Am diesjährigen ESC Kongress in Barcelona wurde die erste ESC-Guideline «Kardio-Onkologie» in enger Zusammenarbeit mit onkologischen Fachgesellschaften vorgestellt und im EHJ publiziert. Diese ist unter www.escardio.org/Guidelines abrufbar. Ebenso die Pocketguideline, welche auch als sehr hilfreiches App z.B. im iPhone immer zur Verfügung steht! Diese Publikation ist für jeden Onkologen/-in und Kardiologen/-in eine Pflichtlektüre.

Erstmals gibt es diese neue umfassende Leitlinie zum Thema «Kardio-Onkologie» mit insgesamt 272 Empfehlungen vor, bei und nach einer onkologischen Therapie. Diese Guideline in enger Zusammenarbeit mit der EHA, ESTRO und IC-OS richtet sich an den Kardiologen, Onkologen, Radiotherapeuten, Gynäkologen, Internisten und weitere Ärzte, welche dieses Patientenkollektiv behandeln. Aus der Schweiz hat Prof. Dr. Thomas M. Suter aus Bern in der Task Force entscheidend mitgewirkt.

Ziel ist es, Ansätze zu personalisieren, um die krebstherapie­bedingte kardiovaskuläre (cv)-Toxizität zu minimieren und sowohl die Krebs- als auch die cv-Ergebnisse zu verbessern. Diese Leitlinie bietet Hilfe für die Definitionen, Diagnose, Behandlung und Prävention von krebstherapiebedingter cv-Toxizität und das Management von cv-Erkrankungen, die direkt oder indirekt durch Krebs verursacht werden. Durch die bessere Langzeitprognose moderner Krebstherapien ist es entscheidend potenzielle kardiotoxische Nebenwirkungen früh zu identifizieren und korrekt zu behandeln. Neben den toxischen Kardiomyopathien müssen Arrhythmien, pulmonale Hypertonie, arterielle und venöse Thromboembolie, Klappenvitien, Perikarderkrankungen, arterielle Gefässerkrankungen und die arterielle Hypertonie als Folge der onkologischen Therapie früh erkannt und behandelt werden. Es existieren verschiedene Risikofaktoren, welche diese kardiovaskulären Ereignisse begünstigen. Patienten können mittels guter Anamnese (allgemein, kardiovaskulär + onkologisch), einer gründlichen klinischen Untersuchung und durch ein 12-Abl. EKG, eine Echokardiographie und Biomarker (cTn, NP) identifiziert und in Risikokategorien klassifiziert werden. In vielen Fällen mit erhöhtem kardiovaskulärem und durch onkologische Medikation induziertem Risiko kann die rechtzeitige Gabe von ACE-H. bzw. Sartanen und Betablockern kardioprotektiv wirken. Auch nach einer onkologischen Therapie muss im Langzeitverlauf der Patient resp. die Patientin auch kardiologisch regelmässig kontrolliert werden um allfällige kardiovaskuläre Schädigungen der onkologischen Therapie zu erkennen und zu behandeln. Die Häufigkeit der kardialen Kontrollen richtet sich nach dem basalen kardio-vaskulären Risiko und der spezifischen onkologischen Therapie und deren Nebenwirkungen.

Eine gute und enge Zusammenarbeit zwischen Onkologen und Kardiologen und weiteren involvierten Ärzten ist bei diesen Patienten essentiell! Dafür ist diese umfassende Guideline eine grosse Hilfe.

Das von der AGLA organisierte Symposium anlässlich der Jahresversammlung der Schweiz. Gesellschaft für Kardiologie hatte die präventiven Massnahmen auf dem Gebiet der Diät, das Screening auf familiäre Hypercholesterinämie, neue Methoden der Lipidsenkung und die antilipidämische Behandlung zur Prävention von Schlaganfällen zum Thema.

Die mediterrane Diät und die Gesundheit des Herz-Kreislauf-Systems

Ein von Prof. Dr. med. Paolo Suter, Zürich, vorgestellter «mediterraner» Patient (55-jährig, BMI 33kg/m2), möchte Gewicht verlieren. Als Morgenessen nimmt er selbstgezüchtete Tomaten und selbst gebackenes Brot zu sich. Das Mittagessen besteht aus selbstgezüchteten Tomaten und selbst gebackenem Brot und das Abendessen aus selbstgezüchteten Tomaten und selbst gebackenem Brot.
Mediterrane Diät und kardiovaskuläre Gesundheit:

• 22 Länder
• 46’000 Meilen Küstenlinie
• 500 Mio. Menschen, die auf drei Kontinenten leben
• 55% der Gesamtpopulation wohnen in hydrologischen Becken an der Küste
• viele reiche und verschiedene Kulturen, die gemeinsame Diätmuster und Lebensstil teilen
• Seven Countries Study (Ancel Keys et al)
• Leland G Allbaugh (1949-1951), Kreta: eine Fallstudie einer unterentwickelten Region (Princeton University Press, 1953).

