Jeder Arbeitgeber ist verpflichtet, die Schwangere und deren Fötus vor Gefährdungen bei der Arbeit zu schützen. Eine Schwangere gilt grundsätzlich als arbeitsfähig, ausser sie ist krank. Hingegen darf sie nicht arbeiten, wenn das ungeborene Kind oder sie selbst durch ihre Arbeit gefährdet wird. Es ist Aufgabe der gynäkologisch betreuenden Ärztinnen und Ärzte zu beurteilen, wie der Gesundheitszustand der Schwangeren ist, ob Schutzmassnahmen am Arbeitsplatz vorhanden und genügend wirksam sind. Die Ärztin oder der Arzt ist befugt, Anpassungen an die Arbeitsbedingungen zu verlangen oder ein Beschäftigungsverbot auszusprechen. Die Kontrolle der Arbeitsbedingungen vor Ort ist Aufgabe des kantonalen Arbeitsinspektorates.

Every employer is responsible for protecting pregnant women and her unborn from workplace dangers. A pregnant woman is typically deemed fit for work unless she is unwell, or her unborn child or her own safety is jeopardized by her job.

Gynaecologists are responsible for assessing the pregnant woman’s health and the effectiveness of workplace safety precautions. The doctor has the authority to demand changes to working conditions or to prohibit employment. The cantonal labour inspectorate is in charge of on-site examination of working conditions.
Key Words: Ability of pregnant women to work, protective measures at the place of work, control of working conditions

Hintergrund

Schwangere und Stillende werden als Arbeitnehmerinnen besonders geschützt. Für diesen Schutz ist grundsätzlich der Arbeit­geber verantwortlich, aber der gynäkologisch tätigen Ärztin bzw. dem gynäkologisch tätigen Arzt fallen besondere Aufgaben in der Kontrolle der der Wirksamkeit der Schutzmassnamen und Festlegung der Eignung zu.

Im Arbeitsgesetz (ArG) und dessen Verordnungen sind verschiedene Bestimmungen zum Schutz der Schwangeren und Stillenden festgelegt. Diese kann man grob in allgemeine Schutzmassnahmen und Schutzmassnamen, die abhängig sind von der Präsenz von sog. gefährlichen oder beschwerlichen Arbeiten (GOBA) einteilen. Die allgemeinen Schutzmassnahmen gelten unabhängig von den Bedingungen am Arbeitsplatz und sind in jedem Fall einzuhalten (z.B. max. 9h Arbeit pro Tag, keine angeordnete Überzeit, keine Arbeit zwischen 20 Uhr und 6 Uhr 8 Wochen vor der Geburt). Zu den GOBA gehören das Bewegen schwerer Lasten von Hand, Bewegungen und Körperhaltungen, die zu vorzeitiger Ermüdung führen, Arbeiten, die mit Einwirkungen wie Stössen, Erschütterungen oder Vibrationen verbunden sind, Arbeiten bei Überdruck, z.B. in Druckkammern, beim Tauchen, Arbeiten bei Kälte, Hitze oder bei Nässe; Arbeiten unter Einwirkung schädlicher Strahlen oder Lärm; Arbeiten unter Einwirkung schädlicher Stoffe oder Mikroorganismen sowie Arbeiten in Arbeitszeitsystemen, die erfahrungsgemäss zu einer starken Belastung führen.

Liegen solche GOBA vor, muss der Arbeitgeber die Unbedenklichkeit der Arbeit beweisen. Gemäss Art. 2 Abs. 2 Mutterschutzverordnung darf eine Schwangere nur dann beschäftigt werden, wenn keine Gefährdung für Mutter und Kind aus der Arbeit im Betrieb oder Betriebsteil hervorgeht. Jeder Betrieb mit weiblichen Angestellten muss mit einer Gefährdungsermittlung überprüfen, ob gefährliche oder beschwerliche Arbeiten gemäss Mutterschutzverordnung vorliegen. Liegen solche Arbeiten vor, muss der Arbeitgeber eine Risikobeurteilung durch eine fachlich kompetente Person durchführen lassen. Führt eine schwangere oder stillende Frau dann gefährliche oder beschwerliche Arbeiten aus, muss der Arbeitgeber die Schutzmassnahmen gemäss Risikobeurteilung umsetzen. Gemäss Art. 18 Abs. 2 Mutterschutzverordnung sorgt der Arbeitgeber anschliessend dafür, dass der betreuenden Ärztin bzw. dem betreuenden Arzt diese Information zur Verfügung steht, damit eine umfassende Beurteilung der Arbeitsfähigkeit vorgenommen werden kann.

