SGLT2-Hemmer in der Therapie
Teil 2: Niereninsuffizienz

Neben der kardioprotektiven Wirkung sind die SGLT2-H. auch nephroprotektiv. Sie werden primär bei einer chronischen Niereninsuffizienz (CKD) mit einer eGFR <60ml/min/1,73m2 mit oder ohne Albuminurie bis zu einer eGFR ≥20 ml/min/1,73m2 eingesetzt. Unter dieser Medikation zeigt sich langfristig ein deutlich verzögerter Abfall der glomerulären Filtrationsrate und eine Verminderung der Albuminurie. Bei einer CKD und bei einer HI mit und ohne Typ 2 Diabetes mellitus (T2DM) sind sie erste Wahl. Eine neue Substanz, ein ns MRA, bei einer diabetischen Nephropathie ist Finerenon. Sie ist ebenfalls nephro- und kardioprotektiv. Dieser Artikel beruht auf den ESC-Guidelines 2021/2023 (1-3), aktuellen Publikationen, Vorträgen von Cardiomed- u. Nephro-LIVE 2023 und der DGK-Jahrestagung 2023. In der September Ausgabe 2023 haben wir im Teil 1 über SGLT2-H. in der Therapie der Herzinsuffizienz berichtet.

In addition to cardioprotective effects, SGLT2-H. are also nephroprotective. They are primarily used in chronic renal failure (CKD) with an eGFR <60ml/min/1.73m2 with or without albuminuria up to an eGFR ≥ 20 ml/min/1.73m2. In the long term, this medication shows a significantly delayed decrease in the glomerular filtration rate and a reduction in albuminuria.. In CKD and in HI with and without type 2 diabetes mellitus (T2DM), they are the first choice. A new substance, an ns MRA, in diabetic nephropathy is finerenone. It is also nephro- and cardio-protective.
Key Words: SGLT2-Inhibitor; cardio- + nephroprotective; CKD ; eGFR+UACR, cardiorenal outcomes, Finerenon

Chronische Niereninsuffizienz (CKD) und HI

Die CKD ist definiert als Anomalie der Nierenstruktur oder -funktion, welche mehr als 3 Monate besteht und Auswirkungen auf die Gesundheit hat. Die Stadieneinteilung erfolgt anhand der Ursache, der eGFR (<60ml/min/1.73m2) und der Albuminurie. Albuminurie und sinkende eGFR sind unabhängige kardiovaskuläre Risikofaktoren. In der frühen Phase ist die CKD oft asymptomatisch. Mit steigendem Alter nimmt die Prävalenz der CKD zu – ≥70 Jahre in DL >23%. Nach der REVEAL-CKD Studie ist ein Grossteil der Patienten (84,3%) im Stadium III nicht diagnostiziert (4). Eine Albuminurie findet man bei 50% der T2DM-Patienten, bei 40% mit einer kardiovaskulären Erkrankung und bei 20% aller Hypertonie-Patienten.

CKD und Folgeerkrankungen

Herzinsuffiziente Patienten sind häufig (-50%) auch niereninsuffiziente Patienten. Wir sprechen hier vom chronisch kardiorenalen Syndrom Typ II. Mit abnehmender Nierenfunktion (<60ml/min/1.73m2, vor allem <45ml/min/1.73m2) steigt die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität und weitere Komplikationen und die Hospitalisationsrate (5); dies durch den zunehmenden Ausfall physiologischer Funktionen der Nieren. Im Stadium II (eGFR: 60-89ml/min): Beginn von Mineral- und Knochenstoffwechselstörungen, Hypertonie; im Stadium IIIa (45-59ml/min): kardiovaskuläre Erkrankungen, metabolische Azidose, renale Anämie; Stadium IIIb (30-44ml/min): Elektrolytstörungen, neurologische und dermatologische Probleme; im Stad IV (15-29ml/min): Oedeme, HI; im Stad V (<14ml/min): urämische Symptome. Das kardiovaskuläre Risiko ist multifaktoriell bedingt. Etwa 40% der Patienten mit T2DM entwickeln als mikrovaskuläre Komplikation eine diabetische Nephropathie (DKD). Die CKD aktiviert das RAAS. Dies führt zu einer LV-Hypertrophie/Fibrose mit Verkleinerung des LV mit einer HFpEF mit Dyspnoe und Stauung. Dies fördert ein VHFli und verschlechtert die Niereninsuffizienz. Zusätzlich findet man auch eine koronare Erkrankung mit atypischen Symptomen.

Die Niereninsuffizienz ist ein «silent killer» aufgrund der kardiovaskulären Mortalität. Die 5-Jahres Ws für Tod liegt bei 33%, für eine Dialyse bei 12%. Bei einem T2DM mit CKD und einer Albuminurie besteht eine stark erhöhte 10 Jahres Inzidenz von >40% bez. cv Mortalität. Leider wird diese Erkrankung von Ärzten und Patienten zu wenig und zu spät erkannt.

CKD und SGLT2-Hemmer

Auf Grund der bahnbrechenden Studien DAPA-CKD 2020 und EMPA-KIDNEY 2022 (6,7) sind SGLT2-H. bei einer CKD, unabhängig von kardiovaskulären Erkrankungen oder T2DM, mit einer eGFR <60ml/min/1.73m2 und oder einer Albuminurie klar indiziert. Canagliflozin, Dapagliflozin und Empagliflozin sind nephroprotektiv. Unter diesen Medikamenten kommt es zu einer deutlich verzögerten Abnahme der GFR und zu einer sign. Abnahme der Mikro-/Albuminurie. Auch kardiovaskulär kommt es bei Dapa- und Empagliflozin zu einer deutlich protektiven Wirkung: RRR bei Dapagliflozin -29 % für den kombinierten Endpunkt Klinikeinweisung wegen HI und kardiovaskulärer Tod. Bei Empagliflozin ein geringeres Fortschreiten der Niereninsuffizienz resp. des kardiovaskulären Todes von 28 %. SGLT2-H. werden zur HI-Prävention bei Patienten mit CKD und/oder T2DM empfohlen. Auch ohne T2DM haben die beiden SGLT2-H. einen vollen Nutzen bei einer CKD (8).

Im Vergleich zu Placebo bedeutet die Gabe von SGLT2-H. in einer grossen Metaanalyse mit 13 Studien und insgesamt 90’409 Teilnehmern mit einer eGFR von 37-85ml/min/1.73m2 eine Risikoreduktion einer renalen Verschlechterung von 37%. Es bestehen fast identische Effekte auf die Niere mit und ohne T2DM (8). Dapagliflozin hat bereits die Zulassung bei einer CKD, Empagliflozin wird in Kürze folgen; bisher nur in Verbindung mit einem T2DM oder einer HI. Auf Grund der beiden Studien kann Dapagliflozin primär bis zu einer eGFR ≥25ml/min/1.73m2, Empagliflozin primär bis zu einer eGFR ≥20ml/min/1.73m2, unabhängig von der genauen nephrologischen Diagnose, eingesetzt werden. Sollte sich die eGFR bei einer bestehenden Therapie verschlechtern, so muss der SGLT2-H. nicht abgesetzt werden.

