Les produits biologiques modernes permettent de briser les voies de signalisation inflammatoires pathogènes dans les maladies allergiques ou atopiques telles que l’ asthme bronchique et la dermatite atopique.
Les maladies atopiques, appelées maladies de « type 2 », comprennent les allergies alimentaires, la rhinosinusite chronique avec polypes nasaux, la rhinite allergique, l’ œsophagite à éosinophiles, la dermatite atopique et l’ asthme bronchique ou la BPCO à éosinophiles.
Dans la pathogenèse de ces maladies, l’ IL-4, l’ IL-13 et l’ IL-5 jouent un rôle central. Ces médiateurs activent la production de FeNO, les éosinophiles, stimulent leur maturation et induisent également la production d’ IgE. « Ces interleukines induisent une commutation des lymphocytes B, qui produisent désormais des IgE au lieu des IgG », explique le professeur Peter Schmid-Gendelmeier de Zurich. Le développement d’ anticorps spécifiques contre ces interleukines représente un progrès important dans le traitement des maladies allergiques.
Anticorps contre les IgE et les interleukines
La première substance innovante a été l’ omalizumab (Xolair®), un anticorps dirigé contre les IgE. Il se lie aux IgE en libre circulation et rompt ainsi la cascade inflammatoire, ce qui réduit la charge symptomatique. Dans des études correspondantes, cet anticorps a prouvé son effet favorable chez des patients souffrant d’ asthme bronchique réfractaire sévère.
Une nouvelle option thérapeutique consiste à bloquer les éosinophiles en inhibant l’ IL-5. Avec les inhibiteurs de l’ IL-5 benralizumab (Fasenra®) et mepolizumab (Nucala®), deux substances efficaces sont désormais disponibles pour l’ asthme éosinophile. Le dupilumab (Dupixent®) inhibe la voie de l’ IL-4 et de l’ IL-13, plus précisément les récepteurs de ces messagers. Cette substance est une option pour les patients asthmatiques présentant une exacerbation ≥ 1 et un nombre d’ éosinophiles ≥ 150/l ou un traitement stéroïdien systémique au long cours.
Dupilumab dans la dermatite atopique
Dans la dermatite atopique, une peau sèche, le prurit et l’ inflammation sont les principaux symptômes. Sur le plan pathogénique, les gènes, le système immunitaire, la structure de la peau et le système nerveux jouent un rôle important. La thérapie s’ oriente sur un schéma par étapes. Outre le traitement de base sous forme de regraissage, il est d’ abord recommandé d’ inhiber l’ inflammation avec des substances topiques avant de recourir à un traitement anti-inflammatoire systémique. Le dupilumab constitue également une nouvelle approche systémique pour cette pathologie. Cette substance bloque l’ un des principaux axes immunitaires de la dermatite atopique, plus précisément le récepteur des messagers IL-4 et IL-13. Dans une étude clinique, les patients atteints de dermatite atopique modérée ou sévère ont obtenu une amélioration moyenne de 66% des symptômes et une guérison complète des lésions cutanées dans 25 % des cas. 40 % ont eu moins de démangeaisons.
Urticaire chronique spontanée
L’ urticaire chronique est une maladie pénible qui affecte nettement la qualité de vie. Les antihistaminiques H1 de deuxième génération constituent le traitement de premier choix. Si le dosage standard ne suffit pas, la dose doit être augmentée jusqu’ à quatre fois la dose autorisée. Si les symptômes persistent même sous cette dose élevée, il est recommandé, dans un troisième temps, d’ administrer en plus de l’ omalizumab, de la ciclosporine ou du montélukast. En cas de poussée aiguë, il convient d’ administrer un corticostéroïde systémique pendant 3 à 7 jours.
La rhinosinusite chronique avec polypes nasaux est également une inflammation de type 2, induite par l’ IL-4, l’ IL-13 et l’ IL-5. L’ omalizumab a fait ses preuves dans deux études randomisées de phase 3. Il en va de même pour le dupilumab. Ces deux substances ont permis d’ améliorer de manière significative les résultats endoscopiques et cliniques ainsi que le résultat lié au patient.
La thérapie de remplacement de l’ hormone thyroïdienne (THRT), généralement à base de lévothyroxine orale (LT4), est un moyen sûr et efficace de traiter l’ hypothyroïdie (1-5). L’ objectif clinique est de soulager les symptômes et de normaliser ensuite le taux d’ hormones thyroïdiennes. La TSH est considérée comme le marqueur le plus sensible et le plus spécifique de l’ état de la thyroïde (6). Chez la plupart des patients traités par LT4, un taux sérique de TSH compris entre 0,4 et 4,0 mU/L entraîne moins de symptômes d’ hypothyroïdie. Néanmoins, une petite partie des patients traités par LT4 (environ 5 à 10 % selon les études) se plaignent de symptômes persistants d’ hypothyroïdie, de troubles de l’ humeur et d’ une mauvaise qualité de vie liée à la santé, même lorsque la fonction thyroïdienne est biochimiquement normale (7-9).
Le bien-être et la qualité de vie ne sont pas simplement synonymes d’ un niveau de vie matériel adéquat ou de l’ absence de maladies. La qualité de vie est définie comme la manière dont le bien-être d’ une personne est affecté au fil du temps par une maladie, un handicap ou un trouble (7-9), mais elle peut également être considérée comme la différence entre les espoirs d’ une personne et son état réel (10). Par conséquent, la qualité de vie est une variable subjective qui englobe des domaines affectifs, cognitifs et comportementaux (11-12). Cette subjectivité signifie que les comparaisons de la qualité de vie entre les individus et les groupes (par exemple entre les patients traités activement et ceux traités par placebo ou par rapport à des échantillons de la population générale) sont problématiques (13). Les chercheurs ont tenté de codifier la qualité de vie à l’ aide d’ instruments génériques ou spécifiques à une maladie, valables sur le plan psychométrique. Le fait qu’ un grand nombre d’ instruments aient été développés pour mesurer la qualité de vie reflète la complexité de cette variable et les différences dans sa définition.
