Le traitement des malades graves ou incurables et des mourants est un défi particulier pour chaque médecin. Pourtant, c’ est précisément dans la dernière phase de la vie qu’ il s’ agit d’ éviter l’ inutile et de soulager les souffrances par un contrôle des symptômes, afin de permettre une mort dans la dignité. Dans ce contexte, le médecin est également de plus en plus confronté à la demande d’ un suicide assisté (SA).
« Les souhaits de mourir ne sont pas en premier lieu des souhaits de suicide », explique le Dr Klaus Bally. Les souhaits de mourir ont une raison, une signification et une fonction. Pour saisir les souhaits de mourir, il faut du temps et un espace narratif. Les souhaits de mourir ne sont souvent pas l’ expression d’ un épisode dépressif et ne signifient souvent pas non plus le souhait d’ une mort accélérée. Ils ne doivent pas être interprétés comme l’ expression d’ une défaillance médicale, mais comme une preuve de confiance envers le médecin. « Cependant, un désir de mourir peut se transformer en désir de suicide », explique le Dr Bally. La décision de recourir au suicide assisté est généralement le point final d’ un long processus de décision.
Un tel processus passe par des phases différentes :
Phase de réflexion théorique, où le SA est envisagé comme une option possible.
Phase de recherche d’ un consensus avec exploration de l’ attitude des membres de la famille, dans le but d’ obtenir leur acceptation.
Règlement des conditions juridiques.
Organisation proprement dite du SA.
Un SA ne devrait pas être proposé et ne doit pas non plus être fourni. Mais les patients attendent des médecins qu’ ils acceptent de discuter des souhaits de mort et de suicide. Si un médecin ne peut pas suivre cette voie pour des raisons éthiques, il devrait orienter le patient vers un collègue. Il convient également d’ informer le patient de la possibilité de renoncer à la nourriture et aux liquides. La condition sine qua non du SA est l’ évaluation de la capacité de discernement. Une telle évaluation n’ est pas l’ expression du soutien, ni même une partie de la mise en œuvre du SA. « Il convient d’ être très prudent avec le souhait de mort à la vieillesse » et les souhaits de suicide dans le cas d’ une démence récemment diagnostiquée, explique le Dr Bally.
Exploiter pleinement les possibilités des soins palliatifs modernes
Les possibilités offertes par les soins palliatifs sont encore trop peu exploitées. Cela est particulièrement vrai pour les patients non atteints de tumeurs et souffrant de maladies chroniques. Les patients atteints de BPCO sont ceux qui bénéficient le moins de soins palliatifs. De nombreux médecins sont psychologiquement réticents à parler de la fin proche avec leurs patients. C’ est pourtant nécessaire, notamment pour épargner au patient des procédures inutiles et pénibles. « Les situations palliatives sont perçues trop tard en tant que telles, personne n’ en parle et lorsque l’ on en parle, les patients et leurs proches sont souvent pris à contre-pied », explique le Dr Bally.
Mais pourquoi les discussions sur la fin de vie et la mort sont-elles si difficiles ? Selon Bally, il y a plusieurs raisons à cela :
Nous nous protégeons de ce qui nous fait peur.
Nous manquons de connaissances spécialisées sur les réactions des patients.
Nous avons du mal à accepter la défaite.
Nous manquons de formation, de pratique et de modèles.
Nous avons fait de mauvaises expériences.
Il n’ est pas donné à tout le monde de se confronter à des réactions émotionnelles.
Nous ne voulons pas mourir nous-mêmes.
Les patients en soins palliatifs doivent être identifiés comme tels à un stade précoce. L’ objectif doit être de permettre aux patients atteints ou non d’ une tumeur d’ accéder aux soins palliatifs de la même manière. Cela implique des entretiens de pronostic ainsi qu’ une planification préalable continue. Selon Bally, cela doit permettre au patient de mieux comprendre sa maladie, son pronostic et les options thérapeutiques. En outre, ces entretiens sont l’ occasion de se faire une idée de ses croyances, de ses valeurs et de sa volonté. « Les souhaits en matière de traitement et de soins doivent être clarifiés et également documentés », explique le Dr Bally. Et toutes les personnes concernées doivent avoir accès à cette documentation.
Une urine rouge est toujours un symptôme d’ alarme. Cependant, il ne s’ agit pas toujours d’ une hémorragie. Mais si une érythrocyturie est détectée, il faut en rechercher la cause – extraglomérulaire ou glomérulaire.
L’ hyperaldostéronisme primaire est considéré comme la cause secondaire d’ hypertension la plus fréquente pouvant être traitée de manière causale. « Il est trop rarement diagnostiqué », déclare le Pr Christoph J. Zech. Une partie importante des patients souffrant d’ une hypertension réfractaire ne sont pas dépistés pour la présence de cette maladie, a pécisé l’ orateur. La prévalence de l’ hyperaldostéronisme primaire est d’ environ 20 % en cas d’ hypertension réfractaire. Le tableau clinique est donc loin d’ être à prendre à la légère. Y penser est le premier pas vers le diagnostic. Avant de commencer le diagnostic, la spironolactone et les inhibiteurs du SRAA doivent être arrêtés. La détermination du quotient aldostérone-rénine est recommandée en tant que dépistage. Chez les patients présentant une valeur pathologique, un test de charge en sel devrait d’ abord être effectué comme test de confirmation. Si ce test est également pathologique, le cathéter veineux surrénalien permet de distinguer entre un adénome unilatéral ou une hyperplasie bilatérale des surrénales.