Die glukosurische Wirkung bei einem T2DM ist bis zu einer eGFR >45ml/min voll wirksam. Durch eine afferente Konstriktion der Gefässe an den Glomeruli (via Na-Ausschüttung an Macula densa) senken die SGLT2-H. den intraglomerulären Druck und eine Albuminurie und verringern die glomeruläre Filtration. Das Serumkreatinin steigt etwas an, die eGFR nimmt wenig ab (Dip), dann aber bleibt die Funktion stabil. Dies ist Ausdruck der Wirksamkeit der Substanz. Ein RAAS-H. führt zu einer efferenten Vasodilatation und verstärkt diese positive Wirkung einer Reduktion der glomerulären Hyperfiltration der Glomeruli. Dadurch wird eine Verschlechterung der Nierenfunktion verzögert. Neben der Hemmung der Glucose und Albumin Reabsorption, kommt es durch den SGLT2-H. zur osmotischen Diurese und einer Verbesserung der tubulären Energiebilanz durch eine Erythropoetin-Produktion mit Sauerstoff Freisetzung und einer Gluconeogenese und Fettsäure Oxidation. Dies führt zu einer Synthese von Ketonkörpern und vermehrtem ATP und dadurch bei der Niere zu einer Verringerung von tubulären Schäden. Die Autophagie ist auch ein wichtiger Reparatur-Mechanismus – vgl. Teil1: SGLT2-H. bei der HI. Die häufigste NW bei einem T2DM ist ein Genitalinfekt. Die sehr seltene Ketoazidose tritt nur bei einem Diabetes auf. Bei akuten schweren Erkrankungen oder Nahrungskarenz sollte der SGLT2-H. pausiert werden.

Neues zur Therapie der Diabetischen Nephropathie

Der Nutzen einer SGLT2-H. Therapie bei einem T2DM und bei einer CKD wurde klar dargestellt. Zusätzlich gibt es eine neue Substanzklasse für eine diabetische Nephropathie (DKD).

In der FIDELIO-DKD und FIGARO-DKD Studie wird der positive Nutzen von primär 10 dann 20mg Finerenon, einem neuen nicht steroidalen Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist (ns MRA) mit deutlich selektiverer Rezeptor Bindung, bei einer DKD bis zu einer eGFR ≥25ml/min und einer Urin-Albumin-Kreatinin-Ratio (UACR) ≥ 30mg/g unter RAAS-Hemmung, einem Statin und einem Serumkalium ≤4,8mmol/l, bei 13026 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 65 Jahren, klar bewiesen – verzögerte Progression der CKD oder renaler Tod und weniger kardiovaskuläre Ereignisse (kardio-vaskulärer Tod, nicht fataler MI und Stroke und Hospitalisierung wegen HI) (9,10). Klinische Endpunktdaten zu Finerenon bestehen aktuell ausschliesslich für die DKD. Typische NW der älteren steroidalen MRA’s wie eine Gynäkomastie oder eine Hyperkaliämie können vermieden werden. Trotzdem sollte auch bei Finerenon eine Kaliumkontrolle erfolgen – eine Hyperkaliämie wurde in der FIDELITY Studie, welche obige beiden Studien zusammenfasste, in 1.7% nachgewiesen. Senkung des renalen Endpunkts um 23%, Dialyse um 20%; des kardiovaskulären Endpunkts um 14%, Herzinsuffizienz-Hospitalisationen um 22%. Ein Albuminurie Screening lohnte sich um diese Risiken zu senken, hatten doch 40% dieser Patienten eine eGFR von ≥60ml/min/1.73m2 (11). Finerenon on top der Standardtherapie reduziert das Risiko von kardiovaskulären und renalen Endpunkten bei Patienten mit einem T2DM über ein sehr breites Spektrum der DKD. Finerenon hemmt die Mineralokortikoidrezeptoren Überaktivierung und dadurch eine Entzündung, Fibrose und Natriumretention und senkt gering den BD. Das Serumkalium darf bei Therapiebeginn nicht ≥4,8 mmol/l betragen. Engmaschige Kaliumkontrollen sind wichtig. Stopp bei ≥5,5mmol/l. Die Substanz ist aktuell bei einer CKD-Stadium 3 oder 4 ohne T2DM noch nicht zugelassen.

Flankierende CKD-Therapie

Auch die Kombination Dapagliflozin und Eplerenon (MRA) zeigt in einer kleinen Studie mit 46 Teilnehmern eine stärkere Reduktion der Albuminurie als wenn jede Substanz alleine gegeben wird und einen geringeren Kalium Anstieg als unter Eplerenon alleine (12).

Die Albuminurie ist auch bei einer HI ein geeigneter Marker für den Schweregrad und den Verlauf. Sie ist streng assoziiert mit einer Stauung (Klinik, Echo), dem NT-pro BNP, der Mortalität und (Re-) Hospitalisationsrate. Darum sollte sie zur Risikostratifizierung miteinbezogen werden (13).
CKD-Patienten haben ein atherogenes Lipidprofil. Daher ist eine intensive lipidsenkende Therapie gemäss Leitlinien nötig. Bei einer eGFR: <60ml/min/1.73m2 LDL-Ziel: <1,8 mmol/l, bei einer eGFR: ≤30ml/min/1.73m2 oder ≤30-44ml/min/1.73m2 und einer UACR ≥30mg/g ist das LDL-Ziel wie bei einer CHK <1,4 mmol/l. Bei einer CKD und oder einem T2DM und einer klinischen Atherosklerose ist auch die Gabe von 75-100mg Aspirin indiziert.

Screening nach CKD, nach den neuen Guidelines

Die diagnostische Trias besteht aus: eGFR (EPI), Urin-Albumin-Creatinin-Ratio (UACR) im morgendlichen Spontanurin mit einem Urinstatus und einer Sonographie der Nieren (Abb. 1). Da eine CKD und ein T2DM die Lebenserwartung deutlich senken, ist bei einem Diabetes das jährliche Screening sehr wichtig. Dieses sollte aber auch bei einer Hypertonie, kardiovaskulären- und Nierenerkrankungen, BMI >35kg/m2, >65 Jahre jährlich durchgeführt werden. Betragen diese Werte <60ml/min/1.73m2 und/oder ≥30mg/g so sollten die Messungen wiederholt und bei einem pathologischen Befund eine evidenzbasierte Therapie, wie im online Patienten Beispiel erwähnt und in diesem Artikel erläutert, eingeleitet werden.
Bei einem Diabetes mellitus und bei einer CKD sollte auch regelmässig bei einem Arztkontakt nach Anamnese + Symptomen für eine Atherosklerose der Gefässe resp. für eine Herzinsuffizienz gefragt werden; sind doch die entsprechenden Risiken, insbesondere für eine HI bei T2DM extrem erhöht. Auch sollte man bei einem kardialen Patienten einen T2DM regelmässig mit einem Nüchtern-Bz und einem HbA1c (≥7mmol/l und ≥6,5 %) suchen (IA). Bei einem ACS findet man in bis zu 37 %, bei einer HI in bis zu 47% einen T2DM (3). Jeder Patient mit einer CKD sollte sein kardiovaskuläres ABCDE-Risikoprofil kennen: Albuminurie, BD, Cholesterin, Diabetesstatus und eGFR (14,15).

