Rolle der Gynäkologin und des Gynäkologen beim Mutterschutz

Jeder Arbeitgeber ist verpflichtet, die Schwangere und deren Fötus vor Gefährdungen bei der Arbeit zu schützen. Eine Schwangere gilt grundsätzlich als arbeitsfähig, ausser sie ist krank. Hingegen darf sie nicht arbeiten, wenn das ungeborene Kind oder sie selbst durch ihre Arbeit gefährdet wird. Es ist Aufgabe der gynäkologisch betreuenden Ärztinnen und Ärzte zu beurteilen, wie der Gesundheitszustand der Schwangeren ist, ob Schutzmassnahmen am Arbeitsplatz vorhanden und genügend wirksam sind. Die Ärztin oder der Arzt ist befugt, Anpassungen an die Arbeitsbedingungen zu verlangen oder ein Beschäftigungsverbot auszusprechen. Die Kontrolle der Arbeitsbedingungen vor Ort ist Aufgabe des kantonalen Arbeitsinspektorates.

Every employer is responsible for protecting pregnant women and her unborn from workplace dangers. A pregnant woman is typically deemed fit for work unless she is unwell, or her unborn child or her own safety is jeopardized by her job.

Gynaecologists are responsible for assessing the pregnant woman’s health and the effectiveness of workplace safety precautions. The doctor has the authority to demand changes to working conditions or to prohibit employment. The cantonal labour inspectorate is in charge of on-site examination of working conditions.
Key Words: Ability of pregnant women to work, protective measures at the place of work, control of working conditions

Hintergrund

Schwangere und Stillende werden als Arbeitnehmerinnen besonders geschützt. Für diesen Schutz ist grundsätzlich der Arbeitgeber verantwortlich, aber der gynäkologisch tätigen Ärztin bzw. dem gynäkologisch tätigen Arzt fallen besondere Aufgaben in der Kontrolle der der Wirksamkeit der Schutzmassnamen und Festlegung der Eignung zu.

Im Arbeitsgesetz (ArG) und dessen Verordnungen sind verschiedene Bestimmungen zum Schutz der Schwangeren und Stillenden festgelegt. Diese kann man grob in allgemeine Schutzmassnahmen und Schutzmassnamen, die abhängig sind von der Präsenz von sog. gefährlichen oder beschwerlichen Arbeiten (GOBA) einteilen. Die allgemeinen Schutzmassnahmen gelten unabhängig von den Bedingungen am Arbeitsplatz und sind in jedem Fall einzuhalten (z.B. max. 9h Arbeit pro Tag, keine angeordnete Überzeit, keine Arbeit zwischen 20 Uhr und 6 Uhr 8 Wochen vor der Geburt). Zu den GOBA gehören das Bewegen schwerer Lasten von Hand, Bewegungen und Körperhaltungen, die zu vorzeitiger Ermüdung führen, Arbeiten, die mit Einwirkungen wie Stössen, Erschütterungen oder Vibrationen verbunden sind, Arbeiten bei Überdruck, z.B. in Druckkammern, beim Tauchen, Arbeiten bei Kälte, Hitze oder bei Nässe; Arbeiten unter Einwirkung schädlicher Strahlen oder Lärm; Arbeiten unter Einwirkung schädlicher Stoffe oder Mikroorganismen sowie Arbeiten in Arbeitszeitsystemen, die erfahrungsgemäss zu einer starken Belastung führen.

Liegen solche GOBA vor, muss der Arbeitgeber die Unbedenklichkeit der Arbeit beweisen. Gemäss Art. 2 Abs. 2 Mutterschutzverordnung darf eine Schwangere nur dann beschäftigt werden, wenn keine Gefährdung für Mutter und Kind aus der Arbeit im Betrieb oder Betriebsteil hervorgeht. Jeder Betrieb mit weiblichen Angestellten muss mit einer Gefährdungsermittlung überprüfen, ob gefährliche oder beschwerliche Arbeiten gemäss Mutterschutzverordnung vorliegen. Liegen solche Arbeiten vor, muss der Arbeitgeber eine Risikobeurteilung durch eine fachlich kompetente Person durchführen lassen. Führt eine schwangere oder stillende Frau dann gefährliche oder beschwerliche Arbeiten aus, muss der Arbeitgeber die Schutzmassnahmen gemäss Risikobeurteilung umsetzen. Gemäss Art. 18 Abs. 2 Mutterschutzverordnung sorgt der Arbeitgeber anschliessend dafür, dass der betreuenden Ärztin bzw. dem betreuenden Arzt diese Information zur Verfügung steht, damit eine umfassende Beurteilung der Arbeitsfähigkeit vorgenommen werden kann.

Als fachlich kompetente Personen zur Durchführung einer Risikobeurteilung gelten Arbeitsmedizinerinnen und –mediziner, Arbeitshygienikerinnen- und –hygieniker sowie weitere Spezialisten mit nachgewiesenen Kenntnissen und Erfahrungen. In der Regel gehören Gynäkologinnen und Gynäkologen nicht zu den fachlich kompetenten Personen.

Eignungsuntersuchung

Gemäss Mutterschutzverordnung (Art. 2) muss die zuständige Ärztin oder der zuständige Arzt, die oder der die Schwangere im Rahmen der Mutterschaft betreut, den Gesundheitszustand der schwangeren Frau oder der stillenden Mutter beurteilen. Der Arzt oder die Ärztin nimmt eine Eignungsuntersuchung an der schwangeren Frau oder der stillenden Mutter vor. Sie oder er berücksichtigt bei der Beurteilung:

die Anamnese und den Status der Arbeitnehmerin;
bei anamnestisch vorhandener Exposition gegenüber GOBA (zum Beispiel Giftstoffe, Strahlung, Mikroorganismen, Schicht- und Nachtarbeit, Akkordarbeit, sauerstoffarme Atmosphäre, Passivrauchen): Das Ergebnis der vom Betrieb durch eine fachlich kompetente Person durchgeführten Risikobeurteilung;
allenfalls weitere Informationen, die sie oder er aufgrund einer Rücksprache mit dem Verfasser oder der Verfasserin der Risikobeurteilung oder dem Arbeitgeber erhalten hat.

Entscheid

Gemäss Art. 3 Mutterschutzverordnung entscheidet die betreuende Ärztin bzw. der betreuende Arzt anschliessend, ob eine Beschäftigung vorbehaltslos, unter bestimmten Voraussetzungen oder nicht mehr möglich ist. Gemäss Mutterschutzverordnung darf eine schwangere Frau oder stillende Mutter im von einer Gefahr betroffenen Betrieb oder Betriebsteil nicht beschäftigt werden, wenn:

keine oder eine ungenügende Risikobeurteilung vorgenommen wurde;
die nach der Risikobeurteilung erforderlichen Schutzmassnahmen nicht umgesetzt oder nicht eingehalten werden;
die nach der Risikobeurteilung getroffenen Schutzmassnahmen nicht genügend wirksam sind, oder andere Hinweise auf eine Gefährdung bestehen (z.B. Passivrauchen).

Ein Beschäftigungsverbot durch die betreuende Ärztin oder den betreuenden Arzt beinhaltet in der Regel einen der vier oben genannten Gründe und eine Frist, wie lange es für diesen Betrieb oder Betriebsteil gültig ist.
Kann eine Schwangere oder Stillende nicht ohne Gefährdung beschäftigt werden, und kann der Arbeitgeber ihr nicht eine gleichwertige Ersatzarbeit anbieten, darf sie nicht weiterarbeiten und hat weiterhin Anspruch auf 80% ihres Lohnes gemäss Art. 35 ArG. Gemäss Art. 59 ArG ist der Arbeitgeber strafbar, wenn er den Vorschriften des Sonderschutzes von weiblichen Arbeitnehmerinnen vorsätzlich oder fahrlässig zuwiderhandelt.

Vorlage für ein «ärztliches Zeugnis»

Werden die Schutzmassnahmen nicht genügend umgesetzt oder eingehalten, kann die Schwangere oder die Ärztin oder der Arzt das kantonale Arbeitsinspektorat beiziehen, um die Situation am Arbeitsplatz klären zu lassen. Bis zur Klärung soll ein temporäres Beschäftigungsverbot ausgesprochen werden. Der Arbeitgeber muss zusätzliche Kosten der medizinischen Untersuchung und der Beratung tragen, soweit nicht ein Versicherer der Arbeitnehmerin dafür aufkommt.

Das Beschäftigungsverbot bei gefährlichen oder beschwerlichen Arbeiten ist vom Arbeitsunfähigkeitszeugnis bei Krankheit klar zu unterscheiden. Diese Unterscheidung hat Auswirkungen auf die Lohnfortzahlung. Bei einem Beschäftigungsverbot muss der Arbeitgeber weiterhin den Lohn in der Höhe von 80% entrichten (Art. 35 ArG), im Krankheitsfall besteht ebenfalls eine Lohnfortzahlungspflicht, die durch eine allenfalls vorhandene Krankentaggeldversicherung gedeckt wird.

Der Arzt oder die Ärztin trägt die Verantwortung, die Situation richtig einzuschätzen und bei gegebenen Voraussetzungen ein Beschäftigungsverbot auszusprechen. Aus Beweisgründen ist das Beschäftigungsverbot in der Krankengeschichte zu dokumentieren.
Gefälligkeitszeugnisse sind standesrechtlich unzulässig und können zu einer strafrechtlichen Verurteilung führen (Art. 34 FMH-Standesordnung bzw. Art. 318 Strafgesetzbuch).

Die Kommunikation zwischen Arzt oder Ärztin und Arbeitgeber untersteht dem medizinischen Berufsgeheimnis. Für arbeitsmedizinische Fragen hat die FMH einen Anhang 4 zur Standesordnung FMH erlassen.

