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Vulvodynie als häufigste Ursache einer Dyspareunie

Im Zentrum des dritten Hauptthemas stand die Vulva. Dr. med. Martine Jacot-Guillarmod, Lausanne, ging in ihrem Vortrag insbesondere auf die Vulvodynie als die häufigste Ursache einer Dyspareunie ein. Sie erläuterte die unterschiedlichen Formen, das grundsätzliche diagnostische Vorgehen und Behandlungsoptionen.

«Unter Dyspareunie werden alle Schmerzen verstanden, zu denen es während einer sexuellen Aktivität mit vaginaler Penetration kommt», erklärte Dr. med. Martine Jacot-Guillarmod, CHUV, Lausanne. Die Prävalenz dieser Beschwerden zu definieren sei allerdings schwierig, da in der Literatur unterschiedliche Angaben zu finden seien. «Gemäss Daten aus den USA sind 17 bis 19% der Frauen betroffen», sagte sie. Untersuchungen in Grossbritannien fanden dagegen eine Prävalenz von 7,5% (1). «Wir wissen jedoch, dass 40 bis 49% der Frauen mit chronischen vulvären Schmerzen keine medizinische Hilfe in Anspruch nehmen. Deshalb können wir davon ausgehen, dass die Prävalenz wahrscheinlich unterschätzt wird», sagte sie. Die möglichen Ursachen einer Dyspareunie sind vielfältig: von vulvären Dermato-Pathologien, über Fehlbildungen und Tumore, aber auch als Folge von Verletzungen (z.B. durch Geburt, Unfälle), Operationen oder Missbrauch. In vielen Fällen erweist sich die Dyspareunie als idiopathisch.

Häufige vulväre Pathologien als Ursache

Im Weiteren stellte Dr. Jacot-Guillarmod drei vulväre Pathologien vor, die zu einer Dyspareunie führen können. Als chronisch-entzünd­liche Hauterkrankung führt Lichen sclerosus zu Schrumpfungen an der Vorhaut der Klitorisspitze, der kleinen Labien und der Dammregion, gelegentlich auch der Perianalhaut, sowie zu einer Atrophie der Haut mit Läsionen und Einrissen. Als Folge der Erkrankung kann es zu Verengungen des Scheideneinganges kommen, die beim Geschlechtsverkehr einreissen und zu Schmerzen führen oder eine Penetration sogar verunmöglichen. Als zweite häufige Ursache einer Dyspareunie erwähnte die Rednerin Lichen planus, eine chronisch-entzündliche mukokutane Erkrankung. «Lichen planus weist häufig eine errosive Komponente auf», betonte sie. Diese kann zu beträchtlichen Schmerzen führen. Als dritte Erkrankung, die mit Symptomen wie Pruritus, Brennen und einer Dyspareunie einhergehen kann, nannte die Rednerin die Vulvitis plasmacellularis (M. Zoon). «Sie ist besonders bei Frauen nach der Menopause häufig anzutreffen», ergänzte Dr. Jacot-Guillarmod.

Vulvodynie häufig bei unter 50-Jährigen

Die häufigste Ursache für eine Dyspareunie bei Frauen unter 50 stellt die Vulvodynie dar. «Sie weist zwei Charakteristiken auf, die für uns im Rahmen einer kurzen Konsultation, zum Beispiel bei einer Jahreskontrolle, häufig schwierig anzusprechen sind. Einerseits ist das das Thema Sexualität, andererseits handelt es sich um eine chronische Erkrankung», erläuterte Dr. Jacot-Guillarmod.
Bei der Vulvodynie wird zwischen einer lokalisierten und einer generalisierten Form unterschieden werden. Die lokalisierte Vulvodynie (auch Vestibulodynie/Klitorodynie) betrifft vor allem junge Frauen (20- bis 40-Jährige), mit der höchsten Inzidenz bei den 20-bis 29-Jährigen (2). Unter einer generalisierten Vulvodynie leiden dagegen vor allem postmenopausale Frauen. Die chronische Erkrankung kann als primäre Vulvodynie auftreten (20% der Fälle). Hier treten Schmerzen ab dem ersten Versuch einer Penetration auf oder dem Versuch, einen Tampon oder ein Spekulum einzuführen. Zur sekundären Form kommt es nach einer Phase einer harmonischen sexuellen Beziehung. Diese Frauen klagen auch nicht über Schmerzen im Zusammenhang mit der Anwendung von Tampons. «Kommt eine Frau mit Vulvodynie zu Ihnen, geht es also in einem ersten Schritt darum zu unterscheiden, ob es sich um eine lokalisierte oder generalisierte Form handelt», beschrieb Dr. Jacot-Guillarmod das Vorgehen. Danach gelte es herauszufinden, ob der Schmerz durch Berührung provoziert werden kann oder ob es sich um einen spontanen Schmerz handelt. Und schliesslich sei zwischen primärer und sekundärer Form zu unterscheiden. «Die häufigste Form stellt die lokalisierte, provozierte, sekundäre Vulvodynie dar», erklärte die Rednerin. Sie macht 72,6% aller Vulvodynien aus (2).

Starke Auswirkungen auf Lebensqualität

Wie bei der Dyspareunie kommen als auslösende Faktoren für eine Vulvodynie rezidivierende Genitalinfektionen (Mykosen), vulväre Dermatopathologien (Lichen sclerosus), (sexuelle) Traumata aber auch die hormonellen Veränderungen während der Menopause in Frage. «Verschiedene Faktoren wie emotionaler Stress, Beziehungsschwierigkeiten oder Traumata können zudem dazu führen, dass die zentrale Schmerzschwelle moduliert wird», führte Dr. Jacot-Guillarmod weiter aus. Untersuchungen weisen ausserdem darauf hin, dass Veränderungen im serotonergen System einen Beitrag zur Erstehung einer provozierten Vulvodynie leisten könnten (3).

Eine Studie machte deutlich, dass Frauen mit Vulvodynie eine deutlich schlechtere Lebensqualität aufwiesen als Patientinnen mit vielen anderen dermatologischen Erkrankungen und eine schlechtere Funktionsfähigkeit als Frauen mit anderen vulvären Erkrankungen (4). «Der Verlust an Selbstwertgefühl bei den betroffenen Frauen ist oft enorm», ergänzte die Rednerin.

Genügende Zeit für Anamnese nehmen

Wie Dr. Jacot-Guillarmod erklärte, sei es im Management von Patientinnen mit Vulvodynie von grosser Bedeutung, sich die Zeit für ein ausführliches Anamnesegespräch zu nehmen, in dem neben medizinischen auch psychologische und soziale Aspekte angesprochen werden. Danach folge die klinische Untersuchung (Tab. 1). «Die Reproduzierbarkeit der Schmerzen während der klinischen Untersuchungen zeigen den Patientinnen, dass ihre Schmerzen real sind. Dies empfinden sie oft als eine Art Erleichterung.

Denn meist mussten sie über längere Zeit die Erfahrung machen, dass sie mit ihrem Problem nicht ernst genommen werden», so Dr. Jacot-Guillarmod. Im weitere Verlauf der Abklärungen sollte auch die Beckenbodenmuskulatur untersucht werden. «Dies ist wichtig, da eine Vulvodynie häufig mit einem erhöhten Tonus der Beckenbodenmuskeln, v.a. der oberflächlichen, einhergeht», betonte die Rednerin. Umgekehrt könne es als eine Folge der Vulvodynie zu Veränderungen der Beckenbodenmuskulatur kommen.

Wenig Evidenz zu den Behandlungsoptionen

«Im Sinne eines multidisziplinären Vorgehens geht es bei der Therapie der lokalisierten, provozierten Vulvodynie nicht nur darum, den Schmerz im Bereich der Vulva und allfällige Myalgien des Beckenbodens zu lindern, sondern auch um das Wiederherstellen des sexuelle Selbstvertrauens und der sexuellen Identität», sagt die Rednerin. Kann eine spezifische Ursache für die Vulvodynie identifiziert werden, z.B. eine Infektion, ist diese gezielt zu therapieren. In allen anderen Fällen bzw. als Ergänzung empfehlen internationale Richtlinien als Erstlinientherapie eine Physiotherapie (Beckenbodentraining) und psychosoziale Interventionen (Schmerzmanagement, Sexualtherapie) (2). Die Physiotherapie hat sich in randomisierten Studie gegenüber einer topischen Lidocainbehandlung als überlegen erwiesen (5).
Zur pharmakologischen Behandlung stehen mehrere Optionen zur Verfügung. «Allerdings gibt es für viele von ihnen nur wenig Evidenz», schränkte Dr. Jacot-Guillarmod hier ein. So fehlen unter anderem für die Anwengund topischer Anästhetika (Lidocain) Daten aus randomisierten, kontrollierten Studien. «In der Klinik können topische Anästhetika ein über einen begrenzten Zeitraum eingesetztes Hilfsmittel darstellen, dass zum Beispiel die Physiotherapie unterstützt», schlug die Rednerin vor. Entzündungshemmende Substanzen wie Steroide werden nicht empfohlen. «Botulinumtoxin wird aktuell als Zweitlinientherapie angesehen. Es laufen jedoch einige Studien, die dazu beitragen sollen, gute Anwendungsprotokolle zu finden und diese zu validieren, so dass Botulinumtoxin in Zukunft systematischer in die Behandlung dieser Patientinnen integriert werden könnte», berichtete die Rednerin. Für Antikonvulsiva (Gabapentin) gebe es in der Literatur kontroverse Resultate. Ein Versuch als Drittlinientherapie könne sich aber lohnen. Keine Bedeutung in der Behandlung der Vulvodynie haben dagegen trizyklische Antidepressiva. Für eine topische Behandlung mit Östradiol 0,01% und Testosteron 0,1% liegen bisher keine Resultate randomisierter kontrollierter Studien vor. Eine Untersuchung mit 50 Frauen, deren Schmerzen unter Anwendung kombinierter hormoneller Kontrazeptiva begannen, lieferte Hinweise auf einen schmerzlindernden Effekt (6). «Chirurgische Therapien wie eine Vestibulektomie sollten als letztmögliche Option angesehen werden, denn auch zu ihnen gibt es keine Resultate aus randomisierten, kontrollierten Studien», schloss Dr. Jacot-Guillarmod

Dr. Therese Schwender

1. Mitchell KR et al. Painful sex (dyspareunia) in women: prevalence and associated factors in a British population probability survey. BJOG. 2017;124:1689-1697.
2. Bautrant E et al. Provoked vulvar vestibulodynia: Epidemiology in Europe, physio-pathology, consensus for first-line treatment and evaluation of second-line treatments. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2019;48:685-688.
3. Heddini U et al. Serotonin receptor gene (5HT-2A) polymorphism is associated with provoked vestibulodynia and comorbid symptoms of pain. J Sex Med. 2014;11:3064-71.
4. Ponte M et al. Effects of vulvodynia on quality of life. J Am Acad Dermatol. 2009;60:70-6.
5. Morin M et al. Multimodal physical therapy versus topical lidocaine for provoked vestibulodynia: a multicenter, randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2021;224:189.e1-189.e12.
6. Burrows LJ, Goldstein AT. The treatment of vestibulodynia with topical estradiol and testosterone. Sex Med. 2013;1:30-3.

