Postpartale Hypertonie und das vierte Trimester

Das sogenannte vierte Trimester ist eine wichtige Phase der Schwangerschaft, die einen interdisziplinären medizinischen Ansatz erfordert. Die postpartale Hypertonie (PPHT) ist eine wichtige Erkrankung, die häufig ihren Ursprung schon in der Schwangerschaft hat, sich jedoch auch erst nach der Geburt manifestieren kann und bis zu 10% aller Schwangerschaften betrifft. Die PPHT wird durch eine Reihe von Ursachen begünstigt, die vor, während oder nach der Schwangerschaft auftreten können. Die PPHT ist eine der häufigsten Ursachen für Rehospitalisationen nach der Entbindung und stellt daher ein wichtiges Ziel für die Senkung der mütterlichen Mortalität und Morbidität dar. Nur 40 % der Frauen nehmen an den geplanten Gesundheitsuntersuchungen nach der Geburt teil, was zum Teil auf die Belastungen im Leben mit einem Neugeborenen, Schlafmangel, mangelndes Verständnis der Wichtigkeit der Untersuchungen und psychische Probleme zurückzuführen ist. Langfristig kann sich dies negativ auf die Gesundheit der Mütter auswirken, insbesondere im Falle einer anhaltend ungenügend kontrollierten oder persistierenden Hypertonie. Korrekte Diagnose, Überwachung, Behandlung und ein Patientinnen-freundliches Behandlungskonzept für die Zeit nach der Entlassung sind der Schlüssel zur Sicherung der künftigen kardiovaskulären Gesundheit dieser Frauen. In diesem Artikel beschreiben wir die Ursachen, die frühzeitige klinische und labortechnische Beurteilung und poststationäre Behandlungskonzepte der PPHT.

The so-called fourth trimester is an important phase of pregnancy that requires an interdisciplinary medical approach. Postpartum hypertension (PPHT) is an important disease that often originates during pregnancy, but may also manifest after birth, affecting up to 10% of all pregnancies. PPHT manifests from various etiologies that can occur before, during or after pregnancy. PPHT is one of the most common causes of re-hospitalization after delivery and therefore represents an important target for reducing maternal mortality and morbidity. Only 40% of women attend scheduled postpartum health checkups, due in part to the stresses of living with a newborn, sleep deprivation, lack of understanding of its importance, and mental health issues. This can have a long-term negative impact on maternal health, especially in the case of persistent inadequately controlled or persistent hypertension. Correct diagnosis, monitoring, treatment, and a patient-friendly approach to postdischarge care are key to ensuring the future cardiovascular health of these women. In this article, we describe the causes, early clinical and laboratory assessment, and postdischarge treatment concepts of PPHT.
Key Words: postpartale Hypertonie, viertes Trimester, hypertensive Störungen in der Schwangerschaft, kardiovaskuläre Gesundheit

Die postpartale Hypertonie (PPHT) ist definiert als erhöhter Blutdruck (systolischer Druck ≥ 140mmHg und/oder diastolischer Blutdruck von ≥ 90mmHg) nach der Entbindung. Die PPHT, die häufig aus den «hypertensive diseases of pregnancy» (HDP) hervorgeht, betrifft etwa 10 % aller Schwangerschaften und erfordert ein tieferes Verständnis und eine spezifische Behandlungsstrategie (1, 2). Wenn sie nicht angemessen behandelt wird, ist die PPHT kurzfristig eine der Hauptursachen für eine erneute Hospitalisierung nach der Entbindung (3). Langfristig haben diese Frauen ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen wie Bluthochdruck, ischämische Herzkrankheiten und Schlaganfälle. Leider ist die tatsächliche Inzidenz der postpartalen Hypertonie nicht bekannt, da die Blutdruckerhöhung häufig asymptomatisch ist und unerkannt bleibt, die Mütter keine Vorsorgeuntersuchungen wahrnehmen, oder in manchen Fällen eine gestresste Mutter wichtige Symptome nicht korrekt wahrnimmt. Auch sind nicht immer entsprechende Programme zur Nachbehandlung vorhanden. In den National Institute for Health and Care Excellence (NICE)-Leitlinien wird eine strenge Kontrolle dieser Patientinnen empfohlen, was jedoch aufgrund der oben genannten Faktoren nicht immer eingehalten wird (4).

Blutdruck während der Schwangerschaft

Die Hämodynamik und damit auch der Blutdruck haben während der Schwangerschaft normale Schwankungen, die es zu kennen gilt. Das Blutvolumen nimmt während der Schwangerschaft um rund 40% zu, wobei der schnellste Anstieg im ersten Trimester zu verzeichnen ist. Auch das Herzzeitvolumen nimmt während der Schwangerschaft um bis zu 50% zu, wobei es im ersten Trimester stetig ansteigt und im fünften Monat einen Höchstwert erreicht. Im Allgemeinen sinkt der Blutdruck trotz des Anstiegs des Herzzeitvolumens im ersten Trimester um 5-10mmHg und sinkt dann bis zur Mitte der Schwangerschaft aufgrund der Progesteron-vermittelten Entspannung der glatten Muskulatur (5). Bei der Erstbewertung des Blutdrucks in der Schwangerschaft sollten die Blutdruckmessungen mit den Werten vor der Schwangerschaft verglichen werden, da bereits physiologische Veränderungen stattgefunden haben. Im dritten Trimester ist ein allmählicher Anstieg des Blutdrucks zu beobachten, der dann im Allgemeinen 3-6 Tage nach der Entbindung seinen Höhepunkt erreicht und dann wieder abfällt.

Ursachen für postpartale Hypertonie

In den meisten Fällen wird die postpartale Hypertonie durch eine zugrundeliegende HDP verursacht, aber es gibt auch immer wieder Patientinnen mit späten Präeklampsien oder auch Patientinnen mit einer unkomplizierten Schwangerschaft und erst postpartal erhöhten Blutdruckwerten. Die HDP umfassen fünf Situationen: chronische Hypertonie, Schwangerschaftshypertonie oder schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, Präeklampsie, HELLP-Syndrom und Eklampsie (6). Neben der klassischen PPHT, die durch HDP verursacht wird, können Frauen eine vorübergehende postpartale Hypertonie haben, die z.B. durch Schmerzen, intravenöse Flüssigkeitszufuhr, generalisierte Ödeme aufgrund der Schwangerschaft und nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente ausgelöst wird. Sehr wichtig ist es späte Manifestationen einer Präeklampsie nicht zu verpassen.
All diese unterschiedlichen klinischen Situationen können zu einem anhaltend erhöhten Blutdruck nach der Geburt führen und erfordern eine besondere Überwachung auf der Entbindungsstation, eine geeignete Behandlung während der Stillzeit und eine gut geplante Überwachung nach der Entlassung, da die Normalisierung des Blutdrucks sich rasch einstellen kann und ggf. eingesetzte antihypertensive Medikamente schrittweise reduziert werden müssen.

Messung des Blutdrucks

Bei allen Frauen sollte spätestens 6 Stunden nach der Geburt der Blutdruck gemessen werden. Bei Frauen, die wiederholt Blutdruckwerte ≥ 140/90 oder einmal > 160/100mmHg haben, ist eine besondere Überwachung erforderlich (4, 6). Der Blutdruck sollte mindestens drei- bis viermal pro Tag mit einem automatischen Blutdruckmessgerät gemessen werden. Jede Messreihe sollte aus 3-5 Blutdruckmessungen im Abstand von mindestens 1 Minute bestehen. Die Messungen sollten mit einem kalibrierten und validierten Oberarm Blutdruckmessgerät in Höhe des Herzens durchgeführt werden. Obwohl Messungen im Krankenhaus nie die ideale Umgebung für Blutdruckmessungen sind, können und sollten einige der bekannten Störfaktoren minimiert werden. Wir schlagen vor, dass die Messungen nach Möglichkeit mit der Patientin allein im Zimmer durchgeführt werden, ohne dass sie redet, stillt oder ihr Baby hält. Automatisierte und unbeobachtete Messungen können dabei die Häufigkeit einer Weisskittelkomponente weiter reduzieren Auf diese Weise erhalten die behandelnden Ärzte genauere Messungen, um korrekte therapeutische Entscheidungen treffen zu können. Wenn die Diagnose einer postpartalen Hypertonie unklar ist, sollte eine 24-Stunden-Blutdruckmessung im Krankenhaus in Betracht gezogen werden.

Klinische und labortechnische Erstuntersuchung

Bei unklarer Ätiologie der PPHT empfehlen wir, falls vorhanden, die Histologie der Plazenta und die anschliessende Klassifizierung nach Amsterdam anzuschauen. Obwohl diese Klassifizierung komplex ist und im Zusammenhang mit dem Gestationsalter, der klinischen Vorgeschichte und dem Gewicht des Neugeborenen interpretiert werden muss, hat sie sich als wertvoll erwiesen (7). Die Informationen können dazu beitragen, die Ursache der PPHT zu klären, was Auswirkungen auf das Management in der aktuellen postpartalen Phase und bei zukünftigen Schwangerschaften haben kann.

