Synthetische Opioide wie Fentanyl und, zunehmend, die neuere Substanzklasse der Nitazene breiten sich weltweit aus und stellen eine wachsende Herausforderung für die Suchtmedizin dar. Nitazene sind hochpotente Benzimidazol-Opioide mit einer bis zu mehreren hundertfach höheren Wirkstärke als Morphin; sie wurden nie klinisch zugelassen. In Nordamerika haben synthetische Opioide zu einer historisch beispiellosen Übersterblichkeit geführt, wobei die Zahlen seit 2023 rückläufig sind, aber weiterhin hoch bleiben. In Europa und der Schweiz ist ihre Verbreitung bislang gering, nimmt jedoch zu, mit vereinzelten Todesfällen, Ausbrüchen und Funden in gefälschten Arzneimitteln. Der vorliegende Beitrag gibt einen Überblick über die aktuelle epidemiologische Lage weltweit, in Europa und in der Schweiz, diskutiert die Bedeutung ärztlich verordneter Opioid-Analgetika als möglichen Einstieg in eine Opioidabhängigkeit und stellt dar, welche Massnahmen – allen voran eine hohe Abdeckung mit Opioidagonistentherapie (OAT) – die Schweiz vor einer Krise nach nordamerikanischem Muster schützen können.

Synthetic opioids such as fentanyl and, increasingly, the newer class of nitazenes are spreading worldwide and pose a growing challenge for addiction medicine. Nitazenes are highly potent benzimidazole opioids with potencies up to several hundred times that of morphine; they were never approved for clinical use. In North America, synthetic opioids have driven historically unprecedented excess mortality; death rates have been declining since 2023 but remain high. In Europe and Switzerland, prevalence remains low but is rising, with isolated deaths, localised outbreaks and detections in counterfeit medicines. This article reviews the current epidemiological situation worldwide, in Europe and in Switzerland, discusses the role of physician-prescribed opioid analgesics as a possible gateway to opioid dependence, and outlines which measures – above all high coverage with opioid agonist therapy (OAT) – can protect Switzerland from a North American-style crisis.
Keywords: nitazenes, synthetic opioids, opioid crisis, opioid agonist therapy, harm reduction

Einleitung

Die Opioidkrise Nordamerikas gehört zu den grössten selbstverschuldeten Gesundheitskatastrophen der jüngeren Medizingeschichte: Seit 1999 sind in den USA über eine halbe Million Menschen an einer Opioidüberdosis gestorben. Im Zentrum der jüngsten Entwicklung stehen nicht mehr Heroin oder verschriebene Opioid-Analgetika, sondern illegal hergestellte synthetische Opioide – allen voran Fentanyl und, mit wachsender Bedeutung, eine neue Substanzklasse: die Nitazene. Auch wenn eine Krise dieses Ausmasses in der Schweiz aktuell nicht vorliegt, mehren sich Hinweise, dass hochpotente synthetische Opioide zunehmend auch auf dem europäischen und Schweizer Drogenmarkt auftauchen. Dieser Beitrag richtet sich an die hausärztliche Leserschaft und soll für ein Thema sensibilisieren, das in der Grundversorgung zunehmend Relevanz erlangen wird – sowohl bei der Verschreibung von Opioid-Analgetika als auch in der Betreuung von Patientinnen und Patienten mit Opioidabhängigkeit.

Opioide und synthetische Opioide – eine Einführung

Opioide sind eine Substanzklasse mit analgetischer, sedierender und euphorisierender Wirkung, die über Opioidrezeptoren (v. a. µ-Rezeptoren) im zentralen Nervensystem wirkt. Man unterscheidet natürliche Opioide, auch Opiate genannt (z. B. Morphin, aus dem Schlafmohn gewonnen), halbsynthetische Opioide (z. B. Heroin, Oxycodon) und vollsynthetische Opioide, die chemisch hergestellt werden, ohne dass ein pflanzliches Ausgangs­produkt nötig ist.