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Der zartbittere Traum

Mehrmals am Tag bespreche ich mit Patienten die Ernährung und regelmässige Bewegung an der frischen Luft. Sei es in Bezug auf die erwünschte Gewichtsreduktion oder weil sich eine eingeschränkte Glucosetoleranz, ein ungünstiges Cholesterinprofil oder Refluxbeschwerden abzeichnen. Gemeinsam mit dem Patienten versuche ich herauszufinden, welche Anpassungen mit möglichst wenig Aufwand oder Verzicht den grössten Effekt erzielen könnten. Über die Jahre fällt mir auf, das gewisse Dinge einfacher und andere kaum verhandelbar sind, dazu gehört die Schokolade. Sofort werde ich jeweils sehr dezidiert darüber informiert, dass dunkle Schokolade sehr gesund sei und 1-2 «Reiheli» pro Tag sogar geboten sind. Nicht für weitere fundamentale Diskussionen, aber zumindest für mein eigenes Interesse habe ich versucht das Wundermittel Kakao zu ergründen.

Wirtschaftlich gesehen ist der Schokoladenkonsum – sofern sorgfältig auf eine sozioökologisch gute Herstellung geachtet wird – vermutlich eine gute Sache. In den letzten Jahren sind in der Schweiz viele kleine innovative Schokoladen-Manufakturen entstanden, was sehr sympathisch ist. Bei einem Hersteller werden die Kakao-Bohnen sogar mit dem Segelschiff beinahe CO2 neutral über den Atlantik gebracht. Im Schokoladenkonsum liegt die Schweiz weltweit ganz vorne mit 9.9kg pro Kopf im Jahr 2020, das sind rund 2 Tafeln pro Woche. Eine Tafel à 100g deckt etwa ¼ des Kalorien-Tagesbedarfs.

Die Früchte der tropischen Kakao Bäume sind sehr dekorativ und deren Samen enthalten offenbar über 300 verschiedene chemische Substanzen. Dass auch Tyramin, Salsolinol und Theobromin nachweisbar sind, beunruhigt uns nicht gross. Im Gegensatz zu Hunden, eine halbe Tafel Schokolade ist für einen Yorkshire-Terrier letal, haben wir die entsprechenden Cytochrome, können Theobromin gut abbauen und profitieren vielleicht sogar von einer möglichen stimmungsaufhellenden Wirkung. Als Internisten interessieren uns die antioxidantiv wirkenden Polyphenolen und natürlich die Flavonoide, welche vielleicht eine gefässprotektive Wirkung haben könnten.

Die in der USA gross angelegte COSMOS (Cocoa Supplement and Multivitamin Outcomes) Studie, welche über 5 Jahre 18’000 Probanden beobachtet und unter anderem von Mars Inc. mitgetragen wird, veröffentlicht Hinweise, dass die tägliche Einnahme von 500mg Kakao Flavonide in Form von Pulver eine positive Wirkung auf Herzkreislauf Erkrankungen hat. Verschiedene Zeitschriften haben diesen Hinweis aufgegriffen und den direkten Schluss, dass Schokolade gesund ist, gedruckt. Eine andere im Jahr 2017 publizierte kleine Studie gibt Hinweise, dass mit täglich 200mg Kakao Flavonide der Blutdruck um ca. 2mmHg gesenkt werden könnte. Trotz diesen positiven Hinweisen halte ich den direkten Rückschluss von der gezielten Einnahme von Kakao Flavoniden auf unsere Tafel dunkle Schokolade etwas schwierig. Dunkle Schokolade enthält pro 100g Tafel nur ca. 28mg Flavonide. Die Rechnung ist einfach, eine Tafel Schokolade pro Tag reicht vermutlich bei Weitem nicht um den in den Studien propagierten kardiovaskulär protektiven Effekt zu erzielen.

Was bleibt für den Alltag in der Praxis? Wirklich beweisende Hinweise, dass der Verzehr von Schokolade gesundheitsfördernd ist, haben wir nicht. Ein «Täfeli» oder von mir aus auch ein «Reiheli» gute Schokolade ist vermutlich aber auch keine metabolische Katastrophe, sondern ein Moment Genuss, wo die Gedanken und vielleicht sogar der Blutdruck einen kurzen Moment zur Ruhe kommen.

Dr. med. Vera Stucki-Häusler
vera.stucki@hin.ch

Dr. med.Vera Stucki-Häusler

Aerzteverlag medinfo AG
Dr. med. Vera Stucki-Häusler
Seestrasse 141
8703 Erlenbach

stucki@medinfo-verlag.ch

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Tremor – neue Erfahrungen mit fokussiertem Ultraschall

Die Behandlung mit MR-gestütztem fokussiertem Ultraschall (MRgHiFUS) ist ein relativ neues Verfahren zur chirurgischen Behandlung von Tremor-Erkrankungen. Ihre Wirksamkeit und die Behandlungsrisiken konnten in randomisiert kontrollierten Studien erfolgreich geprüft werden, und die Behandlungskosten in der Schweiz werden von den Krankenversicherungen übernommen. Die Methode stellt damit eine weitere mögliche Eskalationstherapie neben der Tiefen Hirnstimulation (THS) dar, über die Patienten informiert werden sollten. Aufgrund der jeweiligen Vor- und Nachteile beider Therapieoptionen kann für Patienten in den meisten Fällen eine klare Behandlungsempfehlung abgegeben werden.

Treatment with MR-guided focused ultrasound (MRgHiFUS) is a relatively new procedure for the surgical treatment of tremor disorders. Its efficacy and treatment risks have been successfully tested in randomized controlled trials, and treatment costs in Switzerland are covered by health insurance. The method thus represents another possible escalation therapy besides deep brain stimulation (DBS), about which patients should be informed. Based on the respective advantages and disadvantages of both therapy options, a clear treatment recommendation can be made for patients in most cases.
Key Words: Focused ultrasound, FUS,Tremor, Essential tremor, Movement disorders

Was für Formen von Tremor gibt es?

Bei Tremor denken Patienten oft als Erstes an Parkinson. Damit liegen sie nicht ganz falsch, doch es gibt daneben zahlreiche andere mögliche Ursachen für Tremor. Dazu zählen beispielsweise ein physiologisches Anstrengungszittern oder ein normales Alterszittern. Krankheiten des Kleinhirns gehen mit einem zerebellaren Tremor einher. Unwillkürliche Muskelanstrengungen bei einer Dystonie können zu einem dystonen Tremor führen, der dann oft als Symptom lange vor dem eigentlichen Problem wahrgenommen wird. Ganze Familien sind oft vom Essentiellen Tremor betroffen und neben weiteren möglichen Ursachen gibt es dann, wie bereits erwähnt, auch den Tremor beim Morbus Parkinson. Entscheidend für die Behandlung des Zitterns ist zunächst die Identifikation des zugrundeliegenden Problems und das Stellen der richtigen Dia­gnose. Dazu kommen heute oft technische Hilfsmittel zum Einsatz. So kann eine Akzelerometrie beispielsweise viel besser als das menschliche Auge die Frequenz des Zitterns messen und erkennen, ob es sich um ein rhythmisches Zittern handelt, wie beim Essentiellen Tremor oder beim Morbus Parkinson, oder um ein arrhythmisches Zittern wie beim dystonen Tremor. Das Zittern beim Essentiellen Tremor ist durch einen Halte-, Aktions- und insbesondere Intentionstremor charakterisiert, mit Verschwinden des Zitterns in Ruhe und starkem Zittern beispielsweise beim Führen des Löffels oder eines Glases zum Mund. Gerade dies führt bei Patienten typischerweise zum sozialen Rückzug und zu einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität. Beim Parkinson tritt das Zittern, ganz entgegengesetzt, in Ruhe auf mit Verschwinden des Tremors in Aktion und dann einem für Parkinson absolut typischen Re-Emerging-Phänomen. Natürlich ist eine genaue Differenzierung nicht bei allen Patienten möglich und es gibt Overlap-Syndrome, die Charakteristika unterschiedlicher Tremor-Formen in sich vereinen.

Wann sollte ein Tremor behandelt werden?