Wir empfehlen ausserdem, vor der Entlassung das poststationäre Management der Patientin durch eine Überweisung an einen entsprechend erfahrenen Gynäkologen, Internisten oder Kardiologen zu organisieren. Bei dieser Konsultation sollte eine Anamnese erhoben werden, die sich auf das vorbestehende Präeklampsierisiko, die kardiovaskuläre und renale Vorgeschichte, kardiovaskuläre Risikofaktoren, die Familienanamnese und den aktuellen und ggf. früheren Schwangerschaftsverlauf konzentriert. Zu den zu erhebenden kardiovaskulären Risikofaktoren gehören: Rauchen, Adipositas, Diabetes, Dyslipidämie, Autoimmun- und rheumatoide Erkrankungen, Ernährung, Aktivitätsniveau und ggf. weitere Faktoren wie Umwelteinflüsse.

Eine körperliche Untersuchung mit Fokus auf dem kardiovaskulären, pulmonalen und neurologischen Status sollte durchgeführt werden. Bei Sehstörungen oder Kopfschmerzen, die nicht mit einem erhöhten Blutdruck korrelieren, wird auch eine neurologische Untersuchung empfohlen, um postdurale Kopfschmerzen (nach Periduralanästhesie) und ein posteriores reversibles Enzephalopathie-Syndrom auszuschliessen (8).

Die Laboruntersuchung umfasst mindestens ein hämatologisches Panel, Leber- und Nierenfunktion sowie Elektrolyte, Urinanalyse mit Albumin/Kreatinin-Quotient und Protein/Kreatinin-Quotient (9). In unserer Institution erfolgt diese Erstuntersuchung im Hinblick auf die PPHT und die Transition in die ambulante Behandlung noch im stationären Setting, damit in diesem Rahmen mit den Frauen die verschiedenen Möglichkeiten des poststationären Managements inkl. Telemonitoring und telemedizinischer Betreuung diskutiert werden können.

Antihypertensive Behandlung

Sobald eine postpartale Hypertonie diagnostiziert wurde, ist eine medizinische Behandlung angezeigt und sollte nicht aufgeschoben werden (6). Dazu gehören das Absetzen von NSAR, die Beurteilung und konsequente Behandlung von Schmerzen und das Absetzen unnötiger intravenöser Flüssigkeiten (6). Die Patientinnen sollten beruhigt und darüber aufgeklärt werden, dass die eingesetzten Medikamente für Mutter und Kind sicher sind.

In Fällen, in denen Patientinnen während der Schwangerschaft blutdrucksenkende Medikamente wie Labetalol oder Methyldopa eingenommen haben, empfehlen wir, diese auf ein länger wirksames Medikament umzustellen (6). Leider gibt es nur wenige Daten zur blutdrucksenkenden Therapie bei PPHT und die Behandlung beruht weitgehend auf klinischen Erfahrungen. Im Allgemeinen ist es weniger wahrscheinlich, dass Medikamente mit hoher Proteinbindung und geringer Lipidlöslichkeit in relevanten Mengen in der Muttermilch vorhanden sind (4). Wir empfehlen bei Albuminurie, Proteinurie und/oder erhöhtem diastolischen Blutdruck mit Enalapril zu beginnen (9). Im Setting der Präeklampsie zeigte Enalapril in einer Pilotstudie einen kardioprotektiven Effekt (10, 11).

Metoprolol kann in Kombination mit Enalapril oder allein verwendet werden. Nifedipin sollte als Mittel der dritten Wahl oder als Notfallmedikament in Betracht gezogen werden, wenn die Blutdruckwerte ≥ 160/100mmHg sind oder wenn die maximale Dosierung von Enalapril und Metoprolol nicht ausreicht. Bei Frauen mit afrikanischer Herkunft sollte Nifedipin frühzeitig und als Basistherapie in Betracht gezogen werden, wenn der Blutdruck auf Enalapril oder Metoprolol nicht adäquat anspricht, da diese beiden pharmakologischen Klassen bei Frauen mit diesem Hintergrund einen geringeren Nutzen haben können. Mögliche Medikamente in der postpartalen Phase mit einem vertretbaren Sicherheitsprofil sind in Tabelle 1 aufgeführt (4, 6).

Nach der Entlassung/ambulante Behandlung der postpartalen Hypertonie

In der unmittelbaren postpartalen Periode ist der Blutdruck sehr dynamisch. Bei einigen Frauen steigt der Blutdruck unerwartet an, bei anderen normalisiert er sich schnell. In beiden Fällen besteht die Gefahr, dass der Blutdruck entweder nicht angemessen oder übermässig behandelt wird.

Um eine optimale Transition von der stationären zur ambulanten Behandlung zu ermöglichen, empfehlen wir, dass Frauen mit PPHT innerhalb einer Woche Kontakt mit ihrem nachbehandelnden Arzt aufnehmen. Im Allgemeinen kann in den nächsten Wochen die Medikation schrittweise reduziert und im günstigsten Fall abgesetzt werden. Üblicherweise bietet sich an zuerst den Betablocker schrittweise zu reduzieren und zu beenden und in einem weiteren Schritt das Enalapril zu reduzieren und wenn möglich zu stoppen. Durch dieses schrittweise Vorgehen erhält die Patientin eine längere Exposition des ACE-Hemmers, was aufgrund einer postulierten kardio-renalen Schutzwirkung von Vorteil sein kann (10).

Die medizinischen Kontakte, die eine Woche nach der Entlassung stattfinden sollten, können persönlich wahrgenommen werden. Alternativ können telemedizinische Methoden und Telemonitoring für das poststationäre Management verwendet werden. Dies gilt vor allem dann, wenn vor der Entlassung eine gute Kommunikation mit der Patientin und ein Verständnis für Warnzeichen des Bluthochdrucks erreicht werden kann (Abb. 1). Essentiell in diesem Fall sind technisch korrekte Heimblutdruckmessungen, um eine optimale Datengrundlage für Behandlungsentscheide zu haben. Hier empfehlen wir die Patientin entsprechend zu instruieren. Je nach Institution stehen auch Gesundheits-Applikationen zur Verfügung, die die Patientin anleiten, standardisierte Messungen durchzuführen. Aus unserer Erfahrung heraus kann durch den Einsatz von telemedizinischen Methoden die Anzahl von physischen Konsultationen im Spital minimiert werden.

Für Patientinnen mit grenzwertigen Blutdruckwerten, bei denen das Risiko besteht, dass sie eine postpartale Hypertonie entwickeln, empfehlen wir, diese mit einem Rezept für ein Oberarm-Blutdruckmessgerät und ggf. für Medikamente (Einnahme jedoch nur nach Rücksprache mit einem Arzt) zu entlassen. Gefährdet sind insbesondere Frauen, die während der Schwangerschaft eine Präeklampsie oder schwangerschaftsinduzierte Hypertonie hatten und direkt nach der Geburt wieder normotensive Werte aufweisen. Dies ist darauf zurückzuführen, dass grenzwertige Blutdruckwerte im Krankenhaus oft nicht wahrgenommen werden.

Drei Monate nach der Geburt empfehlen wir eine 24h-Blutdruckmessung, um zu dokumentieren, ob sich der Blutdruck wieder normalisiert hat, oder ob eine Hypertonie persistiert. Zu diesem Zeitpunkt sollte auch der Albumin-Kreatinin-Quotient im Urin bestimmt werden, um eine anhaltende Albuminurie zu überprüfen und eine Leberwerte Kontrolle, falls diese nach Geburt erhöht waren (4).

Wenn die postpartale Hypertonie 3 Monate nach der Entbindung persistiert, empfehlen wir eine Wiederholung der ambulanten 24-Stunden-Blutdruckmessung nach 6 Monaten. Sollte die Hypertonie sechs Monate nach der Geburt weiterhin vorhanden sein, so besteht bei der Patientin der Verdacht auf eine essenzielle oder sekundäre Hypertonie, und sekundäre Ursachen der Hypertonie sollten ausgeschlossen und die Medikation entsprechend umgestellt werden, sobald die Mutter nicht mehr stillt. Insbesondere auf die Abklärung von sekundären Hypertonieursachen sollte ein Hauptaugenmerk gelegt werden, da diese gemäss den NICE-Leitlinien häufig unterdiagnostiziert werden (4).

Patientinnen mit einer Perstistenz einer Albuminurie nach 6 Monaten sollten durch einen Neurologen mitbeurteilt werden.

Die COVID-19-Pandemie hat uns in unserem Behandlungsmanagement zu neuen Wegen gezwungen. Schon vor Beginn der Pandemie boten wir an unserer Institution den Patientinnen mit PPHT zunehmend an, klassische physische Konsultationen in der Hypertoniesprechstunde durch den Einsatz eines standardisierten, virtuellen Behandlungskonzeptes mit Telemonitoring und Telekonsultationen maximal zu reduzieren. Die ersten Ergebnisse der wissenschaftlichen Begleitung dieses virtuellen Behandlungsmanagements stimmen uns sehr positiv bei einer hohen Praktikabilität und Patientenakzeptanz (noch unpublizierte Daten). Unterstützt werden virtuelle Behandlungskonzepte der arteriellen Hypertonie auch durch aktuelle Empfehlungen verschiedener Fachgesellschaften, wobei es essentiell ist, dass durch die virtuelle Behandlung die Behandlungsqualität nicht leidet (12).

