Digitale Hilfsmittel habe längst alle Bereiche des täglichen Lebens erobert. Auf dem Gebiet der Reproduktionsmedizin können zum Beispiel Wearables dazu beitragen, das fertile Fenster besser zu ermitteln und so die Chancen auf einen erfüllten Kinderwunsch zu erhöhen. Die Nutzung von künstlicher Intelligenz eröffnet weitere Perspektiven zur Verbesserung reproduktionsmedizinischer Behandlungen.
Digitale Hilfsmittel sind aus unserem Alltag kaum mehr wegzudenken. Wie Prof. Dr. med. Brigitte Leeners von der Klinik für Reproduktions-Endokrinologie, Universitätsspital Zürich, zu Beginn ihres Vortrages erklärte, besitzen gemäss aktuellen Erhebungen in den USA 80% der 18- bis 49-Jährigen ein Smartphone. «Es gibt mittlerweile auch über 40‘000 Gesundheitsapps und mehr als 100, bei denen es um die Themen Zyklus, Fruchtbarkeit und Verhütung geht», sagte sie. Die Qualität der Apps sei jedoch sehr unterschiedlich. «Wenn wir über eine ernsthafte Anwendung solcher Hilfsmittel nachdenken, dann muss es sich dabei um Apps oder Tools handeln, die auf physiologischen Parametern basieren und diese dann nutzen, um zu validen Aussagen zu kommen», betonte sie.
Drei mögliche Anwendungsbereiche
Digitale Hilfsmittel bieten einige Vorteile. So ist die Motivation zu ihrer Nutzung hoch, sie sind leicht zugänglich und einfach in der Anwendung. Zudem können erhobene Daten sehr gut visuell aufbereitet und mit Partner und/oder Gynäkologen geteilt werden. «Andererseits weiss man heute, dass das Interesse an einer App mit der Zeit meist abnimmt. Zusätzlich stellen sich natürlich viele Fragen rund um den Datenschutz», so die Rednerin.
Für App und Tools im Bereich Kinderwunsch sind drei verschiedene Anwendungsbereiche denkbar. Zum einen können sie zu einer Verbesserung der Empfängnischancen beitragen, vor allem bei unregelmässigen Zyklen, zum anderen zur Detektion einer gestörÂten Frühschwangerschaft und schliesslich auch zur Verbesserung des Resultats von Kinderwunschbehandlungen. Prof. Leeners ging im Anschluss zuerst auf den Bereich der Konzeptionsverbesserung genauer ein. «Wir wissen heute aus Studien, dass die exakte Messung und Nutzung des fertilen Fensters die Chance auf eine Schwangerschaft im natürlichen Zyklus um den Faktor 1,5 erhöht», erläuterte sie. Daher lohne es sich durchaus, dieses Fenster, mit welcher Methode auch immer, möglichst genau zu bestimmen. «Aber selbst wenn eine Frau angibt, einen regelmässigen Zyklus zu haben, ist die Bestimmung des Ovulationstags eine absolute Herausforderung, mit der alle heute verwendeten Methoden zu kämpfen haben», schränkte sie ein. Denn der Tag der Ovulation kann, wie eine Untersuchung zeigte, zeitlich stark variieren (1). Bei einem 28-tägigen Zyklus war zwar Tag 16 der wahrscheinlichste Tag der Ovulation, sie erfolgte aber nur bei 21% der untersuchten Probandinnen (n = 949) auch wirklich an diesem Tag.
Wearables zur Ermittlung des fertilen Fensters
Wie die Rednerin weiter ausführte, setzt sie zum Zyklus-Tracking bei Frauen mit Kinderwunsch ein Armband (Ava) ein, das bereits seit ca. 2016 auf dem Markt ist. Das Sensorarmband wird während des Schlafens getragen und zeichnet dabei Parameter wie Pulsfrequenz, Atemfrequenz, Schlafqualität und -quantität, Herzfrequenzvariabilität und Hauttemperatur auf. Pro Nacht werden 3 Millionen Datenpunkte erfasst, mittels verschiedener Algorithmen ausgewertet und daraus die fruchtbaren Tage ermittelt (2). In einer firmeninitiierten, am Universitätsspital Zürich durchgeführten Vergleichsstudie zwischen dem Ava Armband und dem LadyComp erwies sich die kontinuierliche Messung der Hauttemperatur durch das Armband als signifikant sensitiver in der Vorhersage der Ovulation als eine Messung der Basaltemperatur (3).
Digitale Hilfsmittel in der Reproduktionsmedizin
Durch die in der Vergangenheit erzielten Fortschritte in der Reproduktionsmedizin haben sich die Chancen auf einen erfüllten
Kinderwunsch deutlich verbessert. «Aktuell können wir mit jeder 6. Eizelle eine Schwangerschaft induzieren und die Erfolgsrate liegt bei 35 bis 40% pro Behandlungszyklus», erklärte Prof. Leeners. Die Frage sei nun, inwiefern digitale Hilfsmittel zu einer weiteren Verbesserung der Resultate beitragen könnten. Ein aktueller Ansatz besteht darin, grosse Datensätze (Big Data) für Machine Learning zu nutzen. Diese Technologie wurde unter anderem dazu genutzt, um aus 450‘000 Stimulationszyklen korrelierende Parameter herauszufiltern und zu ermitteln, inwiefern sich diese zur Verbesserung der Resultate fertilitätsmedizinischer Behandlungen nutzen lassen. Als Endprodukt entstand daraus unter anderem eine Patientenapp. Sie dient zur Beratung von Paaren mit unerfülltem Kinderwunsch und zur individuellen Einschätzung der Chance auf eine erfolgreiche Behandlung. Auch lässt sich damit abschätzen, wie lange der Weg bis zur Erfüllung des Kinderwunsches ungefähr sein wird. Die Nutzung von künstlicher Intelligenz macht es mittlerweile aber auch möglich, anhand von Bildern von Embryonen in der Entwicklung zum Blastozystenstadium diejenigen mit der höchsten Chance auf eine Schwangerschaft zu identifizieren. «In solche Big-Data-Analysen können natürlich auch grundlagenwissenschaftliche Daten, zum Beispiel zur Zusammensetzung der Follikelflüssigkeit, integriert werden. Dadurch lassen sich womöglich Muster erkennen, die aus der klinischen Perspektive nicht so evident sind und die uns schlussendlich dabei helfen werden, die Chancen auf eine erfolgreiche Behandlung zu verbessern», schloss Prof. Leeners.
Dr. Therese Schwender
1. Johnson S et al. Can apps and calendar methods predict ovulation with accuracy? Curr Med Res Opin 2018;34(9):1587-1594.
2. Goodale BM et al. Wearable Sensors Reveal Menses-Driven Changes in Physiology and Enable Prediction of the Fertile Window: Observational Study. J Med Internet Res 2019 Apr 18;21(4):e13404.