De nombreux patients âgés vulnérables ou fragiles atteints de leucémie myéloïde aiguë (LMA) ne sont pas éligibles à une chimiothérapie intensive. Pourtant, des thérapies moins intensives avec de nouvelles options, y compris des substances ciblées, représentent un grand progrès pour ces patients, c’ est-à-dire qu’ elles prolongent leur survie.
La LMA est le résultat d’ une évolution clonale, c’ est-à-dire qu’ elle se développe à partir d’ un clone préleucémique. Cliniquement, cela se présente initialement comme un syndrome myélodysplasique. « Lorsque le nombre de blastes atteint 20 %, on parle de LMA », explique le Pr Jakob R. Passweg. Il ajoute que l’ évolution clonale est particulièrement fréquente chez les personnes âgées, de sorte que le risque de LMA augmente avec l’ âge. La présentation clinique de la LMA est très hétérogène. Il faut surtout penser à une LMA en présence d’ infections fongiques et/ou d’ une tendance aux saignements. Au niveau moléculaire, on trouve différentes mutations/transformations qui affectent la division cellulaire et la maturation cellulaire. L’ analyse des modifications génétiques est pertinente pour la thérapie.
Le traitement standard chez les patients plus jeunes est une chimiothérapie intensive avec de la cytarabine plus des anthracyclines selon le schéma 7 + 3. Cette thérapie est toutefois très éprouvante et devrait surtout être appliquée aux patients à haut risque. Mais chez les patients âgés, un tel traitement nécessite une évaluation individuelle et une indication stricte. Après une évaluation, le patient est classé soit en forme, vulnérable ou fragile. Seuls les patients en forme bénéficient de la chimiothérapie intensive, avec des taux de rémission de 60 à 70 %.
Les nouvelles options plus modérées
L’ agent hypométhylant azacitidine (HMA) représente un progrès pour les patients âgés vulnérables ou fragiles. Cette substance permet d’ atteindre des taux de rémission allant jusqu’ à 30% chez les patients âgés, ce qui s’ accompagne d’ un avantage en termes de survie. Une autre innovation prometteuse est celle des inhibiteurs de BCL2 comme le vénétoclax, qui rétablissent l’ apoptose des cellules malignes. Une étude randomisée a démontré un avantage de survie de la combinaison azacitidine plus vénétoclax par rapport à une monothérapie par azacitidine. Des progrès ont également été réalisés dans le domaine des greffes de moelle osseuse allogéniques chez les patients âgés.
Depuis sa première édition en 1981, la Conférence internationale sur le lymphome malin (ICML) est devenue un événement obligatoire pour la communauté scientifique impliquée dans l’ étude et le traitement des néoplasies lymphoïdes. L’ objectif principal de l’ ICML est de communiquer la présentation des données les plus récentes – fondamentales, translationnelles et cliniques – sur le lymphome et d’ encourager la discussion entre hématologues, oncologues cliniques, radio-oncologues, pédiatres, pathologistes et chercheurs de premier plan du monde entier. La 16ème édition de l’ ICML s’ est tenue virtuellement du 15 au 19 juin 2021. Les résumés présentés portaient sur trois grands besoins non satisfaits dans le domaine du traitement des tumeurs malignes à cellules B matures.
Leucémie lymphoïde chronique
Au nom d’ une équipe internationale, le Pr Peter Hillmen, St James’ s University Hospital, Leeds, Royaume-Uni, a présenté les premiers résultats de l’ essai ELEVATE-RR, un essai comparatif entre l’ acalabrutinib et l’ ibrutinib dans la leucémie lymphoïde chronique préalablement traitée (1). Selon les résultats de l’ essai, l’ acalabrutinib s’ est avéré non inférieur à l’ ibrutinib pour la survie sans progression et a présenté un profil de sécurité plus favorable, notamment en ce qui concerne les événements cardiovasculaires. La tolérance est un facteur critique dans le traitement des patients atteints de leucémie lymphoïde chronique qui restent souvent sous médicaments pendant de nombreuses années et présentent de multiples comorbidités. Les événements indésirables cardiaques sont une considération importante pour le traitement des patients atteints de leucémie lymphoïde chronique avec les inhibiteurs de tyrosine kinase de Bruton, car ceux-ci peuvent produire une morbidité significative dans certains cas et conduire les patients à interrompre le traitement. La sélectivité accrue de l’ acalabrutinib, un inhibiteur de tyrosine kinase de Bruton, par rapport à l’ ibrutinib pourrait améliorer la tolérance, étant donné que certains des effets indésirables de l’ ibrutinib sont réputés être liés à son effet « off target » contre d’ autres kinases. ELEVATE-RR est la première comparaison entre l’ ibrutinib et un inhibiteur plus spécifique de la TKB de deuxième génération.