Tremor an sich ist nur ein Symptom und viele der oben aufgeführten Erkrankungen sind ohnehin nur einer symptomatischen Behandlung zugänglich. Ein leichtes Zittern ist daher an sich nicht behandlungsbedürftig und oft genügt es, Patienten durch sorgfältige Aufklärung und Information die Angst zu nehmen, wenn sie ein «normales» Alterszittern als erstes Parkinson-Symptom interpretieren. Den Zeitpunkt für eine Therapie legt der Patient fest. Dafür ist sein individuelles Empfinden entscheidend, sowie seine Kompensationsmöglichkeiten. So mag mancher Mensch mit einem Zittern sehr gut und zufrieden leben können. Für den Uhrmacher oder den Hobby-Bastler dagegen kann schon ein leichter Tremor sehr belastend sein. Ein Lehrer mag das Vertrauen in seine Kompetenz gefährdet sehen, wenn Schüler und Eltern ihn aus Unkenntnis des Alkoholkonsums verdächtigen, und auch ein Arzt gewinnt das Vertrauen seiner Patienten nur schwer, wenn er bei der Blutentnahme zittert. Dabei gibt es tatsächlich einen Zusammenhang zwischen Tremor und Alkoholkonsum: Viele Tremor-Formen bessern sich ganz eindrücklich nach Einnahme von Alkohol, was den Patienten oft ganz von allein auffällt und zu einer ungesunden Selbstmedikation führen kann. Solche Situationen müssen in der Betreuung der Patienten erkannt, angesprochen und in die therapeutischen Überlegungen einbezogen werden.

Wie lässt sich Tremor behandeln?

Therapie der Grunderkrankung

Geht der Tremor tatsächlich auf einen Morbus Parkinson zurück, ist die Behandlung der Grunderkrankung das Mittel der ­ersten Wahl, und höchstwahrscheinlich wird sich neben Rigor und Akinese auch der Tremor nach Dopamineinnahme bessern. Die Behandlung einer Dystonie beispielsweise durch Botulinumtoxin-Injektionen kann auch den sekundär durch die Muskelanspannung auftretenden Erschöpfungstremor behandeln.

Medikamentöse Behandlung

Viele Tremor-Formen sprechen gut auf beruhigende Medikamente wie Betablocker an. Diese sind daher auch das Mittel der Wahl bei den meisten Behandlungsformen, bei denen nicht eine Grunderkrankung direkt behandelt werden kann. Eine typische Therapie wäre beispielsweise Propanolol (Inderal) 240 mg/Tag, wobei das Medikament schrittweise aufdosiert wird und Nebenwirkungen, insbesondere auf Blutdruck und Kreislauf, berücksichtigt werden müssen. Kontraindikationen sind daher Herzinsuffizienz, AV-Block und Asthma bronchiale. Alternativ sollte Primidon (Mysoline) versucht werden, ein Antiepileptikum, welches ebenfalls langsam aufdosiert wird und als Nebenwirkungen zu Schwindel, Gleichgewichtsstörungen und Müdigkeit führen kann.

Eskalationstherapien

Ist der Behandlungswunsch des Patienten gross und ist die medikamentöse Behandlung entweder nicht ausreichend wirksam oder führt sie zu nicht tolerierbaren Nebenwirkungen, ist eine Eskalationstherapie zu erwägen. Dazu stehen in erster Linie die Tiefe Hirnstimulation oder eine Ablation im Bereich des Thalamus als Methoden zur Verfügung.

Die Behandlung von Tremor mit fokussiertem Ultraschall

Die chirurgische Behandlung von Bewegungsstörungen existierte lange vor den medikamentösen Behandlungsoptionen, und gezielte punktgenaue Ablationen von Hirngewebe wurden bereits in den 1940’er Jahren mit Hilfe des von Spiegel und Wycis entwickelten Stereotaktischen Apparates regelmässig durchgeführt (1). Die Entwicklung von Levodopa für die Behandlung des M. Parkinson führte dann beinahe zu einer vollständigen Verdrängung dieser Methoden und der dabei gewonnenen Erfahrung. Seit den 1990’er Jahren setzte sich dann, eingeleitet von der wegweisenden Publikation von Benabid und Pollak (2) die tiefe Hirnstimulation (THS) als neues Verfahren durch. Damit war die Chirurgie bei Bewegungsstörungen zwar wiederbelebt, jedoch in einer anderen Form als ursprünglich. Die tiefe Hirnstimulation erfordert die dauerhafte Implantation von Elektroden in das Hirngewebe und die chronische Stimulation über einen ebenfalls implantierten Neurostimulator. Die Frage ist, warum nach dieser Innovation wieder ein ablatives Verfahren wie der fokussierte Ultraschall eingeführt werden sollte.

Die Antwort dafür findet sich ebenfalls in der jüngeren Medizingeschichte, denn die Situation heute ist keineswegs mit jener vergleichbar, als die etablierten ablativen Verfahren verlassen wurden. So wurden seit dem oben erwähnten «Niedergang» der ablativen stereotaktischen Chirurgie nicht nur Elektroden und Neurostimulatoren entwickelt, sondern auch hochauflösende bildgebende Verfahren wie die Computertomographie (CT, um 1972) und Magnetresonanztomographie (MRT, ab 1977). Zusammen mit einem besseren Verständnis des Zusammenspiels der Basalganglien und der Entstehung von Bewegungsstörungen liegt heute eine komplett andere Ausgangssituation vor als in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts.

Zuletzt wurde im frühen 21. Jahrhundert mit dem MRT-überwachten Hochfrequenz-Fokussierten Ultraschall (MRgHiFUS) eine neue Technologie eingeführt, die es erlaubt, Ablationen im Zentrum des Gehirns mit hoher Präzision, Überwachung des Behandlungsfortschritts in Echtzeit und ohne Öffnung des Schädels durchzuführen. Eine Behandlung dauert ungefähr 2 Stunden und wird im Wachzustand durchgeführt. Zuvor werden die Kopfhaare des Patienten komplett abrasiert. Für die Immobilisierung des Kopfes des Patienten wird dieser in einen klassischen Stereotaxierahmen eingespannt und der Patient in Rückenlage auf einem MRT Untersuchungstisch positioniert. Ein Behandlungsgerät («Transducer») wird innerhalb des MRT Scanners über den Kopf des Patienten in Stellung gebracht, und der Raum zwischen Kopfhaut und dem Transducer wird mit Wasser aufgefüllt, welches gleichzeitig der Schalleitung und der Kühlung von Kopfhaut und Schädel dient. Die Energie aus bis zu 1024 Schallquellen wird dann auf einen 3-5 mm grossen Punkt im Zentrum des Gehirns fokussiert, welcher so erwärmt wird. Die Behandlung wird durch kontinuierliche MRT-Thermometrie in Echtzeit überwacht und gesteuert. Eine Erwärmung des Zielbereiches auf 50°C erlaubt die Abschätzung, ob Wirkung und auftretende Nebenwirkungen der Erwartung entsprechen, ohne dass bereits eine permanente Ablation resultieren würde. Für den andauernden Effekt wird das Zielgebiet dann auf 55-60°C erwärmt, wodurch Nervenzellen unverzüglich zerstört werden und der therapeutische Effekt eintritt (Abb. 1).

Um die Chancen und Gefahren dieses neuen Verfahrens einschätzen zu können und um eine hohe Qualität in der Patientenbehandlung in der Schweiz sicher zu stellen, haben sich Experten für die Behandlung von Bewegungsstörungen aus allen grossen Zentren des Landes auf Einladung der Schweizer Gesellschaft für Bewegungsstörungen (Swiss Movement Disorders Society, SMDS) in den Jahren 2020 und 2021 zu dem Thema ausgetauscht und den weltweit ersten nationalen Konsens zur Behandlung mit MRgHiFUS veröffentlicht (3). Bezüglich der Behandlung von Tremor kamen die Experten zu dem Schluss, dass auf Basis von ausreichender Erfahrung und qualitativ hochwertigen Studien die Behandlung mit MRgHiFUS bei Tremor wirksam und sicher ist und als alternatives Verfahren zur DBS angeboten werden sollte.

Wann Fokussierter Ultraschall und wann Tiefe Hirnstimulation?

Meine eigene klinische Erfahrung ist, dass ich bei nur wenigen Patienten nach sorgfältiger Abwägung zu dem Schluss komme, dass beide alternativen Behandlungen gleich gut geeignet wären und der Patient es sich allein nach seinen Vorlieben aussuchen kann. Vorteile der Behandlung mit MRgHiFUS sind, dass nur eine kurze Hospitalisation, eine kurze Behandlung in Lokalanästhesie und keine Folgeoperationen (wie Impulsgeneratorwechsel) erforderlich sind. Ausserdem wird kein Implantat verwendet. Somit ist dieses Verfahren besonders gut für Patienten geeignet, die insbesondere unter dem Zittern einer Körperseite (meist der dominanten Seite beim Schreiben, Essen, Trinken) leiden, nicht eng an ein spezialisiertes Zentrum angebunden werden können oder bereits älter sind. Nachteile des MRgHiFUS Verfahrens sind, dass Patienten für die Behandlung im MRT keine nicht MRT-tauglichen Implantate (wie ältere Herzschrittmacher) tragen dürfen, und dass die Haare vollständig abrasiert werden müssen. Die wichtigste mögliche Nebenwirkung einer Ablation im so genannten Nucleus ventrointermedius thalami (Vim) ist eine neu auftretende oder verstärkte Gangunsicherheit. Das Verfahren eignet sich also nicht für Patienten mit einer vorbestehenden Ataxie oder einer ausgeprägten Polyneuropathie. Ausserdem wird aus diesem Grund die Behandlung immer nur auf einer Körperseite durchgeführt, da dem Patienten auf diese Weise Kompensationsmöglichkeiten innerhalb des Cerebello-thalamo-frontalen Netzwerks erhalten bleiben und auftretende Nebenwirkungen in der Regel nur vorübergehend sind. Für die THS ist in der Regel keine Kopfrasur notwendig und aufgrund der Möglichkeit, den Effekt später durch Veränderung von Stimulationsort und -amplitude anzupassen, ist auch eine direkte beidseitige Therapie in nur einer Operation kein Problem. Patienten mit starkem beidseitigem Tremor oder Tremor in der Körperachse (zum Beispiel Kopftremor) wären daher eher Kandidaten für eine THS. In der Tabelle 1 werden die Eigenschaften beider Verfahren einander gegenübergestellt.