Fentanyl ist das bekannteste synthetische Opioid; es wird seit Jahrzehnten in der Anästhesie und Schmerztherapie eingesetzt, wirkt aber rund 50-mal stärker als Heroin und hat auf dem illegalen Markt in Nordamerika Heroin weitgehend verdrängt. Nitazene bilden eine neuere, strukturell andersartige Gruppe synthetischer Opioide (2-Benzylbenzimidazole), die in den 1950er-Jahren als Analgetika entwickelt wurden, aufgrund ihrer extremen Potenz und Toxizität aber nie klinisch zugelassen wurden. Je nach Analogon können Nitazene mehrere hundertmal stärker wirken als Morphin. Seit dem ersten Nachweis von Isotonitazen auf dem Schwarzmarkt im Jahr 2019 wurden weltweit über 30 verschiedene Nitazen-Analoga identifiziert, mit steigender Tendenz.

Nitazene tauchen in unterschiedlichsten Erscheinungsformen auf: als Pulver, als Beimischung zu Heroin, zu Kokain und zunehmend zu Tablettenfälschungen, die auf dem Schwarzmarkt als Opioid-Analgetika (z. B. Oxycodon) verkauft werden. Für Konsumierende ist die tatsächliche Wirkstärke einer solchen Substanz nicht erkennbar, was das Überdosierungsrisiko drastisch erhöht. Erschwerend kommt hinzu, dass gängige Drug-Checking-Test­streifen bestimmte Nitazen-Analoga (insbesondere sogenannte «Desnitazene») nicht zuverlässig erkennen und dass Nitazene auch in der postmortalen Toxikologie aufgrund ihrer Instabilität im Blut unterdiagnostiziert sein dürften (1, 2).

Epidemiologische Situation

Nordamerika
In den USA stiegen die drogenbedingten Todesfälle bis 2022 auf einen historischen Höchstwert von rund 110 000 pro Jahr, wobei synthetische Opioide (v. a. illegal hergestelltes Fentanyl) für rund 69 % aller Überdosistodesfälle verantwortlich waren (3). Seither ist ein bemerkenswerter Rückgang zu beobachten: Für das Jahr 2025 werden provisorisch rund 70 000 drogenbedingte Todesfälle geschätzt, ein Rückgang von knapp 14 % gegenüber 2024 (4, 5). Als mögliche Erklärungen werden ein verbesserter Zugang zu Behandlung und Naloxon, eine sinkende Zahl an gefährdeten Personen sowie Veränderungen in der Fentanyl-Herstellungskette (u. a. Einschränkungen bei Vorläuferchemikalien) diskutiert (6). Trotz dieses erfreulichen Trends bleibt die Sterblichkeit weit über dem Niveau vor 2019, und Fentanyl bleibt die dominante Substanz.

Innerhalb dieses Bildes zeigt sich eine eigenständige, wachsende Dynamik bei den Nitazenen: Die vom CDC bestätigten, nitazenbeteiligten Überdosistodesfälle stiegen von 27 im Jahr 2020 auf 409 im Jahr 2024 (7). Fachleute gehen davon aus, dass diese Substanzen künftig eine ähnliche «Ersatzrolle» einnehmen könnten, wie sie Fentanyl gegenüber Heroin eingenommen hat, sollte die Versorgung mit Fentanyl-Vorläuferstoffen weiter erschwert werden.

Europa
Auch in Europa nimmt die Verfügbarkeit von Nitazenen zu. 2024 wurden dem EU-Frühwarnsystem sieben neue Nitazen-Analoga gemeldet – so viele wie in keinem Jahr zuvor (8). In mindestens acht Ländern wurden 2023 gefälschte Arzneimittel (z. B. vermeintliches Oxycodon oder Buprenorphin) sichergestellt, die tatsächlich Nitazene enthielten, und die sichergestellte Menge an Nitazen-Pulver verdreifachte sich im selben Jahr (8, 9). Besonders betroffen sind einzelne baltische Länder: In Estland waren 2023 62 von 119 drogenbedingten Todesfällen auf Nitazene zurückzuführen, in Lettland 101 von 154 (9,10). In England und Wales wurden 2024 195 nitazenbeteiligte Todesfälle registriert, eine Vervierfachung gegenüber dem Vorjahr; britische Forschende vermuten zudem ein relevantes Under­reporting infolge postmortaler Instabilität der Substanzen (2, 11). Lokale Ausbrüche wurden zudem aus Irland (2023/2024) und Frankreich (2023) gemeldet (10). Die europäische Drogenagentur (EUDA) stuft das Risiko einer weiteren Ausbreitung hochpotenter synthetischer Opioide in Europa als «plausibel» ein und mahnt zu Wachsamkeit und länderübergreifender Zusammenarbeit (12).