L’ essai ouvert incluait 533 patients précédemment traités pour une leucémie lymphoïde chronique et une confirmation centrale de del(17)(p13.1) ou del(11)(q22.3). Les patients ont été randomisés pour recevoir de l’ acalabrutinib à la dose de 100 mg deux fois par jour (n = 268) ou de l’ ibrutinib à la dose de 420 mg une fois par jour (n = 265) jusqu’ à progression de la maladie ou une toxicité inacceptable. Les patients atteints d’ une maladie cardiovasculaire significative, recevant un traitement concomitant de warfarine ou d’ un antagoniste de la vitamine K équivalent, ayant déjà reçu un traitement par un inhibiteur de la TKB ou de BCL2, ou ceux nécessitant un traitement par des inhibiteurs de la pompe à protons ont été exclus. Évaluée par un comité d’ examen indépendant, le critère d’ évaluation principal était la non-infériorité de l’ acalabrutinib par rapport à la survie sans progression.
Après un suivi médian de 40,9 mois, la survie médiane sans progression était de 38,4 mois dans le groupe acalabrutinib contre 38,4 mois dans le groupe ibrutinib (répondant au critère de non-infériorité). La survie globale médiane n’ a pas été atteinte dans les deux groupes. Une fibrillation auriculaire/un flutter auriculaire de tout grade est survenu chez 9,4 % vs 16,0 % des patients. Aucune différence significative n’ a été observée dans l’ incidence des infections de grade ≥ 3 (30,8 % vs 30,0 %) ou des transformations de Richter (3,8 % vs 4,9 %).
Des événements indésirables de grade ≥ 3 sont survenus chez 68,8 % des patients du groupe acalabrutinib contre 74,9 % de ceux du groupe ibrutinib, les plus fréquents dans le groupe acalabrutinib étant une neutropénie (19,5 % contre 22,8 % dans le groupe ibrutinib), une anémie (11,7 % contre 12,9 %) et une pneumonie (10,5 % contre 8,7 %). Des événements cardiaques de tout grade sont survenus chez 24,1 % vs 30,0% des patients, et une hypertension de tout grade est survenue chez 9,4 % vs 23,2 %, une hypertension de grade ≥ 3 ayant été rapportée chez 4,1 % vs 9 %.
Lymphome diffus à grandes cellules B
Au nom du réseau LYSA (Lymphoma Study Association), le Dr Serge Bologna, Hématologie Privée Nancéienne, France, a présenté les résultats de l’ essai LYSA LNH 09-1B, qui a testé un traitement précoce guidé par TEP-CT dans le lymphome diffus à grandes cellules B localisés (2). Le lymphome diffus à grandes cellules B de stade limité (stade I ou II) est défini comme celui qui peut, en règle générale, être confiné à un seul champ d’ irradiation. La population concernée représente < 30 % des patients atteints de lymphome diffus à grandes cellules B « non spécifié autrement ». Les objectifs de la prise en charge des patients atteints d’ un lymphome diffus à grandes cellules B de stade limité sont d’ obtenir une guérison à long terme tout en réduisant la toxicité à court et à long terme. Le type et le schéma de traitement du lymphome diffus à grandes cellules B de stade limité non volumineux sont prédéterminés et consistent soit en un traitement combiné avec trois ou quatre cycles de R-CHOP en plus d’ une radiothérapie de 30 Gy du site impliqué, soit en six cycles de R-CHOP, qui sont deux options également approuvées. L’ ajustement du nombre de cycles d’ immuno-chimiothérapie et du besoin d’ une radiothérapie consolidante selon une approche adaptée au risque peut épargner une quantité substantielle de toxicité aux patients atteints de lymphome diffus à grandes cellules B de stade limité.
L’ essai LNH09-1B a évalué si 4 cycles de R-CHOP étaient non-inférieurs à 6 cycles de R-CHOP chez les patients atteints de lymphome diffus à grandes cellules B de stade limité qui obtiennent une TEP/CT intermédiaire négative après deux cycles. Le bras standard consistait en 6 cycles de R-CHOP, indépendamment des résultats de l’ analyse intérimaire de la TEP/CT. Dans le bras expérimental, les patients ayant obtenu une TEP/CT intermédiaire négative ont reçu deux cycles supplémentaires de R-CHOP uniquement (4 cycles au total), tandis que les patients ayant obtenu une TEP/CT intermédiaire positive ont reçu quatre cycles supplémentaires de R-CHOP (6 cycles au total), si la deuxième TEP réalisée après 4 cycles montrait une réponse métabolique complète (définie par un score de Deauville ≤ 3). L’ étude a inclus 650 patients, 331 et 319 dans les bras standard et expérimental respectivement.
Avec un suivi médian de 5,1 ans, la survie sans progression à 3 ans était de 89,2 % dans le bras standard et de 92,0 % dans le bras expérimental (répondant au critère de non-infériorité). La sécurité à court terme était similaire dans les deux bras. Un suivi à long terme est nécessaire pour apprécier les différences éventuelles dans les rechutes tardives et les toxicités à long terme entre les deux bras de traitement.