Neue Entwicklungen und Trends

Die Behandlung mit MRgHiFUS ist in immer mehr Ländern verfügbar. In der Schweiz ist die Situation besonders günstig, weil neben einer langjährigen Erfahrung mit diesem Therapieverfahren auch ein problemloser Zugang dazu für alle Patienten gewährleistet ist. Die Behandlung wird heute an drei Standorten, darunter den Universitätskliniken Zürich und Genf angeboten und die volle Kostenübernahme durch die Versicherungen ist ebenfalls gesichert. Dadurch konnte wertvolle Erfahrung mit der Behandlung gesammelt werden und zahlreiche Studien zu neuen Einsatzgebieten wurden begonnen oder bereits abgeschlossen (4, 5). In zwei Studien (6, 7) konnte gezeigt werden, dass auch eine bilaterale Behandlung mit zeitlichem Abstand von ca. 6 Monaten wirksam und sicher ist. Auch eine unilaterale Subthalamotomie beim Morbus Parkinson wird erforscht und scheint sich für ein ausgewähltes Patientengut zu eignen (8).

Die ablative Behandlung mit MRgHiFUS erobert sich mit zunehmendem Tempo einen festen Platz unter den Eskalationstherapien bei Bewegungsstörungen und insbesondere bei der Tremorbehandlung. Die Behandlung kann und soll die THS nicht ersetzen, bietet aber eine zusätzliche Chance zur Behandlung dieser wichtigen und an Häufigkeit zunehmenden Gruppe von Erkrankungen.

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PD Dr. med. Lennart Henning Stieglitz

Stv. Klinikdirektor Neurochirurgie und
Leiter stereotaktische und funktionelle Neurochirurgie
Universitätsspital Zürich
Frauenklinikstrasse 10
8091 Zürich

Lennart.Stieglitz@usz.ch

PD Dr. Stieglitz ist Mitglied des European Scientific Advisory Boards von Insightec.

◆ Die Behandlung von Tremor mit fokussiertem Ultraschall ist eine
etablierte Alternative zur tiefen Hirnstimulation
◆ Die Wirksamkeit der Behandlung von Tremor und die geringen Risiken des Verfahrens mit fokussiertem Ultraschall konnte in randomisierten kontrollierten Studien bewiesen werden
◆ Die Kostenübernahme für die Behandlung mit Fokussiertem Ultraschall durch die Krankenversicherungen ist in der Schweiz gesichert

1. Gardner J. A history of deep brain stimulation: Technological innovation and the role of clinical assessment tools. Soc Stud Sci. 2013 Oct;43(5):707–28.
2. Benabid AL, Pollak P, Louveau A, Henry S, de Rougemont J. Combined
(thalamotomy and stimulation) stereotactic surgery of the VIM thalamic nucleus for bilateral Parkinson disease. Appl Neurophysiol. 1987;50(1–6):344–6.
3. Stieglitz LH, Oertel MF, Accolla EA, Bally J, Bauer R, Baumann CR, et al.
Consensus Statement on High-Intensity Focused Ultrasound for Functional
Neurosurgery in Switzerland. Front Neurol. 2021;12:722762.
4. Elias WJ, Lipsman N, Ondo WG, Ghanouni P, Kim YG, Lee W, et al. A Randomized Trial of Focused Ultrasound Thalamotomy for Essential Tremor. N Engl
J Med. 2016 Aug 25;375(8):730–9.
5. Bond AE, Shah BB, Huss DS, Dallapiazza RF, Warren A, Harrison MB, et al. Safety and Efficacy of Focused Ultrasound Thalamotomy for Patients With
Medication-Refractory, Tremor-Dominant Parkinson Disease: A Randomized
Clinical Trial. JAMA Neurol. 2017 01;74(12):1412–8.
6. Martínez-Fernández R, Mahendran S, Pineda-Pardo JA, Imbach LL, Máñez-Miró JU, Büchele F, et al. Bilateral staged magnetic resonance-guided focused
ultrasound thalamotomy for the treatment of essential tremor: a case series study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2021 Sep;92(9):927–31.
7. Iorio-Morin C, Yamamoto K, Sarica C, Zemmar A, Levesque M, Brisebois S, et al. Bilateral Focused Ultrasound Thalamotomy for Essential Tremor (BEST-FUS Phase 2 Trial). Mov Disord Off J Mov Disord Soc. 2021 Jul 20;
8. Martínez-Fernández R, Máñez-Miró JU, Rodríguez-Rojas R, Del Álamo M, Shah
BB, Hernández-Fernández F, et al. Randomized Trial of Focused Ultrasound
Subthalamotomy for Parkinson’s Disease. N Engl J Med. 2020 Dec 24;383(26):2501–13.

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Müdigkeit und Schläfrigkeit in der Praxis

Beschwerden wie «Müdigkeit», «Schläfrigkeit», verlängerter Schlafbedarf mit erschwertem Erwachen (Hypersomnie) oder «Erschöpfung» mit verlängerter Erholungszeit müssen wegen den therapeutischen Konsequenzen durch gezielte Fragen so gut wie möglich definiert werden. Bei jeder Tagesmüdigkeit oder Tagesschläfrigkeit soll frühzeitig neben den häufigen Ursachen wie Schlafmanko, Schlafapnoe und Depression auch eine Narkolepsie bedacht werden. In aller Regel ist zum Ausschluss der schlafbezogenen Atem- oder Bewegungsstörungen, eine Video-Polysomnographie unumgänglich, welche bei Verdacht auf eine Narkolepsie oder Hypersomnie durch eine Aktigraphie und einen Multiplen Schlaflatenz Test (MSLT) ergänzt werden muss.
Der behandelnde Arzt, soll jeden Patienten mit Tagesschläfrigkeit bereits bei der ersten Konsultation über dessen grosse Verantwortung am Steuer informieren und den Patienten im Zweifelsfall für einen Multiplen Wachhalte Test einem Schlafzentrum zuweisen.

Complaints such as «tiredness», «sleepiness», prolonged need for sleep with difficult awakening (hypersomnia) or «exhaustion» with prolonged recovery time must be defined as precisely as possible with targeted questions because of the therapeutic consequences. In the case of any daytime sleepiness or daytime sleepiness, narcolepsy should be considered at an early stage in addition to the common causes such as sleep deficiency, sleep apnea and depression. As a rule, a video-polysomnography is necessary to exclude sleep-related breathing or movement disorders. If narcolepsy or hypersomnia is suspected, actigraphy and multiple sleep latency test (MSLT) should be added. The attending physician should inform every patient with daytime sleepiness already at the first consultation about his great responsibility at the wheel and refer the patient in case of doubt to a sleep center for a maintenance of wakefulness test (MWT).
Key Words: Zentrale Hypersomnolenzen, Tagesschläfrigkeit, Hypersomnie, Narkolepsie, Müdigkeit, Chronisches Erschöpfungs-Syndrom

«Tagesschläfrigkeit», «Hypersomnie», «Müdigkeit» oder «Erschöpfung» (Fatigue) sind häufige Symptome in der Praxis jedes Arztes, welche eine möglichst genaue Diagnostik erfordern, bevor eine gezielte Therapie und Beratung möglich ist (1, 2, 3). In der Anamnese sollte zuerst so weit wie möglich geklärt werden, was der Patient unter seinen Beschwerden versteht, auch wenn man sich bewusst sein muss, dass mehrere Beschwerden gleichzeitig vorliegen können.

Terminologie

Der Begriff «Tagesschläfrigkeit» wird für den erhöhten Schlafdruck am Tag mit gehäuftem Einschlafen in passiven oder sogar in aktiven Situationen verwendet. Im Gegensatz zu der Müdigkeit bessert sich die Schläfrigkeit bei körperlichen Tätigkeiten und meistens auch nach einem Power-Nap. Eine Tagesschläfrigkeit zeigt sich in einem erhöhten Wert (>10/24 Punkte) im Epworth Fragebogen und kann durch eine verkürzte mittlere Einschlaflatenz (< 10 Minuten) im Multiplen Schlaflatenztest (MSLT) objektiviert werden.
Der Begriff «Hypersomnie» steht für einen Schlafbedarf von >11 Stunden pro 24 Stunden, meistens verbunden mit einem erschwerten Erwachen, weil der Wecker gar nicht gehört wird. Die beste Methode, um die Hypersomnie zu quantifizieren ist die Polysomnographie (PSG) «ad libitum», bei welcher der Patient ausschlafen darf.

Der Begriff «Müdigkeit» wird für das Gefühl einer ausgeprägten Energielosigkeit verwendet, welche bei mentaler oder körperlicher Tätigkeit noch zunimmt. Der Fatigue Score (4) (Tab. 2) ist deutlich erhöht, der Epworth Skore kann ebenfalls erhöht oder normal sein. Die Einschlaflatenz im MSLT ist aber meistens normal (>10 Minuten). Das Aufstehen am Morgen ist oft ebenfalls verzögert, aber nicht, weil der Wecker gar nicht gehört wird, sondern weil nach dem Erwachen die Energie für das Aufstehen fehlt (= Clinophilie).
Der Begriff «Erschöpfung (Fatigue)» beschreibt die Leistungsabnahme im Verlauf einer mentalen oder körperlichen Anstrengung, meistens gefolgt von einer stark verlängerten Erholungszeit (> 1 Stunde bis ganzer Tag) mit dem starken Wunsch nach Ruhe aber nicht unbedingt Schlaf.

Die Ursachen

Neben der detaillierten Anamnese einschliesslich Längsverlauf und allfälligen Zusammenhängen zu somatischen oder psychiatrischen Erkrankungen und einer klinischen Untersuchung wird der Hausarzt zum Ausschluss internistischer Ursachen auch einige Laboruntersuchungen durchführen (Tab. 3). Der labormässige Nachweis einer Hypothyreose, einer Anämie, oder eines Eisenmangels dürfte aber eher selten die alleinige Erklärung für eine chronische Müdigkeit oder Schläfrigkeit darstellen.