Was tun, wenn …?

In fast allen Fällen, wo eine Unsicherheit über den korrekten Schutz von Schwangeren oder Stillenden vorliegt, gilt das Vorsorgeprinzip. Die betreuende Ärztin bzw. der betreuende Arzt stellt ein Beschäftigungsverbot aus, bis die Schutzmassnahmen umgesetzt und wirksam sind. Sollten hier Unklarheiten oder Konflikte auftreten, ist das kantonale Arbeitsinspektorat möglichst schnell einzuschalten. Es ist die dafür zuständige Behörde.

Es ist nicht die Aufgabe der betreuenden Ärztin bzw. des betreuenden Arztes:
die Schutzmassnahmen am Arbeitsplatz sicherzustellen (dafür ist der Arbeitgeber zuständig. Im Zweifelsfall ist ein Beschäftigungsverbot auszusprechen);
die Risiken am Arbeitsplatz zu beurteilen, eine Risikobeurteilung zu erstellen oder Schutzmassnahmen für diese Risiken festzulegen (dafür ist der Arbeitgeber bzw. eine fachlich kompetente Person zuständig);
Sonderwünsche des Arbeitgebers, der Arbeitnehmerin oder deren Familie zu befolgen
die Rolle des kantonalen Arbeitsinspektorats oder der Richterin bzw. des Richters zu übernehmen.

Informationsmaterial

Unter www.seco.admin.ch/mutterschutz, Rubrik «Fachspezialisten» findet man:

Broschüre «Leitfaden für gynäkologisch tätige Ärztinnen und Ärzte» mit allen Informationen im Detail;
Checkliste «Mutterschutz am Arbeitsplatz»;
Übersichtstafel für Mutterschutz und Schutzmassnahmen;
Vorlage für ein ärztliches Zeugnis für schwangere Frauen und stillende Mütter für den Entscheid bzw. Beschäftigungsverbot.

Dr. med. Samuel Iff

Staatssekretariat für Wirtschaft
Holzikofenweg 36
3003 Bern

lic. iur. Alain Vuissoz

Staatssekretariat für Wirtschaft
Holzikofenweg 36
3003 Bern

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

28. Oktober 2022

Weniger Antibiotika zum Start des Lebens

Während der Entwicklung des kindlichen Mikrobioms können peri- und postnatale Einflussfaktoren die zukünftige Zusammensetzung des Mikrobioms langfristig verändern. Diese Störungen des Mikrobioms sind assoziiert mit späteren Erkrankungen. Eine Antibiotikatherapie während der Schwangerschaft oder peripartal ist einer der Haupteinflussfaktoren auf das Mikrobiom. Diese Tatsache muss für jede Indikationsstellung von Antibiotika miteinbezogen werden. Ein gezielterer Einsatz von Antibiotika im Sinne von AMS ohne Mütter und deren Neugeborenen zu gefährden, muss im Fokus unserer Bestrebungen sein.

Peri- and postnatal factors may have an impact on the development of the neonatal microbiome inducing long-term transformations. A disrupted microbiome may have consequences for future health and is associated with diseases later in life. Antibiotic exposure is one of the main factors influencing the development of the microbiome. Therefore, this fact has to be remembered while prescribing antibiotics. A target use of antibiotics according to AMS principles without risk for mother an child has to be our focus.
Key Words: Mikrobiome, antibiotics, antibiotic Stewardship, neonatal sepsis

Die Verabreichung von Antibiotika während der Schwangerschaft, rund um die Geburt oder in den ersten Lebenstagen erfolgt üblicherweise in der besten Absicht mütterliche, fetale oder neonatale Infektionen zu behandeln oder zu verhindern. Und dies mit gutem Erfolg. So ist in den letzten Jahrzehnten zum Beispiel die Rate an bakteriellen Infektionen des Neugeborenen in den ersten Lebenstagen deutlich gesunken (1). Unglücklicherweise gibt es neben den erwünschten positiven Effekten auch unerwünschte Wirkungen bei Schwangeren und deren Neugeborenen. «Antimicrobial Stewardship» (AMS), der rationale und optimale Einsatz von Antibiotika wird deshalb zunehmend auch in der Geburtshilfe und Neonatologie thematisiert. «Weniger Antibiotika zum Start des Lebens» ist die Perspektive von zwei Neonatologen mit der Hoffnung, Gynäkologen und Geburtshelfer zu Weggefährten dieser Initiative zu machen.

Why?

Von den zwei Hauptgründen für AMS während der Schwangerschaft und in der Perinatalzeit ist einer schon seit langem bekannt: Häufiger und unnötiger Antibiotikaeinsatz fördert die Resistenzentwicklung von Bakterien mit der Gefahr von schwer zu behandelnden Infektionen in der Zukunft (2). Da dieses Risiko auf der Ebene der Gesellschaft verankert ist, wird es bei der individuellen Betreuung von Patienten und Patientinnen oftmals vernachlässigt. Der Schutz des Mikrobioms des Ungeborenen, respektive des Neugeborenen betrifft hingegen das Individuum und tritt damit in den Fokus des Interesses von Mutter und Kind.

Als Mikrobiom bezeichnet man die Gesamtheit aller Bakterien, Pilze und Viren auf und in unserem Körper. Zunehmend ist bekannt, dass die Zusammensetzung und Resilienz des Mikrobioms eine wichtige Rolle für die Gesundheit des Trägers spielen (3). Während der Entwicklung des kindlichen Mikrobioms können Einflussfaktoren die zukünftige Zusammensetzung langfristig stören, da die Resilienz des sich entwickelnden Mikrobioms eingeschränkt ist (4). Diese Entwicklung beginnt bereits in utero, ist abhängig vom Mikrobiom der Mutter (5) und vielen peri- und postnatalen Faktoren, wobei Geburtsmodus, Gestationsalter, Stillen und Antibiotikatherapien die Hauptrolle spielen (6).

Einige Beispiele aus der Vielzahl von Studien betreffend mütterlichem Mikrobiom und Antibiotikatherapien während der Schwangerschaft zur Illustration: i) die intrapartale Antibiotikaprophylaxe zur Verhinderung einer neonatalen Strepto-B-Sepsis oder zur Infektionsprophylaxe bei einem Kaiserschnitt hat einen Einfluss auf das kindliche Darm-Mikrobiom im ersten Lebensjahr (7); ii) mehrere Studien konnten einen Zusammenhang zwischen Antibiotikatherapien während der Schwangerschaft und einer erhöhten Infektanfälligkeit im Kindsalter aufzeigen (8, 9); iii) und die Zusammensetzung des mütterlichen Darm-Mikrobioms spielt eine Rolle für die Entwicklung von Asthma und Allergien des Kindes: Das Vorhandensein von Prevotella-Bakterien schützt das Neugeborene durch Produktion von Succinaten, welche eine immunmodulatorische Rolle spielen (10).

Ebenfalls zeigen diverse Studien, die in den vergangenen Jahren publiziert wurden, eine Assoziation von Antibiotikatherapien im Neugeborenen- und frühen Kindesalter mit einer gestörten Entwicklung des Mikrobioms und späteren Erkrankungen wie Allergien und Atopien, Adipositas, entzündlichen Darmerkrankungen (Colitis ulzerosa, Morbus Crohn), als auch Diabetes mellitus (4). Während die Wahl des Antibiotikums eine grosse Rolle spielt, wurde die Hoffnung, dass eine kurze antibiotische Therapiedauer eine untergeordnete Rolle spielt, in einer kürzlich publizierten Studie widerlegt: Eine empirische Antibiotikatherapie während durchschnittlich 48 Stunden, gestartet in den ersten Lebenstagen bei Verdacht auf eine Neugeborenensepsis, veränderte das Mikrobiom nachhaltig im ersten Lebensjahr (11).

How?

Um zu wissen, wie wir die Antibiotikaverschreibungen optimieren können, muss primär die aktuelle Situation analysiert werden. International ist die Variabilität der Rate von Antibiotikaverabreichungen in der ersten Lebenswoche sehr gross und reicht von minimal 1.5% bis über 10% aller lebendgeborenen Kinder (12). Die Indikation ist in den allermeisten Fällen begründet mit dem Verdacht einer bakteriellen Neugeboreneninfektion. Die Rate an bewiesenen Neugeboreneninfektionen mit einer positiven Kultur liegt zwischen 0.02 und 0.1% (13). In der Schweiz liegt die Rate an Antibiotikatherapien zwischen 2.5-5% bei einer Infektionsrate von 0.02% (14). Damit behandeln wir über 100 Kinder um eine Neugeboreneninfektion zu verhindern. Insgesamt ist die Datenlage betreffend Antibiotikatherapien und Neugeboreneninfektionen jedoch dürftig und grossangelegte Studien sind zwingend notwendig.

Die Datenlage betreffend Antibiotikabehandlungen während der Schwangerschaft ist eher noch kleiner. In einem 2014 publizierten Review-Artikel beschreibt Begona Martinez de Tejada, dass davon ausgegangen werden muss, dass in >40% der Schwangerschaften peripartale Antibiotika eingesetzt werden (15). Wenn die zusätzlichen Antibiotikatherapien während der Schwangerschaft dazugezählt werden, dann kann man davon ausgehen, dass die Mehrzahl der Kinder in utero Antibiotika ausgesetzt sind. Gemäss diesem Review ist in einer Vielzahl der Situationen unklar, ob die eingesetzten Antibiotikatherapien wirklich hilfreich sind und das Outcome verbessern. Ihre Schlussfolgerung ist, dass bei jeder Indikationsstellung für eine Antibiotikatherapie die Risiken und Benefits sorgfältig gegeneinander abgewogen werden müssen und die werdenden Mütter in die Entscheidung eingebunden werden sollten. Daten und Studien bezüglich Einbindung der Mütter fehlen sowohl während der Schwangerschaft, als auch in der Peripartalzeit.