Lymphome B médiastinal primaire
Le Pr Emanuele Zucca, Istituto Oncologico della Svizzera Italiana, Bellinzona, et le Dr Vincent Camus, Université de Rouen, Rouen, France), ont présenté deux résumés distincts au nom des réseaux IELSG (International Extranodal Lymphoma Study Group) et LYSA, respectivement, qui arrivent à la même conclusion sur l’ intensité de la chimiothérapie nécessaire au traitement primaire du lymphome B médiastinal primaire.
Le lymphome B médiastinal primaire est caractérisé par un mauvais pronostic si des réponses adéquates ne sont pas rapidement obtenues ou si la maladie récidive. Pour cette raison, les régimes d’ immuno-chimiothérapie à dose intense sont largement utilisés, mais leur supériorité par rapport au régime standard R-CHOP21 n’ a pas été prouvée par des essais randomisés, et ils s’ accompagnent en outre de toxicités associées importantes. Par conséquent, le traitement optimal du lymphome médiastinal primaire est inconnu et la pratique clinique varie.
L’ essai IELSG37 a été planifié selon un modèle de non-infériorité pour démontrer que la radiothérapie peut être inutile chez les patients qui obtiennent une rémission métabolique complète. L’ analyse du critère d’ évaluation primaire par bras est toujours effectuée en aveugle (3). Le Dr Zucca a présenté l’ analyse préliminaire des résultats après différents régimes d’ induction dans l’ ensemble de la population étudiée (N = 545). Le traitement initial devait être basé sur une combinaison contenant du rituximab et des anthracyclines. Le régime était choisi en fonction de la pratique locale et se composait de R-V/MACOP-B (31 %), R-CHOP14 (27 %), R-CHOP21 (18 %), DA-EPOCH-R (16 %), R-megaCHOP (3 %) et un autre régime à dose intense (5 %). Après un suivi médian de 3 ans, le R-CHOP21 est apparu inférieur aux régimes à dose dense/dose intense (survie sans événement à 5 ans : 74 % pour le R-CHOP21, 86 % pour le R-CHOP14, 89 % pour le R-V/MACOP-B, 89 % pour le DA-EPOCH-R).
Le Dr Camus a présenté les résultats d’ une vaste étude rétrospective multicentrique menée dans les centres LYSA qui décrivent les résultats des patients atteints de lymphome B médiastinal primaire (N = 313) après un traitement de première ligne en situation réelle (4). Le traitement de première ligne consistait en R-ACVBP (n = 57 %), R-CHOP14 (24%) ou R-CHOP21 (18 %) et en des stratégies de consolidation selon des modalités variables par rapport à la durée et l’ institution, étant principalement guidées par TEP-CT. Après un suivi médian de 44 mois, le R-CHOP21 est apparu inférieur aux régimes intensifiés (survie sans progression à 3 ans : 74 % pour le R-CHOP21, 89 % pour le R-CHOP14, 89 % pour le R-ACVBP).
Pr Davide Rossi 1,2,3, davide.rossi@ior.usi.ch PD Dr Anastasios Stathis 3,4 Pr Emanuele Zucca 2,3,4,5 Pr Franco Cavalli 2,5
1 Clinic of Hematology, Oncology Institute of Southern Switzerland, Bellinzona, Switzerland;
2 Institute of Oncology Research, Bellinzona, Switzerland;
3 Faculty of Biomedical Sciences, USI, Lugano, Switzerland;
4 Clinic of Oncology, Oncology Institute of Southern Switzerland, Bellinzona, Switzerland;
5 International Extranodal Lymphoma Study Group, Bellinzona, Switzerland
◆ Les inhibiteurs de la TKB de deuxième génération sont aussi efficaces mais plus sûrs que l’ ibrutinib dans la leucémie lymphoïde chronique.
◆ Le traitement adapté au risque et guidé par la TEP/CT est une opportunité pour le lymphome diffus à grandes cellules B de stade limité.
◆ Le R-CHOP21 est un traitement de première ligne sous-optimal pour le traitement du lymphome B médiastinal primaire.
