Veröffentlicht am

Cystische Fibrose – eine genetische Erkrankung im Wandel

Cystische Fibrose (CF), ist die häufigste, autosomal-rezessiv vererbbare und nach wie vor lebenslimitierende Multisystemerkrankung in Europa und den USA. Dank fortschrittlicher Behandlungsmöglichkeiten und frühzeitiger Diagnostik ist die früher in jungen Jahren letal verlaufende Krankheit nun auch eine Erkrankung des Erwachsenenalters geworden. Deshalb ist es wichtig, dass Grundversorger mit dem heterogenen Krankheitsbild der CF und der zur Verfügung stehenden Diagnostik vertraut sind und erkennen, wann diese Diagnose in Betracht zu ziehen ist. Zudem gibt es Patienten, die erst im Erwachsenenalter zur Diagnose kommen, da sie eine CF-ähnliche, aber mildere oder eine Mono-Symptomatik zeigen, die jedoch auch durch Varianten im CFTR-Gen verursacht wird.

Cystic fibrosis (CF) is the most common, autosomal recessive, and still life-limiting multisystem disease in Europe and the USA. Thanks to advanced treatment options and early diagnosis, the disease, which used to be lethal at a young age, has now become an adult-onset disease. Therefore, it is important that primary care providers are familiar with the heterogeneous clinical picture of CF and the available diagnostics and recognize when this diagnosis should be considered. In addition, there are patients who do not come to diagnosis until adulthood because they present with CF-like but milder symptoms or mono-symptomatology, but this is also caused by variants in the CFTR gene.

Key Words: Cystische Fibrose, CFTR, CFTR-related disorders

Pathophysiologie

Bei der CF handelt es sich um eine Stoffwechselstörung, welche durch nicht oder nur teilweise funktionierende Chloridkanäle in der Membran sekretorischer Zellen verursacht wird. Durch die fehlende oder ungenügende Chloridsekretion, das dadurch reduzierte Austreten von Wasser aus den Zellen und die Zunahme der Natriumresorption kommt es zur Produktion von zähflüssigen, schwer abzutransportierenden Sekreten der endokrinen Drüsen. Folge davon sind Funktionsstörungen der Epithelien der betroffenen Organe, insbesondere der Atemwege, der Gallenwege, der Leber, der Pankreasgänge, des Dünndarms und der Samenleiter. Die Schweissdrüsen, welche ebenfalls Chloridkanäle besitzen, haben als Regulatoren der Körpertemperatur die Aufgabe, Chlorid in die Zellen aufzunehmen und nicht abzugeben, wodurch bei Fehlfunktion der Chloridkanäle der Schweiss salziger wird.

Diagnostik

Dank fortschrittlicher Behandlungsmöglichkeiten und frühzeitiger Diagnostik, liegt die durchschnittliche Lebenserwartung in der westlichen Welt bereits bei 50-55 Jahren, wobei CF früher bereits im Kindesalter letal verlief. Für Verlauf und Lebenserwartung ist eine frühe Diagnose und Behandlung aber entscheidend. Deshalb wurde in der Schweiz 2011 das Neugeborenen-Screening implementiert, das allerdings, wie der Name sagt, ein Screening- und nicht ein diagnostischer Test ist. Auf ein auffälliges Screening muss unmittelbar ein diagnostischer Test folgen. Der älteste Test und nach wie vor Goldstandard der CF-Diagnostik ist der sogenannte Schweisstest. Ergibt die Bestimmung des Chlorids im Schweiss mittels Pilocarpin-Iontophorese eine Chloridionen-Konzentration von ≤ 30 mmol/l ist eine CF unwahrscheinlich und bei 30-60 mmol/l ist der Befund nicht eindeutig (intermediär), bei ≥ 60 mmol/l jedoch ist die Diagnose einer CF sehr suggestiv. Bei pathologischem und intermediärem Schweisstest ist eine nachfolgende genetische Analyse obligatorisch, einerseits zur Bestätigung der Diagnose und andererseits um die adäquate mutationsspezifische Therapie anzuwenden. Im Bereich der Familienplanung kann Paaren, die beide gesunde CF-Träger (Heterozygote) sind, auf Wunsch eine Pränataldiagnostik (PnD) nach Chorionzottenbiopsie (10. bis 12. SSW) oder nach Amniozentese (14. bis 16. SSW) oder aber bei Inanspruchnahme einer reproduktionsmedizinischen Unterstützung eine Präimplantationsdiagnostik (PID) angeboten werden.

