Traitement moderne du diabète de type 2: 3 médicaments et 3 objectifs

La prise en charge moderne du diabète de type 2 consiste, d’une part, à envisager l’utilisation de trois médicaments chez tous les patients, quel que soit leur taux d’HbA1c (metformine, SGLT2i et GLP-1[+]-RA) et, d’autre part, à atteindre trois valeurs cibles (HbA1c, tension artérielle et cholestérol LDL). Ces trois valeurs cibles sont fixées au cas par cas. Idéalement, chez la plupart des patients atteints de diabète de type 2, l’HbA1c est < 6.5 %, la pression artérielle < 130/80 mmHg et le cholestérol LDL < 1.8 mmol/l ; chez les patients présentant une maladie cardiovasculaire déjà établie, elle est < 1.4 mmol/l.

Modern treatment of type 2 diabetes considers the use of three medications in all patients regardless of HbA1c (metformin, SGLT-2i, and GLP-1(+)-RA) as well as achieving three target values (HbA1c, blood pressure, and LDL cholesterol). These three target values are set individually. Ideally, most patients with type 2 diabetes should have HbA1c < 6.5 %, blood pressure < 130/80 mmHg, and LDL cholesterol < 1.8 mmol/l. In patients with established cardiovascular disease should have LDL cholesterol < 1.4 mmol/l.
Keywords: Type 2 diabetes, SGLT-2 inhibitors, GLP-1 receptor agonists, hypertension, dyslipidemia

Le traitement du diabète de type 2 a été révolutionné par l’introduction des inhibiteurs du SGLT2 (SGLT2i) et des agonistes du GLP-1 (GLP-1-RA). Outre leurs propriétés antidiabétiques, ces deux classes de médicaments ont également démontré des effets bénéfiques sur les critères d’évaluation cardiorénaux et la mortalité chez les patients diabétiques (1). Dans les recommandations thérapeutiques de la SSED relatives au diabète de type 2, l’utilisation de la trithérapie associant metformine, SGLT2i et GLP-1-RA était déjà recommandée en 2023, mais la combinaison SGLT2i et GLP-1-RA n’était jusqu’à présent pas prise en charge par l’assurance maladie (1). Depuis le 1er septembre 2025, l’association SGLT2i et GLP-1-RA est remboursée par l’assurance maladie. Il convient de mentionner que toutes les préparations des deux classes de substances ne peuvent pas être associées entre elles pour être prises en charge par l’assurance maladie et que les dispositions peuvent évoluer à tout moment. Une méta-analyse d’études de cohortes récemment publiée a démontré que l’association SGLT2i et GLP-1-RA obtenait de meilleurs résultats en matière de prévention des événements cardiorénaux que les substances prises en monothérapie (2).

Les effets cardiorénaux bénéfiques des SGLT2i et des GLP-1-RA ont également été démontrés chez les patients non diabétiques, de sorte que l’utilisation de ces substances doit être envisagée chez tous les patients atteints de diabète de type 2, indépendamment du taux d’HbA1c (1). Les médicaments de cette trithérapie ne devraient être refusés aux patients atteints de diabète de type 2 qu’en cas de contre-indications ou de mauvaise tolérance, après avoir pesé le pour et le contre (Fig. 1).

Étant donné que toutes les études sur les SGLT2i et les GLP-1-RA chez les patients atteints de diabète de type 2 ont été menées sur la base de la metformine, celle-ci reste le traitement de première intention du diabète de type 2. La metformine est contre-indiquée chez les patients présentant un DFGe < 30 ml/min. Les inhibiteurs du SGLT-2 sont contre-indiqués chez les patients atteints de diabète de type 1 (ou présentant un déficit en insuline). Les inhibiteurs du SGLT-2 n’ont pas été testés chez les patients présentant un DFGe < 20 ml/min. L’IMC doit être d’au moins 28 kg/m² pour que les agonistes du récepteur du GLP-1 soient remboursés par l’assurance maladie chez les patients atteints de diabète de type 2. Un agoniste double des récepteurs du GLP-1 et du GIP (tirzépatide) est déjà autorisé en Suisse. À l’avenir, d’autres agonistes des récepteurs qui stimulent d’autres récepteurs (GIP, amyline, glucagon) en plus du récepteur du GLP-1 feront leur apparition sur le marché. Ces médicaments pourraient à l’avenir remplacer les GLP-1-RA et sont regroupés dans la figure sous l’appellation GLP-1(+)-RA. Là encore, les critères de prise en charge par l’assurance maladie doivent être vérifiés lors de l’utilisation de ces médicaments.

Si, avec la trithérapie associant metformine, SGLT2i et GLP-1(+)-RA, le taux d’HbA1c ne se situe pas dans la fourchette cible individuelle (idéalement HbA1c < 6.5 %), l’utilisation d’insuline doit être envisagée. Si un GLP-1-RA n’est pas déjà utilisé, un DPP-4i peut être utilisé en alternative ou en complément de l’insuline. En cas d’indications cliniques (ou biologiques) d’une insuffisance en insuline, l’insuline doit être administrée en premier lieu et, une fois la compensation métabolique obtenue, le traitement par la trithérapie doit être complété ou remplacé. Il faut s’attendre à ce que l’utilisation de la trithérapie soit également envisagée à l’avenir chez les patients atteints de diabète de type 1. Pour l’instant, la metformine, les SGLT2i et les GLP-1(+) ne sont toutefois pas autorisés chez les patients atteints de diabète de type 1.

En cas de tension artérielle > 130/80 mmHg, l’ESC recommande dans ses lignes directrices de commencer un traitement antihypertenseur (3). Le plus souvent, il est recommandé de débuter le traitement par une association d’un inhibiteur du SRA avec soit un inhibiteur calcique, soit un diurétique thiazidique.

Conformément aux recommandations de l’ESC, la valeur cible du LDL pour la plupart des patients atteints de diabète de type 2 est inférieure à 1.8 mmol/l (4). Chez les patients présentant une maladie cardiovasculaire établie, il convient de viser un taux de cholestérol LDL inférieur à 1.4 mmol/l. Un taux cible de LDL

< 2.6 mmol/l constitue une exception (jeunes patients sans facteurs de risque cardiovasculaires supplémentaires). Le cholestérol LDL peut être efficacement réduit à l’aide de statines, d’ézétimibe, d’acide bempédoïque ou d’inhibiteurs de la PCSK9, ces derniers ne pouvant toutefois être prescrits que par des spécialistes.

Abréviations
SGLT2i Inhibiteurs du SGLT-2
GLP-1(+)-RA Agonistes des récepteurs du GLP-1 (et autres)
DPP-4i Inhibiteurs de la DPP-4
RASi Inhibiteurs du système rénine-angiotensine
Ca-Anta Antagonistes du calcium
HCT Hydrochlorothiazide
Ezet Ézétimibe
BPA Acide bempédoïque
PCSK9i Inhibiteurs de la PCSK-9
SSED Société suisse d’endocrinologie et de diabétologie
DFGe Débit de filtration glomérulaire estimé
IMC Indice de masse corporelle

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Cet article est une traduction de «PRAXIS» 02/2026