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Orthesenversorgung in der Orthopädie

Orthesen sind ein wichtiges Element der orthopädischen Hilfsmittelversorgung. Sie werden äusserlich am Körper angebracht und dienen der Funktionsverbesserung eines geschädigten Körperteils. Man unterscheidet statische (stabilisierend, unterstützend, ruhigstellend, korrigierend oder bettend) und dynamische (mittels gezielter Führung lähmungskompensierend) Orthesen. Weiter unterscheidet man zwischen vorgefertigter Handelsware, auf den Patienten anpassbare Halbfabrikate und Massorthesen. Die Orthesenversorgung unterliegt der ärztlichen Kontrolle und sollte einer Abnahmekontrolle (Kontrolle der gewünschten Wirkung, Ausschluss allfälliger lokaler Komplikationen wie Druckstellen) unterzogen werden. Der Garant ist abhängig von Grundleiden und Alter des Patienten.

Orthoses are an important cornerstone of conservative orthopaedic treatment. They are placed externally onto the body and serve to improve the function of an impaired body part. They can be differentiated into static (i.e. stabilizing, supporting, immobilizing, adjusting or bedding) and dynamic (compensating palsies by targeted guiding) orthoses. Further, pre-fabricated off the shelf orthoses can be differentiated from semi-finished and custom made orthoses. To prescribe orthoses is medical treatment and should be follow up by a medical acceptance control to confirm effectiveness and to rule out possible local complications such as pressure ulcers. Funding depends on the underlying disease and the age of the patient.
Key Words: Orthesen, Orthopädische Hilfsmittel, Funktionsverbesserung

Orthesen sind äusserlich am Körper angebrachte Stützvorrichtungen zur Funktionsverbesserung eines geschädigten, aber noch vorhandenen Körpergliedes. Statische Orthesen haben kein Gelenk, lassen keine Bewegung des Körpergelenkes zu und sind damit stabilisierend, unterstützend, ruhigstellend, korrigierend oder bettend. Dynamische Orthesen erlauben eine geführte, entweder freie oder gezielt eingeschränkte Bewegung, um Lähmungen zu kompensieren. Sie besitzen dafür eine Feder oder ein Gelenk.

Unterschieden werden drei Gruppen.
1. Bereits fertige Handelsware (Bandagen, leichte Schienen).
2. Vorgefertigte Halbfabrikate, die patientengerecht individualisiert werden können.
3. Massorthesen.

Orthesentypen nach anatomischer Region

Zehen
Zehenorthesen aus einfachen elastischen Schläuchen oder kleinen vorgefertigten Schaumstoffpolstern sollen Druck- oder Scherschäden durch Nachbarzehen und Schuhwerk vermeiden. Verfügbar in Apotheken und in Sanitätsgeschäften. Silikonorthesen nach Mass kommen bei Hammer- und Krallenzehen zum Einsatz und werden individuell durch einen Orthopädietechniker gefertigt. Hallux valgus Nachtlagerungschienen können zur Schmerzreduktion beim Hallux eingesetzt werden, können jedoch die Fehlstellung nicht korrigieren (1, 2).

Sprunggelenk
Sprunggelenksorthesen kommen zur Ruhigstellung des lateralen Bandapparates, zur Stabilisation bei chronischer Instabilität, Arthrose oder Charcot-Neuroosteoarthropathie, zum Ausgleich von Achsenfehlstellungen und zur Funktionsergänzung/-unterstützung bei Fussheberparese zum Einsatz.

Knöchelbandagen und Knöchelorthesen mit leichter lateraler Verstärkung eignen sich für einfache Weichteilverletzungen oder entzündliche Ödeme. Für die Ruhigstellung einer Seitenbandverletzung sind sie nicht ausreichend, da sie ohne Fussteil die Plantarflexion nicht unterbinden, so dass das Ligamentum fibulotalare anterius latent überdehnt wird und nicht ausheilen kann. Verordnet werden sollte in einem derartigen Fall eine Sprunggelenksorthese mit Unterschenkel- und Sohlenteil.

Unterschenkelorthesen nach Mass bieten das grösstmögliche Stabilisationspotential. Bei schmerz- oder funktionsbedingt fehlender Belastbarkeit des Sprunggelenkes kann eine Unterschenkelentlastungsorthese verordnet werden (Abbildung 1). Diese fängt das Körpergewicht an der proximalen Tibia ab und entlastet so Unterschenkel und Fuss.
Auch bei Fussheberparesen kommen Orthesen zum Einsatz. Bei niedrigen Kraftminderungen (residuelle Muskelkraft mindestens M3) werden Bandagen verwendet. Sie verhindern die schwerkraftbedingte Plantarflexion des Fusses. Prinzipien sind die elastische Zügelanhebung (Foot-up-Orthese: ein elastischer Zügel verbindet die Unterschenkelfassung mit der Schuhlasche, so dass der Fuss in der Schwungphase weniger abfällt) und Redressionsorthesen mit vorderen gekreuzten elastischen Zügeln. Alle höhergradigen Fussheberparesen benötigen eine dynamische Unterschenkelorthese, oft nach Mass. Diese Orthesen haben eine Carbonfeder (Abbildung 2) oder ein Metall-Gelenk (Abbildung 3) integriert. In Abhängigkeit der Konstruktion bewirken sie eine gezielte Bewegungsunterstützung und eine optimierte Energierückgabe, so dass der Patient die grösstmögliche Bewegungsfreiheit im OSG mit bestmöglicher Unterstützung erhält.