Genetik der CF

Vererbung und Häufigkeit (Abb.1)

Die CF wird autosomal-rezessiv vererbt, d.h. um zu erkranken muss eine Person sowohl im väterlichen wie auch im mütterlichen CF-Gen eine pathogene Veränderung (Variante, Mutation) tragen. Handelt es sich um zwei gleiche pathogene Varianten, so ist der Patient bezüglich dieser Variante homozygot. Sind in den beiden CF-Genen zwei verschiedene pathogene Varianten vorhanden, nennt man dies Compound-Heterozygotie. In der Schweiz ist ca. jede 25. Person heterozygot für eine CF verursachende Variante. Das bedeutet, dass in mindestens jeder 600. Partnerschaft beide Partner gesunde Träger einer CF-Variante sind, womit ein Risiko von 25% besteht, dass ein gemeinsames Kind des Paares von jedem Elternteil das mutierte CF-Gen erbt und an CF erkrankt. Mit einer Wahrscheinlichkeit von 75% werden die Kinder gesund sein und zwar entweder Träger wie ihre Eltern oder aber ganz gesund ohne CF-Mutation. Prospektiv haben also Eltern, die Träger sind ein Risiko von 50%, dass ihre Nachkommen heterozygot für eine CF-Variante sind, die dann wiederum weitervererbt werden kann. Möchte jedoch ein gesundes Geschwister eines CF-Patienten sein Trägerrisiko wissen, so beträgt dieses 67% (2/3).

Abb. 1: Vererbung der cystischen Fibrose (CF) – der autosomal-rezessive Erbgang

Gen-, Genprodukt & Mutationsklassen (Tab. 1)

Im Jahr 1989 wurde das in mutiertem Zustand für CF verantwortliche Gen (CFTR-Gen) auf Chromosom 7 (7q31.2) entdeckt und charakterisiert (1). Mehr als 2100 verschiedene, über das ganze Gen verteilte Varianten wurden bisher in der kanadischen CF-Mutationsdatenbank aufgeführt (www.genet.sickkids.on.ca), wovon ca. 1200 CF verursachend sind und 466 funktionell untersucht wurden (www.cftr.org).

Nicht alle CF verursachenden Varianten beeinträchtigen die Funktion und/oder die Synthese des CFTR-Proteins gleichermassen, weshalb sie in verschiedene Klassen eingeteilt werden (2), die in Tabelle 1 dargestellt sind. Es ist aber durchaus möglich, dass eine pathogene Variante zu mehr als einer Klasse gehören kann. Die weltweit häufigste CF verursachende Variante F508del z.B. gehört zu Klasse II indem sie die korrekte Faltung des Proteins verhindert und damit dessen Degradation iniziiert. F508del-Proteine, die der Degradation entgehen und die Zellmembran erreichen zeigen
einen Regulierungs-Defekt des Chloridkanals (Klasse III) und reduzieren dessen Stabilität (Klasse IV).

Heterogenität des Krankheitbildes (Phänotyp) (Tab. 2)

Die CF manifestiert sich mit einer enormen Variabilität und Komplexität, die zu einem grossen Teil davon abhängt, ob und wenn ja wieviel Restfunktion des Chloridkanals vorhanden ist. Bei der klassischen CF wird vor allem zwischen pankreasinsuffizienten (PI) und pankreassuffizienten Patienten (PS) unterschieden, wobei PS-Patienten einen milderen Verlauf zeigen als PI-Betroffene. Bei einer CF-ähnlichen, aber viel milderen und erst im Erwachsenenalter auftretenden Symptomatik sowie bei monosymptomatischen Erkrankungen wie chronische Pankreatitis, Bronchiektasen unklarer Aetiologie, chronische Bronchitis oder isolierte männliche Infertilität mit oder ohne CAVD (congenital absence of the vas deferens) und Nachweis von CFTR-Varianten, die nicht CF verursachen, wird die Diagnose eines CFTR-related disorder (CFTR-RD) gestellt. In Tabelle 2 sind die betroffenen Organe und die verschiedenen Symptome zusammengefasst.

Therapie

Eine kausale Therapie gibt es nach wie vor nicht für die CF, wohl aber mehrere Lebensqualität und Lebenserwartung steigernde Therapiemassnahmen. CF-Betroffene werden in der Regel alle drei Monate im CF-Zentrum gesehen, einerseits für das Monitoring des Krankheitsverlaufs und andererseits zur Überprüfung und allenfalls Modifikation der verschiedenen Therapien (3).