1. P. Hillmen P et al., J. C. Byrd, P. Ghia, A. P. Kater, A. Chanan-Khan, R. R. Furman, S. O’Brien, M. N. Yenerel, A. Illes, N. Kay, J. A. Garcia-Marco, A. Mato,
J. Pinilla-Ibarz, J. F. Seymour, S. Lepretre, S. Stilgenbauer, T. Robak, P. Patel,
K. Higgins, S. Sohoni, W. Jurczak. First results of a head-to-head trial of acalabrutinib versus ibrutinib in previously treated chronic lymphocytic leukemia. Hema-
tol Oncol, Volume 39, Issue S2, 16th International Conference on Malignant
Lymphoma, Virtual Edition, 18–22 June, 2021
2. Bologna S. et al.,T Vander Borght,J Briere,V Ribrag,G. L Damaj,C Thieblemont,
P Feugier,F Peyrade,L Lebras,D Coso,D Sibon,C Bonnet,F Morschhauser,
H Ghesquieres,S Becker,P Olivier,B Fabiani,H Tilly,C Haioun,J. N Bastie. Early
positron emission tomography response-adapted treatment in localized diffuse large B-cell lymphoma (aaIOI=0): results of the phase 3 LYSA LNH 09-1B trial. Hematol Oncol, Volume 39, Issue S2, 16th International Conference on Malignant Lymphoma, Virtual Edition, 18–22 June, 2021
3. M. Martelli, E. Zucca, B. Botto, I. Kryachok, L. Ceriani, M. Balzarotti, A. Tucci, M. G. Cabras, V. R. Zilioli, C. Rusconi, F. Angrilli, L. Arcaini, A. Dabrowska Iwanicka, A.J.M. Ferreri, F. Merli, W. Zhao, D. Hodgson, C. Ionescu, A. Fosså, K. Cwynarski, G. Mikhaeel, M. Jerkeman, A. Janikova, A. Hüttmann, G. Ciccone, U. Metser, S. Barrington, B. Malkowski, A. Versari, F. Esposito, K. Cozens, N. Ielmini, R. Ricardi, F. Cavalli, P. Johnson, A. Davies. Impact of different induction regimens on the outcome of primary mediastinal B cell lymphoma in the prospective IELSG 37 trial. Hematol Oncol, Volume 39, Issue S2, 16th International Conference on
Malignant Lymphoma, Virtual Edition, 18–22 June, 2021
4. V. Camus, C. Rossi, P. Sesques, J. Lequesne, D. Tonnelet, C. Haioun, E. Durot, A. Willaume, M. Gauthier, Marie-P. Moles-Moreau, C. Antier, J. Lazarovici, H. Monjanel, S. Bernard, M. Tardy, C. Besson, L. Lebras, S. Choquet, K. Le Du, C. Bonnet, S. Bailly, G.-L. Damaj, K. Laribi, H. Maisonneuve, R. Houot, A. Chauchet, F. Jardin, A. Traverse-Glehen, P. Decazes, S. Becker, A. Berriolo-Riedinger, H. Tilly. Outcomes after first-line immunochemotherapy for primary mediastinal B cell lymphoma patients: a LYSA study. Hematol Oncol, Volume 39, Issue S2, 16th International Conference on Malignant Lymphoma, Virtual Edition,
18–22 June, 2021
Eine grosse Herausforderung können in der Praxis psychisch auffällige Patienten sein, bei denen wir ein gutes Gespür brauchen für eine feinfühlige Kommunikation. Schon ein gut gemeinter Ratschlag kann zu einem Desaster werden. Ein Beispiel hierfür hat ein Gynäkologe erlebt. Eine psychisch schwerkranke Patientin wollte sich die Spirale entfernen lassen ohne Fortsetzung einer sicheren Verhütung. Nach langem Gespräch empfahl der Arzt, dass die Frau sich psychiatrische Hilfe holen solle, bevor er die Spirale entfernen würde. Dies empfand sie als grosse Bedrohung und eine Abhängigkeit vom Arzt. Trotz seinen Bedenken entfernte der Arzt schliesslich die Spirale noch während der Konsultation. Drei Jahre später entdeckte der Gynäkologe eine sehr negative Google-Rezension über sich. Die damalige Patientin wollte alle Frauen vor diesem «schrecklichen und gefährlichen» Arzt warnen. Sofort nahm er mit ihr Kontakt auf und entschuldigte sich schriftlich für seinen wohl fehlgedeuteten Rat. Die Patientin löschte die Google Rezension trotzdem nicht. Das war für den Gynäkologen sehr belastend.
Nun ist die Frage, was wir Ärzte bei einer ungerechtfertigten, schlechten Google-Rezension machen können, wenn es nicht zu einer Odyssee kommen soll. Grundsätzlich lässt sich eine Google-Rezension jederzeit löschen, aber nur vom Verfasser. Eine negative Bemerkung verstösst selten gegen die Google-Richtlinien, wodurch deren Support als Anlaufstelle wenig Sinn macht. Viele Anwälte sind damit ebenfalls überfordert. In diesem Fall empfahl der Anwalt eine Mediation mit der Patientin für 2000.- SFr.
Eine Anfrage bei der FMH war nicht von grossem Nutzen, der Arzt solle sich bei der Ärztegesellschaft im Kanton melden. Die Ombudsstelle wurde involviert und das Gespräch mit der Patientin gesucht. Die Frau war sehr aggressiv, drohend und verzweifelt. Ein mit dem Arzt befreundeter Psychiater empfahl bei allen psychisch schwerkranken Patienten keine Mediation zu machen, sondern direkt eine Strafanzeige, sonst höre dieser «Terror» nie auf.
Wichtig zu wissen: bevor ein Anwalt kontaktiert werden darf, muss zuerst beim zuständigen Amt ein Gesuch um Entbindung vom Arztgeheimnis eingereicht werden, ansonsten wird es juristisch heikel. Anschliessend wird eine Entbindungserklärung bei der Patientin eingeholt. Im Säumnisfall wird ein Verzicht auf eine Stellungnahme angenommen und aufgrund der vorhandenen Akten entschieden. Eine gute Dokumentation heikler Praxisfälle ist dabei von Vorteil.
Der Arzt drohte der Patientin mit einer Strafanzeige, falls sie die Rezension nicht sofort lösche und auch in Zukunft auf jegliche Textmeldung über ihn bei Google verzichte. Diese Taktik hat schlussendlich geholfen.