Kniegelenk
Auch am Knie existieren textile Orthesen (Kniebandagen, mit/ohne Pelotte, ggfs. mit Zügel, ggfs. mit seitlicher Stabilisation) und starre Orthesen mit/ohne Gelenk. Die elastischen Kniebandagen wirken über eine zirkuläre Kompression, Wärme und Propriozeptionsstimulation. Nur Bandagen mit seitlichen Gelenkstäben können auch stabilisieren. Typische Indikationen sind Arthritiden im Rahmen rheumatologischer Grunderkrankungen, Reizergüsse oder Gonarthrose. Patellarsehnenbandagen bauen über einen zusätzlichen Zügel Druck auf das Lig. patellae auf. Sie werden bei der Chondropathia patellae und Ansatztendinose des Lig. patellae verwendet. Instabilitätsorthesen sind nach Bandrekonstruktionen oder bei konservativer Behandlung von Seitenbandverletzungen indiziert. Gonarthroseorthesen arbeiten nach dem 3-Punkt-Entlastungsprinzip (mediales Kompartiment bei Varusgonarthrose, laterales Kompartiment bei Valgusgonarthrose). Als Alternative steht eine Unterschenkelorthese zur Verfügung, die durch ein Fussteil die Bodenreaktionskräfte umleitet und damit einen valgisierenden oder varisierenden Effekt auf das Kniegelenk erreicht. Selten, aber immer noch zu sehen sind Poliofolgen, insbesondere die Parese des M. quadriceps femoris mit einem Genu recurvatum. Eine mildes Recurvatum von bis zum 10° wird oft mit einer kniegelenksnahen Orthese mit Überstreckungsanschlag, ein Recurvatum von >10° in der Regel mit einer Oberschenkelorthese mit ggfs. Fussteil (ab Recurvatum von ca. 30°) behandelt.

Hüftgelenk
Hüftorthesen werden mangels sicherer Fixationspunkte selten verwendet. Beckenbandagen eignen sich für ISG-Arthropathien. Entlastende Hüftorthesen stützen am Tuber ischiadicum ab, der Fuss hängt in einer Federschiene (Einsatz: Coxitis oder Morbus Perthes).

Ellbogengelenk
Ellbogenbandagen eignen sich bei chronischen Reizzuständen, rheumatologischen Ergüssen und Arthritiden. Epikondylitisspangen wirken durch Kompression auf den Sehnenursprung. Der Langzeiteffekt der Spangen ist grösser als ihre kurzfristige Schmerzreduktion (3). Schmerzhafte Arthritiden können mit einer Ellbogenorthese mit Gelenk effektiv ruhiggestellt werden.

Quengelorthesen
An vielen Gelenken einsetzbar sind Quengelorthesen bei Flexionskontrakturen. Auf das betroffene Gelenk (oft Knie- oder Ellbogengelenk) wird über das 3-Punkte-Prinzip eine der Kontraktur entgegengesetzte Spannung aufgebaut. Für das Kniegelenk wird von einer hohen Erfolgsrate berichtet (in 90% Verbesserung des Bewegungsumfanges, in 70% Schmerzreduktion) (4). Die wenigen verfügbaren Daten für den Ellbogen deuten auch auf eine Verbesserung des Bewegungsumfanges durch den Einsatz von Quengelschienen hin (5).

Empfehlungen zum Versorgungsablauf
Die ärztliche Verordnung muss die exakte Diagnose und möglichst präzise Angaben zum Erfüllungszweck der gewünschten Orthese beinhalten. Spätestens 6 Wochen nach Erstabgabe des Hilfsmittels sollte der Patient zu einer Abnahmekontrolle aufgeboten werden, bei der der Effekt und auch allfällige Komplikationen der Orthese (z.B. Druckstellen) geprüft werden sollten.

Finanzierung
Orthesen, die über ein Jahr getragen werden, werden von IV/Militärversicherung/Unfallversicherung übernommen, wenn der Patient
das AHV-Alter noch nicht erreicht hat. Bei Tragedauer unter einem Jahr und bei Erreichen des AHV-Alters wird die Krankenkasse leistungspflichtig (Ausnahme: bei Kindern für Therapiezwecke auch bei Tragedauer < 1 Jahr). Tabelle 1 fasst die Kostenträger zusammen.

Zusatzpunkte

Adipöser Habitus
Das Volumenplus des Oberschenkels bei Adipositas kann ein Problem für Handelsware und Halbfabrikate sein. Ausreichen kann ein Haftrand an einem konfektionierten Hilfsmittel, um ein Rutschen zu verhindern. Ansonsten muss eine Massorthese angefertigt werden.

Ödembildung
Ödeme können Orthesenversorgungen unmöglich machen. Ein schwankendes Beinvolumen verhindert einen stets ordnungsgemässen Orthesensitz. Kompressionsstrümpfe können hier Abhilfe schaffen. Art der Bestrumpfung und Kompressionsklasse werden von der Ödemursache bestimmt. Bei Bedarf muss ein Angiologe konsultiert werden.

Schuhe – Orthopädische Spezialschuhe für Orthesen
Unterschenkelorthesen und Oberschenkelorthesen mit Fussteil sind unter Umständen für Konfektionsschuhwerk zu breit. Ist dies der Fall, so muss zusätzlich ein Spezialschuh für Orthesen verordnet werden.

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PD Dr. med. Felix Waibel

Leitender Arzt
Technische und Neuro-Orthopädie
Universitätsklinik Balgrist
Forchstrasse 340
8008 Zürich

felix.waibel@balgrist.ch

KD Dr. med. Thomas Böni

Teamleiter Technische Orthopädie
Universitätsklinik Balgrist
Forchstrasse 340
8008 Zürich

Die Autoren haben keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

◆ Orthesen verbessern die Funktion eines geschädigten Körperteils.
◆ Das Ausmass der Funktionseinbusse bestimmt die Art der Orthese.
◆ Orthesen müssen nach Abgabe durch den verordnenden Arzt kontrolliert und Hilfsmittel-induzierte Komplikationen ausgeschlossen werden.

