Der Swiss Oncology & Hematology Congress (SOHC) ist der grösste jährliche Anlass im Schweizer Krebsbereich. Im wissenschaftlichen Komitee sind ein Grossteil der landesweit tätigen Akteure der Schweizer Krebsversorgung und -Forschung vertreten, darunter auch Oncosuisse. Seit 2019 veranstaltet Oncosuisse jährlich eine Session zu aktuellen Themen aus dem Bereich der Krebsregistrierung sowie zu weiteren Themen. Die diesjährigen Themen sind folgende:
Session 1: Ein Nationaler Krebsplan für die Schweiz
Mittwoch, 16.11.2022 – 15h30-17h00
Ständerätin Marina Carobbio hat in Ihrer Interpellation 21.4454 «Wann kommt der nationale Plan zur Bekämpfung von Krebs?» dem Bundesrat die Frage gestellt, ob «ein koordiniertes strategisches Vorgehen von Bund und Kantonen zusammen mit den Beteiligten notwendig ist» und wie der Bundesrat «gedenkt (..) der beunruhigenden Entwicklung dieser Herausforderungen zu begegnen». Der Bundesrat hat als Antwort auf die laufenden Gesundheitsstrategien sowie auf die Aktivitäten der Oncosuisse verwiesen. Allerdings ist die Nationale Strategie gegen Krebs 2020 ausgelaufen und Oncosuisse kann ohne die Unterstützung von Bund und Kantonen langfristig ihre Aktivitäten nicht aufrechterhalten. Wie kann es gelingen, dass sich Bund & Kantone im Rahmen eines Schweizer Krebsplans wieder verstärkt in die Krebsbekämpfung auf nationaler Ebene einbringen?
Bestätigte Teilnehmer:innen:
Marina Carobbio, Ständerätin SP Ticino
Linda Nartey, Vizedirektorin und Leiterin des Direktionsbereichs Prävention und Gesundheitsversorgung BAG
Lukas Engelberger, Präsident Gesundheitsdirektorenkonferenz GDK
Jakob Passweg, Präsident Oncosuisse
Session 2: Minisymposium «Krebsregistrierung in der Schweiz»: Nutzung der erhobenen Daten
Donnerstag, 17.11.2022 – 15h30-17h00
Seit der Einführung der Nationalen Krebsregistrierung werden landesweit flächendeckend, vollständig und vollzählig gewisse Daten aller Krebspatient:innen erhoben. Was bringt diese Datenerhebung am Ende? Welche Erkenntnisse können wir daraus ziehen? Und: wie wichtig ist eine sorgfältige Erhebung der Meldepflichtigen?
Session 3: Empfehlungen des Expertengremiums Krebsfrüherkennung zum Lungenkrebs-Screening mittels niedrigdosierter Computer-Tomographie
Freitag, 18.11.2022 – 15h30-17h00
Das interdisziplinäre Expertengremium Krebsfrüherkennung (Cancer Screening Committee) wurde 2018 im Rahmen der Nationalen Strategie gegen Krebs von Oncosuisse aufgebaut. Es widmet sich Fragen zu Krebs-Screenings und arbeitet wissenschaftlich begründete, ausgewogene und von Partikularinteressen unabhängige Empfehlungen aus. Momentan werden Empfehlungen zum Lungenkrebs-Screening mittels niedrigdosierter Computer-Tomographie erarbeitet. Die Resultate werden Anfang November 2022 veröffentlicht. Anlässlich der Veröffentlichung werden die Resultate präsentiert und unabhängig vom Ausgang der Studie Stellenwert und Implementierung von Sceening-Programmen in der Schweiz diskutiert.
Bestätigte Teilnehmer:innen:
Marcel Zwahlen, Präsident Oncosuisse-Expertengremium Früherkennung
Christophe von Garnier, Chefarzt Pneumologie, CHUV
Lebensqualität ist einerseits ein komplexes Konstrukt, andererseits einfach das, was die betroffene Person für Lebensqualität hält. Was Lebensqualität konkret bedeutet, wird im Krankheitsverlauf immer wieder verändert und angepasst. In der Palliative Care steht die Lebensqualität im Fokus.