Bei Fentanyl muss unterschieden werden zwischen medizinischen Fentanylprodukten aus der Analgesie, die bewusst konsumiert werden und Fentanyl, das Substanzen beigemischt wird, wie dies in den USA erfolgt ist. Ersteres ist in Europa ein zunehmendes Phänomen, gerade auch in Deutschland. Zu letzterem gibt es kaum Hinweise.

Schweiz
In der Schweiz spielen hochpotente synthetische Opioide gemäss Bundesamt für Gesundheit (BAG) aktuell «noch eine sehr kleine Rolle», wurden jedoch bereits vereinzelt auf dem illegalen Markt nachgewiesen (13). Insbesondere wurden gefälschte Schmerzmitteltabletten (z. B. vermeintliches OxyContin) identifiziert, die tatsächlich Nitazene enthielten; Fälle von Fentanyl-Beimischungen in andere Substanzen wurden bislang nicht beobachtet (14). Fachleute – unter anderem die Schweizerische Gesellschaft für Suchtmedizin (SSAM) – befürchten dennoch, dass Fentanyl und Nitazene angesichts der Entwicklung in Nachbarländern (z. B. Hamburg) und der unsicheren globalen Heroin-Versorgung (Rückgang des afghanischen Schlafmohnanbaus seit dem Taliban-Anbauverbot 2022) auch den Schweizer Markt erreichen könnten (15).

Erschwerend kommt hinzu, dass das nationale Abwassermonitoring auf Drogenrückstände im September 2025 aus Budgetgründen sistiert wurde – zu einem Zeitpunkt, in dem gerade eine engmaschige Überwachung neu auftretender Substanzen besonders wichtig wäre (16). Seit 2025 sammelt Infodrog im Rahmen eines neuen Meldesystems Hinweise von Drug-Checking-Angeboten und einer Expert/-innengruppe zu neuen psychoaktiven Sub­stanzen und hochpotenten synthetischen Opioiden, um Entwicklungen frühzeitig zu erkennen (17). Verlässliche bevölkerungsbezogene Prävalenzzahlen zu Fentanyl- und Nitazenkonsum fehlen jedoch weiterhin.

Vom Schmerzmittel zur Abhängigkeit: ­Opioid-Analgetika als Einstiegssubstanz

Ein zentrales Element der nordamerikanischen Opioidkrise war und ist die Verschreibungspraxis von Opioid-Analgetika. In den 1990er- und 2000er-Jahren wurden in den USA potente retardierte Opioide (z. B. Oxycodon) breit und oft niederschwellig verschrieben, teils bei chronischen, nicht tumorbedingten Schmerzen und ohne ausreichende Risikoabklärung. Ein relevanter Anteil der so behandelten Personen entwickelte eine Opioidabhängigkeit; nach Verschärfung der Verschreibungspraxis und Verknappung von Opioid-Analgetika wichen viele Betroffene auf Heroin und schliesslich auf günstigeres, potenteres Fentanyl aus – ein Übergang, der in zahlreichen individuellen Fallverläufen dokumentiert ist (18).