3. Zhu TY et al. The Accuracy of Wrist Skin Temperature in Detecting Ovulation Compared to Basal Body Temperature: Prospective Comparative Diagnostic
Accuracy Study
Tatsächlich bleibt die Müdigkeit eines der häufig genannten Symptome in der Sprechstunde. Wichtig dabei zu beachten ist, dass es sich um ein subjektives Gefühl handelt: Was für die einen bereits einen grossen Einschnitt in die Gestaltung des AllÂtags bedeutet, ist für andere durchaus noch zu bewältigen. Entsprechend braucht dieses Symptom eine sehr individuelle Herangehensweise. Und trotzdem gibt es einige strukturierte Hilfestellungen bezüglich Abklärung und Anamnese, die hier ausgeführt werden.
In fact, fatigue remains one of the frequently mentioned symptoms in the consultation. It is important to note that is a subjective feeling: what is already a big cut in the design of everyday life for some is still manageable for others. Accordingly, this symptom needs a very individual approach. And yet there are some help points regarding clarification and anamnesis, which are carried out here. Key Words: fatigue, myalgic encephalomyelitis (ME), chronic fatigue syndrome (CFS)
Über Müdigkeit klagen viele Patienten in der Sprechstunde – dabei die nötigen und sinnvollen Abklärungen einzuleiten, bleibt eine Herausforderung. Im Grundsatz ist die Müdigkeit eine physiologische Reaktion, das Signal schlafen zu müssen und dem Körper die nötige Ruhe zur Regeneration zu geben. Wann wird Müdigkeit zum Symptom? Vom einfachen Schlafmangel bis hin zur Addison-Krise, von Depression bis zur Krebserkrankung gibt es viele Diagnosen, die als Ursache in Betracht gezogen werden müssen. Wie kann also eine sinnvolle Abklärungsstrategie aussehen?
Definition
Die Definition der Müdigkeit umfasst verschiede Aspekte (1, 2):
Emotionale Müdigkeit mit Antriebslosigkeit, Niedergeschlagenheit, Unlust.
Kognitive Müdigkeit mit Konzentrationsschwäche, reduzierter geistiger Leistungsfähigkeit.
Körperliche Müdigkeit mit rascher Ermüdung bei nicht-adäquater Belastung und der Unfähigkeit, ein gewohntes AktivitätsÂniveau beizubehalten.
Das Empfinden dieser Aspekte kann für den einen normal sein, für den anderen eine krankhafte Einschränkung bedeuten – Müdigkeit ist subjektiv. Zeitlich lassen sich eine akute Müdigkeit < 1 Monat und eine persistierende < 6 Monate von einer chronischen Müdigkeit > 6 Monate abgrenzen (3).
ME/CFS ist eine Form der chronischen Müdigkeit. Die Definition nach CDC (4):
Eine substantielle Verschlechterung des möglichen AktivitätsÂlevels im Vergleich zu der Zeit vor der Erkrankung
Post-exertional Malaise (PEM) (Tab. 1)
Unerholsamer Schlaf
Die Ursache dieses Beschwerdekomplexes bleibt unklar, es werden u.a. (auto)immunologische Phänomene diskutiert, da eine Häufung nach bestimmten Infektionen zu finden ist (1). Auch im Rahmen der Long Covid-Erkrankung mit dem Leitsymptom Fatigue werden verschiedene Hypothesen als Ursache diskutiert. Im Prinzip ist Long COVID aber zeitlich definiert: liegen länger als 12 Wochen nach akutem Infekt noch Symptome vor, spricht man von einem Post-Covid-/ Long Covid Syndrom (6).
Epidemiologie
In bis zu 10% der Fälle ist Müdigkeit der Grund der Vorstellung in der Hausarztpraxis. Je nach Studie schwankt die Prävalenz um 6-7.5% (populations-basierte Surveys GB/USA) (7, 8) bis zu 38% (US-Beamtenschaft) (9). In einer Umfrage in Deutschland 1993-1997 (1) gaben 31% der über Sechzehnjährigen an, gelegentlich oder häufig an Müdigkeit zu leiden. Die Prävalenz nimmt mit dem Alter zu (10), Frauen sind häufiger betroffen als Männer (1, 11).
Ursachen
Kurzdauernde Müdigkeit < 1 Monat ist häufig auf eine akute Erkrankung (viral) oder psychosoziale Belastung zurückzuführen, welche sich über die Anamnese gut erkennen lässt. Bei persistierender Müdigkeit liegt eher eine chronische Erkrankung zu Grunde. Eine somatische Diagnose lässt sich allerdings nur in weniger als der Hälfte der Fälle stellen (12).
Somatische Ursachen sind insgesamt unwahrscheinlicher, je weniger Begleitsymptome bestehen. Ein Eisenmangel findet sich in nur 2.8%. Weitere somatische Ursachen wie z.B. Diabetes mellitus, Schilddrüsenerkankungen etc. zeigen sich in nur gerade 4.3% (13) (Tab. 2).
Malignome sind in 0.8% der Fälle Grund für Müdigkeit, umgekehrt beklagen allerdings krebskranke Patienten in ca. 60% der Fälle Fatigue (14). Ohne wegweisende Anamnese ist Krebs als Ursache praktisch ausgeschlossen.
Interessanterweise konnte ein Kausalzusammenhang zwischen Anämie und Müdigkeit nie nachgewiesen werden. Möglicherweise entsteht ein Eindruck von Kausalität dadurch, dass bei müden Patienten ein Blutbild veranlasst wird und eine Anämie eher entdeckt wird (1, 13, 15).
Ein Zusammenhang allerdings zwischen Eisenmangel ohne Anämie und Müdigkeit konnte bei jungen Frauen mindestens subjektiv gezeigt werden: nach intravenöser Eisensubstitution gaben sie signifikant weniger Müdigkeit an, während der Hämoglobin-Wert unbeeinflusst blieb (16). Eine Cochrane Review von 2019 (17) ergibt keine einheitlichen Empfehlungen, die Degam-Leitlinie (1) spricht sich für eine Substitution bei einem Ferritin von <15ul/l aus.
Je nach Studie erklären psychische Störungen in 18.5% (13) – 45% (3) die Müdigkeit. Umgekehrt geben 75% der Patienten mit Depression oder somatoformer Störung Müdigkeit an (10).
Eine psychosoziale Ursache ist möglich, wenn Probleme am Arbeitsplatz (Mobbing, Kündigung), eine Überlastung wie z.B. eine Doppelrolle (Familie/Beruf) oder ein kürzlicher Verlust (Menschen, Tiere, Heimat) in der Anamnese herausgearbeitet werden können (18).
Ein einfaches Screening-Instrument für eine Depression ist der hochsensitive 2-Fragen-Test: Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig, bedrückt oder hoffnungslos? Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun? Werden beide Fragen mit nein beantwortet, kann eine Depression zu hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden (19).