Les objectifs de cette revue critique et narrative de la littérature étaient (i) d’ identifier les études sur la qualité de vie chez les adultes et les enfants atteints d’ hypothyroïdie (y compris l’ hypothyroïdie subclinique) traités par LT4, (ii) d’ examiner les instruments utilisés pour mesurer la qualité de vie dans les études identifiées, (iii) de déterminer si la qualité de vie normale est rétablie par la THRT, et (iv) d’ identifier les facteurs physiologiques, génétiques, démographiques et comportementaux associés à la qualité de vie chez les patients atteints d’ hypothyroïdie. Pour ce faire, les auteurs ont recherché dans la littérature des rapports quantitatifs sur la qualité de vie des patients soumis à un traitement à long terme par LT4 seul ou en association avec d’ autres hormones thyroïdiennes et ils se sont concentrés sur les résultats d’ essais cliniques randomisés, sans toutefois exclure les études non randomisées.
Résultats
La base de données PubMed a été consultée du 1er janvier 2000 au 31 décembre 2020. Au total, 809 publications ont été passées en revue, 129 articles en texte intégral ont été trouvés et 58 ont été analysés. Dans les études sur l’ hypothyroïdie franche, une amélioration du bien-être psychologique et émotionnel a été constatée après un traitement de trois à six mois par LT4, tandis que des résultats contradictoires ont été trouvés chez les patients atteints d’ hypothyroïdie subclinique.
Un traitement combiné LT4 + LT3 ne semble pas améliorer la qualité de vie. Très peu de facteurs pronostiques de la qualité de vie ont été identifiés ; ils comprennent la prise de poids, l’ activité physique, l’ auto-immunité et l’ alimentation, mais ne sont pas nécessairement liés au statut endocrinien de la thyroïde. Cependant, les facteurs qui influencent la qualité de vie en cas d’ hypothyroïdie, notamment la mauvaise qualité de vie « résistante au traitement » observée en cas d’ hypothyroïdie symptomatique, doivent être caractérisés plus précisément. Les perspectives d’ une étude plus approfondie de la qualité de vie en cas d’ hypothyroïdie comprennent (i) des évaluations simultanées à l’ aide d’ un questionnaire spécifique à la thyroïde et d’ un questionnaire général HR-QoL, (ii) des études sur la qualité de vie dans des groupes de population non âgés souffrant d’ hypothyroïdie infraclinique, (iii) la sélection de groupes de patients témoins comme point de repère pour la qualité de vie « normale », (iv) des études sur les raisons pour lesquelles les valeurs des sous-domaines de la qualité de vie changent parfois dans des directions opposées (par ex. une amélioration de la QL physique et une détérioration de la QL psychique) et (v) l’ étude des relations entre les questionnaires de QL, les symptômes et d’ autres résultats rapportés par les patients (par exemple, la préférence apparente des patients pour un traitement combiné LT4 + LT3 (14).
Conclusions
La THRT ramène souvent la qualité de vie à un niveau proche de la normale en l’ espace de 3 à 6 mois. Cependant, des résultats contradictoires ont été trouvés, surtout chez les patients atteints d’ hypothyroïdie subclinique. C’ est le cas pour le traitement par T4 et par T3, qui ne semble pas entraîner d’ amélioration de la qualité de vie. Cependant, très peu de facteurs pronostiques de la qualité de vie ont été identifiés, y compris la prise de poids, l’ activité physique, l’ auto-immunité et l’ alimentation, qui ne sont pas nécessairement liés au statut thyroïdien. Les facteurs qui influencent la qualité de vie en cas d’ hypothyroïdie – en particulier la mauvaise qualité de vie « résistante au traitement » observée en cas d’ hypothyroïdie symptomatique – doivent être caractérisés davantage, concluent les auteurs.
Source : Borson-Chazot F et al. What is the Quality of Life in Patients Treated with Levothyroxine for Hypothyroidism and How Are We Measuring It ? A Critical, Narrative Review. J Clin Med. 2021 ; 10 : 1386. Publié en ligne 2021 Mar 30. doi : 10.3390/jcm10071386
Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen
riesen@medinfo-verlag.ch
1. Hennessey JV Endocrine. 2017;55:6–18
2. Jonklaas J et al. Thyroid. 2014;24:1670–1751
3. Mateo RCI, Hennessey J.V. Endocrine. 2019;66:10–17
4. Biondi B, Cooper D.S. Endocrine. 2019;66:18–26
5. Villar HC et al. Cochrane Database Syst. Rev. 2007:CD003419
6. Sheehan M.T. Clin. Med. Res. 2016;14:83–92
7. Winther KH et al. PLoS ONE. 2016;11:e0156925
8. Bianchi GP et al. GQual. Life Res. 2004;13:45–54
9. Wiersinga WM et al. Eur. Thyroid J. 2012;1:55–71
10. Calman K.C. J. Med. Ethics. 1984;10:124–127
11. Diener E., Oishi S., Lucas R.E. Annu. Rev. Psychol. 2003;54:403–425
12. Campbell A. Am. Psychol. 1976;31:117–124
13. Leplege A., Hunt S.. JAMA. 1997;278:47–50
14. Appelhof B.C et al. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005;90:2666–2674
Les troubles du sommeil affectent de nombreux individus dans le monde entier et leur prévalence est en augmentation. On estime que jusqu’ à 70 millions de personnes aux États-Unis et 45 millions en Europe souffrent d’ un trouble chronique du sommeil qui affecte négativement la santé et la qualité de vie (1, 2). Une récente revue (3) résume les données reliant les troubles du sommeil à l’ alimentation et à une série de maladies, notamment le reflux gastro-œsophagien, les maladies peptiques, les troubles gastro-intestinaux fonctionnels, les maladies inflammatoires de l’ intestin, les altérations du microbiote intestinal, les maladies hépatiques et pancréatiques et l’ obésité. Les preuves de l’ interaction complexe entre le dysfonctionnement du sommeil, la nutrition et les maladies digestives sont discutées.
