Die ambulant erworbene Pneumonie (community-acquired pneumonia, CAP) bei Kindern und Jugendlichen ist eine häufige Diagnose und zugleich Herausforderung in Praxis und Spital. In den letzten Jahren gab es wesentliche Fortschritte im Verständnis der Diagnose und Therapie der CAP, welche das Management beeinflussen und im Fokus dieser Übersicht stehen.

Community-acquired pneumonia (CAP) in children and adolescents is both a common diagnosis and a challenge in practice and hospital settings. In recent years, there have been significant advances in the understanding of the diagnosis and treatment of CAP, which influence management and are the focus of this review.
Key Words: Community-acquired pneumonia (CAP)

Die ambulant erworbene Pneumonie (community-acquired pneumonia, CAP) ist eine akute Infektion des Lungenparenchyms, welche ausserhalb vom Spital oder anderen Gesundheitseinrichtungen erworben wird. Sie ist eine der häufigsten Hospitalisationsgründe bei Kindern in Industrieländern (1) und immer noch die häufigste Todesursache von Kindern in Entwicklungsländern (2, 3). Die klinische Diagnose der CAP ist schwierig, weil die Symptome mit dem Alter variieren und bei Kleinkindern unspezifisch sein können. Zudem ist die Erregerdiagnose der CAP eine Herausforderung.

Neben der Verringerung der diagnostischen Unsicherheit gilt es, die Exposition der an CAP erkrankten Kinder gegenüber Antibiotika zu reduzieren. Aktuell sind dazu Richtlinien für Kinder und Jugendliche von verschiedenen Gesellschaften in der Schweiz und Europa unter Mitwirkung der Pädiatrischen Infektiologiegruppe Schweiz (PIGS, https://pigs.ch/) in Überarbeitung, welche u.a. Empfehlungen dieser Übersicht beinhalten werden (4).

Epidemiologie

Vor Einführung der Konjugatimpfstoffe gegen Haemophilus influenzae Typ b (Hib) und Streptococcus pneumoniae (pneumococcal conjugate vaccine, PCV) wurden bei Kindern mit CAP hauptsächlich Hib und Pneumokokken nachgewiesen (5). Die Inzidenz und das Erregerspektrum der CAP haben sich durch die Einführung der Hib- und PCV-Impfprogramme wesentlich verändert. In neueren, gross angelegten Studien wurden umfangreiche mikrobiologische Tests durchgeführt, um die Ätiologie bei Kindern und Jugendlichen mit einer radiologisch bestätigten CAP zu untersuchen (1-3). Ein viraler und/oder bakterieller Erreger wurde in 81–99% dieser Kinder in den oberen Atemwegen nachgewiesen. Viren machten dabei die Mehrheit der Erreger aus (1-3, 6), insbesondere bei Kleinkindern (>90%) (2).

Vor der COVID-19-Pandemie war der häufigste nachgewiesene Erreger bei hospitalisierten Kindern mit CAP in den USA das Respiratorische Synzytial-Virus (RSV), vor anderen respiratorischen Viren wie humane Rhinoviren, humane Metapneumoviren, Adenoviren, Parainfluenzaviren und Influenza A und B. Der häufigste bakterielle Erreger war Mycoplasma pneumoniae. Die Ätiologie der CAP variiert mit dem Alter (Tabelle 1), was auch diese Studie zeigte: Der Anteil an RSV war bei Kindern unter 5 Jahren signifikant höher als bei älteren Kindern (37% vs. 8%), umgekehrt war bei Kindern ab 5 Jahren der Anteil von M. pneumoniae höher als bei jüngeren Kindern (19% vs. 3%) (1).

Im März 2020 ist es durch die Einführung von nicht-pharmazeutischen Massnahmen zur Eindämmung der COVID-19-Pandemie (u.a. Maskenpflicht) zu einem massiven Rückgang der Fallzahlen mit teilweise komplettem Verschwinden nahezu aller Atemwegsinfektionen gekommen, was sich in einer signifikanten Abnahme von Hospitalisierungen durch die CAP widerspiegelte (7, 8). Die Zirkulation von SARS-CoV-2 hatte hingegen keinen Einfluss auf die Inzidenz der CAP, da sich COVID-19 bei immunkompetenten Kindern und Jugendlichen nicht als CAP manifestiert (9). Nach den Lockerungen der Massnahmen im Jahre 2021 zirkulierten die meisten Erreger von Atemwegsinfektionen wieder (10). Anstatt der üblicherweise jährlich im Winter auftretenden RSV-Welle kam es zu einem aussersaisonalen Anstieg der RSV-Aktivität im Sommer 2021 und nach dem Wegfallen aller Massnahmen zu einer ungewöhnlich frühen und starken RSV-Saison im Herbst/Winter 2022 mit absoluten Rekordzahlen an Hospitalisationen von RSV-infizierten Kindern (11). Eine Zirkulation von M. pneumoniae konnte auch nach dem Wegfallen aller Massnahmen noch nicht wieder beobachtet werden (10). Zurzeit wird die Aktivität von M. pneumoniae mit einer weltweiten, prospektiven Überwachung monitorisiert (www.escmid.org (12)).

Mikrobiologie

Die rechtzeitige und zuverlässige Erregerdiagnose der CAP ist entscheidend für die Einleitung einer gezielten und wirksamen Antibiotika-Therapie. Der «Goldstandard» für die mikrobiologische Diagnose der CAP ist der Nachweis von Erregern direkt am Ort der Infektion, d.h. in der Lunge, durch invasive Methoden wie bronchoalveoläre Lavage, Pleurapunktion oder Lungenbiopsie. Sputum und Trachealsekret sind Proben der unteren Atemwege, welche oft durch Erreger aus den oberen Atemwegen kontaminiert sind. Zudem kann ein Kind im Unterschied zum Jugendlichen und Erwachsenen Sputum nur selten auf Abruf aushusten. Im klinischen Alltag behilft man sich daher mit Proben, die leichter zu gewinnen, aber deshalb vom Ort der Infektion entfernt sind: Sekrete der oberen Atemwege (PCR, Antigentest), Blut (Serologie, Blutkulturen) und Urin (Antigentest). Jedoch hat keine einzelne Methode, die auf solchen nicht-pulmonalen Proben beruht, gleichzeitig eine hohe Sensitivität und Spezifität für die Erregerdiagnose der CAP bei Kindern und Jugendlichen (13).