What?

Als Neonatologen massen wir uns nicht an zu entscheiden, was während der Schwangerschaft gemacht werden soll, um die Situation zu verbessern. In der Perinatalzeit sind wir zumindest beteiligt, wenn es um die Frage der Strepto-B-Prophylaxe geht. Die Reduktion der Strepto-B-bedingten early-onset Sepsis in den letzten Jahrzehnten ist eine Errungenschaft, die wir nicht missen möchten. Jegliche Änderung im Bereich der Strepto-B-Prophylaxe muss mit einer sorgfältigen Datenerhebung und Analyse einhergehen, um den Einfluss auf Strepto-B bedingte Infektionen frühzeitig zu erkennen. Da diese Infektionen insgesamt doch sehr selten sind, müssen diese Untersuchungen in grossen Populationen und über einen langen Zeitraum erfolgen. Innovative und neuartige Ansätze, wie die Reduktion der Strepto-B-Trägerinnen durch gezielte Veränderungen des mütterlichen Mikrobioms müssen evaluiert und getestet werden (16).

In der ersten Lebenswoche sind mehrere Interventionen denkbar. Um die Indikationsstellung für einen Antibiotikaeinsatz zu verbessern, muss primär das individuelle Risiko für eine bakterielle Neugeboreneninfektion bestimmt werden. Klinische Zeichen und laborchemische Parameter sind unspezifisch und das Risiko für eine early-onset Sepsis wird wohl oftmals von uns Klinikern überschätzt. Algorithmen unter Anwendung von artificial intelligence können hier allenfalls Abhilfe schaffen und die Prädiktion von bakteriellen Infektionen verbessern (17). Wenn eine Antibiotikatherapie gestartet wurde, stellt sich die Frage nach der Therapiedauer. Sobald eine bakterielle Infektion unwahrscheinlich ist, können Antibiotika gestoppt werden. Die Verlängerung der Antibiotikatherapie, um eine Infektion sicher ausschliessen zu können, führt zu einer überproportionalen Antibiotikaexposition ohne wirklichen Nutzen.

Insgesamt sind ein Umdenken und eine Veränderung von alten Gewohnheiten zwingend notwendig. Eine Antibiotikatherapie auf Grund eines überhöhten Sicherheitsdenkens im Sinne von «bringt es nichts, schadet es wenigstens auch nichts» ist mit dem heutigen Wissen nicht mehr haltbar. Um den zukünftigen Generationen einen sicheren Start ins Leben ohne erhöhtes Risiko für zukünftige Erkrankungen zu ermöglichen, sind wir alle gefordert. Wir freuen uns auf Unterstützung von Seite der Schweizer Gynäkolog:innen und Geburtshelfer:innen. Weniger Antibiotika zum Start des Lebens: mehr Informationen zur Initiative finden sie unter www.la4b.org.

PD Dr. med. Martin Stocker

Klinik für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin,
Kinderspital Luzern und Perinatalzentrum LUKS

martin.stocker@luks.ch

PD Dr. med. Eric Giannoni

Klinik für Neonatologie, Department Woman-Mother-Child,
Lausanne University Hospital and University of Lausanne

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

◆ Eine Antibiotikatherapie während der Schwangerschaft und in der Perinatalzeit hat einen Einfluss auf die Entwicklung des Mikrobioms des Kindes und begünstigt spätere Erkrankungen. Diese Tatsache muss für jede Indikationsstellung von Antibiotika während der Schwangerschaft und im Frühkindesalter miteinbezogen werden. Aktuell besteht sowohl während der Schwangerschaft, als auch in der Perinatalzeit eine Überbehandlung mit Antibiotika. Ein gezielterer Einsatz von Antibiotika im Sinne von AMS ohne Mütter und deren Neugeborenen zu gefährden, muss im Fokus unserer Bestrebungen sein.

1. Benitz WE, Achten NB. Finding a role for the neonatal early-onset sepsis risk
calculator. EClinicalMedicine 2020;19:100255
2. WHO. Antimicrobial resistance. www.who.int/health-topics/antimicrobial-
resistance
3. Sommer F, Moltzau Anderson J, Bharti R, Raes J, Rosenstiel P. The resilience of the intestinal microbiota influences health and disease. Nat Rev Microbiol 2017;15(10):630-8
4. Stiemsma LT, Michels KB. The role oft he microbiome in the development origins of health and disease. Pediatrics 2018;14(4):e20172437
5. Gohir W, Ratcliffe EM, Sloboda DM. Oft he bugs that shape us: maternal obesity, the gut microbiome, and long-term disease risk. Pediatr Res 2015;77(1-2):196-204
6. Drago L, Panelli S, Bandi C, Zuccotti G, Perine M, D’auria E. What pediatricians should know before studying gut microbiota. J Clin Med 2019;8(8):1206
7. Azad MB, Konya T, Persaud RR et al. Impact of maternal intrapartum antibiotics. Method of birth and breastfeeding on gut microbiota during the first year of life:
a prospective cohort study. BJOG 2016;123(6):983-93
8. Cunha AJ, Santos AC, Medronho RA, Barros H. Use of antibiotics during pregnancy is associated with infection in children at four years of age in Portugal: Acta Pediatr 2021;110(6):1911-5
9. Pedersen TM, Stokholm J, Thorsen J, Mora-Jensen AR, Bisgaard H. Antibioitcs in pregnancy increase Children’s risk of otitis media and ventilation tubes.
J Pediatr 2017;183:153-8.e1
10. Goa Y, Nanan R, Macia L et al. The maternal gut microbiome during pregnancy and offspring allergy and asthma. J Allergy Clin Immunol 2021;148(3):669-78
11. Reyman M, van Houten MA, Watson RL, Chu MLJN, Arp K, de Waal WJ, et al. Effects of early-life antibiotics on the developing infant gut microbiome and
resistome: a randomized trial. Nat Commun 2022;13:893
12. Schulman J, Benitz WE, Profit J, Lee HC, Dueñas G, Bennett MV, et al. Newborn Antibiotic Exposures and Association With Proven Bloodstream Infection.
Pediatrics 2019;144
13. van Herk W, Stocker M, van Rossum AMC. Recognising early onset neonatal sepsis: an essential step in appropriate antimicrobial use. J Infect 2016;72 Suppl:S77-82. https://doi.org/10.1016/j.jinf.2016.04.026
14. Zihlmann-Ji J, Braun C, Buettcher M, Hodel M, Lehnick D, Stocker M. Reduction
of Duration of Antibiotic Therapy for Suspected Early-Onset Sepsis in Late-Preterm and Term Newborns After Implementation of a Procalcitonin-Guided
Algorithm: A Population-Based Study in Central Switzerland. Front Pediatr 2021;9:702133
15. Martinez de Tejada B. Antibiotic use and misuse during pregnancy and delivery: benefits and risks. Int J Environ Res Public Health 2014,11,7993-8009
16. Martin V, Cardenas N, Ocana S et al. Rectal and vaginal eradication of GBS in pregnant women by using lactobacillus salivarius CECT 9145, a target-specific probiotic strain. Nutrients 2019;11(4):810
17. Stocker M, Daunhawer I, van Herk W, El Helou S, Dutta S, Schuerman FABA, et al. Machine Learning Used to Compare the Diagnostic Accuracy of Risk Factors, Clinical Signs and Biomarkers and to Develop a New Prediction Model for Neonatal Early-onset Sepsis. Pediatr Infect Dis J 2022;41:248–54

28. Oktober 2022

Vulvodynie als häufigste Ursache einer Dyspareunie

Im Zentrum des dritten Hauptthemas stand die Vulva. Dr. med. Martine Jacot-Guillarmod, Lausanne, ging in ihrem Vortrag insbesondere auf die Vulvodynie als die häufigste Ursache einer Dyspareunie ein. Sie erläuterte die unterschiedlichen Formen, das grundsätzliche diagnostische Vorgehen und Behandlungsoptionen.

«Unter Dyspareunie werden alle Schmerzen verstanden, zu denen es während einer sexuellen Aktivität mit vaginaler Penetration kommt», erklärte Dr. med. Martine Jacot-Guillarmod, CHUV, Lausanne. Die Prävalenz dieser Beschwerden zu definieren sei allerdings schwierig, da in der Literatur unterschiedliche Angaben zu finden seien. «Gemäss Daten aus den USA sind 17 bis 19% der Frauen betroffen», sagte sie. Untersuchungen in Grossbritannien fanden dagegen eine Prävalenz von 7,5% (1). «Wir wissen jedoch, dass 40 bis 49% der Frauen mit chronischen vulvären Schmerzen keine medizinische Hilfe in Anspruch nehmen. Deshalb können wir davon ausgehen, dass die Prävalenz wahrscheinlich unterschätzt wird», sagte sie. Die möglichen Ursachen einer Dyspareunie sind vielfältig: von vulvären Dermato-Pathologien, über Fehlbildungen und Tumore, aber auch als Folge von Verletzungen (z.B. durch Geburt, Unfälle), Operationen oder Missbrauch. In vielen Fällen erweist sich die Dyspareunie als idiopathisch.