Die häufige, sozial bedingte Schlafinsuffizienz, oder eine mangelnde Schlafhygiene mit variablen Bettgeh- und Aufstehzeiten und ein verschobener Schlaf-Wach-Rhythmus müssen in einer Testperiode über einige Wochen mit regelmässigem Rhythmus und individuell angepasster Schlafdauer ausgeschlossen werden. Eine sozial bedingte Schlafinsuffizienz von einer Stunde pro Nacht im Vergleich zum individuellen Schlafbedarf kann bereits zu Tagesschläfrigkeit/Müdigkeit führen. Der verschobene Schlaf-Wach-Rhythmus, welcher besonders in der Adoleszenz auftritt, ist durch das gleichzeitige Auftreten einer Einschlafinsomnie und eines erschwerten Erwachens gekennzeichnet, was in den Ferien bei «freilaufendem» Rhythmus verschwindet.

In einem nächsten Schritt werden mittels Video-Polysomnographie (PSG) die häufigsten Ursachen des nicht erholsamen Schlafes, wie schlafbezogene Atem- und Bewegungsstörungen und diverse Parasomnien inkl. epileptische Anfälle im Schlaf abgeklärt (1). Beim obstruktiven Schlafapnoe Syndrom ist die Tagesschläfrigkeit oder Müdigkeit gut bekannt. Hingegen sollte der kausale Zusammenhang zwischen einem erhöhten Index von periodischen Beinbewegungen im Schlaf (PLMS) und einer Müdigkeit nicht ohne weiteres angenommen werden, solange nicht durch eine probatorische Behandlung der PLMS auch die Müdigkeit gebessert wurde.
Wenn auch ein nicht erholsamer Schlaf ausgeschlossen wurde, bleibt eine kleine Gruppe von «zentralen Hypersomnolenzen» übrig, zu welchen nebst der Narkolepsie mit und ohne Kataplexie, die Idiopathische Hypersomnie (IH) und die Nichtorganische Hypersomnie (NOH) gehören. Wegen den therapeutischen Konsequenzen müssen diese Ursachen unterschieden, und auch vom Chronischen Erschöpfungssyndrom (CFS) abgegrenzt werden (7). Die Diagnose wird anhand der typischen klinischen Beschwerden (Tab. 4A) und den Resultaten aus den schlafmedizinischen Zusatzuntersuchungen gestellt (Tab. 4B).

Man unterscheidet eine Narkolepsie mit Kataplexie (NC; Typ 1) von der Narkolepsie ohne Kataplexie (N; monosymptomatische Narkolepsie; Typ 2) (1, 2).

Es handelt sich um eine potenziell invalidisierende Störung der «Schlaf- und Wach-Struktur», charakterisiert durch die Pentade
1. Schlafattacken, 2. affektive Tonusverluste (Kataplexie; nur Typ 1), 3. hypnagoge Halluzinationen, 4. Schlaflähmungen und 5. gestörter Nachtschlaf einschliesslich belastender Träume. Die Krankheit beginnt oft im Alter zwischen 15 und 25 Jahren während der Lehre oder in der Schule, seltener aber auch erst viel später. Meistens tritt die extreme Tagesschläfrigkeit zuerst auf und die Kataplexien oft im Verlauf der folgenden Monate, selten aber auch erst Jahre später oder beim Typ 2 gar nie. Hypnagoge Halluzinationen und oder Schlaflähmungen werden von ca. 60% der Patienten beschrieben.

Die ausgeprägte Tagesschläfrigkeit, oft mit einem Epworth Score von > 15 Punkten und/oder in Form von unwiderstehlichen Einschlafattacken mit automatischen Handlungen im Halbschlaf, ist praktisch immer die Hauptbeschwerde. Erwachsene berichten meistens über ein problemloses Erwachen am Morgen oder sogar über eine Durchschlafinsomnie und über erholsame Tagesschläfchen. Kinder und Jugendliche geben öfters einen tiefen, verlängerten Schlafbedarf pro 24 Stunden mit erschwertem Erwachen und nicht erholsamen Tagesschläfchen an.

Pathognomonisch für den Typ 1 sind emotionell ausgelöste sekundendauernde Schwächeanfälle (=Kataplexie) der Kopfhaltemuskulatur, der Augenlider, des Unterkiefers oder eine Dysarthrie, und zwar in den ersten Sekunden der Emotion. Die Schwäche in den Knien ist häufig, aber weniger spezifisch für die Narkolepsie. Für eine eindeutige Diagnose, v.a. für die Forschung, aber auch beim Fehlen von klassischen Kataplexien, ist bei der NC ein stark reduzierter Hypokretinwert im Liquor diagnostisch.

Als Ursache der Narkolepsie wird eine Autoimmunreaktion mit weitgehend fehlender Hypokretin-Produktion im lateralen Hypothalamus angenommen, was bei genetisch veranlagten Personen mit positivem HLA DQB1*0602 spontan oder nach bestimmten exogenen Einflüssen wie z.B. einer Streptokokken- oder Virusinfektion und sehr selten nach einer Impfung auftritt (6).

  • Die idiopathische Hypersomnie ist charakterisiert durch eine Zunahme des Schlafbedarfs um mehr als 2 Stunden im Vergleich zu früher oder auf einen Wert > 11 Stunden pro Tag. Typischerweise zeigen diese Patienten ein erschwertes Erwachen und nicht erholsame Tageschläfchen, was auch bei der Verhaltenstherapie berücksichtigt werden muss, weil eine weitere Verlängerung der Schlafdauer keine Verbesserung der Tagesvigilanz mit sich bringt.
  • Die Nichtorganische Hypersomnie findet sich oft im Rahmen einer teilremittierten Depression und lässt sich durch den gleichzeitigen Beginn und parallelem Verlauf der affektiven Symptome zu Beginn der Erkrankung vermuten. Wegen der persistierenden Schläfrigkeit trotz Besserung der affektiven Symptome unter Therapie, sollten aktivierende Antidepressiva wie Wellbutrin® oder Venlafaxin® weiterhin eingesetzt werden.
  • Das Chronic Fatigue Syndrom (CFS) ist charakterisiert durch eine ausgeprägte Erschöpfung, welche nach üblichen Anstrengungen eine stark verlängerte Erholungszeit erfordert. Für die Betroffenen ist es frustrierend, dass jeweils weder eine klare psychiatrische noch eine organische Ursache ­gefunden wird.

Therapie und Beratung

Die Behandlung erfolgt Symptom-orientiert und setzt sich aus nicht medikamentösen und medikamentösen Massnahmen zusammen (Tab. 5), mit dem Ziel, die Schule oder Lehre zu bestehen und die Ausübung des erlernten Berufes zu ermöglichen. Dabei werden gegen die Tagesschläfrigkeit fix geplante Schlafpausen tagsüber mit Stimulantien wie Modasomil®, Ritalin® oder «off label» auch Wakix®, Sunosi® oder Amphetamine kombiniert. Zur Behandlung von Kataplexien gilt Xyrem® heute als Mittel erster Wahl, welches gleichzeitig einen positiven Effekt auf den oft fragmentierten Nachtschlaf bewirkt und interessanterweise auch bei der idiopathischen Hypersomnie das erschwerte Erwachen am Morgen lindern kann (8). Bei nichtorganischen Ursachen und v.a. beim chronischen Müdigkeitssyndrom besteht die Therapie erster Wahl in einem langsam aufbauenden Trainingsprogramm im Rahmen einer Verhaltenstherapie, unterstützt mit aktivierenden Antidepressiva (Wellbutrin®, Venlafaxin®).

Die Beratung umfasst die Berufswahl, die Familienplanung, die Fahreignung und je nach Tätigkeiten auch weitere Lebensbereiche, wobei eine enge Zusammenarbeit zwischen dem Patienten, dem Hausarzt, dem Schlafspezialisten und situativ auch mit Arbeitgebern und mit Psychologen von grossem Vorteil ist (Tab. 6). Die Patientenvereinigung (www.narcolepsy.ch) bietet die Möglichkeit einer Begleitung durch andere Betroffene, welche bereits Erfahrungen mit Bewältigungsstrategien haben (Peer System).

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Prof. Dr. med. Johannes Mathis

Sprechstunde für Schlafmedizin
Neurozentrum Bern
Schänzlistrasse 45
3013 Bern

johannes.mathis@hin.ch

Der Autor hat keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

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Nephroprotektion

Zahlreiche tierexperimentelle und klinische Studien zeigen, dass eine Reduktion des intraglomerulären Drucks mit Verminderung von Albuminurie/Proteinurie über die reine Senkung des systemischen Blutdrucks hinaus die Nierenfunktion bei chronischer Nephropathie länger aufrechterhält. Dies ist Folge einer verminderten Endozytose glomerulär filtrierten Albumins in den Tubuluszellen, was die toxische proinflammatorisch/profibrotische Aktivität der endozytierten Albuminmoleküle reduziert und damit dem beschleunigten Untergang von Nephronen entgegenwirkt. Nephroprotektion bedeutet demnach Nierenfunktions­erhaltung über die reine systemische Blutdrucksenkung hinaus. Die dazu zwingend nötige Senkung des intraglomerulären Drucks wird klinisch durch Dilatation der efferenten glomerlulären Arteriole (ACE-Hemmer, Angiotensin II-Rezeptorantagonisten, Nicht-Dihydropyridin-Kalziumantagonisten oder Lercandipin) oder – via tubulo-glomerulären Feedback – durch Konstrik­tion der afferenten glomerulären Arteriole (SGLT2-Hemmer, Reduktion der Zufuhr von tierischem Eiweiss) erreicht. Die haemodynamisch vermittelte Senkung des intraglomerulären Drucks führt akut immer zu einer Reduktion der glomerulären Filtrationsrate resp. einem Anstieg des Serumkreatinins um 10-15%, stabilisiert aber längerfristig die Nierenfunktion auf höherem Niveau. Dies bedeutet für die Patienten mehr Lebensjahre ohne Nierenersatzverfahren.