Aus diesem Fall können wir viel lernen. Allgemein muss auf eine schlechte Google- Rezension sofort in Textform reagiert werden, wie zum Beispiel: Es tut uns leid, dass wir Ihren Bedürfnissen nicht entgegen kommen konnten etc. Die persönliche Kontaktaufnahme ist ebenfalls sinnvoll. Falls dies nicht zu einer Einigung führt, soll nach einer Entbindung vom Arztgeheimnis durch den Kanton ein Anwalt kontaktiert werden, der spezialisiert ist auf rufschädigende Google-Rezensionseinträge. Kostspielig, aber dieses Vorgehen ist eine wirkungsvolle Notbremse.
2007 wurde die erste Impfung gegen humane Papillomaviren (HPV) in der Schweiz eingeführt. Sie galt in der Bevölkerung als «Gebärmutterhalskrebs-Impfung» und die ganze Impfstrategie war auf die Impfung aller 11- bis 14-jährigen Mädchen ausgerichtet. In der Zwischenzeit haben wir Gardasil 9, die Jungs und jungen Männer werden ebenso geimpft, das Impffenster ist erweitert worden und wir wissen, dass die Impfung gegen weit mehr als nur den Gebärmutterhalskrebs wirksam ist und mehr als 20 Jahre wirksam sein dürfte.
In 2007, the first vaccination against human papillomavirus (HPV) was introduced in Switzerland. It was considered by the population as «cervical cancer vaccination» and the whole vaccination strategy was focused on vaccinating all 11-14 year old girls. In the meantime we have Gardasil 9, the boys and young men are vaccinated as well, the vaccination window has been extended and we know that the vaccination is effective against much more than just cervical cancer and that it should be effective for more than 20 years. Key Words: vaccination, human papillomavirus, Gardasil 9
Einleitung
Seit Einführung der ersten HPV-Impfung mit Gardasil® hat sich einiges getan. Die Durchimpfungsrate bei den Mädchen steigt zwar langsam, aber stetig an und lag in der Zeitperiode 2017-2019 bei den 16-Jährigen durchschnittlich bei 59% (19-74 %). Seit 2015 besteht die Impfempfehlung auch für die Jungs und jungen Männer. Bei ihnen lag die durchschnittliche Rate der geimpften 16-Jährigen bei 17 % (0-55 %) in der gleichen Zeitperiode. Das vom Bundesamt für Gesundheit angesetzte Ziel von 80 % ist jedoch sicher noch nicht erreicht (Abb. 1).
Die World Health Organisation (WHO) hat 2020 die globale Strategie definiert, mit der Vision, das Zervixkarzinom zu eliminieren (1). Hierfür soll die Inzidenzrate auf 4/100 000 Frauenjahre gesenkt sein und bis 2030 sollen folgende Ziele erreicht sein: 90 % aller Mädchen bis 15 Jahre sollen geimpft sein. 70 % aller Frauen sollen mit einem qualitativ guten Test (Zytologie oder HPV) bis zum Alter von 35 Jahren und nochmals mit 45 Jahren gescreent sein. 90 % aller Frauen mit einer Zervixerkrankung (Vorstufe oder Karzinom) erhalten eine Therapie. Diese Strategie hat dazu geführt, dass die EU Cancer Mission von jedem Land einen nationalen Beitrag fordert. In der Schweiz hat sich die HPV-Allianz Schweiz dieser Aufgabe verpflichtet. Sie erstellte eine nationale Strategie zur Elimination HPV-assoziierter Krebserkrankungen bis 2030. Braucht es das in der Schweiz? Die Inzidenzrate liegt altersstandardisiert bei 4/100 000 und die meisten Frauen erhalten eine Therapie. Jedoch haben wir das Ziel, dass 90 % der Mädchen geimpft sind, noch lange nicht erreicht.
Welches ist mein Beitrag als Ärztin zur Steigerung der Durchimpfungsrate?
Das Wissen vieler Mädchen, Jungs, Frauen und Männer in Bezug auf die HPV-Impfung reicht von «keine Ahnung» bis zu sehr differenzierten Fragen. Impfungen werden in der aktuellen Zeit sehr kritisch hinterfragt und deshalb ist es wichtig, eine sachliche und fundierte Antwort auf die Fragen der Kundinnen und Kunden zu haben. Ein lesenswerter Artikel erschien 2019 im schweizerischen Medizinforum, mit ausführlichen Informationen über die HPV-Impfung für die Impfberatung (2).
Vor einer Impfberatung soll eruiert werden, welche Einstellung die Patientin in Bezug auf die HPV-Impfung hat. Hat sie keine Vorbehalte gegenüber einer Impfung, ist sie eine Impfskeptikerin? Zu letzterer Gruppe gehören gemäss BAG ca. 30 % der Bevölkerung. Ist sie eine Impfgegnerin? Dies sind etwa 3 % der Bevölkerung. Es ist sehr wichtig, Impfskeptiker und Impfgegner voneinander zu trennen. Denn Impfskeptiker lassen sich durchaus nach einem eingehenden Gespräch und Beantwortung ihrer kritischen Fragen impfen. Sie wollen sich selektiv impfen und impfen sich meistens später als offiziell empfohlen ist (3). Um diese kritischen Fragen beantworten zu können, ist ein gutes, aktuelles Basiswissen indiziert. Deshalb ist ein Update über die HPV-Impfung zu dem im 2015 in dieser Zeitschrift erschienenem Artikel nötig (4). Ich konzentriere mich dabei auf die Fragen, die mir auch von FachärztInnen und Weiterzubildenden öfters gestellt werden.