In der Sieben-Länder-Studie wurden Zusammenhänge zwischen der Aufnahme von Lebensmittelgruppen und der 25-jährigen Mortalität durch koronare Herzkrankheit (KHK, definiert als plötzlicher Koronartod oder tödlicher Myokardinfarkt) untersucht. Die univariate Analyse zeigte signifikante positive Korrelationskoeffizienten für den Verzehr von Butter (R = 0,887), Fleisch (R = 0,645), Gebäck (R = 0,752) und Milch (R = 0,600) sowie signifikante negative Korrelationskoeffizienten für den Verzehr von Hülsenfrüchten (R = -0,822), Ölen (R = -0,571) und Alkohol (R = -0,609). Kombinierte pflanzliche Lebensmittel (ohne Alkohol) waren umgekehrt korreliert (R = -0,519), während kombinierte tierische Lebensmittel (ohne Fisch) direkt korreliert waren (R = 0,798) mit KHK-Sterberaten.

Elemente des mediterranen Lebensstils: Vollkorngetreide, Nüsse, Früchte und Gemüse, Gewürze und Kräuter, wenig Wein, Oliven/Olivenöl, wenig Fleisch, wenig bis moderat Fisch/Meeresfrüchte, verarbeitete Lebensmittel vermeiden, d.h. frisch, saisonal, lokal. Vielfalt, Fruchtigkeit, Schmackhaftigkeit, Einfachheit, sozio-kulturelle Faktoren. In einer Publikation aus dem Jahre 2003 stellten die Autoren fest, dass die Kombination aller Komponenten und die stärkere Einhaltung der traditionellen mediterranen Ernährung mit einer signifikanten Verringerung der Gesamtmortalität verbunden ist (Trichopoulou Aet al New Engl J Med 2003;348:2599-608). In einer Meta-Analyse zur Evidenz mediterraner Diät von Grosso aus dem Jahre 2018 über gepoolte Analysen einzelner Bestandteile der Diät ergab, dass die schützende Wirkung am stärksten auf Olivenöl, Obst, Gemüse und Hülsenfrüchte zurückzuführen zu sein scheint. Ein durchschnittlich reduziertes Risiko von 40% für die oben genannten Ergebnisse wurde bei der Bündelung der Ergebnisse von RCTs ermittelt. Ein mediterranes Ernährungsmuster ist mit einem geringeren Risiko für CVD-Inzidenz und -Mortalität, einschliesslich KHK und MI, verbunden. Zu der Wirkung der mediterranen Diät gibt es drei randomisierte, kontrollierte Studien: Die Lyon Heart Study, die Indo-Mediterranean Study und die PREDIMED Study. Die Lyon Heart Studie ist eine Sekundärpräventionsstudie, die ein mediterranes Diätmuster empfiehlt, keine Empfehlung für Olivenöl, aber Margarine mit Alphalinolensäure. Die Kompositen Outcomes zeigten eine relative Risikoreduktion von 0.28-0.53. Die Studie wurde nie reproduziert. In der Indo-Mediterranean Study zeigte sich eine indo-mediterrane Diät, die reich an α-Linolensäure ist, als wirksamer als die herkömmliche Diät des NCEP (National Cholesterol Education Program).

Nach Ergebnissen der spanischen Studie PREDIMED (PREvención con Dieta MEDiterranea) reduziert eine mediterrane Diät, die durch natives Olivenöl und Nüsse ergänzt wurde, das Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen (Herzinfarkt, Schlaganfall oder herzkreislaufbedingten Todesfälle) um 30 Prozent. Auch die indo-mediterrane Diät zeigte eine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse. In einem Cochrane Review schlussfolgerten die Autoren, dass trotz der relativ grossen Studien immer noch eine gewisse Unsicherheit im Hinblick auf die Wirkung einer mediterranen Diät auf die klinischen Endpunkte und die kardiovaskulären Risikofaktoren sowohl für die
Primär- als auch die Sekundärprävention.

Das Fazit des Referenten
Suchen Sie nach wissenschaftlichen nicht werbeträchtigen Beweisen.
Wählen Sie lokal.
Entscheiden Sie sich für ein Lebensmittel auf pflanzlicher Basis.
Entscheiden Sie sich für freiwillige Einfachheit.
Vermehrte tägliche Bewegung.
Setzen Sie auf Nährstoffdichte und Bioverfügbarkeit.
Konzentration auf Ernährungsgewohnheiten.
Fokus auf Nahrungsmittelzubereitung/ Kochen.
Vermeidung von stark verarbeiteten Lebensmitteln.
Bemühen Sie sich um geselliges Beisammensein bei Tisch.

Gentests und Kaskaden-Screening bei FH: Update der Schweizer CATCH-Studie

Die genetische Diagnose der familiären Hypercholesterinämie (FH) fusst auf der Identifikation von pathogenetischen Varianten in einem von 3 Genen. 80%-85% sind Mutationen im LDL-Rezeptor, 5-10% im Apolipoprotein B und <1% im PCSK9 Gen, stellte Prof. Dr. med. David Nanchen. Lausanne, einleitend fest. Er beschrieb den 58jährigen Patienten Klaus, der keine vorexistierende kardiovaskuläre Krankheit hat, Nicht- Raucher, Mutter mit arterieller Krankheit im Alter von 55 Jahren, Blutdruck 132/73mmHg, hohes Cholesterin im Alter von 45 Jahren. Behandlung mit Rosuvastatin 20mg/Tag + Ezetimibe 10mg/Tag. Labor unter Behandlung: LDL-C 4.5mmol/l, HDL-C 1.9mmol/l, TG 1.3mmol/l Chol 7.0mmol/o Lp(a) nicht erhöht.