Häufige vulväre Pathologien als Ursache

Im Weiteren stellte Dr. Jacot-Guillarmod drei vulväre Pathologien vor, die zu einer Dyspareunie führen können. Als chronisch-entzündliche Hauterkrankung führt Lichen sclerosus zu Schrumpfungen an der Vorhaut der Klitorisspitze, der kleinen Labien und der Dammregion, gelegentlich auch der Perianalhaut, sowie zu einer Atrophie der Haut mit Läsionen und Einrissen. Als Folge der Erkrankung kann es zu Verengungen des Scheideneinganges kommen, die beim Geschlechtsverkehr einreissen und zu Schmerzen führen oder eine Penetration sogar verunmöglichen. Als zweite häufige Ursache einer Dyspareunie erwähnte die Rednerin Lichen planus, eine chronisch-entzündliche mukokutane Erkrankung. «Lichen planus weist häufig eine errosive Komponente auf», betonte sie. Diese kann zu beträchtlichen Schmerzen führen. Als dritte Erkrankung, die mit Symptomen wie Pruritus, Brennen und einer Dyspareunie einhergehen kann, nannte die Rednerin die Vulvitis plasmacellularis (M. Zoon). «Sie ist besonders bei Frauen nach der Menopause häufig anzutreffen», ergänzte Dr. Jacot-Guillarmod.

Vulvodynie häufig bei unter 50-Jährigen

Die häufigste Ursache für eine Dyspareunie bei Frauen unter 50 stellt die Vulvodynie dar. «Sie weist zwei Charakteristiken auf, die für uns im Rahmen einer kurzen Konsultation, zum Beispiel bei einer Jahreskontrolle, häufig schwierig anzusprechen sind. Einerseits ist das das Thema Sexualität, andererseits handelt es sich um eine chronische Erkrankung», erläuterte Dr. Jacot-Guillarmod.
Bei der Vulvodynie wird zwischen einer lokalisierten und einer generalisierten Form unterschieden werden. Die lokalisierte Vulvodynie (auch Vestibulodynie/Klitorodynie) betrifft vor allem junge Frauen (20- bis 40-Jährige), mit der höchsten Inzidenz bei den 20-bis 29-Jährigen (2). Unter einer generalisierten Vulvodynie leiden dagegen vor allem postmenopausale Frauen. Die chronische Erkrankung kann als primäre Vulvodynie auftreten (20% der Fälle). Hier treten Schmerzen ab dem ersten Versuch einer Penetration auf oder dem Versuch, einen Tampon oder ein Spekulum einzuführen. Zur sekundären Form kommt es nach einer Phase einer harmonischen sexuellen Beziehung. Diese Frauen klagen auch nicht über Schmerzen im Zusammenhang mit der Anwendung von Tampons. «Kommt eine Frau mit Vulvodynie zu Ihnen, geht es also in einem ersten Schritt darum zu unterscheiden, ob es sich um eine lokalisierte oder generalisierte Form handelt», beschrieb Dr. Jacot-Guillarmod das Vorgehen. Danach gelte es herauszufinden, ob der Schmerz durch Berührung provoziert werden kann oder ob es sich um einen spontanen Schmerz handelt. Und schliesslich sei zwischen primärer und sekundärer Form zu unterscheiden. «Die häufigste Form stellt die lokalisierte, provozierte, sekundäre Vulvodynie dar», erklärte die Rednerin. Sie macht 72,6% aller Vulvodynien aus (2).

Starke Auswirkungen auf Lebensqualität

Wie bei der Dyspareunie kommen als auslösende Faktoren für eine Vulvodynie rezidivierende Genitalinfektionen (Mykosen), vulväre Dermatopathologien (Lichen sclerosus), (sexuelle) Traumata aber auch die hormonellen Veränderungen während der Menopause in Frage. «Verschiedene Faktoren wie emotionaler Stress, Beziehungsschwierigkeiten oder Traumata können zudem dazu führen, dass die zentrale Schmerzschwelle moduliert wird», führte Dr. Jacot-Guillarmod weiter aus. Untersuchungen weisen ausserdem darauf hin, dass Veränderungen im serotonergen System einen Beitrag zur Erstehung einer provozierten Vulvodynie leisten könnten (3).

Eine Studie machte deutlich, dass Frauen mit Vulvodynie eine deutlich schlechtere Lebensqualität aufwiesen als Patientinnen mit vielen anderen dermatologischen Erkrankungen und eine schlechtere Funktionsfähigkeit als Frauen mit anderen vulvären Erkrankungen (4). «Der Verlust an Selbstwertgefühl bei den betroffenen Frauen ist oft enorm», ergänzte die Rednerin.

Genügende Zeit für Anamnese nehmen

Wie Dr. Jacot-Guillarmod erklärte, sei es im Management von Patientinnen mit Vulvodynie von grosser Bedeutung, sich die Zeit für ein ausführliches Anamnesegespräch zu nehmen, in dem neben medizinischen auch psychologische und soziale Aspekte angesprochen werden. Danach folge die klinische Untersuchung (Tab. 1). «Die Reproduzierbarkeit der Schmerzen während der klinischen Untersuchungen zeigen den Patientinnen, dass ihre Schmerzen real sind. Dies empfinden sie oft als eine Art Erleichterung.

Denn meist mussten sie über längere Zeit die Erfahrung machen, dass sie mit ihrem Problem nicht ernst genommen werden», so Dr. Jacot-Guillarmod. Im weitere Verlauf der Abklärungen sollte auch die Beckenbodenmuskulatur untersucht werden. «Dies ist wichtig, da eine Vulvodynie häufig mit einem erhöhten Tonus der Beckenbodenmuskeln, v.a. der oberflächlichen, einhergeht», betonte die Rednerin. Umgekehrt könne es als eine Folge der Vulvodynie zu Veränderungen der Beckenbodenmuskulatur kommen.

Wenig Evidenz zu den Behandlungsoptionen

«Im Sinne eines multidisziplinären Vorgehens geht es bei der Therapie der lokalisierten, provozierten Vulvodynie nicht nur darum, den Schmerz im Bereich der Vulva und allfällige Myalgien des Beckenbodens zu lindern, sondern auch um das Wiederherstellen des sexuelle Selbstvertrauens und der sexuellen Identität», sagt die Rednerin. Kann eine spezifische Ursache für die Vulvodynie identifiziert werden, z.B. eine Infektion, ist diese gezielt zu therapieren. In allen anderen Fällen bzw. als Ergänzung empfehlen internationale Richtlinien als Erstlinientherapie eine Physiotherapie (Beckenbodentraining) und psychosoziale Interventionen (Schmerzmanagement, Sexualtherapie) (2). Die Physiotherapie hat sich in randomisierten Studie gegenüber einer topischen Lidocainbehandlung als überlegen erwiesen (5).
Zur pharmakologischen Behandlung stehen mehrere Optionen zur Verfügung. «Allerdings gibt es für viele von ihnen nur wenig Evidenz», schränkte Dr. Jacot-Guillarmod hier ein. So fehlen unter anderem für die Anwengund topischer Anästhetika (Lidocain) Daten aus randomisierten, kontrollierten Studien. «In der Klinik können topische Anästhetika ein über einen begrenzten Zeitraum eingesetztes Hilfsmittel darstellen, dass zum Beispiel die Physiotherapie unterstützt», schlug die Rednerin vor. Entzündungshemmende Substanzen wie Steroide werden nicht empfohlen. «Botulinumtoxin wird aktuell als Zweitlinientherapie angesehen. Es laufen jedoch einige Studien, die dazu beitragen sollen, gute Anwendungsprotokolle zu finden und diese zu validieren, so dass Botulinumtoxin in Zukunft systematischer in die Behandlung dieser Patientinnen integriert werden könnte», berichtete die Rednerin. Für Antikonvulsiva (Gabapentin) gebe es in der Literatur kontroverse Resultate. Ein Versuch als Drittlinientherapie könne sich aber lohnen. Keine Bedeutung in der Behandlung der Vulvodynie haben dagegen trizyklische Antidepressiva. Für eine topische Behandlung mit Östradiol 0,01% und Testosteron 0,1% liegen bisher keine Resultate randomisierter kontrollierter Studien vor. Eine Untersuchung mit 50 Frauen, deren Schmerzen unter Anwendung kombinierter hormoneller Kontrazeptiva begannen, lieferte Hinweise auf einen schmerzlindernden Effekt (6). «Chirurgische Therapien wie eine Vestibulektomie sollten als letztmögliche Option angesehen werden, denn auch zu ihnen gibt es keine Resultate aus randomisierten, kontrollierten Studien», schloss Dr. Jacot-Guillarmod

Dr. Therese Schwender

1. Mitchell KR et al. Painful sex (dyspareunia) in women: prevalence and associated factors in a British population probability survey. BJOG. 2017;124:1689-1697.
2. Bautrant E et al. Provoked vulvar vestibulodynia: Epidemiology in Europe, physio-pathology, consensus for first-line treatment and evaluation of second-line treatments. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2019;48:685-688.
3. Heddini U et al. Serotonin receptor gene (5HT-2A) polymorphism is associated with provoked vestibulodynia and comorbid symptoms of pain. J Sex Med. 2014;11:3064-71.
4. Ponte M et al. Effects of vulvodynia on quality of life. J Am Acad Dermatol. 2009;60:70-6.
5. Morin M et al. Multimodal physical therapy versus topical lidocaine for provoked vestibulodynia: a multicenter, randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2021;224:189.e1-189.e12.
6. Burrows LJ, Goldstein AT. The treatment of vestibulodynia with topical estradiol and testosterone. Sex Med. 2013;1:30-3.

