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E-Zigarette und kardiovaskuläres Risiko

Elektronische Zigaretten oder E-Zigaretten wurden populär, da sie als «gesündere Alternative» zum Rauchen präsentiert werden. Diese Annahme wurde kürzlich von der FDA zurückgewiesen. In der Tat ist der Gebrauch solcher Geräte bei Jugend­lichen sehr beliebt und wird von Rauchern häufig begleitend zur normalen Zigarette verwendet. Obwohl die kardialen Folgen von Nikotin und anderen einzelnen Komponenten des Aerosols von E-Zigaretten bekannt sind, sind die Daten über die Auswirkungen von E-Zigaretten auf das Herz-Kreislauf-System noch spärlich. Es wurden einige Studien veröffentlicht, die eine erhöhte Prävalenz von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Benutzern von E-Zigaretten allein oder zusammen mit herkömmlichen Zigaretten zeigen. Hypercholesterinämie, erhöhte sympathische Aktivität, endotheliale Dysfunktion, erhöhter oxidativer Stress und Entzündungen, DNA-Schäden und Makrophagenaktivierung wurden bei E-Zigaretten-Benutzern beschrieben und können das erhöhte kardiovaskuläre Risiko erklären. Dieser Artikel zielt darauf ab, die verfügbare Evidenz zum Beitrag von E-Zigaretten bei der Entstehung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen zusammenzufassen.

Electronic cigarettes or e-cigarettes became popular as they were presented as «healthier alternative» to smoking. The FDA recently rejected this assumption. Indeed, these devices are frequently are among adolescents and by smokers concomitantly to normal cigarette. Despite that the detrimental cardiac consequences of nicotine and other single component of the aerosol by e-cigarette are well known, data about the effects of e-cigarettes on the cardiovascular system are still sparse. Some studies showing an increased prevalence of cardiovascular disease in users of e-cigarettes have been published. Hypercholesterolemia, increased sympathetic activity, endothelial dysfunction, increased oxidative stress and inflammation, DNA damage, and macrophage activation were described in e-cigarette users and may explain the increased cardiovascular risk prominent effects of e-cigarettes. This article aims to summarize the available evidence about the contribution of e-cigarettes in the development of cardiovascular diseases.
Key Words: e-cigarette, cardiovascular risk, oxidative stress, vascular function

Die erste Generation von E-Zigaretten wurde konstruiert, um die Erfahrung des Rauchens herkömmlicher Zigaretten nachzuahmen. Die Geräte der späteren Generation enthalten leistungsstarke Zerstäuber und verwenden höhere Nikotinkonzentrationen in den Flüssigkeiten, wodurch die Abgabegeschwindigkeit und die Nikotinausbeute wie bei herkömmlichen Zigaretten erhöht werden (1). JUUL und andere Pod-Mods verwenden Nikotinformulierungen, die aus den Nikotinsalzen in losem Tabak gewonnen werden (2). Nikotinsalze in Pod-Mods wie JUUL reduzieren die Halsirritation durch Nikotin, so lassen sich hohe Nikotinkonzentrationen erreichen und das zufriedenstellende Erlebnis wird maximiert (3).

In den letzten Jahren hat eine grössere Anzahl von E-Zigaretten-Herstellern bei der Herstellung von E-Zigaretten und E-Flüssigkeiten synthetisches Nikotin anstelle von aus Tabak gewonnenem Nikotin eingesetzt, mit dem Ziel als Tabakprodukt definiert zu werden (3). Obwohl E-Zigaretten ursprünglich als Mittel zur Raucherentwöhnung auf den Markt gebracht wurden, werden sie von Personen, die nie geraucht haben (4, 5), und von solchen, die parallel dazu herkömmliche Tabakprodukte verwenden (6), häufig gebraucht.

Dieser Artikel fokussiert auf die kardiovaskulären Effekte des Konsums von E-Zigaretten bei Personen, die nie geraucht haben, bei Rauchern, die die herkömmlichen Zigaretten durch E-Zigaretten ersetzt haben und bei Rauchern die E-Zigaretten und herkömmliche Zigaretten konsumieren. Produkte, die Tabak erhitzen sind in diesem Artikel nicht berücksichtigt.

Kardiovaskuläre Wirkungen von elektronischen Zigaretten bei Nichtrauchern

Die Verwendung von E-Zigaretten hat in den letzten zehn Jahren erheblich zugenommen, mit einer rasanten Entwicklung von Produkten auf dem Markt.

Obwohl die meisten Gesundheitsbehörden E-Zigaretten nicht als Entwöhnungshilfe zugelassen haben, bewirbt die Industrie diese Produkte für Erwachsene, die versuchen mit traditionellen Zigaretten aufzuhören. Die Neuheit, und das Gefühl diese Produkte seien nicht gefährlich, haben viele Nichtraucher, insbesondere Jugendliche motiviert, solche Produkte zu probieren.

Über den Nikotingehalt und pflanzliches Glycerin, Aromen und Propylenglykol hinaus ist die Zusammensetzung der Flüssigkeiten für E-Zigaretten nicht öffentlich bekannt, was es schwierig macht, die gesundheitlichen Auswirkungen vorherzusagen, einschliesslich die Auswirkungen auf Herz und Gefässsystem.

Die Toxizität von E-Zigaretten-Aerosolen ist noch wenig bekannt, wobei einige kleine Studien auf eine mögliche kardiopulmonale Toxizität hindeuten.

Insgesamt gibt es Hinweise auf mehrere akute hämodynamische Veränderungen, einschliesslich höherer arterieller Steifigkeit, reduzierter Endothelfunktion und erhöhtem Blutdruck, sowie auch erhöhter Herzfrequenz und Aktivität der Sympathikus Nervensystem (7).

Zu den kardialen Wirkungen gehört eine reduzierte Erhöhung des myokardialen Blutflusses bei körperlicher Betätigung (8), sowie auch mögliche direkte Kardio-Toxizität (9). Darüber hinaus erhöht der kurzzeitige Konsum von E-Zigaretten die Werte von Biomarkern für oxidativen Stress (10). Viele der akuten vaskulären Effekte scheinen auf die Exposition gegenüber Nikotin zurückzuführen zu sein (11). Eine kürzlich durchgeführte Studie an jungen gesunden Erwachsenen, die ausschliesslich E-Zigaretten-Benutzer waren, fand keine lang- oder kurzfristigen Auswirkungen auf die Endo­thelfunktion (12). Jedoch wurden in diesen Studien überwiegend E-Zigaretten mit einem geringeren Nikotingehalt verwendet als normalerweise angewandt wird (13).

Obwohl das Rauchen von herkömmlichem Tabak als Jugendlicher im Erwachsenenalter zu Arteriosklerose, Herzerkrankungen und Schlaganfällen führen kann, fehlen vergleichbare Langzeitdaten für die Nutzung von E-Zigaretten. Dennoch können einige Ergebnisse vorhergesagt werden, indem man die bei Dampfern und Rauchern beobachteten Wirkungen vergleicht. Insbesondere Hinweise auf eine systemische Entzündung und endotheliale Dysfunktion, sowie Veränderungen in der Gefässsteifigkeit (7, 14), Blutdruck und Herzfrequenz (14, 15), die ähnlich wie bei Rauchern sind, und auf eine mögliche Erhöhung des kardiovaskuläres Risiko bei Dampfern hinweisen (7).

Kardiovaskuläre Auswirkungen des Wechsels von Tabakzigaretten zu elektronischen Zigaretten

Die VESUVIUS-Studie (16) untersuchte die Auswirkungen des Wechsels von Tabakzigaretten zu elektronischen Zigaretten bei erwachsenen Rauchern, die > 15 Zigaretten/Tag während mindestens 2 Jahren geraucht hatten und frei von bestehender kardiovaskulärer Erkrankung, Diabetes und chronischer Nierenerkrankung waren. 1 Monat nach dem Wechsel von Tabakzigaretten zu E-Zigaretten zeigten Raucher, die auf E-Zigarette gewechselt haben, eine signifikante Verbesserung der Gefässfunktion.