Pathogene Variante im LDLR Gen: c.313+5G>A; Intron 3. Bei gleichem LDL-Cholesterinwert haben Patienten mit FH ein 3fach höheres kardiovaskuläres Risiko.

Klaus hat 2 Kinder, Katia und Viktor. Die FH wird autosomal dominant vererbt. Schlussfolgerungen: Viktor ist 28jährig, früherer Raucher, BMI 25kg/m2, BP 129/60mmHg, Labor: LDL-C 7.5mmol/l, HDL-C 1.5mmol/l, Chol 9.8mmol/l.

Er wird behandelt mit Rosuvastatin 20mg/Tag Ezetimibe 10mg/Tag. Laborwerte unter Behandlung: LDL-C 2.4mmol/l, HDL-C 1.4mmol/l TG 0.9mmol/l, Chol 4.2mmol/l.

Auch er hat die pathogene Variante im LDL-Rezeptorgen c.313+5G>A; Intron 3.

Katia ist 30 Jahre alt und unter Antikonzeption. Sie ist Nichtraucherin. Ihr BMI beträgt 22kg/m2, der Blutdruck ist 121/77mmHg. Die Laborwerte sind LDL-C 4.7mmol/l, HDL-C 2.2mmol/l, TG 0.7mmol/l, Chol 72.2 mmol/l.. Auch sie weist die pathogene Variante im LDLR Gen c.313+5G>A; Intron 3 auf.

Das genetische Testen auf FH: Europäische Guidelines 2019:
Sobald der Index-Fall diagnostiziert ist, wird ein Kaskaden-Screening empfohlen (I/C). Das nationale Kaskaden-Screening Programm für FH ist die CATCH Studie mit 7 Zentren unter der Leitung von Prof Isabella Sudano und Prof Hans Rickli, unterstützt von der Schweiz Herzstiftung und der Arbeitsgruppe Lipide und Atherosklerose der Schweiz Gesellschaft für Kardiologie (AGLA). Bislang sind 66 Indexfälle mit genetischer FH und 40 Verwandte mit genetischer FH entdeckt worden. Die Einschlusskriterien sind Alter ≥16, LDL-C ≥6.5mmol/l ohne Behandlung, LDL-C ≥5mmol/l mit frühzeitigem kardiovaskulärem Ereignis. Mindestens ein verwandtes Familienmitglied mit genetischer FH muss vorhanden sein. 30% der Indexfälle mi genetischer FH erhalten keine lipidsenkenden Medikamente. Ihr durchschnittliches Alter ist 50.4, 46.8% sind Frauen, LDL-C 7.9mmol/l, Lipidsenkende Medikamente 69.5%, Statine 68.4%, Ezetimibe 42.1%, PCSK9 Inhibitoren 24.6%.

Die CATCH Studie wird weitere Evidenz in Bezug auf die Implementierung eines genetischen Testprogramms für die genetische FH bringen.