26. Oktober 2022

Der zartbittere Traum

Mehrmals am Tag bespreche ich mit Patienten die Ernährung und regelmässige Bewegung an der frischen Luft. Sei es in Bezug auf die erwünschte Gewichtsreduktion oder weil sich eine eingeschränkte Glucosetoleranz, ein ungünstiges Cholesterinprofil oder Refluxbeschwerden abzeichnen. Gemeinsam mit dem Patienten versuche ich herauszufinden, welche Anpassungen mit möglichst wenig Aufwand oder Verzicht den grössten Effekt erzielen könnten. Über die Jahre fällt mir auf, das gewisse Dinge einfacher und andere kaum verhandelbar sind, dazu gehört die Schokolade. Sofort werde ich jeweils sehr dezidiert darüber informiert, dass dunkle Schokolade sehr gesund sei und 1-2 «Reiheli» pro Tag sogar geboten sind. Nicht für weitere fundamentale Diskussionen, aber zumindest für mein eigenes Interesse habe ich versucht das Wundermittel Kakao zu ergründen.

Wirtschaftlich gesehen ist der Schokoladenkonsum – sofern sorgfältig auf eine sozioökologisch gute Herstellung geachtet wird – vermutlich eine gute Sache. In den letzten Jahren sind in der Schweiz viele kleine innovative Schokoladen-Manufakturen entstanden, was sehr sympathisch ist. Bei einem Hersteller werden die Kakao-Bohnen sogar mit dem Segelschiff beinahe CO2 neutral über den Atlantik gebracht. Im Schokoladenkonsum liegt die Schweiz weltweit ganz vorne mit 9.9kg pro Kopf im Jahr 2020, das sind rund 2 Tafeln pro Woche. Eine Tafel à 100g deckt etwa ¼ des Kalorien-Tagesbedarfs.

Die Früchte der tropischen Kakao Bäume sind sehr dekorativ und deren Samen enthalten offenbar über 300 verschiedene chemische Substanzen. Dass auch Tyramin, Salsolinol und Theobromin nachweisbar sind, beunruhigt uns nicht gross. Im Gegensatz zu Hunden, eine halbe Tafel Schokolade ist für einen Yorkshire-Terrier letal, haben wir die entsprechenden Cytochrome, können Theobromin gut abbauen und profitieren vielleicht sogar von einer möglichen stimmungsaufhellenden Wirkung. Als Internisten interessieren uns die antioxidantiv wirkenden Polyphenolen und natürlich die Flavonoide, welche vielleicht eine gefässprotektive Wirkung haben könnten.

Die in der USA gross angelegte COSMOS (Cocoa Supplement and Multivitamin Outcomes) Studie, welche über 5 Jahre 18’000 Probanden beobachtet und unter anderem von Mars Inc. mitgetragen wird, veröffentlicht Hinweise, dass die tägliche Einnahme von 500mg Kakao Flavonide in Form von Pulver eine positive Wirkung auf Herzkreislauf Erkrankungen hat. Verschiedene Zeitschriften haben diesen Hinweis aufgegriffen und den direkten Schluss, dass Schokolade gesund ist, gedruckt. Eine andere im Jahr 2017 publizierte kleine Studie gibt Hinweise, dass mit täglich 200mg Kakao Flavonide der Blutdruck um ca. 2mmHg gesenkt werden könnte. Trotz diesen positiven Hinweisen halte ich den direkten Rückschluss von der gezielten Einnahme von Kakao Flavoniden auf unsere Tafel dunkle Schokolade etwas schwierig. Dunkle Schokolade enthält pro 100g Tafel nur ca. 28mg Flavonide. Die Rechnung ist einfach, eine Tafel Schokolade pro Tag reicht vermutlich bei Weitem nicht um den in den Studien propagierten kardiovaskulär protektiven Effekt zu erzielen.

Was bleibt für den Alltag in der Praxis? Wirklich beweisende Hinweise, dass der Verzehr von Schokolade gesundheitsfördernd ist, haben wir nicht. Ein «Täfeli» oder von mir aus auch ein «Reiheli» gute Schokolade ist vermutlich aber auch keine metabolische Katastrophe, sondern ein Moment Genuss, wo die Gedanken und vielleicht sogar der Blutdruck einen kurzen Moment zur Ruhe kommen.

Dr. med. Vera Stucki-Häusler
vera.stucki@hin.ch

Dr. med.Vera Stucki-Häusler

Aerzteverlag medinfo AG
Dr. med. Vera Stucki-Häusler
Seestrasse 141
8703 Erlenbach

stucki@medinfo-verlag.ch

25. Oktober 202229. November 2022

Tremor – neue Erfahrungen mit fokussiertem Ultraschall

Die Behandlung mit MR-gestütztem fokussiertem Ultraschall (MRgHiFUS) ist ein relativ neues Verfahren zur chirurgischen Behandlung von Tremor-Erkrankungen. Ihre Wirksamkeit und die Behandlungsrisiken konnten in randomisiert kontrollierten Studien erfolgreich geprüft werden, und die Behandlungskosten in der Schweiz werden von den Krankenversicherungen übernommen. Die Methode stellt damit eine weitere mögliche Eskalationstherapie neben der Tiefen Hirnstimulation (THS) dar, über die Patienten informiert werden sollten. Aufgrund der jeweiligen Vor- und Nachteile beider Therapieoptionen kann für Patienten in den meisten Fällen eine klare Behandlungsempfehlung abgegeben werden.

Treatment with MR-guided focused ultrasound (MRgHiFUS) is a relatively new procedure for the surgical treatment of tremor disorders. Its efficacy and treatment risks have been successfully tested in randomized controlled trials, and treatment costs in Switzerland are covered by health insurance. The method thus represents another possible escalation therapy besides deep brain stimulation (DBS), about which patients should be informed. Based on the respective advantages and disadvantages of both therapy options, a clear treatment recommendation can be made for patients in most cases.
Key Words: Focused ultrasound, FUS,Tremor, Essential tremor, Movement disorders

Was für Formen von Tremor gibt es?

Bei Tremor denken Patienten oft als Erstes an Parkinson. Damit liegen sie nicht ganz falsch, doch es gibt daneben zahlreiche andere mögliche Ursachen für Tremor. Dazu zählen beispielsweise ein physiologisches Anstrengungszittern oder ein normales Alterszittern. Krankheiten des Kleinhirns gehen mit einem zerebellaren Tremor einher. Unwillkürliche Muskelanstrengungen bei einer Dystonie können zu einem dystonen Tremor führen, der dann oft als Symptom lange vor dem eigentlichen Problem wahrgenommen wird. Ganze Familien sind oft vom Essentiellen Tremor betroffen und neben weiteren möglichen Ursachen gibt es dann, wie bereits erwähnt, auch den Tremor beim Morbus Parkinson. Entscheidend für die Behandlung des Zitterns ist zunächst die Identifikation des zugrundeliegenden Problems und das Stellen der richtigen Diagnose. Dazu kommen heute oft technische Hilfsmittel zum Einsatz. So kann eine Akzelerometrie beispielsweise viel besser als das menschliche Auge die Frequenz des Zitterns messen und erkennen, ob es sich um ein rhythmisches Zittern handelt, wie beim Essentiellen Tremor oder beim Morbus Parkinson, oder um ein arrhythmisches Zittern wie beim dystonen Tremor. Das Zittern beim Essentiellen Tremor ist durch einen Halte-, Aktions- und insbesondere Intentionstremor charakterisiert, mit Verschwinden des Zitterns in Ruhe und starkem Zittern beispielsweise beim Führen des Löffels oder eines Glases zum Mund. Gerade dies führt bei Patienten typischerweise zum sozialen Rückzug und zu einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität. Beim Parkinson tritt das Zittern, ganz entgegengesetzt, in Ruhe auf mit Verschwinden des Tremors in Aktion und dann einem für Parkinson absolut typischen Re-Emerging-Phänomen. Natürlich ist eine genaue Differenzierung nicht bei allen Patienten möglich und es gibt Overlap-Syndrome, die Charakteristika unterschiedlicher Tremor-Formen in sich vereinen.

Wann sollte ein Tremor behandelt werden?

Tremor an sich ist nur ein Symptom und viele der oben aufgeführten Erkrankungen sind ohnehin nur einer symptomatischen Behandlung zugänglich. Ein leichtes Zittern ist daher an sich nicht behandlungsbedürftig und oft genügt es, Patienten durch sorgfältige Aufklärung und Information die Angst zu nehmen, wenn sie ein «normales» Alterszittern als erstes Parkinson-Symptom interpretieren. Den Zeitpunkt für eine Therapie legt der Patient fest. Dafür ist sein individuelles Empfinden entscheidend, sowie seine Kompensationsmöglichkeiten. So mag mancher Mensch mit einem Zittern sehr gut und zufrieden leben können. Für den Uhrmacher oder den Hobby-Bastler dagegen kann schon ein leichter Tremor sehr belastend sein. Ein Lehrer mag das Vertrauen in seine Kompetenz gefährdet sehen, wenn Schüler und Eltern ihn aus Unkenntnis des Alkoholkonsums verdächtigen, und auch ein Arzt gewinnt das Vertrauen seiner Patienten nur schwer, wenn er bei der Blutentnahme zittert. Dabei gibt es tatsächlich einen Zusammenhang zwischen Tremor und Alkoholkonsum: Viele Tremor-Formen bessern sich ganz eindrücklich nach Einnahme von Alkohol, was den Patienten oft ganz von allein auffällt und zu einer ungesunden Selbstmedikation führen kann. Solche Situationen müssen in der Betreuung der Patienten erkannt, angesprochen und in die therapeutischen Überlegungen einbezogen werden.

Wie lässt sich Tremor behandeln?