  • Etablierte Therapien sind: Enzymersatz- und Ernährungstherapie zur Verhinderung einer Gedeihstörung, tägliche Inhalations- und Atemphysiotherapie zur Reinigung der Bronchien von zähem Sekret zur Erhaltung der Lungenfunktion sowie agressive Antibiotikatherapie bei Infekten, um möglichst lange eine chronische Besiedelung mit Pseudomonas aeruginosa zu verhindern.
  • Neuer präzisionsmedizinischer Therapieansatz: CFTR-Modulatoren, die entsprechend der genetischen Konstellation (Genotyp spezifisch) eingesetzt werden können. Zur Anwendung kommen sog. Potentiatoren (z.B. Ivacaftor), welche die Chloridkanal-Aktivität und den Chloridionen-Transport verbessern, oder Korrektoren (z.B. Tezacaftor, Elexacaftor), die Faltung, Ausreifung und Transport des Proteins verbessern oder aber eine Kombination von beiden – je nach Auswirkung der pathogenen Varianten auf das CFTR-Protein. Potentiatoren werden bei Varianten der Klasse III und IV eingesetzt und eine Kombination von Potentiator und Korrektor bei Varianten der Klasse II. Für die Behandlung von Patienten mit einer oder zwei F508del-Varianten hat eine Triple-Therapie (Trikafta) mit Elexacaftor, Tezacaftor (Korrektoren) und Ivacaftor (Potentiator) den grössten Effekt gezeigt (4).

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Prof. Dr. phil. nat. Sabina Gallati

Forchstrasse 452
CH-8702 Zollikon

sabina.gallati@hirslanden.ch

Die Autorin hat keinen Interessenskonflikt in
Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

◆ Grundversorger sollten mit den Symptomen der CF und der CFTR-RDs sowie mit den zu ergreifenden Massnahmen vertraut sein.
◆ Eine genetische Analyse des CFTR-Gens ist bei CF-Patienten immer indiziert, da in der Mehrheit der Fälle eine Genotyp spezifische und damit eine präzisionsmedizinische Therapie angeboten werden kann.
◆ Gesunde Familienangehörige von CF-Betroffenen sollten über ihr
Träger-Risiko und die Möglichkeit eine genetische Beratung und CFTR-Abklärung in Anspruch nehmen zu können informiert werden.
◆ Bei Kinderwunsch ist aufgrund der hohen Trägerhäufigkeit (4 %) vor einer Schwangerschaft eine CFTR-Analytik bei Partner und Partnerinnen von CF-Betroffenen wie auch von gesunden Trägern einer pathogenen CF-Variante dringend empfohlen.

1. Riordan J, Rommens J, Kerem B, et al. Identification of the cystic fibrosis
gene: cloning and characterization of complementary DNA. Science 1989;245(4922):1066-1073.
2. Marson FA, Bertuzzo CS, Ribeiro JD. Classification of CFTR mutation classes.
Lancet Respir Med 2016;4(8):e37-e38.
3. Kerem E, Conway S, Elborn S et al. Standards of care for patients with cystic
fibrosis: a European consensus. J Cyst Fibros 2005;4(1):7-26.
4. Haq I, Almulhem M, Soars S et al. Precision medicine based on CFTR genotype for people with cystic fibrosis. Pharmgenomics Pers Med 2022;15:91-104.

Veröffentlicht am

Biologika sind ein wesentlicher Fortschritt

Mit modernen Biologika gelingt es, bei allergischen bzw. atopischen Erkrankungen wie dem Asthma bronchiale und der atopischen Dermatitis die pathogenetisch relevanten inflammatorischen Signalwege zu durchbrechen.

Zu den Erkrankungen des atopischen Formenkreises, die als «Typ 2»-Erkrankungen bezeichnet werden, gehören die Nahrungsmittelallergien, die chronische Rhinosinusitis mit nasalen Polypen, die allergische Rhinitis, die eosinophile Ösophagitis, die atopische Dermatitis und das Asthma bronchiale bzw. die eosinophile COPD.

Bei der Pathogenese dieser Erkrankungen kommt IL-4, IL-13 und IL-5 eine zentrale Bedeutung zu. Diese Mediatoren aktivieren die FeNO-Produktion, die Eosinophilen und stimulieren ihre Reifung und induzieren darüberhinaus auch die IgE-Produktion. «Diese Interleukine induzieren einen Switch der B-Lymphozyten dahingehend, dass diese statt IgG jetzt IgE bilden», so Professor Peter Schmid-Gendelmeier, Zürich. Die Entwicklung von spezifischen Antikörpern gegen diese Interleukine stelle einen wesentlichen Fortschritt bei der Therapie allergischer Erkrankungen dar.

Antikörper gegen IgE und Interleukine

Die erste innovative Substanz war der gegen IgE gerichtete Antikörper Omalizumab (Xolair®). Er bindet sich an das frei-zirkulierende IgE und durchbricht so die inflammatorische Kaskade, was wiederum die Symptomenlast senkt. In entsprechenden Studien konnte dieser Antikörper bei Patienten mit einem schweren therapierefraktären Asthma bronchiale seine günstige Wirkung unter Beweis stellen.