1. Tehraninasr A, Saeedi H, Forogh B, Bahramizadeh M, Keyhani MR. Effects of
insole with toe-separator and night splint on patients with painful hallux valgus:
a comparative study. Prosthet Orthot Int. 2008;32(1):79-83.
2. Hurn SE, Matthews BG, Munteanu SE, Menz HB. Effectiveness of non-surgical
interventions for hallux valgus: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2021.
3. Humans JM, Postema K, Geertzen JHB. Elbow orthoses: a review of literature. Prosthetics and Orthotics International. 2004;28(3):263-72.
4. Bhave A, Sodhi N, Anis HK, Ehiorobo JO, Mont MA. Static progressive stretch
orthosis-consensus modality to treat knee stiffness-rationale and literature review. Ann Transl Med. 2019;7(Suppl 7):S256.
5. Chen B, Lin J, Liu L, Niu W. Static Progressive Orthoses for Elbow Contracture:
A Systematic Review. Journal of Healthcare Engineering. 2017;2017:7498094.

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Highlights vom EASD 2022

Die Innovationskraft in der Diabetologie ist ungebrochen. Dies zeigt die Fülle an neuen wissenschaftlichen Daten, wie sie auf der diesjährigen Tagung der European Society for the Study of Diabetes (EASD: 19.-23.9.2002 in Stockholm) präsentiert wurden.

Diabetisches Fußsyndrom: Proaktive Operation lohnt sich

Bei ca. 25% aller Typ-2-Diabetiker entwickelt sich im Krankheitsverlauf ein diabetisches Fußsyndrom, die Hälfte der Betroffenen verstirbt daran und bei 70% muss innerhalb von fünf Jahren eine Amputation durchgeführt werden. Diese Zahlen belegen, dass das diabetische Fußsyndrom eine besondere Herausforderung darstellt und deshalb auch ein interdisziplinäres Vorgehen erfordert. Ein früher proaktiver operativer Eingriff mit dem Ziel einer mechanischen Entlastung des Fußes beschleunigt die Abheilung des Ulkus, verhindert Komplikationen insbesondere eine Sepsis oder Amputation und spart Kosten im Vergleich zum konservativen Vorgehen. Dies ist das Ergebnis einer klinischen Studie.

„Obwohl das Verfahren relativ einfach ist, so verspricht es doch eine revolutionäre Verbesserung bei der Therapie des diabetischen Fußsyndroms“, so der Studienautor Dr. Adrian Heald, Salford. Verglichen wurde das Outcome von 19 operierten Patienten, die alle auch eine diabetische Polyneuropathie hatten, mit dem von 15 konservativ behandelten Patienten. Bei allen operierten Patienten konnte das Ulkus zur Abheilung gebracht und eine Sepsis verhindert werden. In der konservativ behandelten Gruppe kam es nur bei 36% zur Abheilung und bei 46% zu einem septischen Verlauf. Während bei den operierten Patienten nur bei 10% eine Amputation unumgänglich war, betrug die Amputationsrate bei konservativem Vorgehehen 66%. Von den operierten Patienten verstarb keiner, in der konservativ behandelten waren es 6 Patienten.

Bei dem operativen Eingriff ging es darum, durch einen plastischen Eingriff an den Sehnen den mechanischen Druck auf die Ulkus-Läsion zu minimieren, um so die Abheilung zu beschleunigen. Bei 9 Patienten mit einem Ulkus an der Fußsohle wurde die Achillessehne verlängert und bei 10 Patienten mit einem Ulkus an einer Zehenspitze mit Beteiligung der Flexoren-Sehnen wurden die Strecksehnen verlängert, um eine Streckung der Zehen zu ermöglichen.

Tee und Ballaststoffe reduzieren das Diabetes-Risiko

Tee oder Kaffee? Mit welchem alltäglichen Getränk kann man der Manifestation eines Typ-2-Diabetes entgegenwirken? Darüber wird seit vielen Jahren durchaus kontrovers diskutiert. Aktuelle Daten sprechen eindeutig für Tee, genauer gesagt für den schwarzen oder chinesischen Oolong-Tee.

Ausgewertet wurden die Daten in einer Metaanalyse von 19 Kohortenstudien mit über 1 Million Teilnehmern. Das Ergebnis auf einen kurzen Nenner gebracht lautet: Wer bis zu vier Tassen Tee pro Tag trinkt, reduziert damit sein Diabetes-Risiko um 17% innerhalb von 10 Jahren. „Diese Daten zeigen, dass man ohne besondere Anstrengungen und ohne tiefgreifende Veränderung seiner Lebensgewohnheiten auf relativ einfache Weise etwas im Kampf gegen den Diabetes tun kann“, so Dr. Xiaying Li, Wuhan. Welche Inhaltsstoffe für diese günstige Wirkung verantwortlich sein dürften, darüber ist noch wenig bekannt. Aber die bioaktiven Polyphenole dürften eine wichtige Rolle spielen.

In einer anderen Studie erwies sich ein moderater Verzehr von Milchprodukten als protektiv gegen den Typ-2-Diabetes, während rotes Fleisch das Diabetesrisiko steigerte. Und der Verzehr von Getreidekörnern, faserreichen Produkten und auch Omega-3-Fettsäuren reduzierte das Sterberisiko bei Typ-2-Diabetikern.

COVID-19 bei Diabetikern: Gewicht ist entscheidend

Dass Typ-2-Diabetiker ein erhöhtes Risiko tragen, um schwer an COVID-19 zu erkranken oder ein Long-COVID-Syndrom zu entwickeln, ist unbestritten. Aber woran liegt das? Ist es der erhöhte Blutzuckerwert oder ist die mit der Diabeteserkrankung oft assoziierte Adipositas das eigentlich Gefährliche?