Ein ME/CFS ist als Ursache der Müdigkeit selten mit ca. 2% (13), allerdings dürfte sich diese Zahl aufgrund des Long Covid-Syndroms erhöhen (20).
Müdigkeit ist häufig assoziiert mit Schlafstörungen. Entsprechend soll eine Anamnese bezüglich Schlaf stets erfolgen.
Abklärung
Die meisten der somatischen Ursachen treten mit Begleitsymptomen auf, die gezielt erfragt, beurteilt und bei Vorhandensein mit Zusatzuntersuchungen abgeklärt werden sollten. So deuten z.B. imperative Einschlafneigung, morgendliche Kopfschmerzen, Adipositas auf eine schlafbezogene Atemstörung hin. Eine strukturierte Anamnese ist entsprechend unerlässlich (Tab. 3).
Eine reproduzierbare, gleiche Herangehensweise bei jeder Evaluation von Müdigkeit ist essentiell: der Patient sollte immer mit Anamnese, körperlicher und laboranalytischer Untersuchung abgeklärt werden.
Körperliche Untersuchung
Die körperliche Untersuchung umfasst einen vollständigen somatischen Status mit Fokus auf Organomegalien, vergrösserte Lymphknoten, Herz-Lungen-Status und neurologische Auffälligkeiten.
Labor (adaptiert nach 1, 10)
Als Screening: Blutbild, CRP, TSH, ALAT, Glucose (HbA1c), Ferritin, LDH, Albumin
bei Hinweisen auf Nierenerkrankung/Risikofaktoren: Kreatinin,
bei entsprechenden Medikamenten: Bestimmung der Elektrolyte (Natrium, Kalium, Calcium)
bei Muskelschwäche resp. Muskelschmerzen: CK als Hinweise für eine Myopathie
bei Risikopatienten: HIV-, Hepatitis-C-Serologien
bei Durchfall, Bauchschmerzen: Gesamt IgA, Transglutaminase-AK (Zöliakie)
Patienten < 40 nach viralem Infekt ggf. EBV-Serologie
Zudem die Patienten auf fällige KrebsvorsorgeunterÂsuchungen hinweisen.
Sonstige laboranalytische oder apparative Untersuchungen ohne entsprechende Leitsymptome sind nicht sinnvoll, führen zu Überdiagnostik und nicht selten zu Scheinattributionen. Leider fühlen sich Patienten oftmals erst ernstgenommen, wenn somatische Erklärungen geliefert werden, selbst solche, die keinerlei medizinische Evidenz haben wie z.B. ein Zusammenhang zwischen Vitamin D-Mangel und Müdigkeit.
Bleibt die Ursache unklar, sollte der Patient in 4-6 Wochen (10) bzw. nach 1 Monat (12) erneut auf die gleiche Weise beurteilt werden.
Management
Bei Diagnose einer somatischen Erkrankung ist diese entsprechend zu behandeln, bereits bekannte somatische Erkrankungen sollten optimal eingestellt werden. Ebenfalls müssen Patienten mit psychÂiatrischen Erkrankungen angemessen behandelt werden: In milden Fällen können empathische Begleitung, Behandlung von Schlafstörungen und regelmässige Konsultationen in 4- bis 6-wöchentlichen Abständen ausreichen. Bei mittelgradigen und schweren Verläufen ist eine psychiatrisch-psychotherapeutische Anbindung empfohlen.
Bei chronischer Müdigkeit > 6 Monate ohne organische/psychÂiatrische Ursache spricht man von einer idiopathischen Chronic Fatigue. Es gibt Hinweise, dass auch diese Patienten von einer antidepressiven Therapie profitieren (21). Hier empfehlen sich ausserdem kognitive Verhaltenstherapie und gezielte aktivierende Massnahmen. Beide Behandlungsansätze können auch Müdigkeit im Rahmen von schweren Grunderkrankungen wie COPD, Herzinsuffizienz, Malignome verbessern (10).
Allgemein sollten alle Patienten mit psychoedukativen Massnahmen begleitet werden; dazu zählen das Erklären der möglichen Ursachen, körperliche Aktivierung unter Vermeidung einer Überbelastung, Beratung zu Schlafhygiene, Coping-Strategien und Entspannungstechniken.
Zur Behandlung des Chronic Fatigue Syndroms sind folgende Ansätze relevant: die ärztliche Akzeptanz der Erkrankung und des Leidensdrucks, ein bio-psycho-sozialer Ansatz und somatische Betreuung mit Behandlung eventueller Komorbiditäten, leichte körperliche Aktivierung und kognitive Verhaltenstherapie zum Erlernen von Energiemanagementstrategien (Pacing) und Entspannungstherapien.
Bei diesem Artikel handelt es sich um einen Zweitabdruck des in «info@gynäkologie» 03-2022 erschienenen Originalartikels.
Die Autorinnen haben keine InteressensÂkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
◆ Müdigkeit als Symptom muss stets als bio-psycho-soziales Ereignis betrachtet werden.
◆ Entsprechend soll die Abklärung strukturiert somatisch eingeleitet, aber auch die psychosozialen Ereignisse sollten stets exploriert werden.
â—† Die Behandlung richtet sich nach den Erkenntnissen in all diesen Bereichen.
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2. Markowitz AJ, Rabow MW. Palliative management of fatigue at the close of life: „it feels like my body is just worn out“. JAMA 2007; 298:217.
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21. O’Malley PG, Jackson JL, Santoro J, et al. Antidepressant therapy for unexplained symptoms and symptom syndromes. J Fam Pract 1999; 48:98.
Die Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz hat in den letzten Jahren eine enorme Entwicklung durchlaufen. Die Zahl der Patienten mit einem ventrikulären Herzunterstützungssystem (kurz VAD «ventricular assist device»), d.h. einem Pumpsystem zur Unterstützung einer insuffizienten Herztätigkeit, wächst. Die meisten dieser Patienten führen zu Hause ein (fast) normales Leben. Sie können (leichten) Sport treiben (1), manche können sogar wieder arbeiten (2). Sowohl für die Nachsorge ihrer Herzinsuffizienz als auch für nicht-kardiale Probleme sollen diese Patienten von ihrem Hausarzt mitbetreut werden (3).
The treatment of patients with heart failure has undergone a tremendous development in recent years and there are now more and more patients with a ventricular assist device (VAD), a pump system to support an insufficient left heart. Most of these patients lead an (almost) normal life at home. They can do (light) sports (1) and some can even go back to work (2). For the follow-up of their heart failure and also for non-cardiac problems, these patients are and must be cared for by their family doctor (3). Key Words: heart failure, ventricular assist device, follow-up
Die VAD-Implantation ist bei therapierefraktärer Herzinsuffizienz im Endstadium indiziert, um Patienten das Überleben bis zur Transplantation zu ermöglichen (4) oder als Dauertherapie, wenn eine Transplantation keine Option ist. In der Regel führt diese Therapie zu einer erheblichen Verbesserung der Lebensqualität (5, 6). Die VAD-Implantation kann mit anderen chirurgischen Eingriffen kombiniert werden, z. B. mit einer Herzklappen- oder Koronararterien-Bypass-Operation (7).