Eine neue therapeutische Option ist die Blockade der Eosinophilen durch eine Hemmung von IL-5. Mit den IL-5-Hemmern Benralizumab (Fasenra®) und Mepolizumab (Nucala®) stehen jetzt zwei wirksame Substanzen für das eosinophile Asthma zur Verfügung. Dupilumab (Dupixent®) hemmt den IL-4 und IL-13-Pathway, genauer gesagt die Rezeptoren für diese Botenstoffe. Die Substanz ist eine Option für Asthma-Patienten mit ≥ 1 Exazerbation und einer Eosinophilenzahl ≥ 150/l oder einer systemischen Steroid-Dauertherapie.

Dupilumab bei atopischer Dermatitis

Bei der atopischen Dermatitis sind eine trockene Haut, der Pruritus und die Inflammation die Leitsymptome. Pathogenetisch spielen Gene, Immunsystem, Hautstruktur und Nervensystem eine wichtige Rolle. Die Therapie orientiert sich an einem Stufenschema. Neben der Basistherapie in Form einer Rückfettung wird zunächst eine Entzündungshemmung mit topischen Substanzen empfohlen bevor eine systemische Entzündungshemmung zum Einsatz kommt. Ein neuer systemischer Ansatz ist auch bei diesem Krankheitsbild Dupilumab. Die Substanz blockiert einen der wichtigsten Immunachsen der atopischen Dermatitis, genauer gesagt sie blockiert den Rezeptor für die Botenstoffe IL-4 und IL-13. In einer klinischen Studie konnte bei Patienten mit einer moderaten bzw. schweren atopischen Dermatitis eine im Durchschnitt 66%ige Besserung der Symptome und in 25% eine komplette Abheilung der Hautveränderungen erreicht werden. 40% hatten weniger Juckreiz.

Chronische spontane Urtikaria

Die chronische Urtikaria ist eine quälende Erkrankung, die die Lebensqualität deutlich beeinträchtigt. Therapie der ersten Wahl sind H1-Antihistaminika der zweiten Generation. Reicht die Standarddosierung nicht aus, so sollte die Dosis bis zum vierfachen der zugelassenen Dosis gesteigert werden. Persistieren auch unter dieser hohen Dosis die Symptome, so empfiehlt sich im dritten Schritt die zusätzliche Gabe von Omalizumab, Cyclosporin oder Montelukast. Im akuten Schub sollte ein systemisches Kortikosteroid über 3 bis 7 Tage verabreicht werden.

Auch bei der chronischen Rhinosinusitis mit nasalen Polypen handelt es sich um eine Typ 2-Inflammation, die durch IL-4, IL-13 und IL-5 induziert wird. In zwei randomisierten Phase-3-Studien hat sich Omalizumab bewährt. Das gleiche gilt für Dupilumab. Mit diesen beiden Substanzen konnten der endoskopische und der klinische Befund und das Patienten-bezogenen Outcome signifikant verbessert werden.

Dr. med.Peter Stiefelhagen

Veröffentlicht am

Chronischer Husten muss immer abgeklärt werden

Bei akutem Husten handelt es sich fast immer um einen viralen Infekt der oberen Luftwege. Bei chronischem Husten müssen dagegen unterschiedliche Ursachen diskutiert werden. Das Spektrum reicht vom Asthma bronchiale über Refluxkrankheit bis hin zum Bronchialkarzinom. Aber auch an ACE-Hemmer sollte man denken.

Nach der aktuellen Leitlinie wird zwischen einem akuten (bis 2 Wochen anhaltend), einem subakuten (2 bis 6 Wochen anhaltend) und einem chronischen (länger als 8 Wochen anhaltend) Husten unterschieden. Dabei sind die Übergänge zwischen diesen Kategorien und Ursachen fliessend.

Akut meist viral

Die mit Abstand häufigste Ursache beim akuten Husten sind Infekte der oberen Luftwege, die in über 90% viral bedingt sind. «Es handelt sich in der Regel um eine selbstlimitierende Erkrankung, d.h. innerhalb von zwei Wochen sind die meisten Patienten wieder beschwerdefrei», so Privatdozent Christian Clarenbach, Zürich. Wenn es länger dauert, aber spontan abklingt, spricht man von einem subakuten Husten. Adenoviren und Mykoplasmen verursachen in der Regel 6 bis 8 Wochen Husten, bei einer Pertussis-Infektion husten die Patienten sogar noch länger. Eine postvirale Rhinosinusitis oder eine infektbedingte bronchiale Hyperreagibilität kann ebenfalls zögerlich verlaufen und einen länger anhaltenden, aber spontan abklingenden Husten verursachen.

Beim akuten und subakuten Husten ist in der Regel keine weitere Diagnostik erforderlich. Doch es gibt auch Situationen, die immer eine sofortige Diagnostik erfordern:

  • Hämoptoe
  • Ruhedyspnoe, Zyanose
  • anhaltende Heiserkeit
  • Fieber ≥ 38,50C
  • Verdacht auf Tbc
  • anamnestisch bekanntes Malignom
  • Immundefizienz, HIV-Infektion
  • extrem starker Raucher (> 35 pack-years)
  • akute Herzinsuffizienz
  • akute Intoxikation durch inhalative Noxen.