Therapie der Grunderkrankung

Geht der Tremor tatsächlich auf einen Morbus Parkinson zurück, ist die Behandlung der Grunderkrankung das Mittel der ersten Wahl, und höchstwahrscheinlich wird sich neben Rigor und Akinese auch der Tremor nach Dopamineinnahme bessern. Die Behandlung einer Dystonie beispielsweise durch Botulinumtoxin-Injektionen kann auch den sekundär durch die Muskelanspannung auftretenden Erschöpfungstremor behandeln.

Medikamentöse Behandlung

Viele Tremor-Formen sprechen gut auf beruhigende Medikamente wie Betablocker an. Diese sind daher auch das Mittel der Wahl bei den meisten Behandlungsformen, bei denen nicht eine Grunderkrankung direkt behandelt werden kann. Eine typische Therapie wäre beispielsweise Propanolol (Inderal) 240 mg/Tag, wobei das Medikament schrittweise aufdosiert wird und Nebenwirkungen, insbesondere auf Blutdruck und Kreislauf, berücksichtigt werden müssen. Kontraindikationen sind daher Herzinsuffizienz, AV-Block und Asthma bronchiale. Alternativ sollte Primidon (Mysoline) versucht werden, ein Antiepileptikum, welches ebenfalls langsam aufdosiert wird und als Nebenwirkungen zu Schwindel, Gleichgewichtsstörungen und Müdigkeit führen kann.

Eskalationstherapien

Ist der Behandlungswunsch des Patienten gross und ist die medikamentöse Behandlung entweder nicht ausreichend wirksam oder führt sie zu nicht tolerierbaren Nebenwirkungen, ist eine Eskalationstherapie zu erwägen. Dazu stehen in erster Linie die Tiefe Hirnstimulation oder eine Ablation im Bereich des Thalamus als Methoden zur Verfügung.

Die Behandlung von Tremor mit fokussiertem Ultraschall

Die chirurgische Behandlung von Bewegungsstörungen existierte lange vor den medikamentösen Behandlungsoptionen, und gezielte punktgenaue Ablationen von Hirngewebe wurden bereits in den 1940’er Jahren mit Hilfe des von Spiegel und Wycis entwickelten Stereotaktischen Apparates regelmässig durchgeführt (1). Die Entwicklung von Levodopa für die Behandlung des M. Parkinson führte dann beinahe zu einer vollständigen Verdrängung dieser Methoden und der dabei gewonnenen Erfahrung. Seit den 1990’er Jahren setzte sich dann, eingeleitet von der wegweisenden Publikation von Benabid und Pollak (2) die tiefe Hirnstimulation (THS) als neues Verfahren durch. Damit war die Chirurgie bei Bewegungsstörungen zwar wiederbelebt, jedoch in einer anderen Form als ursprünglich. Die tiefe Hirnstimulation erfordert die dauerhafte Implantation von Elektroden in das Hirngewebe und die chronische Stimulation über einen ebenfalls implantierten Neurostimulator. Die Frage ist, warum nach dieser Innovation wieder ein ablatives Verfahren wie der fokussierte Ultraschall eingeführt werden sollte.

Die Antwort dafür findet sich ebenfalls in der jüngeren Medizingeschichte, denn die Situation heute ist keineswegs mit jener vergleichbar, als die etablierten ablativen Verfahren verlassen wurden. So wurden seit dem oben erwähnten «Niedergang» der ablativen stereotaktischen Chirurgie nicht nur Elektroden und Neurostimulatoren entwickelt, sondern auch hochauflösende bildgebende Verfahren wie die Computertomographie (CT, um 1972) und Magnetresonanztomographie (MRT, ab 1977). Zusammen mit einem besseren Verständnis des Zusammenspiels der Basalganglien und der Entstehung von Bewegungsstörungen liegt heute eine komplett andere Ausgangssituation vor als in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts.

Zuletzt wurde im frühen 21. Jahrhundert mit dem MRT-überwachten Hochfrequenz-Fokussierten Ultraschall (MRgHiFUS) eine neue Technologie eingeführt, die es erlaubt, Ablationen im Zentrum des Gehirns mit hoher Präzision, Überwachung des Behandlungsfortschritts in Echtzeit und ohne Öffnung des Schädels durchzuführen. Eine Behandlung dauert ungefähr 2 Stunden und wird im Wachzustand durchgeführt. Zuvor werden die Kopfhaare des Patienten komplett abrasiert. Für die Immobilisierung des Kopfes des Patienten wird dieser in einen klassischen Stereotaxierahmen eingespannt und der Patient in Rückenlage auf einem MRT Untersuchungstisch positioniert. Ein Behandlungsgerät («Transducer») wird innerhalb des MRT Scanners über den Kopf des Patienten in Stellung gebracht, und der Raum zwischen Kopfhaut und dem Transducer wird mit Wasser aufgefüllt, welches gleichzeitig der Schalleitung und der Kühlung von Kopfhaut und Schädel dient. Die Energie aus bis zu 1024 Schallquellen wird dann auf einen 3-5 mm grossen Punkt im Zentrum des Gehirns fokussiert, welcher so erwärmt wird. Die Behandlung wird durch kontinuierliche MRT-Thermometrie in Echtzeit überwacht und gesteuert. Eine Erwärmung des Zielbereiches auf 50°C erlaubt die Abschätzung, ob Wirkung und auftretende Nebenwirkungen der Erwartung entsprechen, ohne dass bereits eine permanente Ablation resultieren würde. Für den andauernden Effekt wird das Zielgebiet dann auf 55-60°C erwärmt, wodurch Nervenzellen unverzüglich zerstört werden und der therapeutische Effekt eintritt (Abb. 1).

Um die Chancen und Gefahren dieses neuen Verfahrens einschätzen zu können und um eine hohe Qualität in der Patientenbehandlung in der Schweiz sicher zu stellen, haben sich Experten für die Behandlung von Bewegungsstörungen aus allen grossen Zentren des Landes auf Einladung der Schweizer Gesellschaft für Bewegungsstörungen (Swiss Movement Disorders Society, SMDS) in den Jahren 2020 und 2021 zu dem Thema ausgetauscht und den weltweit ersten nationalen Konsens zur Behandlung mit MRgHiFUS veröffentlicht (3). Bezüglich der Behandlung von Tremor kamen die Experten zu dem Schluss, dass auf Basis von ausreichender Erfahrung und qualitativ hochwertigen Studien die Behandlung mit MRgHiFUS bei Tremor wirksam und sicher ist und als alternatives Verfahren zur DBS angeboten werden sollte.

Wann Fokussierter Ultraschall und wann Tiefe Hirnstimulation?

Meine eigene klinische Erfahrung ist, dass ich bei nur wenigen Patienten nach sorgfältiger Abwägung zu dem Schluss komme, dass beide alternativen Behandlungen gleich gut geeignet wären und der Patient es sich allein nach seinen Vorlieben aussuchen kann. Vorteile der Behandlung mit MRgHiFUS sind, dass nur eine kurze Hospitalisation, eine kurze Behandlung in Lokalanästhesie und keine Folgeoperationen (wie Impulsgeneratorwechsel) erforderlich sind. Ausserdem wird kein Implantat verwendet. Somit ist dieses Verfahren besonders gut für Patienten geeignet, die insbesondere unter dem Zittern einer Körperseite (meist der dominanten Seite beim Schreiben, Essen, Trinken) leiden, nicht eng an ein spezialisiertes Zentrum angebunden werden können oder bereits älter sind. Nachteile des MRgHiFUS Verfahrens sind, dass Patienten für die Behandlung im MRT keine nicht MRT-tauglichen Implantate (wie ältere Herzschrittmacher) tragen dürfen, und dass die Haare vollständig abrasiert werden müssen. Die wichtigste mögliche Nebenwirkung einer Ablation im so genannten Nucleus ventrointermedius thalami (Vim) ist eine neu auftretende oder verstärkte Gangunsicherheit. Das Verfahren eignet sich also nicht für Patienten mit einer vorbestehenden Ataxie oder einer ausgeprägten Polyneuropathie. Ausserdem wird aus diesem Grund die Behandlung immer nur auf einer Körperseite durchgeführt, da dem Patienten auf diese Weise Kompensationsmöglichkeiten innerhalb des Cerebello-thalamo-frontalen Netzwerks erhalten bleiben und auftretende Nebenwirkungen in der Regel nur vorübergehend sind. Für die THS ist in der Regel keine Kopfrasur notwendig und aufgrund der Möglichkeit, den Effekt später durch Veränderung von Stimulationsort und -amplitude anzupassen, ist auch eine direkte beidseitige Therapie in nur einer Operation kein Problem. Patienten mit starkem beidseitigem Tremor oder Tremor in der Körperachse (zum Beispiel Kopftremor) wären daher eher Kandidaten für eine THS. In der Tabelle 1 werden die Eigenschaften beider Verfahren einander gegenübergestellt.

Neue Entwicklungen und Trends

Die Behandlung mit MRgHiFUS ist in immer mehr Ländern verfügbar. In der Schweiz ist die Situation besonders günstig, weil neben einer langjährigen Erfahrung mit diesem Therapieverfahren auch ein problemloser Zugang dazu für alle Patienten gewährleistet ist. Die Behandlung wird heute an drei Standorten, darunter den Universitätskliniken Zürich und Genf angeboten und die volle Kostenübernahme durch die Versicherungen ist ebenfalls gesichert. Dadurch konnte wertvolle Erfahrung mit der Behandlung gesammelt werden und zahlreiche Studien zu neuen Einsatzgebieten wurden begonnen oder bereits abgeschlossen (4, 5). In zwei Studien (6, 7) konnte gezeigt werden, dass auch eine bilaterale Behandlung mit zeitlichem Abstand von ca. 6 Monaten wirksam und sicher ist. Auch eine unilaterale Subthalamotomie beim Morbus Parkinson wird erforscht und scheint sich für ein ausgewähltes Patientengut zu eignen (8).