Auch wenn der Wechsel auf E-Zigaretten einen initialen Vorteil bringt, zeigte eine Metaanalyse keine Reduktion von Schlaganfällen, Myokardinfarkten oder koronaren Herzkrankheiten bei Rauchern, die von herkömmlichen Zigaretten auf E-Zigaretten umstiegen (17). Zudem wurde gezeigt, dass der akute Verbrauch von herkömmlichen Zigaretten oder E-Zigaretten zu einer ähnlichen akuten Reduktion der Endothelfunktion führt (18). Daher scheint der akute Effekt auf die Gefässfunktion nach dem Wechsel von Tabak-Zigaretten zu E-Zigaretten sehr umstritten zu sein, und es gibt keine Rechtfertigung oder einen Beweis dafür, dass E-Zigaretten per se sicher sind und die langfristige Verwendung von E-Zigaretten nach dem Wechsel mit einer Reduktion der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität verbunden ist.

Kardiovaskuläre Auswirkungen des doppelten Konsums von Tabakzigaretten und E-Zigaretten

Grössere Studien haben gezeigt, dass die Raucher, die nicht mit dem Rauchen aufhören, häufig sowohl herkömmliche Zigaretten als auch E-Zigaretten weiterverwenden (Dual User) (6). Im Vergleich zu denen, die nur herkömmliche Zigaretten rauchen, haben Doppelkonsumenten ein höheres kardiovaskuläres Risiko (19). Raucher, die mit dem Tabakkonsum aufhörten, hatten eine signifikante Abnahme der Nikotin-Metaboliten, aller tabakspezifischen Nitrosamine, der meisten polyzyklischen aromatischen Kohlenwasserstoffe und flüchtiger organischer Verbindungen und Metalle. Zigarettenraucher, die zu Doppelkonsumenten wurden, wiesen bei den meisten Biomarkern der Tabakexposition keine signifikanten Reduktionen auf (20).

Kardiovaskulärer Effekt passiver Exposition an das Aerosol von E-Zigaretten

E-Zigaretten geben nicht nur «harmlosen Wasserdampf» ab. Das Aerosol aus der E-Zigarette enthält Nikotin, ultrafeine Partikel und geringe Mengen an Toxinen, die bekanntermassen Krebs verursachen und das Potenzial haben, kardiovaskuläre Wirkungen hervorzurufen.

Die Exposition von Pyrolyseprodukten ist geringer als beim Passiv-Tabakrauchen, aber die Exposition gegenüber Nikotin ist ähnlich und die Partikel im Aerosol sind kleiner (21). Studien in Autos zeigten eine Zunahme von Nikotin, Propylenglykol, flüchtigen organischen Verbindungen und nano- und mikroskaligen Partikeln und der Partikelmasse (PM2,5, μg/m3) durch Dampfen (22).

Weitere Studien sind erforderlich, um die Langzeitwirkung einer passiven Exposition gegenüber E-Zigaretten-Aerosolen zu verstehen.

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Die Autorin hat keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

◆ Die E-Zigaretten sind sehr unterschiedlich bezüglich Inhalt, Technik und Aerosol-Komposition. Es ist somit sehr schwierig die gesundheitlichen Auswirkungen der E-Zigaretten vorherzusagen, einschliesslich der Auswirkungen auf das Herzkreislaufsystem.
◆ Obwohl E-Zigaretten ursprünglich als Mittel zur Raucherentwöhnung auf den Markt gebracht wurden, werden sie von den Behörden nicht als Entwöhnungshilfe anerkannt und sehr häufig werden sie von Menschen, die nie geraucht haben und von Rauchern, oder von Personen, die herkömmliche Tabakprodukte und E-Zigaretten gleichzeitig verwenden, gebraucht.
◆ Akut, verschlechtern E-Zigarette die Gefässfunktion in gleichem Ausmass wie Tabakzigaretten. Bei Rauchern, die auf E-Zigarette wechseln, verbessert sich die Gefässfunktion innerhalb eines Monats.
◆ Der Wechsel von herkömmlichen Zigaretten auf E-Zigaretten ist nicht mit einer Reduktion von Schlaganfällen, Myokardinfarkten oder koronaren Herzkrankheiten assoziiert. Ein doppelter Konsum (Tabakprodukte und E-Zigaretten) erhöht das Risiko von kardiovaskulären Ereignissen.
◆ Neuen Studie, die den langfristigen Effekt der E-Zigaretten auf Herz und Gefässe untersuchen, werden benötigt. Aus kardiovaskulärer Sicht sind die E-Zigaretten keine sicheren Produkte und es gibt keine Daten, die zeigen, dass die langfristige Verwendung von E-Zigaretten mit einer Reduktion der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität verbunden ist.

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21. Freely Available Online www.openaccesspub.org IJOE CC-license DOI:
COMING SOON Vol-1 Issue 1 Pg. no.– 10 ISSN NO: COMING SOON Review
Effects of Involuntary Smoking and Vaping on the Cardiovascular System. INTERNATIONAL JOURNAL OF OCCUPATIONAL AND ENVIRONMENTAL MEDICINE.
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Familiäre Hypercholesterinämie (FH) – mit genetischen Untersuchung zur adäquaten Behandlung

Nicht nur äussere Einflüsse, sondern auch genetische Faktoren können das Auftreten von Hypercholesterinämie beeinflussen. Die familiäre Hypercholesterinämie (FH) ist eine autosomal dominante Erkrankung, die durch genetisch bedingte hohe LDL-Cholesterinwerte gekennzeichnet ist. Wird sie nicht behandelt, führt dies bei den Betroffenen zu frühzeitiger Atherosklerose und koronaren Herzerkrankungen in jüngeren Jahren. Eine genetische Untersuchung erlaubt eine differenzierte Diagnosestellung, die Wahl der optimalen Therapie und präventive Massnahmen bei Familienangehörigen.

Not only external influences, but also genetic factors can affect the occurrence of hypercholesterolemia. Familial hypercholesterolemia (FH) is an autosomal dominant disorder characterized by genetically determined high LDL cholesterol levels. If left untreated, it leads to early atherosclerosis and coronary heart disease at younger ages in affected individuals. Genetic testing allows a differentiated diagnosis, the choice of optimal therapy and preventive measures for family members.
Key Words: Familial hypercholesterolemia, genetics, genetic counselling

Oft ist Hypercholesterinämie die Folge von Übergewicht, ungesunder Ernährung, wenig Bewegung, exzessivem Alkoholkonsum oder aber auch verursacht durch andere Grunderkrankungen wie Diabetes mellitus, nephrotisches Syndrom oder Hypothyreose.

Werden trotz einer gesunden Lebensführung hohe Cholesterinwerte nachgewiesen, haben in der Familie eine oder mehrere Personen in jüngeren Jahren einen Herzinfarkt oder einen Hirnschlag erlitten oder leiden an koronaren Herzkrankheiten bzw. hohen Cholesterinwerten oder sind in der Familie bereits bei mehreren Personen hohe Cholesterinwerte bekannt, empfiehlt es sich, eine genetische Beratung durchzuführen. Denn: Es gibt auch genetisch bedingt hohe Cholesterinwerte, die sogenannte familiäre Hypercholesterinämie (FH), die unbehandelt das Risiko für Myokardinfarkt und Apoplexie erhöhen. Der Verdacht auf eine FH aufgrund einer ausführlichen Anamnese kann mittels genetischem Test bestätigt oder aber auch mit grosser Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden.