Les troubles du sommeil résultent souvent de modes de vie inappropriés, d’ habitudes alimentaires incorrectes et/ou de maladies digestives. Cette condition clinique n’ a cependant pas été suffisamment explorée dans ce domaine. Plusieurs études ont établi un lien entre le système de synchronisation circadienne et la physiologie des mécanismes de contrôle du métabolisme, la régulation de l’ équilibre énergétique et la nutrition. Les troubles du sommeil sont censés déclencher des troubles digestifs ou, au contraire, représenter une manifestation clinique spécifique des maladies gastro-intestinales. Un mauvais sommeil peut aggraver les symptômes des troubles gastro-intestinaux et affecter la qualité de vie. Inversement, un sommeil court peut influencer les choix alimentaires, ainsi que le moment des repas, et le système circadien entraîne des changements temporels dans les schémas métaboliques. De nouvelles données suggèrent que les patients ayant des habitudes alimentaires inappropriées et des troubles digestifs chroniques dorment souvent moins et présentent une efficacité de sommeil plus faible par rapport aux personnes en bonne santé. Les troubles du sommeil pourraient donc représenter un symptôme primaire des maladies digestives. D’ autres essais contrôlés sont nécessaires pour bien comprendre la relation entre les troubles du sommeil, les habitudes alimentaires et les troubles digestifs. On peut également penser que l’ évaluation de la qualité du sommeil peut s’ avérer utile pour mener des interventions positives et améliorer la qualité de vie d’ une partie des patients.
Le lien entre l’ alimentation, le moment des repas et le sommeil est réciproque, car le rythme circadien entraîne des modifications du schéma métabolique, tandis que les modifications du statut métabolique et nutritionnel influencent le rythme circadien. Un mauvais sommeil est systématiquement lié à des modifications de la mélatonine, du cortisol, de la ghréline et de la leptine en circulation, mais l’ existence de mécanismes supplémentaires est probable.
Des associations ont également été trouvées entre une courte durée de sommeil, un apport énergétique total élevé et une alimentation de mauvaise qualité. Les personnes qui dorment peu ont souvent des comportements alimentaires irréguliers et prennent leur repas principal tard dans la journée.
Les troubles du sommeil et le manque de sommeil peuvent soit entraîner, soit aggraver les troubles viscéraux, mais peuvent à leur tour représenter un symptôme de la maladie. Les maladies digestives chroniques comme le reflux gastro-œsophagien et la maladie gastroduodénale, les troubles gastro-intestinaux fonctionnels et inflammatoires, les maladies du foie, entraînent souvent un sommeil plus court et de mauvaise qualité. Les données, cependant, sont principalement basées sur des études de mauvaise qualité. Il est donc nécessaire de mener des études épidémiologiques et des essais contrôlés suffisamment puissants sur des personnes souffrant de troubles chroniques du sommeil pour confirmer les relations de cause à effet. Des essais de prolongation du sommeil impliquant des patients souffrant de troubles gastro-intestinaux sont également nécessaires pour fournir des preuves de la relation entre les troubles gastro-intestinaux, le régime alimentaire et la durée et la qualité du sommeil.
Une approche intégrée, impliquant des spécialistes du sommeil et des gastroentérologues utilisant des questionnaires validés et la classification ICSD-3, est donc recommandée pour définir et catégoriser le modèle de sommeil spécifique altéré par les troubles gastro-intestinaux ou impliqué dans ces derniers. Une approche multi-spécialiste pourrait en effet permettre de mieux comprendre l’ interaction bidirectionnelle complexe entre les troubles du sommeil et les maladies du tube digestif et, éventuellement, d’ identifier de nouvelles cibles thérapeutiques visant à améliorer la qualité de vie des patients.
Source : Vernia F et al. Les troubles du sommeil liés à la nutrition et aux maladies digestives : un état clinique négligé. Int J Med Sci 2021 ;18 (3) :593-603.
Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen
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1. Colten HR, Altevogt BM. Institute of medicine, committee on sleep medicine and research, board on health sciences policy. Sleep disorders and sleep deprivation: an unmet public health problem. Washington DC, USA: National Academies Press. 2006.
2. Olesen J, Gustavsson A, Svensson M, Wittchen HU, Jönsson B; CDBE 2010 Study Group. European brain council the economic cost of brain disorders in Europe. Eur J Neurol. 2012;19:155–162
3. Vernia F, Di Ruscio M, Ciccone A, et al. Sleep disorders related to nutrition and
digestive diseases: a neglected clinical condition. Int J Med Sci. 2021;18(3):593-603.
Le lysat bactérien OM-85 est utilisé pour la prophylaxie des infections récidivantes des voies respiratoires. Des recherches in vitro et des études expérimentales sur des animaux ont montré entre autres que l’ OM-85 est également capable de réduire l’ expression des récepteurs du SRAS-CoV-2.