In der Schweiz entwickelt die Mehrheit der erwachsenen Personen eine oder mehrere chronische Krankheiten, mit denen sie für viele Jahre leben, bevor sie sterben. Die Zeit nach der Diagnosestellung ist häufig gekennzeichnet durch die Belastung durch physische und psychische Symptome, immer grösser werdende Abhängigkeit und Gebrechlichkeit sowie zunehmenden Unterstützungsbedarf. Palliative Care möchte die Lebensqualität von Patientinnen und Patienten, die mit einer lebensbedrohlichen und lebenslimitierenden Erkrankung konfrontiert sind, und ihren Angehörigen verbessern. Palliative Care ist ein interprofessioneller holistischer Ansatz: Die betroffene Person und ihr Netzwerk werden betreut und alle belastenden Symptome der vier Dimensionen (physisch, psychisch, sozial und spirituell) angegangen. Fachpersonen der Palliative Care vertreten die Haltung, dass jede Person einzigartig und autonom ist und das Recht hat, trotz lebensbedrohlicher und lebenslimitierender Erkrankung mit einer möglichst hohen Lebensqualität weiterzuleben (Bajwah Sabrina et al., 2020).
Lebensqualität
Der Begriff Lebensqualität wird im Alltag oft benutzt, eine einheitlich verwendete Definition gibt es aber nicht (Karimi Milad & Brazier John, 2016). Die Weltgesundheitsorganisation definiert die allgemeine Lebensqualität als subjektive Wahrnehmung einer Person: über ihre Stellung im Leben in Relation zur Kultur und den Wertesystemen, in denen die Person lebt, und in Bezug auf ihre Ziele, Erwartungen, Massstäbe und Anliegen. Es handelt sich um ein breites Konzept, das in komplexer Weise beeinflusst wird durch die körperliche Gesundheit, den psychischen Zustand, die sozialen Beziehungen, die persönlichen Überzeugungen etc. Eine oft zitierte Definition lautet: Lebensqualität ist das, was für die betroffene Person Lebensqualität ist.
Im Allgemeinen kann gesagt werden, dass Lebensqualität das gefühlte Wohlbefinden oder die Abwesenheit von Wohlbefinden umfasst. Dabei handelt es sich um ein Konstrukt, das verschiedene Bereiche wie etwa die körperliche, emotionale und soziale Domäne beinhaltet (Spranger Mirjam et al., 1993), wie es unter anderem im Total-Pain-Konzept nach Cicely Saunders beschrieben wird (Abb. 1).
Gesundheitsbezogene Lebensqualität
Auch keine allgemeine Definition gibt es für die gesundheitsbezogene Lebensqualität. Sie wird beschrieben als multidimensionales Konzept, das Einschätzungen für die physische und mentale Gesundheit sowie ihrer Korrelate enthält (Gesundheitsrisiken und -bedingungen, funktioneller Status, soziale Unterstützung und sozioökonomischer Status). Bei der Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität werden oft diese Dimensionen abgefragt. Viele schwer kranke Personen berichten über eine überraschend gute Lebensqualität; umgekehrt geben Personen mit einem guten therapeutischen Ergebnis nicht selten eine schlechte Lebensqualität an (Woopen Christiane, 2014). Hier besteht ein response shift, also eine Verschiebung der Bezugssysteme: Der Bewertungshintergrund wird laufend der neuen Situation angepasst.
Lebensqualität in der onkologischen Palliative Care
Therapieempfehlungen und Therapiezielfindung im onkologischen Kontext orientieren sich mehrheitlich an objektiven Befunden wie z. B. Tumoransprechen. Auch ist in onkologischen Studien meistens das Überleben die Zielgrösse, wohingegen in der Palliative Care die Lebensqualität im Fokus steht. Wenn diese beiden Perspektiven zusammengeführt werden, kann eine für die jeweilige Situation angemessene Therapieempfehlung abgegeben werden (AWMF, 2020). Eine frühe Integration der Palliative Care bei Personen mit Krebs kann ihre gesundheitsbezogene Lebensqualität, Symptombelastung und Betreuungszufriedenheit verbessern (Bajwah Sabrina et al., 2020).
