Returning home after hospitalization is a particularly vulnerable period for older adults. Nurses play a key role in preparing this transition by supporting patients’ understanding, autonomy, and ability to manage their health after discharge. The Vieillir2030 project, conducted in partnership between the University Institute of Training and Research in Healthcare (IUFRS) and Morges Hospital, evaluated the implementation of a patient-oriented discharge summary. Results showed a significant improvement in the perceived quality of the hospital-to-home transition. Findings suggest that the benefits are related not only to the document itself but also to the structured interactions it promotes among patients, caregivers, and healthcare professionals. This experience highlights the essential contribution of nursing care to continuity of care and successful transitions from hospital to home.
Keywords: hospital discharge; older adults; patient-oriented discharge summary; transitional care; patient education

Les enjeux du retour à domicile

Pour de nombreuses personnes âgées, le retour à domicile après une hospitalisation représente une période d’incertitude et de vulnérabilité. Au cours de leur séjour, les patients reçoivent une quantité importante d’informations concernant leur état de santé, leurs traitements, les symptômes à surveiller ou les démarches à entreprendre après la sortie. Pourtant, plusieurs études montrent qu’une grande partie de ces informations est rapidement oubliée ou mal comprise (1, 2). Les conséquences peuvent être importantes: erreurs de prise médicamenteuse, difficultés à reconnaître des signes d’alerte, recours non planifiés aux services de soins ou encore sentiment d’insécurité au retour à domicile. Ces difficultés sont particulièrement fréquentes chez les personnes âgées vivant avec plusieurs maladies chroniques, pour lesquelles la gestion quotidienne de la santé peut déjà représenter un défi.
Dans ce contexte, la préparation du retour à domicile constitue une étape essentielle des soins hospitaliers. Elle ne consiste pas uniquement à transmettre des informations, mais à aider le patient et ses proches à comprendre la situation, à anticiper les difficultés possibles et à se sentir capables de poursuivre les soins une fois de retour chez eux.

Un rôle infirmier souvent invisible

La préparation de la sortie repose largement sur les interventions des infirmier·ères. Tout au long de l’hospitalisation, ils·elles accompagnent les patients dans la compréhension de leur état de santé, répondent aux questions, expliquent les traitements, évaluent les capacités d’autosoins et identifient les besoins de soutien après le retour à domicile.

Ce travail est pourtant souvent peu visible. Une sortie réussie dépend moins de la remise d’un document que de la qualité des échanges qui permettent au patient et à ses proches de s’approprier progressivement les informations nécessaires à la gestion de la santé à domicile.

Les infirmier·ères jouent également un rôle de coordination entre les différents professionnels impliqués dans la transition. Elles contribuent à faire le lien entre les informations médicales, les préoccupations du patient, les ressources communautaires disponibles et les besoins de suivi après l’hospitalisation. Ce rôle de médiation est particulièrement important chez les personnes âgées, dont les besoins dépassent souvent la seule dimension biomédicale et concernent également l’autonomie, la mobilité, l’alimentation, la gestion des traitements ou encore le soutien des proches.

Le résumé de sortie comme support à la discussion

Afin de soutenir la préparation au retour à domicile, plusieurs équipes ont développé des outils centrés sur les besoins des patients. Parmi eux figure le Patient-Oriented Discharge Summary (PODS), développé initialement au Canada (6).

Le résumé de sortie est un document structuré autour de six questions simples: pourquoi ai-je été hospitalisé? Quels sont mes principaux problèmes de santé? Quels symptômes dois-je surveiller? Quels changements dois-je apporter à mes habitudes? Quels sont mes rendez-vous de suivi? Qui puis-je contacter en cas de besoin (7–10)? Contrairement aux documents de sortie habituels, ce document est conçu pour être utilisé par le patient lui-même. Il est complété progressivement au cours de l’hospitalisation en collaboration avec les professionnels de santé et, lorsque cela est possible, avec les proches.

Dans le cadre du programme cantonal vaudois Vieillir2030, l’Institut universitaire de formation et de recherche en soins (IUFRS) et l’Hôpital de Morges ont évalué l’implantation du résumé de sortie dans une unité de médecine aiguë accueillant principalement des patients âgés. Plus de cent patients retournant directement à domicile après leur hospitalisation ont participé à l’évaluation. La qualité de la transition hôpital-domicile a été mesurée à l’aide d’un questionnaire validé complété quelques jours après la sortie, ainsi que par des entretiens semi-structurés. L’expérience des professionnels avec cet outil a également été explorée.

Une amélioration significative de la qualité de la transition

Les résultats montrent une amélioration statistiquement significative de la qualité perçue de la transition hôpital-domicile dans le groupe ayant reçu le résumé de sortie par rapport au groupe contrôle (score CTM-15 moyen: 74.4 vs 62.3; p < 0.01) (8). Les patients obtiennent des scores plus favorables sur les items relatifs à la compréhension de leur état de santé, à la clarté du plan de soins, à leur confiance dans la gestion de leur santé après le retour à domicile, ainsi qu’à la compréhension des traitements et de leurs effets secondaires potentiels. En revanche, la fréquence et la nature des difficultés rencontrées après la sortie – condition physique, santé mentale, alimentation, médication – restent élevées et comparables entre les deux groupes. Ce constat rappelle que l’information, même bien transmise, ne suffit pas à résoudre les défis du retour à domicile. Le médecin de famille reste un acteur central dans la période post-hospitalière, notamment pour identifier les besoins non couverts et coordonner les ressources de soutien.