Der Nachweis einer krankheitsverursachenden Genvariante sichert die Diagnose, erlaubt eine präzisere Prognose über den Krankheitsverlauf und erlaubt einen frühzeitigen Beginn mit einer Therapie. Zudem verbessert die genetische Diagnose die Akzeptanz einer lebens­langen Therapie. Patientinnen und Patienten wissen dann, warum sie die Medikamente einnehmen sollen und dass eine gesunde Lebensführung allein leider nicht ausreicht. Auch anderen Familienangehörigen kann man damit helfen, da der Gentest eine zuverlässige Abklärung weiterer Familienangehöriger ermöglicht (Kaskaden-Screening).

Fallbeispiel 1

Ausgangslage

Herr K. wurde kürzlich 40 Jahre alt und beschliesst nach einem Gespräch mit seinem Hausarzt, eine Check-up-Untersuchung durchführen zu lassen. Herr K. fühlt sich fit und gesund, rudert, spielt regelmässig Tennis und hat bisher keine schweren Erkrankungen durchgemacht. Die Untersuchungen zeigen denn auch durchwegs normale Werte – bis auf einen erhöhten LDL-Cholesterin-Wert (6.3 mmol/l). Herr K. wundert sich über diesen Befund, da er sich gesund ernährt, viel Bewegung hat, nicht raucht und nur mässig Alkohol trinkt. Sein Arzt klärt ihn darüber auf, dass es neben der bekannten, vom Lebensstil abhängigen Erhöhung des Cholesterins auch eine genetisch bedingte Form gibt, die durch die Ernährung wenig beeinflusst werden kann und immer einer Therapie bedarf.

Genetische Abklärung

In den Empfehlungen des JACC Scientific Expert Panels (1) wird ein Scoring-System vorgestellt, das die Identifikation der Patienten mit (wahrscheinlicher) FH erlaubt. Aufgrund der Resultate dieses Dutch Lipid Clinic Network Scores (DLCN Score, s. Tab. 1), hat der Hausarzt seinen Patienten für eine genetische Beratung an Hirslanden Precise überwiesen. Die Familienanamnese zeigt: Sein Grossvater mütterlicherseits starb im Alter von 54 Jahren an einem Myokardinfarkt, seine Mutter hat zwei Myokardinfarkte erlitten (58 Jahre und 62 Jahre), und ein Onkel mütterlicherseits leidet an einer koronaren Herzkrankheit. Alle Betroffenen hätten, so bekannt, hohe Cholesterinwerte gehabt, trotz gesunder Lebensführung. Diese Familienanamnese ist suggestiv für eine hereditäre Hypercholesterinämie. Die durchgeführte Analyse der mit erhöhtem LDL-C-Cholesterin assoziierten Core-Gene APOB, LDLR, LDLRAP1, PCSK9 und STAP1 detektierte eine pathogene Veränderung (Mutation) im LDL-Rezeptor-Gen, was die Verdachtsdiagnose einer familiären Hypercholesterinämie (FH) bestätigt.

Besprechung

Es wird unverzüglich eine cholesterinsenkende medikamentöse Therapie mittels Simvastatin eingeleitet. Herr K. hätte noch lange auf die Ernährung und seinen Lebensstil achten können – seine Cholesterinwerte wären wohl kaum gesunken, und das Risiko für kardiovaskuläre Probleme bis hin zu Myokardinfarkt oder Apoplexie wäre weiterhin hoch geblieben. Ein kardiovaskuläres Ereignis stellt oft die Erstmanifestation der FH dar – im durchschnittlichen Alter von 44 Jahren.

Fallbeispiel 2

Ausgangslage und genetische Beratung

Eine 26-jährige Frau mit Kinderwunsch und belasteter Familiengeschichte mütterlicherseits bezüglich kardiologischer Auffälligkeiten wendet sich an Hirslanden Precise für eine genetische Beratung. Die Stammbaumanalyse zeigt eine auffällige Ausgangslage: Unter anderem war ihr Onkel mit 38 Jahren an einer koronaren Herzerkrankung gestorben, ihre Grossmutter erlitt drei Myokardinfarkte in jüngerem Alter und deren zwei Brüder nahmen Statine zur Cholesterin-Senkung.

Genetische Abklärung

Mit einer genetischen Analyse konnte eine Funktion verstärkende (gain-of-function) Mutation im PCSK9-Gen nachgewiesen und die bereits vermutete Diagnose einer familiären Hypercholesterinämie bestätigt werden. Bei der jungen Frau wurde die PCSK9-Variante ebenfalls identifiziert und es ist davon auszugehen, dass auch die zu hohen LDL-Cholesterinwerte ihrer Grossonkel auf die familiäre Mutation zurückzuführen sind.

Besprechung

Der Nachweis einer gain-of-function Mutation im PCSK9-Gen verändert die Therapiewahl signifikant. Die LDL-C-Werte können in dieser Situation mit einer Statin-Therapie viel zu wenig gesenkt werden, da aufgrund der Mutation zu viel PCSK9 entsteht, dass die LDL-Rezeptoren abfängt, die dann abgebaut werden und das LDL-Cholesterin nicht mehr in die Leber transportieren, so dass es im Blut verbleibt und sich an den Gefässwänden ablagern kann. Bei Familienangehörigen mit hohen Cholesterinwerten, die sich mit Statinen zu wenig senken lassen, ist hier nun der Einsatz von PCSK9-Hemmern (Alirocumab, Evolocumab) indiziert (2), insbesondere auch, weil in dieser Familie ein sehr hohes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen besteht.

Die Familienmitglieder der Ratsuchenden müssen nun über ihr erhöhtes Risiko aufgeklärt werden. Es steht ihnen jedoch frei, sich für oder gegen eine genetische Testung zu entscheiden.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Prof. Dr. phil. nat. Sabina Gallati

Forchstrasse 452
CH-8702 Zollikon

sabina.gallati@hirslanden.ch

Die Autorin hat keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

◆ 90 % der FH-Betroffenen sind nicht diagnostiziert. In der Schweiz beträgt die Prävalenz von FH ungefähr 1:250. Rund 36 000 Personen sind betroffen.
◆ Wird FH frühzeitig diagnostiziert und adäquat behandelt, kann das Risiko der Betroffenen auf das Niveau einer gesunden Person gesenkt werden.
◆ Ein kardiovaskuläres Ereignis stellt oft die Erstmanifestation einer FH dar – im durchschnittlichen Alter von 44 Jahren.
◆ Die Differenzierung zwischen Patientinnen und Patienten mit einer primären, also genetisch bedingten, Hypercholesterinämie und solchen mit einer multifaktoriell (unvollständig penetrante genetische Prädispositionen plus Umwelt-/Lebensstilfaktoren) verursachten Erkrankung ist essentiell, da Personen mit einer nachgewiesenen pathogenen Variante in einem der mit FH assoziierten Gene und einem LDL-C-Wert über 4.9 mmol/l (190 mg/dl) ein 22-fach höheres Risiko als die Allgemeinbevölkerung haben, eine koronare Herzkrankheit zu entwickeln.
◆ Bei Diagnosestellung einer FH ist eine Familienabklärung (Kaskaden-Screening) dringend zu empfehlen, um betroffene Familienangehörige frühzeitig zu identifizieren und gezielt zu behandeln. So wird die Belastung durch kardiovaskuläre Erkrankungen in diesen Familien nachweislich reduziert, was nicht nur deren Lebensqualität und -erwartung bedeutend verbessert, sondern auch eine Senkung der Gesundheitskosten bewirkt (3).
◆ Die Indikation für eine genetische Untersuchung kann mit dem DLCN Score ermittelt werden.

1. Sturm AC, Knowles JW, Gidding SS, Ahmad ZS, Ahmed CD, Ballantyne CM, et al. Clinical genetic testing for familial hypercholesterolemia: JACC Scientific Expert Panel. J Am Coll Cardiol 2018; 72: 662–680.
2. Schöb M, Müller P, Gerth Y, Korte W, Rickli H, Brändle M, Bärlocher A und Bilz S. Familiäre Hypercholesterinämie – Diagnose und Therapie: Praxis 2018; 107: 1345-1353.
3. Kerr M, Pears R, Miedzybrodzka Z, Haralambos K, Cather M, Watson M, Humphries SE. Cost effectiveness of cascade testing for familial hypercholesterolaemia, based on data from familial hypercholesterolaemia services in the UK: Eur Heart J 2017; 38: 1832-1839.