Als fachlich kompetente Personen zur Durchführung einer Risikobeurteilung gelten Arbeitsmedizinerinnen und –mediziner, Arbeitshygienikerinnen- und –hygieniker sowie weitere Spezialisten mit nachgewiesenen Kenntnissen und Erfahrungen. In der Regel gehören Gynäkologinnen und Gynäkologen nicht zu den fachlich kompetenten Personen.

Eignungsuntersuchung

Gemäss Mutterschutzverordnung (Art. 2) muss die zuständige Ärztin oder der zuständige Arzt, die oder der die Schwangere im Rahmen der Mutterschaft betreut, den Gesundheitszustand der schwangeren Frau oder der stillenden Mutter beurteilen. Der Arzt oder die Ärztin nimmt eine Eignungsuntersuchung an der schwangeren Frau oder der stillenden Mutter vor. Sie oder er berücksichtigt bei der Beurteilung:

• die Anamnese und den Status der Arbeitnehmerin;
• bei anamnestisch vorhandener Exposition gegenüber GOBA (zum Beispiel Giftstoffe, Strahlung, Mikroorganismen, Schicht- und Nachtarbeit, Akkordarbeit, sauerstoffarme Atmosphäre, Passivrauchen): Das Ergebnis der vom Betrieb durch eine fachlich kompetente Person durchgeführten Risikobeurteilung;
• allenfalls weitere Informationen, die sie oder er aufgrund einer Rücksprache mit dem Verfasser oder der Verfasserin der Risikobeurteilung oder dem Arbeitgeber erhalten hat.

Entscheid

Gemäss Art. 3 Mutterschutzverordnung entscheidet die betreuende Ärztin bzw. der betreuende Arzt anschliessend, ob eine Beschäftigung vorbehaltslos, unter bestimmten Voraussetzungen oder nicht mehr möglich ist. Gemäss Mutterschutzverordnung darf eine schwangere Frau oder stillende Mutter im von einer Gefahr betroffenen Betrieb oder Betriebsteil nicht beschäftigt werden, wenn:

• keine oder eine ungenügende Risikobeurteilung vorgenommen wurde;
• die nach der Risikobeurteilung erforderlichen Schutzmassnahmen nicht umgesetzt oder nicht eingehalten werden;
• die nach der Risikobeurteilung getroffenen Schutzmassnahmen nicht genügend wirksam sind, oder andere Hinweise auf eine Gefährdung bestehen (z.B. Passiv­rauchen).

Ein Beschäftigungsverbot durch die betreuende Ärztin oder den betreuenden Arzt beinhaltet in der Regel einen der vier oben genannten Gründe und eine Frist, wie lange es für diesen Betrieb oder Betriebsteil gültig ist.
Kann eine Schwangere oder Stillende nicht ohne Gefährdung beschäftigt werden, und kann der Arbeitgeber ihr nicht eine gleichwertige Ersatzarbeit anbieten, darf sie nicht weiterarbeiten und hat weiterhin Anspruch auf 80% ihres Lohnes gemäss Art. 35 ArG. Gemäss Art. 59 ArG ist der Arbeitgeber strafbar, wenn er den Vorschriften des Sonderschutzes von weiblichen Arbeitnehmerinnen vorsätzlich oder fahrlässig zuwiderhandelt.

Vorlage für ein «ärztliches Zeugnis»

Werden die Schutzmassnahmen nicht genügend umgesetzt oder eingehalten, kann die Schwangere oder die Ärztin oder der Arzt das kantonale Arbeitsinspektorat beiziehen, um die Situation am Arbeitsplatz klären zu lassen. Bis zur Klärung soll ein temporäres Beschäftigungsverbot ausgesprochen werden. Der Arbeitgeber muss zusätzliche Kosten der medizinischen Untersuchung und der Beratung tragen, soweit nicht ein Versicherer der Arbeitnehmerin dafür aufkommt.

Das Beschäftigungsverbot bei gefährlichen oder beschwerlichen Arbeiten ist vom Arbeitsunfähigkeitszeugnis bei Krankheit klar zu unterscheiden. Diese Unterscheidung hat Auswirkungen auf die Lohnfortzahlung. Bei einem Beschäftigungsverbot muss der Arbeitgeber weiterhin den Lohn in der Höhe von 80% entrichten (Art. 35 ArG), im Krankheitsfall besteht ebenfalls eine Lohnfortzahlungspflicht, die durch eine allenfalls vorhandene Krankentaggeldversicherung gedeckt wird.