1. Kann ich verhindern, mich mit HPV anzustecken?
80 % der sexuell aktiven Personen stecken sich nach Beginn der sexuellen Aktivität mit HPV an. Es gibt für sexuell aktive Menschen keinen sicheren Schutz vor HPV. Die Viren liegen in der Haut und können durch Petting und Küssen ebenso übertragen werden wie durch penetrativen Sex. Die Viren werden von der Mutter auf das Kind bereits transplazentar und unter der Geburt, unabhängig vom Geburtsmodus, übertragen.
Es ist nicht die Virusinfektion an sich, die den Krebs verursacht. Die Persistenz des Virus in Verbindung mit dem körpereigenen Immunsystem, das diese Viren nicht eliminiert, führen zu einer Zellveränderung. Ob und wann es zu einer Persistenz kommt, ist schwierig vorauszusagen. Sicher sind Faktoren wie Immunsuppression, Suszeptibilität, Nikotinabusus im Spiel.
Es ist sehr wichtig, dass den jungen Menschen nicht Angst gemacht wird, sondern dass sie wissen, dass es diese Viren gibt, eine Ansteckung häufig ist, die Infektion in 95 % der Fälle nach zwei bis drei Jahren wieder verschwindet und dass es einen ausserordentlich guten Schutz gegen die häufigsten Hochrisiko-HPV gibt.
2. Sind die Impfstoffe immer noch wirksam, ist eine Boosterimpfung nötig?
Die Immunogenität und Wirksamkeit bleiben auch nach mehr als 20 Jahren für alle Impfstoffe gegenüber HPV 16/18 und zervikalen Krebsvorstufen, aber auch Krebs gleichbleibend gut. Ebenso ist Gardasil 9 gut wirksam gegenüber Krebsvorstufen und Karzinomen, die durch weitere HP-Impfviren (31, 33, 45, 52 und 58) verursacht werden. Für diese HP-Viren liegen Daten über > 10 Jahre vor. Auch gegenüber diesen Viren zeigt sich kein Absinken der Wirksamkeit. Eine Boosterimpfung ist nicht notwendig.
3. Sind im Impfstoff die Viren vorhanden, gegen die wir uns schützen sollen?
Eine vom Institut für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Bern und dem BAG durchgeführte Studie konnte zeigen, dass die in Gardasil 9 enthaltenen Viren (16, 18, 31, 33, 45, 52 und 58) auch in der Schweiz am häufigsten vorkommen (Abb. 2).
4. Gilt der Impfstoff weiterhin als sicher?
Die Sicherheit ist weiterhin gegeben. Über 270 Millionen Impfstoffdosen wurden bei Gardasil verimpft und es konnten keine schweren Impfreaktionen festgestellt werden. Die häufigsten systemischen Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen mit 14 %, Fieber 5 %, Nausea 4 %, Schwindel 3 %, Müdigkeit 2 %. Sie unterscheiden sich nicht zwischen Gardasil und Gardasil 9. Die lokalen Reaktionen sind bei Gardasil 9 etwas höher als bei Gardasil: Schmerz 89 % (mild bis schwer), Schwellung 40 % und Erythem 34 %. Dies hat vermutlich mit dem höheren Anteil an Adjuvans und dem höheren Anteil an L1-Proteinen zu tun. Die anfänglich in Zeitungsartikeln erwähnten Häufungen neurologischer Erkrankungen oder Todesfälle wurden nicht häufiger festgestellt als in der ungeimpften Population. Eine zeitliche Koinzidenz solcher Vorkommnisse hat keinen kausalen Zusammenhang mit dem Impfstoff.
5. Die Patientin ist bereits mit Gardasil geimpft, soll sie noch eine oder mehrere Dosen Gardasil® 9 erhalten?
Das BAG empfiehlt keine Nachimpfung mit Gardasil® 9, wenn die Impfwilligen bereits vollständig mit Gardasil oder Cervarix geimpft wurden. Eine Nachimpfung ist nicht kostenfrei. Ist die Impfung mit Gardasil oder Cervarix nicht vollständig erfolgt, darf mit Gardasil® 9 die Reihe fertig geimpft werden. Diese Impfungen sind, sofern die Imfpwillige/der Impfwillige noch nicht 27-Jährig ist, im Rahmen der kantonalen Impfprogramme abgedeckt.