Numerous animal and clinical studies show that reduction of intraglomerular pressure with reduction of albuminuria/proteinuria beyond mere reduction of systemic blood pressure maintains renal function longer in chronic nephropathy. This is a consequence of decreased endocytosis of glomerular filtered albumin in tubule cells, which reduces the toxic proinflammatory/profibrotic activity of endocytosed albumin molecules, thereby counteracting accelerated nephron demise. Nephroprotection thus means preservation of renal function beyond mere systemic blood pressure reduction. The necessary reduction of intraglomerular pressure is clinically achieved by dilatation of the efferent glomerular arteriole (ACE inhibitors, angiotensin II receptor antagonists, non-dihydropyridine calcium antagonists or lercandipine) or – via tubulo-glomerular feedback – by constriction of the afferent glomerular arteriole (SGLT2 inhibitors, reduction of animal protein intake). The hemodynamically mediated reduction of intraglomerular pressure always leads acutely to a reduction of the glomerular filtration rate or an increase in serum creatinine by 10-15%, but stabilizes renal function at a higher level in the longer term. This means more years of life for patients without renal replacement procedures.
Key Words: Erhaltung der Nierenfunktion, systemischer Blutdruck vs. intraglomerulärer Druck, tubulo-glomerulärer Feedback, Albuminurie/Proteinurie

Progression chronischer proteinurischer Nephropathien

Chronische proteinurische Nephropathien gehen wegen zunehmendem Verlust intakter Glomeruli mit progredientem Funktionsverlust einher (1). Tierexperimentell zeigen die verbleibenden intakten Nephronen eine ausgeprägte Hypertrophie und eine intraglomeruläre Hypertonie/Hyperfiltration. Dadurch hält die reduzierte Anzahl funktionierender Nephronen möglichst viel Nierenfunktion aufrecht (2). Vermehrt gebildetes Angiotensin II erhöht durch Kontraktion der efferenten glomerulären Arteriole (Abb. 1) den Filtrationsdruck und erweitert die glomerulären Filterporen. Dies führt zu vermehrter Ultrafiltration von Proteinen, in erster Linie Albumin. Die vermehrte Proteinurie/Albuminurie hat sich in zahlreichen tierexperimentellen und klinischen Studien als entscheidender Progressionsfaktor einer proteinurischen Nephropathie erwiesen: Die Endozytose von deutlich vermehrt filtriertem Albumin in den nachgeschalteten Tubuluszellen induziert toxische proinflammatorische und profibrotische Signale (2, 3). Die Folge sind tubulointerstitielle Schäden und letztendlich der Untergang von Nephronen, wodurch sich die Nierenfunktion zunehmend verschlechtert (2, 3).

Wegweisende tierexperimentelle Studien konnten zeigen, dass die Normalisierung allein des systemischen Hochdrucks mit althergebrachten Antihypertensiva den fortschreitenden Nierenfunktionsverlust und die progrediente Proteinurie nicht verhindern kann, wohl aber die gleichzeitige Senkung des intraglomerulären Hochdrucks durch den ACE-Hemmer Enalapril, welcher die efferente glomeruläre Arteriole dilatiert und dadurch den intraglomerulären Druck normalisiert (4).

Blutdruckeinstellung, Proteinurie und Nieren – was ist Nephroprotektion?

Eine nicht adäquat behandelte arterielle Hypertonie begünstigt eine hypertensiv-ischaemische Nierenschädigung (5). Bei den Ziel-Blutdruckwerten muss unterschieden werden zwischen Hypertonikern ohne Zusatzpathologien und solchen mit chronischer Niereninsuffizienz und/oder Diabetes mellitus (6). Ohne Zusatzpathologien sollte ein Blutdruck von < 140/90 mmHg angestrebt werden (6). Eine zu rigorose Blutdrucksenkung auf systolisch < 120 mmHg bewirkt vermehrt Nierenfunktionsverschlechterungen, wie anhand einer Subgruppe von 3304 Patienten aus der SPRINT-Studie (7) mit einer eGFR > 60 ml/min./1.73 m2 gezeigt werden konnte (8).
Bei chronischer Nierenerkrankung mit Hypertonie und Albuminurie/Proteinurie sollte der Blutdruck gegen 130/80 gesenkt werden (7), bei chronischer Niereninsuffizienz Stadium 3 und Proteinurie > 1 g/d auch unter 130/80 mmHg (6, 9). Wie schon tierexperimentell haben auch klinische Studien gezeigt, dass die Reduktion von Albuminurie/Proteinurie infolge Senkung des intraglomerulären Drucks der wichtigste nephroprotektive Faktor zur Verlangsamung der Krankheitsprogression darstellt (3, 6, 9). Die damit verbundene Reduktion der Endozytose glomerulär filtrierten Albumins in den nachgeschalteten Tubuluszellen reduziert die proinflammatorisch/profibrotische Aktivität und damit den beschleunigten Untergang von Nephronen. Ziel ist, den Abfall der Nierenfunktion über die Zeit abzuflachen/zu stoppen und so den Patienten möglichst lang eine Nierenersatztherapie zu ersparen. Nephroprotektion ist also nicht nur simple Blutdrucksenkung!

Welches sind Nephroprotektoren?

Die Senkung des Drucks in den Glomeruli kann durch Drosselung der Blutzufuhr in die Glomeruli hinein (Konstriktion der afferenten Arteriole) und durch Erhöhung des Blutabflusses aus den Glomeruli heraus (Dilatation der efferenten Arteriole) erzielt werden (Abb. 2).

Dilatation der efferenten glomerulären Arteriole

ACE-Hemmer
In einer Metaanalyse klinischer Studien mit 1610 Diabetikern mit Hypertonie und Albuminurie > 30 mg/Tag, dass ACE-Hemmer bereits bei einer Blutdrucksenkung von Null eine Reduktion von Albuminurie/Proteinurie um 28% bewirken, während konventionelle Antihypertensiva erst ab einer Blutdrucksenkung > 5% antiproteinurisch wirken. Gleiches zeigte bei Nicht-Diabetikern mit proteinurischer Nephropathie auch die REIN-Studie (11). Dies spricht klar für eine über die Blutdrucksenkung hinaus gehende intrinsisch-renale Wirkung durch Reduktion des intraglomerulären Drucks (Abb. 2) mit geringerer Albuminurie/Proteinurie (2, 3). Die Reduktion dieses «protein traffic» ist entscheidend für die Aufrechterhaltung der Nierenfunktion durch ACE-Hemmer (2, 6).

Angiotensin II-Rezeptorenblocker
Auch für diese Stoffklasse war bereits vor Jahren eine Aufrechterhaltung der GFR bei signifikanter Reduktion der Proteinurie, wiederum wegen intraglomerulärer Drucksenkung, beschrieben worden (12).

Kalziumantagonisten
Nicht-Dihdropyridin-Kalziumantagonisten (Verapamil, Diltiazem) senken die Proteinurie bei Nephropathien um 30%, während bei vergleichbarer Blutdrucksenkung unter Dihydropyridin-Kalzium­antagonisten (Nifedipin, Nicardipin, Amlodipin, Nisoldipin, Isradipin, Felodipin) die Proteinurie um 2% ansteigt (13). Dihydro­pryridin-Kalziumantagonisten erhöhen durch Dilatation der afferenten glomerulären Arteriole den intra-glomerulären Druck, während Nicht-Diydropyridine auch die efferente Arteriole erweitern und die Permeabilität der glomerulären Basalmembran reduzieren (13).

Bei den Dihydropyridinen scheint das Drittgenerationsmolekül Lercanidipin eine Ausnahme zu sein: tierexperimentell dilatiert Lercanidipin sowohl afferente als auch efferente Arteriolen (14). In einer Vergleichsstudie über 9-12 Monate bei hypertensiven Typ 2-Diabetikern mit Mikroalbuminurie senkte Lercanidipin bei vergleichbarer Blutdrucksenkung die Proteinurie im gleichen Umfang wie der ACE-Hemmer Ramipril (15).

Konstriktion der afferenten Arteriole

SGLT2-Hemmer
Wie in Abbildung 3A dargestellt, ist bei renaler Hyperfiltration im Rahmen z.B. einer diabetischen Nephropathie ein stark erhöhter Energieaufwand nötig, um vermehrt filtrierte Glukose und Natrium im proximalen Tubulus unter Einfluss von SGLT2 (Sodium-Glucose Transporter 2) zurückzugewinnen. Die selektive Hemmung von SGLT2 reduziert diesen Energieaufwand erheblich und hat via den sog. tubulo-glomerulären Feedback (TGF) direkte Auswirkungen auf die renale Haemo­dynamik (Abb. 3B). Die vermehrte Anlieferung von Natrium nach distal wird von den Zellen der Macula densa, welche im frühen distalen Tubulus direkt der afferenten glomerulären Arteriole anliegen und als Chemorezeptoren wirken, als «Natriumverlust» wahrgenommen. Via TGF wird der Tonus der afferenten Arteriole hochreguliert, so dass der intraglomeruläre Druck abgesenkt und die schädigende Wirkung der Hyperfiltration reduziert wird (16). Zusätzlich scheinen auch die Hemmung zusätzlicher tubulärer Transporter und profibrotischer Faktoren sowie die Aktivierung von protektiven Transkriptionsfaktoren nephroprotektiv (17). Insgesamt ist aber die Senkung des intra­glomerulären Drucks vermutlich der wichtigste Mechanismus für die nephroprotektiven Eigenschaften der SGLT2-Hemmer (17). Dapagliflozin hat denn auch als erster SGLT2-Hemmer sowohl bei Diabetikern als auch Nicht-Diabetikern mit chronischer Niereninsuffizienz und Makroalbuminurie eine 44%-ige Reduktion des Risikos für den kombinierten Endpunkt (> 50% GFR-Verlust/Endstadium-Niereninsuffizienz/Tod aus renaler Ursache) gezeigt (18).