Diese Dynamik – Einstieg über ein ärztlich verschriebenes Opioid-Analgetikum, Toleranzentwicklung, Übergang zu illegalen Opioiden – bleibt relevant, auch wenn die Schweizer Verschreibungspraxis insgesamt zurückhaltender ist als die US-amerikanische der 2000er-Jahre. Die Opioidanalgetika-Verschreibung hat in der Schweiz seit 2000 kontinuierlich zugenommen bis 2016, seither zeigt sich eine Plafonierung bis zu einer leichten Abnahme (19). Zu den anerkannten Risikofaktoren für die Entwicklung einer Opioidabhängigkeit unter Analgetikatherapie zählen: eine persönliche oder familiäre Suchtanamnese (inkl. Alkohol und Nikotin), psychiatrische Komorbiditäten (insbesondere Depression und Angststörungen, aber auch ADHS), jüngeres Lebensalter, hohe initiale Opioiddosis, lange Verschreibungsdauer sowie chronische Schmerzsyndrome ohne klares somatisches Korrelat. Validierte Screening-Instrumente wie das Opioid Risk Tool (ORT) können in der hausärztlichen Praxis helfen, das individuelle Abhängigkeitsrisiko vor Beginn einer Opioid-Analgetikatherapie systematisch einzuschätzen und die Therapie (Substanzwahl, Dosis, Abgabeintervalle, Verlaufskontrollen) entsprechend zu gestalten.

Massnahmen gegen eine mögliche Opioid­krise in der Schweiz

Die Schweizer Drogenpolitik stützt sich seit den 1990er-Jahren auf die sogenannte Vier-Säulen-Politik: Prävention, Therapie, Schadensminderung und Repression/Regulierung. Das BAG betont, dass dieses Modell auch beim Auftreten neuer Substanzen grundsätzlich wirksam bleibe, akute, rasche Verschiebungen im Konsumverhalten aber im Voraus schwierig zu steuern seien (13).

Opioidagonistentherapie (OAT) als zentraler Schutzfaktor:

Die Opioidagonistentherapie (OAT, früher «Substitutionsbehandlung») ist die Behandlung erster Wahl bei Opioidabhängigkeit und international in Leitlinien (WHO, NICE) fest verankert. Sie reduziert nachweislich die Mortalität, den illegalen Opioidkonsum, die Übertragung von HIV und Hepatitis C sowie die Kriminalitätsrate und verbessert die Lebensqualität der Betroffenen (20). In der Schweiz befinden sich aktuell rund 18 000 Personen in einer OAT mit Methadon, retardiertem Morphin oder Buprenorphin, weitere rund 1700–1800 Personen erhalten eine heroingestützte Behandlung mit Diacetyl­morphin (20, 21). Unser Land weist weltweit eine der höchsten OAT-Abdeckungen auf, gemessen an der Gesamtpopulation mit einem abhängigen Opioidkonsum. Die OAT ist Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, wird niederschwellig in Hausarztpraxen, Apotheken, ambulanten Zentren und in Gefängnissen angeboten und erreicht damit einen im internationalen Vergleich sehr hohen Anteil der Opioidabhängigen.

Eine hohe OAT-Abdeckung gilt als eine der wichtigsten Schutzmassnahmen vor fatalen Überdosierungen im Falle eines relevanten Auftauchens synthetischer Opioide auf dem Schwarzmarkt: Wer stabil in einer OAT eingebunden ist, weist eine gegen letale Intoxikation potenziell schützende Toleranz auf und ist gegenüber Substanzen vom illegalen Markt weniger exponiert.
Um diesen Schutzfaktor möglichst optimal zur Anwendung zu bringen, braucht es flächendeckende niederschwellige Zugänge zur Opioidagonistentherapie, das Ausnutzen der in der Schweiz vergleichsweise hohen Diversität an zugelassenen Opioiden (retardiertes Morphin, Diacetylmorphin, Methadon, Levomethadon und Buprenorphin) bei der individuellen Suche nach der optimal wirkenden Substanz sowie nicht zuletzt Lockerungen in der immer noch stark regulierten Verschreibung von Diacetylmorphin (15).