Chronischer Husten: Die Suche nach dem Trigger

Hält der Husten länger als acht Wochen an, so ist eine weitere diagnostische Abklärung zwingend erforderlich und zwar im Sinne einer rationalen und rationellen Stufendiagnostik. Als erstes sollte man nach einer ACE-Hemmer-Therapie fragen; eine solche führt bei 3% zu einem chronischen Husten. Diese Nebenwirkung ist nicht dosisabhängig und klingt nach Absetzen des Medikaments wieder ab. Aber es kann einen Monat dauern, bis der Patient beschwerdefrei wird.

Ansonsten ist bei Rauchern die COPD die häufigste Ursache für einen chronischen Husten, so dass zunächst eine Lungenfunktions-Untersuchung erfolgen sollte. Bei Nicht – Rauchern sind es der Post-nasale-Drip bei Sinusitis, die Refluxkrankheit und das Asthma bronchiale, die zusammen mehr als 95% der Fälle erklären. Im Allgemeinen wird man bei Patienten mit chronischem Husten eine Röntgen-Thoraxaufnahme bzw. ein CT anfertigen lassen, um auch seltenere Ursachen wie ein Bronchialkarzinom oder eine Lungenfibrose nicht zu übersehen. Bei Patienten, bei denen der Husten nach einem banalen Infekt anhält, sollte man immer an ein Asthma denken und eine weitere Abklärung mittels Metacholin-Provokationstest anstreben. Ein Drittel aller Asthma-Kinder und bis zu 50% aller Asthmatiker klagten über chronischen Husten, und dieser kann sogar das einzige Asthma-Symptom sein.

Endoskopie schliesst Reflux nicht aus

Bzgl. Refluxkrankheit sollte man wissen: Ein unauffälliger endokopischer Befund an der Speiseröhre schliesst eine Refluxkrankheit nicht aus, d.h. bei Verdacht sollte eine probatorische Therapie mit einem PPI oder pH-Metrie bzw. Manometrie durchgeführt werden. Der Post-nasale- Drip ist Ausdruck einer chronischen allergischen oder nicht-allergischen Sinusitis. Der Nachweis einer solchen erfordert ein CT der Nasennebenhöhlen. In ca. 20% finden sich keine Ursache und kein Trigger, man spricht von einem idiopathischen Husten. Bei solchen Patienten ist die Sensitivität des Hustenreflexes im Vergleich zu Normalpersonen peripher und/oder zentral erhöht.

Auf Begleitsymptome achten!

Wichtige Hinweise auf die Ursache liefern häufig Begleitsymptome. So spricht ein pfeifendes Atemgeräusch für ein Asthma bronchiale oder eine exazerbierte COPD. Eine Hämoptoe findet sich häufig bei einem Bronchialkarzinom oder infizierten Bronchiektasen oder einer infektinduzierten COPD-Exazerbation. Bei subfebrilen Temperaturen und Nachtschweiss sollte immer an eine Tuberkulose, bei rasch progredienter Atemnot an eine exogen allergische Alveolitis oder eine Sarkoidose gedacht werden. Und Thoraxschmerzen können Ausdruck einer Pleuritis, eines Pneumothorax oder einer Lungenembolie sein.

Dr. med.Peter Stiefelhagen

Veröffentlicht am

Die multifaktorielle Intervention hat eine signifikante Wirkung auf die diabetische Nierenerkrankung bei Patienten mit Typ-2-Diabetes

Typ-2-Diabetes geht mit vaskulären Komplikationen einher, die die Lebenserwartung verringern und die Lebensqualität beeinträchtigen. Die Senkung des Blutzuckerspiegels verringert das Risiko mikrovaskulärer Komplikationen wie diabetische Nierenerkrankung und diabetische Augenerkrankung.

Die Inzidenz von diabetischer Nierenerkrankung im Endstadium und die damit verbundene Sterblichkeit sind zwar rückläufig, was vermutlich auf die Fortschritte bei der Behandlung der Hyperglykämie zurückzuführen ist, trotzdem muss sich nach wie vor eine grosse Zahl von Patienten mit Diabetes einer Hämodialyse oder Nierentransplantation unterziehen. Andererseits hat sich gezeigt, dass die Kontrolle des Blutdrucks für die Prävention der diabetischen Nierenerkrankung wichtig ist und dass eine statinbasierte Behandlung von LDL-Cholesterin nachweislich das kardiovaskuläre Risiko und auch das Risiko einer Albuminurie senkt. In der Steno-2-Studie (1) führte eine multifaktorielle Intervention hinsichtlich Blutzucker, Blutdruck und LDL-C zu einer Verringerung der Zahl der Patienten mit Diabetes und Mikroalbuminurie, die eine Nephropathie entwickelten. Allerdings war die Studiengrösse gering und die einzelnen Parameter wurden im Vergleich zu den in den aktuellen Leitlinien empfohlenen Werten unzureichend kontrolliert. Darüber hinaus blieb unklar, wie wirksam eine multifaktorielle Intervention das Fortschreiten der diabetischen Nierenerkrankung bei Personen ohne vorbestehende Nierenerkrankung verhindern kann.