Implantation: conditions de succès et freins ­persistants

Du côté des patients, le résumé de sortie est globalement bien accueilli: 72 % le jugent facile à utiliser et 80 % le recommanderaient à d’autres patients. Il favorise la réflexion et incite à poser des questions avant la sortie. Cependant, son utilisation à domicile reste limitée – seuls 30 % des patients déclarent y avoir recours après leur retour – ce qui suggère que la valeur principale de l’outil réside davantage dans les discussions avec l’équipe qu’il structure durant l’hospitalisation que dans le document lui-même.

Du côté des professionnels, l’introduction du résumé de sortie s’accompagne initialement d’un sentiment de surcharge de travail (85 % en début d’implantation), qui tend à diminuer avec le temps (58 % après cinq mois). Le taux de pénétration – soit la proportion de patients éligibles ayant effectivement reçu l’outil – a progressé de 36 % en novembre 2024 à 61 % en février 2025. Si cette progression montre une appropriation croissante de l’outil par l’équipe, elle soulève aussi une question pour la suite: plutôt que de viser une couverture maximale, il s’agirait d’identifier les patients qui bénéficient le plus du résumé de sortie, afin de concentrer les ressources là où l’impact est le plus attendu. L’expérience menée à l’EHC met aussi en évidence plusieurs conditions d’implantation de l’outil déterminantes: le coaching direct au sein des équipes s’avère plus efficace que les formations ponctuelles; la mise à disposition d’exemples préremplis pour certaines pathologies facilite considérablement l’appropriation de l’outil; l’engagement de l’équipe médicale, des cadres infirmiers et des infirmier·ères clinicien·nes est essentiel pour maintenir la dynamique dans la durée.

Perspectives pour la pratique

Ces résultats invitent à repenser les conditions d’engagement des patients dans la préparation au retour à domicile. Le résumé de sortie repose sur une participation active: le patient est invité à compléter lui-même le document avec l’équipe, à reformuler les informations, à poser des questions. Or, pour une partie des patients âgés hospitalisés, cette période est précisément celle où les ressources sont les plus limitées en raison d’une fatigue accrue, de douleurs, du stress lié au diagnostic et à l’environnement. Certains patients n’étaient tout simplement pas en mesure de remplir le document eux-mêmes, ou n’en percevaient pas l’utilité. Cette réalité souligne une tension inhérente à l’outil: il est conçu pour favoriser l’autonomie et la participation, mais il est proposé à un moment où celles-ci sont précisément fragilisées. L’implication précoce des proches, ainsi qu’une meilleure identification des patients les plus à même d’en bénéficier, apparaissent dès lors comme des pistes essentielles pour optimiser son impact.

Le résumé de sortie ne remplace pas la lettre de sortie médicale, mais la complète en donnant au patient un outil de référence centré sur ses besoins. Pour que cet outil soit pleinement utile, il devrait idéalement être transmis au médecin traitant – ou du moins mentionné lors de la consultation post-hospitalière – afin que celui-ci puisse s’appuyer sur son contenu pour vérifier la compréhension du patient, reprendre les points nécessaires et s’assurer que les signaux d’alarme ont été compris. Un format partiellement prérempli, adapté aux pathologies les plus fréquentes, permettrait également d’alléger la charge pour les équipes tout en garantissant un contenu minimal cohérent.

Au-delà de l’outil, ce projet rappelle que la transition hôpital-domicile n’est pas un événement isolé mais un processus qui engage plusieurs acteurs dans la durée. Elle nécessite une coordination étroite entre le patient, l’hôpital, le médecin de famille et les services de soins à domicile, qui peuvent jouer un rôle clé dans la poursuite de l’enseignement au patient après la sortie.

Conclusion

La transition entre l’hôpital et le domicile constitue un moment critique du parcours de soins des personnes âgées. Cette transition ne dépend pas uniquement de la qualité des informations transmises, mais également de la capacité des patients et de leurs proches à se les approprier et à les mobiliser dans leur vie quotidienne.

Le résumé de sortie apparaît comme un support concret permettant de structurer le dialogue entre les infirmier·ères, les patients et leurs proches. Plus qu’un simple document, il représente un outil de médiation favorisant la compréhension, la participation du patient et la continuité des soins.

L’étude menée à l’Hôpital de Morges rappelle enfin que les infirmier·ères occupent une place centrale dans la préparation du retour à domicile et dans l’accompagnement des personnes âgées confrontées aux défis des transitions de soins.

Pre Joanie Pellet 1
Nicole Bartholdi 2
Raquel Solano Araujo 1
Pr Cédric Mabire 1

1 Institut universitaire de formation et de recherche en soins
Université de Lausanne & Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV)
Route de la Corniche 10
1010 Lausanne
2 Patiente partenaire

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