verzichtet werden. Bei höherer klinischer Wahrscheinlichkeit kommen unter anderem transthorakale Echokardiographie und Belastungs-EKG infrage.

Zur Einschätzung können Symptom-Scores verwendet werden. Das Hauptsymptom kann Brustschmerz oder Dyspnoe sein. Brustschmerzen werden mit 0–3 Punkten bewertet, Dyspnoe mit 2 Punkten.

Schrittweises Vorgehen bei der Erstversorgung von Personen mit Verdacht auf ein CCS
- Ruhe-EKG-Veränderungen (Q-Wellen oder ST-Segment/T-Wellen-Veränderungen
- Belastungs-EKG mit pathologischen Befunden
- LV-Dysfunktion (schwer oder segmental)
- Ventrikuläre Arrhythmie
- Periphere Arterienerkrankung
- Koronare Verkalkung auf bereits vorhandenem CT-Thorax

Es wurde eine Patientin vorgestellt, bei der folgende Punkte bestanden: retrosternale Schmerzen (1P), eine Verschlechterung durch Belastung (1P), Belastungsdyspnoe (2P), positive Familienanamnese (1P), Hypercholesterinämie (1P), Hypertonie (1P) und Rauchen (1P).

Bedeutung des Belastungs-EKG

Das Belastungs-EKG hat aufgrund seiner niedrigen Sensitivität von 58% und Spezifität von 62% nur eine begrenzte diagnostische Aussagekraft für den Nachweis einer obstruktiven koronaren Herzkrankheit. Es sollte daher vor allem zur Risikostratifizierung verwendet werden.

Therapie

Die Therapie des chronischen Koronarsyndroms umfasst Lebensstilmodifikation, kardiovaskuläre Prävention, pharmakologische Therapie und gegebenenfalls Revaskularisation. Zur Lebensstilmodifikation gehören vollständiger Rauchverzicht, Ernährung mit ungesättigten Fetten, Vollkornprodukten und Gemüse, regelmässige körperliche Aktivität mit 150–300 Minuten pro Woche bei mässiger Intensität oder 75–150 Minuten pro Woche bei hoher Intensität sowie ein Körpergewicht mit BMI <25 kg/m².

Die Pharmakotherapie umfasst die Behandlung der Risikofaktoren, lipidsenkende Therapie, antianginöse Therapie und Plättchenhemmung.

Bei Hauptstammstenose muss zwischen PCI und CABG abgewogen werden. Für eine PCI sprechen hohes Alter oder Gebrechlichkeit, schwere Komorbiditäten, hohes Operationsrisiko, ein SYNTAX-Score <32, Status nach Thoraxbestrahlung, Thoraxdeformation und Porzellanaorta. Für CABG sprechen unter anderem LVEF <35%, Diabetes mellitus, Kontraindikationen gegen duale Plättchenhemmung, rezidivierende In-Stent-Restenosen, distale Läsionen oder Bifurkationen sowie unvollständige Revaskularisation mit PCI oder die Kombination mit einer anderen Operation.

Take-home Message

Die Vortestwahrscheinlichkeit ist entscheidend für die Auswahl der nichtinvasiven Diagnostik beziehungsweise für die direkte Koronarangiographie. Die Revaskularisation dient der Prognoseverbesserung und Symptomkontrolle, insbesondere bei Hauptstamm-, LAD- und Dreigefässerkrankung. Zwischen chirurgischer Revaskularisation und PCI ist ein sorgfältiges Feintuning erforderlich. Die intravaskuläre Bildgebung ist Standard bei komplexen Interventionen. Kurzzeit-DAPT und P2Y12-Monotherapie gewinnen an Bedeutung. Ebenso wichtig sind die konsequente Einstellung der Risikofaktoren, etwa Lipide, Blutdruck und Glukose, sowie die Diagnostik und Abklärung von INOCA und ANOCA.

Evolution der chronischen Nierenkrankheit

Prof. Olivier Bonny, Chefarzt der Abteilung für Nephrologie am HFR Fribourg, erinnerte zunächst an die Klassifikation von Nierenkrankheiten anhand von eGFR und Albuminurie.