Änderung des Lebensstils in der Postpartum-Phase

Parallel zur Überwachung und medikamentösen Behandlung sollten Frauen im Wochenbett über einen gesunden Lebensstil und dessen positive Auswirkungen im Wochenbett aufgeklärt werden. Schlafen, wann immer es möglich ist, einschliesslich Nickerchen, wenn das Baby schläft, 10.000 Schritte Bewegung pro Tag und eine natriumarme und ballaststoffreiche Ernährung werden generell empfohlen. Das American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ermutigt Frauen im vierten Trimester jede verfügbare zusätzliche nicht-medizinische Hilfe in Anspruch zu nehmen, um diese komplexe Phase zu bewältigen. Dazu gehört z.B. die Unterstützung durch Hebammen, Schlaf-Doulas, Familie und Freunde (13).

Zukünftige Schwangerschaften und kardiovaskuläres Risiko

Der dreimonatige Kontrolltermin ist ein guter Zeitpunkt, um mit den Patientinnen über die PPHT und den Krankheitsverlauf zu sprechen. Die Patientinnen sollten über Ursachen der PPHT und die möglichen Auswirkungen auf das kardiovaskuläre Risiko aufgeklärt werden. Insbesondere über das erhöhte Risiko einer arteriellen Hypertonie sollte gesprochen werden, da 1 Jahr nach der Geburt rund 40% der Frauen eine essentielle Hypertonie entwickeln, selbst wenn sich die Werte initial schnell wieder auf einen normalen Blutdruck eingestellt haben (14). Insofern gilt es regelmässig und langfristig ein besonderes Augenmerk auf die kardiovaskulären Risikofaktoren und insbesondere die Blutdruckwerte zu haben.

Im Falle einer erneuten Schwangerschaft wird die frühzeitige Einnahme von Aspirin empfohlen, um das Risiko einer frühen Präeklampsie zu verringern.

Abkürzungen:
HDP hypertensive diseases of pregnancy, HELLP haemolysis, elevated liver enzyme levels, low platelet count, PPHT postpartale Hypertonie, ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists

Zweitabdruck aus «info@gynäkologie» 05-2022

Dr. med. Thenral Socrates

Oberärztin Medizinische Poliklinik
Medizinische Poliklinik, Universitätsspital Basel
Petersgraben 4
4031 Basel

thenral.socrates@usb.ch

Dr. med. Thilo Burkard

Stv. Chefarzt medizinische Poliklinik
und Leiter Hypertoniesprechstunde
Universitätsspital Basel
Petersgraben 4
4031 Basel

thilo.burkard@usb.ch

Dr. Socrates und Dr. Burkard haben von Roche Diagnostics einen Research Grant und Materialsupport (Laborkits) zur Unterstützung des Basel Postpartum Hypertension Registers erhalten

1. Giorgione V, Ridder A, Kalafat E, Khalil A, Thilaganathan B. Incidence of postpartum hypertension within 2 years of a pregnancy complicated by pre-eclampsia:
a systematic review and meta-analysis. Bjog. 2021;128(3):495-503.
2. Gestational Hypertension and Preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol. 2020;135(6):e237-e60.
3. Clapp MA, Little SE, Zheng J, Robinson JN. A multi-state analysis of postpartum readmissions in the United States. Am J Obstet Gynecol. 2016;215(1):113.e1-.e10.
4. Webster K, Fishburn S, Maresh M, Findlay SC, Chappell LC. Diagnosis and
management of hypertension in pregnancy: summary of updated NICE guidance. Bmj. 2019;366:l5119.
5. Klein HH, Pich S. [Cardiovascular changes during pregnancy]. Herz. 2003;28(3):173-4.
6. Bramham K, Nelson-Piercy C, Brown MJ, Chappell LC. Postpartum management of hypertension. BMJ : British Medical Journal. 2013;346:f894.
7. Redline RW, Ravishankar S, Bagby CM, Saab ST, Zarei S. Four major patterns of placental injury: a stepwise guide for understanding and implementing the 2016 Amsterdam consensus. Mod Pathol. 2021;34(6):1074-92.
8. Sudulagunta SR, Sodalagunta MB, Kumbhat M, Settikere Nataraju A. Posterior
reversible encephalopathy syndrome(PRES). Oxf Med Case Reports. 2017;2017(4):omx011.
9. Schlembach D, Stepan H, Groten T. S2k Leitlinie: Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen: Diagnostik und Therapie. Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. 2019.
10. Ormesher L, Higson S, Luckie M, Roberts SA, Glossop H, Trafford A, et al. Postnatal Enalapril to Improve Cardiovascular Function Following Preterm Preeclampsia (PICk-UP):: A Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Feasibility Trial. Hypertension. 2020;76(6):1828-37.
11. Staff AC, Dechend R. Will Postnatal Renin-Angiotensin System Blockade Improve
Long-Term Maternal Cardiovascular Health After Preeclampsia? Hypertension. 2020;76(6):1704-6.
12. Khan NA, Stergiou GS, Omboni S, Kario K, Renna N, Chapman N, et al. Virtual management of hypertension: lessons from the COVID-19 pandemic-International Society of Hypertension position paper endorsed by World Hypertension League and European Society of Hypertension. J Hypertens. 2022.
13. ACOG Committee Opinion No. 736: Optimizing Postpartum Care. Obstet Gynecol. 2018;131(5):e140-e50.
14. Melchiorre K, Sutherland GR, Liberati M, Thilaganathan B. Preeclampsia is
associated with persistent postpartum cardiovascular impairment. Hypertension. 2011;58(4):709-15.

23. Februar 202323. Februar 2023

Neue Empfehlung zu Diagnostik und Therapie bei der PAVK bei Diabetes mellitus

Im Mai 2022 wurde in der Zeitschrift «Die Diabetologie» ein neues Positionspapier zur Diagnostik + Therapie der PAVK bei Menschen mit Diabetes mellitus (DM) publiziert (1). Dieser Artikel mehrerer Deutscher Fachgesellschaften ist für Kardiologen und Internisten äusserst lesenswert.

Wir geben einige wichtige Statements für die Praxis wieder: Die Zahl der Patienten mit PAVK und Diabetes mellitus nimmt stetig zu. Bei einer kritischen Extremitäten-Ischämie besteht eine Diabetes Wahrscheinlichkeit von 50%. Beim Diabetes schreiten Gefässläsionen schneller voran. So ist das Risiko für eine PAVK 2 bis 4mal erhöht. Nach dem Nikotin ist der Diabetes der zweithäufigste Risikofaktor. Es besteht in dieser Population ein erhöhtes Amputationsrisiko. Daher ist das rechtzeitige Erkennen der PAVK so wichtig; ebenso die leitliniengerechte Therapie zur Senkung der kardiovaskulären Ereignisrate. Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit verschiedener Fachbereiche und eine rasche Revaskularisation sind bei kritischer Extremitäten-Ischämie entscheidend. Erschwerend kommt hinzu, dass nur jeder Vierte Symptome hat; dies wegen der begleitenden sensiblen Polyneuropathie. Die Claudicatio tritt nur bei 10% aller PAVK-Patienten auf. Oft besteht eine maskierte PAVK wegen einer zusätzlichen Neuropathie, Dyspnoe oder Arthrose. Eine kritische Ischämie – Stadium III+IV nach Fontaine – kann rasch auftreten; auch ohne vorgängige Claudicatio (2, 3).

Zur Diagnostik beim Internisten resp. Kardiologen bedarf es primär einer klinischen Untersuchung mit Erfassung von Pulsstatus und Kapillarpuls sowie im Seitenvergleich qualitativ Hautfarbe und -temperatur und einer Knöchel-Arm-Index-Bestimmung oder -Zehenverschlussdruckmessung (ABI; TBI). Die ABI-Messung mit dem niedrigsten Knöchelarteriendruck ist wichtig zum Nachweis einer PAVK und zur Risikostratifizierung! Ein ABI-Wert in Ruhe <0,9 gilt als Beweis für das Vorliegen einer PAVK. Ein Angiologe muss konsultiert werden, wenn ein ABI <0,7, systolische Zehendrucke <40mmHg, systolische Knöcheldrucke <70mmHg ermittelt werden. Auch bei einem ABI >1,3 (Mediasklerose) bedarf es einer angiologischen Abklärung mit farbkodierter Duplexsonographie mit Pulskurvenanalyse, Pulsoszillographie der Digitalarterien und einer transkutanen Sauerstoffdruckmessung. Bildgebende Verfahren wie zum Beispiel die CT- oder MR-Angiografie sollen nur dann vorgenommen werden, wenn sich daraus therapeutische Konsequenzen ergeben.