Ernährungstechnische Massnahmen

Eine Studie mit 9226 koreanischen Probanden ohne Nierenerkrankung und einer mittleren eGFR von 94 ml/min./1.73 m2 zeigte auf, dass das Risiko für eine renale Hyperfiltration in der höchsten Quartile der täglichen Proteinzufuhr (1.7 g/kg KG) gegenüber der tiefsten Quartile (0.6 g/kg KG) 3.5-fach erhöht und die stärkste Hyperfiltration mit dem schnellsten Nierenfunktionsverlust über die Zeit assoziiert waren (19).

Bei chronischen Nephropathien resultiert, wie in Abbildung 1 gezeigt, bereits nahrungsunabhängig eine glomeruläre Hyperfiltration mit intraglomerulärem Hochdruck. Übermässiger Konsum von Protein kann diesen Effekt verstärken. Die genauen Mechanismen scheinen vielfältig und beinhalten – zumindest tierexperimentell – vermehrte Expression proinflammatorischer Gene und eine verstärkte renale Fibrose (20). Auch der tubulo-glomeruläre Feedbackmechanismus ist involviert: hohe Proteinzufuhr dilatiert die afferente Arteriole (20). Mechanistisch gesehen führt die Verdauung hoher Mengen von tierischen Proteinen zu einer vermehrten gastrointestinalen Aufnahme von Aminosäuren ins Blut. Die glomerulär vermehrt filtrierten Aminosäuren müssen tubulär wieder rückresorbiert werden. Dieser Rückresorptionsprozess co-stimuliert die proximal-tubuläre Natriumrückresorption (21), was zu einer verminderten Natriumanlieferung nach distal führt und von den Macula densa-Zellen als «Natrium-Overload» wahrgenommen wird (Abb. 4). Zur Korrektur dieses Natriumüberschusses wird die afferente Arteriole dilatiert, um vermehrt Natrium zu filtrieren (21).

In Anlehnung an viele Studien, welche den nephroprotektiven Effekt einer Reduktion der Zufuhr tierischen Eiweisses gezeigt haben, wird deshalb eine «plant-dominant low protein diet» (PLADO) zur Vermeidung der glomerulären Hyperfiltration empfohlen (22). Sie beinhaltet:

  • täglich 0.6-0.8 g Protein pro KG Normalgewicht (80 kg KG: max. 64 g Protein/Tag)
  • davon 50-70% pflanzliches Protein (Gemüse, Früchte), weniger tierisches Protein (v.a. rotes Fleisch)
  • weniger als 10 g Salz pro Tag
  • mehr als 25 g faserreiche Produkte pro Tag

Hinweise für den klinischen Alltag

Abbildung 2 fasst die dargestellten echt nephroprotektiven Strategien (Stand 2022) zusammen. Im klinischen Alltag sollte bei PatientInnen mit chronischer Nephropathie und Albuminurie/Proteinurie der Effekt nephroprotektiver Massnahmen mindestens 1x jährlich durch Bestimmung von eGFR (CKD-EPI-Formel, siehe AGLA-Risikorechner) und Albuminurie/Proteinurie evaluiert werden. Für letzteres empfiehlt sich eine standardisierte Situation, z.B. nach Fasten über Nacht im 2. Morgenurin vor dem Frühstück (Vermeidung von Nahrungsinterferenzen). Es sollte dabei nicht bloss die Konzentration von Albumin/Protein, sondern eine Albumin/Kreatinin- oder Protein/Kreatinin-Ratio bestimmt werden. Werte von Urinalbumin/Kreatinin < 3 mg/mmol gelten als normal (23).
Zeigt sich im Verlauf eine Verschlechterung dieser zwei prognostisch entscheidenden Werte, müssen die nephroprotektiven Massnahmen reevaluiert werden. Dabei ist wichtig, dass alle Massnahmen, die den intraglomerulären Druck senken, initial immer zu einem haemo­dynamisch bedingten Abfall der GFR um 10-15% resp. zu einem Anstieg des Serumkreatinins führen. Dieser Effekt muss nachweisbar sein und ist effektiv der Beweis, dass der intraglomeruläre Druck erfolgreich gesenkt wird – Nephroprotektion! (18).

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

PD Dr. med. Bernhard Hess

Innere Medizin & Nephrologie/Hypertonie
NierensteinZentrumZürich
Klinik Im Park
Bellariastrasse 38
8038 Zürich

bernhard.hess@hirslanden.ch

Der Autor hat keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

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 https://doi.org/10.23785/ARZT.2022.10.001
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Akuter Thoraxschmerz

Akute thorakale Schmerzen sind häufig und benötigen eine notfallmässige Abklärung, um lebensbedrohliche Erkrankungen nachzuweisen oder auszuschliessen. Kardiovaskuläre Erkrankungen sind weiterhin weltweit die häufigste Todesursache, sodass ein früher Ein- respektive Ausschluss eines akuten Koronarsyndroms von entscheidender prognostischer Bedeutung ist. Die Diagnostik beinhaltet klinische Präsentation und Untersuchung, das 12-Kanal-Elektrokardiogramm sowie das kardiale Troponin als Herz-spezifischer Nekrosemarker. Durch die Verwendung neuer Algorithmen basierend auf den hochsensitiven kardialen Troponinen ist ein schneller und sicherer Ausschluss beziehungsweise eine akkurate Diagnose eines akuten Myokardinfarktes möglich. Mit neuen point-of-care-Assays können diese Algorithmen in Zukunft auch in der Hausarztpraxis angewendet werden.

Acute chest pain is a frequent cause for presentation and needs an immediate work-up to rule in or rule out life-threatening diseases. An early diagnosis of an acute coronary syndrome is of vital importance as cardiovascular diseases are amongst the most common causes of death worldwide. Initial diagnostics include the clinical presentation, a 12-lead-electrocardiogram and cardiac troponin as heart-specific biomarker. Since the introduction of algorithms based on high-sensitivity cardiac troponin, it has been possible to rapidly and safely rule out or accurately rule in an acute myocardial infarction. With new point-of-care-Assays, it will become possible to use the high-sensitivity cardiac troponin and early triage algorithms in the ambulatory setting, e.g. in private practices.
Key Words: Acute chest pain, acute myocardial infarction, electrocardiogram, high-sensitivity cardiac troponin

Einleitung

Akute thorakale Schmerzen sind häufig und machen etwa 10% der Vorstellungen auf Notfallstationen aus. Die Differentialdiagnose des akuten Thoraxschmerzes ist sehr breit und beinhaltet kardiale, pulmonale, gastrointestinale, muskuloskelettale sowie psycholo­gische Ätiologien. Einige sind akut lebensbedrohlich wie ein akutes Koronarsyndrom (ACS), Lungenembolien oder eine Aortendissektion. Andere sind in der ambulanten Praxis zwar häufig, insgesamt jedoch ungefährlich wie zum Beispiel die muskuloskelettalen Thoraxschmerzen. Die lebensbedrohlichen von den ungefährlichen Ursachen zu unterscheiden, kann aufgrund der meist unspezifischen Klinik äusserst herausfordernd sein.

Die frühe Erkennung von akut lebensbedrohlichen Ursachen ist von entscheidender Bedeutung. Das gilt insbesondere für das akute Koronarsyndrom, da kardiovaskuläre Erkrankungen nach wie vor die weltweit häufigste Todesursache darstellen. Ein schneller und sicherer Einschluss, «rule-in», oder Ausschluss, «rule-out», eines akuten Myokardinfarktes (AMI) erlaubt es, eine frühzeitige Therapie einzuleiten respektive den Spitalaufenthalt signifikant zu reduzieren.

Im Folgenden beschränken wir uns auf einen Überblick über die initiale Diagnostik des akuten kardialen Thoraxschmerzes basierend auf Häufigkeit und klinischer Relevanz. Insgesamt stützt sich dessen Diagnostik auf folgende drei Grundpfeiler: klinische Präsentation, Elektrokardiogramm (EKG) sowie kardiale Troponine (cTn). Mittels EKG kann ein ST-Hebungsinfarkt (STEMI) frühzeitig erkannt werden, während die Diagnostik des Nicht-ST-Hebungsinfarktes (NSTEMI) vor allem auf den kardialen Troponinen beruht. Natürlich sollte die Suche nach anderen lebensbedrohlichen Ursachen eines akuten Thoraxschmerzes nicht vergessen werden, weshalb weitere Laboruntersuchungen (z.B. CRP, D-Dimere) und apparative Abklärungen (z.B. Computertomogramm des Thorax oder Echokardiographie) je nach Situation sinnvoll sind (1–4).

Klinik

Kardiale Thoraxschmerzen können in typische und atypische Angina Pectoris (AP) sowie in nicht-anginöse Thoraxbeschwerden eingeteilt werden. Die typische AP-Symptomatik ist durch das gemeinsame Auftreten der drei folgenden Kriterien definiert: retro­sternales Druck- oder Engegefühl mit Ausstrahlung in linken Arm, Hals oder Kiefer, auslösen der Beschwerden durch eine körperliche oder psychische Belastung sowie vollständige Regredienz innerhalb von fünf Minuten durch Ruhe oder Einnahme von Nitraten. Bei der atypischen Angina pectoris liegen nur zwei der drei genannten Kriterien vor. Ist nur eines oder keines der Kriterien erfüllt, so handelt es sich um einen nicht-anginösen Thoraxschmerz. Oft präsentieren sich Patienten, insbesondere Frauen, jedoch auch mit sehr unspezifischer Symptomatik wie z.B. Dyspnoe, Nausea, Oberbauchschmerz oder Schwäche. Insbesondere eine isolierte Dyspnoe kann durchaus als AP-Äquivalent auftreten(2–4).