Technische Aspekte des ventrikulären Unterstützungssystems (VAD)
Das Herzstück des VAD ist eine Pumpe, die aus einem Metallrotor besteht, der das Blut durch eine Kanüle in der linken Herzkammer ansaugt und es durch eine Goretex-Leitung in die aufsteigende Aorta ausstößt, parallel zum verbleibenden linksventrikulären Blutstrom in die Aorta (8). Die Pumpe wird über ein in die Haut getunneltes Kabel, welches mit einem externen Monitor verbunden ist, mit Strom versorgt und gesteuert. Die Stromversorgung erfolgt über 2 Batterien (Abbildung 1). Der Patient hat zu Hause eine Batterieladestation und verschiedene Kabel, darunter ein Notfallkabel, mit dem eine der Batterien durch Strom aus dem Zigarettenanzünder im Auto ersetzt werden kann.
Die «Programmierung» der Pumpe erfolgt im Operationssaal und wird dann während des Krankenhausaufenthalts angepasst. Die wichtigste Einstellung ist die Drehzahl der Pumpe. Da sich die Bedürfnisse des Patienten im Laufe der Behandlung ändern, kann die Pumpendrehzahl vom Herzinsuffizienz Spezialisten auf der Grundlage von Funktionstests wie Echokardiographie (9), hämodynamischen Untersuchungen mit einem Rechtsherzkatheter oder einer Kombination dieser beiden Methoden (10) angepasst werden.
Nachsorge
Die kardiologische Nachsorge von Patienten mit VADs wird im Zentrum für Herzinsuffizienz durch den Facharzt und die Pflege durchgeführt. Sie findet in regelmäßigen Abständen statt, mindestens alle 3 Monate. Die nicht fachärztliche medizinische Betreuung kann unverändert durch den Hausarzt erfolgen (3). Technische Probleme (Probleme mit dem Akku, dem Ladegerät oder dem Trägergerät) müssen von der Fachstelle gelöst werden und liegen nicht in der Verantwortung des Hausarztes. Die Patienten werden darin geschult, wie sie ihr Gerät täglich bedienen (11).
Die Konsultation in der Allgemeinpraxis erfolgt auf die übliche Weise. Der Hausarzt sollte sich jedoch darüber im Klaren sein, dass aufgrund des kontinuierlichen Flusses, der von der Pumpe erzeugt wird, kein messbarer Puls (keine Systole/Diastole), sondern ein relativ konstanter Flussdruck vorhanden ist. Der Blutdruck ist schwer zu messen und die Sauerstoffsättigung oft nicht zu erfassen. Bei der Auskultation von Herz und Lunge dominiert das maschinelle Geräusch des Systems. Die Untersuchung des Abdomens kann auf die übliche Weise durchgeführt werden, wobei jedoch Vorsicht mit dem Drive Line Anschluss (DL) geboten ist.
Mit welcher Art von Situationen kann der Hausarzt konfrontiert werden?
VAD-Patienten sind auf ärztliche Unterstützung angewiesen und haben ein Risiko für Komplikationen, die sich aus dieser Behandlung ergeben: Ein technisches Problem mit dem System kann schnell zu einer Notfallsituation führen. Diese Patienten haben ein hohes Infektionsrisiko, da das System ein komplexer Fremdkörper mit einer ständigen potenziellen Eintrittsstelle am Ausgang des Steuerkabels ist, und schließlich müssen sie kontinuierlich antikoaguliert werden, was das Risiko von Blutungen erhöht.
Notfälle
Die bedrohlichsten Situationen ergeben sich in der Regel aus einer Systemstörung, einem Schlaganfall oder einer Blutungskomplikation. Für den Allgemeinmediziner gibt es vier spezifische Probleme von VAD-Trägern, die er kennen sollte (siehe Tabelle 1):
– Ãœberwachung optimaler Pumpenbetriebsbedingungen (VAD)
Patienten mit einem VAD müssen streng antikoaguliert werden, da der Kontakt des Blutes mit den Bestandteilen des Systems (Metall, Titan) zur Aktivierung des Gerinnungssystems führt (12). Die regelmäßige Überwachung der Antikoagulation und die sofortige Reaktion, wenn der INR-Wert außerhalb des vorgegebenen Bereiches (in der Regel zwischen 2,0 und 3,0) liegt, ist wahrscheinlich der wichtigste Punkt bei der Behandlung dieser Patienten in der Allgemeinarztpraxis.
Der Blutdruck spielt eine wichtige Rolle für die Leistung der Pumpe. Genauer gesagt, die Druckdifferenz zwischen der linken Herzkammer und dem Druck in der Aorta (dem arteriellen Druck). Je größer die Differenz (je „hypertensiver“ der Patient), desto weniger Fluss kann die Pumpe erzeugen (13). Idealerweise wird der mittlere arterielle Druck (MAP) bei etwa 80-90 mmHg gehalten (14). Dieser Druck sollte mit einer Handmanschette und einem Doppler (3) gemessen werden. Der fehlende Puls macht eine Messung mit einem automatischen Messgerät oft unmöglich. Ungewöhnliche MAP-Werte und/oder MAP-Werte über 110 mmHg sollten dem Implantationszentrum gemeldet werden.
– Komplikationen im Zusammenhang mit der Therapie
Die häufigste Komplikation ist eine Infektion (15). Zwischen 10 und 50 % der Patienten sind davon betroffen (16, 17). Infektionen entstehen in der Regel an der kutanen Austrittsstelle der Drive Line (DL). Schmerzen, Rötung, lokaler Juckreiz und vermehrte Sekretion sind Zeichen, welche eine genauere Untersuchung erfordern. Ein Wundabstrich sowie ein Entzündungslabor sind sinnvoll (CRP, Leuk Diff.). Eine empirische oder gesteuerte Antibiotikatherapie sollte nur nach Rücksprache mit dem Implantationszentrum begonnen werden.
Desweiteren werden Komplikationen im Zusammenhang mit der Antikoagulation und Antiaggregation befürchtet, wobei sowohl Thrombosen als auch Blutungen vorkommen können. Neben den klassischen neurologischen Symptomen (Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke), ist das Auftreten einer Hämoglobinurie («Coca-Cola»-Urin) ein «subtiles» Zeichen für eine Thrombose. Dies kann ein Zeichen für eine Destabilisierung der Pumpenspirale sein, die zu einer massiven Hämolyse führt, und kann mit einem typischen rauen Auskultationsgeräusch verbunden sein. Neue Kopfschmerzen sollten ebenfalls konsequent abgeklärt werden, da Blutungen, insbesondere subdurale Hämatome, atypisch auftreten können. Die Antikoagulation sollte niemals ohne Rücksprache mit dem Fachzentrum abgebrochen werden.