Nomenklatur nach KDIGO

Bestimmte Begriffe sollten vermieden werden. Dazu gehören chronische Niereninsuffizienz, akute Niereninsuffizienz, terminale Niereninsuffizienz, Urämie, Leichenspender und Mikroalbuminurie. Stattdessen werden Begriffe wie chronische Nierenkrankheit, akutes Nierenversagen, Nierenversagen, hämolytisch-urämisches Syndrom, Albuminurie und toter Spender vorgeschlagen.

Die Schätzung der eGFR entwickelt sich weiter. Dabei ist zu beachten, dass die geschätzte GFR im Vergleich zum tatsächlichen Wert um ±30% variieren kann. Für longitudinale Verlaufsbeurteilungen sind die Formeln dennoch nützlich. Zu den verwendeten Formeln gehören MDRD, CKD-EPI 2009, CKD-EPI 2011 ohne Berücksichtigung der Ethnie sowie EKFC eGFRcys 2023. Letztere ist eine cystatinbasierte Gleichung zur Schätzung der GFR ohne Einbezug von Ethnie und Geschlecht.

Für die Schätzung der Kreatinin-Clearance wird weiterhin die Cockcroft-Gault-Formel von 1973 verwendet. Dabei müssen Gewicht, Ethnie und Geschlecht erfasst werden. Die Kreatininbestimmung war in der ursprünglichen Formel nicht standardisiert. Dennoch wird Cockcroft-Gault weiterhin zur Dosierung bestimmter Medikamente verwendet, während MDRD und CKD-EPI 2009 ebenfalls eine Rolle spielen.

Schlussfolgerungen

Die Progression chronischer Nierenkrankheiten kann verlangsamt werden. Eine frühzeitige Intervention ist wünschenswert. SGLT2-Inhibitoren, nichtsteroidale Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten und GLP-1-Rezeptoragonisten müssen von Fall zu Fall evaluiert werden, insbesondere bei relevanter Albuminurie. Moleküle, die ursprünglich im Rahmen der diabetischen Nephropathie entwickelt wurden, können teilweise auch bei anderen chronischen Nierenkrankheiten wirksam sein, etwa Dapagliflozin bei IgA-Nephropathie.

Die Behandlung der IgA-Nephropathie diversifiziert sich zunehmend. Nephrologen stehen zur Überprüfung der Indikationen zur Verfügung, insbesondere bei Patienten mit eGFR <30 ml/min/1,73 m² oder ACR >30 mg/mmol.

Update Diabetes

Die Zielwerte, die Wirkung auf Glukosewerte und Körpergewicht, die Prävention von Endorganschäden, die Kontrolle des kardiovaskulären Risikos sowie die derzeitigen Empfehlungen für Typ-2-Diabetes waren die Themen von Prof. Dr. med. Michael Brändle, Klinikdirektor und Vorsitzender des Departements für Allgemeine Innere Medizin, HOCH Health Ostschweiz, St. Gallen.

Er stellte zunächst den Fall einer 59-jährigen Frau vor. Die Patientin war Sales Managerin, körperlich wenig aktiv, verheiratet und kinderlos. Ein Typ-2-Diabetes bestand seit vier Jahren und wurde im Alter von 55 Jahren diagnostiziert. Eine Hypertonie bestand seit 14 Jahren, Übergewicht seit rund 20 Jahren. Im Alter von 40 Jahren hatte sie einen Achillessehnenriss erlitten. Unter Lebensstiländerungen und Metformin 2 × 1 g/Tag hatte sie 4 kg Gewicht verloren. Die Körpergrösse betrug 160 cm, das Gewicht 88 kg, der BMI 34,2 kg/m² und der Bauchumfang 112 cm. Der Blutdruck lag bei 132/87 mmHg, die Herzfrequenz bei 63/min. Laborchemisch fanden sich ein HbA1c von 8,2%, LDL-C 2,5 mmol/l, HDL-C 1,5 mmol/l, Triglyzeride 2,1 mmol/l, Apolipoprotein B 0,98 g/l, Kreatinin 78 µmol/l, eGFR 73 ml/min und eine Albumin-Kreatinin-Ratio von 0,7. ALT, AST, Elektrolyte und hämatologische Resultate waren normal. Die Medikation umfasste Metformin 1000 mg 1-0-1, Atacand plus 16/12,5 mg 1-0-0, Atacand 8 mg 0-0-1, Activelle 1-0-0 und Nexium 40 mg 1-0-0.