En raison de l’ actualité, plusieurs groupes de chercheurs se sont récemment demandé si le lysat bactérien OM-85, qui peut être utilisé pour la prophylaxie des infections récurrentes des voies respiratoires, pourrait éventuellement avoir un effet sur une infection par le SRAS-CoV-2.
L’ OM-85 réduit l’ expression des récepteurs du SRAS-CoV-2
L’ infection des cellules hôtes par le SRAS-CoV-2 dépend de l’ interaction de la protéine de pointe virale (Spike protein) avec les protéines membranaires de la cellule hôte. Alors que l’ ECA2 (Enzyme de conversion de l’ angiotensine 2) sert de récepteur principal pour la liaison de la protéine S aux cellules hôtes, le TMPRSS2 (Transmembrane Protease Serine 2) clive la protéine « spike » et permet ainsi la fusion entre la membrane virale et la membrane cellulaire (1). Un travail réalisé à Bâle a étudié, sur des cellules épithéliales bronchiques humaines, l’ influence de l’ OM-85 sur l’ expression de l’ ECA 2, du TMPRSS2 et d’ autres protéines et glycosaminoglycanes de l’ hôte pertinents (2). Pour ce faire, les cellules ont été traitées pendant cinq jours avec de l’ OM-85. Il s’ est avéré que l’ expression des structures membranaires importantes pour la liaison du virus était significativement réduite dans les cellules traitées à l’ OM-85. De plus, l’ étude a révélé que les cellules traitées avec l’ OM-85 produisaient davantage de substances susceptibles de réduire la gravité de la maladie COVID-19.
Pivniouk et al. ont fait des observations similaires lors de leurs recherches (3). Ils ont traité différents types de cellules épithéliales de souris ainsi que des cellules épithéliales bronchiques humaines avec de l’ OM-85 et ont constaté que cela entraînait une régulation négative des protéines réceptrices nécessaires à l’ infection par le SRAS-CoV-2.
Enfin, Salzmann et al. ont étudié sur un modèle de souris l’ effet d’ un traitement prophylactique avec l’ OM-85 sur l’ évolution d’ une infection à coronavirus murine (4). Ils ont montré que le traitement par l’ OM-85 entraînait une accumulation de macrophages dans le tissu pulmonaire et, par conséquent, une production plus rapide d’ interféron antiviral de type 1. Le tissu pulmonaire était ainsi mieux protégé contre l’ infection virale.
Réd.
1. Hoffmann M et al. SARS-CoV-2 Cell Entry Depends on ACE2 and TMPRSS2 and Is Blocked by a Clinically Proven Protease Inhibitor. Cell 2020;181:271-80.e8.
2. Fang L et al. OM-85 (Broncho-Vaxom®), un lysat bactérien, réduit les protéines de liaison du SARS-CoV-2 sur les cellules épithéliales bronchiques humaines. Biomedicines 2021;9(11):1544.
3. Pivniouk V et al. Le lysat bactérien OM-85 inhibe l’ infection des cellules épithéliales par le SRAS-CoV-2 en régulant à la baisse l’ expression du récepteur du SRAS-CoV-2. J Allergy Clin Immunol 2021;S0091-6749(21)02581-1.
4. Salzmann M et al. Innate Immune Training with Bacterial Extracts Enhances Lung Macrophage Recruitment to Protect from Betacoronavirus Infection. J Innate Immun 2021;12:1-13.
Der Ukraine-Krieg macht uns alle betroffen. Und jeden Tag erschüttern uns Nachrichten über neue, brutalste Angriffe auf eine tapfere und mutige Zivilbevölkerung. Wir sehen Bilder und erhalten Informationen, die Entsetzen und Ohnmacht auslösen. Die geografische Nähe fördert die Angst vor einer möglichen Eskalation.
Wir müssen diesem Krieg in der Schweiz nicht tatenlos zusehen.Im Rahmen einer grossen Spendenaktion haben Schweizerinnen und Schweizer in kurzer Zeit eine Rekordsumme an Hilfsgeldern sammeln können. Hunderte von Mitbürgerinnen und Mitbürgern haben Geflüchtete bei sich zuhause aufgenommen oder helfen bei deren Unterbringung. Wir hören von Kollegen, die aus der Ukraine geflohene Familien bei sich beherbergen und sich um sie kümmern. Einige Spitäler organisieren Hilfslieferungen mit Operationsmaterial, Spitalbetten und Hygienematerial, unter anderem für ein Krankenhaus in Lemberg. Inzwischen hören wir auch von ersten Erfahrungen mit ukrainischen Ärztinnen, die bei uns arbeiten. So berichten beispielsweise unsere Kollegen vom Universitätsspital Basel von einer ukrainischen Internistin in Ausbildung zur Onkologin. Sie spricht fliessend Englisch und kann zurzeit im Labor der Onkologie tätig sein. Und, sie unterstützt die Anliegen ankommender ukrainischer Patientinnen und Patienten durch ihre Übersetzungsdienste. Dieser wertvolle Einsatz wird seitens der Spitaldirektion unterstützt.
Eigene Erfahrungen mit geflüchteten Krebspatientinnen und -patienten zeigen, dass ein unbürokratisches Vorgehen möglich ist und onkologische Behandlungen ohne Unterbruch nach der Flucht fortgesetzt werden können. Das ist beruhigend und nur deshalb umsetzbar, weil alle angekommenen Geflüchteten automatisch Zugang zur medizinischen Grundversorgung haben und wir in den Spitälern keine finanziellen Depots verlangen müssen.