Bei einer eGFR <45ml/min und einer UACR ≥30-299mg/g resp. einer eGFR <30ml/min/1.73m2 (Stadium 4-5) und einer UACR ≥300mg/g resp. ≥30mg/mmol sollte eine Überweisung an einen Nephrologen erfolgen. Dies auch bei einem akuten resp. rasch progredientem Nierenversagen, einer fortschreitenden CKD, wiederholtem Nachweis einer Proteinurie oder Hämaturie mit dysmorphen Erythrocyten und einer hereditären Nierenerkrankung bei positiver FA (ADPKD) oder einer morphologischen Anomalie der Nieren (14, 15).

Therapie der CKD, nach den neuen Guidelines

Nahezu alle Lebensstilmodifikationen, die zur Prävention von kardiovaskulären Erkrankungen wichtig sind, verlangsamen auch die Progression der CKD: Gewichtsnormalisierung, regelmässiges körperliches Training (150 Min./Woche), Nikotinkarenz, diätische Umstellung (Meiden von Protein-Exzess, Salzreduktion, kalium- und ballaststoffreiche Kost, mediterrane Ernährung).

Die 2023 ESC-Leitlinien (2,3) heben neben dem oben erwähnten Screening zwei klinische Situationen hervor, in denen Menschen mit Typ-2-Diabetes unabhängig von ihrer bestehenden Glukosekontrolle und einer anderen medizinischen Behandlung einen SGLT-2-H. erhalten sollten: Menschen mit Herzinsuffizienz und Menschen mit chronischer Nierenerkrankung basierend auf einer niedrigen eGFR und einem erhöhten Albumin-Kreatinin-Verhältnis im Urin. Bei Patienten mit T2DM und einer CKD sind SGLT2-Inhibitoren (Dapagliflozin oder Empagliflozin) mit einer IA Empfehlung zur Verminderung von Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen/kardiovaskulärem Tod sowie der nichtsteroidale MR-Antagonist Finerenon mit einer IA Empfehlung zur Verminderung von HI-Hospitalisierungen indiziert (3).

In den Guidelines wird empfohlen, bei Menschen, bei denen ein T2DM diagnostiziert wurde und eine atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankung besteht, beide Medikamentenklassen (SGLT2-H. + GLP-1-RA) einzusetzen. GLP-1-RA sind durch ihre kardialen, vaskulären und zerebralen Schutzmechanismen mit einer Reduktion von Entzündungen, Verbesserungen von mikrovaskulären Veränderungen und einer Reduktion einer Albuminurie wahrscheinlich auch in der Nephrologie vielversprechend. Hier bedarf es aber noch Studienresultate.
In der STEP-HFpEF Studie konnte mit einem GLP-1-RA bei einer HI mit erhaltener EF (>50%) und einer Adipositas (BMI ≥30kg/m2) neben einer Gewichtsreduktion, eine Verbesserung der HI-Symptome und eine Verbesserung der körperlichen Einschränkung, der Lebensqualität und eine CRP-Senkung erzielt werden (16).

Nach der KDIGO-Leitlinie 2022 (18) und der ESC-Leitlinie 2023 (3) haben wir heute bei einer CKD und einem T2DM eine kardiorenale organo-protektive medikamentöse 4-Säulen Therapie. Diese besteht aus einem gesunden Lebensstil mit ausreichender körperlicher Bewegung, mediterraner Ernährung, wenig Kochsalz (<5gr), einer Blutzucker- (HbA1c <7 %) und BD-Normalisierung (≤130/80mmHg), einer Statin-/Ezetimib-Therapie mit einem LDL-Ziel <1,4mmol/l und aus den Säulen:

► SGLT2-H.: bei einem T2DM und einer Atherosklerose, HI, CKD eGFR ≥20ml/min/1.73m2; Fortsetzung SGLT2-H. bis zur Dialyse
► ACE-H./ARB: bei Hypertonie (≥130/80mmHg) od. einer CKD mit Albuminurie; BD-Selbstkontrolle, 24h-BD
► Finerenon, ns MRA: bei einem T2DM + CKD und einer persistierenden Albuminurie
Serum Kalium ≤4,8mmol/l, eGFR ≥25ml/min
► GLP-1-RA: bei einem T2DM mit oder ohne Atherosklerose und zu hohen Bz-Werten, trotz Metformin.
(eGFR ≥30ml/min/1.73m2); GLP-1-RA eGFR
>15ml/min/1.73m2, evt. weitere Bz senkende Medikamente.
Gewichtsreduktion, Senkung cv-Risiko und Senkung Albuminurie durch GLP-1-RA.

Bei einer sign. CKD müssen auch ein Vitamin D-Mangel, eine renale Anämie, eine Azidose und Hyperphosphatämie gesucht und behandelt werden. Wir können mit den drei neuen Substanzen: SGLT2-H., GLP-1-RA und Finerenon das kardiovaskuläre und renale Risiko deutlich senken und so eine evidenzbasierte personenzentrierte Therapie nach den neuen internationalen Guidelines einleiten (3, 18).

Kardio-/ Nephrologisches Patientenbeispiel:

71-j. Patient mit Anstrengungsdyspnoe. Nichtraucher, wenig körperliche Bewegung. 102kg, 170cm, BMI 35.3kg/m2; BD:150/85mmHg, Status bis auf ein normokardes VHFLi, leichten US-Ödemen und fehlenden Fusspulsen normal. Labor: Hb 11g%, HbA1c 7,8%, Kreatinin 225umol/l mit eGFR EPI von 30ml/min/1.73m2 und einer Albuminurie von 310mg/g. Kalium: 4,4 mmol/l, NT-pro BNP: 2040pg/ml. Medikamente: 2x5mg Eliquis, 5mg Amlodipin morgens.

Diagnosen: Vd auf diabetische Nephropathie – CKD: G3bA3 (stark erhöhtes Risiko, vgl. Abb. 1) mit renaler Anämie und Hypertonie. Vd auf HFpEF bei einem H2FPEF Score von 7 (vgl. Teil 1). Normokardes VHFLi mit einem CHA2DS-VASc-Sore von 5, EHRA:1; Adipositas mit BMI 35.3kg/m2; Diabetes mellitus Typ II. PAVK?