Zukünftige Lipidsenker

Erhöhte Blutfette sind ein wesentlicher modifizierbarer Risikofaktor für atherosklerotische vaskuläre Erkrankungen. 9 modifizierbare Risikofaktoren erklären mehr als 90% eines ersten Myokardinfarkts, wobei die Lipide 50% des populationszurechenbaren Risikos, Rauchen 36%, Übergewicht 20%, hoher Blutdruck 18%, Bewegungsarmut 12% und Diabetes 10% gemäss der INTERHEART Studie (Yusuf S et al. Lancet 2004;364:937-952) ausmachen, so PD Dr. med. Konstantinos Koskinas, Bern. Die in den ESC Guidelines empfohlenen Ziele für die LDL-senkende Therapie richten sich nach der Risikokategorie. Für sehr hohes Risiko beträgt der Zielwert < 1.4mmol/l und >50% Senkung gegenüber Baseline, für hohes Risiko <1.8mmol/l und > 50% Senkung, für moderates Risiko < 2.6mmol/l und für niedriges Risiko <3.0mmol/l., so der Referent. Diese Werte lassen sich durch Therapien mit Statinen, Statinen plus Ezetimibe oder zusätzlich mit PCSK9 Inhibitoren erreichen. Der Referent verwies auf die entsprechenden Studien, die Metaanalyse der CTT mit 170000 Teilnehmern, die zeigte, dass 1mmol LDL-C-Senkung mehr als 20% des Risikos für schwere kardiovaskuläre Ereignisse senkt, die IMPROVE-IT Studie, in welcher die Zugabe von Ezetimibe on top einer Statintherapie eine zusätzliche Risikoreduktion ergab und die beiden PCSK9 Hemmer Alirocumab und Evolocumab, die on Top von Statinen in der ODYSSEY LONG TERM und in der OSLER Studie eine Senkung von 62% resp. 61% ergaben. Die relative Risikosenkung durch Evolocumab betrug in der FOURIER Studie mit 27’564 Patienten 15% und in der ODYSSEY OUTCOMES Studie mit Alirocumab ebenfalls 15%. Mit einer moderaten Statintherapie lässt sich eine mittlere LDL-C Reduktion von ca. 30% erreichen, mit einer hochintensiven Statintherapie ca. 50%, bei zusätzlicher Gabe von Ezetimibe ca. 65%, mit einer PCSK9 Hemmer-Monotherapie ca. 60% und mit PCSK9 Hemmer plus hochintensives Statin ca. 75% und schliesslich mit PCSK9 Inhibition plus hoch intensives Statin plus Ezetimibe ca. 85%.
Die suboptimale Kontrolle der LDL-C-Werte bei Patienten mit etablierter koronarer Herzkrankheit stellt ein unerreichtes medizinisches Bedürfnis dar. Im EUROASPIRE IV Survey hatten nur 19.3% der Patienten nach einem MI oder ACS Ereignis einen LDL-C-Wert unter 1.8mmol/l. In EUROASPIRE V waren es 29%. Eine stärkere frühzeitige LDL-C-Senkung und eine intensivere Statintherapie nach einem Herzinfarkt waren mit einem geringeren Risiko für alle kardiovaskulären Endpunkte und die Gesamtmortalität verbunden. Dies stützt Daten aus klinischen Studien, die darauf hindeuten, dass eine frühere Senkung des LDL-C-Wertes nach einem Herzinfarkt den grössten Nutzen bringt, wie kürzlich in einer Publikation gezeigt wurde (Schubert J et al Eur. Heart J. 2021;42:243-252). In einer Untersuchung des Referenten an der Schweizer Bevölkerung wurden Low-Density-Lipoprotein-Cholesterinwerte von weniger als 1,8 mmol/l und weniger als 1,4 mmol/l nach einem Jahr bei 37,5 % bzw. 15,7 % der Patienten beobachtet. Nach Modellierung der Wirkungen von Statinintensivierung und Ezetimibe stiegen diese Zahlen auf 76,1 % bzw. 49 %.

Neue und künftige anti-lipidämische Medikamente

• Bempedoinsäure, ein Prodrug, welches in der Leber durch die very-long-acting acy-CoA Synthase 1 aktiviert wird. Das Medikament wirkt nach seiner Aktivierung wie ein Statin. Es ist aber durch die ausschliessliche Aktivierung in der Leber im Muskel nicht vorhanden und führt dadurch zu weniger Muskelproblemen als die Statine. Bempedoinsäure senkt LDL-C gegen ca. 20%, in der <Kombination mit Ezetimibe um 38%. Bempedoinsäure und seine Fixkombination mit Ezetimibe können mehr Patienten zu ihrem LDL-Zielwert führen.
• Die PCSK9 Inhibition durch RNA Interferenz in Form des Neuen Medikaments Inclisiran stellt eine sehr attraktive Erweiterung des Sortiments an PCSK0 Inhibitoren dar. Das Medikament muss nur halbjährlich injiziert werden und erlaubt eine LDL-C Senkung von ca 50% über diese Zeit.
• Ein weiterer Risikofaktor ist Lp(a). Es kann mit einem antisense Nukleotide um bis zu 80% gesenkt werden. Eine Studie (HORIZON ist noch am Laufen. Die Resultate sind für 2024 geplant.

Fazit

• Die LDL-Kontrolle bleibt suboptimal sowohl in der Primär- als auch in der Sekundärprävention
• Nur eine Minorität von Patienten erreicht die von den Guidelines empfohlenen Zielwerte, einschliesslich der Patienten mit sehr hohem Risiko
• LDL-C Werte können bei der Mehrzahl der Patienten mit geeigneter Therapie (Kombinationstherapien mit etablierten oder neuen Medikamenten)) adäquat gesenkt werden
• Erhöhtes Lp(a) ist ein unabhängiger genetisch determinierter kardiovaskulärer Risikofaktor; es kann mit experimentellen Medikamenten substanziell gesenkt werden