Sekrete der oberen Atemwege (Rachenabstrich, Nasopharyngealabstrich oder -sekret): Beispielsweise wurden in einer Studie bei jeweils mehr als der Hälfte der Fälle bei Kindern mit einer CAP (59%) und bei gesunden Kindern (54%) mittels Multiplex-PCR ≥4 Erreger in den oberen Atemwegen nachgewiesen (3). Diese Tatsache erschwert die Zuordnung eines Erregers in den oberen Atemwegen zur CAP. Der Nachweis mehrerer potentieller Erreger in den oberen Atemwegen von Kindern und Jugendlichen mit einer CAP bedeutet insgesamt lediglich eine Kolonisation, eine Persistenz nach früherer Infektion oder eine obere Atemwegsinfektion, muss aber nicht ursächlich für die CAP sein (13). Nur RSV detektiert man seltener bei gesunden als bei kranken Kindern (2, 3).

Serologie: Eine Kolonisation kann auch eine systemische Antikörperreaktion hervorrufen (IgM und IgG) und somit den Aussagewert der Serologie im Blut für die Erregerdiagnose der CAP wesentlich einschränken (13). Zudem ist eine Verlaufs-Serologie zum Nachweis einer Serokonversion und/oder eines signifikanten Anstiegs des Messwertes im Abstand von ≥2 Wochen für das akute klinische Management der CAP nicht hilfreich.

Blutkulturen: Seit Einführung der Hib- und PCV-Impfprogramme sind Blutkulturen nur noch in <1% der Fälle von nicht-schwerer CAP positiv (14). Falls tatsächlich positiv, sind sie jedoch hochspezifisch für die ätiologische Diagnose einer CAP.

Urin: Antigentests für Pneumokokken im Urin sind bei kolonisierten Kindern positiv und weisen daher nur eine geringe Spezifität auf (3). Eine Kolonisation mit Pneumokokken findet man in bis zu 77% bei gesunden Kindern (13).

Diese Aspekte widerspiegeln die Herausforderungen der Erregerdiagnose bei der CAP. Deshalb werden mikrobiologische Tests generell nur für Kinder und Jugendliche mit einer CAP empfohlen, welche hospitalisiert werden müssen (14, 15).
Vielversprechende innovative diagnostische Ansätze für die Zukunft sind neue Biomarker (16-18), eine multidimensionale Analyse der Abwehrreaktion (19, 20), die molekulare Analyse der Ausatmungsluft (21), und neue analytische Ansätze (3). Bei der CAP durch M. pneumoniae konnten wir zeigen, dass der Nachweis von Erreger-spezifischen Antikörper-sezernierenden Zellen (ASC, sog. Plasmablasten) mittels Enzyme-linked ImmunoSpot (ELISpot) Test ein effizienter diagnostischer Indikator einer Infektion mit M. pneumoniae ist – im Unterschied zu einer Kolonisation, bei der keine solchen B-Zellen im Blut vorhanden sind (22, 23). Die Methode wird nun validiert und auf andere Erreger der CAP ausgeweitet.

Klinik und Diagnose

Die CAP wird in erster Linie klinisch diagnostiziert. Sie muss bei Fieber und Tachypnoe (nach Fiebersenkung) in Betracht gezogen werden (15). Die Definition von Fieber (und Messmethode) ist altersabhängig wie folgt festgelegt: <3 Monate, ≥38.0°C (rektal); 3–12 Monate, ≥38.5°C (rektal); und ab 1 Jahr, ≥38.5°C (aurikulär) (24).

Die Tachypnoe scheint das wichtigste klinische Zeichen zu sein, da sie mit Hypoxämie, pneumonischen Infiltraten im Thoraxröntgenbild und insgesamt mit dem Schweregrad der CAP korreliert (15). Sie ist je nach Alter entsprechend definiert: <2 Monate, >60 Atemzüge/min; 2–12 Monate, >50/min; 1–5 Jahre, >40/min; und >5 Jahre, >20/min (14). Die Atemfrequenz sollte wenn möglich über eine ganze Minute bei ruhigem Kind gezählt werden. Fieber allein kann die Atemfrequenz um 10 Atemzüge pro Minute und Grad Celsius Körpertemperatur erhöhen (25). Neben der Tachypnoe sind weitere Zeichen der Atemnot thorakale Einziehungen (subkostal, interkostal oder jugulär), exspiratorisches Stöhnen («grunting»), Nasenflügeln und Apnoen (im Säuglingsalter) (14). Auch die Bronchitis und Bronchiolitis gehen oft mit Fieber und Tachypnoe einher. Die klinische Unterscheidung ist daher entsprechend schwierig. Kinder und Jugendliche mit Pfeifen und/oder Giemen («wheeze») in der Lungenauskultation oder mit Symptomen der oberen Atemwege (z.B. Rhinitis, Pharyngitis) haben jedoch selten eine CAP (15).

Allgemeine Symptome der CAP sind sehr vielseitig: reduzierter Allgemeinzustand (auch nach Fiebersenkung), Schüttelfrost, Husten, Thorax- und Bauchschmerzen, sowie eine Vigilanzminderung können auf eine CAP hindeuten. Die Symptome variieren mit dem Alter und können bei Kleinkindern unspezifisch sein.

Hinweisend für eine CAP sind zudem ein verstärktes oder auch abgeschwächtes Atemgeräusch sowie feinblasige Rasselgeräusche bei Inspiration. Eine Klopfschalldämpfung spricht für ein lobäres Infiltrat und/oder einen Pleuraerguss (14, 15).

Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass man anhand von klinischen, laborchemischen und radiologischen Kriterien bei Kindern und Jugendlichen mit einer nicht-schweren CAP nicht zuverlässig zwischen einer bakteriellen und viralen Ätiologie unterscheiden kann (14, 15). Daher sollten sich Therapieentscheidungen vielmehr am klinischen Bild und den zu erwartenden Erregern anhand des Alters und der Epidemiologie orientieren.

Management

Ein Algorithmus für das Management der CAP bei Kindern und Jugendlichen ist in Abbildung 1 dargestellt. Die CAP ist ein Hauptgrund für die Verschreibung von Antibiotika bei Kindern. Sie werden bei Kindern mit einer CAP häufig «nur für den Fall» verschrieben, aus Angst vor einer raschen klinischen Verschlechterung, einer zukünftigen Hospitalisation oder vor Komplikationen durch eine bakterielle Infektion (26). Tatsächlich nimmt die Verschreibung von Antibiotika mit der diagnostischen Unsicherheit in Praxis und Spital zu (27, 28). Die Verringerung der diagnostischen Unsicherheit durch die Identifizierung derjenigen Kinder und Jugendlichen mit CAP, welche ein sehr geringes Risiko für eine bakterielle Infektion und daraus resultierende Komplikationen haben, könnte die unangemessene Verschreibung und Anwendung von Antibiotika erheblich reduzieren. Deshalb sollte nach der klinischen Diagnose der CAP bei jedem Kind und Jugendlichen eine Risikobeurteilung stattfinden. Eine Zuweisung ins Spital wird bei einer mittelschweren bis schweren CAP, bei Vorliegen von Risikofaktoren oder Hinweisen auf Komplikationen empfohlen. Die meisten Kinder und Jugendlichen mit einer CAP können ambulant betreut werden.

Da die Mehrheit der CAP bei Kindern durch virale Erreger bedingt ist, muss nicht jeder Patient mit einer nicht-schweren CAP ohne Risikofaktoren antibiotisch behandelt werden (26). Im Gegenteil: Es ist durchaus vertretbar, in einer solchen Situation abzuwarten und zu beobachten («watchful waiting»). Voraussetzungen dafür sind die ausführliche Aufklärung der Eltern über Warnzeichen, welche auf eine mittelschwere bis schwere CAP hindeuten und somit zu einer sofortigen bzw. zeitnahen Wiedervorstellung führen müssen («safety netting»), sowie die Gewährleistung einer klinischen Kontrolle nach 48 bis 72 Stunden.

Antibiotika

Eine Übersicht über Antibiotika-Wahl, -Dosierung und -Dauer ist in Tabelle 2 zusammengestellt.

Wahl: Für die Behandlung der CAP bei Kindern und Jugendlichen ist gemäss aktueller Richtlinien immer noch Amoxicillin die erste Wahl (14, 15, 29), da es gegen die meisten bakteriellen Erreger der CAP (v.a. Pneumokokken) wirksam, gut verträglich und preiswert ist. Die Verabreichung sollte immer peroral erfolgen, wenn die orale Medikamenteneinnahme und enterale Resorption gewährleistet ist. Cephalosporine und Makrolide sollen wegen der Resistenzentwicklung von Bakterien generell nicht für die primäre Behandlung der CAP bei Kindern und Jugendlichen eingesetzt werden. Nur bei einer Penicillin-Allergie oder bei Bestätigung einer CAP durch M. pneumoniae (siehe unten) oder Chlamydia pneumoniae können Makrolide oder Tetrazykline (ab 8 Jahren) eingesetzt werden.

Dosierung und Dauer: Die erschwerte Erregerdiagnose ist auch ein Problem bei Studien, welche den Nutzen einer Antibiotika-Therapie bei der CAP evaluieren. Aufgrund der schwierigen klinischen Unterscheidung zwischen einer bakteriellen und viralen CAP wird der Effekt von Antibiotika oft auch bei vermutlich viraler CAP beurteilt und dadurch möglicherweise bezogen auf eine bakterielle CAP unterschätzt bzw. verzerrt (Pollyanna-Prinzip) (26). Zwei neue randomisiert-kontrollierte Studien haben die Dauer einer oralen Therapie mit Amoxicillin bei Kindern mit CAP analysiert:
Die SAFER-Studie (USA, 2 Zentren, 281 Kinder) konnte bei radiologisch bestätigter CAP die Empfehlungen aktueller Richtlinien bekräftigen, dass die 5- einer 10-tägigen Behandlung nicht unterlegen ist (30). Jedoch wurden auch bei der SAFER-Studie bei ca. zwei Dritteln der Patienten mittels PCR im Nasopharyngealabstrich Viren nachgewiesen (v.a. RSV).

In der CAP-IT-Studie (UK, 29 Zentren, 824 Kinder) konnte sogar gezeigt werden, dass eine 3- bzw. 7-tägige Therapie einen vergleichbaren Behandlungserfolg hat (31). Zudem war für beide Therapiedauern eine niedrige Amoxicillin-Dosis (30–50 mg/kg/Tag) einer hohen Dosierung (70–90 mg/kg/Tag) nicht unterlegen. Jedoch wurde in dieser Studie die CAP ausschliesslich klinisch diagnostiziert (keine Röntgenuntersuchungen und keine mikrobiologische Diagnostik). Da v.a. sehr junge Kinder eingeschlossen wurden, ist es auch bei dieser Studie sehr wahrscheinlich, dass zahlreiche Kinder mit einer viralen CAP eingeschlossen wurden und der Effekt der Antibiotika möglicherweise verzerrt, also gegenüber der Behandlung einer bakteriellen CAP unterschätzt wurde. Die Diagnosestellung in der CAP-IT-Studie entspricht aber den aktuellen Empfehlungen und der Realität in der Praxis. Die Resultate können deshalb in der Praxis auf Kinder mit einer nicht-schweren CAP übertragen werden.