Die ablative Behandlung mit MRgHiFUS erobert sich mit zunehmendem Tempo einen festen Platz unter den Eskalationstherapien bei Bewegungsstörungen und insbesondere bei der Tremorbehandlung. Die Behandlung kann und soll die THS nicht ersetzen, bietet aber eine zusätzliche Chance zur Behandlung dieser wichtigen und an Häufigkeit zunehmenden Gruppe von Erkrankungen.

PD Dr. med. Lennart Henning Stieglitz

Stv. Klinikdirektor Neurochirurgie und
Leiter stereotaktische und funktionelle Neurochirurgie
Universitätsspital Zürich
Frauenklinikstrasse 10
8091 Zürich

Lennart.Stieglitz@usz.ch

PD Dr. Stieglitz ist Mitglied des European Scientific Advisory Boards von Insightec.

◆ Die Behandlung von Tremor mit fokussiertem Ultraschall ist eine
etablierte Alternative zur tiefen Hirnstimulation
◆ Die Wirksamkeit der Behandlung von Tremor und die geringen Risiken des Verfahrens mit fokussiertem Ultraschall konnte in randomisierten kontrollierten Studien bewiesen werden
◆ Die Kostenübernahme für die Behandlung mit Fokussiertem Ultraschall durch die Krankenversicherungen ist in der Schweiz gesichert

1. Gardner J. A history of deep brain stimulation: Technological innovation and the role of clinical assessment tools. Soc Stud Sci. 2013 Oct;43(5):707–28.
2. Benabid AL, Pollak P, Louveau A, Henry S, de Rougemont J. Combined
(thalamotomy and stimulation) stereotactic surgery of the VIM thalamic nucleus for bilateral Parkinson disease. Appl Neurophysiol. 1987;50(1–6):344–6.
3. Stieglitz LH, Oertel MF, Accolla EA, Bally J, Bauer R, Baumann CR, et al.
Consensus Statement on High-Intensity Focused Ultrasound for Functional
Neurosurgery in Switzerland. Front Neurol. 2021;12:722762.
4. Elias WJ, Lipsman N, Ondo WG, Ghanouni P, Kim YG, Lee W, et al. A Randomized Trial of Focused Ultrasound Thalamotomy for Essential Tremor. N Engl
J Med. 2016 Aug 25;375(8):730–9.
5. Bond AE, Shah BB, Huss DS, Dallapiazza RF, Warren A, Harrison MB, et al. Safety and Efficacy of Focused Ultrasound Thalamotomy for Patients With
Medication-Refractory, Tremor-Dominant Parkinson Disease: A Randomized
Clinical Trial. JAMA Neurol. 2017 01;74(12):1412–8.
6. Martínez-Fernández R, Mahendran S, Pineda-Pardo JA, Imbach LL, Máñez-Miró JU, Büchele F, et al. Bilateral staged magnetic resonance-guided focused
ultrasound thalamotomy for the treatment of essential tremor: a case series study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2021 Sep;92(9):927–31.
7. Iorio-Morin C, Yamamoto K, Sarica C, Zemmar A, Levesque M, Brisebois S, et al. Bilateral Focused Ultrasound Thalamotomy for Essential Tremor (BEST-FUS Phase 2 Trial). Mov Disord Off J Mov Disord Soc. 2021 Jul 20;
8. Martínez-Fernández R, Máñez-Miró JU, Rodríguez-Rojas R, Del Álamo M, Shah
BB, Hernández-Fernández F, et al. Randomized Trial of Focused Ultrasound
Subthalamotomy for Parkinson’s Disease. N Engl J Med. 2020 Dec 24;383(26):2501–13.

25. Oktober 202225. Oktober 2022

Müdigkeit und Schläfrigkeit in der Praxis

Beschwerden wie «Müdigkeit», «Schläfrigkeit», verlängerter Schlafbedarf mit erschwertem Erwachen (Hypersomnie) oder «Erschöpfung» mit verlängerter Erholungszeit müssen wegen den therapeutischen Konsequenzen durch gezielte Fragen so gut wie möglich definiert werden. Bei jeder Tagesmüdigkeit oder Tagesschläfrigkeit soll frühzeitig neben den häufigen Ursachen wie Schlafmanko, Schlafapnoe und Depression auch eine Narkolepsie bedacht werden. In aller Regel ist zum Ausschluss der schlafbezogenen Atem- oder Bewegungsstörungen, eine Video-Polysomnographie unumgänglich, welche bei Verdacht auf eine Narkolepsie oder Hypersomnie durch eine Aktigraphie und einen Multiplen Schlaflatenz Test (MSLT) ergänzt werden muss.
Der behandelnde Arzt, soll jeden Patienten mit Tagesschläfrigkeit bereits bei der ersten Konsultation über dessen grosse Verantwortung am Steuer informieren und den Patienten im Zweifelsfall für einen Multiplen Wachhalte Test einem Schlafzentrum zuweisen.

Complaints such as «tiredness», «sleepiness», prolonged need for sleep with difficult awakening (hypersomnia) or «exhaustion» with prolonged recovery time must be defined as precisely as possible with targeted questions because of the therapeutic consequences. In the case of any daytime sleepiness or daytime sleepiness, narcolepsy should be considered at an early stage in addition to the common causes such as sleep deficiency, sleep apnea and depression. As a rule, a video-polysomnography is necessary to exclude sleep-related breathing or movement disorders. If narcolepsy or hypersomnia is suspected, actigraphy and multiple sleep latency test (MSLT) should be added. The attending physician should inform every patient with daytime sleepiness already at the first consultation about his great responsibility at the wheel and refer the patient in case of doubt to a sleep center for a maintenance of wakefulness test (MWT).
Key Words: Zentrale Hypersomnolenzen, Tagesschläfrigkeit, Hypersomnie, Narkolepsie, Müdigkeit, Chronisches Erschöpfungs-Syndrom

«Tagesschläfrigkeit», «Hypersomnie», «Müdigkeit» oder «Erschöpfung» (Fatigue) sind häufige Symptome in der Praxis jedes Arztes, welche eine möglichst genaue Diagnostik erfordern, bevor eine gezielte Therapie und Beratung möglich ist (1, 2, 3). In der Anamnese sollte zuerst so weit wie möglich geklärt werden, was der Patient unter seinen Beschwerden versteht, auch wenn man sich bewusst sein muss, dass mehrere Beschwerden gleichzeitig vorliegen können.

Terminologie

Der Begriff «Tagesschläfrigkeit» wird für den erhöhten Schlafdruck am Tag mit gehäuftem Einschlafen in passiven oder sogar in aktiven Situationen verwendet. Im Gegensatz zu der Müdigkeit bessert sich die Schläfrigkeit bei körperlichen Tätigkeiten und meistens auch nach einem Power-Nap. Eine Tagesschläfrigkeit zeigt sich in einem erhöhten Wert (>10/24 Punkte) im Epworth Fragebogen und kann durch eine verkürzte mittlere Einschlaflatenz (< 10 Minuten) im Multiplen Schlaflatenztest (MSLT) objektiviert werden.
Der Begriff «Hypersomnie» steht für einen Schlafbedarf von >11 Stunden pro 24 Stunden, meistens verbunden mit einem erschwerten Erwachen, weil der Wecker gar nicht gehört wird. Die beste Methode, um die Hypersomnie zu quantifizieren ist die Polysomnographie (PSG) «ad libitum», bei welcher der Patient ausschlafen darf.

Der Begriff «Müdigkeit» wird für das Gefühl einer ausgeprägten Energielosigkeit verwendet, welche bei mentaler oder körperlicher Tätigkeit noch zunimmt. Der Fatigue Score (4) (Tab. 2) ist deutlich erhöht, der Epworth Skore kann ebenfalls erhöht oder normal sein. Die Einschlaflatenz im MSLT ist aber meistens normal (>10 Minuten). Das Aufstehen am Morgen ist oft ebenfalls verzögert, aber nicht, weil der Wecker gar nicht gehört wird, sondern weil nach dem Erwachen die Energie für das Aufstehen fehlt (= Clinophilie).
Der Begriff «Erschöpfung (Fatigue)» beschreibt die Leistungsabnahme im Verlauf einer mentalen oder körperlichen Anstrengung, meistens gefolgt von einer stark verlängerten Erholungszeit (> 1 Stunde bis ganzer Tag) mit dem starken Wunsch nach Ruhe aber nicht unbedingt Schlaf.

Die Ursachen

Neben der detaillierten Anamnese einschliesslich Längsverlauf und allfälligen Zusammenhängen zu somatischen oder psychiatrischen Erkrankungen und einer klinischen Untersuchung wird der Hausarzt zum Ausschluss internistischer Ursachen auch einige Laboruntersuchungen durchführen (Tab. 3). Der labormässige Nachweis einer Hypothyreose, einer Anämie, oder eines Eisenmangels dürfte aber eher selten die alleinige Erklärung für eine chronische Müdigkeit oder Schläfrigkeit darstellen.

Die häufige, sozial bedingte Schlafinsuffizienz, oder eine mangelnde Schlafhygiene mit variablen Bettgeh- und Aufstehzeiten und ein verschobener Schlaf-Wach-Rhythmus müssen in einer Testperiode über einige Wochen mit regelmässigem Rhythmus und individuell angepasster Schlafdauer ausgeschlossen werden. Eine sozial bedingte Schlafinsuffizienz von einer Stunde pro Nacht im Vergleich zum individuellen Schlafbedarf kann bereits zu Tagesschläfrigkeit/Müdigkeit führen. Der verschobene Schlaf-Wach-Rhythmus, welcher besonders in der Adoleszenz auftritt, ist durch das gleichzeitige Auftreten einer Einschlafinsomnie und eines erschwerten Erwachens gekennzeichnet, was in den Ferien bei «freilaufendem» Rhythmus verschwindet.