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Cannabis, Kokain, Methamphetamin und Opiate erhöhen das Risiko des Auftretens von Vorhofflimmern

Vorhofflimmern (AF) wird heute als eine vermeidbare Krankheit angesehen, was die Suche nach veränderbaren Risikofaktoren erfordert. Mit der Legalisierung von Cannabis und der Lockerung der Gesetze in Bezug auf den Konsum anderer illegaler Substanzen wurde die Untersuchung der möglichen Auswirkungen von Methamphetamin-, Kokain-, Opiat- und Cannabis­exposition auf das Auftreten von Vorhofflimmern untersucht.

Vorhofflimmern (AF) ist die in der klinischen Praxis am häufigsten anzutreffende Herzrhythmusstörung. Aktuellen Schätzungen zufolge werden bis zum Jahr 2050 6-12 Millionen Menschen in den USA von AF betroffen sein. AF ist mit erheblicher Morbidität und einem erhöhten Sterberisiko verbunden und verursacht enorme Kosten. Während sich die Behandlung von Vorhofflimmern weiterhin auf die Kontrolle der Herzfrequenz, Rhythmuskontrolle und Antikoagulation zum Schutz vor kardioembolischen Schlaganfällen beschränkt, wurden zusätzliche Anstrengungen unternommen, um die veränderbaren Risikofaktoren zu verstehen, die zum Auftreten von Vorhofflimmern beitragen und die einen breiteren Einfluss auf das Outcome und die Kosten haben könnten.

Obwohl Alkohol und Tabakrauchen jeweils mit einem erhöhten Vorhofflimmern-Risiko in Verbindung gebracht werden, sind die Zusammenhänge zwischen anderem Drogenkonsum und Vorhofflimmern nur unzureichend bekannt. Während frühere Arbeiten in Bezug auf Methamphetamine und Herzrhythmusstörungen sich auf tödliche ventrikuläre arrhythmogene Komplikationen konzentrierten, ist noch wenig über den Zusammenhang mit häufigeren Herzrhythmusstörungen wie Vorhofflimmern und die damit verbundenen komorbiden Komplikationen bekannt. In ähnlicher Weise hat sich die bisherige Literatur über Kokain auf den Zusammenhang mit tödlichen ventrikulären Arrhythmien konzentriert (1, 2), wobei nur kleine und experimentelle Studien oder Fallserien einen Zusammenhang mit Vorhofflimmern in Verbindung gebracht haben (3, 4). Im Gegensatz zu den eher geringeren Populationen von Meth­amphetamin- und Kokainkonsumenten konsumieren schätzungsweise 4 Millionen Amerikaner regelmässig jede Woche Opiate (5), wobei Daten darauf hindeuten, dass fast 10 Millionen Menschen pro Jahr verschreibungspflichtige Opiate in den USA missbrauchen (6). In einer kürzlich durchgeführten Querschnittsanalyse wurde berichtet, dass Opioidkonsum mit einer erhöhten Prävalenz von Vorhofflimmern in Verbindung gebracht wurde (7). Eine Untersuchung des Opiatkonsums als Prädiktor für die Entwicklung von Vorhofflimmern wurde jedoch noch nicht durchgeführt. Angesichts der zunehmenden Prävalenz des Cannabiskonsums, sowohl zu medizinischen als auch zu Freizeitzwecken (8-11), ist es von entscheidender Bedeutung, die potenziellen arrhythmogenen Risiken dieser Substanz zu verstehen. Während Assoziationen mit Vorhofflimmern beobachtet wurden, waren die bisherigen Arbeiten weitgehend deskriptiv und basieren auf Fallberichten (4, 12, 13) mit nur wenigen Querschnittsstudien an hospitalisierten Personen, die sowohl eine erhöhte als auch eine verringerte Wahrscheinlichkeit für Vorhofflimmern beobachtet haben.

Kürzlich wurde daher eine erste grosse Kohortenstudie im Längsschnitt durchgeführt, die den Konsum jeder dieser Substanzen als Prädiktor für Vorhofflimmern untersuchte (14).

Methoden und Ergebnisse

Bei Verwendung von Datenbanken des Office of Statewide Health Planning and Development wurde eine Längsschnittanalyse von erwachsenen Kaliforniern im Alter von ≥18 Jahren, die vom 1. Januar 2005 bis zum 31. Dezember 2015 in einer Notaufnahme, einer ambulanten chirurgischen Einrichtung oder einem Krankenhaus behandelt wurden, erstellt. Es wurde der Zusammenhang zwischen der Kodierung des Konsums der jeweiligen Substanz im Gesundheitswesen und einer neuen AF-Diagnose untersucht. Von den 23’561’884 Patienten konsumierten 98’271 Methamphetamin, 48’701 Kokain, 10’032 konsumierten Opiate und 132’834 konsumierten Cannabis. Von der Gesamtpopulation entwickelten 998’747 Patienten (4,2 %) während des Studienzeitraums ein Vorhofflimmern. Nach Bereinigung um potenzielle Störfaktoren und Vermittler war der Konsum von Methamphetaminen, Kokain, Opiaten und Cannabis jeweils mit einer erhöhten Inzidenz von Vorhofflimmern assoziiert: Hazard Ratio 1,86 [95 % Konfidenzintervall (CI) 1,81-1,92], 1,61 (95 % CI 1,55-1,68), 1,74 (95 % CI 1,62-1,87) bzw. 1,35 (95 % CI 1,30-1,40). Negative Kontrollanalysen in derselben Kohorte ergaben keine ähnlich konsistenten positiven Zusammenhänge.

Schlussfolgerung

Methamphetamin-, Kokain-, Opiat- und Cannabiskonsum waren jeweils mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung von Vorhofflimmern verbunden. Bemühungen, den Konsum dieser Substanzen einzuschränken, könnten einen neuen Ansatz zur Prävention von Vorhofflimmern darstellen.

Quelle: Lin AL et al. Cannabis, cocaine, methamphetamine, and opiates increase the risk of incident atrial fibrillation. European Heart Journal (2022) 00, 1–10 https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac55

Dr. med. Urs N. Dürst

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1. Hsue PY et al.: Cardiac arrest in patients who smoke crack cocaine. Am J Cardiol 2007;99:822–824.j
2. Bauman JL et al.: Cocaine-related sudden cardiac death: a hypothesis correlating basic science and clinical observations. J Clin Pharmacol 1994;34: 902–911.
3. Krishnamoorthy S et al.: Alcohol and illicit drug use as precipitants of atrial fibrillation in young adults: a case series and literature review. Am J Med 2009;122: 851856.https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2009.02.012 20.
4. Foltin R. The effects of escalating doses of smoked cocaine in humans. Drug Alcohol Depend 2003;70:149–157.
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10. Pacula RL, Smart R. Medical marijuana and marijuana legalization. Annu Rev Clin Psychol 2017;13:397–419.
11. Yu B, Chen X, Chen X, Yan H. Marijuana legalization and historical trends in marijuana use among US residents aged 12–25: results from the 1979–2016 national survey on drug use and health. BMC Public Health 2020;20:1–10.
12. Singh GK. Atrial fibrillation associated with marijuana use. Pediatr Cardiol 2000;21: 284–284.
13. Fisher BAC et al. Cardiovascular complications induced by cannabis smoking: a case report and review of the literature. Emerg Med J 2005;22:679–680.
14. Lin AL et al. Cannabis, cocaine, methamphetamine, and opiates increase the risk of incident atrial fibrillation. European Heart Journal (2022) 00, 1–10 https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac55

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«Neues» bei einer REA (ALS) bei persistierendem Kammerflimmern

Als Advanced Life Support (ALS) bezeichnet man erweiterte lebensrettende Massnahmen im Rahmen der Wiederbelebung von Notfallopfern ohne Lebenszeichen, die von professionellen Helfern durchgeführt werden. In Deutschland gibt es mehr als 60’000 Herz-Kreislaufstillstände/Jahr. Davon erreichen 31% lebend eine Klinik, nur 10,5% können aus der Klinik entlassen werden (1). In der Schweiz gibt es 8500 Herz-Kreislaufstillstände/Jahr.