Zusammenfassend wird aktuell eine kürzest mögliche Behandlungsdauer empfohlen, in der Regel für 5 Tage für nicht-schwere CAP (29). Falls das Kind bereits vorher gesund ist, kann wohl eine Dauer von 3 Tagen ausreichen (31).

Nachkontrolle

Im Falle einer klinischen Verschlechterung muss eine sofortige bzw. zeitnahe Wiedervorstellung erfolgen. Eine Nachkontrolle der nicht-schweren CAP nach 48 bis 72 Stunden ist in folgenden Situationen notwendig:

• ausbleibende Besserung bei «watchful waiting»
• fehlendes Ansprechen auf antibiotische Therapie (Amoxicillin)

Gründe für ein fehlendes Ansprechen trotz adäquater Therapie können vielseitig sein:
Falsche Diagnose: Die klinische Diagnose einer CAP muss bei ausbleibender Besserung mit oder ohne antibiotische Therapie re-evaluiert werden. Zu diesem Zeitpunkt kann auch eine erweiterte Diagnostik mittels Thoraxröntgenbild indiziert sein.

Penicillin-Resistenz: Resistenzen von Pneumokokken gegenüber Penicillinen sind in der Schweiz noch eher selten (2%), gegenüber Makroliden jedoch höher (6%) (www.anresis.ch). Am höchsten sind die Resistenzraten von Pneumokokken in der Region Genf (Penicilline, 10%; Makrolide, 8%). Die Antibiotikaresistenzen von Pneumokokken haben nach Einführung von PCV7 bzw. PCV13 abgenommen, weil weniger empfindliche Serotypen in der Impfung eingeschlossen wurden (32).

Komplikationen: Mögliche Komplikationen der CAP bei Kindern und Jugendlichen sind in Abbildung 1 zusammengestellt. In ca. 1% der Fälle kommt es bei der CAP zur Entwicklung einer Pleuropneumonie (33). In den meisten Fällen von Pleuropneumonien konnten wir in Zürich (2001–2015) Pneumokokken in Pleurapunktat und/oder Blutkultur nachweisen (79%), gefolgt von Streptococcus pyogenes (11%) und Staphylococcus aureus (6%) (34). Weitere lokale Komplikationen der CAP sind sehr selten (<1%) und beinhalten eine nekrotisierende Pneumonie und eine Pneumatozele (S. pyogenes, S. aureus), sowie einen Lungenabszess (S. aureus, Anaerobier). Systemische Komplikationen sind die Bakteriämie und Sepsis (Pneumokokken) und sehr selten auch das hämolytisch-urämische Syndrom (Pneumokokken).

Mycoplasma pneumoniae: Kein Ansprechen auf Amoxicillin ist auch ein zuverlässiger diagnostischer Hinweis auf eine Infektion mit M. pneumoniae (35). Zusätzliche klinische und laborchemische Kriterien können bei der Diagnose einer CAP durch M. pneumoniae helfen: Alter >5 Jahre, prolongierte Symptomdauer (>6 Tage), Familie auch mit Symptomen eines Atemweginfektes, sowie CRP- und Procalcitonin-Werte, welche normal oder nur leicht erhöht sind (35). Zudem hinweisend sind extrapulmonale Manifestationen, welche in bis zu einem Drittel der Fälle bei der CAP durch M. pneumoniae auftreten und nahezu jedes Organ betreffen können (v.a. Haut und Nervensystem) (36, 37). Dabei ist eine schwere Form der Hautmanifestation mit vowiegend Beteiligung der Schleimhäute die M. pneumoniae-induced rash and mucositis (MIRM) (37, 38).

Therapieoptionen für die CAP durch M. pneumoniae sind Makrolide oder Tetrazykline (ab 8 Jahren) (Tabelle 2). Es ist jedoch weiterhin unklar, ob diese Antibiotika tatsächlich wirksam sind (39, 40). Trotzdem werden Makrolide weltweit sehr grosszügig eingesetzt, was zu alarmierenden Resistenzraten von M. pneumoniae geführt hat (Asien: >90%, Schweiz: 2–9%) (36, 41). Die CAP durch M. pneumoniae ist in der Regel mild und selbst-limitierend (23, 35). Diese Beobachtung und neue Forschungsergebnisse stützen die Hypothese einer immunvermittelten Pathogenese dieser Infektion, das heisst, die CAP wird nicht durch M. pneumoniae direkt, sondern durch die einsetzende Immunantwort hervorgerufen (möglicherweise durch eine spezifische T-Zell-Immunantwort) (36, 42). Deshalb kann auch bei diesen Patienten mit einer Antibiotika-Therapie zugewartet und das Kind beobachtet werden. Falls eine Antibiotika-Therapie in Betracht gezogen wird, sollte in dieser speziellen Situation zuvor ein Erregernachweis mittels PCR angestrebt werden (Abb. 1). Die Wirksamkeit von Makroliden bei der CAP durch M. pneumoniae bei Kindern und Jugendlichen werden wir in einer grossen, multizentrischen Studie untersuchen, welche durch den Schweizerischen Nationalfonds finanziert ist (www.mythic-study.ch).

Teile dieser Arbeit sind auch in PAEDIATRICA 2023;34(1):32-41 erschienen.