Als vulnerable Bevölkerungsgruppe sind (onkologische) Patientinnen und Patienten von jeglichen Krisen potenziell besonders stark betroffen. Wir müssen daher alles dafür tun, ihre medizinische Versorgung ungeachtet ihres Aufenthaltsortes sicherzustellen. Da die onkologische Versorgung in Europa weitgehend standardisiert ist, hilft dies auch bei der Bewältigung der aktuellen Krise.
Weitere wissenswerte Aspekte in diesem Zusammenhang finden Sie in Lancet Oncology: Conflict in Ukraine and its impact on cancer care. DOI: https://doi.org/10.1016/S1470-2045(22)00149-8
Wir alle vom Editorial-Board hoffen, dass sich Wege zur Beendigung dieses zerstörerischen Krieges abzeichnen werden, wenn sie diese Zeitschrift in den Händen halten. Unsere Anerkennung gilt allen, die sich im Rahmen ihrer Möglichkeiten täglich darum bemühen, pragmatisch die nötige Unterstützung zu geben, und zwar so lange, wie sie gebraucht wird.
Dr. med. Silvia Hofer
silvia.hofer@usz.ch
Prof. Dr. med. Oliver Gautschi
oliver.gautschi@luks.ch
Die Autoren bedanken sich bei PD Dr. med. Sacha Rothschild für die Informationen aus dem Universitätsspital Basel.
Dr. med. Silvia Hofer
Universitätsspital Zürich
Institut für Pathologie und Molekularpathologie
Schmelzbergstrasse 12
8091 Zürich
Aufgrund der Demographie werden dementielle Erkrankungen zunehmen. Eine Demenzdiagnose bedeutet nicht zwingend den Wegfall der Urteilsfähigkeit. Deshalb ist es wichtig, Menschen mit einer Demenz in der Erstellung ihrer letztwilligen Verfügung zu unterstützen, v.a. wenn aufgrund einer belasteten Familienkonstellation rechtliche Klagen nach dem Tod des Erblassers drohen. Dabei kommt der ärztlichen Einschätzung zu Lebzeiten der Erblasserin eine wichtige Bedeutung zu. Die Urteilsfähigkeit muss sorgfältig geprüft und die Resultate der Exploration müssen gut dokumentiert werden. Die Urteilsfähigkeit ist entweder gegeben oder nicht und bezieht sich immer auf ein konkretes Rechtsgeschäft (z.B. das Testament) zu einem bestimmten Zeitpunkt. Die Rahmenbedingungen bei der Exploration der Urteilsfähigkeit müssen den kognitiven Einschränkungen des Erblassers Rechnung tragen.
Due to demographics dementia will increase. It is important to note that the diagnosis of dementia does not necessarily mean the loss of decision-making capacity. The support of people with cognitive impairment is therefore important in drawing up their testamentary dispositions, especially if there is a risk of lawsuits after the death of the testator due to a conflicted family constellation. In this context, the medical assessment during the testator’s lifetime is of great importance. The decision-making capacity must be carefully examined and the results of the exploration must be well documented. The decision-making capacity is either given or not and always relates to a specific legal transaction (e.g. the testament) and a defined point in time. The framework for the exploration of the decision-making capacity must take into account the cognitive limitations of the testator. Key Words: Decision-making capacity, testamentary capacity, dementia, testator, lawsuit
Wer urteilsfähig und volljährig ist, kann über sein Vermögen letztwillig verfügen und ist testierfähig. Dies gilt grundsätzlich auch für Menschen mit kognitiven Einschränkungen, wie sie bei einer dementiellen Erkrankung vorliegen. Oft ist der Hausarzt die erste Ansprechperson, wenn es um die Überprüfung der Testierfähigkeit geht. Die Abklärung kann allerdings sehr anspruchsvoll sein und in schwierigen Familiensituationen sind Anfechtungsklagen der Erben nicht selten. Ein strukturiertes und gut dokumentiertes Vorgehen zur Beurteilung der Testierfähigkeit ist deshalb wichtig.
Einleitung
Jede volljährige Person kann ein Testament eigenhändig und rechtsgültig schreiben, sofern die Urteilsfähigkeit gegeben ist (ZGB Art. 467). In komplexen Fällen wird der Erblasser sich meistens jedoch Unterstützung durch eine Fachperson (z.B. eine Notarin oder Rechtsanwältin) suchen. Die Fachperson hat die Pflicht, die Handlungs- und Urteilsfähigkeit der Urkundspartei zu prüfen (1). Wie sie bei der Überprüfung vorgeht, bleibt ihr überlassen. In kritischen Fällen wird sie den Erblasser aber bitten, die Urteilsfähigkeit bei einem Arzt seines Vertrauens beurteilen, bzw. von der Hausärztin ein ärztliches Attest ausstellen zu lassen. Bei komplexen Testamenten und wenn auf Grund einer schwierigen Familiensituation eine Anfechtungsklage der Erben möglich erscheint, kann die Fachperson dem Erblasser auch empfehlen, sich an spezialisierte Ärztinnen oder Fachstellen zu wenden (2). Ungültigkeitsklagen wegen (behaupteter) Urteilsunfähigkeit des Erblassers bilden heute in der Gerichtspraxis einen überproportionalen Anteil der erbrechtlichen Kontroversen (3).