6. Für wen ist die Impfung zugelassen?
Im Alter von 11-14 Jahre reichen zwei Dosen Impfstoff im Abstand von 6 Monaten. Diese Grundimmunisierung im Alter von 11-14 Jahren gilt bei Mädchen als Basis-, bei Jungen als ergänzende Impfung. Dies hat verschiedene Gründe. In der praktischen Umsetzung löst diese Situation jedoch den Eindruck aus, dass die Knaben/jungen Männer nicht unbedingt geimpft werden sollen. Das ist ein Trugschluss: Für sie ist die Impfung genauso wichtig! Als ergänzende Impfung sind sowohl bei Mädchen und jungen Frauen als auch bei Jungen und jungen Männern im Alter von 15 – 26 Jahre 3 Impfungen im Abstand von 0,2 und 6 Monaten zugelassen. Bis zum Alter von 26 Jahren ist die Impfung von Franchisen und Kosten befreit, falls sie im Rahmen kantonaler Impfprogramme durchgeführt wurde. Gardasil® 9 ist ebenfalls für Frauen bis 45 Jahre zugelassen. Hier ist die Impfung eine Selbstkostenleistung, ausser die Frau hat eine Zusatzversicherung für Präventionsleistungen. (Siehe auch Punkt 8).
7. Verhindert die HPV-Impfung auch das Zervixkarzinom?
Ja, wie eine schwedische Studie eindrücklich aufzeigt (5). Bisher gab es nur Studien die zeigten, dass die frühe Impfung sehr wirksam vor Krebsvorstufen schützt. Nun zeigt die Studie von Lei et al. (5), dass abhängig vom Alter, in dem die Frauen mit Gardasil (HPV 16, 18, 6 und 11) geimpft wurden, die Inzidenz des Zervixkarzinoms von 94/100 000 bei ungeimpften Frauen auf 4/100 000 sinkt bei Frauen, die vor dem Alter 17 die Impfung erhalten hatten. Bei Frauen, die die Impfung im Alter von 17-30 Jahren erhalten hatten, lag die kumulative Inzidenz bei 54/100 000 Frauen. Insgesamt wurden 1 672 983 Frauen im Alter von 10 – 30 Jahren eingeschlossen und die Beobachtungsdauer war von 2006 – 2017 (Abb. 3).
8. Soll eine Frau auch nach einer behandelten Dysplasie geimpft werden?
Die HPV-Impfungen sind prophylaktische Impfungen. Es hat sich gezeigt, dass die Impfung auch bei Menschen, die bereits sexuell aktiv sind, sehr wirksam ist. Gardasil® 9 ist seit dem Jahr 2021 deshalb auch für Frauen bis 45 Jahre zugelassen. Die Immunogenität bei diesen Frauen liegt nur minim unter derjenigen der jüngeren Frauen bis 24 Jahre.
Soll nun die Impfung auch nach der Behandlung einer Dysplasie zur Verhinderung einer weiteren Erkrankung verabreicht werden? Verschiedene Studien und eine Metaanalyse zeigten, dass die Impfung das Risiko für eine erneute hochgradige Dysplasie um 59 % senkt (5).
Was bedeutet diese Reduktion? Nach einer Konisation erkranken ca. 5-6/100 Frauen erneut an einer höhergradigen Dysplasie. Bei den kurz vor oder bis ein paar Wochen nach der Konisation geimpften Frauen erkranken nur 3 / 100 Frauen (6). In absoluten Zahlen gesehen, ist diese Reduktion weniger eindrücklich, doch eine Reduktion ist da. Die meisten Frauen müssen diese Impfung selber bezahlen und die Kosten sind mit total 840 CHF für viele Frauen viel Geld. Das soll in einem Gespräch ausführlich besprochen werden. Gewisse Krankenkassen bezahlen einen Teil an diese Kosten. Mit einem vom Arzt unterschriebenen Formular «Anfrage zur Kostenübernahme der HPV-Impfung» kann die Patientin dieses Formular an ihre Krankenkasse einreichen (Formular kann bei MSD angefordert werden).
Informierte Ärztinnen und Ärzte, die im Sinne eines Informed Consent mit aktuellen Informationen die impfwillige Person aufklären und beraten und auf deren Fragen ruhig und sachlich eingehen können, haben einen grossen Einfluss auf die Steigerung der Impfrate und damit indirekt einen Einfluss auf die Reduktion von HPV-bedingten Erkrankungen. In diesem Sinne wünsche ich mir, dass wir in ein paar Jahren die Impfrate bei Jungen und Mädchen weiter gesteigert sehen. Weitere Informationen über die HPV-Impfung finden sich auch im Expertenbrief Nr. 74 der SGGG (7).
1. Global strategy to accelerate the elimination of cervical cancer as a public health probem, World Health Organization 2020
2. Dietrich L et al. HPV-Impfung: Update 2019 für die Impfberatung. Swiss Med
Forum, 2019; 19(13-14): 220-6.
3. Demi MJ et al.: Determinants of vaccine hesitancy in Switzerland: study
protocol of a mixed-methods national research program. BMJ Open 2019; 9(11): e032218.
4. Frey Tirri B. Aktuelles zur HPV-Impfung. Info@gynäkologie_01_2015.
5. Lei J et al.: HPV Vaccination and the risk of invasive cervical cancer. N Engl J Med 2020; 383:1340-8.
6. Jentschke M et al.: Prophylactic HPV vaccination after conizsatin: A systematic review and meta-analysis. Vaccine 38 (2020) 6402-6409.
7. Frey Tirri B. et al. Expertenbrief Nr. 74 HPV-Impfung, www.sggg.ch