Dieser Frage ist man im Rahmen einer Observationsstudie nachgegangen. Analysiert wurden die Daten von 30.000 Patienten mit einer COVID-19-Infektion aus 9 prospektiven Kohortenstudien und zwar in Bezug auf HbA1c-Wert, BMI und Hüftumfang. In 9 Studien fand sich eine Korrelation zwischen dem BMI und dem COVID-19-Risiko. Dieses stieg um 7% pro 5 kg/m2 und war bei einem BMI von 30 kg/m2 und mehr sogar um 16% erhöht. Ähnliches gilt für das Long-COVID-Syndrom. Pro 5 kg/m2 stieg das Risiko um 20%. „Doch bei Diabetikern fand sich keine Korrelation zwischen dem COVID-19-Risiko und dem HbA1c-Wert“, so die Studienautorin Dr. Annika Knuppel, London.

Krebsleiden sind führende Todesursache bei Diabetikern

Die letzten Jahre haben gezeigt, dass zwischenzeitlich die malignen Erkrankungen als häufigste Todesursache kardiovaskuläre Erkrankungen abgelöst haben. Dies dürfte einer im Hinblick auf das kardiovaskuläre Risiko besseren antidiabetischen Therapie und einer damit einhergehenden Lebensverlängerung geschuldet sein. Eine aktuelle Studie zeigt, dass Typ-2-Diabetiker mit einem Krebsleiden (Mamma, Prostata, Darm oder Lunge) früher sterben, wenn sie rauchen oder körperlich inaktiv sind. Dies ist das Ergebnis einer Registerstudie bei ca. 500.000 Patienten. Innerhalb von sieben Jahren entwickelten 32.000 dieser Diabetiker ein Brust-, Prostata-, Darm- oder Lungenkarzinom.

Als die entscheidenden Risikofaktoren für einen vorzeitigen Tod bei diesen Patienten erwiesen sich Rauchen und körperliche Inaktivität. Nikotinabusus erhöhte das Sterberisiko um das 2,15-fache, körperliche Inaktivität um das 1,6-fache. „Dies dürfte aber auch für Diabetiker ohne Malignom gelten“, so der Studienautor Tinne Lautberg, Aarhus.

Der Diabetes raubt Lebensjahre

Trotz großer Fortschritte bei der Diabetestherapie ist der Typ-2-Diabetes weiterhin eine Erkrankung, die mit einer Verkürzung der Lebenserwartung assoziiert ist. Insbesondere bei Frauen, jungen Patienten und Rauchern ist die Prognose quo ad vitam wesentlich schlechter als bei Stoffwechselgesunden.

In einer neuen Studie mit fast 12.000 Patienten (55% Männer und medianes Alter 66,2 Jahre) war die Lebenserwartung bei Frauen um 60% und bei Männern um 44% verkürzt. „Diabetische Frauen leben im Durchschnitt fünf Jahre und Männer mit Diabetes 4,5 Jahre kürzer“, so Dr. Adrian Heald, Salford. Besonders gefährdet sind Raucher. Ihnen wurden durch die unheilige Allianz von Diabetes und Rauchen sogar 10 Lebensjahre geraubt. Auch fand sich eine Korrelation zwischen dem Sterberisiko und dem Alter, in dem der Diabetes diagnostiziert wurde. Je früher die Erkrankung erkannt wurde umso schlechter die Prognose. Wurde der Diabetes in einem Alter unter 65 Jahren entdeckt, dann ging dies mit einer um 8 Jahre verringerten Lebenserwartung einher. Als weitere Risikofaktoren für ein vorzeitiges Ableben erwiesen sich ein niedriger sozioökonomischer Status und Deprivation.

Typ-1-Diabetes: Mehr Probleme bei Mädchen

Beim Typ-1-Diabetes gibt es durchaus relevante geschlechtsspezifische Unterschiede. Kurzum: Mädchen haben schlechtere Karten. Sie zeigen eine schlechtere Blutzuckereinstellung, müssen häufiger wegen Komplikationen wie Hypoglykämien oder Ketoazidosen hospitalisiert werden, benötigen höhere Insulindosen und beklagen eine stärkere Beeinträchtigung ihrer Lebensqualität vor allem in der Adoleszenz. Dies ist das Ergebnis einer großen Metaanalyse bei 89.700 Kindern und Jugendlichen mit einem Typ-1-Diabetes. „Auch war der BMI bei Mädchen höher als be Jungen“, so Dr. Silvia de Vries, Amsterdam.

Je schlechter der BZ umso mehr Angst

Angststörungen sind bei Diabetikern häufiger als bei Stoffwechselgesunden. Sie gehören zu den häufigsten Komorbiditäten. Dies gilt sowohl für Typ-1- als auch für Typ-2-Diabetiker. Und dabei besteht eine Korrelation zwischen der Güte der Stoffwechselkontrolle und dem Ausmaß der Angstgefühle. Dies ist das Ergebnis einer europäischen Studie bei 3.077 Patienten.
Besonders betroffen waren vor allem Frauen und jung Diabetiker unter 45 Jahre. Beim weiblichen Geschlecht lag die Angstinzidenz bei 63% im Vergleich zu 51% bei Männern. „Diese Patientengruppen sollten als besonders vulnerabel angesehen werden und bedürfen entsprechender Zuwendung“, so die Studienautorein Dr. Evelyn Cox, San Francisco. Je schlechter die Stoffwechselkontrolle umso mehr Angstgefühle entwickelten die Patienten. Bei einem HbA1c-Wert über 7% gaben 13% moderate Angstgefühle und 6 % starke Angstgefühle an. Die Vergleichszahlen bei einem HbA1c-Wert unter 7% waren 6% bzw. 4%. „Eine gute Blutzuckereinstellung kann vor Angst schützen“ so Cox.