Hausärztliche Therapie: Bisherige Therapie und neu: gesunder Lebens- und Ernährungsstil mit regelmässiger Bewegung; leichte Eiweiss Einschränkung von 0,8g/kg KG, keine Kochsalzexzesse, mediterrane Kost und neu zusätzliche Medikation: Ausbau der antihypertensiven Therapie mit optimaler BD-Einstellung (120-130/70-80 mmHg, >80 Jahre: <130-140mmHg systol.) mit einem RAAS-Hemmer, Verordnung eines SGLT2-H. und eines Statins mit einem LDL-Ziel <1,4mmol/l. Evt. Ersatz von Amlodipin durch Lercanidipin bei persistierenden US-Ödemen. In Reserve Schleifen-Diuretika. ABI-Messung.

Weiteres Procedere: In einem nächsten Schritt bei stabiler eGFR und unveränderter Albuminurie Diskussion des nicht steroidalen MRA Finerenon sofern das Serumkalium weiter ≤4,8mmol/l beträgt; im Verlauf initial regelmässige Kaliumkontrollen. Stopp von Finerenon bei einem Serum-Kalium ≥5,5mmol/l. Kontrolle NT-pro BNP betreffend HI, allenfalls Ausbau resp. Zieldosis der «fantastic four» Evt. zusätzliches Schleifendiuretikum (Torasemid) nach Nierenfunktion. Kontrolle des Eisenstatus mit Ferritin und Transferrinsättigung. Evt. iv. Eisen-Substitution und Diskussion einer Roxadustat-Therapie bei weiterhin tiefem Hb <13g% durch den Nephrologen. Der Patient sollte bei einer CKD: G3bA3 diesem überwiesen werden. Ausschluss einer Azidose und Hyperphophatämie; Vitamin D-Mangel?

Bei deutlich erhöhter kardiovaskulärer Mortalität und VHFLi ist auch eine kardio-vaskuläre Standortbestimmung mit Echokardiographie, 24-h-EKG und einem Ischämietest angezeigt. Diskussion EKV und Erhalt SR. Diskussion Einsatz eines GLP-1-RA (Ozempic® s.c. 1x wö in aufsteigender Dosis bis 2,4mg) zur Gewichtsreduktion, besseren Bz-Einstellung und Verbesserung der HFpEF Symptomatik gemäss STEP-HFpEF Studie. ABI < 0,9: Angiologe.

Die Elimination der NOAK ist bei fortgeschrittener CKD beeinträchtigt; insbesondere bei Dabigatran. Apixaban ist das NOAK mit der geringsten renalen Elimination. In den USA ist es für Dialysepatienten mit 2x 2,5mg/die seit 2013 zugelassen. Vgl. AXADIA-AFNET, RENAL-AF u. VALKYRIE Studien. Bei uns wird Apixaban und Rivaroxaban bei einer eGFR <15ml/min. offiziell nicht mehr empfohlen. Auch Edoxaban in einer Dosierung von 30mg/die wäre möglich. Die klinische Überlegenheit gegenüber VKA ist für diese NOAK gezeigt worden. Auch ein Vorhofs-
okkluder wäre bei einer weiteren sign. Verschlechterung der Nierenfunktion eine Alternative.

Dr. med. Urs N. Dürst

Zelglistrasse 17
8127 Forch

u.n.duerst@ggaweb.ch

Der Autor hat keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

◆ Aufgrund des günstigen Risikoprofils und der sehr überzeugenden Daten werden SGLT2-H. bei Patienten mit einem T2DM, einer Atherosklerose, einer CKD und einer HI, unabhängig von der LV-EF, heute mit einer IA-Indikation standardmässig eingesetzt.
◆ SGLT2-H. wirken kardio- und nephroprotektiv. Sie können über einen sehr breiten eGFR-Bereich eingesetzt werden, verlangsamen eine
Progression und das Erreichen einer terminalen Niereninsuffizienz und auch das Risiko eines kardiovaskulären oder renalen Todes. Dies unabhängig von einem T2DM. Bei letzterem haben diese einen hohen Stellenwert und ein hohes Evidenzniveau bei Vorliegen kardiovaskulärer oder renaler Erkrankungen oder hohem kardiovaskulärem
Risikoprofil.
◆ Eine RAAS-Blockade mittels ACE-H./ARB ist notwendig bei einer Hypertonie sowie bei einer Normotonie begleitet von einer Albuminurie ≥300mg/g oder bei einer diabetischen Nephropathie mit einer Albuminurie ≥30mg/g. Die pharmakologische Basistherapie der CKD umfasst für die meisten Patienten die RAAS-Hemmung, die SGLT2-Inhibition und eine Flüssigkeitshomeostase mit Diuretika.
◆ Finerenon, ein ns MRA, on top der Standardtherapie reduziert das Risiko von kardiovaskulären und renalen Endpunkten bei Patienten mit einem T2DM über ein sehr breites Spektrum einer diabetischen Nephropathie – Einsatz: eGFR ≥25ml/min/1.73m3.
◆ Auch der GLP-1-RA hat bei einem T2DM mit Atherosklerose und hohem kardiovaskulärem Risiko und bei einer HFpEF mit Adipositas eine Indikation.

1. McDonagh TA. et al., Heart Failure Guidelines ESC 2021; EHJ 2021 Sep 21;42(36):3599-3726
2. Mc Donagh Th.A. et al., 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, European Heart Journal (2023) 00, 1–13, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad195
3. Marx N. et al., 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes, European Heart Journal (2023) 00, 1–98, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad192
4. Tangri N et al., Prevalence of undiagnosed stage 3 chronic kidney disease in France, Germany, Italy, Japan and the USA: results from the multinational observational REVEAL-CKD study, BMJ Open 2023;13:e067386. doi:10.1136/bmjopen-2022-067386
5. Go AS et al., Chronic Kidney Disease and the Risks of Death, Cardiovascular Events, and Hospitalisation, N Engl J Med 2004 ;351:1296-1305
6. Heerspink HJL. et al., Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease, DAPA-CKD, N Engl J Med 2020 Oct 8 ;383(15):1436-1446
7. Herrington WG. et al., Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease, EMPA KIDNEY, N Engl J Med 2022; 388:117-127
8. Baigent C. et al., Impact of diabetes on the effects of sodium glucose co-transporter-2 inhibitors on kidney outcomes: collaborative meta-analysis of large placebo-controlled trials, Lancet 2022 Nov. 19; 400:1788-1801
9. Bakris GL. et al., Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes, FIDELIO DKD, N Engl J Med 2020 Dec 3;383(23):2219-2229
10. Pitt B. et al., Cardiovascular Events with Finerenone in Kidney Disease and Type 2 Diabetes, FIGARO DKD, N Engl J Med 2021;385 :2252-2263
11. Agarwal R et al., Cardiovascular and kidney outcomes with finerenone in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease: the FIDELITY pooled analysis, Eur Heart J 2022 Feb. 10;43(6):474-484
12. Provenzano M. et al., Albuminuria-Lowering Effect of Dapagliflozin, Eplerenone, and Their Combination in Patients with Chronic Kidney Disease: A Randomized Crossover Clinical Trial, J Am Soc Nephrol 2022, Aug;33(8):1569-1580
13. Boorsma EM. et al., Albuminuria as a marker of systemic congestion in patients with heart failure, Eur Heart J 2023;44:368-380
14. Grätzel von Grätz Ph. et al., Hausärztliche Versorgung bei chron. Nierenkrankheit, Springer Medizin, Pharmawissen aktuell in Die Innere Medizin 5/2023
15. Saritas T. et.al.; Herz-Kreislauf Kompendium April 2023, Thieme; S. 59-63
16. Kosiborod MN et al., Semaglutide in patients with heart failure with preserved ejection fraction and obesity, 25. August 2023 DOI: 10.1056/NEJMoa2306963
17. KDIGO, Kidney Int Suppl 2013;3: 112-119
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10. November 2023