Erfassung der Lebensqualität in der Palliative Care
Der «EORTC QLQ-C15-PAL» (European Organization for Research and Treatment of Cancer – quality of life questionnaire) ist eine kürzere Version des ursprünglichen «EORTC QLQ-C30». Der C15-PAL umfasst 15 Fragen und wurde speziell für Personen in palliativer Krankheitsphase entwickelt (Groenvold Mogens et al., 2006). Der Fragenbogen «FACT» (Functional Assessment of Cancer Therapy) erfasst die gesundheitsspezifische Lebensqualität von Personen, die an Krebs erkrankt sind, mit 32 Fragen (Cella David et al., 1993).
Es ist klar, dass diese Fragebögen wegen ihrer Länge im klinischen Alltag nicht standardisiert angewendet werden und bisher vor allem in der Forschung ihren Stellenwert haben. Im klinischen Alltag wird häufig der Fragebogen «IPOS» (Integrated Palliative Outcome Scale) eingesetzt. Er umfasst zehn Fragen zu physischen, psychosozialen und spirituellen Aspekten und die Selbsterfassung multidimensionaler Versorgungsaspekte. Es existiert eine Patienten- und eine Mitarbeitendenversion. Die Mitarbeitendenversion erreicht nie die gleiche Wertigkeit wie die direkte Patientenbefragung, ist aber besser als gar keine systematische Erfassung.
Digitale Erfassung
Zukünftig könnten Daten aus Symptomerfassungen mit klinischen Daten oder auch mit klinischen Leitlinien verbunden werden. Durch die Entwicklung intelligenter Systeme kann die Erfassung gleich mit einer computerbasierten Entscheidungshilfe für zu ergreifende diagnostische und/oder therapeutische Massnahmen gekoppelt werden. Das Programm erkennt also z. B. einen hohen Schmerzwert und blendet dann unmittelbar eine passende Leitlinie zur Schmerzbehandlung ein (Blum David et al., 2015). Dabei ist jedoch zu beachten, dass digitale und automatisierte Methoden auch Risiken beinhalten wie ungenügender Datenschutz, gefährliche Automatismen, systematische Fehler, Rationalisierung und Entmenschlichung.
selbst Auskunft geben können
Personen mit fortgeschrittener Erkrankung sind oft nicht in der Lage zu sprechen oder einen Fragebogen auszufüllen, etwa wegen kognitiver Einschränkungen oder zu stark reduziertem Allgemeinzustand. Je weiter die Krankheit voranschreitet, desto schwieriger kann die Kommunikation und somit die systematische Erfassung von Symptomen und Problemen (patient reported outcomes) werden. In diesen Situationen muss man sich auf alternative Erfassungsmethoden verlassen. Oft können Angehörige zur stellvertretenden Beurteilung herbeigezogen werden. Allerdings ist zu berücksichtigen, dass es dabei zu Verzerrungen in unterschiedliche Richtungen kommen kann. Auch Einschätzungen des Behandlungsteams können verzerrt sein, da dieses dazu neigt, Symptome in Zahl und Intensität zu unterschätzen (Laugsand Eivor et al., 2010). Oft hilft es, die doch sehr unterschiedlichen Bewertungen im Behandlungsteam zu diskutieren und zu einer gemeinsamen Einschätzung zusammenzubringen (Oechsle Karin et al., 2013). Des Weiteren sollte auf nonverbale Zeichen der Patientin oder des Patienten geachtet werden. Pflegefachpersonen entwickeln da sehr häufig eine grosse Expertise.
Lebensqualität und Sterbewunsch
Manche Menschen mit einer lebenslimitierenden, progressiven Erkrankung wünschen sich ein baldiges Sterben resp. haben den Wunsch, tot zu sein (AWMF, 2020). 12-45% von an Krebs erkrankten Personen in palliativer Krankheitsphase äussern einen temporären und 10-18% einen stetigen Sterbewunsch. Ein Sterbewunsch ist nicht einfach mit suizidalen Tendenzen oder dem Wunsch nach assistiertem Tod gleichzusetzen (Voltz Raymond et al., 2021). Ein Sterbewunsch einer Person sollte erkannt, wahrgenommen und verstanden werden (AWMF, 2020). Voraussetzung dafür ist, dass danach aktiv gefragt wird. Das Ansprechen von suizidalen Gedanken führt nicht zu deren Entstehung oder Steigerung, sondern wirkt im Gegenteil für die Betroffenen entlastend und kann die Patient-Fachperson-Beziehung stärken (AWMF, 2020 & Voltz Raymond et al., 2021). In manchen komplexen Situationen verspüren Betroffene gleichzeitig einen Sterbewunsch und den Wunsch nach Heilung. Interprofessionell soll mit den betroffenen Personen zusammen eruiert werden, wie man die Lebensqualität im Kontext des Sterbewunsches bestmöglich verbessern kann.