Zur Bewertung der Wirkung einer multifaktoriellen Intervention auf den Beginn und das Fortschreiten der diabetischen Nephropathie bei Patienten mit Typ-2-Diabetes wurden in einer kürzlich veröffentlichten Studie (2) die Auswirkungen einer intensivierten multifaktoriellen Intervention durch schrittweise Intensivierung von Medikamenten und Lebensstilmodifikationen im Vergleich zur leitliniengestützten Standardbehandlung untersucht.

Behandlungsziele unter intensivierter Therapie: HbA1c unter 6.2%, Blutdruck unter 120/75mmHg, LDL-Cholesterin unter 2.0mmol/l. Behandlungsziele unter Standardtherapie: HbA1c unter 6.9%, Blutdruck unter 130/80mmHg, LDL-Cholesterin unter 3.0mmol/l).

Ergebnisse

Die japanischen Studie J-DOIT3 untersuchte eine optimal integrierte Behandlung der drei Hauptrisikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen bei Diabetes-Patienten. Dazu wurden insgesamt 2540 in Frage kommende Patienten randomisiert einer Intensivtherapie (1269) und einer konventionellen Therapie (1271) zugeteilt und im Median 8,5 Jahre lang behandelt. Die vordefinierte Nieren-Ergebnis-Messung war ein Kompositum aus Progression von Normoalbuminurie zu Mikroalbuminurie oder Fortschreiten von Normoalbuminurie zu Makroalbuminurie, Erhöhung der Serumkreatininwerte um das Zweifache oder mehr im Vergleich zum Ausgangswert oder Nierenversagen. Die primäre Analyse wurde an der Intention-to-treat-Population durchgeführt. Änderungen der geschätzten glomerulären Filtrationsrate und Albuminurie wurden ebenfalls analysiert. Insgesamt traten 438 Nierenereignisse auf , 181 in der Intensivtherapie-Gruppe und 257 in der Gruppe mit konventioneller Therapie. Die intensive Therapie war mit einer signifikanten 32%igen Verringerung der Nierenereignisse im Vergleich zur konventionellen Therapie und einer Veränderung des HbA1c-Wertes ein Jahr nach Studienbeginn verbunden. Die Resultate von HbA1c, Blutdruck, LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin und BMI sind in der Tabelle 1 wiedergegeben.

Schlussfolgerungen

Die vorspezifizierte Analyse zeigt, dass eine intensivierte, multifaktorielle Intervention das Auftreten und Fortschreiten der diabetischen Nierenerkrankung im Vergleich zur derzeit empfohlenen Behandlung vermindert. Zudem wird das Profil der kardiovaskulären Risikofaktoren signifikant verbessert.

Quelle: Ueki K et al. Multifactorial intervention has a significant effect on diabetic kidney disease in patients with type 2 diabetes Kidney Int 2021;99:256-266. doi: 10.1016/j.kint.2020.08.012. Epub 2020 Sep 4.

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

1. Gaede P et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2003 ;348 :383-393
2. Ueki K et al. Multifactorial intervention has a significant effect on diabetic kidney disease in patients with type 2 diabetes. Kidney Int. 2021 ;99 :256-266

Veröffentlicht am

Aktuelle, solide Information für unsere Patientinnen – insbesondere in Zeiten der Verunsicherung

Die Zeit von COVID-19 war für unsere Patientinnen sehr schwierig. Besonders bei den Schwangeren hat die Pandemiezeit aus verschieden Gründen zu grosser Verunsicherung geführt: Die Schwangeren machen sich verständlicherweise wegen jeder Erkrankung, aber auch wegen der entsprechenden Therapie, Sorgen um das ungeborene Kind. Hinzu kommt, dass die Empfehlungen betreffend Impfung der Schwangeren mehrfach geändert wurden. Zudem differierten die Empfehlungen von Land zu Land. Diese Entwicklungen haben die allgemeine Verunsicherung, die ja bis heute andauert, noch verstärkt. Für uns Medizinerinnen und Mediziner ist die Aufgabe, unseren Patientinnen stets gute und aktuelle Information zu liefern, daher extrem wichtig geworden.