Neue Perspektiven für die Diagnose und Behandlung der hypertrophen Kardiomyopathie

Die Lernziele dieses Symposiums sind die Pathopysiologie und die klinische Präsentation der hypertrophen Kardiomyopathie (HCM) zu definieren, geeignete Strategien für die diagnostische Abklärung von Patienten mit HCM zu entwickeln, die Bewertung der neuesten Daten zur Wirksamkeit und Sicherheit der kardialen Myosinhemmung bei der Behandlung von HCM, so die Vorsitzende des Symposiums Prof. Michelle Michels, Rotterdam.

Hier finden Sie den ganzen Pharma-Sonderreport

Pharma-Sonderreport verantwortet von Bristol-Myers Squibb SA

8. November 20239. Januar 2024

Kongressausgabe der „info@herz+gefäss“ 2023

Hier finden Sie das PDF der ESC-Kongresszeitung

Kongress der European Society of Cardiology 2023

Die weltweit grösste kardiologische Veranstaltung, der Kongress der European Society for Cardiology, fand dieses Jahr vor Ort in Amsterdam und gleichzeitig virtuell statt. Die Tagung beeindruckte auch einmal mehr mit einem vollgepackten wissenschaftlichen Programm, das sämtliche Gebiete der Kardiologie umfasste. Das Kongressthema lautete «Joining forces to protect the heart» in Anerkennung der Bedeutung der Zusammenarbeit bei der Bewältigung der heutigen Herausforderungen in der Kardiologie. Die mit Spannung erwarteten Ergebnisse bahnbrechender klinischer Studien wurden in Hot-Line-Sitzungen vorgestellt, gefolgt von einer eingehenden Untersuchung der Daten durch die entsprechenden Prüfärzte und weiteren Einblicken von wichtigen Meinungsbildnern.

Wie alle Jahre wurden auch dieses Jahr neue Richtlinien vorgestellt. Es handelte sich um fünf wichtige ESC-Praxisleitlinien: Akute Koronarsyndrome, Kardiomyopathien, Diabetes und kardiovaskuläre Erkrankungen, Endokarditis und eine Aktualisierung der Leitlinien für Herzinsuffizienz aus dem Jahr 2021.

Des Weiteren wurden die neuesten Erkenntnisse aus dem Bereich der Kardiologie in mehr als 3700 Beiträgen von internationalen Fachleuten und Forschern vorgestellt.

Wir haben für Sie die neusten Studienergebnisse zusammengefasst. Die vorliegende Zeitung enthält neben anderem eine Übersicht über die interessantesten Studien, die an den Hotline Sessions vorgestellt wurden, die neuen Richtlinien und weitere wichtige Präsentationen. In den Interviews mit Prof. Räber, Prof. Haegeli und Prof. Steffel erfahren Sie noch mehr Highlights vom ESC-Kongress. Wir wünschen viel Freude und Gewinn beim Lesen.

2. November 2023

Herbstzeit – Wanderzeit

Die bisher milden Temperaturen und der goldene Herbst laden dieses Jahr ganz besonders zum Wandern in den Bergen ein. Die Schweiz verfügt über ein beeindruckendes Netzwerk von Wanderwegen, das sich über 65’000 Kilometer erstreckt. Dies ist beachtlich, bedenkt man, dass das gesamte Schweizer Strassennetz knapp 85’000 km beträgt. Viele Wanderwege führen durch alpine Wälder, malerische Täler und bieten atemberaubende Aussichten. Besonders im Herbst sind die gelb gefärbten Lärchenwälder ein Highlight.

Die einmalige Gelegenheit, die Schönheit der Natur zu geniessen und gleichzeitig die Herzgesundheit zu fördern, macht Wandern zum attraktivsten Volkssport der Schweizer Bevölkerung. Wandern ist jedoch nicht ohne Risiken. Mit durchschnittlich 40’000 Unfällen pro Jahr (Quelle: Beratungsstelle für Unfallverhütung), welche von leichten Verletzungen bis hin zu schweren Notfällen reichen, ist das Wandern der gefährlichste Sport überhaupt, gemessen an der Anzahl Unfälle. Dies unterstreicht die Tatsache, dass das Wandern trotz seiner Entspannung und des Naturerlebnisses nicht ohne Risiko ist. Daher ist es wichtig, sich optimal auf eine Tour vorzubereiten, die eigenen Grenzen zu respektieren und sich der potenziellen Risiken bewusst zu sein.

Mit der Wandersaison haben auch die Diskussionen über Statinbedingte Muskelschmerzen in meiner Sprechstunde wieder zugenommen. Schliesslich belastet häufiges bergauf und bergab gehen die Oberschenkelmuskulatur und kann so zu unangenehmen Muskelschmerzen und Gelenkproblemen führen, besonders bei Untrainierten. Kommen dann noch Statine ins Spiel, ist für manche Patienten die Ursache für den unverhofft starken Muskelkater nach der Bergwanderung schnell gefunden. Um in dieser Situation nicht voreilig dem Krankheitskonzept der Patienten beizupflichten und mit vorauseilendem Gehorsam eine Reduktion der Statine oder gar deren Pausierung anzuordnen, lohnt es sich, die Ergebnisse der kürzlich im JACC erschienenen Studie von Allard NAE et al über «Exercise-Induced Muscle Injury in Chronic Statin Users» in die gemeinsame Therapieentscheidung einfliessen zu lassen. Dabei wurden 65-jährige Patienten in drei Gruppen eingeteilt: 1) symptomatic statin users; 2) asymptomatic statin users; 3) controls. Die Patienten wanderten täglich durchschnittlich 40km/Tag während 4 aufeinanderfolgenden Tagen. Obwohl erwartungsgemäss die Muskelenzyme (Kreatininkinase, LDH) am Ende der Mehrtagestour anstiegen, unterschieden sich die Gruppen weder in den Basis-Werten noch im maximalen Anstieg der Muskelmarker. Die subjektiven Muskelschmerzen waren vor Beginn der Wanderung höher bei symptomatischen Statin-Usern und stiegen nach der Wanderung in allen Gruppen vergleichbar an. Auch die gemessenen Coenzym-Q10-Werte unterschieden sich nicht zwischen den Gruppen und standen in keinem Zusammenhang mit Markern für Muskelverletzungen oder berichteten Muskelsymptomen. Diese Daten sind beruhigend und relativieren einmal mehr die Rolle der Statine bei subjektiven Muskelschmerzen.