Eine Rechtsherzinsuffizienz, die in der Regel durch eine Volumenüberlastung und manchmal auch durch Nieren- oder Leberversagen gekennzeichnet ist, ist häufig. Während periphere Ödeme fast allgegenwärtig und oft multifaktoriell bedingt sind (z.B. Veneninsuffizienz, Nebenwirkung von Calciumkanalblockern), sind die Abnahme des Bedarfs an Vitamin-K-Antagonisten zur Aufrechterhaltung des gleichen INR-Wertes, Appetitlosigkeit und/oder ein rechtsseitiges subdiaphragmatisches Spannungsgefühl (Bendopnoe) alarmierende Zeichen. Das Gewicht sollte sehr regelmäßig kontrolliert werden. Wenn möglich, sollte der Patient in das Gewichtsmanagement einbezogen werden.
– Allgemeiner Zustand des Patienten
Unabhängig davon, ob Patienten mit einem VAD auf eine Transplantation warten oder nicht, hängen Lebensqualität, Transplantationsfähigkeit und Überleben nach der Transplantation von der allgemeinen körperlichen Verfassung ab (19). Eine Optimierung des Lebensstils und des Körpergewichts ist daher von entscheidender Bedeutung. Auch hier ist die Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt wichtig, um eine effektive Koordination zwischen stationärer und ambulanter Versorgung (Ernährungsberater, Physiotherapeut, Ergotherapeut, Psychiater) zu gewährleisten.
– Komorbiditäten des Patienten
Damit Patienten mit VAD von der Behandlung profitieren können, ist es wichtig, dass mögliche Komorbiditäten weiterhin behandelt werden. Besondere Aufmerksamkeit sollte depressiven Störungen (20), chronisch obstruktiver Bronchitis und Diabetes (21) gewidmet werden. Diese Komorbiditäten können auf klassische Weise in der Allgemeinarztpraxis angegangen werden. Für Vorsorgeuntersuchungen, zahnärztliche Behandlungen und Biopsien muss allenfalls die Antikoagulation angepasst werden. Da der Patient auf eine gute Antikoagulation angewiesen ist, soll im Zweifelsfall immer Rücksprache mit dem Implantationszentrum gehalten werden. Aufgrund der Interaktion zwischen dem Immunsystem und den Metalloberflächen der Pumpe (22), aber auch aufgrund der Herzinsuffizienz selbst (23), ist die Immunabwehr dieser Patienten geschwächt. Daher ist es wichtig, dass die Impfungen in der Arztpraxis aufgefrischt werden (Pneumokokken, Hepatitis A und B …) und die Grippeimpfung jährlich durchgeführt wird.
Clinique Universitaire de Cardiologie
Inselspital
Freiburgstrasse 18
3010 Berne
Die Autoren haben keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
◆ VAD-Patienten sind heute eine Realität in der ambulanten Medizin.
◆ Für eine gute Lebensqualität brauchen sie aber nach der Entlassung aus dem Krankenhaus systematische Unterstützung durch ihr gesamtes Versorgungsnetz.
◆ Diese Patienten können und sollten von ihren Hausärzten betreut
werden, aber diese müssen sich der besonderen Aspekte dieser Art von Behandlung bewusst sein.
◆ Außerdem kennen Allgemeinmediziner ihre Patienten, ihr Umfeld
und ihre Vorgeschichte in der Regel gut, was die Früherkennung von Komplikationen erleichtert.
◆ Schließlich ist auch die Präventivmedizin (Impfungen, Optimierung des Allgemeinzustandes des Patienten) sehr wichtig (3).
◆ Der VAD-Patient ist daher ein hervorragendes Beispiel dafür, wie
wichtig gut organisierte Versorgungsnetze mit einer guten KommuniÂkation zwischen Krankenhausärzten und Allgemeinmedizinern für die Behandlung komplexer Patienten sind.
1. Fresiello L, Jacobs S, Timmermans P, et al.: Limiting factors of peak and submaximal exercise capacity in LVAD patients PLoS One 15: e0235684, 2020
2. Overgaard D, Grufstedt Kjeldgaard H, Egerod I: Life in Transition: A Qualitative Study of the Illness Experience and Vocational Adjustment of Patients With Left Ventricular Assist Device Journal of Cardiovascular Nursing 27: 394–402, 2012
3. Estep JD, Trachtenberg BH, Loza LP, Bruckner BA: Continuous flow left ventricular assist devices: shared care goals of monitoring and treating patients Methodist Debakey Cardiovasc J 11: 33–44, 2015
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5. MacIver Jane, Ross Heather J.: Quality of Life and Left Ventricular Assist Device Support Circulation 126: 866–874, 2012
6. Stehlik Josef, Estep Jerry D., Selzman Craig H., et al.: Patient-Reported Health-Related Quality of Life Is a Predictor of Outcomes in Ambulatory Heart Failure Patients Treated With Left Ventricular Assist Device Compared With Medical Management Circulation: Heart Failure 10: e003910, 2017
7. Mehta P, Imamura T, Juricek C, et al.: Combined Left Ventricular Assist Device and Coronary Artery Bypass Grafting Surgery: Should We Bypass the Bypass? ASAIO J 66: 32–37, 2020
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Nicht nur äussere Einflüsse, sondern auch genetische Faktoren können das Auftreten von Hypercholesterinämie beeinflussen. Die familiäre Hypercholesterinämie (FH) ist eine autosomal dominante Erkrankung, die durch genetisch bedingte hohe LDL-Cholesterinwerte gekennzeichnet ist. Wird sie nicht behandelt, führt dies bei den Betroffenen zu frühzeitiger Atherosklerose und koronaren Herzerkrankungen in jüngeren Jahren. Eine genetische Untersuchung erlaubt eine differenzierte Diagnosestellung, die Wahl der optimalen Therapie und präventive Massnahmen bei Familienangehörigen.
Not only external influences, but also genetic factors can affect the occurrence of hypercholesterolemia. Familial hypercholesterolemia (FH) is an autosomal dominant disorder characterized by genetically determined high LDL cholesterol levels. If left untreated, it leads to early atherosclerosis and coronary heart disease at younger ages in affected individuals. Genetic testing allows a differentiated diagnosis, the choice of optimal therapy and preventive measures for family members. Key Words: Familial hypercholesterolemia, genetics, genetic counselling
Oft ist Hypercholesterinämie die Folge von Übergewicht, ungesunder Ernährung, wenig Bewegung, exzessivem Alkoholkonsum oder aber auch verursacht durch andere Grunderkrankungen wie Diabetes mellitus, nephrotisches Syndrom oder Hypothyreose.