Der Arzt oder die Ärztin trägt die Verantwortung, die Situation richtig einzuschätzen und bei gegebenen Voraussetzungen ein Beschäftigungsverbot auszusprechen. Aus Beweisgründen ist das Beschäftigungsverbot in der Krankengeschichte zu dokumentieren.
Gefälligkeitszeugnisse sind standesrechtlich unzulässig und können zu einer strafrechtlichen Verurteilung führen (Art. 34 FMH-Standesordnung bzw. Art. 318 Strafgesetzbuch).

Die Kommunikation zwischen Arzt oder Ärztin und Arbeitgeber untersteht dem medizinischen Berufsgeheimnis. Für arbeitsmedizinische Fragen hat die FMH einen Anhang 4 zur Standesordnung FMH erlassen.

Was tun, wenn …?

In fast allen Fällen, wo eine Unsicherheit über den korrekten Schutz von Schwangeren oder Stillenden vorliegt, gilt das Vorsorgeprinzip. Die betreuende Ärztin bzw. der betreuende Arzt stellt ein Beschäftigungsverbot aus, bis die Schutzmassnahmen umgesetzt und wirksam sind. Sollten hier Unklarheiten oder Konflikte auftreten, ist das kantonale Arbeitsinspektorat möglichst schnell einzuschalten. Es ist die dafür zuständige Behörde.

• Es ist nicht die Aufgabe der betreuenden Ärztin bzw. des betreuenden Arztes:
• die Schutzmassnahmen am Arbeitsplatz sicherzustellen (dafür ist der Arbeitgeber zuständig. Im Zweifelsfall ist ein Beschäftigungsverbot auszusprechen);
• die Risiken am Arbeitsplatz zu beurteilen, eine Risikobeurteilung zu erstellen oder Schutzmassnahmen für diese Risiken festzulegen (dafür ist der Arbeitgeber bzw. eine fachlich kompetente Person zuständig);
• Sonderwünsche des Arbeitgebers, der Arbeitnehmerin oder deren Familie zu befolgen
• die Rolle des kantonalen Arbeitsinspektorats oder der Richterin bzw. des Richters zu übernehmen.

Informationsmaterial

Unter www.seco.admin.ch/mutterschutz, Rubrik «Fachspezialisten» findet man:

• Broschüre «Leitfaden für gynäkologisch tätige Ärztinnen und Ärzte» mit allen Informationen im Detail;
• Checkliste «Mutterschutz am Arbeitsplatz»;
• Übersichtstafel für Mutterschutz und Schutzmassnahmen;
• Vorlage für ein ärztliches Zeugnis für schwangere Frauen und stillende Mütter für den Entscheid bzw. Beschäftigungsverbot.

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Während der Entwicklung des kindlichen Mikrobioms können peri- und postnatale Einflussfaktoren die zukünftige Zusammensetzung des Mikrobioms langfristig verändern. Diese Störungen des Mikrobioms sind assoziiert mit späteren Erkrankungen. Eine Antibiotikatherapie während der Schwangerschaft oder peripartal ist einer der Haupteinflussfaktoren auf das Mikrobiom. Diese Tatsache muss für jede Indikationsstellung von Antibiotika miteinbezogen werden. Ein gezielterer Einsatz von Antibiotika im Sinne von AMS ohne Mütter und deren Neugeborenen zu gefährden, muss im Fokus unserer Bestrebungen sein.

Peri- and postnatal factors may have an impact on the development of the neonatal microbiome inducing long-term transformations. A disrupted microbiome may have consequences for future health and is associated with diseases later in life. Antibiotic exposure is one of the main factors influencing the development of the microbiome. Therefore, this fact has to be remembered while prescribing antibiotics. A target use of antibiotics according to AMS principles without risk for mother an child has to be our focus.
Key Words: Mikrobiome, antibiotics, antibiotic Stewardship, neonatal sepsis

Die Verabreichung von Antibiotika während der Schwangerschaft, rund um die Geburt oder in den ersten Lebenstagen erfolgt üblicherweise in der besten Absicht mütterliche, fetale oder neonatale Infektionen zu behandeln oder zu verhindern. Und dies mit gutem Erfolg. So ist in den letzten Jahrzehnten zum Beispiel die Rate an bakteriellen Infektionen des Neugeborenen in den ersten Lebenstagen deutlich gesunken (1). Unglücklicherweise gibt es neben den erwünschten positiven Effekten auch unerwünschte Wirkungen bei Schwangeren und deren Neugeborenen. «Antimicrobial Stewardship» (AMS), der rationale und optimale Einsatz von Antibiotika wird deshalb zunehmend auch in der Geburtshilfe und Neonatologie thematisiert. «Weniger Antibiotika zum Start des Lebens» ist die Perspektive von zwei Neonatologen mit der Hoffnung, Gynäkologen und Geburtshelfer zu Weggefährten dieser Initiative zu machen.