Ich wünsche Ihnen und Ihren Patienten genussvolle, unfall- und beschwerdefreie Herbstwandertage

Prof. Dr. med. Otmar Pfister

2. November 20238. November 2023

CARDIO FLASH

In dieser Rubrik werden wichtige Studien und Themen von den Herausgebern dieser Zeitschrift kurz zusammengefasst und kommentiert.

Orale Antikoagulation nach intrazerebraler Blutung

Bei Auftreten einer intrazerebralen Blutung (ICH) unter oraler Antikoagulation (OAK) steht man vor einem therapeutischen Dilemma: Wiederbeginn oder Weglassen der OAK. Ohne grosse Evidenz galt bisher, dass bei lobären Hämorrhagien oder bei Blutungen wegen einer Amyloidangiopathie keine OAK mehr eingesetzt werden soll. Bei tiefen kortikalen Blutungen konnte eine solche erwogen werden (1). Jetzt hat eine Metaanalyse von vier kleinen randomisierten Studien versucht Klarheit zu schaffen (2). Bei 212 Patienten wurde die OAK (99% NOAK, 1% Marcoumar) wieder gestartet, bei 200 wurde auf eine OAK verzichtet (67% keine Therapie, 33% Aspirin). Die OAK verminderte die ischämischen Schlaganfälle und ischämische kardiovaskuläre Ereignisse, führte aber zu mehr Blutungen und zu keiner Reduktion der Todesfälle. Die Autoren kommen zum Schluss, dass der Nutzen oder Schaden einer OAK nach ICH weiterhin unklar bleibt.

Fast gleichzeitig wurde von den Investigatoren der ENRICH-AF Studie (Edoxaban Studie bei ICH) mitgeteilt, dass sie aufgrund der Empfehlung des Data Safety and Monitoring Board keine Patienten mit lobären Hämorrhagien und subarachnoidalen Blutungen mehr in die Studie einschliessen (3). Bei diesen Patienten war es zu einer inakzeptablen hohen Anzahl von erneuten hämorrhagischen Schlaganfällen unter OAK mit Edoxaban gekommen.
Vorsicht ist also geboten beim Wiedereinsetzen der OAK nach ICH. Es gilt bei der Entscheidung, nicht nur den CHA2DS2-Vasc Score, sondern auch die Art der ICH in der Evaluation abzuwägen. Persönlich empfehle ich anstelle einer erneuten OAK einen Thromboembolieschutz mittels Vorhofohrverschluss bei Patienten nach ICH ernsthaft zu erwägen.

Prof. Franz Eberli

1. Paciaronie and Agnelli, Thrombosis and Haemostasis 2014; 111:14-18
2. Salman AR et al., Lancet Neurology 2023, doi.org/10.1016/S1474-4422(23)00315-0
3. Shoamanesh A et al., Lancet;2023;402:1418-19

Ist TAVI dem chirurgischen Aortenklappenersatz bei Patienten mit niedrigem Operationsrisiko überlegen?

Die mit Abstand am meisten verwendeten TAVI-Klappen sind die bovine mittels Ballondilatation implantierbare Sapien Klappenprothese und die porcine selbstexpandierende Evolut Klappenprothese. Ein extensives Studienprogramm hat die Überlegenheit oder Äquivalenz des perkutanen Klappenersatzes gegenüber der medikamentösen Therapie oder des chirurgischen Klappenersatzes gezeigt. Vor vier Jahren haben beide Klappentypen anhand der Einjahresdaten der PARTNER 3 Studie (Sapien) und der EVOLUT Low Risk Studie (Evolut) eine Überlegenheit von TAVI gegenüber dem chirurgischen Aortenklappenersatz bezüglich Gesamtmortalität und Schlaganfall bei Patienten mit niedrigem operativem Risiko gezeigt. Nun liegen die 5-Jahresdaten für die Partner 3 Studie und die 4-Jahresdaten für die Evolut Studie vor (1, 2). Die Resultate sind überraschend und insgesamt weiterhin sehr positiv.

In der PARTNER 3 Studie war die Überlegenheit der TAVI mit der Sapien Klappenprothese verschwunden. Die Mortalität, die Schlaganfallrate und die Hospitalisationsrate wegen Klappenproblemen waren bei den TAVI-Patienten nach 5 Jahren statistisch nicht mehr signifikant tiefer als bei den chirurgischen Patienten. TAVI mit der Sapien Klappe und der chirurgische Klappenersatz waren nach fünf Jahren gleichwertig bezüglich der harten klinischen Endpunkte.

Im Gegensatz dazu blieb die TAVI mit der Evolut Klappe in diesen Patienten mit niedrigem Risiko dem chirurgischen Aortenklappersatz weiterhin überlegen. Dabei hat die Überlegenheit im Laufe der Jahre sogar zugenommen. Weniger Patienten nach TAVI verstarben oder erlitten einen Schlaganfall als nach chirurgischem Aortenklappenersatz (10,7% vs. 14.1% (HR 0,74; p=0.05).

In beiden Studien war zudem die Rate an Klappendeterioration identisch mit derjenigen der chirurgischen Klappenprothesen und sehr tief. Das ist vielversprechend für die Beurteilung der Langzeitprognose. Der längerfristige Verlauf ist bei den meist jüngeren Patienten (mittleres Alter 73, respektive 74 Jahre in den beiden Studien) mit tiefem Operationsrisiko für den Entscheid TAVI versus Chirurgie von grosser Bedeutung. Beide Studien werden weitergeführt und wir erwarten mit Interesse die Resultate nach 10 Jahren. Die Resultate nach 5 Jahren werden jedoch bereits jetzt dazu führen, dass TAVI auch bei Patienten mit niedrigem Operationsrisiko zur bevorzugten Behandlungsmethode der schweren Aortenstenose wird.

Prof. Franz Eberli

1. New Engl J Med 2023, doi:10.1056/NEJMoa2307447
2. J Am Coll Cardiol 2023, doi:10.1016/j.jacc.2023.09.813

Inclisiran nicht wirksam bei homozygoter familiärer Hypercholesterinämie?

PCSK-9 ist eine Protease und fördert den Abbau der LDL Rezeptoren in der Leber. Die Hemmung der PCSK-9 durch Antikörper (z.B. Evolocumab, Alirocumab) oder die Verminderung deren Produktion durch anti-sense Oligonukleotide oder durch small interfering RNA (z.B. Inclisiran) erhöht die LDL Rezeptoren und damit den Abbau von LDL-Cholesterin. Die familiäre homozygote Hypercholesterinämie (HoFH) ist eine seltene Krankheit, die durch verschiedene genetische Variationen verursacht wird, von denen 90% den LDL Rezeptor betreffen. Mit Statinen und Ezetimib lässt sich das LDL-C bei der HoFH nur wenig senken. Eine zusätzliche Hemmung des PCSK-9 hat sich zum Teil als hilfreich erwiesen.