Hausärztliche Beurteilung – zentrales Beweismittel im Streitfall
Auch Menschen mit einer Demenz können in einer frühen Phase der Erkrankung noch ein Testament erstellen. Sie müssen allerdings in den Grundzügen verstehen, was ein Testament bedeutet und auch noch im Zeitpunkt der Unterschrift begreifen, was sie verfügt haben. In strittigen Fällen werden die Gerichte darüber entscheiden müssen, ob zum Zeitpunkt der Testamentsabfassung die Urteilsfähigkeit gegeben war. Die hausärztliche Einschätzung entspricht dabei nicht einem gerichtlichen Gutachten im Sinne der Zivilprozessordnung (Art. 183 ff. ZPO), sondern einer Urkunde. Die Gerichte müssen sich auch nicht an die hausärztliche Einschätzung der Urteilsfähigkeit halten (4). Sie gilt dennoch als wichtiges Beweismittel, welches vom Gericht sachgerecht und frei gewürdigt werden muss (Art. 157 ZPO). Es erlangt umso grössere Beweiskraft, je klarer und nachvollziehbarer die Begründung der Urteilsfähigkeit durch den Hausarzt ausfällt. Die hausärztliche Einschätzung zu Lebzeiten des Erblassers kann schlussendlich also darüber entscheiden, ob die letztwillige Verfügung gemäss dem vom Erblasser wirklich «gewollten» Willen erstellt wurde und umgesetzt werden kann.
Der Hausarzt muss damit rechnen, dass er seine Einschätzungen im Falle eines Anfechtungsverfahrens vor Gericht erläutern muss. Dabei hat er die Vorgaben zum ärztlichen Berufsgeheimnis auch nach dem Tod des Erblassers zu beachten, was in der Regel eine Entbindung bei der entsprechenden Gesundheitsbehörde nötig macht.
Prüfung der Testierfähigkeit
Die Prüfung der Testierfähigkeit sollte in 2 Schritten erfolgen (1-3, 5).
Schritt 1: Kognitiver Work Up
Allgemein gilt, dass bei klinischem Verdacht auf eine relevante kognitive Beeinträchtigung in der Hausarztpraxis ein Screening mit gängigen Assessmentinstrumenten durchgeführt werden sollte (6, 7). Weil kognitive Störungen in kurzen Patientenkontakten auch unerkannt bleiben, empfehlen die Autoren, dieses Screening niederschwellig auch dann durchzuführen, wenn ein Patient mit der Bitte vorstellig wird, ein ärztliches Attest im Rahmen einer Testamentserrichtung zu erstellen. Dieses Vorgehen wird auch durch die Deutsche AWMF-Leitlinie zur Untersuchung der Einwilligungsfähigkeit bei medizinischen Entscheidungen gestützt (8).
Als kognitives Screening-Instrument für die Hausarztpraxis eignet sich gemäss den «Swiss Memory Clinics» der MoCa-Test (6). Werte von >= 27 gelten mit hoher Zuverlässigkeit als unauffällig, Werte unter 24 als wahrscheinlich pathologisch. Werte im Bereich von 24-26 befinden sich in einer «Grauzone» (entweder weitere Abklärungen in einer Gedächtnissprechstunde angezeigt oder hausärztliche Verlaufsuntersuchung in 6-12 Monaten) (10, 14). Als Alternative bietet sich als kognitives Screening auch der BrainCheck an, der 3 Standardfragen, Uhrentest und eine strukturierte Fremdanamnese miteinander kombiniert (7).
Im Anschluss an den kognitiven Work Up sollte durch den Hausarzt entschieden werden, ob eine Überweisung an Spezialisten zur weiterführenden Demenzdiagnostik angezeigt ist. Dies soll insbesondere dann geschehen, wenn die Hausärztin klare Hinweise dafür hat, dass die Schwere der kognitiven Beeinträchtigungen die Urteilsfähigkeit tangieren könnte.
Auch wenn der kognitive Work Up im Rahmen der Abklärung der Testierfähigkeit wichtig ist, so besitzt er für die abschliessende Beurteilung nur eine begrenzte Aussagekraft (4, 6, 11). Denn nicht nur die kognitiven Defizite geben über die Testierfähigkeit Auskunft, sondern es gilt auch die Komplexität des Testamentes, die emotionalen und lebenspraktischen Fähigkeiten, die Beeinflussbarkeit des Erblassers sowie die kognitiven Ressourcen zu berücksichtigen (2). Deshalb kommt Schritt 2 der Abklärung eine bedeutende Rolle zu.
Schritt 2: das Gespräch über das Testament
Folgende allgemeine Rahmenbedingungen helfen, eine gut abgestützte Beurteilung der Testierfähigkeit zu erstellen:
Richtiger Zeitpunkt der Abklärung und gute Dokumentation:
Die Testierfähigkeit kann aus Sicht der Autoren in den frühen Stadien der dementiellen Erkrankung gut hausärztlich beurteilt werden, sofern diese Einschätzung objektiv nachvollziehbar und mit der nötigen Systematik erfolgt.
Wir empfehlen eine detaillierte Dokumentation der Exploration in den hausärztlichen Akten, um für nachträgliche juristische Anfragen gerüstet zu sein (idealerweise wortwörtliche/protokollartige, ev. sogar Ton-Dokumentation, falls der Erblasser dazu einwilligt).
Gesprächsumgebung: Für das Gespräch ist eine ruhige, stressfreie und ungestörte Atmosphäre wichtig. Es ist je nach Situation und Komplexität des Gespräches genügend Zeit einzuplanen. Die Beteiligten sowie der Arzt stellen sich vor. Der Grund des Gesprächs wird erläutert. Während des Gesprächs sind Vertrauensbildung, Blickkontakt und eine zugewandte Sitzhaltung speziell für Menschen mit kognitiven Einschränkungen wichtig. Dem Patienten soll Zeit und Möglichkeit gegeben werden, Fragen und Bedenken zu äussern. Es ist Rücksicht zu nehmen auf allfällige sensorische Beeinträchtigungen (Brille, Hörgerät oder eventuell Conferette tragen). Es muss damit gerechnet werden, dass der Patient kognitiv erschöpfen kann und deshalb die Exploration abgebrochen werden muss.