Werden trotz einer gesunden Lebensführung hohe Cholesterinwerte nachgewiesen, haben in der Familie eine oder mehrere Personen in jüngeren Jahren einen Herzinfarkt oder einen Hirnschlag erlitten oder leiden an koronaren Herzkrankheiten bzw. hohen Cholesterinwerten oder sind in der Familie bereits bei mehreren Personen hohe Cholesterinwerte bekannt, empfiehlt es sich, eine genetische Beratung durchzuführen. Denn: Es gibt auch genetisch bedingt hohe Cholesterinwerte, die sogenannte familiäre Hypercholesterinämie (FH), die unbehandelt das Risiko für Myokardinfarkt und Apoplexie erhöhen. Der Verdacht auf eine FH aufgrund einer ausführlichen Anamnese kann mittels genetischem Test bestätigt oder aber auch mit grosser Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden.
Der Nachweis einer krankheitsverursachenden Genvariante sichert die Diagnose, erlaubt eine präzisere Prognose über den Krankheitsverlauf und erlaubt einen frühzeitigen Beginn mit einer Therapie. Zudem verbessert die genetische Diagnose die Akzeptanz einer lebensÂlangen Therapie. Patientinnen und Patienten wissen dann, warum sie die Medikamente einnehmen sollen und dass eine gesunde Lebensführung allein leider nicht ausreicht. Auch anderen Familienangehörigen kann man damit helfen, da der Gentest eine zuverlässige Abklärung weiterer Familienangehöriger ermöglicht (Kaskaden-Screening).
Fallbeispiel 1
Ausgangslage
Herr K. wurde kürzlich 40 Jahre alt und beschliesst nach einem Gespräch mit seinem Hausarzt, eine Check-up-Untersuchung durchführen zu lassen. Herr K. fühlt sich fit und gesund, rudert, spielt regelmässig Tennis und hat bisher keine schweren Erkrankungen durchgemacht. Die Untersuchungen zeigen denn auch durchwegs normale Werte – bis auf einen erhöhten LDL-Cholesterin-Wert (6.3 mmol/l). Herr K. wundert sich über diesen Befund, da er sich gesund ernährt, viel Bewegung hat, nicht raucht und nur mässig Alkohol trinkt. Sein Arzt klärt ihn darüber auf, dass es neben der bekannten, vom Lebensstil abhängigen Erhöhung des Cholesterins auch eine genetisch bedingte Form gibt, die durch die Ernährung wenig beeinflusst werden kann und immer einer Therapie bedarf.
Genetische Abklärung
In den Empfehlungen des JACC Scientific Expert Panels (1) wird ein Scoring-System vorgestellt, das die Identifikation der Patienten mit (wahrscheinlicher) FH erlaubt. Aufgrund der Resultate dieses Dutch Lipid Clinic Network Scores (DLCN Score, s. Tab. 1), hat der Hausarzt seinen Patienten für eine genetische Beratung an Hirslanden Precise überwiesen. Die Familienanamnese zeigt: Sein Grossvater mütterlicherseits starb im Alter von 54 Jahren an einem Myokardinfarkt, seine Mutter hat zwei Myokardinfarkte erlitten (58 Jahre und 62 Jahre), und ein Onkel mütterlicherseits leidet an einer koronaren Herzkrankheit. Alle Betroffenen hätten, so bekannt, hohe Cholesterinwerte gehabt, trotz gesunder Lebensführung. Diese Familienanamnese ist suggestiv für eine hereditäre Hypercholesterinämie. Die durchgeführte Analyse der mit erhöhtem LDL-C-Cholesterin assoziierten Core-Gene APOB, LDLR, LDLRAP1, PCSK9 und STAP1 detektierte eine pathogene Veränderung (Mutation) im LDL-Rezeptor-Gen, was die Verdachtsdiagnose einer familiären Hypercholesterinämie (FH) bestätigt.
Besprechung
Es wird unverzüglich eine cholesterinsenkende medikamentöse Therapie mittels Simvastatin eingeleitet. Herr K. hätte noch lange auf die Ernährung und seinen Lebensstil achten können – seine Cholesterinwerte wären wohl kaum gesunken, und das Risiko für kardiovaskuläre Probleme bis hin zu Myokardinfarkt oder Apoplexie wäre weiterhin hoch geblieben. Ein kardiovaskuläres Ereignis stellt oft die Erstmanifestation der FH dar – im durchschnittlichen Alter von 44 Jahren.
Fallbeispiel 2
Ausgangslage und genetische Beratung
Eine 26-jährige Frau mit Kinderwunsch und belasteter Familiengeschichte mütterlicherseits bezüglich kardiologischen Auffälligkeiten fragt nach einer genetische Beratung. Die Stammbaumanalyse zeigt eine auffällige Ausgangslage: Unter anderem war ihr Onkel mit 38 Jahren an einer koronaren Herzerkrankung gestorben, ihre Grossmutter erlitt drei Myokardinfarkte in jüngerem Alter und deren zwei Brüder nahmen Statine zur Cholesterin-Senkung.
Genetische Abklärung
Mit einer genetischen Analyse konnte eine Funktion verstärkende (gain-of-function) Mutation im PCSK9-Gen nachgewiesen und die bereits vermutete Diagnose einer familiären Hypercholesterinämie bestätigt werden. Bei der jungen Frau wurde die PCSK9-Variante ebenfalls identifiziert und es ist davon auszugehen, dass auch die zu hohen LDL-Cholesterinwerte ihrer Grossonkel auf die familiäre Mutation zurückzuführen sind.
Besprechung
Der Nachweis einer gain-of-function Mutation im PCSK9-Gen verändert die Therapiewahl signifikant. Die LDL-C-Werte können in dieser Situation mit einer Statin-Therapie viel zu wenig gesenkt werden, da aufgrund der Mutation zu viel PCSK9 entsteht, das die LDL-Rezeptoren abfängt, die dann abgebaut werden und das LDL-Cholesterin nicht mehr in die Leber transportieren, so dass es im Blut verbleibt und sich an den Gefässwänden ablagern kann. Bei Familienangehörigen mit hohen Cholesterinwerten, die sich mit Statinen zu wenig senken lassen ist hier nun der Einsatz von PCSK9-Hemmern (Alirocumab, Evolocumab) indiziert (2), insbesondere auch, weil in dieser Familie ein sehr hohes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen besteht.
Die Familienmitglieder der Ratsuchenden müssen nun über ihr erhöhtes Risiko aufgeklärt werden. Es steht ihnen jedoch frei, sich für oder gegen eine genetische Testung zu entscheiden.