Why?

Von den zwei Hauptgründen für AMS während der Schwangerschaft und in der Perinatalzeit ist einer schon seit langem bekannt: Häufiger und unnötiger Antibiotikaeinsatz fördert die Resistenzentwicklung von Bakterien mit der Gefahr von schwer zu behandelnden Infektionen in der Zukunft (2). Da dieses Risiko auf der Ebene der Gesellschaft verankert ist, wird es bei der individuellen Betreuung von Patienten und Patientinnen oftmals vernachlässigt. Der Schutz des Mikrobioms des Ungeborenen, respektive des Neugeborenen betrifft hingegen das Individuum und tritt damit in den Fokus des Interesses von Mutter und Kind.

Als Mikrobiom bezeichnet man die Gesamtheit aller Bakterien, Pilze und Viren auf und in unserem Körper. Zunehmend ist bekannt, dass die Zusammensetzung und Resilienz des Mikrobioms eine wichtige Rolle für die Gesundheit des Trägers spielen (3). Während der Entwicklung des kindlichen Mikrobioms können Einflussfaktoren die zukünftige Zusammensetzung langfristig stören, da die Resilienz des sich entwickelnden Mikrobioms eingeschränkt ist (4). Diese Entwicklung beginnt bereits in utero, ist abhängig vom Mikrobiom der Mutter (5) und vielen peri- und postnatalen Faktoren, wobei Geburtsmodus, Gestationsalter, Stillen und Antibiotika­therapien die Hauptrolle spielen (6).

Einige Beispiele aus der Vielzahl von Studien betreffend mütterlichem Mikrobiom und Antibiotikatherapien während der Schwangerschaft zur Illustration: i) die intrapartale Antibiotikaprophylaxe zur Verhinderung einer neonatalen Strepto-B-Sepsis oder zur Infektionsprophylaxe bei einem Kaiserschnitt hat einen Einfluss auf das kindliche Darm-Mikrobiom im ersten Lebensjahr (7); ii) mehrere Studien konnten einen Zusammenhang zwischen Antibiotikatherapien während der Schwangerschaft und einer erhöhten Infektanfälligkeit im Kindsalter aufzeigen (8, 9); iii) und die Zusammensetzung des mütterlichen Darm-Mikrobioms spielt eine Rolle für die Entwicklung von Asthma und Allergien des Kindes: Das Vorhandensein von Prevotella-Bakterien schützt das Neugeborene durch Produktion von Succinaten, welche eine immunmodula­­torische Rolle spielen (10).

Ebenfalls zeigen diverse Studien, die in den vergangenen Jahren publiziert wurden, eine Assoziation von Antibiotikatherapien im Neugeborenen- und frühen Kindesalter mit einer gestörten Entwicklung des Mikrobioms und späteren Erkrankungen wie Allergien und Atopien, Adipositas, entzündlichen Darmerkrankungen (Colitis ulzerosa, Morbus Crohn), als auch Diabetes mellitus (4). Während die Wahl des Antibiotikums eine grosse Rolle spielt, wurde die Hoffnung, dass eine kurze antibiotische Therapiedauer eine untergeordnete Rolle spielt, in einer kürzlich publizierten Studie widerlegt: Eine empirische Antibiotikatherapie während durchschnittlich 48 Stunden, gestartet in den ersten Lebenstagen bei Verdacht auf eine Neugeborenensepsis, veränderte das Mikrobiom nachhaltig im ersten Lebensjahr (11).

How?