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Die akute Diarrhoe ist definiert als mindestens 3 ungeformte Stuhlgänge innert 24h von weniger als 14 Tagen Dauer. Wichtig in der Primärerfassung der akuten Diarrhoe sind Zeichen der Krankheitsdauer wie Dehydratation, Fieber, hohe Entzündungswerte, starke Abdominalsymptome sowie blutige (dysenterische) Diarrhoe. Die Therapieempfehlungen für akute Diarrhoe bestehen vor allem in Rehydrierung, wobei das empfohlene WHO-Rezept aus 7 Teelöffeln Zucker, 1 Teelöffel Salz und einem halben Teelöffel Backpulver, alles aufgelöst in 1 Liter Wasser besteht. Die chronische Diarrhoe ist ebenso definiert als mindestens 3 ungeformte Stuhlgänge innert 24h, aber länger als 30 Tage dauernd. Die häufigste Ursache ist das Reizdarmsyndrom. Weitere Ursachen sind chronische Infekte, Malabsorptionssyndrome oder chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn oder Colitis ulzerosa). Die chronische Diarrhoe sollte stets abgeklärt werden. Zu den Laborbestimmungen gehören Differentialblutbild, Entzündungswerte, Kreatinin, Albumin, Elektrolyte, Eisen, Vitamin B12, Schilddrüsenfunktion, Screening auf Zöliakie sowie fäkales Calprotektin. Die Therapie der chronischen Diarrhoe richtet sich grundsätzlich nach der Ursache.

Acute diarrhea is defined as at least 3 unformed bowel movements within 24 hours of less than 14 days‘ duration. Important in the primary assessment of acute diarrhea are signs of disease duration such as dehydration, fever, high levels of inflammation, severe abdominal symptoms and bloody (dysenteric) diarrhea. Treatment recommendations for acute diarrhea are mainly rehydration, with the recommended WHO recipe consisting of 7 teaspoons of sugar, 1 teaspoon of salt and half a teaspoon of baking soda, all dissolved in 1 litre of water.
Chronic diarrhea is also defined as at least 3 unformed bowel movements within 24 hours, but lasting longer than 30 days. The most common cause is irritable bowel syndrome. Other causes are chronic infections, malabsorption syndromes or chronic inflammatory bowel diseases (Crohn’s disease or ulcerative colitis). Chronic diarrhea should always be clarified. Laboratory tests include differential blood count, inflammatory values, creatinine, albumin, electrolytes, iron, vitamin B12, thyroid function, screening for coeliac disease and faecal calprotectin.
The therapy of chronic diarrhoea basically depends on the cause.
Key Words: Diarrhea, dehydration, irritabel bowel syndrome, Crohn’s disease, calprotectin

Die akute Diarrhoe ist definiert als mindestens drei ungeformte Stuhlgänge innert 24 Stunden von weniger als 14 Tagen Dauer. Eine chronische Diarrhoe ist ebenso definiert als mindestens drei ungeformte Stuhlgänge innert 24 Stunden, aber länger als 30 Tage bestehend. Bei anhaltender Diarrhoe zwischen Tag 15 bis 30 spricht man von einer persistierenden Diarrhoe.

Akute Diarrhoe

Die akute Diarrhoe ist in den allermeisten Fällen durch eine virale oder bakterielle Infektion bedingt. Bei gesunden Personen verlaufen diese Infektionen meist nicht bedrohlich, weshalb eine weiterführende stuhlbakteriologische Abklärung nicht notwendig ist.

Hingegen ist bei immunsupprimierten Personen (krankheitsbedingt oder medikamentös), Personen > 70 Jahre alt oder bei Patientinnen und Patienten mit einer vorbestehenden Systemerkrankung (beispielsweise Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus) eine weiterführende bakteriologische Abklärung empfohlen. Sinnvoll ist eine allgemeine Stuhlbakteriologie mit Testung auf Yersinien, Escherichia coli-Subtypen, Salmonellen, Shigellen und Campylobacter (Kostenpunkt 80-150 CHF je nach negativem oder positivem Befund). Ergänzend wäre bei negativer Stuhlbakteriologie eine Koloskopie mit Biopsien zur Suche eines Cytomegalievirus-Infektes (CMV) zu diskutieren.

Kommt es zu Diarrhoe nach einem Spitalaufenthalt oder nach einer erfolgten Antibiotikabehandlung, ist auch die Suche nach Clostridium difficile empfohlen. Ebenfalls sinnvoll ist eine mikrobiologische Stuhluntersuchung, falls die betroffenen Personen in Lebensmittelbetrieben arbeiten (erkennen von meldepflichtigen Erkrankungen und Infektionsquellen).

Bei Diarrhoe nach Auslandsaufenthalt sollte zudem noch an einen Protozoeninfekt (Lamblien, Amöben) gedacht werden, gegebenenfalls bei weiteren Symptomen auch eine Malaria und/oder ein Dengue-Fieber ausgeschlossen werden.

Wichtig in der Primärerfassung von Patienten und Patientinnen mit akuter Diarrhoe sind Zeichen der Krankheitsdauer wie Dehydrationen, Fieber, hohe Entzündungswerte, starke Abdominalsymp­tome sowie blutige (dysenterische) Diarrhoe.
Die Therapieempfehlungen für die akute Diarrhoe bestehen vor allem in oraler (oder wenn notwendig auch intravenöser) Rehydrierung. Das empfohlene WHO-Rezept zur Rehydrier

ung besteht aus 7 Teelöffeln Zucker, 1 Teelöffel Salz und einem halben Teelöffel Backpulver, alles aufgelöst in 1 Liter Wasser.
Ein häufiger Grund für etwas anhaltende Diarrhoe ist die postinfektiöse Malabsorption, insbesondere die Laktoseintoleranz. Es sollte deshalb auf eine Lactosekarenz während 1-2 Wochen nach einem Infekt geachtet werden.

Eine antibiotische Therapie sollte nach Möglichkeit nach erfolgter stuhlbakteriologischer Analyse und resistenzgerecht verabreicht werden. Die häufigsten eingesetzten Antibiotika sind Ciprofloxacin 2x500mg/d für je nach Schwere des Infektes 3-7 Tage, Azithromycin 1g 1x/d für 3 Tage oder bei einer Infektion mit Clostridium difficile Metronidazol 3x500mg/d, Vancomycin 1g alle 6 Stunden für 10 Tage oder das neuere Fidaxomicin 2x200mg/d für 10 Tage.