Priorität haben nach der sofortigen Alarmierung die Thoraxkompression mit minimaler Unterbrechung, die frühzeitige Defibrillation und die Therapie von reversiblen Ursachen. Bei einer Reanimation ist ein persistierendes Kammerflimmern (KFLi) ein nicht seltenes Problem.

In der Literatur findet man bei Ausserklinischen Herz-Kreislaufstillständen in 21% ein KFLi oder eine pulslose Kammertachy­kardie (KT) (1); davon bei ca. 50% ein refraktäres KFLi. Dieses wird definiert als anhaltendes KFLi nach dreimaliger Defibrillation mit dazwischen je 2 Minuten kardio-pulmonaler Reanimation (CPR). Die Ursachen sind: ein koronarer Gefässverschluss, ein langes QT, eine Elektrolytentgleisung (Hypokaliämie, Hypomagnesiämie, Hypocalzämie), eine Intoxikation (Digitalis) oder eine Hypothermie. Therapeutisch muss die Reanimation durch eine qualitativ gute Herzmassage (30:2) mit möglichst kurzen Pausen (<5 Sek.) optimiert werden. Hoher Paddle Anpressdruck bei Adipositas. Medikamentös gemäss Guidelines nach dem 3. Schock bei einem defibrillierbaren Rhythmus 1mg Adrenalin i.v. mit Wiederholung alle 3-5 Min. CPR. Als Antiarrhythmika (AR) 300mg Amiodaron i.v.. Nach 3-5 Defibrillationsversuchen weitere 150mg; alternativ 100mg Lidocain i.v. (450mg Amiodaron erfolglos, langes QT). In Studien zeigte keines der AR ein Überlebensvorteil. Eventuell Gabe von 2 gr. Magnesium als Kurzinfusion (langes QT, Hypokaliämie, Digitalis Intox.); eventuell ein Betablocker i.v.: Esmolol 3-5mg, Metoprolol 1mg (repetitive Adrenalingabe, arrhythmogene Genese). In Reserve ECLS als Bridging bis zur Behandlung einer behandelbaren Ursache (PCI, Dialyse u.a.) mit Einsatz einer ECMO mit einer extracorporalen CPR (eCPR) in einer spezialisierten Klinik – bis dahin hochqualitative CPR (2, 3, 4).

ALS 2021 bei Erwachsenen:
www.resuscitation.ch und www.grc-org.de
Erfolgsversprechendere Therapieoptionen nach 3 erfolglosen Defibrillationen und persistierendem KFLi sind Modifikationen der Defibrillation. So die Double Sequence Defibrillation (DSED) mit zwei Defibrillatoren und 4 Paddels in 2 Ebenen (anterior-lateral = re sternal-apical V6 + anterior-posterior = über li Herz + posterior unter li Scapula – Elektroden-Wechsel während 1. resp. 2. Kompressionspause). Nach 2 Minuten CPR bei weiterem KFli 2 Schockabgaben hintereinander (<1 Sekunde) von je 200 Joules mit 3 weiteren CPR-Zyklen inkl. Defibrillation mit beiden Geräten hintereinander, sofern notwendig. Eine weitere Möglichkeit ist die «Vector-Change Defibrillation» (VCD) mit einem Defibrillator und 2 Paddels anterior-lateral mit Wechsel nach dem 3. erfolglosem Schock nach anterior-posterior in den folgenden Kompressionspausen. Dadurch wird ein grösserer Teil des Ventrikels beim 4. Schock defibrilliert, die thorakale Impedanz ist tiefer. Sofern notwendig erfolgen dann drei weitere Defibrillationen anterior-posterior bei fortgesetzter CPR 30:2 über jeweils 2 Minuten. Die DSED-Methode wurde seit 1994 in mehreren Arbeiten beschrieben (5, 6). Für beide ­Methoden findet man auch im Internet kleine Studien, Abbildungen und Videos.

In einer aktuellen Studie von Cheskes et al. im NEJM vom 6.­ November 2022 werden die obigen Therapieoptionen der Defibrillation bei 405 Patienten mit refraktärem KFLi oder pulsloser KT in Ontario Kanada ausserhalb einer Klinik, sehr zeitnah (7-8 Min.), bei sechs Rettungsorganisationen von 2018 bis Mai 2022 geprüft. Nach dreimaliger Defibrillation mit dazwischen je zwei Minuten guter CPR, Gabe von Adrenalin und Antiarrhythmika wurden drei Studienarme gebildet: 136x Standard-Defibrillation (33,6%), 144x VCD (35,6%) und 125x DSED (30,9%). Es ergab sich ein signifikanter Überlebensvorteil/Entlassungen in den beiden Gruppen DSED von 2,21 RR (30,4%), resp. VCD von 1,71 RR (21,7%) gegenüber der Standard-Defibrillationsgruppe mit 13,3%. Das neurologische Ergebnis war in der DSED-Gruppe signifikant besser als in den beiden anderen Gruppen (6). In einem sehr instruktiven Video wird das praktische Vorgehen dieser beiden Defibrillationsoptionen während der CPR gut dargestellt. Wichtig bleibt ein möglichst kurzer Unterbruch einer hochqualifizierten CPR bei der Neupositionierung der Elektroden und der Defi-Kabel.

Es bedarf weiterer Forschung und Studienresultate dieser beiden Defibrillationsoptionen bei einem refraktären KFLi. In der aktuellen Publikation wissen wir nichts über die Versorgung nach der Reanimation – Temperaturmanagment, Koronarangiographie mit PCI bei einem ACS oder ST-Hebung u.a.. Diese Massnahmen beeinflussen ebenfalls das Überleben. Auch ist die Studie bei zu wenig Patienten in der Aussage eingeschränkt, wurde diese doch wegen COVID vorzeitig beendet. Auch muss der Unterschied in den Befunden bei beiden Strategien DSED vs. VCD geklärt werden. Bis zum Vorliegen dieser Resultate bleiben diese zwei erfolgsversprechenden Defibrillations-Methoden somit noch eine Ausnahme resp. eine individuelle Entscheidung in der Anwendung bei einem refraktären Kammerflimmern – Off-Label-Use.

Dr. med. Urs N. Dürst

Zelglistrasse 17
8127 Forch

u.n.duerst@ggaweb.ch

1. Fischer M. et al.; Jahresbericht des Deutschen Reanimationsregisters; Ausserklinische Reani-mation 2020; Anästh. Intensivmedizin 2021; 62:V68-V73.
2. Perkins GD et al.; Resuscitation 2021; 161: 1-60.
3. Soar J. et al.; Resuscitation ERC Guidelines 2021, Adult advanced life support; Resuscitation 2021; 161: 115-151.
4. G. Michels et al.; ERC-Leitlinien 2021 zur kardiopulmonalen Reanimation; Herz 2022;47:4-11.
5. www.jems.com/patient-care/double-sequential-external-defibrillation-for-refractory-ventricular-fibrillation
6. Cheskes S. et al.; Defibrillation Strategies for Refractory Ventricular Fibrillation; NEJM; Nov. 6, 2022. DOI: 10.1056/NEJMoa2207304

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22. Zürcher Herz-Kurs (Teil 1)

Am 3. November fand im Casino Lakeside der traditionelle Zürcher Herz-Kurs unter der Leitung der Professoren Paul Mohacsi und Wolfgang Amman von der Hirslanden Klinik im Park statt. Die beiden Organisatoren hatten sich ein spannendes Programm mit ausgezeichneten Referenten und interessanten Themen für die Praxis ausgedacht. Der folgende Bericht gibt in einem ersten Teil einen kurzen Überblick über die Themen «Herz und SGLT-2-Inhibition», «Herz und Rhythmus» sowie «Herz und Niere». In einem zweiten Teil werden die Themen «Herz und Alter», «Herz und Nervensystem» und «Herz und Tier», Gedanken eines Zoodirektors, folgen.