Bestmögliche Tagesform suchen: Fluktuationen sind bei einer Demenzerkrankung häufig und können auch in frühen Stadien der Erkrankung auftreten. Erwähnenswert in diesem Zusammenhang ist zum Beispiel das Sundowning, ein Verwirrtheitszustand der gegen Abend vorkommen kann. Angehörige können über diese Tagesschwankungen oft gut berichten und andererseits auch «gute Tagesphasen» bezeichnen. Für das kognitive Screening und das Gespräch sollte der bestmögliche Zeitpunkt und die bestmögliche Verfassung des Erblassers gewählt werden (3, 13).
Vereinfachung: Die Gespräche sollten sich der Aufnahme- und Konzentrationsfähigkeit sowie der Auffassungskapazität der Betroffenen anpassen. Folgende Massnahmen helfen dabei: genügend Zeit einplanen, mehrmaliges Nachfragen, ob Inhalte des Gespräches verstanden wurden, Zusammenfassen des Gesagten, einfache und bekannte Worte wählen, kurze und unverschachtelte Sätze bilden, lautes und deutliches Sprechen (3). Empfehlenswert ist es auch, dass ein Testament in möglichst einfachen Worten abgefasst ist (8).
Vertrauenspersonen: Sofern die Erblasserin dies wünscht, können auch Vertrauenspersonen anwesend sein, wenn diese die Entscheidungsfindung nicht beeinflussen. Manchmal können durch diesen Einbezug auch allfällige Spannungen und Verwerfungen in der Familie objektiv erfasst werden. Die eigentliche Exploration soll aber immer in einem separaten Gespräch mit dem Erblasser allein erfolgen. Dadurch wird das Risiko einer Beeinflussung, das speziell bei Menschen mit kognitiven Einschränkungen hoch sein kann, minimiert (9). Hinweise auf eine Beeinflussung, die dem geäusserten Willen des Erblassers entgegenlaufen, sind speziell zu suchen und kritisch zu gewichten. Der Verdacht einer Beeinflussung beim kognitiv eingeschränkten Erblasser ist oft ein zentrales Element bei Anfechtungsklagen.
Gesprächsinhalt: Das Kernstück der Überprüfung der Testierfähigkeit, bzw. der Urteilsfähigkeit für die Erstellung des Testamentes, bildet wie bereits angetönt das 1:1-Gespräch mit dem Erblasser. Die Exploration der Urteilsfähigkeit sollte, neben den oben beschriebenen Rahmenbedingungen, die von der SAMW vorgeschlagenen Kategorien mentaler Fähigkeiten berücksichtigen: Erkenntnis-, Wertungs-, Willensbildungs- und Willensumsetzungsfähigkeit (12).
Nachstehend werden die verschiedenen Kategorien qualitativ beschrieben, für konkrete Fragestellungen in den einzelnen Kategorien verweisen wir jeweils auf die Ankerfragen (siehe Box). Unsere Vorschläge für die Ankerfragen berücksichtigen die SAMW-Richtlinien zur Urteilsfähigkeit in der medizinischen Praxis, die Leitlinien der Deutschen AWMF zur Einwilligungsfähigkeit und das U-Doc zur Evaluation der Urteilsfähigkeit (8, 12, 15).
Erkenntnisfähigkeit: Der Erblasser versteht in den Grundzügen, was ein Testament ist und was es bewirken kann. Er hat Wissen über die ungefähre Höhe und die Zusammensetzung des vererbten Vermögens und bei wem er Rat zur Unterstützung bei der Errichtung und Umsetzung eines Testamentes einholen kann.
Wertungsfähigkeit: Der Erblasser kann verschiedene Optionen abwägen und diese begründen. Persönliche Erfahrungen, Wertvorstellungen, Lebensumstände und weltanschauliche Überzeugungen können die Entscheidungsfindung plausibilisieren. Es ist ein nachvollziehbarer «roter Lebensfaden» als Basis der Entscheidung sichtbar.
Willensbildungsfähigkeit: Der Erblasser ist fähig, aufgrund der verfügbaren Informationen, den eigenen Erfahrungen und Wertvorstellungen eine Entscheidung zu treffen. Es bestehen keine sicheren Hinweise auf ein spontanes, nicht nachvollziehbares Kurswechseltestament oder eine Beeinflussbarkeit. Der Erblasser zeigt eine stabile Willensbildung. Meinungen und Einflüsse von Dritten können kritisch abgewogen werden. Es zeigt sich eine Konstanz der Entscheidung, was ggf. durch eine Verlaufsexploration nach einigen Tagen durch den Hausarzt aktiv geprüft und dokumentiert werden sollte.
Willensumsetzungsfähigkeit: Der Erblasser kann seine Entscheidungen verständlich kommunizieren und auch vertreten. Er weiss, wie er seine Anliegen durch ein Testament umsetzen kann.
Abschliessende Beurteilung der Testierfähigkeit
Im Zivilrecht gibt es keine Abstufungen der Urteilsfähigkeit, sie ist also entweder gegeben oder nicht (Dichotomie). Die Urteilsfähigkeit kann auch nur für ein bestimmtes Geschäft (hier das Testament) und nur für einen bestimmten Zeitpunkt (hier die Exploration) beurteilt werden (sachliche und zeitliche Relativität). Dieses «Alles oder Nichts»-Prinzip bedeutet für die Hausärztin, dass sie sich abschliessend festlegen muss. Stützt sie sich dabei auf die für ein Gericht nachvollziehbaren Erkenntnisse der strukturierten Exploration und ist diese sorgfältig dokumentiert, so besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass in einem Streitfall ihrer Beurteilung eine hohe rechtliche Beweiskraft zukommt.