Loperamid sollte zu Beginn einer Diarrhoe nicht eingenommen werden, ist aber eine sehr gute Therapieoption für postinfektiös-bedingte persistierende Diarrhoe nach Abklingen der Akutsymptomatik (kein Fieber mehr, keine blutige Diarrhoe mehr). Loperamid kann in einer Dosierung von 4-8mg/d eingenommen werden.

Chronische Diarrhoe

Bei über 30 Tage anhaltenden, ungeformten Stuhlgängen spricht man von einer chronischen Diarrhoe. Die mit Abstand häufigste Ursache der chronischen Diarrhoe ist das Reizdarmsyndrom. Weitere Ursachen sind chronische Infekte, Malabsorptionssyndrome oder chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn oder Colitis ulzerosa).

Eine chronische Diarrhoe sollte immer weiter abgeklärt werden. Im Labor sind die Bestimmung eines Differentialblutbildes, der Entzündungswerte, des Kreatinins, des Albumins, der Elektrolyte, von Eisen und Vitamin B12 als Malabsorptionsparameter, die Messung der Schilddrüsenfunktion sowie ein Screening auf Zöliakie (minimal Anti-Transglutaminase-Antikörper und Gesamt-IgA) empfohlen.

Ein wichtiger Wert ist die Bestimmung des fäkalen Calprotektins im Stuhl. Calprotektin ist ein Enzym der neutrophilen Granulozyten, welches bei einer gastrointestinalen Entzündung im Stuhl nachgewiesen werden kann. Calprotektinwerte < 50ug/g schliessen eine Entzündung aus und sprechen für ein Reizdarmsyndrom oder eine Malabsorption. Eine Ausnahme bildet die mikroskopische Kolitis, hier besteht eine lymphozytäre Entzündung und das Calprotektin kann negativ sein. Insbesondere bei Frauen ab dem 50. Lebensjahr sollte bei einer chronischen Diarrhoe an eine mikroskopische Kolitis gedacht werden. Zur Diagnostik muss eine komplette Koloskopie mit Entnahme von Stufenbiopsien erfolgen.

Calprotektinwerte zwischen 50 ug/g und etwa 400ug/g sind «Graubereiche». Je nach klinischen Beschwerden kann noch zugewartet und das Calprotektin verlaufskontrolliert werden. Calprotektinwerte > 400 ug/g sollten sicher endoskopisch weiter abgeklärt werden. Solch erhöhte Calprotektinwerte sprechen für entzündliche Veränderungen, lassen aber keinen Rückschluss auf die Genese der Entzündung zu (häufige Ursache sind: chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, ischämische, infektiöse oder eine medikamentös-bedingte Kolitis).

Eine chronische Diarrhoe kann durch chronisch verlaufende Infekte, insbesondere durch Protozoen (Amöben, Lamblien) bedingt sein. Diese sollten (gegebenenfalls auch nochmalig) mittels Stuhluntersuchung gezielt gesucht und ausgeschlossen werden.
Eine exokrine Pankreasinsuffizienz als Ursache einer chronischen Diarrhoe kann mittels Bestimmung der Pankreaselastase im Stuhl diagnostiziert oder ausgeschlossen werden.

Wichtig ist natürlich immer auch die gründliche Anamnese und Erfassung von allfälligen Voroperationen. Eine Ileumresektion kann zu einer chologenen Diarrhoe (durch fehlende oder ungenügende Rückresorption von Gallebestandteilen) führen. Häufig besteht dabei ein gelblich-grünlicher Stuhlgang. Bei Verdacht auf eine chologen-bedingte chronische Diarrhoe kann probatorisch Colestyramin (Quantalan®) 2 x ½ Sachet zu den Mahlzeiten versucht werden. Ein Therapieansprechen zeigt sich bereits nach wenigen Tagen.

Das Reizdarmsyndrom vom Diarrhoe-Typ ist die häufigste Ursache einer chronischen Diarrhoe. Von einem Reizdarmsyndrom darf gesprochen werden, wenn andere Ursachen ausgeschlossen wurden (Ausschlussdiagnose).

Eine gezielte Anamnese ist wichtig zur Erfassung einer Nahrungsmittelintoleranz. Intoleranzen treten häufig 30-180min nach Mahlzeiteneinnahme auf. Meist besteht nebst Diarrhoe noch Meteorismus und abdominales Unwohlsein. Verdächtige Nahrungsmittel könnten probatorisch weggelassen werden (Auslassversuch), ansonsten könnte ein Ernährungstagebuch und/oder eine weiterführende Ernährungsberatung hilfreich sein.

Die Therapie der chronischen Diarrhoe richtet sind grundsätzlich nach der Ursache.

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Die Bariatrische Chirurgie ist die effektivste Therapie zur Gewichtsreduktion bei ausgeprägter Adipositas sowie auch zur Behandlung vieler Adipositas-assoziierter Komorbiditäten. Unter dem Überbegriff «Bariatrische Chirurgie», respektive bei Fokussierung auf metabolische Komorbiditäten wie dem Typ 2 Diabetes auch als «Metabolische Chirurgie» bezeichnet, werden eine ganze Reihe unterschiedlicher Operationsverfahren zusammengefasst. Prinzipiell gibt es dabei etablierte Verfahren sowie auch (in der Schweiz) noch nicht-etablierte Verfahren. Letztere werden in den Richtlinien der Swiss Society of the Study of Morbid Obesity and Metabolic Disorders (SMOB) (1) als «in Evaluation» gekennzeichnet und dürfen nur im Rahmen von prospektiven Studien mit entsprechenden Studienprotokollen sowie Ethikkommissionsgenehmigung angewendet werden. In unserem Artikel geben wir eine Übersicht über die verschiedenen bariatrischen Operationsverfahren, deren Kenntnis auch für Grundversorger:innen relevant ist.