Quelle: Pressekonferenzen im Rahmen des EASD, 19.-23.9.2022 in Stockholm

Dr. med.Peter Stiefelhagen

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empfiehlt das Bundesamt für Gesundheit den COVID-19- Impfstoff Nuvaxovid™ von Novavax

Novavax hat heute bekannt gegeben, dass das Bundesamt für Gesundheit (BAG) Nuvaxovid™ (NVX-CoV2373) als heterologen und homologen Booster für die aktive Immunisierung zur Vorbeugung der Coronavirus-Krankheit 2019 (COVID-19) bei Erwachsenen ab 18 Jahren empfiehlt. COVID-19 wird durch das Coronavirus SARS-CoV-2 verursacht. Im Rahmen der nationalen Kampagne von diesem Herbst zur COVID-19-Auffrischimpfung empfiehlt das BAG die Verwendung von Nuvaxovid als Booster für Erwachsene unabhängig von den vorhergehenden Impfungen.

Die Empfehlung für den proteinbasierten Impfstoff von Novavax folgt auf die erweiterte vorübergehende Zulassung von Nuvaxovid als heterologe und homologe Auffrischimpfung für Erwachsene ab 18 Jahren im September 2022 durch das Schweizerische Heilmittelinstitut Swissmedic (1).

Die Empfehlung basiert auf Daten aus der in Australien durchgeführten Phase-2-Studie von Novavax, einer in Südafrika durchgeführten separaten Phase-II-Studie und der von Grossbritannien gesponserten COV-BOOST-Studie (2). Im Rahmen der Phase-2-Studien wurde gesunden erwachsenen Teilnehmenden etwa sechs Monate nach ihrer Grundimmunisierung mit zwei Dosen Nuvaxovid eine Einzeldosis Nuvaxovid als Auffrischimpfung verabreicht. Diese dritte Dosis führte zu einer erhöhten Immunantwort, die mit dem Schutz in klinischen Phase-3-Studien vergleichbar war oder diesen übertraf (3). In der COV-BOOST-Studie wurde Nuvaxovid als heterologe dritte Dosis (Auffrischung) eingesetzt und erhöhte die Antikörpertiter.

In den von Novavax gesponserten Studien hatten lokale und systemische Reaktionen nach dem Booster eine mediane Dauer von etwa zwei Tagen. Die Inzidenz von Ereignissen der Stufe 3 oder höher blieb relativ tief. Die zu erwartenden Impfreaktionen (Reaktogenität) zeigten über die drei Nuvaxovid-Impfdosen hinweg eine zunehmende Inzidenz und gingen häufig mit einer verstärkten Immunantwort einher. Medizinisch begleitete unerwünschte Ereignisse, potenziell immunvermittelte Erkrankungen und schwere Nebenwirkungen traten nach der Auffrischungsdosis selten auf und waren zwischen den Impfstoff- und Placebogruppen ausgewogen (3).
Nuvaxovid wurde auch in der Europäischen Union (4), Japan (5), Australien (6), und Neuseeland (7) als Booster zugelassen und wird in anderen Märkten geprüft. Darüber hinaus führt Novavax weitere Studien durch, um die Wirksamkeit und Sicherheit von Nuvaxovid als Booster weiter zu untersuchen. Präklinische Daten deuten darauf hin, dass der Impfstoff auch gegen Omikron-Varianten, einschliesslich BA.4/5, eine Immunantwort induziert (8).

red.

1. September 02, 2022 press release: Swissmedic Authorizes Novavax Nuvaxovid™ COVID-19 Vaccine for Adolescents Aged 12 Through 17 and as a Booster in Adults Aged 18 and Older
2. December 22, 2021 press release: Novavax Announces Initial Omicron Cross-Reactivity Data from COVID-19 Vaccine Booster and Adolescent Studies
3. Mallory, R, et al. Immunogenicity and Safety Following a Homologous Booster Dose of a SARS-CoV-2 recombinant spike protein vaccine (NVX-CoV2373): A Phase 2 Randomized Placebo-Controlled Trial. The Lancet Infectious Diseases. DOI:https://doi.org/10.1016/S1473-3099(22)00420-0
4. September 12, 2022 press release: Novavax Nuvaxovid™ COVID-19 Vaccine Granted Expanded Conditional Marketing Authorization in the European Union for Use as a Booster for Adults Aged 18 and Older
5. Japan Ministry of Health. Available vaccinations. Available here: COVID-19 Vaccines | Ministry of Health, Labour and Welfare, Government of Japan｜厚生労働省 (mhlw.go.jp)
6. Australian Therapeutic Goods Administration. COVID-19 vaccine: Provisional registrations, Available here: COVID-19 vaccine: Provisional registrations | Therapeutic Goods Administration (TGA)
7. New Zealand Medsafe. Product data sheet. Available here: Nuvaxovidinj.pdf (medsafe.govt.nz)
8. December 22, 2021 press release: Novavax Announces Initial Omicron Cross-Reactivity Data from COVID-19 Vaccine Booster and Adolescent Studies

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Trazodon mit verlängerter Wirkstofffreisetzung bei schwerer depressiver Störung

Eine randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie

Trazodon ist ein Antidepressivum auf Triazolopyridin-Basis, das über einen Serotonin-2A- und -2C-Rezeptor-Antagonismus (5HT2A/2C) und über eine Serotonin-Wiederaufnahmehemmung wirkt. (1,2). Es gehört zu einer bestimmten Klasse von Antidepressiva, die als Serotonin-2-Antagonisten/Wiederaufnahmehemmer (SARI) bezeichnet werden. Trazodon hat einen mässigen Histamin-1 (H1)-Rezeptor-Antagonismus und verfügt über anxiolytische und hypnotische Eigenschaften (3,4). Seit seiner Einführung vor 40 Jahren als atypisches Antidepressivum mit einzigartigen pharmakologischen Eigenschaften wurde die antidepressive Äquivalenz von Trazodon mit anderen Arzneimittelklassen in mehreren vergleichenden Studien nachgewiesen (4-11). Die sedierende Wirkung von Trazodon in Formulierungen mit sofortiger Wirkstofffreisetzung schränkt seine Dosierung als Antidepressivum ein (1,10.) Trazodon Contramid® once-a day (OAD) ist eine von Labopharm Inc. (Laval, Québec, Kanada) entwickelte Formulierung von Trazodon HCl mit verlängerter Wirkstofffreisetzung, die einmal täglich eingenommen wird. Trazodon Contramid OAD (TCOAD) wurde entwickelt, um die antidepressive Wirksamkeit von Trazodon zu optimieren. Contramid ist ein vernetzter, hochamylosehaltiger Stärkehilfsstoff, der eine kontrollierte Freisetzung von Trazodon über einen längeren Zeitraum ermöglicht (12).