Lebensqualität versus Sterbequalität
Palliative Care endet nicht mit dem Tod einer Patientin oder eines Patienten, da die Angehörigen weiterleben. Die Sterbe- resp. Todesqualität wird von den Angehörigen erfragt. Dabei überschätzen die Angehörigen oft das Leid der verstorbenen Person, weil sie oft selbst sehr leiden und trauern.
Studien darüber, wie ein «guter Tod» sein soll, haben ergeben, dass die Patientinnen und Patienten und ihre Angehörigen auf das Sterben vorbereitet und gut behandelt und gepflegt werden möchten. Sie möchten ein Gefühl von Erfüllung erlangen, in Bezug auf sich, die Familie, Gesellschaft und Transzendenz. Zudem äussern alle die Wichtigkeit einer guten Patient-Fachperson-Beziehung.
Es gibt wie bei der Lebensqualität keine allgemeingültige Definition eines guten Sterbens. Gute Betreuung am Lebensende ist höchst individuell und sollte durch gemeinsame Entscheidungsfindung entstehen, welche die Werte und Präferenzen der betroffenen Personen mit einbezieht. Alle Personen, die in die Pflege am Lebensende involviert sind, werden in die Entscheidungsfindung einbezogen (Steinhauser Karen et al., 2000).
Schlussfolgerung
Leiden ist immer subjektiv und soll daher aktiv erfragt werden.
Lebensqualität ist ein mehrdimensionales Konstrukt, bei dem es im Krankheitsverlauf immer wieder zu Anpassungen kommen kann.
Angehörige und das Behandlungsteam sollen miteinbezogen werden, aber die Patientinnen und Patienten stehen im Zentrum, da nur sie genau sagen können, wie es ihnen geht.
Fanny Wolfensberger, MScN, Prof. Dr. med. David Blum
Kompetenzzentrum Palliative Care USZ und Abteilung für Palliative Care STZ
Erstpublikation des Artikels in der Zeitschrift Onkologiepflege 3/22.
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. AWMF. (2020). Erweiterte S3-Leitlinie Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung. Abgerufen von https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/128-001OLl_S3_Palliativmedizin_2020-09_02.pdf
Bajwah, S., Oluyase, A.O,, Yi, D., Gao, W., Evans, C.J., Grande, G., Todd, C., Costantini, M., Murtagh, F.E. & Higginson, I.J. (2020). The effectiveness and cost-effectiveness of hospital-based specialist palliative care for adults with advanced illness and their caregivers. Cochrane Database of Systematic Reviews, 9.
Blum D, Raj SX, Oberholzer R, Riphagen II, Strasser F, Kaasa S, EURO IMPACT, European Intersectorial Multidisciplinary Palliative Care Research Training (2015) Computer-Based Clinical Decision Support Systems and Patient-Reported Outcomes: A Systematic Review. Patient 8:397–409. doi: 10.1007/s40271-014-0100-1
Groenvold, M., Petersen, M.A., Aaronson, N.K., Arraras, J.I., Blazeby, J.M., Bottomley, A., Fayers, P.M., de Graeff, A., Hammerlid, E., Kaasa, S., Sprangers, M.A.G. & Bjorner, J.B. [EORTC Quality of Life Group]. (2006). The development of the EORTC QLQ-C15-PAL: a shortened questionnaire for cancer patients in palliative care. European Journal of Cancer, 42, 55–64.
Steinhauser, K.E., Christakis, N.A., Clipp, E.C., McNeilly, M., McIntyre, L. & Tulsky, J.A. (2000). Factors Considered Important at the End of Life by Patients, Family, Physicians, and Other Care Providers. JAMA, 284(19), 2476–2482.
Un article choc, sorti durant cet été caniculaire a sorti de leur apathie les lecteurs d’actualités médicales.