Bariatric surgery is the most effective therapy for weight reduction in cases of pronounced obesity as well as for the treatment of many obesity-associated comorbidities. The umbrella term «bariatric surgery» or, when focusing on metabolic comorbidities such as type 2 diabetes, also referred to as «metabolic surgery», covers a whole range of different surgical procedures. In principle, there are established procedures as well as procedures that are not yet established (in Switzerland). The latter are identified as «under evaluation» in the guidelines of the Swiss Society of the Study of Morbid Obesity and Metabolic Disorders (SMOB) (1) and may only be used in the context of prospective studies with appropriate study protocols and ethics committee approval. In our article, we provide an overview of the different bariatric surgical procedures, knowledge of which is also relevant for primary care providers.
Key Words: bariatric surgery, metabolic surgery

Etablierte Operationsverfahren

Die etablierten Operationsverfahren lassen sich gemäss SMOB Richtlinien nochmals in «Basiseingriffe» (Tab. 1) sowie «komplexe Eingriffe» (Tab. 2) unterteilen. Während Basiseingriffe in allen Zentren durchgeführt werden können, dürfen komplexe Eingriffe nur in SMOB-anerkannten Referenzzentren durchgeführt werden. Aufgrund der seltenen Durchführung werden wir hier nur eine Form der biliopankreatischen Diversion (BPD) als einzigen komplexen Eingriff vertieft darstellen.

Roux-en-Y-Magenbypass

Das Grundprinzip des Roux-en-Y-Magenbypass (Roux-en-Y gastric bypass, RYGB) ist die Trennung von Nahrungsbrei und Verdauungssäften im oberen Gastrointestinaltrakt. Dazu wird eine kleine Magentasche direkt unterhalb des ösophagogastralen Übergangs vom restlichen Magen abgetrennt (Abb. 1). Der ausgeschaltete Restmagen, der somit nicht mehr in der Nahrungspassage liegt, verbleibt in situ. Das Jejunum wird anschliessend etwa 50 – 70 cm aboral der Flexura duodenojejunalis (Treitz-Flexur) durchtrennt und als sog. alimentärer Schenkel mit der Magentasche anastomosiert (sog. Gastrojejunostomie). Anschliessend wird der proximale Abschnitt des Jejunums, in dem die Verdauungssäfte ohne Kontakt zum Nahrungsbrei transportiert werden (sog. biliopankreatischer Schenkel), ca. 150 cm aboral der Gastrojejunostomie Seit-zu-Seit mit dem alimentären Schenkel des Jejunums verbunden. Damit resultiert eine klassische Roux-Y Rekonstruktion, wie sie auch in der onkologischen Magenchirurgie genutzt wird. Erwähnenswert ist, dass diese Art der Operation prinzipiell reversibel ist, das heisst durch einen erneuten chirurgischen Eingriff zurück operiert werden kann. Dies ist erfreulicherweise jedoch nur in sehr seltenen Fällen – etwa aufgrund von Komplikationen – notwendig.

Schlauchmagen

Bei der Schlauchmagenresektion (Sleeve-Gastrektomie, SG) werden ca. 90% des Magenvolumens grosskurvaturseitig entfernt, sodass nur noch ein schlauchförmiger Restmagen mit ca. 80–100ml Fassungsvolumen verbleibt (Abb. 2). Die anatomische Nahrungspassage und auch die Durchmischung mit den Verdauungssekreten werden durch diese Operation nicht verändert. Dieser Eingriff ist im Vergleich zum laparoskopischen RYGB technisch einfacher, was wesentlich zu seiner dominanten Verbreitung weltweit beigetragen hat.

Roux-en-Y-Magenbypass vs. Schlauchmagen – Was ist besser?

Die Schlauchmagen-Operation ist dem RYGB sowohl beim erzielten Gewichtsverlust als auch bei der Behandlung der meisten mit Adipositas-assoziierten Begleiterkrankungen (z.B. Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörung) ebenbürtig und liefert vergleichbare Ergebnisse (2, 3). Zur Behandlung des Typ 2 Diabetes mellitus (T2DM) scheint es hingegen Vorteile für die RYGB-Operation zu geben. Zur Erreichung einer vergleichbar guten Stoffwechselkontrolle nach einer RYGB Operation werden deutlich weniger antidiabetische Medikamente benötigt, als nach einer Schlauchmagen-Operation (4).

Auch hinsichtlich der Komplikations- und Sterblichkeitsrate konnten keine gravierenden Unterschiede zwischen den beiden Verfahren gefunden werden (5). Allerdings bietet die RYGB-Operation bei der Behandlung einer präoperativ bereits vorhandenen gastro­ösophagealen Refluxerkrankung (GERD) deutliche Vorteile (6). Zudem konnte gezeigt werden, dass deutlich mehr Patienten eine GERD nach Schlauchmagen als nach RYGB neu entwickeln. Besorgniserregend in diesem Zusammenhang sind kürzlich publizierte Untersuchungen, die von einer Häufigkeit von bis zu 17% der SG operierten Patienten für das Auftreten von Schleimhautveränderungen der Speiseröhre im Sinne von Barrett-Metaplasien berichten (7). Barrett-Metaplasien sind Folge eines chronischen Refluxes und bezeichnen eine Gewebeveränderung, die eine mögliche Vorstufe einer Krebserkrankung darstellt (sog. fakultative Präkanzerose). Weitere Daten mit längeren Nachbeobachtungszeiträumen sind nötig, bevor ein abschliessendes Urteil über mögliche Risken gefällt werden kann, jedoch sollten diese Beobachtungen bei der Verfahrenswahl bereits jetzt berücksichtigt werden.

Argumente, welche jedoch eher für eine Schlauchmagen- als eine RYGB-Operation sprechen, sind, dass nach der Schlauch­magen- Operation aufgrund der fehlenden Umgehung des Duodenums sowie des proximalen Jejunums die Mikronährstoffaufnahme weniger beeinträchtigt ist und daher weniger Supplemente dauerhaft eingenommen werden müssen. Zudem ist das Auftreten von postprandialen Hypoglykämien im Sinne eines Spätdumping-Syndroms weitaus seltener als nach der RYGB-Operation.