Zweitabdruck aus «info@herz+gefäss» 06-2022
Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG
Prof. Dr. phil. nat. Sabina Gallati
Forchstrasse 452
CH-8702 Zollikon
sabina.gallati@hirslanden.ch
Die Autorin hat keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
◆ 90 % der FH-Betroffenen sind nicht diagnostiziert. In der Schweiz beträgt die Prävalenz von FH ungefähr 1:250. Rund 36 000 Personen sind betroffen.
◆ Wird FH frühzeitig diagnostiziert und adäquat behandelt, kann das Risiko der Betroffenen auf das Niveau einer gesunden Person gesenkt werden.
◆ Ein kardiovaskuläres Ereignis stellt oft die Erstmanifestation einer FH dar – im durchschnittlichen Alter von 44 Jahren.
◆ Die Differenzierung zwischen Patientinnen und Patienten mit einer primären, also genetisch bedingten, Hypercholesterinämie und solchen mit einer multifaktoriell (unvollständig penetrante genetische Prädispositionen plus Umwelt-/Lebensstilfaktoren) verursachten Erkrankung ist essentiell, da Personen mit einer nachgewiesenen pathogenen Variante in einem der mit FH assoziierten Gene und einem LDL-C-Wert über 4.9 mmol/l (190 mg/dl) ein 22-fach höheres Risiko als die Allgemeinbevölkerung haben, eine koronare Herzkrankheit zu entwickeln.
◆ Bei Diagnosestellung einer FH ist eine Familienabklärung (Kaskaden-Screening) dringend zu empfehlen, um betroffene Familienangehörige frühzeitig zu identifizieren und gezielt zu behandeln. So wird die Belastung durch kardiovaskuläre Erkrankungen in diesen Familien nachweislich reduziert, was nicht nur deren Lebensqualität und -erwartung bedeutend verbessert, sondern auch eine Senkung der Gesundheitskosten bewirkt (3).
◆ Die Indikation für eine genetische Untersuchung kann mit dem DLCN Score ermittelt werden.
1. Sturm AC, Knowles JW, Gidding SS, Ahmad ZS, Ahmed CD, Ballantyne CM, et al. Clinical genetic testing for familial hypercholesterolemia: JACC Scientific Expert Panel. J Am Coll Cardiol 2018; 72: 662–680.
2. Schöb M, Müller P, Gerth Y, Korte W, Rickli H, Brändle M, Bärlocher A und Bilz S. Familiäre Hypercholesterinämie – Diagnose und Therapie: Praxis 2018; 107: 1345-1353.
3. Kerr M, Pears R, Miedzybrodzka Z, Haralambos K, Cather M, Watson M,
Humphries SE. Cost effectiveness of cascade testing for familial hypercholesterolaemia, based on data from familial hypercholesterolaemia services in the UK: Eur Heart J 2017; 38: 1832-1839.
Das Management von Patienten mit einer Aortenklappenstenose umfasst zunächst die Beurteilung des Schweregrades und die Festlegung des optimalen Zeitpunktes für einen operativen oder interventionellen Eingriff.
Dabei gilt es, zunächst folgende Fragen zu beantworten:
Wie schwer ist die Klappenerkrankung?
Was ist die Ätiologie? Primär oder sekundär?
Hat der Patient Beschwerden?
Kommen die Beschwerden von der Klappenerkrankung?
Gib es bei asymptomatischen Patienten Hinweise auf eine schlechte Prognose?
Wie sind Lebenserwartung und Lebensqualität des Patienten?
Wird ein eventueller Klappeneingriff beides verbessern?
Was will der Patient eigentlich selbst?
Was die Beurteilung des Schweregrades betrifft, so wird ein integratives approach» gefordert, d.h. es sollten immer mehrere Parameter herangezogen werden.
Es gibt auch atypische Aortenstenosen
«Nach der Leitlinie sollten Patienten mit einer Aortenstenose dann einem Klappenersatz zugeführt werden, wenn eine hochgradige Aortenstenose vorliegt und der Patient symptomatisch ist» so
Prof. Christoph Kaiser, Basel. Für asymptomatische Patienten mit einer EF < 50 % aufgrund der Klappenerkrankung ist der Klappenersatz eine Klasse I C-Empfehlung.
Die klassischen Kriterien für eine hochgradige Aortenstenose sind:
«Doch was machen wir mit Patienten, die die klassischen Kriterien für eine hochgradige Aortenstenose nur teilweise erfüllen und eine morphologisch auffällige Klappe haben?», so Kaiser. Bei solchen Patienten stelle sich die Frage: Hochgradig oder nicht?
Von einer «low Flow, low Gradient Aortenstenose» spricht man bei folgenden Parametern: Vmax < 4 m/sec, Pmean < 40 mm Hg, AVA < 1 cm2 bei einer EF < 50 % bzw. einem Schlagvolumenindex < 35 ml/m2. Bei solchen Patienten kann man mit einem Dobutamin-Stress-Echo eine echte von einer Pseudostenose unterscheiden.
Bei einer paradoxen low Flow, low Gradient Aortenstenose» ist Vmax < 4 m/sec, Pmean < 40 mm Hg und AVA < 1 cm2 bei erhaltener EF von > 50 %, aber der Schlagvolumenindex liegt bei < 35 ml/m2. «Bei diesen Patienten muss man zunächst Fehlmessungen ausschließen und eine Reevaluation bei gut eingestelltem Blutdruck vornehmen und evtl. als weiteres Kriterium den CT-Kalkscore heranziehen», so Kaiser. Wenn hingegen bei normalem Fluss, EF > 50 % und niedrigem Gradienten eine Aortenklappenöffnungsfläche von < 1 cm2 ermittelt wird, so liegt fast immer eine Fehlmessung vor. «Bei einer atypischen Aortenstenose müssen auch immer andere Symptomursachen diskutiert und ausgeschlossen werden», so Kaiser.
Am diesjährigen ESC Kongress wurden eine ganze Reihe von Studien vorgestellt, die den Wert der künstlichen Intelligenz (KI) im Bereich der Kardiologie evaluierten. Diese Studien und der Einsatz von KI sind Ausdruck der Tatsache, dass die Digitalisierung in der Medizin weiter fortschreitet. Die Zurückhaltung, mit der diese Studien bei den Ärzten aufgenommen wurden, ist Zeugnis der berechtigten Ambivalenz dieser Entwicklung gegenüber. Anhand dieser Studien können ein paar Überlegungen zum gegenwärtigen Stand der KI in der Medizin und speziell der Kardiologie angestellt werden.