What’s hot?

Herz und SGLT-2 Inhibition

Primär kommt es unter SGLT-2 Inhibition zu einer Rückresorption von Glucose und Natrium und der Blutdruck wird moduliert. Sekundär kommt es zu einem Stress auf das Insulin und viele metabolische Effekte, insbesondere eine Verbesserung der Gluconeogenese, eine verminderte Sekretion der Katecholamine und der Glucocorticoide, wie Prof. Dr. med. Andreas Zirlik, Graz, eingangs erwähnte.

Angefangen hat es mit der EMPA REG Studie, die als diabetologische Safety-Studie gedacht war. 99% der Patienten hatten eine athero­sklerotische Erkrankung und einen Diabetes. Dabei zeigte sich, dass Empagliflozin den primären Endpunkt deutlich um 14% senkte. Aber auch die Gesamtmortalität wurde um 32% gesenkt, so auch der kardiovaskuläre Tod um 38% und die Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz um 35%. Im weiteren Verlauf wurde bei einem weniger stark erkrankten Kollektiv in der DECLARE Studie mit Dapagliflozin eine signifikante Senkung des kardiovaskulären Todes und der Hospitalisation wegen Herzinsuffizienz bei Patienten mit Diabetes ge­sehen. In einer Metaanalyse, die alle grossen Studien mit Empagliflozin (EMPA-REG OUTCOME, Dapagliflozin (DECLARE-TIMI58), Canvagliflozin (CANVAS program, CREDENCE) und Ertugliflozin (VERTIS CV) zusammenfasste, wurden SGLT2-Inhibitoren mit einem geringeren Risiko für schwerwiegende unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse in Verbindung gebracht; ausserdem deuteten die Ergebnisse auf eine erhebliche Heterogenität bei den Assoziationen mit kardiovaskulärem Tod hin. Der grösste Nutzen über die gesamte Klasse hinweg bestand in einer Verringerung des Risikos für Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz (HHF) und Nierenerkrankungen, wobei der Nutzen für das HHF-Risiko die konsistenteste Beobachtung über alle Studien hinweg war.

Weitere wichtige Erkenntnisse lieferten die DAPA-HF Studie, die zeigte, dass Patienten mit oder ohne Diabetes praktisch gleich profitierten, sowie die EMPEROR REDUCED Studie und die DELIVER Studie, in denen die SGLT2-Hemmer Empagliflozin und Dapagliflozin auch bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion (EMPAREG-PRESERVED) als auch bei Herzinsuffizienz mit mild reduzierter bis erhaltener Ejektionsfraktion (DELIVER mit Dapagliflozin) den primären Endpunkt (kardiovaskulärer Tod oder Verschlechterung der Herzinsuffizienz) senkte. Bei diesen Patienten hatten sich die bisherigen Medikamente als wenig wirksam erwiesen. In beiden Studien war insbesondere die Reduktion der Hospitalisierung für Herzinsuffizienz ein Hauptdriver.

In der in Graz durchgeführten EMMY-Studie wurde nun noch untersucht, ob Empagliflozin zusätzlich zum Standard of Care einen günstigen Effekt bei Gabe innerhalb von 72 Stunden nach erfolgreicher PCI bei Patienten mit grossem Myokardinfarkt haben würde. NT-proBNP wurde in dieser Studie um 15% signifikant gesenkt. Sekundäre Endpunkte waren die Ejektionsfraktion, die um 1.5% signifikant erhöht wurde. Ferner wurde das Verhältnis zwischen dem vom Doppler abgeleiteten E und dem vom Gewebedoppler abgeleiteten E‘ (E/E‘), welches erwiesenermassen ein guter Prädiktor für den mittleren linksventrikulären diastolischen Druck ist, um 6.8% signifikant gesenkt, wie der Referent zeigte.

Kardiale Effekte der SGLT2-Hemmer

SGLT2-Inhibitoren senken die Blutglucose und das Blutvolumen, erhöhen die Blutketone und senken die Inflammation. Dies führt zu einer Verminderung der Herzinsuffizienz und zu verbesserten kardiovaskulären Outcomes. Die SGLT-2 Inhibition stellt zudem das Energiegleichgewicht wieder her.

Die Natriumhypothese: Da eine erhöhte intrazelluläre Na+-Belastung die mitochondriale Ca2+-Behandlung beeinträchtigt und dadurch die Abstimmung von Energieangebot und -nachfrage sowie die mitochondrialen antioxidativen Abwehrsysteme verschlechtert, könnte Empagliflozin die Herzfunktion positiv beeinflussen, indem es die mitochondriale Funktion und den Redoxzustand im versagenden Herzen wiederherstellt, so der Referent.

SGLT-2 Inhibition und Niere

Klinische und nicht-klinische Studien legen mehrere Mechanismen nahe, die für die Vorteile bezüglich Niereninsuffizienz verantwortlich sind. Dazu gehören die kardiale und renale Energieeffizienz, der Umbau des Herzens, die Erhaltung der Nierenfunktion, die Immunmodulation, die Senkung der Inflammation, Veränderungen des Hämatokrits und die Kontrolle von Risikofaktoren. Somit haben SGLT2-Inhibitoren ein enormes Potenzial zur Verbesserung der Ergebnisse in Bevölkerungsgruppen mit Herzinsuffizienz und chronischer Nierenerkrankung. Die SGLT-2 Hemmer sind zu neuen Blockbustern geworden und haben auch bereits Eingang in die Guidelines gefunden.

Herz und Rhythmus
Kardiologie-Quiz mit Praxisfällen

Die Physiologie/Anatomie, EKGs aus der eigenen Praxis und das Management /Guidelines präsentierte PD Dr. med. Christoph Scharf von der Klinik im Park. Er erinnerte zunächst an einige physiologische Grundkenntnisse und erwähnte insbesondere das His-Bündel, welches vom Basler Wilhelm His 1893 am Anatomiekongress in Bern vorgestellt wurde.

Dr. Scharf stellte 4 Fälle vor, die von den Teilnehmern interaktiv bearbeitet wurden. Der erste Fall war ein älterer asymptomatischer Patient mit bekanntem bradykardem Vorhofflimmern. Es handelte sich um einen AV-Block Grad 3. Die Therapie gemäss Guidelines (Level C) ist ein Schrittmacher. Der Referent betonte, dass man den AV-Block beim Vorhofflimmern gerne vergisst.

Ein weiterer Fall betraf den AV-Knoten. Ist er gesund oder nicht? Der Referent erinnerte an den organischen vs. den vagotonen AV-Block 3. Beim organischen AVB 3 ist der Sympathikus aktiv, beim vagotonen AVB 3 ist der Parasympathikus aktiv. Im vorliegenden Fall handelte es sich um einen AV-Block 3 und gleichzeitig zeigte sich, dass die Sinusfrequenz deutlich langsamer wird. Es handelte sich um eine gleichzeitige Verlangsamung von AV-Knoten und Sinusknoten, also eine vagotone Pause. Ein Schrittmacher ist hier nicht unbedingt notwendig.

Der dritte Fall war ein Patient mit Belastungsdyspnoe, ein Jahr nach COVID-Infekt. Echo normal, MRI normal. Liegt eine Kammer­tachykardie, ein AV-Block, weder noch oder beides vor? Gemäss EKG könnte es sich um einen sog. Fusionsschlag handeln oder um einen AV-Block. Die Fragen, die sich stellten, waren Sinusrhythmus mit VBS, Sinusrhythmus mit Schenkelblock oder Sinusrhythmus mit AV Block und Schenkelblock. Der Referent erklärte, dass es sich um wechselnde Schenkelblöcke handelte. Beide Schenkel waren krank. Dies ist eine gefährliche Situation, die einen Schrittmacher benötigt.