Für die Früherkennung einer allfälligen Krise mit synthetischen Opioiden spielen Drug-Checking-Angebote, die Substanzen niederschwellig analysieren und vor gefährlichen Beimischungen (inkl. Nitazenen, soweit testtechnisch erfassbar) warnen können, eine entscheidende Rolle. Dabei ist es wichtig, dass ein Drug-Checking auf synthetische Opioide auch in den Konsumräumen angeboten wird, wie es bereits einzelne Städte tun. Der Ausbau der Konsumraumangebote ausserhalb der grossen Städte ist eine Massnahme, die noch umgesetzt werden muss und deren Wirkung auch bei den Bemühungen, die aktuellen offenen Crack-Szenen aufzulösen, entfalten wird.

Für den Fall einer synthetischen Opioidkrise ist die sofortige Verfügbarkeit von Naloxon-Nasensprays in den Versorgungs- und Wohneinrichtungen für Menschen mit Substanzkonsum, bei den Blaulichtorganisationen sowie bei den Konsumierenden selbst von grosser Bedeutung. Das ist eine der Erkenntnisse aus Nordamerika: Damit lassen sich massgeblich Todesfälle verhindern (22).

Schlussfolgerung: Weshalb eine Opioidkrise wie in Nordamerika in der Schweiz ­unwahrscheinlich ist – und was es braucht, um vorbereitet zu bleiben

Mehrere strukturelle Unterschiede sprechen dafür, dass die Schweiz von einer Opioidkrise nordamerikanischen Ausmasses verschont bleiben dürfte. Erstens verfügt die Schweiz seit drei Jahrzehnten über ein etabliertes, breit zugängliches und von der Krankenversicherung getragenes OAT-System mit sehr hoher Abdeckung – ein Kontrast zur fragmentierten, teils schwer zugänglichen Suchtversorgung in weiten Teilen Nordamerikas. Zweitens ist der Schweizer illegale Opioidmarkt bislang weiterhin von Heroin dominiert und noch nicht grossflächig durch Fentanyl oder Nitazene ersetzt worden. Drittens verfügt die Schweiz über ein etabliertes Schadensminderungssystem (Konsumräume, Spritzenaustausch, Drug-Checking), das in dieser Form in vielen nordamerikanischen Regionen nicht oder erst spät aufgebaut wurde.

Dennoch wäre es verfehlt, sich auf diesen strukturellen Vorteilen auszuruhen: Die epidemiologische Entwicklung in Europa – insbesondere im Baltikum, in Grossbritannien und in unmittelbaren Nachbarländern – zeigt, dass sich das Angebot an hochpotenten synthetischen Opioiden rasch verändern kann. Um vorbereitet zu bleiben, braucht es aus hausärztlicher wie gesundheitspolitischer Sicht: eine rasche Wiederinbetriebnahme und Verstetigung des Abwasser- und Substanzmonitorings, eine niederschwellige und rasche OAT-Einleitung auch ausserhalb spezialisierter Zentren, eine breite Verfügbarkeit von Naloxon sowie eine erhöhte klinische Aufmerksamkeit gegenüber atypischen, schwer therapierbaren Überdosierungen, die auf hochpotente synthetische Opioide hindeuten können.

Um zusätzlich die Prävalenz von Opioidabhängigkeit grundsätzlich zu senken, kommt der hausärztlichen Verschreibungspraxis eine Schlüsselrolle zu: Vor der Verordnung potenter Opioid-Analgetika – insbesondere bei chronischen, nicht-onkologischen Schmerzen – sollte eine systematische Abklärung individueller Sucht-Risikofaktoren (persönliche/familiäre Suchtanamnese, psychiatrische Komorbidität, Alter, Schmerzcharakteristik) erfolgen, kombiniert mit zurückhaltenden Medikamentenmitgaben, klaren Therapiezielen, regelmässigen Verlaufskontrollen und einem frühzeitigen Einbezug suchtmedizinischer Expertise bei Anzeichen einer Fehlentwicklung. Diese doppelte Strategie – robuste Behandlungsinfrastruktur für bereits Abhängige einerseits, sorgfältige Prävention bei der Verschreibung andererseits – bietet die beste Gewähr dafür, dass die Schweiz auch im Zeitalter der Nitazene ihre vergleichsweise günstige Position in der internationalen Suchtmedizin behaupten kann.

Copyright
Aerzteverlag medinfo AG