Ziel einer randomisierten, doppelt verblindeten Phase-III-Studie war es, die Wirksamkeit, die Sicherheit und der klinische Nutzen einer einmal täglich einzunehmenden Formulierung von Trazodon (Trazodone Contramid® OAD) bei der Behandlung einer schweren depressiven Störung zu untersuchen (13).

Design/Teilnehmer

In dieser Doppelblindstudie wurden 412 Patienten mit einer schweren depressiven Störung (Kriterien des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition) im Verhältnis 1:1 randomisiert und erhielten entweder Trazodon Contramid OAD (150 bis 375 mg) oder Placebo. Die Behandlung wurde über einen Zeitraum von zwei Wochen auf die jeweils optimale Dosis titriert. Anschliessend setzten die Patienten die Behandlung sechs Wochen lang fort; weitere Dosisanpassungen waren je nach Wirksamkeit und Verträglichkeit möglich.

Methoden

Der primäre Endpunkt war die Veränderung des Gesamtergebnisses der Hamilton Depression Rating Scale mit 17 Punkten vom Ausgangswert bis zum letzten Studienbesuch. Zu den sekundären Endpunkten zählten die Responder/Remitter der Hamilton Depression Rating Scale, die Veränderung der Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale, die Clinician and Patient Global Improvement Scales sowie die Schlafqualität.

Ergebnisse

Vom Ende der Titration bis zum Ende des sechswöchigen Behandlungszeitraums betrug die mittlere Tageshöchstdosis der Intent-to-treat-Population 310 mg in der aktiven Gruppe und 355 mg in der Placebogruppe. Es gab einen statistisch signifikanten Unterschied zwischen Trazodon und Placebo beim mittleren HAMD-17-Score (-11,4 vs. -9,3, P=0,012). Ein signifikanter Unterschied zeigte sich bereits in Woche 1 und blieb bei allen nachfolgenden Studienbesuchen bestehen. Viele sekundäre Endpunkte bestätigten diese Ergebnisse, einschliesslich der Verbesserung der Schlafqualität. Die häufigsten unerwünschten Ereignisse waren sowohl in der Behandlungs- als auch in der Placebogruppe die gleichen: Kopfschmerzen und Schläfrigkeit. Es gab keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse, die mit der Behandlung in Verbindung gebracht wurden. Es traten keine klinisch bedeutsamen Elektrokardiogramm- oder Laboranomalien auf.

Schlussfolgerungen

Die Ergebnisse dieser grossen, randomisierten Doppelblindstudie zeigen, dass TCOAD – bei einer durchschnittlichen Tageshöchstdosis von 310 mg – eine signifikant grössere Verbesserung des primären Wirksamkeitsendpunkts HAMD-17 als Placebo zeigte. Die Wirksamkeit wurde darüber hinaus durch signifikante Verbesserungen bei 7 von 13 sekundären Endpunkten unterstützt, darunter HAMD-17-Responder, MADRS-Score und Schlafqualität. Die antidepressive Wirksamkeit, die Verbesserung der Schlafqualität, das Ausbleiben sexueller Funktionsstörungen und das geringe Auftreten von Angstzuständen bei Patienten, die TCOAD erhielten, könnten mit dem Antagonismus von 5HT2A/2C- und H1-Rezeptoren durch Trazodon zusammenhängen (3). Obwohl TCOAD mit serotonergen und histaminbedingten Nebenwirkungen verbunden war, die typisch für Trazodon sind, war diese einmal täglich einzunehmende Formulierung mit verlängerter Wirkstofffreisetzung mit Nebenwirkungen verbunden, die von den meisten Patienten gut vertragen wurden und vorübergehend waren.

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

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Die Crux mit der «Action Bias», oder wenn unangebrachter Aktivismus zu unnützen Behandlungen führt

Nach einem «never ending summer» sind die Tage nun wieder kürzer und die Nächte kälter geworden. Glaubt man den schlimmsten Befürchtungen, steht ein ungemütlich kalter und dunkler Winter vor der Tür. Aus Sorge vor der bevorstehenden Energienotlage rät nun sogar der Präsident der Energiekommission Brennholz und Kerzen zu horten. Ist dieser Hype gerechtfertigt, oder lediglich eine Wiederholung des Toilettenpapier Debakels der ersten Pandemiemonate? Die Antwort auf diese Frage wissen wir wohl spätestens, wenn wir uns wieder über die ersten Hitzetage im nächsten Frühling wundern. Nichtsdestotrotz habe ich kürzlich unseren Holzvorrat aufgestockt, um für das Schlimmste gewappnet zu sein. So muss ich mir wenigstens nicht vorwerfen lassen, mich unvorbereitet dieser Krise gestellt zu haben. Schliesslich hechtet ein Torwart beim Elf­meter auch in irgendeine Ecke. Würde er einfach an Ort und Stelle stehen bleiben, wären ihm Unverständnis und Hohn der Zuschauer gewiss.