Behandlungsziele bei Typ-2-Diabetes

Die Behandlung des Typ-2-Diabetes orientiert sich an vier Hauptfragen: glykämische Kontrolle, Management kardiovaskulärer Risikofaktoren, kardiorenale Protektion und Gewichtsmanagement. Gemäss ESC-Guidelines 2023 wird eine enge glykämische Kontrolle mit HbA1c <7% empfohlen, um mikrovaskuläre Komplikationen zu reduzieren. Hypoglykämien sollten insbesondere bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit vermieden werden. HbA1c-Ziele sollen entsprechend Komorbiditäten, Diabetesdauer und Lebenserwartung individualisiert werden. Eine enge glykämische Kontrolle sollte langfristig auch zur Reduktion koronarer Ereignisse in Betracht gezogen werden, bevorzugt mit Medikamenten, die einen kardiovaskulären Nutzen gezeigt haben. Die HbA1c- und CGM-Ziele sind individuell festzulegen. Bei guter Gesundheit und Funktion sowie geringer Behandlungsbelastung kann ein Ziel <6,5% angemessen sein. Für die meisten Erwachsenen gilt <7,0%. Bei gesunden älteren Erwachsenen sind Ziele zwischen <7,0%, <7,5% und <8,0% möglich. Bei älteren Patienten mit komplexer oder intermediärer Gesundheit kann ein Ziel <8,0% sinnvoll sein. Bei sehr komplexer oder schlechter Gesundheit sowie eingeschränkter Lebenserwartung sollte kein starres HbA1c-Ziel festgelegt werden.

Wirkung auf Glukosewerte

Bei Diabetikern mit geringem kardiovaskulärem Risiko unterscheidet sich hinsichtlich vaskulärer Endpunkte keine Behandlung klar von Placebo. Bei Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko, die eine Metformin-basierte Basistherapie erhalten, wirken sich bestimmte GLP-1-Rezeptoragonisten und SGLT2-Hemmer günstig auf kardiovaskuläre Endpunkte aus. Zu beachten ist, dass das Ausmass der HbA1c-Reduktion vom Ausgangswert abhängt.

Im Vergleich von GLP-1- und GIP/GLP-1-Rezeptoragonisten war Tirzepatid bei Patienten mit Typ-2-Diabetes gegenüber Semaglutid nicht unterlegen und hinsichtlich der mittleren HbA1c-Veränderung von Baseline bis Woche 40 überlegen.

Glukosesenkende Medikamente unterscheiden sich in ihrer Wirksamkeit. Sehr hohe Wirksamkeit zeigen hochdosiertes Dulaglutid, Semaglutid, Tirzepatid, Insulin sowie orale oder injizierbare Kombinationstherapien, etwa GLP-1-Rezeptoragonist plus Insulin. Eine hohe Wirksamkeit haben GLP-1-Rezeptoragonisten, Metformin, SGLT2-Inhibitoren und Sulfonylharnstoffe. Eine intermediäre Wirksamkeit weisen DPP-4-Inhibitoren auf.

Wirkung auf das Körpergewicht

Semaglutid in einer Dosierung von 1 mg führte in einer 40-wöchigen Studie zu einer durchschnittlichen Gewichtsreduktion von 6 kg.

Prävention von Endorganschäden

Zur Prävention von Endorganschäden ist eine potente HbA1c-Senkung ohne signifikante Hypoglykämien entscheidend. Dabei sind GLP-1/GIP-Rezeptoragonisten wirksamer als GLP-1-Rezeptoragonisten und diese wiederum wirksamer als SGLT2-Inhibitoren. GLP-1-Rezeptoragonisten und SGLT2-Inhibitoren reduzieren kardiovaskuläre und renale Ereignisse signifikant.

Bei Patienten mit kardiovaskulärer Erkrankung oder hohem Risiko für koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz oder chronische Nierenkrankheit sollten GLP-1-Rezeptoragonisten und SGLT2-Hemmer unabhängig von den Blutglukosewerten oder HbA1c-Zielen eingesetzt werden. Eine Kombinationstherapie mit GLP-1-Rezeptoragonisten und SGLT2-Inhibitoren sollte bei mindestens der Hälfte der Population mit Typ-2-Diabetes mellitus Standard sein. Wichtig ist zudem, Nebenwirkungen zu kennen und Patienten über das Vorgehen bei Krankheitstagen zu informieren. Eine konsequente Behandlung aller anderen kardiovaskulären Risikofaktoren ist zwingend erforderlich.