Bei der stabilen Angina pectoris verlaufen die Schmerzepisoden immer gleich und bessern sich in Ruhe oder nach Einnahme von Nitroglycerin prompt. Als instabile AP werden AP-Beschwerden bezeichnet, welche erst seit Kurzem vorhanden sind (de-novo-Angina) oder an Dauer, Häufigkeit oder Intensität zunehmen (Crescendo-Angina). Des Weiteren gelten AP-Beschwerden in Ruhe oder innerhalb der ersten zwei Wochen nach abgelaufenem AMI ebenfalls als instabile AP (Ruhe-Angina resp. Postinfarkt-Angina). Die instabile AP unterscheidet sich vom NSTEMI durch ein normales oder nur leicht erhöhtes Troponin ohne signifikante Dynamik. Patienten mit instabiler AP sollten zum Nachweis/Ausschluss eines AMI umgehend in ein Spital, zugewiesen werden(1–4).

Elektrokardiogramm

Die wichtigste initiale apparative Diagnostik zur Beurteilung einer Myokardischämie ist immer noch das Elektrokardiogramm, welches in den ersten 10 Minuten nach Vorstellung erfolgen sollte. Insbesondere kann damit frühzeitig zwischen einem STEMI und einem NSTEMI differenziert werden. Der STEMI ist definiert durch ST-Streckenhebungen, gemessen am J-Punkt, in zwei benachbarten Ableitungen (I+aVL, II+III+aVF, V1-V6) mit einer Amplitude von ≥0.1mV. Als signifikant werden ST-Strecken­hebungen in den Ableitungen V2 und V3 bei einer Amplitude von ≥0.15mV bei Frauen und ≥0.25mV bei Männern <40 Jahren respektive ≥0.2mV bei Männern ≥40 Jahren gewertet. Die Lokalisation der Repolarisationsstörungen erlaubt zudem Rückschlüsse auf das Infarktgebiet und das betroffene Koronargefäss. Bei Vorliegen von ST-Streckensenkungen in V1-3 oder bei inferiorem Myokardinfarkt kann die Aufzeichnung von posterioren (V7-9) respektive rechtsventrikulären Ableitungen (V3R, V4R) hilfreich sein. Zeigt sich im EKG ein STEMI, so muss eine sofortige Zuweisung in ein Spital mit Katheterlabor erfolgen (3).

Ein Linksschenkelblock (LSB) kann die Interpretation des EKGs und die Diagnose eines STEMIs massgeblich erschweren. Nach den aktuellen Richtlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie sollten Patienten mit LSB und klinischem Verdacht auf eine Myokardischämie gleich wie Patienten mit STEMI behandelt werden. Dies gilt unabhängig davon, ob es sich um einen neu aufgetretenen oder vorbestehenden LSB handelt. Hilfreich ist bei Vorliegen eines kompletten Linksschenkelblocks die Anwendung der sogenannten Sgarbossa-Kriterien (3).

Die EKG-Veränderungen bei einem NSTEMI oder einer instabilen AP können sich unterschiedlich präsentieren. Typischerweise finden sich ST-Streckensenkungen oder T-Negativierungen, allerdings ist das EKG in über 30% der NSTEMI unauffällig (2, 3,    5).
Das Auftreten von signifikanten Q-Zacken im EKG weist auf einen abgelaufenen Infarkt hin (2, 3).

Das kardiale Troponin

Das kardiale Troponin (cTn) ist ein Proteinkomplex aus der Gruppe der Troponine, dessen Untereinheiten Troponin T und Troponin I in den Herzmuskelzellen exprimiert und bei deren Schädigung in die periphere Blutbahn freigesetzt werden. Troponin T und Troponin I (nicht das Troponin C) können als Biomarker für eine Myokardnekrose, insbesondere im Rahmen eines AMI, benutzt werden. Die Verwendung von kardialen Troponinen erlaubt auch eine quantitative Aussage über das Ausmass der Myokardnekrose. Je höher der Troponin-Wert, desto ausgeprägter ist die Schädigung der Kardiomyozyten. Dank der Entwicklung der hoch-sensitiven Troponine (hs-cTn) können nun auch erhöhte Troponinwerte im tiefen Bereich nachgewiesen werden, was zu einer höheren diagnostischen Präzision zum Zeitpunkt der Präsentation führt und auch eine frühere Diagnosestellung erlaubt (2).

In den letzten Jahren wurden zur Diagnostik eines Myokardinfarktes mittels hs-cTn eine Vielzahl an Algorithmen entwickelt, welche den schnellen und sicheren Aus- respektive Einschluss eines AMI erlauben. Die aktuellen Richtlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie empfehlen die Verwendung des 0/1-Stunden- sowie des 0/2-Stunden-Algorithmus. Diese beiden Algorithmen basieren auf den absoluten Troponin-Werten bei Präsentation sowie den absoluten Werten nach einer respektive zwei Stunden. Ebenfalls wird die Dynamik der Troponin-Veränderung, also das absolute Delta der zwei Troponin-Werte, berücksichtigt. Es gilt jedoch zu beachten, dass sich die jeweiligen Werte je nach rule-in/rule-out-Algorithmus und Assay unterscheiden.

In verschiedenen Studien zeigten sich der 0/1h- resp. 0/2h-Algorithmus als sehr sicher, der negativ prädiktive Wert für ein korrektes «rule-out» lag bei über 99%. Falls die «rule-out»-Kriterien, nämlich ein tiefes hs-cTn bei Vorstellung sowie das Fehlen eines signifikanten Anstieges des hs-cTn, erfüllt sind, kann in Zusammenschau mit Klinik und EKG ein AMI mit grosser Sicherheit ausgeschlossen werden. Bei Vorliegen eines Myokardinfarktes («rule-in») zeigen sich entweder initial hohe hs-cTn-Werte und/oder signifikante hs-cTn-Veränderungen nach 1 respektive 2 Stunden (6–10).

Weiter korrelieren die rule-out-Kriterien mit einem sehr tiefen Auftreten von unerwünschten Ereignissen in den ersten 30 Tagen. Patienten, bei denen ein NSTEMI mittels Algorithmus ausgeschlossen wurde, haben dementsprechend ein gutes Outcome (11, 12).
Bisher war der Einsatz von hoch-sensitiven Troponinen nur auf der Notfallstation möglich, da lediglich die weniger sensitiven cTn-Assays als point-of-care (POC)-Assays erhältlich waren. Vor Kurzem wurden die ersten point-of-care hs-cTn-Assays validiert, wobei das Ergebnis der rule-in/rule-out- Algorithmen mit den bisher validierten Zentrallabor-Assays vergleichbar war. Durch den Einsatz dieser neuen POC-Assays können die Triagealgorithmen und die damit verbundenen Vorteile in der Zukunft auch im hausärztlichen Setting genutzt werden (13).

Zusammenfassung

Patienten, die sich mit akuten Thoraxschmerzen in der Hausarztpraxis oder auf einer Notfallstation vorstellen, sind häufig und stellen aufgrund der vielen Differentialdiagnosen den Kliniker vor eine Herausforderung. Die Grundpfeiler der Diagnostik bestehen aus Klinik, EKG und den kardialen Troponinen. Insbesondere durch die Entwicklung der hoch-sensitiven Troponine und den darauf basierenden rule-out/rule-in-Algorithmen kann ein AMI schnell und sicher von einer instabilen AP respektive einem extrakardialen Thoraxschmerz unterschieden werden. Dies erlaubt es, Patienten in der rule-in-Gruppe frühzeitig zur Therapie in ein Spital mit Koronarangiographie zuzuweisen. Andererseits können Patienten ohne Hinweis auf ein akutes Koronarsyndrom ebenfalls mit grosser Sicherheit nach Hause entlassen werden, was zu einer kürzeren Aufenthaltsdauer im Spital führt. Dank der neuen point-of-care-Assays können die schnellen Triagealgorithmen zukünftig auch in der Hausarztpraxis zur Anwendung kommen und dabei helfen, die Belastung der Notfallstationen zu verringern sowie dem Patienten einen unnötigen Aufenthalt auf der Notfallstation zu ersparen.

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Dr. med. Dominik Breitenbücher

Klinik für Kardiologie
Universitätsspital Basel
Petersgraben 4
4031 Basel

dominiknicolas.breitenbuecher@usb.ch

Dr. med. Jasper Boeddinghaus

Klinik für Kardiologie und
Cardiovascular Research Institute Basel (CRIB)
Universitätsspital Basel
Petersgraben 4
4031 Basel

jasper.boeddinghaus@usb.ch

Prof. Dr. med. Christoph Kaiser

Leiter interventionelle Kardiologie
Klinik für Kardiologie
Universitätsspital Basel
Petersgraben 4
4031 Basel

christoph.kaiser@usb.ch

Die Autoren haben keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

◆ Der akute Thoraxschmerz ist sehr häufig. Eine rasche Unterscheidung von lebensgefährlichen von den ungefährlichen Ätiologien ist eine Herausforderung für den Kliniker.
◆ Herzkreislauferkrankungen sind die häufigste Todesursache weltweit, sodass insbesondere die Abklärung respektive die Diagnose des
akuten Koronarsyndroms sehr wichtig ist.
◆ Die initiale Diagnostik des akuten Koronarsyndroms besteht aus der klinischen Präsentation, dem Elektrokardiogramm sowie den kardialen Troponinen.
◆ Durch die Einführung der auf den hoch-sensitiven Troponinen basierenden Triagealgorithmen kann die Differentialdiagnose des akuten Myokardinfarktes frühzeitig sicher ausgeschlossen und akkurat eingeschlossen werden.
◆ Dank den neuen point-of-care-Assays können diese Algorithmen in Zukunft auch in der Hausarztpraxis angewendet werden.

 

1. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation [Internet]. 2018 Nov 13 [cited 2022 Feb 5];138(20):e618–51. Available from: https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIR.0000000000000617
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