Um zu wissen, wie wir die Antibiotikaverschreibungen optimieren können, muss primär die aktuelle Situation analysiert werden. International ist die Variabilität der Rate von Antibiotikaverabreichungen in der ersten Lebenswoche sehr gross und reicht von minimal 1.5% bis über 10% aller lebendgeborenen Kinder (12). Die Indikation ist in den allermeisten Fällen begründet mit dem Verdacht einer bakteriellen Neugeboreneninfektion. Die Rate an bewiesenen Neugeboreneninfektionen mit einer positiven Kultur liegt zwischen 0.02 und 0.1% (13). In der Schweiz liegt die Rate an Antibiotikatherapien zwischen 2.5-5% bei einer Infektionsrate von 0.02% (14). Damit behandeln wir über 100 Kinder um eine Neugeborenen­infektion zu verhindern. Insgesamt ist die Datenlage betreffend  Antibiotikatherapien und Neugeboreneninfektionen jedoch dürftig und grossangelegte Studien sind zwingend notwendig.

Die Datenlage betreffend Antibiotikabehandlungen während der Schwangerschaft ist eher noch kleiner. In einem 2014 publizierten Review-Artikel beschreibt Begona Martinez de Tejada, dass davon ausgegangen werden muss, dass in >40% der Schwangerschaften peripartale Antibiotika eingesetzt werden (15). Wenn die zusätzlichen Antibiotikatherapien während der Schwangerschaft dazugezählt werden, dann kann man davon ausgehen, dass die Mehrzahl der Kinder in utero Antibiotika ausgesetzt sind. Gemäss diesem Review ist in einer Vielzahl der Situationen unklar, ob die eingesetzten Antibiotikatherapien wirklich hilfreich sind und das Outcome verbessern. Ihre Schlussfolgerung ist, dass bei jeder Indikationsstellung für eine Antibiotikatherapie die Risiken und Benefits sorgfältig gegeneinander abgewogen werden müssen und die werdenden Mütter in die Entscheidung eingebunden werden sollten. Daten und Studien bezüglich Einbindung der Mütter fehlen sowohl während der Schwangerschaft, als auch in der Peripartalzeit.

What?

Als Neonatologen massen wir uns nicht an zu entscheiden, was während der Schwangerschaft gemacht werden soll, um die Situation zu verbessern. In der Perinatalzeit sind wir zumindest beteiligt, wenn es um die Frage der Strepto-B-Prophylaxe geht. Die Reduktion der Strepto-B-bedingten early-onset Sepsis in den letzten Jahrzehnten ist eine Errungenschaft, die wir nicht missen möchten. Jegliche Änderung im Bereich der Strepto-B-Prophylaxe muss mit einer sorgfältigen Datenerhebung und Analyse einhergehen, um den Einfluss auf Strepto-B bedingte Infektionen frühzeitig zu erkennen. Da diese Infektionen insgesamt doch sehr selten sind, müssen diese Untersuchungen in grossen Populationen und über einen langen Zeitraum erfolgen. Innovative und neuartige Ansätze, wie die Reduktion der Strepto-B-Trägerinnen durch gezielte Veränderungen des mütterlichen Mikrobioms müssen evaluiert und getestet werden (16).

In der ersten Lebenswoche sind mehrere Interventionen denkbar. Um die Indikationsstellung für einen Antibiotikaeinsatz zu verbessern, muss primär das individuelle Risiko für eine bakterielle Neugeboreneninfektion bestimmt werden. Klinische Zeichen und laborchemische Parameter sind unspezifisch und das Risiko für eine early-onset Sepsis wird wohl oftmals von uns Klinikern überschätzt. Algorithmen unter Anwendung von artificial intelligence können hier allenfalls Abhilfe schaffen und die Prädiktion von bakteriellen Infektionen verbessern (17). Wenn eine Antibiotikatherapie gestartet wurde, stellt sich die Frage nach der Therapiedauer. Sobald eine bakterielle Infektion unwahrscheinlich ist, können Antibiotika gestoppt werden. Die Verlängerung der Antibiotika­therapie, um eine Infektion sicher ausschliessen zu können, führt zu einer überproportionalen Antibiotikaexposition ohne ­wirklichen Nutzen.

Insgesamt sind ein Umdenken und eine Veränderung von alten Gewohnheiten zwingend notwendig. Eine Antibiotikatherapie auf Grund eines überhöhten Sicherheitsdenkens im Sinne von «bringt es nichts, schadet es wenigstens auch nichts» ist mit dem heutigen Wissen nicht mehr haltbar. Um den zukünftigen Generationen einen sicheren Start ins Leben ohne erhöhtes Risiko für zukünftige Erkrankungen zu ermöglichen, sind wir alle gefordert. Wir freuen uns auf Unterstützung von Seite der Schweizer ­Gynäkolog:innen und Geburtshelfer:innen. Weniger Antibiotika zum Start des Lebens: mehr Informationen zur Initiative finden sie unter www.la4b.org.

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