1. Hype und Studienqualität: Es herrscht gegenwärtig ein Hype um die KI, welche oft in keiner Weise dem Nutzen der KI für die Medizin entspricht. In drei Studien wurde die KI eingesetzt, um diagnostische Möglichkeiten zu verbessern. In einer südkoreanischen Studie wurde mittels eines Deep Learning Algorithmus untersucht, ob anhand eines 12-Ableitungs-EKG das Auftreten eines Vorhofflimmerns vorausgesagt werden kann. Der positive prädikative Wert betrug 42%. In einer anderen Studie untersuchten schwedische Autoren unter Einbezug von enorm vielen Daten prädikative prognostische Faktoren bei Patienten mit akutem Thoraxschmerz. Wenig überraschend erwies sich das Troponin als sehr guter prädiktiver Faktor. In einer dritten Studie konnte gezeigt werden, dass anhand einer Echokardiografie eine schwere Aortenstenosen mittels KI mindestens so gut wie durch den ärztlichen Untersucher diagnostiziert werden kann. Nur waren die Echokardiografien auf welcher die Untersuchung beruhte zum Teil mangelhaft (keine Angabe von Druckgradienten oder Klappenöffnungsflächen). In diesen drei Studien hat die KI also keinen klinischen Mehrwert gebracht. Die dritte der Studien ist auch ein Beispiel für die bisher schlechte Validierung der KI in klinischen Studien. Eine grosse Meta-analyse publiziert im Lancet Digital Health 2019 ergab sehr ernüchternde Resultate bezüglich der Qualität der Studien zur KI-Technologie. Praktisch alle Studien (99%) hatten einen inadäquaten Studien- aufbau, z.B. nur retrospektive Datenanalyse, kein direkter Vergleich von KI und Mensch, keine Berechnung einer sample size für die statistische Auswertung. Die bisherigen, vielversprechenden Studienresultate müssen daher mit Vorsicht betrachtet werden. Sie überschätzen deren Wert im klinischen Alltag, wo der Arzt meist einen Befund (z.B. Röntgenbild) aufgrund von zusätzlichen klinischen Angaben interpretiert und damit sicher eine grössere diagnostische Genauigkeit hat, als wenn er einen isolierten Befund beurteilen muss.
2. Fehlende Standards und Gesetze: In der am ESC vielbeachteten EchoNet-RCT Studie war KI ähnlich zuverlässig in der Bestimmung der linksventrikulären Auswurffraktion wie geschulte Fachpersonen. Professor Carolyn Lam, ein Mitglied vieler Expertengremien an internationalen Kongressen, hat vorausgesehen, dass die KI zur Unterstützung der kardialen Bildgebung eingesetzt werden wird und hat deshalb bereits 2020 die KI Firma US2.AI gegründet. Das Ziel dieser Firma ist es, die normalerweise 30-60 minütige Echokardiografie durch einen Facharzt in eine 2-Minuten Untersuchung durch einen Techniker zu verwandeln. Melissa Walton-Shirley in einem Kommentar in Medscape (0ktober 10, 2022) hat davor gewarnt, dass diese Entwicklung zu einer Reduktion unserer Bereitschaft dem Patienten zu zuhören, ihn zu beobachten und klinisch zu untersuchen, führen würde. Die Vertechnisierung, Entmenschlichung der Medizin und die damit einhergehende Entfremdung von Patient und Arzt sind ernstzunehmende Gefahren der KI. Die Vereinfachung der technischen Untersuchungen kann aber auch eine Chance sein, weil Zeit gewonnen wird für mehr menschliche Interaktion zwischen Arzt und Patient. Über die Veränderungen der ärztlichen Tätigkeit am Patienten hinaus stellen sich bei Einbezug von KI in den diagnostischen Prozess aber viele regulatorische, rechtliche und Datenschutzfragen, wie sie in der lesenswerten Broschüre der FMH «Künstliche Intelligenz im ärztlichen Alltag» vom September 2022 formuliert sind. Für jedes medizinische Gerät, jede diagnostische Apparatur, sei es röntgentechnisch oder labortechnisch, bestehen strenge Standards, die Sicherheit und Zuverlässigkeit der Diagnose garantieren. Keine solche Standards existieren für die KI und deren Anwendung. Die deep learning Algorithmen sind häufig Geschäftsgeheimnisse, die Validierung nicht geregelt und die Qualitätskriterien nicht definiert. Ganz zu schweigen vom rechtlichen Aspekt der Haftpflicht von Fehldiagnosen durch die KI. Mehrere internationale Gremien versuchen entsprechende Rahmenbedingungen zu definieren. Bevor diese erarbeitet sind, können auch die Regulatoren oder die Gesetzgeber nicht aktiv werden. Momentan operiert die KI in der Medizin, wie in allen anderen Bereichen, in einem regulatorischen und gesetzlichen Freiraum.
3. Ethische Fragen zur KI: Die Probleme der KI mit der Ethik kann am Beispiel der CAUSAL-AI Studie aufgezeigt werden, welche mittels causal AI (kausaler künstlicher Intelligenz) eine genaue Risikoabschätzung für kardiovaskuläre Ereignisse zu finden suchte. Dazu wurden die genetischen und klinischen Daten von 1,8 Millionen Individuen mittels der kausalen KI analysiert. Kausale KI errechnete das Risiko nicht nur viel genauer als die bisherigen Scores, sondern konnte auch den Effekt einer präventiven Therapie voraussagen. Fortschrittsenthusiasten sehen darin die Chance die PrävenÂtionsmassnahmen zu individualisieren. Das wäre möglich, wenn denn die Algorithmen, welche dieses Risiko definieren neutral und zuverlässig wären. Prof. Asselsberg, der Kommentator der Studie am ESC hat gezeigt, dass ein in Amerika eingesetzter Algorithmus die schwarze Bevölkerung massiv benachteiligt. An der Universität Bern wurde dieses Jahr eine software mit einem Algorithmus entwickelt, welche aus Fotografien des Essens dessen Gesundheitswert ableiten kann. Mit diesen täglichen Aufnahmen kann nun z.B. für Krankenkassen ein gesunder Lebensstil dokumentiert werden. Nur, wer bestimmt was gesundes Essen ist? Ethisch stellen sich daher mehrere Fragen: Wer hat das Anrecht auf das Bestimmen der Algorithmen? Wer Anrecht auf die Daten? Sind die Algorithmen transparent, nachvollziehbar und verantwortungsvoll? Kann vom einzelnen Individuum eine genetische Analyse verlangt werden? Ethisch besteht ein Recht auf das Nichtwissen seiner Genetik. – Wie bei der Gesetzgebung fehlt es im Moment an einer übergreifenden KI-Ethik. Einer Ethik, die umsetzbar, messbar und über Interessengruppen (z.B. Patienten, Industrie etc.), Länder und Kulturen vergleichbar ist. Wenn wir die Chancen der KI nutzen wollen, ist es höchste Zeit, dass wir diese Technik regulatorisch, gesetzgeberisch und ethisch in unserer Gesellschaft verankern. Ansonsten besteht die Gefahr, dass KI uns unvorhersehbare Manipulationen und katastrophale Einschränkungen der persönlichen Freiheiten bringt.