Auch in unserem neuen Heft geht es um aktuelle Informationen und praxisrelevante Themen: Dr. med. Heike Passmann gibt in ihrem Artikel eine hilfreiche Übersicht zu den aktuellen Inzidenzen und Überlebensraten der gynäkologischen Tumoren. Im Anschluss an die Primärbehandlung hat die Nachsorge in der alltäglichen Praxis grossen Stellenwert zum Wiederaufbau des Vertrauens der Patientinnen in den eigenen Körper, betont die Autorin. Das aktuelle Wissen stellt sie in praktischen Tabellen zur Verfügung. Statt intensive Nachsorge empfiehlt sie Fokussierung auf Massnahmen, die Lebensqualität, Therapieadhärenz und Lebensstil verbessern.

Die Basler Autorinnen, Dres. Felder, Winzeler und PD Dr. Huhn, beleuchten die geburtshilflich wichtigen Themen bei Frauen mit Typ-1-Diabetes. Hilfreich ist die Pathophysiologie-Übersicht und interessant auch das technische Update zur Insulintherapie (Closed-Loop-Systeme). Wichtige Überlegungen zu Geburtszeitpunkt und -ort werden angestellt. Das peripartale Management, das auch in der Schweiz nicht einheitlich gehandhabt wird, ist ein Dauerbrenner und fordert das interdisziplinäre Behandlungsteam.

Studiendaten zeigen, dass 45% der Mütter die Geburt als traumatisierend und 60% der Väter sie als belastend erleben. Dies kann zur Entwicklung posttraumatischer Belastungsstörungen mit negativen Folgen für die ganze Familie führen. Daher hat die Prävention schon ab Beginn der Schwangerschaft bis zur Entbindung hohen Stellenwert, wie die Lausanner Autorinnen, Prof. Horsch und Dres. Sandoz und Deforges hervorheben. Als bewährte Hilfsmittel nennen sie das pränatale Gespräch, individuell oder mit Partner, Vorbereitungskurse im Hinblick auf Geburt und Elternschaft sowie die Unterstützung durch entsprechend ausgebildetes Pflegepersonal. Als Therapie nach traumatischer Geburt hat sich u.a. die Kognitive Verhaltenstherapie bewährt.

Gute Gesundheit und eine lehrreiche Lektüre wünscht Ihnen

Dr. med. David Ehm
David.Ehm@hin.ch

Dr. med. David Ehm

Bern

David.Ehm@hin.ch

Veröffentlicht am

Le plus haut confrère de notre discipline

Cher Roger, qui es-tu ?

Je suis né en 1964, marié et papa de 5 enfants et grand-père depuis 3 ans. J’ habite Yverdon-les-Bains depuis maintenant 20 ans où j’ ai alors pris le poste de médecin-chef du service de gynécologie et obstétrique. Avant cela, j’ ai fait la moitié de ma vie à Genève, études de médecine comprises.

Quelles sont les principales tâches que tu dois ou as dû accomplir en tant que président de la SSGO ?

Sans aucun doute répondre à cette interview ! Plaisanterie mise à part, il y a plein de tâches que je dois résoudre. Sans classement selon l’ ordre d’importance il y a :
– L’ organisation (heureusement secondée par une super équipe) de notre prochain congrès suisse à St-Gall
– Essayer de satisfaire le plus de membres possible
– Finaliser les deux initiatives parlementaires (motion Kälin 19.3070 et motion Addor 19.3307) concernant la prise en charge des frais liés à la maternité, exemptés de la franchise, dès le tout début de la grossesse et plus dès la 13ème semaine révolue. En raison de la pandémie de la COVID-19 les travaux en relation avec l’ OFSP ont été malheureusement mis entre parenthèses.
– La médecine hautement spécialisée (MHS) et sa mise en place. Les avis et recommandations des experts de la SSGO impliqués dans ce processus n’ ont malheureusement pas été pris en considération dans leur ensemble. Cela a créé beaucoup d’ insatisfaction de notre côté, à tel point qu’ un avis de droit a été demandé. Malheureusement, le processus étant hautement politique, une intervention par voie légale n’ a pas été envisageable. Des contacts avec certains conseillers d’ Etat siégeant dans l’ organe de décision de l’ MHS ont depuis lors été pris.
– Remboursement par le Tarmed de traitements dits « préventifs ». Un postulat ainsi qu’ une interpellation parlementaire ont été déposés, discutés au parlement mais malheureusement refusés (pour l’ instant).
– La révision et la publication du nouveau règlement pour les demandes de financement des projets humanitaires (GTAH / AGAH).

Quel est le temps que tu consacres à la SSGO en tant que président ?

Si je disais 20 heures par semaine je ne trouverais aucun successeur, et si je disais 2 heures par semaine j’ aurais du mal à justifier mon salaire de président (et ma crédibilité…). La réalité se trouve vraisemblablement entre les deux.