Jetzt wurden die Resultate der ORION-5 Studie publiziert, welche die Wirkung Inclisiran zusätzlich zu Statin und Ezetimib ± Apherese bei Patienten mit HoFH untersuchte (1). Inclisiran führte wie erwartet zu einer Abnahme der PCSK-9 (-60% verglichen mit der Placebogruppe), aber wider Erwarten nicht zu einer Abnahme des LDL-C (im Mittel -1,68%, ns. gegenüber der Placebogruppe). Bei 41% Patienten kam es gar zu einem Anstieg der LDL-C Werte, während es bei 59% zu einer Abnahme kam. Die unterschiedliche Wirkung war wahrscheinlich vom genetischen Defekt, der zu einem völligen Fehlen versus nur einer Verminderung der LDL Rezeptoren Aktivität führte, abhängig.

Aus der scheinbar negativen Studie lassen sich einige wertvolle Erkenntnisse ableiten: 1) Die Wirkung der Hemmung des PCSK-9 (unabhängig vom eigesetzten Medikament) ist vermindert bei tiefer Aktivität des LDL-Rezeptors (2). Wenn der LDL Rezeptor nicht aktiv ist, kann die Hemmung der PCSK-9 keine Verbesserung des LDL-C Abbaus bewirken. 2) Die Mittelwerte von Resultaten in Studien können irreführend sein. Inclisiran kann sehr wohl das LDL-C bei HoFH reduzieren, einfach nicht bei allen genetischen Varianten der Krankheit. 3) Es gilt auch bei der heterozygoten Hypercholesterinämie die Wirkung der cholesterinsenkenden Therapie bei jedem individuellen Patienten zu messen und bei fehlender Wirksamkeit die Therapie anzupassen.

Prof. Franz Eberli

1. Raal F. et al. Circulation 2023, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.122.063460
2. Thompson G. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5:241-243

Prof. Dr. med. Franz R. Eberli

Stadtspital Zürich Triemli
Klinik für Kardiologie
Birmensdorferstrasse 497
8063 Zürich

franz.eberli@triemli.zuerich.ch

Prof. Dr. med. Otmar Pfister

Otmar.pfister@usb.ch

2. November 2023

Stellenwert eines Atherosklerosescreenings in der Primärprävention

Kardiovaskuläre Erkrankungen belasten die Gesundheitssysteme schwer, die Signifikanz präventiver Massnahmen ist unbestritten. Das durchschnittliche Erkrankungsalter mit Manifestation von Folgeerkrankungen sinkt. Immer mehr Patienten werden mit ursprünglich als geriatrische Krankheiten betrachteten Diagnosen vorstellig. Neue Ansätze wie Laborwert-basierte Screening Tools zeigen vielversprechende erste Ergebnisse für alle betroffenen Altersgruppen.

Cardiovascular diseases burden health care systems. The age in which secondary pathologies manifest has steadily decreased within the last decade. With this, an increasing number of patients are presenting with diagnoses originally defined as diseases of age. New approaches such as lab marker-based screening tools show promising initial results in all affected age groups.
Key Words: Atherosclerosis, Cardiovascular Risk, Primary Prevention, Screening

Kardiovaskuläre Erkrankungen führen europaweit als häufigste Todesursache die Mortalität an (1). Die daraus resultierende signifikante sozioökonomische Belastung ist nicht nur auf die hohe Mortalitätsrate zurückzuführen, es sind vor allem die Kosten vermehrter Hospitalisierung durch den chronisch-progredienten Charakter der Erkrankung und der Verlust an Arbeitskraft (2) (Abb. 1). Aktuelle Daten zeigen, dass eine subklinische Atherosklerose bei Jugendlichen die allgemeine Sterblichkeit für den Rest des Lebens deutlich erhöht (3). Risikofaktoren wie eine Erhöhung von Body-Mass-Index, systolischem Blutdruck und Serumcholesterin können als Prädiktor bezüglich späterer Manifestationsschwere von Herz-Kreislauf-Erkrankungen herangezogen werden (4). Diese Parameter gelten als Haupteinflussfaktoren der übergeordneten Krankheitslast
(„burden of disease), gemessen an disease-adjusted life years (DALY) und können somit als Screening Parameter eingesetzt werden (3). Insbesondere der Risikofaktor Dyslipidämie ist direkt mit der Entstehung der KHK assoziiert, ein normwertiges Lipidprofil, LDL-Cholesterin (LDL-C) im Besonderen, ist folglich einer der wichtigsten Ansatzpunkte der Primärprävention. Eine primärpräventive Statintherapie senkt das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse signifikant mit langfristig bestehendem Nutzen (5). Je tiefer der LDL-C Serumwert und je früher eine Senkung dessen erzielt wird, desto geringer ist das Myokardinfarktrisiko, dies wurde in umfassender Evidenz von der AGLA erarbeitet (6).

Manifestation der Atherosklerose

Die atherosklerotische Gefässerkrankung verursacht folgende vier Krankheitsbilder: die KHK mit Risiko des folgenden Myokardinfarkts, die Atherosklerose der hirnzuführenden Arterien mit Risiko eines emboligenen Apoplex, die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), sowie die erektile Dysfunktion (ED) vaskulärer Ätiologie. Die Diagnosestellung einer karotidalen Stenose, meist die ACI betreffend, erfolgt mittels farbkodierter Duplexsonographie (FKDS), eine pAVK wird anhand des Knöchel-Arm-Indexes (ABI < 0.9) diagnostiziert (7). Zur Detektion der KHK sind bildgebende Verfahren wie Stress-Echo (SE) und Stress MRT (u.a. SPECT) aufgrund ihrer hohen Sensitivität das Mittel der Wahl. Insbesondere das SE ermöglicht neben der Ischämiediagnostik eine recht akkurate Risiko- und Prognoseabschätzung via Vitalitäsprüfung myokardialen Gewebes (8). Eine vaskulär bedingte erektile Dysfunktion kann mit duplexsonographischen Methoden diagnostiziert werden (9).

Der häufigste Grund einer schwerwiegenden Behinderung im Erwachsenenalter ist ein Apoplex, dabei sind bis zu 20% aller Ereignisse auf ACI-Stenosen zurückzuführen. Der atherosklerotisch bedingte Apoplex weist mit 34% die zweithöchste 1-Jahres Letalität auf (10). Die Prävalenz der pAVK hat drastisch zugenommen, sie gilt mittlerweile als Indikator und Marker-Erkrankung einer generalisierten Atherosklerose hoher kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität (11). Als wichtigster beeinflussbarer Risikofaktor einer pAVK gilt nach Nikotinabusus der Diabetes mellitus, betroffene Patienten haben ein bis zu vierfach erhöhtes Risiko zu erkranken (12). Die „get ABI“ Studie zeigte eine signifikante Risikoverdopplung für Schlaganfälle bei pAVK-Patienten, dabei verhielt sich die Risikoerhöhung parallel zur Abnahme des ABI (13). Zusätzlich gewinnt als unabhängiger Prädiktor für schwerwiegende zukünftige kardiovaskuläre Ereignisse die vaskuläre ED immer mehr an Bedeutung (14).