Anti-lipidämische Behandlung bei zerebrovaskulären ischämischen Erkrankungen

Der Schlaganfall ist eine führende Ursache für Arbeitsunfähigkeit bei Erwachsenen, sogar nach Rekanalisierung. Die «Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study (GBD) 2019» bietet eine regelbasierte Synthese der verfügbaren Evidenz zu den Niveaus und Trends der gesundheitlichen Ergebnisse, einer Reihe von Risikofaktoren und den Reaktionen der Gesundheitssysteme. Der Schlaganfall liegt gemäss diesen Untersuchungen an dritter Stelle der führenden Ursachen Behinderungsbereinigte Lebensjahre, so Prof. Dr. med. Augusto Gallino, Bellinzona, der den Vortrag anstelle des verhinderten Prof. Pierre Amarenco, Paris, übernahm. Gemäss der Statistik des BAG traten im Jahre 2019 8534 Schlaganfälle bei Männern und 7970 bei Frauen auf. Ein zu hoher Cholesterinspiegel wurde bei 14.3% der Männer und 10.8% der Frauen festgestellt. Bei Schlaganfällen gilt es zu differenzieren zwischen atherothrombotischen, kardiometabolischen und hämorrhagischen Schlaganfällen. Diese werden oft zusammengefasst. Ischämische Schlaganfälle machen 68% aller Schlaganfälle aus, Transitorische ischämische Attacken 16%, intrazerebrale hämorrhagische Schlaganfälle 11%, subarachnoidale, hämorrhagische 4% und nicht-spezifische 1 % aus. Lakunäre Schlaganfälle betreffen 37%, kardiale embolische 22%, Atherosklerose der grossen Gefässe 31% und andere 10% der gesamten Schlaganfälle. Der Ansatz zur Schlaganfallprävention sollte individuell sein, je nach Ursache und Ätiologie. Bei intensiverer medizinischer Betreuung in der Gemeinschaft wurde ein signifikanter Rückgang der atherosklerotischen Risikofaktoren beobachtet, mit einem deutlichen Rückgang der Schlaganfälle/vorübergehenden ischämischen Attacken, die durch Atherosklerose der grossen Arterien und Erkrankungen der kleinen Gefässe verursacht wurden. Die Ergebnisse legen nahe, dass eine intensivere Untersuchung auf kardiale Emboliequellen und ein verstärkter Einsatz von Antikoagulationen gerechtfertigt sein könnten.

Die Interstroke Studie zu den globalen und regionalen Effekten modifizierbarer Risikofaktoren hat gezeigt, dass Bluthochdruck nach wie vor der wichtigste modifizierbare Risikofaktor für Schlaganfälle in Afrika darstellt, aber auch Diabetes mellitus, Dyslipidämie, Fettleibigkeit, Stress, Rauchen, Alkoholkonsum, Bewegungsmangel und ungesunde Ernährung gehören dazu. Das Risiko für Schlaganfall ist direkt mit der Höhe des Blutdrucks assoziiert. Der Schlaganfall ist ein Risikoäquivalent für koronare Herzkrankheit. Die hauptsächlichen Manifestationen der Atherosklerose inklusive non-koronare Atherosklerose sind Karotis Erkrankung, Aortenerkrankung, Koronare Erkrankung, periphere Erkrankung.

Der Referent nannte die Compass-Studie, niedrig dosierte Faktor Xa Inhibition plus Aspirin ergab eine Risikoreduktion von 20%. Von John Warrens Beschreibung der Angina pectoris im Jahr 1812 als ein Würgen in der Brust, das vage mit der Verknöcherung der Koronararterien zusammenhängt, bis zu unserem heutigen Verständnis der genetischen und molekularen Grundlagen der koronaren Herzkrankheit waren die Wege der Entdeckung, Innovation und des therapeutischen Fortschritts in der kardiovaskulären Wissenschaft und Medizin in den letzten zwei Jahrhunderten wirklich bemerkenswert. Schlüsselpunkte waren dabei die Definition von Risikofaktoren in 1961 und der erste HMG Co Reduktase Inhibitor im Jahre 1976. Die Metaanalyse der CTT zeigte, dass 1mmol/l Reduktion im LDL-Spiegel mit einer Reduktion des kardiovaskulären Risikos von 22% einhergeht. Sie zeigte aber auch, dass der Schlaganfall bei Männern um 17% und bei Frauen um 10% gesenkt wird. Eine Zusammenstellung der Studien SPARCL, HPSC, J-STARS, CARE und LIPID ergibt eine durchschnittliche Odds Ratio von 0.885 (p=0.049). Die Statinbehandlung reduziert 13 Schlaganfälle pro 1000 Patienten. In einer französischen Registerstudie mit 3847 Patienten betrug der 5-Jahres-Follow-Up nach TIA oder leichtem ischämischem Schlaganfall 17.5% bei einem mittleren LDL-C von 2.4mmol/l. Nach einem ischämischen Schlaganfall mit nachgewiesenem atherosklerotischem Ursprung konnte durch die Einstellung eines LDL-Cholesterins von <70 mg/dL über einen Zeitraum von 5,3 Jahren eine von vier nachfolgenden schwerwiegenden vaskulären Ereignissen (Number Needed to Treat von 30) und eine Zunahme von intrakraniellen Blutungen vermieden werden. In der IMPROVE-IT Studie verringerte die Zugabe von Ezetimibe zu Simvastatin bei Patienten, nach Stabilisierung wegen eines akuten Koronarsyndroms die Häufigkeit von ischämischen Schlaganfällen, wobei die Wirkung bei Patienten mit einem früheren Schlaganfall besonders gross war.