Die konservative Therapie besteht neben dem allgemeinen kardiovaskulären Risikofaktorenmanagement (Nikotinstopp, Gewichtsreduktion, Bz-, BD- und Lipidmanagement) bei der «Schaufensterkrankheit» aus einem strukturiertem Gehtraining – Gehen bis an/in die Schmerzgrenze. Bei symptomatischer PAVK aus einem Thrombocytenaggregationshemmer. Hier wird Clopidogrel 75mg Aspirin 100mg vorgezogen. Bei einem hohen Risiko für ein ischämisches Ereignis intensivierte Gerinnungsstrategie: Rivaroxaban 2×2,5mg +Aspirin 100mg; auch nach einer peripheren Gefässintervention oder bei einer zusätzlicher CHK oder Carotisstenose. Cave: erhöhtes Blutungsrisiko (HR=1,7). Bei einer Hypertonie RAAS-Blockade mit einem ACE-Hemmer oder ARB. Cave BD <120mmHg systolisch. Zur Senkung des Amputationsrisikos und der Mortalität sollte eine Statintherapie mit der für den Patienten jeweils maximal tolerablen Dosierung gewählt werden. In Reserve zusätzlich Ezetimibe resp. PCSK9-H. LDL-Ziel <1,4mmol/l. Als antidiabetische Medikation:
1. Wahl Metformin und ein SGLT2-Hemmer oder ein GLP1-Agonist. In Reserve ein Basalinsulin nach Bedarf.

Auf die heutige moderne interventionelle Therapie mit PTA, DEB und DES ab Fontaine Stadium II und hohem individuellem Leidensdruck und je nach betroffenem Gefässabschnitt wird im Artikel eingehend eingegangen. Diese angiologische Therapie mit einer Revaskularisation ist essentiell zur Amputationsprävention! Diskutiert wird auch die kritische Extremitäten Ischämie, die Nachsorge nach Gefässeingriffen und die chirurgische Revaskularisation. Prinzipiell gilt, dass endovaskuläre Optionen Vorrang vor chirurgischen Revaskularisationen haben. Je weiter peripher die Intervention erfolgt, desto schlechter werden die Langzeitergebnisse.

Da die PAVK-Prognose relevant ist bezüglich MACE (Stroke, MI, cv-Tod) und MALE (major adverse limb events) und oft maskiert auftritt, ist ein ABI-Screening im Liegen nach 10 Min. Ruhe bei
folgenden Situationen notwendig:

Claudicatio Patienten
Nicht heilende Wunden an US/Füssen
Asymptomatische Patienten > 65 Jahre
Asymptomatische Patienten < 65 Jahre mit + Familienanamnese
Patienten mit anderen Atherosklerosemanifestationen (KHK, Carotis, ……)
Zur Vorsorgeuntersuchung >55 Jahre oder auch schon früher bei entsprechenden cvRF

Dr. med. Urs N. Dürst

Zelglistrasse 17
8127 Forch

u.n.duerst@ggaweb.ch

1. Die Diabetologie 2022;18: 402–411.
2. Die Diabetologie 2022;18:549-560.
3. CardioUpdate 2022: Hot Topic Angiologie

23. Februar 202323. Februar 2023

Klare Vorteile einer Single Pill in der kardiovaskulären Therapie

Seit bald zwanzig Jahren wird über den Einsatz von Single Pills (SP/Polypills) diskutiert. Im Jahre 2022 sind weitere bedeutende Studien zu diesem Thema erschienen. Zusammenfassend verbessert eine Einzeltablette mit verschiedenen Wirkstoffen (u.a. BD-Senker, Statin, Aspirin) die Adhärenz resp. die Compliance (Therapietreue), dadurch kommt es u.a. zu einer Verbesserung der kardiovaskulären Risikofaktoren Blutdruck und LDL. Diese und zusätzliche pleiotrope und vaskuläre Effekte führen zu einer deutlichen Verbesserung des Outcomes mit Senkung der kardiovaskulären (cv) Ereignisse und der Mortalität. Auch die Folgekosten werden durch diese Therapie-Strategie deutlich gesenkt. Der Einsatz von SP ist daher wirtschaftlich und zweckmässig.

Aktuell gibt es bei uns im Alltag verschiedene Kombinationstabletten bei der Behandlung der Hypertonie. Diese werden auch gemäss Leitlinien primär empfohlen. Nur 50% aller Hypertoniker erreichen den geforderten Ziel-BD. Dabei erhalten leider nur ca. 1/3 eine Kombinationstherapie als SP. Es gibt in der Schweiz nur wenige Antihypertensiva z.B. in Kombination mit Atorvastatin als SP. Bekannt ist auch die Kombination eines Statins mit Ezetimib. Da diese Substanzen als Generika zur Verfügung stehen, ist eine SP nicht wesentlich teurer. Die Adhärenz der Patienten wird leider deutlich überschätzt. Nach einem Myokardinfarkt nehmen weniger als 50% das für die sekundäre cv-Prävention verschriebene Multimedikamentenregime konsequent ein. Daher sollte eine oder mehrere SP in Zukunft der Normalfall sein.

Neuere Studien belegen klar den Nutzen mit obigen Resultaten (1-8). In der START- und START 2.0-Studie (1, 2) wurden Krankenversicherungsdaten bei 29’668 Herzkreislauf-Patienten (Hypertoniker) in Deutschland retrospektiv analysiert. Die Real Life Daten ergeben, dass die Gesamtmortalität, verschiedene cv-Ereignisse und die Hospitalisationsrate durch sieben Kombinationen von SP mit Antihypertensivas, Lipidsenkenden Medikamenten und auch Aspirin signifikant reduziert wurde, verglichen mit der Gabe von losen Einzelsubstanzen. Die Zeit bis zum ersten Ereignis wurde verlängert. Die Therapietreue war signifikant besser und die Gesamtkosten waren deutlich tiefer.

In der spanischen Studie NEPTUNO (3) wurden Daten elektronischer Krankengeschichten, ebenfalls retrospektiv, in der Sekundärprävention wegen atherosklerotischen, kardiovaskulären Erkrankungen analysiert. Durch eine Kombinationstablette von Aspirin 100mg, Atorvastatin 20 oder 40mg und Ramipril 2,5/5/10mg wurden die cv-Ereignisse über zwei Jahre um 15% vermindert verglichen mit der Gabe von Monosubstanzen. Auch traten diese später auf. Die Risikofaktoren BD und LDL waren bei guter Therapietreue besser eingestellt.

In der SECURE Study (4), der ersten prospektiven europäischen Interventions-Studie, ergaben sich eindrucksvolle Resultate in der Sekundärprävention nach einem Myokardinfarkt vor max. 6 Monaten und einem weiteren cv-Risikofaktor. Diese wurde am ESC 2022 in Barcelona vorgestellt. Verglichen wurde eine Single Pill mit drei Wirkstoffen vs. der Einnahme dieser drei Wirkstoffe als Einzelsubstanzen: Aspirin 100mg, Atorvastatin 20 oder 40mg und Ramipril in aufsteigender Dosierung 2,5-10mg bei insgesamt 2499 Patienten (Durschnitt 76 Jahre, 31% Frauen). Der primäre Endpunkt (nicht tödlicher Myokardinfarkt, nicht tödlicher Schlaganfall, cv-Tod und Notfallrevaskularisationen) wurde um 24% über 3 Jahre gesenkt. Der härteste Endpunkt: der cv-Tod um 33%. Es werden bei gleichem BD und LDL in beiden Gruppen zusätzliche pleiotrope Effekte der Statine und vaskuläre Effekte von Aspirin und Ramipril vermutet. Bei einer längeren Nachbeobachtung wäre der Unterschied wahrscheinlich noch grösser.

In einer Arbeit aus Italien (5) bei arterieller Hypertonie konnten die kardiovaskulären Ereignisse und die Gesamtmortalität in fünf verschiedenen Ländern auf drei Kontinenten über 10 Jahre deutlich gesenkt werden.
In der PolyIran Studie (6) konnte mit einer niedrig dosierten Fixkombination von 4 Wirkstoffen bei Menschen älter als 50 Jahre meist ohne bekannte Herzkreislauferkrankungen über 5 Jahre im ländlichen Iran die Ereignisrate um 1/3 gesenkt werden. Lebensstilintervention vs. Lebensstilintervention und Polypill. In der Primärprävention und bei hoher Compliance relative Risikoreduktion sogar um 40%.

Die TIPS-3 Studie von S. Yusuf et al. zeigte in der Primärprävention, dass eine kombinierte Behandlung mit einer SP plus Aspirin zu einer geringeren Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse führte als Placebo bei Teilnehmern ohne Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die ein mittleres kardiovaskuläres Risiko hatten (7). Die primärpräventive Wirkung hatte gemäss HOPE-3 Studie bei intermediärem cv Risiko und einem Alter >55 Jahren vor allem die Lipidsenkung (8).

Somit zeigen uns diese Publikationen, dass eine Single Pill im Praxisalltag ein sehr hilfreiches und einfaches Instrument ist, um die Adhärenz des Patienten/der Patientin deutlich zu verbessern und dadurch Outcome und Folgekosten positiv zu beeinflussen. Es ist zu hoffen, dass weitere Wirkstoff-Kombinationen in verschiedenen Dosierungen als Single Pill, neben den bereits vorhandenen Kombinationen in der Hypertoniebehandlung, in der Primär- und Sekundär-Prävention zum Wohle unserer Patienten auch in der Schweiz auf den Markt kommen und von uns Ärzten vermehrt gezielt und richtig eingesetzt werden. Es bedarf einem Konzeptwechsel von vielen Einzeltabletten auf eine oder mehrere SP. Durch verschiedene Dosierungen und Kombinationen ist auch eine individualisierte Medizin möglich. Eine Medibox kann für die Therapietreue und damit ein besseres Outcome ebenfalls behilflich sein.