In einem nächsten Schritt werden mittels Video-Polysomnographie (PSG) die häufigsten Ursachen des nicht erholsamen Schlafes, wie schlafbezogene Atem- und Bewegungsstörungen und diverse Parasomnien inkl. epileptische Anfälle im Schlaf abgeklärt (1). Beim obstruktiven Schlafapnoe Syndrom ist die Tagesschläfrigkeit oder Müdigkeit gut bekannt. Hingegen sollte der kausale Zusammenhang zwischen einem erhöhten Index von periodischen Beinbewegungen im Schlaf (PLMS) und einer Müdigkeit nicht ohne weiteres angenommen werden, solange nicht durch eine probatorische Behandlung der PLMS auch die Müdigkeit gebessert wurde.
Wenn auch ein nicht erholsamer Schlaf ausgeschlossen wurde, bleibt eine kleine Gruppe von «zentralen Hypersomnolenzen» übrig, zu welchen nebst der Narkolepsie mit und ohne Kataplexie, die Idiopathische Hypersomnie (IH) und die Nichtorganische Hypersomnie (NOH) gehören. Wegen den therapeutischen Konsequenzen müssen diese Ursachen unterschieden, und auch vom Chronischen Erschöpfungssyndrom (CFS) abgegrenzt werden (7). Die Diagnose wird anhand der typischen klinischen Beschwerden (Tab. 4A) und den Resultaten aus den schlafmedizinischen Zusatzuntersuchungen gestellt (Tab. 4B).

Man unterscheidet eine Narkolepsie mit Kataplexie (NC; Typ 1) von der Narkolepsie ohne Kataplexie (N; monosymptomatische Narkolepsie; Typ 2) (1, 2).

Es handelt sich um eine potenziell invalidisierende Störung der «Schlaf- und Wach-Struktur», charakterisiert durch die Pentade
1. Schlafattacken, 2. affektive Tonusverluste (Kataplexie; nur Typ 1), 3. hypnagoge Halluzinationen, 4. Schlaflähmungen und 5. gestörter Nachtschlaf einschliesslich belastender Träume. Die Krankheit beginnt oft im Alter zwischen 15 und 25 Jahren während der Lehre oder in der Schule, seltener aber auch erst viel später. Meistens tritt die extreme Tagesschläfrigkeit zuerst auf und die Kataplexien oft im Verlauf der folgenden Monate, selten aber auch erst Jahre später oder beim Typ 2 gar nie. Hypnagoge Halluzinationen und oder Schlaflähmungen werden von ca. 60% der Patienten beschrieben.

Die ausgeprägte Tagesschläfrigkeit, oft mit einem Epworth Score von > 15 Punkten und/oder in Form von unwiderstehlichen Einschlafattacken mit automatischen Handlungen im Halbschlaf, ist praktisch immer die Hauptbeschwerde. Erwachsene berichten meistens über ein problemloses Erwachen am Morgen oder sogar über eine Durchschlafinsomnie und über erholsame Tagesschläfchen. Kinder und Jugendliche geben öfters einen tiefen, verlängerten Schlafbedarf pro 24 Stunden mit erschwertem Erwachen und nicht erholsamen Tagesschläfchen an.

Pathognomonisch für den Typ 1 sind emotionell ausgelöste sekundendauernde Schwächeanfälle (=Kataplexie) der Kopfhaltemuskulatur, der Augenlider, des Unterkiefers oder eine Dysarthrie, und zwar in den ersten Sekunden der Emotion. Die Schwäche in den Knien ist häufig, aber weniger spezifisch für die Narkolepsie. Für eine eindeutige Diagnose, v.a. für die Forschung, aber auch beim Fehlen von klassischen Kataplexien, ist bei der NC ein stark reduzierter Hypokretinwert im Liquor diagnostisch.

Als Ursache der Narkolepsie wird eine Autoimmunreaktion mit weitgehend fehlender Hypokretin-Produktion im lateralen Hypothalamus angenommen, was bei genetisch veranlagten Personen mit positivem HLA DQB1*0602 spontan oder nach bestimmten exogenen Einflüssen wie z.B. einer Streptokokken- oder Virusinfektion und sehr selten nach einer Impfung auftritt (6).

Die idiopathische Hypersomnie ist charakterisiert durch eine Zunahme des Schlafbedarfs um mehr als 2 Stunden im Vergleich zu früher oder auf einen Wert > 11 Stunden pro Tag. Typischerweise zeigen diese Patienten ein erschwertes Erwachen und nicht erholsame Tageschläfchen, was auch bei der Verhaltenstherapie berücksichtigt werden muss, weil eine weitere Verlängerung der Schlafdauer keine Verbesserung der Tagesvigilanz mit sich bringt.
Die Nichtorganische Hypersomnie findet sich oft im Rahmen einer teilremittierten Depression und lässt sich durch den gleichzeitigen Beginn und parallelem Verlauf der affektiven Symptome zu Beginn der Erkrankung vermuten. Wegen der persistierenden Schläfrigkeit trotz Besserung der affektiven Symptome unter Therapie, sollten aktivierende Antidepressiva wie Wellbutrin® oder Venlafaxin® weiterhin eingesetzt werden.
Das Chronic Fatigue Syndrom (CFS) ist charakterisiert durch eine ausgeprägte Erschöpfung, welche nach üblichen Anstrengungen eine stark verlängerte Erholungszeit erfordert. Für die Betroffenen ist es frustrierend, dass jeweils weder eine klare psychiatrische noch eine organische Ursache gefunden wird.

Therapie und Beratung

Die Behandlung erfolgt Symptom-orientiert und setzt sich aus nicht medikamentösen und medikamentösen Massnahmen zusammen (Tab. 5), mit dem Ziel, die Schule oder Lehre zu bestehen und die Ausübung des erlernten Berufes zu ermöglichen. Dabei werden gegen die Tagesschläfrigkeit fix geplante Schlafpausen tagsüber mit Stimulantien wie Modasomil®, Ritalin® oder «off label» auch Wakix®, Sunosi® oder Amphetamine kombiniert. Zur Behandlung von Kataplexien gilt Xyrem® heute als Mittel erster Wahl, welches gleichzeitig einen positiven Effekt auf den oft fragmentierten Nachtschlaf bewirkt und interessanterweise auch bei der idiopathischen Hypersomnie das erschwerte Erwachen am Morgen lindern kann (8). Bei nichtorganischen Ursachen und v.a. beim chronischen Müdigkeitssyndrom besteht die Therapie erster Wahl in einem langsam aufbauenden Trainingsprogramm im Rahmen einer Verhaltenstherapie, unterstützt mit aktivierenden Antidepressiva (Wellbutrin®, Venlafaxin®).

Die Beratung umfasst die Berufswahl, die Familienplanung, die Fahreignung und je nach Tätigkeiten auch weitere Lebensbereiche, wobei eine enge Zusammenarbeit zwischen dem Patienten, dem Hausarzt, dem Schlafspezialisten und situativ auch mit Arbeitgebern und mit Psychologen von grossem Vorteil ist (Tab. 6). Die Patientenvereinigung (www.narcolepsy.ch) bietet die Möglichkeit einer Begleitung durch andere Betroffene, welche bereits Erfahrungen mit Bewältigungsstrategien haben (Peer System).

Prof. Dr. med. Johannes Mathis

Sprechstunde für Schlafmedizin
Neurozentrum Bern
Schänzlistrasse 45
3013 Bern

johannes.mathis@hin.ch

Der Autor hat keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

1. Mathis J. and Hatzinger M. Praktische Diagnostik bei Müdigkeit/Schläfrigkeit. Schweizer Archiv für Neurologie und Psychiatrie 2011; 162:300-9
2. International Classification of Sleep Disorders (ICSD), 3. Aufl. American Academy
of Sleep Medicine: 2014
3. Stadje R, Dornieden K, Baum E, et.al. The differentil diagnois of tiredness:
a systematic review. BMC Family Practice 2016; 17: 1-11
4. Bloch KE, Schoch OD, Zhang JN, Russi EW. German version of the Epworth Sleepiness Scale. Respiration 1999; 66(5):440-447.
5. Krupp LB, LaRocca NG, Muir-Nash J, Steinberg AD. The fatigue severity scale. Application to patients with multiple sclerosis and systemic lupus erythematosus. Arch Neurol. 1989;46:1121–3.
6. J. Mathis, S. Strozzi. Narkolepsie, eine Folge der H1N1-Grippeimpfung? Schweiz. Med. Forum 2012; 12: 8-10
7. Mathis J. Narkolepsie und andere «Zentrale Hypersomnolenzen». Praxis 107: 1161-1167 (2018)
8. Leu-Semenescu, Smaranda; Louis, Pauline; Arnulf, Isabelle (2016): Benefits and risk of sodium oxybate in idiopathic hypersomnia versus narcolepsy type 1: a chart review. Sleep Medicine 17, S. 38–44. DOI: 10.1016/j.sleep.2015.10.005.
9. Mathis J, Seeger R, Ewert U. Excessive daytime sleepiness, crashes and driving capability. Schweizer Archiv für Neurologie und Psychiatrie 2003; 154:329-338.
10. Mathis J, Kohler M, Hemmeter U-M, Seeger R. Fahreignung bei Tagesschläfrigkeit: Empfehlungen für Ärzte und akkreditierte Zentren für Schlafmedizin. Swiss Med Forum 2017; 17: 442-447 oder www.swiss-sleep.ch/driving