Auch PCSK9 Inhibitoren senken das Schlaganfallrisiko wie in einer Substudie von FOURIER mit Evolocumab gezeigt wurde. Grosse und kleine Gefässe reagieren unterschiedlich auf die LDL-Senkung, wie der Referent anhand einer Mendel’schen Randomisierungsstudie zeigte. Die Senkung des LDL-Cholesterins verhindert wahrscheinlich die Arteriosklerose der grossen Arterien, nicht aber den Verschluss der kleinen Arterien oder kardioembolische Schlaganfälle. Eine Erhöhung des High-Density-Lipoprotein-Cholesterins kann zur Prävention von Erkrankungen der kleinen Arterien beitragen. Die Senkung der Triglyceride schliesslich bringt möglicherweise keine Vorteile bei ischämischen Schlaganfällen und ihren Subtypen. Ein genetisch um 1 SD erhöhtes High-Density-Lipoprotein-Cholesterin war mit einem geringeren Risiko für einen Schlaganfall mit Verschluss einer kleinen Arterie verbunden (Odds Ratio: 0,79). Der Referent befasste sich ferner mit dem Risiko eines haemorrhagischen Schlaganfalls bei Statinbehandlung. In einer Dänischen Propensity-Studie hatten Statin-Behandelte und nicht Behandelte während der ersten 6 Monate nach Statinbeginn das gleiche Risiko für intrazerebralen haemorrhagischen Schlaganfall, nach 6 Monaten Behandlung hatten die Statin-Benützer ein 22-39% geringeres Risiko.

Der Referent schloss mit der European Stroke Organisation (ESO) Guideline, die eine Statinbehandlung bei Patienten mit TIA oder Schlaganfall empfiehlt. Bei Patienten, die nach 6 Wochen das Ziel von 1.8mmol/l nicht erreichen, wird die Zugabe von Ezetimibe oder Bempedoinsäure (oder eines PCSK9 Hemmers) empfohlen.

Die Innovationskraft in der Diabetologie ist ungebrochen. Dies zeigt die Fülle an neuen wissenschaftlichen Daten, wie sie auf der diesjährigen Tagung der European Society for the Study of Diabetes (EASD: 19.-23.9.2002 in Stockholm) präsentiert wurden.

Diabetisches Fußsyndrom: Proaktive Operation lohnt sich

Bei ca. 25% aller Typ-2-Diabetiker entwickelt sich im Krankheitsverlauf ein diabetisches Fußsyndrom, die Hälfte der Betroffenen verstirbt daran und bei 70% muss innerhalb von fünf Jahren eine Amputation durchgeführt werden. Diese Zahlen belegen, dass das diabetische Fußsyndrom eine besondere Herausforderung darstellt und deshalb auch ein interdisziplinäres Vorgehen erfordert. Ein früher proaktiver operativer Eingriff mit dem Ziel einer mechanischen Entlastung des Fußes beschleunigt die Abheilung des Ulkus, verhindert Komplikationen insbesondere eine Sepsis oder Amputation und spart Kosten im Vergleich zum konservativen Vorgehen. Dies ist das Ergebnis einer klinischen Studie.

„Obwohl das Verfahren relativ einfach ist, so verspricht es doch eine revolutionäre Verbesserung bei der Therapie des diabetischen Fußsyndroms“, so der Studienautor Dr. Adrian Heald, Salford. Verglichen wurde das Outcome von 19 operierten Patienten, die alle auch eine diabetische Polyneuropathie hatten, mit dem von 15 konservativ behandelten Patienten. Bei allen operierten Patienten konnte das Ulkus zur Abheilung gebracht und eine Sepsis verhindert werden. In der konservativ behandelten Gruppe kam es nur bei 36% zur Abheilung und bei 46% zu einem septischen Verlauf. Während bei den operierten Patienten nur bei 10% eine Amputation unumgänglich war, betrug die Amputationsrate bei konservativem Vorgehehen 66%. Von den operierten Patienten verstarb keiner, in der konservativ behandelten waren es 6 Patienten.

Bei dem operativen Eingriff ging es darum, durch einen plastischen Eingriff an den Sehnen den mechanischen Druck auf die Ulkus-Läsion zu minimieren, um so die Abheilung zu beschleunigen. Bei 9 Patienten mit einem Ulkus an der Fußsohle wurde die Achillessehne verlängert und bei 10 Patienten mit einem Ulkus an einer Zehenspitze mit Beteiligung der Flexoren-Sehnen wurden die Strecksehnen verlängert, um eine Streckung der Zehen zu ermöglichen.

Tee und Ballaststoffe reduzieren das Diabetes-Risiko

Tee oder Kaffee? Mit welchem alltäglichen Getränk kann man der Manifestation eines Typ-2-Diabetes entgegenwirken? Darüber wird seit vielen Jahren durchaus kontrovers diskutiert. Aktuelle Daten sprechen eindeutig für Tee, genauer gesagt für den schwarzen oder chinesischen Oolong-Tee.