Dr. med. Urs N. Dürst

Zelglistrasse 17
8127 Forch

u.n.duerst@ggaweb.ch

1. Wilke T. et al.: Effects of Single Pill Combinations compared to identical Multi Pill Therapy on Outcomes in Hypertension, Dyslipidemia and Secondary Cardiovascular Prevention: The Start-Study; Integrated Blood Pressure Control 2022:15-21
2. Weisser B. et al.: Single pill treatment in daily practice is associated with improved clinical outcomes and all-cause mortality in cardiovascular diseases: results from the START project. Poster presented at the ESC Congress 2022, 26. August 2022, Barcelona
3. González-Juanatey JR. et al.: The CNIC-Polypill reduces recurrent major cardiovascular events in real-life secondary prevention patients in Spain: The NEPTUNO study; Int J Cardiol 2022; 361:116-123
4. Castellano J.M. et al.: Polypill Strategy in Secondary Cardiovascular Prevention; NEJM 2022;387:967-977
5. Borghi C. et al.: International Journal of Cardiology Cardiovascular Risk and Prevention 2021; 10:200102
6. Roshandel G et al.: Effectiveness of polypill for primary and secondary prevention of cardiovascular diseases (PolyIran): a pragmatic, cluster-randomised trial. Lancet 2019; 394:672-83
7. Yusuf S. et al.: Polypill with or without Aspirin in Persons without Cardiovascular Disease NEJM 2021;384: 216-228
8. Yusuf S. et al.: Cholesterol Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease. NEJM 2016; 374: 2021-2031.

23. Februar 202323. Februar 2023

Neue Lipidsenker – ob und wann?

Erhöhte Blutfette sind ein wichtiger, modifizierbarer Risikofaktor für Atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen (ASCVD). Unter neun modifizierbaren Risikofaktoren, die für mehr als 90% aller Erst-Myokardinfarkte verantwortlich sind, stehen die Blutfette mit 50% der an der Bevölkerung zurechenbaren Risiken an erster Stelle, stellte Dr. Konstantinos Koskinas, Bern, eingangs fest. LDL-Cholesterin spielt eine kausale Rolle in der Atherosklerose, wie mit klinischen pharmakologischen Studien, Beobachtungsstudien und Mendel’schen Randomisierungsstudien gezeigt werden konnte. Diese Studien haben auch eindrücklich gezeigt, dass je tiefer das LDL-Cholesterin ist, desto niedriger das Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis ist, und dass es kein unteres Limit für die Sicherheit gibt.

Diese Evidenz stammt vor allem aus Studien mit Statinen, der Referent zeigte aber, dass sie auch für Nicht-Statin-Medikationen gilt, z.B. für Ezetimibe. Gemäss den Lipid-Guidelines von 2019 richtet sich der Zielwert für LDL-Cholesterin nach dem kardiovaskulären Risiko des Patienten: für tiefes Risiko wird ein LDL-Zielwert von 3.0mmol<7l empfohlen, für moderates Risiko ein Zielwert von 2.6mmol<7l, für hohes Risiko ein solcher von 1.8mmol/l und für sehr hohes Risiko einen Wert von 1.4mmol<7l und jeweils ein mindestens fünfzigprozentige Senkung des LDL-Cholesterins. Die Evidenz dazu stammt aus der CTT-Meta-Analyse, hochintensive Therapie vs. Standardtherapie (LDL-C 1.71vs. 1.32, HR 0.71), der IMPROVE-IT Studie, Ezetimibe + Statin vs. Statin (LDL-C 1.8 vs. 1.4mmol<7l, HR 0.94), der FOURIER- Studie, Evolocumab+ Statin vs. Statin (LDL-C 2.37 vs. 0.78, HR 0.85) und ODYSSEY OUTCOMES, Alirocumab + Statin vs. Statin (LDL-C 2.37 vs. 1.37, HR 0.85).

Es gibt aber noch unerfüllte Bedürfnisse in Bezug auf die LDL-Senkung: im EURASPIRE-IV Survey wiesen 80.7% der Patienten nach einem Herzinfarkt einen LDL-C-Wert >1.8mmol/l auf, im EUROASPIRE V Survey waren es immer noch 71% und in der SWISS SPUM Kohorte 62.5%. Gründe dafür sind neben der fehlenden Adhärenz der Patienten, die therapeutische Trägheit der Ärzte. Der Referent konnte in einer Studie zeigen, dass nur 50% der Patienten eine hochintensive Statintherapie bei Spitalentlassung und nach einem Jahr erhalten.

Risikomanagement: Welcher Score für welche Patienten?

Bei einer nationalen Umfrage in den USA wurde festgestellt, dass die Ärzte den Risikoalgorithmus kennen, aber nur eine Minderheit ihn in der Praxis nutzt, stellte Prof. Dr. David Nanchen, Lausanne, eingangs fest. Ärzte verwenden Risikoalgorithmen auch selten zur Verschreibung von Statinen, wie eine Untersuchung in England zeigte: ein QRISK2-Score wurde bei 80% aller Konsultationen aufgenommen, Statintherapie wurde bei 25% aller Konsultationen verschreiben und 7.5% aller Konsultationen hatten sowohl einen QRISK2-Score und ein folgender Statinbeginn.

Prof. Nanchen präsentierte die Fallvignette einer 59jährigen Frau. Sie hatte keine vorbestehende kardiovaskuläre Krankheit, einen BMI von 27kg/m2, Bewegungsmangel, der systolische Blutdruck war 130mmHg in 2021 und 134mmHg Ende 2022. Sie ist Raucherin und hat keine beitragende Familienanamnese. LDL-Cholesterin war 4.8mmol/l in 2021 und 4.7mmol/l Ende 2022, HDL-c 1.4 bzw. 1.5mmol/l, Triglyceride 1.5 bzw. 1.7mmol/l, die eGFR betrug 75ml/min. Der Referent stellte die Frage nach dem koronaren Risiko in den nächsten 10 Jahren. 44% der Teilnehmer sprachen sich für 11% aus, 33% für 6% und 11% für 17% und ebenfalls 11% für ein Risiko von 22%. Das richtige Resultat war ein 6% Risiko. Die nächste Frage galt der Statintherapie. 50% antworteten mit eher ja, nach Teilung der Entscheidung mit der Patientin, 33% eher nein, nicht unmittelbar, aber nach Überprüfung und 17% antworteten mit nein, nicht vor der nächsten Kontrolle in einem Jahr.

Der Nutzen der Behandlung hängt vom kardiovaskulären Risiko ab

Der Referent zeigte das Beispiel einer Intervention, die das relative Risiko um 25% senkt. Das absolute Risiko beträgt 40% vor der Behandlung und 30% danach. Die Differenz des absoluten Risikos beträgt 10% = 0.1. Die Number Needed to Treat = 1/absolute Risikodifferenz, d.h. 10. Bei 5% absolutem Risiko und gleicher Senkung von 25% kommt man auf ein absolutes Risiko von 4%. die absolute Risikodifferenz beträgt in diesem Fall 1% = 0.01 und die NNT entsprechend 1/absolute Risikodifferenz = 100. 60% der kardiovaskulären Todesfälle sind über 75jährig.
Das kardiovaskuläre Risiko nimmt mit dem Alter zu. Das Risiko nimmt aber auch entsprechend der präexistierenden Krankheiten zu. Sehr hohes Risiko: Vorgeschichte für Herz-Kreislaufkrankheiten → Sekundärprävention (Atherosklerose mit Blutgerinnsel), Diabetes mit Organschäden oder chronische Niereninsuffizienz (CCl <30ml/min) →Kardiovaskuläre Risiko-Äquivalente. (Atherosklerose?) Hohes Risiko: Familiäre Hypercholesterinämie Diabetes (ohne Organschaden), Niereninsuffizienz (CCl <60ml/min) → Primärprävention (Atherosklerose? normale Koronararterien?).

Kardiovaskuläre Risiko-Scores

Mittel zur Abschätzung des Risikos für kardiovaskuläre Krankheit über 10 Jahre.

Traditionelle Risikofaktoren, historisches: 1998 Framingham Score, 2002 PROCAM Score, 2003 SCORE Algorithmus, 2007 QRISK in UK, 2013 Pooled Cohort Equation (PCE): AHA/ACC Guidelines, 2019 Life CVD, ESC Guidelines, 2021 SCORE2, SCORE OP.

Nach dem AGLA Risikorechner (www.agla.ch), der auf dem PROCAM Score beruht, weist die Patientin in der Fallvignette ein Risiko von 6.8% auf (niedriges Risiko). In der Abschätzung nach ESC SCORE2-OP wären es 6.2%.