Das Bedürfnis aktiv zu handeln, auch wenn es möglicherweise gar nichts bringt, ist menschlich, und wird in den Verhaltens­wissenschaften als «Action Bias» bezeichnet. Besonders ungemütlich wird es, wenn das aktive Handeln durch einen Hype befeuert wird. Jüngste Beispiele in der Prävention sind die Vitamin D-Substitution oder die Einnahme von Fischöl zur Verhinderung von osteoporotischen Frakturen und/oder kardiovaskulären Ereignissen. Hand aufs Herz, wer von uns hätte seinen Eltern oder Grosseltern bei niedrigen Vitamin D-Werten nicht zur Substitution geraten? Unser Bauchgefühl wurde bekanntlich jäh durch die Resultate der grossangelegten VITAL Studie (1) mit über 25’000 Teilnehmern korrigiert, so dass wir in Zukunft ohne Bauchschmerzen Abstand von diesen Therapien nehmen dürfen, da dadurch weder Frakturen noch kardiovaskuläre Ereignisse verhindert werden können. Auch andere Bereiche der Kardiologie unterliegen einem allgegenwärtigen «Action Bias». Denken wir nur an die allzu oft unnötigen präoperativen Abklärungen vor nicht kardialen Operationen, oder die häufig durchgeführten perkutanen Revaskularisationen bei stabilem chronischen Koronarsyndrom. Nachdem beim chronischen Koronarsyndrom der prognostische Nutzen einer perkutanen Revaskularisation bekannterweise trotz etlicher randomisierten Studien bis dato nicht gezeigt werden konnte (2), wurde jüngst unser Bauchgefühl bezüglich des Nutzens einer perkutanen Revaskularisation erneut arg strapaziert. Zum Erstaunen aller führte in der REVIVED-BCIS2 Studie eine perkutane Revaskularisation bei Patienten mit ischämischer Herzkrankeit und schwer reduzierter linksventrikulärer Pumpfunktion (LVEF ≤ 35%) nicht wie allgemein erwartet zu einer Reduktion der Mortalität oder zu weniger Herzinsuffizienz-Hospitalisationen während 3.5 Jahren (3). Kritiker der Studie mögen den «relativ» kurzen Follow-up bemängeln, oder die funktionelle Bedeutung der koronaren Herzkrankheit für die linksventrikuläre Dysfunktion in der Studienpopulation in Frage stellen. Fakt aber bleibt, dass knapp 40% aller Patienten innerhalb von 3.5 Jahren verstarben oder wegen Herzinsuffizienz hospitalisiert werden mussten, unabhängig ob sie sich einer Revaskularisation unterzogen haben oder «nur» medikamentös behandelt wurden. Angesichts dessen relativiert sich der interventionelle Aktivismus auch in diesem Bereich, sofern keine therapierefraktäre Angina pectoris Symptomatik vorliegt.

Die Ressourcen werden in absehbarer Zukunft nicht nur im Energiesektor sondern auch im Gesundheitswesen knapper und die Kosten kennen in beiden Bereichen nur eine Richtung. Evidenzbasierte Therapien von hohem klinischem Nutzen sollten deshalb konsequent umgesetzt werden. Gleichzeitig sollten wir uns hüten, einem unreflektierten «Action Bias» zu verfallen, damit wir in Zukunft nicht evidenzbasierte «low value care» minimieren können. In diesem Sinne, habe ich mich entschlossen, in Zukunft nicht in Holzvorräte, sondern in eine Solaranlage zu investieren.

 

Prof. Dr. med. Otmar Pfister
Otmar.pfister@usb.ch

Prof. Dr. med. Otmar Pfister

Otmar.pfister@usb.ch

1. Manson JE et al. Vitamin D supplements and prevention of cancer and cardiovascular disease, New England J Med 2019
2. Soares A et al. Death and myocardial infarction following initial revascularization versus optimal medical therapy in chronic coronary syndromes with myocardial ischemia: a systematic review and meta-analysis of contemporary randomized controlled trials, J Am Heart Association 2021
3. Perera D et al. Percutaneous revascularization for left ventricular dysfunction, New England J Med 2022

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Epigenetik und essentielle Hypertonie

Die essentielle Hypertonie (EH) ist einer der Hauptrisikofaktoren für kardiovaskuläre pathologische Veränderungen. EH scheint bei bestimmten Ethnien und Familien häufiger aufzutreten, was auf eine genetische Komponente der Krankheit schliessen lässt. Epigenetische Mechanismen tragen zur Regulierung von Physiologie und Krankheit bei, indem sie die Genexpression verändern, ohne die Nukleotid-Basensequenz der Gene zu ändern. Epigenetische Veränderungen sind das Ergebnis des Zusammenspiels zwischen DNA und Umweltfaktoren. Diese epigenetischen Veränderungen, die offenbar zu verschiedenen Herz-Kreislauf-Erkrankungen, einschliesslich EH, beitragen, könnten ein vielversprechender Forschungsbereich für die Entwicklung neuer Strategien zur Vorbeugung und Behandlung von EH sein.

Essential hypertension (EH) is one of the main risk factors for cardiovascular pathological changes. EH appears to be more common in certain ethnic groups and families, suggesting a genetic component to the disease. Epigenetic mechanisms contribute to the regulation of physiology and disease by altering gene expression without changing the nucleotide base sequence of genes. Epigenetic changes are the result of the interplay between DNA and environmental factors. These epigenetic changes, which appear to contribute to various cardiovascular diseases, including EH, may be a promising area of research for developing new strategies to prevent and treat EH.
Key Words: Epigenetic changes , essential hypertension, cardiovascular disease

Die essentielle Hypertonie (EH) ist einer der Hauptrisikofaktoren für kardiovaskuläre pathologische Veränderungen, die zu Herzversagen oder Schlaganfall (1, 2), Nierenschäden (3) und Gehirnfunktionsstörungen führen (4).

Die EH ist eine Erkrankung, für die es offensichtlich keine einzige spezifische Ursache gibt. Sie scheint bei bestimmten Ethnien und Familien häufiger aufzutreten, was auf eine genetische Komponente der Krankheit schliessen lässt (5).