Magenband

Nachdem ab Mitte der Neunziger bis etwa Mitte der Zweitausender Jahre die Implantation eines adjustierbaren Magendbandes das dominierende bariatrische Verfahren war (Abb. 3), wurde es aufgrund der oft unbefriedigenden Langzeitergebnisse danach zunehmend verlassen und wird heute nur noch selten durchgeführt. So wurden gemäss SMOB-Register im Jahr 2022 schweizweit nur noch 65 Magenbänder implantiert, was etwa 1,3% aller bariatrischen Operation in diesem Jahr ausmachte.

Biliopankreatische Diversionsoperation mit duodenal switch

Bei der biliopankreatischen Diversionsoperation mit duodenal switch (BPD-DS) handelt es sich um die Kombination der oben beschriebenen Schlauchmagen-Operation mit einer malabsorptiven Komponente, die durch die Trennung des biliopankreatischen Schenkels von der Nahrungspassage (Diversion) unter Bildung eines kurzen gemeinsamen Resorptionsschenkels («common channel») gebildet wird (Abb. 4). Das Prinzip dieser Operation ist bereits seit den 1970er-Jahren bekannt und spielt in Ländern wie z. B. Italien historisch begründet eine grössere Rolle als in der Schweiz. Aufgrund der operationsbedingten Malabsorption mit einem deutlich erhöhten Risiko für Mangelzustände wie insbesondere Hypoproteinämie (8), chronischen Steatodiarrhoen und dem vermehrten Auftreten von Nierensteinen bis hin zu Oxalatnephropathie muss die Indikation sorgfältig gestellt werden und eine intensive, lebenslange postoperative Nachkontrolle gewährleistet sein. Generell wird das BPD-DS Verfahren als Reserveverfahren insbesondere nach unzureichendem Gewichtsverlust nach vorgängiger isolierter Schlauchmagen Operation angesehen.

In der Schweiz nicht-etablierte Operationsverfahren

Es gibt eine grosse Anzahl an weiteren bariatrischen Verfahren, welche in der Schweiz als nicht-etabliert gelten. Hierunter fallen chirurgische Operationen sowie auch endoskopische Interventionen, welche allesamt in den SMOB Richtlinien unter dem Vermerk «Eingriffe in Evaluation» aufgeführt werden (Tab. 3). Alle Eingriffe dieser Kategorie sollten prinzipiell nur im Rahmen von prospektiven Studien mit entsprechender Aufklärung betroffener Patient:innen und vorherigem Einholen einer Genehmigung durch eine Ethikkommission durchgeführt werden. Leider zeigt sich in der Praxis, dass diese Vorgaben nicht immer konsequent eingehalten werden, was aus wissenschaftlicher sowie aus ethischer Sicht bedenklich ist.

Aufgrund der Vielzahl experimenteller Eingriffe möchten wir an dieser Stelle nur zwei Operationsverfahren dieser «in Evaluation» Eingriffskategorie darstellen, welche international bereits relativ weit verbreitet angewendet werden.

One-anastomosis-gastric-Bypass

Der One-anastomosis-gastric-Bypass (OAGB), gelegentlich auch als Omega-Loop-Bypass oder früher irreführenderweise als «Minibypass» bezeichnet, ist ein Operationsverfahren, welches ausserhalb der Schweiz in den letzten Jahren starke Verbreitung gewonnen hat (9). Analog zum klassischen RYGB erfolgt auch hier eine kleinkurvaturseitige Magentaschenbildung (Abb. 5). Diese Tasche ist aber deutlich länger und reicht bis ins kleinkurvaturseitige Antrum. Die Anastomosierung erfolgt mit einer Dünndarmschlinge in Omega-Formation, wobei die Anastomose ca. 150–200 cm aboral der Flexura duodenojejunalis (Treitz-Flexur) erfolgt. Diese Technik erinnert stark an die Billroth-II-Rekonstruktion mit Omega-Schlinge, die in früheren Zeiten beim Magenulkus oder auch in der chirurgischen Therapie des distalen Magenkarzinoms Anwendung fand. Aufgrund negativer Erfahrungen mit der Billroth-II-Rekonstruktion mit dem langfristigen Auftreten von Galle-/Intestinalreflux, Anastomosenulzerationen und Anastomosenkarzinom ist man in der Schweiz deutlich zurückhaltender mit der Durchführung des OAGB-Verfahrens als in vielen anderen Ländern. Gemäss der SMOB-Richtlinien darf dieser Eingriff nur an Referenzzentren im Rahmen von klinischen Studien durchgeführt werden und gilt nicht als Standardverfahren. In diesem Zusammenhang soll erwähnt werden, dass in Frankreich, wo der OAGB in den letzten Jahren sehr häufig angewandt wurde, diese Methode mittlerweile aufgrund zahlreicher Langzeitkomplikationen und der hohen Rate an Revisionseingriffen offiziell wieder verlassen wurde.

Single-anastomosis-duodeno-ileal-Bypass mit Sleeve-Gastrektomie

Der Single-anastomosis-duodeno-ileal-Bypass mit Sleeve-Gastrektomie (SADI-S) verbindet Elemente des OAGB (insbesondere die Omega-Formation der Dünndarmschlinge und die Präsenz nur einer einzigen Anastomose) mit Elementen des BPD-DS (Magenverkleinerung mittels Schlauchmagen-Operation und postpylo­rische Anastomose mit dem Dünndarm). Die Länge des «common channel» beträgt 250–300 cm und ist somit deutlich länger als beim klassischen BPD-DS (Abb. 6). Diese Technik wird in den letzten Jahren vermehrt bei Patienten eingesetzt, die nach einer Schlauchmagen-Operation einen ausgeprägten Wiederanstieg ihres Gewichtes erleiden oder primär nur unzureichend abnehmen. Verlässliche Langzeitdaten fehlen zu diesem Verfahren bisher noch, so dass unseres Erachtens weiterhin Zurückhaltung bezüglich dessen Anwendung geboten ist.

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