Der Referent trat anschliessend auf die Begriffe Sensitivität, Spezifität und Diskriminierung ein (Wahrscheinlichkeit, dass die Scores Personen mit höherem Risiko unterscheiden). Ein Vergleich verschiedener Scores in einer Sensitivitäts-Spezifitätsanalyse zeigte für den FRS-CHD 0.69, den FRS CVD 0.71, ATPII-FRS-CHD 0.71, RRS 0.70 und AHA/ACC 0.71 an, also alle Socres mit ungefähr der gleichen Diskriminationspower. Niedrige Sensitivität bedeutet, dass ein Patient, der einen Herzinfarkt erleiden wird, nicht erkannt wird. Hohe falsch negative Rate. Eine niedrige Spezifität bedeutet, dass derjenige, der identifiziert wird, kein kardiovaskuläres Ereignis in den nächsten 10 Jahren erleiden wird. Die hohe falsch positive Rate führt zu Überbehandlung, Nebenwirkungen und finanzieller Last. Ein Vergleich der Scores von AGLA/PROCAM, ESC/SCORE und AHA/ASCVD ergab 35%, 20% und 28%. Ungefähr 30% der Patienten mit akutem Koronarsyndrom hätten für eine niedrige Präventionskategorie qualifiziert (niedrige Sensitivität). Eine Untersuchung aus dem Jahre 2015 (DeFilippis et al. Ann Intern Med 2015; 164:266-275) verglich die Guidelines der AHA/ACC und drei ältere Framingham-basierte Risikowerte. Es zeigte sich, dass diese Richtlinien kardiovaskuläre Ereignisse um 37% bis 154% bei Männern und 8% bis 67% bei Frauen überschätzten.

Ein Vergleich von SCORE1 und SCORE2 in der CoLaus-Studie zeigte, dass die vorhergesagten 10 Jahres-Risiken mit SCORE 1 bei Frauen und Männern mit hohem Risiko doppelt so hoch wie die beobachteten waren. Mit SCORE2 berechnete, vorhergesagte Risiken waren bei Frauen etwas höher als die beobachteten, bei Männern gab es mit SCORE2 eine recht gute Übereinstimmung.

Zurückkommend auf die Patientenvignette ergibt sich nach den AGLA Guidelines ein niedriges Risiko und ein LDL-C <2.6mmol/l kann in Betracht gezogen werden. Die Risikostratifizierung gemäss dem Alter würde bei unter 50jährigen ein Risiko von 2.5 bis <7.5%, bei 50-69jährigen (unser Fall , LDL-c 4.7mmol/l) 6% (5-10%) ergeben. Bei ≥70jährigen würde das Risiko 7.5% bis <15% betragen. Dies bedeutet hohes Risiko und eine Behandlung des Risikofaktors sollte unter Berücksichtigung der Risiko Modifier, des lebenslangen Risikos, des Behandlungsnutzens und der Präferenzen der Patientin in Betracht gezogen werden (Klasse IIa).

Der Referent präsentierte anschliessend Entscheidungshilfen für die Statintherapie in der Primärprävention (Nanchen D et al Revue Médicale Suisse 2016): Unter der Annahme, dass die Patienten keine Medikamente einnehmen, hätten sie beispielsweise ein Risiko von 8%, d.h. 8 Personen von 100 würden einen Herzinfarkt erleiden. Bei Behandlung mit einem Statin mittlerer Dosierung würden 6 Personen einen Herzinfarkt erleiden, 92 Personen hätten keinen Herzinfarkt und 2 Personen würden einen Herzinfarkt dank des Medikaments vermeiden, so der Referent.

Schlussfolgerungen

Primärprävention der kardiovaskulären Krankheit in der Schweiz:

SCORE2 und SCORE2-OP scheinen gut kalibriert zu sein.
Im Vergleich zu AGLA, erhöhen die ESC-Guidelines von 2021 die Wählbarkeit vo Patienten für Statine nicht.
Die 2021 ESC-Guidelines erhöhen jedoch die Intensität der in der Primärprävention eingesetzten lipidsenkenden
Medikamente.

Quelle: AGLA Update Meeting, online, 1. November, 2022

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

23. Februar 202323. Mai 2023

Nicht nur nach Rom führen viele Wege

Der Monte Bar zwischen der Val Colla und der Val d’Isone ist ein herrlicher Aussichtsberg, der uns zu allen Jahreszeiten immer wieder anzieht. Dieses Mal ist es der 4. Januar und nur gerade auf dem Gipfel liegt ein wenig Schnee. Die zahlreichen Wege, die im Rahmen der Aufforstungen im Tal erstellt wurden, erlauben die unterschiedlichsten Aufstiegsvarianten. Wir beginnen unseren Aufstieg in Signôra und verlassen das Dorf am oberen Ende über ein Fahrsträsschen in nordnordöstlicher Richtung.

Diesem folgen wir bis unmittelbar nach der dritten Kehre, wo bergwärts in nordnordwestlicher Richtung ein Weg abgeht und in ein steiles bewaldetes Tälchen führt. Noch bevor wir dessen Bach erreichen, zweigen wir nach Südwesten auf einen Pfad ab, über den wir, an zwei länglichen Gebäuden vorbei und über einige weite Kehren, den Geländepunkt 1400 Meter erreichen. Hier erwartet uns ein Rastplatz mit Brunnen. Nun haben wir die Wahl, entweder östlich durch den schattigen Wald oder westlich über die sonnigen Alpweiden zum Torrettone aufzusteigen. Von dort aus ist es nicht mehr weit bis zum Forsthaus von Piandanazzo, das wir entlang des oberen Randes der Valle di Scareglia erreichen. Wer militärhistorisch interessiert ist, der wendet sich vor dem Aufstieg zum Monte Bar nach Osten in Richtung der Cima Moncucco. Auf deren Westseite finden sich noch Überreste von befestigten Stellungen aus dem 1. Weltkrieg.

Über den Ostgrat des Monte Bar führt uns schliesslich eine Pfadspur zum Gipfel. Die weite Rundsicht über die Berge des Sotto- und Sopraceneri, die Walliser, Berner, Urner und Bündner Alpen bis hin zu den Bergen rund um den Lario (Lago di Como) lädt zum Verweilen ein, wenn man das Glück eines seltenen windstillen Tages hat (Abb. 1 und 2). Allzu oft ist der Berg jedoch seiner exponierten Lage wegen heftigen Winden aus einem der vier Himmelsrichtungen ausgesetzt, sodass man bald einmal in die gastfreundliche Capanna Monte Bar hinuntergetrieben wird (Abb. 3). Auch diesmal kehren wir dort ein und lassen uns kulinarisch verwöhnen. Dabei sollte man nicht vergessen, dass die Hütte im Winter vom 28. November bis 30. April nur von Freitag bis Sonntag bewartet ist. Zusätzlich ist sie an Festtagen und während der Schulferien geöffnet.

Für den weiteren Abstieg wenden wir uns der östlichen Begrenzung der Weiden von Pian Carasso zu und steigen entlang der Westkante der Valle di Scareglia bis zum ersten, kein Wasser mehr führenden Weidebrunnen ab. Dort stossen wir auf einen Pfad, der in wenigen Kehren zu einem Weg hinunterführt, der nordwärts zwei Bäche quert und zur Costa del Bello hinüberleitet. Gleich nach dem zweiten Bach zweigt auf der Talseite ein Pfad ab, der teilweise von Sträuchern überwuchert ist, uns aber auf direktem Weg zur Hütte von La Spessa bringt. Wir folgen dem Waldsträsschen taleinwärts bis zu dessen Ende. Hier stossen wir beim Bach auf die frisch angelegte Trasse eines alten Weges, über die wir auf der Ostseite der wilden Valle di Scareglia zu den Häusern von I Barche gelangen. Anstatt nach Scareglia abzusteigen, wenden wir uns vorerst eben aus nach Osten bis zu einem letzten kleinen Gebäude und einer länglichen Ruine von I Sass Gross. Nun steigt der Pfad im Wald noch etwas an, bevor wir wieder unsere Aufstiegsroute erreichen, über die wir nach Signôra zurückfinden (Abb. 4).

Prof. Dr. med. dent. Christian E. Besimo

Riedstrasse 9
6430 Schwyz

christian.besimo@bluewin.ch

22. Februar 202328. April 2023

Geburtseinleitung

Die Geburtseinleitung betrifft 25% aller Schwangerschaften. Ziel einer vorzeitigen Induktion von Kontraktionen ist es, das bestmögliche Outcome für Mutter und Kind zu erreichen. Wir unterscheiden die medizinisch indizierte Geburtseinleitung und die Wunscheinleitung. Aus Einleitungsindikation, Anamnese, Parität, Schwangerschaftsalter, Reifegrad der Zervix und dem Wunsch der Patientin setzt sich die Entscheidungsfindung zusammen, die immer schriftlich dokumentiert werden soll. Zur Einleitung verwenden wir medikamentöse, mechanische und alternative Methoden. Misoprostol oral stellt bei unreifer Zervix das effektivste Verfahren mit geringsten Risiken dar.