Ausgewertet wurden die Daten in einer Metaanalyse von 19 Kohortenstudien mit über 1 Million Teilnehmern. Das Ergebnis auf einen kurzen Nenner gebracht lautet: Wer bis zu vier Tassen Tee pro Tag trinkt, reduziert damit sein Diabetes-Risiko um 17% innerhalb von 10 Jahren. „Diese Daten zeigen, dass man ohne besondere Anstrengungen und ohne tiefgreifende Veränderung seiner Lebensgewohnheiten auf relativ einfache Weise etwas im Kampf gegen den Diabetes tun kann“, so Dr. Xiaying Li, Wuhan. Welche Inhaltsstoffe für diese günstige Wirkung verantwortlich sein dürften, darüber ist noch wenig bekannt. Aber die bioaktiven Polyphenole dürften eine wichtige Rolle spielen.

In einer anderen Studie erwies sich ein moderater Verzehr von Milchprodukten als protektiv gegen den Typ-2-Diabetes, während rotes Fleisch das Diabetesrisiko steigerte. Und der Verzehr von Getreidekörnern, faserreichen Produkten und auch Omega-3-Fettsäuren reduzierte das Sterberisiko bei Typ-2-Diabetikern.

COVID-19 bei Diabetikern: Gewicht ist entscheidend

Dass Typ-2-Diabetiker ein erhöhtes Risiko tragen, um schwer an COVID-19 zu erkranken oder ein Long-COVID-Syndrom zu entwickeln, ist unbestritten. Aber woran liegt das? Ist es der erhöhte Blutzuckerwert oder ist die mit der Diabeteserkrankung oft assoziierte Adipositas das eigentlich Gefährliche?

Dieser Frage ist man im Rahmen einer Observationsstudie nachgegangen. Analysiert wurden die Daten von 30.000 Patienten mit einer COVID-19-Infektion aus 9 prospektiven Kohortenstudien und zwar in Bezug auf HbA1c-Wert, BMI und Hüftumfang. In 9 Studien fand sich eine Korrelation zwischen dem BMI und dem COVID-19-Risiko. Dieses stieg um 7% pro 5 kg/m2 und war bei einem BMI von 30 kg/m2 und mehr sogar um 16% erhöht. Ähnliches gilt für das Long-COVID-Syndrom. Pro 5 kg/m2 stieg das Risiko um 20%. „Doch bei Diabetikern fand sich keine Korrelation zwischen dem COVID-19-Risiko und dem HbA1c-Wert“, so die Studienautorin Dr. Annika Knuppel, London.

Krebsleiden sind führende Todesursache bei Diabetikern

Die letzten Jahre haben gezeigt, dass zwischenzeitlich die malignen Erkrankungen als häufigste Todesursache kardiovaskuläre Erkrankungen abgelöst haben. Dies dürfte einer im Hinblick auf das kardiovaskuläre Risiko besseren antidiabetischen Therapie und einer damit einhergehenden Lebensverlängerung geschuldet sein. Eine aktuelle Studie zeigt, dass Typ-2-Diabetiker mit einem Krebsleiden (Mamma, Prostata, Darm oder Lunge) früher sterben, wenn sie rauchen oder körperlich inaktiv sind. Dies ist das Ergebnis einer Registerstudie bei ca. 500.000 Patienten. Innerhalb von sieben Jahren entwickelten 32.000 dieser Diabetiker ein Brust-, Prostata-, Darm- oder Lungenkarzinom.

Als die entscheidenden Risikofaktoren für einen vorzeitigen Tod bei diesen Patienten erwiesen sich Rauchen und körperliche Inaktivität. Nikotinabusus erhöhte das Sterberisiko um das 2,15-fache, körperliche Inaktivität um das 1,6-fache. „Dies dürfte aber auch für Diabetiker ohne Malignom gelten“, so der Studienautor Tinne Lautberg, Aarhus.

Der Diabetes raubt Lebensjahre

Trotz großer Fortschritte bei der Diabetestherapie ist der Typ-2-Diabetes weiterhin eine Erkrankung, die mit einer Verkürzung der Lebenserwartung assoziiert ist. Insbesondere bei Frauen, jungen Patienten und Rauchern ist die Prognose quo ad vitam wesentlich schlechter als bei Stoffwechselgesunden.

In einer neuen Studie mit fast 12.000 Patienten (55% Männer und medianes Alter 66,2 Jahre) war die Lebenserwartung bei Frauen um 60% und bei Männern um 44% verkürzt. „Diabetische Frauen leben im Durchschnitt fünf Jahre und Männer mit Diabetes 4,5 Jahre kürzer“, so Dr. Adrian Heald, Salford. Besonders gefährdet sind Raucher. Ihnen wurden durch die unheilige Allianz von Diabetes und Rauchen sogar 10 Lebensjahre geraubt. Auch fand sich eine Korrelation zwischen dem Sterberisiko und dem Alter, in dem der Diabetes diagnostiziert wurde. Je früher die Erkrankung erkannt wurde umso schlechter die Prognose. Wurde der Diabetes in einem Alter unter 65 Jahren entdeckt, dann ging dies mit einer um 8 Jahre verringerten Lebenserwartung einher. Als weitere Risikofaktoren für ein vorzeitiges Ableben erwiesen sich ein niedriger sozioökonomischer Status und Deprivation.