Die plausibelste Erklärung für die Veranlagung zu EH, die in der wissenschaftlichen Literatur beobachtet und berichtet wurde, ist, dass mehrere Gene auf das Merkmal einwirken, wobei eine zusätzliche Dimension der Interaktion mit der Umwelt hinzukommt (6). In «Genome-wide» Assoziationsstudien wurden zahlreiche genetische Loci identifiziert, die jeweils nur geringe Auswirkungen auf den Blutdruck in der Allgemeinbevölkerung haben.

Epigenetische Mechanismen tragen zur Regulierung von Physiologie und Krankheit bei, indem sie die Genexpression verändern, ohne die Nukleotid-Basensequenz der Gene zu ändern (Abb. 1).

Epigenetische Veränderungen sind das Ergebnis des Zusammenspiels zwischen DNA und Umweltfaktoren

Die epigenetische Regulierung, erweist sich als einer der wichtigsten Regulatoren der Transkription spezifischer Gene, die an der Pathogenese der EH und damit verbundener Risikofaktoren wie Adipositas oder Diabetes mellitus beteiligt sind. Lebensstil und Umweltfaktoren interagieren mit dem genetischen Hintergrund und bestimmen so den Zeitpunkt des Auftretens der Hypertonie und das Ausmass des Blutdruckanstiegs.

Obwohl die EH in der Regel erst im Erwachsenenalter als ernsthafte Erkrankung auftritt, können die Anomalien, die zu ihr führen, auf Wechselwirkungen zwischen Umwelt und Genen während der gesamten Entwicklung vor dem Erwachsenenalter, von den fötalen Monaten bis zum Jugendalter, zurückzuführen sein (6).

Globale und genspezifische DNA Methylierung ist eines der am besten untersuchten Merkmale aller epigenetischen Veränderungen bei EH. Die epigenetische Modulation der Genexpression durch Veränderungen der DNA-Methylierung und der Histon-Acetylierung können intrauterine Veränderungen verursachen die sich auf die Gesundheit und das Krankheitsrisiko im späteren Leben auswirken (Abb. 3).

Ein solches Szenario ist die Einschränkung der intrauterinen Ressourcen für die fetale Entwicklung, wie sie beispielsweise in Fällen von Unterernährung (7, 8) oder einer stressbedingten Verengung der Blutgefässe von Plazenta und Gebärmutter vorkommen. Das intrauterine Milieu wird auch durch die mütterliche Exposition gegenüber Nikotin, Alkohol, Pestiziden und unzähligen Drogen oder Umweltgiften beeinträchtigt.

Die epigenetische Modulation der Genexpression durch Veränderungen der DNA-Methylierung und der Histon-Acetylierung wiederum kann die Anzahl der Stammzellen, die für die Entwicklung von Nephronen bestimmt sind, verringern und eine Vorliebe für
Nierenerkrankungen und Bluthochdruck hervorrufen (9).

Diese epigenetischen Veränderungen, die offenbar zu verschiedenen Herz-Kreislauf-Erkrankungen, einschliesslich EH, beitragen, könnten ein vielversprechender Forschungsbereich für die Entwicklung neuer Strategien zur Vorbeugung und Behandlung von EH sein. Die Epigenetik kann uns endlich zu einer Ära des umfassenden medizinischen Verständnisses führen, indem die Beziehungen zwischen dem Genom des Patienten, der Umwelt, pränataler Exposition und dem Krankheitsrisiko rechtzeitig aufgedeckt werden, so dass wir Krankheiten vorbeugen oder ihre Folgen mildern können, bevor sie ihren Tribut für die Gesundheit fordern.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Dr. med. Franco Muggli

Società Svizzera di Ipertensione – membro di comitato
FMH medicina interna generale
Via ai platani 4, 6943 Vezia

fmuggli@bluewin.ch

Der Autor hat keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

◆ Epigenetische Mechanismen tragen zur Regulierung von Physiologie und Krankheit bei, indem sie die Genexpression verändern, ohne die Nukleotid-Basensequenz der Gene zu ändern.
◆ Die epigenetische Regulierung, erweist sich als einer der wichtigsten Regulatoren der Transkription spezifischer Gene, die an der Pathogenese der EH und damit verbundener Risikofaktoren beteiligt sind.
◆ Lebensstil und Umweltfaktoren interagieren mit dem genetischen Hintergrund und bestimmen so den Zeitpunkt des Auftretens der Hypertonie und das Ausmass des Blutdruckanstiegs.

1. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, Cushman M et al., American Heart Association Statistics C, Stroke Statistics S. Heart disease and stroke statistics—2015 update: a report from the American Heart Association.
Circulation. 2015;131:e29–322.
2. Morgado J, Sanches B, Anjos R, Coelho C. Programming of essential hypertension: what pediatric cardiologists need to know. Pediatr Cardiol. 2015;36:1327–37.
3. Griffin KA. Hypertensive kidney injury and the progression of chronic kidney disease. Hypertension. 2017;70:687–94.
4. Gasecki D, Kwarciany M, Nyka W, Narkiewicz K. Hypertension, brain damage and cognitive decline. Curr Hypertens Rep. 2013;15:547–58.
5. Garcia EA, Newhouse S, Caulfield MJ, Munroe PB: Genes and hypertension. Curr Pharm Des 2003, 9:1679–1689.].
6. Kunes J, Zicha J: The interaction of genetic and environmental factors in the etiology of hypertension. Physiol Res 2009, 58 (Suppl 2):S33–S41.].
7. Bodnar LM, Catov JM, Simhan HN, et al.: Maternal vitamin D deficiency increases the risk of preeclampsia. J Clin Endocrinol Metab 2007, 92:3517–3522.
8. Parra M, Rodrigo R, Barja P, et al.: Screening test for preeclampsia through assessment of uteroplacental blood flow and biochemical markers of oxidative stress and endothelial dysfunction. Am J Obstet Gynecol 2005, 193:1486–1491
9. Koleganova N, Piecha G, Ritz E: Prenatal causes of kidney disease. Blood Purif 2009, 27:48–52.