Ein weiterer Fall betraf einen Patienten, der bereits einen Schrittmacher hatte. Oberhalb von 75 gute Leitung, unterhalb hatte er einen AV-Block. Ist es vagoton oder organisch? Es war organisch, der Schrittmacher ist indiziert. In diesem Falle handelte sich um einen sogenannten Phase 4 Block, Bradykardie assoziiert. Die Situation ist nicht sehr häufig aber gefährlich.

Abschliessend präsentierte der Referent die Blockierung der Reiz­leitung im His-Purkiniesystem (Tab. 1) und ihre Bedeutung.

Herz und Niere
Fälle aus dem Alltag eines Internisten und Nephrologen

Das kardiorenale System umfasst

  • Kardiale Typen:
    Typ 1: akut kardial
    Typ 2: chronisch kardial
  • Renale Typen
    Typ 3: akut renal
    Typ 4: chronisch renal
  • Systemischer Typ
    Typ 5: Systemerkrankung mit renaler und kardialer Beteiligung

Fall 1: Herr T.M., 74-y/o

Der erste von Prof. Dr. med. Markus Mohaupt, Bern, präsentierte Fall war Herr T.M., 74-y/o. Er hatte Ödeme und die folgenden Symptome bei Eintritt: Belastungsdyspnoe NYHA II-III, Nykturie 20x (?), Schmerzen an beiden Knöcheln, Gewichtszunahme und Ödeme.

Die Untersuchungsbefunde ergaben: Blutdruck 117/33mmHg, beidseits Pleuraergüsse, gestaute Halsvenen und Malleolarödeme beidseits, NT-proBNP 2004pg/ml (<486), Nierenfunktion CKD 3A, keine Proteinurie, kein auffälliges Sediment.

Die TTE zeigt eine normale EF, aber eine erhebliche diastolische Dysfunktion, unauffällige Klappen, starre weite V. cava.

Die ergänzende Diagnostik ergab CKD 3A ohne Proteinurie, prärenale Indizes, cholestatische Hepatopathie, CRP 77mg/l, Ferritin 805 µg/l, sIL-Rezeptor 4177pg/ml (<1500), IgG 21g/l (7-16), IgG4 3.68g/l (0.03-2.01).

Die Diagnose lautete: IgG4-assoziierte Systemerkrankung mit kardialer Beteiligung, Aortitis/Periaortitis und hepatischer Beteiligung. Therapie: Prednisolon + Rituximab. Keine Ödeme mehr und Nierenfunktion CKD2.

Die Inzidenz der IgG4-assoziierte Systemerkrankung wird als 1:100’000 berichtet, wird aber wahrscheinlich unterschätzt. Die IgG4-bezogene kardiale Krankheit ist unterdiagnostiziert. Es kann eine koronare Perikarditis sein, eine ischämische dilatative Kardiopathie oder eine Perikarditis. Zusammenfassend handelte es sich um ein kardiorenales Syndrom Typ 1.

Fall 2: Frau F.K., 79-y/o.

Symptome bei Eintritt. Ruhedyspnoe NYHA III-IV, kann nur noch mit erhöhtem Oberkörper schlafen. Ausgeprägte Ödeme der Beine, Schuhe passen nicht mehr. Blutdruckselbstmessungen 140/85-90mmHg. Keine Schmerzen.

Bekannte Vorerkrankungen: Chronische Nierenfunktionseinschränkung CKD G4 hypertensiv diabetisch-vaskulär. Komplexe Pneumopathie. Dilatative Arteriopathie mit Aortenprothese nach infrarenalem Bauchaortenaneurysma, Diabetes mellitus Typ II, Hyperurikämie und hypertensive Kardiopathie mit konzentrischer Hypertrophie und HFpEF. Gewicht 07.06. 118kg,14.06 112kg, 26.07 106kg (geringe Knöchelödeme).

Medikation (07.06): ARB (Valsartan), MRA, Schleifendiuretikum (hoch dosiert), Nebivolol, ASS, Statin. 26.07: ARB (Losartan), MRA, Schleifendiuretikum (tief dosiert), Nebivolol, ASS, Statin, Dapagliflozin. Der 24h Blutdruck bewegte sich zwischen 130-140/50-60mmHg. Der Referent verwies auf die DECLARE-TIMI Studie mit Dapagliflozin, die eine signifikante 17% Senkung der Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz, eine nichtsignifikante Senkung von MACE und der Gesamtmortalität und eine signifikante Senkung des kompositen renalen Endpunkts ergab.

Fall 3: Herr J.M., 52-y/o – Sekundärprävention nach MI

Symptome bei Eintritt: Rückenschmerzen, Schwellung an Armen und Beinen (knöchelbetont), keine richtige Dyspnoe.

Untersuchungsbefund: Blutdruck 115/74mmHg, Adipositas 110kg, bilaterale Armödeme mit schmerzhaften subkutanen Resistenzen, Malleolarödeme beidseits, schmerzhaft.

Weitere Erkrankungen: Myokardinfarkt mit 51 Jahren, obwohl er Nieraucher war, keinen Diabetes hatte und keine therapiebedürftige Dyslipidämie. Stent, proximaler und distaler RIVA (60 und 90% Stenose) Ein Herzinfarkt ohne Risikofaktoren ausser der Adipositas ist eher ungewöhnlich. Im Verlauf entwickelte er eine Thrombozytopenie unklarer Aetiologie, und eine TVT des Unterschenkels rechts und beider Unterarme.

Medikamente: ASS Cardio, Metoprolol, Olmesartan/Amlodipin, Pantoprazol, Rosuvastatin.

Labor bei Eintritt: NT-proBNP 921 pg/ml (<486) (EF erhalten, diastolische Dysfunktion), hyperregenerative Anämie (kein Blutungs- oder Hämolysenachweis) 86g/l, Thrombozyten 71 G/L Nierenfunktion CKD 3A, Albuminurie 200mg/d. Weiteres Labor: BSR 115mm/h (<10, CRP 166mg/l (<5), Leukozyten normal, wenige Promyelozyten 0.02 G/l. Albumin 10mg/mmol Kreatinin (<2.3), sIL-2 Rezeptor 944pg/ml (<477).

Knochenmarksbiopsie: Hyperzelluläres hämatopoetisches Parenchym, leicht reifungsgestörte Megakaryopoese, vermehrter Nachweis von Blasten. Befund Myelodysplastisches Syndrom möglich.

Zwischenzeitlich: starke Schmerzen im Gesicht und am Hals. Virusdiagnostik unergiebig. MRA: Arterielle Vaskulitis der A. carotis interna und externa bds. rechts >links. Arteriitis temporalis rechts.

VEXAS Syndrom -Severe Adult Onset Autoinflammatory Disease: Vacuoles (der Myelozyten und MDS, E1 Enzym, X-linked (nur Männer), autoinflammatorisch, somatisch (UBA1-Mutation), Erstbeschreibung Beck et al NEJM 2020.

Der Verdacht des Referenten und seines Teams: Keine Arzneimittelnebenwirkung, sondern eine Erkrankung mit wechselnder Vaskulitis und MDS, Erstmanifestation mit Myokardinfarkt 2021. UBA1 Mutation wurde nachgewiesen. Schlussdiagnose VEXAS Syndrom.

Behandlung mit systemischer Glukokortikoidtherapie und Antikörpertherapie zunächst gegen TNF-α und dann gegen IL-1. Keine Ödeme mehr. Kardiale und Nierenfunktion hatte sich normalisiert ohne Proteinurie. In einer Boardbesprechung soll allenfalls eine Knochenmarkstransplantation diskutiert werden.