Labor induction affects 25% of all pregnancies. The aim of premature induction of contractions is to achieve the best possible outcome for mother and child. We distinguish between medically indicated induction of labor and desired induction. The decision-making process, which should always be documented in writing, is based on the induction indication, medical history, parity, gestational age, degree of cervical maturity and the patient’s wishes. For induction we use medicinal, mechanical and alternative methods. Misoprostol orally represents the most effective procedure with the least risks in immature cervix.
Key Words: Einleitungsindikationen, Einleitungsmethoden, Misoprostol

Die Geburtseinleitung – die Triggerung von zervixwirksamen Kontraktionen vor physiologischem Geburtsbeginn – betrifft heute ein Viertel aller Schwangerschaften. Obwohl eine gute Evidenz besteht, ist die Geburtseinleitung sowohl bei Schwangeren als auch bei betreuenden Personen eher negativ belegt. Es gilt im Folgenden, die Indikationen, Methoden mit deren Vor- und Nachteilen, das Outcome, aber auch rechtliche und psychologischen Aspekte rund um die Geburtseinleitung darzustellen.

Epidemiologie

Nach den aktuellen Daten, die dem BAG vorliegen, wurden 2015-2017 mehr als 25% aller Schwangerschaften durch eine Geburtseinleitung beendet. Die regionale Verteilung schwankt stark (Abb. 1). Im Vergleich zum Zeitraum 2012-2014 ist die Einleitungsrate in praktisch allen Kantonen gestiegen, mit Ausnahme der Kantone Jura, Luzern, Obwalden und St. Gallen (1).

Einleitungsindikationen

Grundsätzlich unterscheiden wir die medizinisch indizierte Geburtseinleitung, bei der das Risiko zur Fortführung der Schwangerschaft die Nachteile dieser medizinischen Intervention übersteigt, von der Wunscheinleitung. In beiden Situationen gilt es, den Nutzen der Intervention gegen die Risiken abzuwägen und im Einvernehmen mit der Schwangeren als Behandlungsteam eine Entscheidung zu treffen, die zu einem besseren perinatalen Outcome führt, als bei Zuwarten zu erwarten wäre. Tabelle 1 liefert einen Überblick über die Indikationen.

Fetale Indikationen

Terminüberschreitung

Wichtig ist der anhand biometrischer Daten gesicherte Gestationstermin (Korrektur ab 5 Tagen abweichender SSL bei 11-14 SSW). Ausnahme bilden IVF Schwangerschaften (Entbindungszeitpunkt= Transferdatum+266 Tage-Embryoalter in Tagen) (2). Eine Metaanalyse zeigte bei einer Geburtseinleitung ab vollendeter 41 SSW eine deutliche Reduktion der perinatalen Mortalität (risk ratio (RR) 0.31, 95% confidence interval (CI) 0.15-0.64). Demnach wurde mit 544 Einleitungen ein perinataler Tod verhindert. Zudem wurde durch die Intervention die Sektiorate gesenkt (RR 0.90, 95% CI 0.85-0.95) und die Rate an vaginaloperativen Entbindungen blieb nahezu unverändert (RR 1.03, 95% CI 0.96-1.10) (3). Somit wird in der deutschsprachigen Leitlinie ab 40+0 SSW eine engmaschigere Überwachung zur frühzeitigen Erkennung von Risiken empfohlen, ab 41+0 SSW kann eine Geburtseinleitung angeboten werden. Ab 41+3 SSW sollte diese empfohlen werden, ab 42+0 SSW dringend (4).

Vorzeitiger Blasensprung

Ein vorzeitiger Blasensprung vor dem Einsetzen regelmässiger Wehen (PROM) am Termin zeigt sich in 8-10 % aller Schwangerschaften. Das Risiko für ein Amnioninfektionssyndrom nimmt ab 24 Stunden signifikant zu (5). So wird eine Geburtseinleitung spätestens nach 24 Stunden empfohlen (4). Gemäss Metaanalyse reduziert aktives Management das Intervall bis zur Geburt um 10 Stunden (95% CI 12-8), das Auftreten einer Chrorionamnionitis/ Endometritis (RR 0.49, 95% CI 0.33-0.72) und das Risiko einer kindlichen Verlegung auf die Neonatologie (RR 0.75, 95% CI 0.66-0.85). Sektiones waren nicht häufiger nötig (RR 0.84, 95% CI 0.69-1.04) (6).

Oligohydramnion

Die Diagnose eines Oligohydramnion wird sonographisch mittels AFI<5cm oder dem grössten vertikalen Depot (single deepest pocket <2cm) gestellt und betrifft 2-10% der Schwangerschaften in der 40-42 SSW (7, 8). Die AFI-Methode führt dabei häufiger zur Geburtseinleitung aufgrund eines Oligohydramnions ohne das Outcome zu verbessern. Auf keinen Fall vor, aber auch nach 37+0 SSW ist ein isoliertes Oligohydramnion eine Indikation zur Einleitung. Ab 39+0 kann diese bei Vorliegen weiterer Risikofaktoren grosszügiger gestellt werden – auch wenn hierfür keine eindeutige Evidenz vorhanden ist (4).

Intrauterine Wachstumsretardierung

IUGR (intrauterine Wachstumsrestriktion) ist mit einer erhöhten fetalen Morbidität und Mortalität vergesellschaftet. Hingegen sind SGA (small for gestational age) Feten konstitutionell bedingt klein und haben ein normales perinatales Outcome. Bei einem IUGR steigt mit zunehmender SSW das Risiko eines IUFTs, so dass bei pathologischem Doppler A. umbilicalis (PI>95. Perzentile) eine Schwangerschaftsbeendigung ab 37+0 SSW angestrebt werden sollte. Bei isoliertem SGA sollte die Einleitung ab 38+0 SSW mit der Patientin diskutiert und eine Terminüberschreitung vermieden werden (4, 9).

Fetale Makrosomie

Die fetale Makrosomie (>95. Perzentile) ist ein Risikofaktor für Schulterdystokie und andere kindliche und mütterliche Risiken. So kann gemäss der spärlichen Datenlage durch eine Geburtseinleitung ab 39+0 SSW zwar keine Sektio (RR 0.91, 95% CI 0.76-1.09) oder vaginaloperative Entbindung (RR 0.86, 95% CI 0.65-1.13) vermieden werden, doch das Risiko einer Schulterdystokie (RR 0.60, 95% CI 0.37-0.98) und Frakturen (RR 0.20, 95% CI 0.05-0.79) wird reduziert. Bei 60 Geburtseinleitungen wird eine fetale Fraktur verhindert. Bei noch früherer Einleitung überwiegt irgendwann das Risiko den möglichen Nutzen (10). Unter Berücksichtigung aller Aspekte sollte die Geburtseinleitung bei Verdacht auf einen LGA-Fetus >95. Perzentile ab 39+0 SSW angeboten werden (4).

Maternale Indikationen

Diabetes mellitus

Frauen mit Gestationsdiabetes haben ein erhöhtes Risko für Präeklampsie, Polyhydramnion und Makrosomie. Trotzdem reicht die aktuelle Studienlage nicht aus, den optimalen Zeitpunkt für die Geburtseinleitung klar zu definieren (11). Der Zeitpunkt sollte anhand weiterer Risikofaktoren, der diabetogenen Stoffwechsellage und fetalen Kriterien gewählt werden. Generell sollte eine Einleitung <39+0 SSW vermieden werden. Ab 40+0 SSW soll diese bei insulinpflichtigem Gestationsdiabetes angeboten werden. Ein diätetisch gut eingestellter Gestationsdiabetes stellt keine Indikation zur Geburtseinleitung dar (4).

Schwangerschaftscholestase

Die intrahepatische Schwangerschaftscholestase ist mit einem erhöhten Risiko für kindliche Mortalität und Morbidität assoziiert (IUFT: RR 1.46, 95% CI 0.73-2.89, Verlegung auf die Neonatologie: RR 2.12, 95% CI 1.48-3.03). Die Auswirkungen korrelieren dabei mit der Gallensäurekonzentration im maternalen Blut (12). Auch bei niedrigen Werten <40 μmol/L ist trotz geringer Evidenz die Geburtseinleitung bei ≥37+0 SSW empfohlen. Bei hoher Konzentration von >100 μmol/L sollte die Beendigung der Schwangerschaft ab 34+0 SSW unter Berücksichtigung der Schwere der Symptome und Wünschen der Frau angestrebt werden (4).

Hypertonie

Bei einer Gestationshypertonie sollte ab 37+0 SSW, bei einer chronischen Hypertonie ab 38+0 SSW die Beendigung der Schwangerschaft empfohlen werden. Eine Terminüberschreitung sollte vermieden werden (4).

Präeklampsie

Bei einer Präeklampsie soll ab 34+0 SSW, spätestens ab 37+0 SSW die Beendigung der Schwangerschaft nach Abwägen der maternalen und neonatalen Risiken empfohlen werden (4).

Wunscheinleitung

Aktuelle Studien zeigen, dass eine Einleitung ab 39+0 SSW aus rein subjektiven Gründen durchaus eine Option darstellt. Dabei werden keine erhöhten Risiken für das Kind in Kauf genommen und die Rate an Sektiones wird sogar verringert (RR 0,84, CI 0,76-0,93) (13, 14).