Schlussendlich geht es bei der Abklärung der Testierfähigkeit um das Ziel, auch Menschen mit einer kognitiven Beeinträchtigung zu ermöglichen, den Nachlass nach deren eigenen Wünschen und Vorstellungen zu regeln und sie vor ungerechtfertigten Anfechtungsklagen zu schützen. Gerade in frühen Stadien einer Demenzerkrankung ist dies mit entsprechender Voraussicht und Planung möglich.
Sacha Beck 1,6, Brigitte Rüegger-Frey 2,6, Georg Bosshard 3,6, Daniel Grob 4,6, Peter Breitschmid 5,6
1 Dr. med. MHA, Facharzt für Innere Medizin, spez. Geriatrie, Gutachter SIM
Age Medical – Fachstelle Urteilsfähigkeit im Alter
Hardturmstrasse 131, 8005 Zürich
sacha.beck@hin.ch, www.age-medical.ch
2 lic. phil. Fachpsychologin für Neuropsychologie FSP, Gutachterin SIM
3 PD Dr. med. MAE, Facharzt für Innere Medizin, spez. Geriatrie
4 Dr. med. MHA, Facharzt für Innere Medizin, spez. Geriatrie
5 Prof. em. Dr. iur., UZH Lehrstuhl für Privatrecht mit Schwerpunkt ZGB
6 Fachstelle Urteilsfähigkeit im Alter, Zürich
Bei diesem Artikel handelt es sich um einen Zweitabdruck des in «der informierte arzt» 02-2022 erschienenen Originalartikels.
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Dr. med. MHA Sacha Beck
Facharzt für Innere Medizin, spez. Geriatrie, Gutachter SIM
Age Medical – Fachstelle Urteilsfähigkeit im Alter
Hardturmstrasse 131
8005 Zürich
Fachstelle Urteilsfähigkeit im Alter, Zürich
www.age-medical.ch
sacha.beck@hin.ch
Die Autoren sind Mitglieder des interdisziplinären Teams «Fachstelle Urteilsfähigkeit im Alter», einer Zürcher Anlaufstelle zur Beurteilung der Urteilsfähigkeit bei betagten Menschen mit dementiellen Erkrankungen.
◆ Urteils- und Testierfähigkeit sind rechtlich entweder gegeben oder nicht und beziehen sich immer auf ein bestimmtes Geschäft und auf einen bestimmten Zeitpunkt.
◆ Urteils- und Testierfähigkeit wird in der Rechtsprechung grundsätzlich als gegeben angenommen, das Gegenteil muss bewiesen werden. Bei schweren kognitiven Einschränkungen kehrt sich diese Annahme allerdings um.
◆ Eine sorgfältige, gut strukturierte und dokumentierte Exploration der Testierfähigkeit durch den Hausarzt kann den kognitiv eingeschränkten Erblasser vor ungerechtfertigten Anfechtungsklagen schützen.
◆ Im Rahmen von Anfechtungsverfahren kann das Gericht Hausärztinnen dazu auffordern, ihre Einschätzungen zu erläutern. Die Bestimmungen des Berufsgeheimnisses sind dabei auch nach dem Tod der Erblasserin einzuhalten.
◆ Bei fortgeschrittenen oder unklaren kognitiven Störungen und in komplexen Situationen kann eine Abklärung der Urteils- und Testierfähigkeit durch eine spezialisierte Stelle sinnvoll sein.
1. Wolf St, Nuspliger I. Die Urteilsfähigkeit aus rechtlicher Sicht – insbesondere ihre Prüfung durch den Notar. Therapeutische Umschau. 2015;72(4):247-253.
2. Rüegger-Frey B, Bosshard G, Grob D, Breitschmid P. Beck S. Die Testierfähigkeit von Menschen mit Demenz. Schweizerische Ärztezeitung. 2020;101(47):1578-1584.
3. Aebi-Müller R. Testierfähigkeit im Schweizerischen Erbrecht – unter besonderer Berücksichtigung der bundesgerichtlichen Praxis. successio. 2012;1:4–32.
4. Jahn T. Neuropsychologische Gutachten in zivilrechtlichen Verfahren. Möglichkeiten und Grenzen psychometrischer Untersuchungsmethoden. Foren Psychiatr Psychol Kriminol. 2017;11(3):213-227
5. Cording C, Nedopil N. Psychiatrische Begutachtung im Zivilrecht. Ein Handbuch für die Praxis. Lengerich:Pabst Science Publishers;2014
6. Bürge M, Bieri G, Brühlmeier M, Colombo F, Demonet JF, Felbecker A, et al. Die Empfehlungen der Swiss Memory Clinics für die Diagnostik der Demenzerkrankungen. Praxis. 2018;107(8):435-451
7. Ehrensperger MM, Taylor KI, Berres M, Foldi NS, Dellenbach M, Bopp I, et al. BrainCheck – a very brief tool to detect incipient cognitive decline: optimized case-finding combining patient- and informant-based data. Alzheimers Res Ther. 2014;6(9):69.
8. Einwilligung von Menschen mit Demenz in medizinische Massnahmen. Interdisziplinäre S2k-Leitlinie für die medizinische Praxis. AWMF-Leitlinie Registernummer 108-001. 2020.
9. Urbaniok F.: Testierfähgkeit bei komplexen Rechtsgeschäften. AJP/PJA. 2021;03:306-324
10. www.mocatest.ch, letztmals zugegriffen am 17.01.2022