Zusammenfassend handelte es sich um ein systemisches kardiorenales Syndrom, wo Herz und Niere beide betroffen sind.

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

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Kongress der American Heart Association (AHA) 2022

Torasemid oder Furosemid bei Herzinsuffizienz?
Die TRANSFORM-HF-Studie zeigt Gleichwertigkeit

Nach den Ergebnissen der am AHA vorgestellten TRANSFORM-HF-Studie haben die Schleifendiuretika Torasemid und Furosemid bei Herzinsuffizienz eine absolut gleichwertige Wirkung auf Mortalität und kardiovaskuläre Ereignisse.

Bisher ging man davon aus, dass Torasemid mit der höheren Wirkpotenz, seiner höheren Bioverfügbarkeit und längeren Wirkdauer sowie mit von der Diurese unabhängigen Effekten wie Aldosteron-Hemmung und Fibrose-Reduktion die bessere Wahl sei als das Schleifendiuretikum Furosemid.

Nach einer medianen Beobachtungsdauer von 17,4 Monaten waren die Raten für die Gesamtmortalität mit 26,2 Prozent (Furosemid-Gruppe) und 26,1 Prozent (Torasemid-Gruppe) nahezu identisch (Hazard Ratio: 1,02, p=0,77). Nach 12 Monaten waren auch die Raten für alle Todesfälle und Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz mit 47,3 Prozent (Torasemid) und 49,3 Prozent (Furosemid) nicht signifikant unterschiedlich (HR: 0,92, p=0,11). Mit 37,5 Prozent (Torasemid) versus 40,4 Prozent (Furosemid) gab es im Hinblick auf die Rate für alle Klinikeinweisungen nach 12 Monaten ebenfalls keinen relevanten Unterschied zwischen beiden Gruppen. Dem für die Äquivalenz beider Schleifendiuretika sprechenden Hauptergebnis der Studie entsprachen auch die Ergebnisse in den analysierten Subgruppen einschliesslich der nach Höhe der linksventrikulären Ejektionsfraktion unterschiedenen Patientengruppen.

Die Initiatoren der TRANSFORM-HF-Studie waren bei der Planung von der – offensichtlich viel zu optimistischen – Erwartung ausgegangen, dass Torasemid die Mortalität im Vergleich zu Furosemid relativ um 20 Prozent senken würde. «Wir waren zunächst enttäuscht, weil wir gehofft hatten, dass es auf der Grundlage früherer Studien und klinischer Erfahrungen einen Unterschied zwischen beiden Therapien geben würde», so Studienleiter Dr. Robert Mentz von der Duke University in Durham, der die TRANSFORM-HF-Studie beim AHA-Kongress 2022 in Chicago vorgestellt hat. In die TRANSFORM-HF-Studie waren an 60 Zentren in den USA 2859 Patientinnen und Patienten (mittleres Alter 65 Jahre; 37 Prozent Frauen) aufgenommen worden, die wegen Herzinsuffizienz in stationärer Behandlung waren. In der pragmatisch und im offenen Design angelegten Studie gab es keine Restriktionen bezüglich der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF). Die meisten Teilnehmer (64 Prozent) hatten eine LVEF von 40 Prozent oder niedriger und damit eine Herzinsuffizienz des HFrEF-Typs. Noch während des Klinikaufenthalts wurden die Patienten, bei denen eine längerfristige Therapie mit einem Schleifendiuretikum geplant war, auf zwei Gruppen randomisiert, in denen die Behandlung dann entweder mit Torasemid (n=1431) oder Furosemid (n=1428) erfolgte. Die Entscheidung über die Dosierung oblag den behandelnden Ärztinnen und Ärzten.

Dr. med. Urs N. Dürst, Forch
Dr. med Victor Dürst, Herzpraxis, Zollikon

Quelle: Mentz R.: TRANSFORM-HF: Comparative Effectiveness of Torsemide versus Furosemide in Heart Failure: Primary Results of the TRANSFORM-HF Trial. Late Breaking Science 01. AHA Kongress 2022, 5. – 7. November 2022, Chicago

EMPA-Kidney-Studie

Am AHA in Chicago wurde die bislang grösste Studie bei Nierenkranken, die EMPA-Kidney-Studie, vorgestellt. Sie ergibt eine
Risikoreduktion um 28% für Ereignisse des primären Endpunkts. Der primäre Endpunkt der EMPA-Kidney-Studie umfasst sowohl Ereignisse, die für eine Progredienz der Nierenerkrankung ­stehen (terminales Nierenversagen, renal bedingter Tod, anhaltende eGFR-Abnahme auf <10 ml/min/1,73 m2 oder eGFR-Abnahme um ≥40%), als auch kardiovaskuläre Todesfälle.

Im Follow-up der Studie (im Median zwei Jahre) waren von Ereignissen des primären Endpunkts bei Patienten der Empagliflozin-Gruppe 13,1% gegenüber 16,9% in der Placebo-Gruppe betroffen, was einer signifikanten relativen Risikoreduktion um 28% (p<0,001) entsprach. Nierenkranke Patienten mit und ohne Typ-2-Diabetes profitierten dabei gleichermassen von der Empagliflozin-Therapie.

Das Risiko für eine Progredienz der renalen Erkrankung wurde relativ um 29% reduziert, die Rate für die kardiovaskuläre Mortalität relativ um 16%.

Auch die Gesamtrate aller Klinikeinweisungen, ein sekundärer Endpunkt, wurde durch Empagliflozin signifikant um 14% gesenkt (p=0,003).

Bei der Kombination aus Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz oder kardiovaskulärem Tod und bei der Gesamtmortalität wurde dagegen kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Behandlungsgruppen festgestellt. Eine signifikante Senkung um 27% durch Empagliflozin erfolgte aber für den kombinierten Endpunkt aus terminalem Nierenversagen und kardiovaskulärem Tod deutlich.

In der DAPA-CKD-Studie und in der CREDENCE-Studie hatten zuvor bereits die beiden SGLT2-Hemmer Dapagliflozin und Canagliflozin eine protektive Wirkung bei Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen gezeigt.

In der DAPA-CKD-Studie war das Risiko für den primären Endpunkt (anhaltende Verschlechterung der Nierenfunktion oder Tod = dauerhafte Abnahme der eGFR ≥50% oder Übergang in eine terminale Niereninsuffizienz oder renal oder kardiovaskulär verursachter Tod) während des medianen Follow-ups von 2,4 Jahren durch Dapagliflozin signifikant um 39% im Vergleich zu Placebo reduziert worden.

Primärer Endpunkt der CREDENCE-Studie war eine Kombination der Ereignisse terminales Nierenversagen, Verdopplung des Serumkreatinins und renal oder kardiovaskulär bedingte Todesfälle. Das relative Risiko für ein Ereignis dieses Endpunkts war in der Canagliflozin-Gruppe signifikant um 30% niedriger als in der Placebo-Gruppe.

In CREDENCE waren ausschliesslich nierenkranke Patienten mit Diabetes mellitus eingeschlossen, während die Population der DAPA-CKD-Studie bei 67,5% der Teilnehmer ausser der Nierenerkrankung auch ein Typ-2-Diabetes vorlag, bei ca. einem Drittel dagegen nicht.

Dr. med. Urs N. Dürst, Forch

Quelle: Preiss D.: Empagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Patients With Chronic Kidney Disease: The EMPA-KIDNEY Trial. Late Breaking Science 05. AHA Kongress 2022, 5. – 7. November 2022, Chicago. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease – The EMPA-KIDNEY Collaborative Group. N Engl J Med. 2022. DOI: 10.1056/NEJMoa2204233

Dr. med. Urs N. Dürst

Zelglistrasse 17
8127 Forch

u.n.duerst@ggaweb.ch

Dr. med. Victor Dürst

Herzpraxis Zollikon
Zollikerstrasse 79
8702 Zollikon