Einleitungsmethoden

Aus Einleitungsindikation, Anamnese, Parität, Schwangerschaftsalter, Reifegrad der Zervix und dem Wunsch der Patientin setzt sich die Entscheidungsfindung zusammen (Tab. 2). Grundsätzlich unterscheiden wir medikamentöse von mechanischen Methoden. Auch die alternativen Einleitungsmethoden seien erwähnt, wobei die meisten dieser Verfahren jedoch noch unzureichend untersucht sind (Tab. 3). Beim Rizinusöl kommt es über seinen Wirkstoff, die Rizinolsäure, zu einem Effekt an den Prostaglandin-Rezeptoren der Muskelzellen in der Gebärmutter und des Darms, weshalb es zu einer uterinen Überstimulation kommen kann. Rizinusöl sollte deshalb nicht im ambulanten Setting zur Geburtseinleitung verwendet werden.

Mechanische Methoden:

Gemeinsamer Wirkungsmechanismus dieser Methoden ist die Stimulation der Prostaglandinsynthese durch lokale Freisetzung von proinflammatorischen Zytokinen. Diese induzierten Prozesse gleichen den physiologischen Vorgängen. Kontraindikationen für die physikalischen Geburtseinleitungen: tiefliegende Plazenta, vorzeitiger Blasensprung, antepartale Blutungen, vaginale Infekte.

Eipollösung

Dabei wird der innere Muttermund zirkulär gedehnt und das Amnion vom unteren Uterussegment abgelöst. Eine Cochrane-Metaanalyse konnte im Vergleich mit exspektativem Vorgehen einen häufigeren Geburtsbeginn (RR 1,21, 95% CI 1,08-1,34) und weniger Geburtseinleitungen (RR 0,73, 95% CI 0,56-0,94) zeigen (15). So kann die Eipollösung den Schwangeren am Termin angeboten werden (4).

Amniotomie

Wegen der Gefahr eines Nabelschnurvorfalls sollte der Kopf Bezug zur Zervix haben. Die Begünstigung von Infektionen muss ebenfalls bedacht und Vasa praevia ausgeschlossen werden. Obwohl es eine häufige Intervention ist, gibt es kaum aktuelle Studien ausreichender Qualität zur alleinigen Anwendung einer Amniotomie zur Geburtseinleitung (16), so dass sie in Leitlinien oft nicht empfohlen wird (4). Persönliche Erfahrungen sind positiv. Die Kombination mit Oxytocin kann die Effektivität deutlich steigern, so dass verglichen mit Plazebo die Rate an vaginaloperativen Entbindungen signifikant reduziert werden kann (RR 0.18, CI 0.05-0.58) (17).

Ballonkatheter

Durch den mit dem Ballon aufgebauten Druck auf die Zervix, kommt es zur lokalen Freisetzung von Prostaglandinen. Die Effektivität bei unreifem Zervixbefund entspricht der medikamentösen Gabe von Prostaglandinen. Dabei scheint die Rate an uterinen Überstimulationen oder pathologischem CTG im Vergleich zur Medikamentengabe reduziert zu sein. Die simultane Anwendung von Ballonkathetern und medikamentösen Verfahren verkürzt die Zeit bis zur Geburt und führt im Vergleich zur alleinigen Medikamentengabe zu weniger Überstimulationen (4, 18).

Zervixdilatoren

Hygroskopische Zervixdilatatoren werden in die Cervix uteri eingelegt und führen über eine osmotische Dehydratation des Gewebes und Freisetzung von Prostaglandinen zur Dilatation der Zervix. Sie können zur Geburtseinleitung bei unreifem Zervixbefund und auch nach vorherigem Kaiserschnitt verwendet werden (4).

Medikamentöse Methoden:

Oxytocin

Oxytocin erhöht über Rezeptoren das intrazelluläre Kalzium im Myometrium und führt so zu Kontraktionen. Ein Vorteil ist bei kurzer Halbwertszeit von 3-6 Minuten die gute Steuerbarkeit. Welches der beschriebenen Dosisregime das Beste ist, ist durch die aktuelle Studienlage nicht geklärt (18). Erreicht werden sollte eine regelmässige Wehentätigkeit. Dabei sollte Oxytocin nur bei reifem Zervixbefund oder nach Blasensprung zur Geburtseinleitung verwendet werden. Nach 6h ohne deutlichen Geburtsfortschritt sollte die Oxytocininfusion pausiert und ggf. andere Methoden evaluiert werden (4).

Prostaglandine E2 (Dinoproston)

Neben wehenauslösenden Mechanismen bewirken Prostaglandine über einen Kollagenumbau eine Auflockerung des Zervixgewebes und können deshalb anders als Oxytocin auch bei unreifem Zervixbefund eingesetzt werden. Bei Dinoproston sollte dabei die vaginale Verabreichung der intrazervikalen vorgezogen werden (4).

Prostaglandine E1 (Misoprostol)

Misoprostol ist das wirksamste Medikament zur Geburtseinleitung bei unreifem Zervixbefund. Die Applikation sollte oral erfolgen. Aus Vorsicht sollten Erstgaben von > 50 μg vermieden werden. Verglichen mit der vaginalen Anwendung von Dinoproston führt oral gegebenes Misoprostol – bei leicht verlängerter Zeit bis zur Geburt – zu weniger Sektiones (RR 0.84, 95% CI 0.78 to 0.90) bei geringerem Risiko für eine uterine Überstimulation (RR 0.49, 95% CI 0.40 to 0.59). Auch verglichen mit mechanischen Methoden bietet Misoprostol Vorteile. Es führt zu einer erhöhten Rate an vaginalen Geburten innerhalb von 24h (RR 1.32, 95% CI 0.98 to 1.79) bei wohl reduzierter Sektiorate (RR 0.84, 95% CI 0.75 to 0.95) ohne die Rate an Komplikationen wie Überstimulation mit Auswirkung auf die kindlichen Herztöne zu erhöhen (RR 1.31, 95% CI 0.78 to 2.21) (20, 21).

Rechtliche und psychologische Aspekte

Wie schon erwähnt, sollte der Entscheid zur Einleitung nach Ausschluss möglicher Kontraindikationen für eine vaginale Geburt immer im gemeinsamen Einvernehmen des Behandlungsteams, der Schwangeren und ihrem Partner erfolgen. Mütterlicher und fetaler Zustand (Ableitung eines CTGs vor Interventionsbeginn) sollten die Anforderungen an eine vaginale Geburt erfüllen.

Grundsätzlich sollte die sorgfältige Aufklärung über die Indikation, die Methode und die zu erwartenden Risiken schriftlich dokumentiert werden. Im Falle von Zusatzrisiken wie Adipositas, St.n. Sektio, IUGR, Geminischwangerschaft und Beckenendlage empfiehlt es sich, die mütterliche Unterschrift einzuholen.

Werdende Eltern müssen gründlich über die Einleitungsindikation aufgeklärt werden. Es ist wichtig, dabei den zeitlichen Rahmen einer Einleitung von mehreren Tagen zu erwähnen. Ziel dieser Intervention muss das Wohlergehen von Mutter und Kind prä-, intra- und postpartal sein! Dazu tragen wir als Behandler insbesondere durch unsere transparente Aufklärung und unser zugewandtes Verhalten bei.

Dr. med. Oliver Rautenberg

Kantonsspital St.Gallen
Frauenklinik Geburtshilfe
Rorschacher Strasse 95
9007 St.Gallen

Dr. med.Tina Fischer

Kantonsspital St.Gallen
Frauenklinik Geburtshilfe
Rorschacher Strasse 95
9007 St.Gallen

tina.fischer@kssg.ch

Der Autor hat keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

◆ Ziel: Erreichen eines besseren perinatalen Ergebnisses für Mutter und Kind als durch Zuwarten
◆ Mechanische Methoden:
– Untere Eipollösung: Kann angeboten werden
– Amniotomie: Meist nicht als alleinige Einleitungsmethode
– Doppelballonkatheter: Effektiv, geringere Rate an Überstimulation
als Prostaglandine
– Hygroskopische Dilatatoren: Können verwendet werden, wenig Daten
◆ Medikamentöse Methoden:
– Oxytocin: Zugelassen bei reifer Zervix, ggf. Kombination mit
Amniotomie, steuerbar
– Dinoproston: Effektiv, zur Einleitung bei unreifem Zervixbefund,
vaginal
– Misoprostol: Wirksamstes Medikament bei unreifem Zervixbefund
◆ Alternative Methoden: Wenig Evidenz
◆ Gemeinsame Entscheidungsfindung: Kritische Indikationsstellung, Nutzen-Risiko-Abwägung, Beratung

1. Bundesamt für Statistik (BFS) Medizinische Statistik der Krankenhäuser. Entbindungen und Gesundheit der Mütter im Jahr 2017. Neuchâtel, Mai 2019.
2. Standardkommission für Schwangerschaftsultraschall der Schweizerischen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (SGUM). Empfehlungen zur Ultraschalluntersuchung in der Schwangerschaft. 4. Auflage Bern 2019.
3. Middleton P, Shepherd E, Flenady V, et al. Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more). Cochrane Database Syst Rev 2017; 1:CD005302.
4. Induction of Labour. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k, AWMF Registry No. 015-088, December 2020). Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 870–895.
5. Quist-Nelson J, de Ruigh AA, Seidler AL, van der Ham DP, Willekes C, Berghella V, et al. Immediate Delivery Compared With Expectant Management in Late Preterm Prelabor Rupture of Membranes: An Individual Participant Data Meta-analysis. Obstet Gynecol. 2018;131(2):269-79.
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