Existente Screening Ansätze

Grundlegende Voraussetzungen eines Screening-Programms wurden durch die WHO definiert (Tab. 1). Aktuelle Leitlinienempfehlungen für ein pAVK- und ACI-Screening sprechen sich aufgrund fehlender Evidenz sowie eines nachteiligen Nutzen-Schaden-Verhältnisses einstimmig gegen ein nichtselektives populationsweites Screening-Programm aus, jedoch besteht auch für bereits anerkannte selektive Screening Untersuchungen keine einheitliche leitliniengerechte Empfehlung (15). Bei Präsenz vordefinierter Risikofaktoren wie kardiovaskuläre Komorbidität, beispielsweise ein Diabetes, und Alter > 65 Jahre sowie Eignung des Patienten für eine indizierte Intervention ist ein selektives Carotis-Screening mittels FKDS empfohlen (16). Ein pAVK-Screening mittels ABI wiederum wird bei allen KHK-Patienten sowie bei spezifischen Patientenkohorten, wie vor interventionellem Herzklappenersatz oder bei KHK-Patienten explizit vor koronarer Bypassanlage, vorgeschlagen, da eine pAVK-Komorbidität, neben etwaigen Zugangskomplikationen, die insgesamte Mortalität bei diesen Eingriffen erhöht (17). Grund uneinheitlicher Screening Empfehlungen ist u.a. die kontrovers diskutierte Thrombozytenaggregationshemmer Therapie nach positivem Screening Befund einer pAVK (18) sowie die fragliche diagnostische Aussagekraft des ABIs bei asymptomatischen Patienten (19) und dessen Limitationen bei Komorbiditäten wie dem Diabetes mellitus und Mediasklerose. Im Falle des ACI-Screenings ist es die geringe Prävalenz und somit der hohe Wert der „number needed to screen (NNS)“, welche die Notwendigkeit eines Screenings aus finanzieller Kosten-Nutzen-Bewertung fraglich erscheinen lässt (20). Trotz zunehmender Bedeutung eines Screenings junger Patienten bleibt insbesondere die KHK eine weitverbreitete Erkrankung des Alters, viele kardiologische Patienten haben bei Erreichen des 80. Lebensjahres mindestens einen Myokardinfarkt überlebt (21). Jedoch sind die meisten in der kardiovaskulären Primärprävention existierenden Scoring-Systeme nicht zur Risikoeinschätzung im hohen Alter geeignet. Aktuell ist das SCORE2-OP-Modell das einzige, welches eine Evaluation bis zum Alter von 89 Jahren erlaubt (22). Es gilt miteinzubeziehen, dass die Aussagekraft typischer Risikofaktoren bezüglich drohender atherosklerotischer Gefässerkrankungen im Alter zurück geht, Alternativen wie Biomarker-zentrierte Screening-Ansätze, beispielsweise basierend auf Nt-proBNP und Troponin Werten, zeigen sich erfolgsversprechend (23). Weitere Instrumente effizienter sonographischer Risikograduierung sind die Intima-Media-Dicke (IMT) und die karotidale Kalklast, wobei es wichtig ist zu bemerken, dass neue Studienergebnisse die generelle Plaque-Belastung als entscheidenden Risikofaktor bewerten und nicht die einzelne Stenose-bedingte koronare Obstruktion. Insbesondere die IMT kann helfen bei asymptomatischen Patienten mit nur ein oder zwei kardiovaskulären Risikofaktoren eine differenzierte Risikoeinschätzung abzugeben (24).

Konklusion

Ergebnisse der ECTS-2 und CREST-2 Studien werden in der Apoplex Prävention bei Carotis-Stenosen die Überarbeitung bestehender Leitlinienempfehlungen bewirken. Trotz weiterhin typischer Manifestation als eine Pathologie fortgeschrittenen Alters ist es die Gesamtlast von Atherosklerose-assoziierten Erkrankungen bei jüngeren Patienten, welche in der Etablierung effektiver Primärpräventionsstrategien immer wichtiger wird. Um maximale Effektivität eines Screenings zu erreichen, sollte die Einschätzung des individuellen kardiovaskulären Risikos im hausärztlichen Setting so früh wie möglich, bei bekannt prädisponierten Patienten beispielsweise im Rahmen des alljährlichen Checkups, erfolgen. Die ED als Prädiktor kardiovaskulärer Folgeerkrankungen mit Screening-Potential wird aktuell aufgrund fehlender umfassender diagnostischer Abklärung noch zu selten miteinbezogen.

Abkürzungen: CVD Cardiovascular disease; KHK koronare Herzerkrankung; pAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit; AGLA Arbeitsgruppe Lipide und Atherosklerose; ACI Arteria carotis interna; ABI ankle-brachial-index (Knöchel-Arm-Index); NNS number needed to screen; LDL-C low-density-lipoprotein Cholesterin; ED erektile Dysfunktion; FKDS farbkodierte Duplexsonographie; Nt-proBNP N-terminal pro-Brain Natriuretic Peptide; IMT Intima-Media-Dicke; SE Stress-Echokardiographie; ECTS European Carotid Surgery Trial; CREST Carotid Revascularization and Medical Management for Asymptomatic Carotid Stenosis Study

Dr. med. Vignes Mohan

Zentrum für Gefässmedizin Mittelland
Aarenaustrasse 2B
5000 Aarau

vignes.mohan@usb.ch

PD Dr. med. Christoph Kalka

Zentrum für Gefässmedizin Mittelland
Aarenaustrasse 2B
5000 Aarau

Prof. Dr. med. Nicolas Diehm, MBA

Zentrum für Gefässmedizin Mittelland
Zentrum für Erektionsstörungen
Aarenaustrasse 2B
5000 Aarau
www.angiologie-aargau.ch
www.erektionsstoerungen-behandlung.com

nicolas.a.diehm@gmail.com

Die Autoren haben keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

◆ Das kardiovaskuläre Erkrankungsalter mit Manifestation von Folgeerkrankungen sinkt stetig, Marker-Erkrankungen wie die pAVK und ED sowie die Präsenz von Risikofaktoren als Prädiktor späterer Krankheitslast können helfen frühzeitig Risikopatienten zu identifizieren und primärpräventive Screening-Ansätze zu optimieren.
◆ Die Empfehlungsgrade der aktuellen Leitlinien eines Screenings auf pAVK und ACI-Stenosen variieren, zurzeit ist eine Untersuchung nur bei spezifischen Patientenkohorten empfohlen.
◆ Biomarker-zentrierte Screening-Ansätze sowie neue Parameter der sonographischen Risikograduierung haben primärpräventives Potential und sollten in zukünftige Leitlinien zum Atherosklerosescreening miteinbezogen werden.
◆ Ein normwertiges Lipidprofil ist einer der wichtigsten Ansatzpunkte der Primärprävention, eine Statintherapie wirkt unabhängig von Alter, Geschlecht und Vorerkrankungen kardiovaskulär protektiv.

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