Est-ce que tu fais cela en plus de ton engagement professionnel ou est-ce que tu te fais remplacer à l ’hôpital et dans ton cabinet ?

Je fais ce travail en plus de mon poste de médecin-chef et des nombreuses gardes qui vont avec. En réalité nous avons une « Wattlanderei » (en comparaison avec la « Genferei »). Nous partageons le poste de médecin-chef de notre hôpital à plusieurs et avons donc une direction horizontale, ce qui nous permet d’ avoir une activité de cabinet privé à temps partiel. Cette particularité me permet de vivre et d’ appréhender les problèmes des médecins privés et hospitaliers, deux mondes bien différents comme chacun le sait.

Qu ’est-ce qui t ’a motivé à accepter cette fonction de président de la SSGO qui prend beaucoup de temps ?

Pouvoir connaître le fonctionnement d’ une grande société médi-cale de l’ intérieur et pouvoir prendre certaines décisions qui puissent influencer l’avenir de notre profession est quelque chose de motivant. Mais sans le soutien et le travail incroyable du comité de la SSGO je n’ aurais pas entrepris cette importante tâche. Ce sont réellement les membres du comité qui m’ ont motivé à le faire.

Lors des présidences respectives de la SSGO, on veille à trouver un équilibre entre les sexes, les régions du pays, entre les praticiens et les universitaires… Quelles sont les qualités qui te caractérisent et qui sont utiles à l ’ensemble de la SSGO ?

Je suis un homme romand et comme je l’ ai dit précédemment, j’ ai une fonction hospitalière et formatrice de par mon rôle de médecin-chef et je pratique la médecine privée en cabinet.

Tu vis en Suisse romande et tu parles parfaitement le suisse allemand en plus du français. Mais tu n ’es pas très à l ’aise avec l ’allemand standard. D ’où cela vient-il ?

Je suis d’ origine suisse alémanique, mon papa venant de Berne et ma maman de Turgovie. Alors que ma maman s’ est efforcée de nous parler français, mon papa est resté avec son « Berndütsch » toute sa vie, ce qui a laissé des marques… J’ ai également eu la chance de travailler à la « Fraueli » de Berne durant presque 2 ans, ce qui m’ a permis de définitivement acquérir cette langue « étrange » pour les Romands. Le « Hochdeutsch » je l’ ai appris comme tout le monde à l’ école et je n’ étais pas forcément le meilleur de la classe !

Notre congrès annuel de la SSGO aura lieu en 2022 à Saint-Gall, après que celui de 2019, également à Saint-Gall, ait été le congrès de la SSGO le plus fréquenté depuis longtemps et ce également par de nombreux collègues de Suisse romande. Le dernier congrès en Suisse romande a également connu une fréquentation supérieure à la moyenne et là également de nombreux collègues de Suisse alémanique ont fait le déplacement, ce qui est réjouissant. En fait, en tant qu ’organisateurs, nous ne pouvions pas nous attendre à une telle fréquentation. Quelles sont les raisons qui ont poussé tant de personnes à faire le long voyage ?

Je pense que la qualité et le niveau des présentations y est pour beaucoup. Si je ne fais erreur c’ est à Lausanne que nous avons introduit l’ obligation pour les orateurs parlant une des langues nationales de présenter leurs diapositives en anglais, facilitant grandement la compréhension de chacun. La tendance a encore été améliorée en 2021 lors de notre congrès hybride à Interlaken où nous avons vu lors de la plupart des sujets principaux des orateurs / médiateurs des différentes langues. L’ année 2022 devrait suivre cette tendance (voir même l’ améliorer encore) avec un équilibre (presque) parfait des langues des orateurs.
Il y a bien sûr également le plaisir de se retrouver ensemble autour d’ un poster ou d’ un verre. Avec cette pandémie qui n’ en finit plus je pense que le besoin de se retrouver en « présentiel » sera encore accentué. L’ avenir (sans Covid) nous le dira.

Que fais-tu pendant ton temps libre ?

Je suis un grand amateur de films, j’ en possède d’ailleurs plusieurs milliers dans ma filmothèque (au grand désespoir de mon épouse !), mais j’ aime également beaucoup lire – romans, polars, récits historiques ou portraits de femmes et d’ hommes célèbres. Ma bibliothèque n’ est pas mal fournie non plus !

Quel est ton plat préféré ? Quelle est ta boisson préférée ?

Pizza et Brunello, mon épouse est Italienne !

Je te remercie chaleureusement pour cette interview et te souhaite beaucoup de plaisir en tant que président de notre SSGO !

Prof. ém. Dr méd. Bruno Imthurn

Prof. em. Dr. med. Bruno Imthurn

Senior Consultant Kinderwunschzentrum
360° Zürich

bruno.imthurn@uzh.ch