Typ-1-Diabetes: Mehr Probleme bei Mädchen

Beim Typ-1-Diabetes gibt es durchaus relevante geschlechtsspezifische Unterschiede. Kurzum: Mädchen haben schlechtere Karten. Sie zeigen eine schlechtere Blutzuckereinstellung, müssen häufiger wegen Komplikationen wie Hypoglykämien oder Ketoazidosen hospitalisiert werden, benötigen höhere Insulindosen und beklagen eine stärkere Beeinträchtigung ihrer Lebensqualität vor allem in der Adoleszenz. Dies ist das Ergebnis einer großen Metaanalyse bei 89.700 Kindern und Jugendlichen mit einem Typ-1-Diabetes. „Auch war der BMI bei Mädchen höher als be Jungen“, so Dr. Silvia de Vries, Amsterdam.

Je schlechter der BZ umso mehr Angst

Angststörungen sind bei Diabetikern häufiger als bei Stoffwechselgesunden. Sie gehören zu den häufigsten Komorbiditäten. Dies gilt sowohl für Typ-1- als auch für Typ-2-Diabetiker. Und dabei besteht eine Korrelation zwischen der Güte der Stoffwechselkontrolle und dem Ausmaß der Angstgefühle. Dies ist das Ergebnis einer europäischen Studie bei 3.077 Patienten.

Besonders betroffen waren vor allem Frauen und jung Diabetiker unter 45 Jahre. Beim weiblichen Geschlecht lag die Angstinzidenz bei 63% im Vergleich zu 51% bei Männern. „Diese Patientengruppen sollten als besonders vulnerabel angesehen werden und bedürfen entsprechender Zuwendung“, so die Studienautorein Dr. Evelyn Cox, San Francisco. Je schlechter die Stoffwechselkontrolle umso mehr Angstgefühle entwickelten die Patienten. Bei einem HbA1c-Wert über 7% gaben 13% moderate Angstgefühle und 6 % starke Angstgefühle an. Die Vergleichszahlen bei einem HbA1c-Wert unter 7% waren 6% bzw. 4%. „Eine gute Blutzuckereinstellung kann vor Angst schützen“ so Cox.

Quelle: Pressekonferenzen im Rahmen des EASD, 19.-23.9.2022 in Stockholm

Für die HFpEF stand bisher im Unterschied zur HFrEF keine überzeugende Therapie zur Verfügung. Im Rahmen der EMPEROR-Preserved-Studie konnte jetzt gezeigt werden, dass der SGLT2-Inhibitor Empagliflozin (Jardiance®) auch bei der HFpEF die Prognose verbessert, was zu einer Erweiterung der Zulassung geführt hat.

Die Herzinsuffizienz gehört mit einer Inzidenz von 20 % zu den häufigsten Erkrankungen unserer Zeit. Bei über 65-Jährigen ist die Herzinsuffizienz auch der häufigste Grund für eine stationäre Behandlung. 30 % sterben dann innerhalb von 1 Jahr und 30 % müssen innerhalb von 90 Tagen erneut stationär behandelt werden.
Bei der Hälfte der Fälle mit Herzinsuffizienz ist die Auswurffraktion nicht beeinträchtigt, man spricht von einer Herzinsuffizienz mit erhaltener Pumpfunktion (HFpEF). Die Prognose der HFpEF ist vergleichbar mit der bei der systolischen Herzinsuffizienz (HFrEF). «Betroffen sind vor allem Hypertoniker mit einer linksventrikulären Hypertrophie», so Professor Otmar Pfister, Basel. Die aortale Steifigkeit sei ein wichtiger Prädiktor und die Hypertrophie ein wichtiger prognostischer Faktor.

Die Therapie der systolischen Herzinsuffizienz hat in den letzten Jahren auch durch die Einführung der SGLT2-Inhibitoren wesentliche Fortschritte erfahren. Dies wurde auch bei der Aktualisierung der ESC-Leitlinie 2020 berücksichtigt. Danach wird die frühe gleichzeitige Gabe aller vier Prognose-verbessernden Substanzen (ACE-Hemmer/ARNI, Betablocker, SGLT2-Inhibitoren, MRA) empfohlen.

Empagliflozin verbessert auch bei der HFpEF die Prognose

«Doch für die HFpEF stand bisher keine überzeugende, Evidenz-basierte medikamentöse Therapie zur Verfügung», so Professor Otmar Pfister, Basel. Jetzt konnte erstmals in einer klinischen Studie (EMPEROR-Preserved-Studie) gezeigt werden, dass der SGLT2-Inhibitor Empagliflozin (Jardiance®) auch bei der HFpEF die Prognose verbessert.

Aufgenommen in diese randomisierte Studie wurden fast 6.000 Patienten mit einer EF ≥ 40 %. Durch Empagliflozin konnte der kombinierte primäre Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod und der Notwendigkeit für eine Hospitalisation um 21 % gesenkt werden. In der Placebo-Gruppe erreichten 8,7 Patienten pro 100 Patientenjahre diesen Endpunkt, in der Empagliflozin-Gruppe waren es 6,9 Ereignisse pro 100 Patientenjahre. Dies entspricht einer NNT über 26 Monate von 31.