Un neuroscientifique américain affirme en effet que certaines études sur l’ agent expérimental simufilam (Cassava Sciences), un médicament qui cible la bêta-amyloïde (Aβ) dans la maladie d’ Alzheimer (MA), sont erronées ; il a fait part de ses préoccupations aux National Institutes of Health (NIH). L’ enquête en question, rédigée par un journaliste d’ investigation, est publiée par la revue Science, (réf 1) le 21 juillet, et fait état de soupçons de fraudes dans la recherche sur la MA.
Le Dr Matthew Schrag, puisque c’ est de lui qu’ il s’ agit, a trouvé « des images apparemment modifiées ou dupliquées dans des dizaines d’articles de journaux », et en apporte les preuves. Dans la foulée, ses recherches l’ ont amené à mettre en lumière des résultats qui apportent un doute sur l’ une des études les plus citées sur la maladie d’ Alzheimer.
Ses soupçons visent principalement le premier auteur de cette fameuse étude influente, publiée dans Nature en 2006 (réf 2), un neuroscientifique français, Sylvain Lesné de l’ Université du Minnesota, qu’ il accuse d’ avoir modifié des images pour corroborer les résultats de son étude, largement reprise depuis.
Ce chercheur mettait en évidence le rôle de la protéine amyloïde : en injectant une forme d’amyloïde sur de jeunes rats, ces derniers commençaient à perdre la mémoire. Il confirmait ainsi la théorie de la « cascade amyloïde » développée dans les années 1990. Mais certaines preuves auraient été falsifiées, selon Science. Si les doutes de Schrag sont exacts, ce serait un scandale scientifique
majeur.
Quelques jours après l’ enquête de Science, Nature a publié une note disant qu’ elle enquêtait sur l’ article de Lesné de 2006 et conseillait la prudence quant à ses résultats. Le terme « fraude » n’ apparaît pas dans le rapport de dénonciation de Matthew Schrag, qui reste prudent dans ses commentaires, tout en étayant ses arguments de façon intrigante. Depuis, son travail a suscité une enquête indépendante et continue sur les allégations de plusieurs revues qui ont publié les travaux en question, notamment Nature et Science Signaling.
Affaire à suivre !
Dr Jérome Morisod
Dr Jérôme Morisod
Monthey
1. Piller C. Blots on a field? Science. 2022 Jul 22;377(6604):358-363. doi: 10.1126/science.add9993. Epub 2022 Jul 21. PMID: 35862524.
2. Lesné, S., Koh, M., Kotilinek, L. et al. A specific amyloid-β protein
assembly in the brain impairs memory. Nature 440, 352–357 (2006). https://doi.org/10.1038/nature04533
Le terme « maladie artérielle périphérique » décrit un processus et sa localisation, rien d’ autre ! Il ne s’ agit pas d’ une entité nosologique. Dans plus de 90% des cas, il s’ agit d’ une artériosclérose oblitérante. La maladie artérielle périphérique chronique (all: periphere arterielle Verschlusskrankheit, PAVK ; f : artériopathie oblitérante des membres inférieurs, AOMI) est donc la pointe de l’ iceberg d’ une maladie systémique. Elle doit être évaluée et traitée en conséquence : « Act local, think global ». L’ aspect global concerne la gestion des facteurs de risque, les autres sites de manifestation de l’ artériosclérose oblitérante (maladie cérébrovasculaire occlusive, maladie coronarienne, maladie rénovasculaire et mésentérique oblitérantes), ainsi que l’ éventuelle forme dilatante de l’ artériosclérose, c’ est-à-dire les anévrismes. Cette dernière est malheureusement trop souvent oubliée, avec des conséquences potentiellement fatales. L’ évaluation et le traitement de l’ AOMI signifie une médecine globale dans le meilleur sens du terme.
Peripheral arterial disease describes nothing more than a process and its localization. It is not a disease entity. In more than 90%, it is caused by obliterating arteriosclerosis. Chronic peripheral arterial occlusive disease is thus the tip of the iceberg of a systemic disease. It must be assessed and treated accordingly: «Act local, think global». The global aspect concerns risk factor management, the other manifestation sites of obliterating arteriosclerosis (cerebrovascular occlusive disease, coronary artery disease, renovascular and mesenteric occlusive disease, erectile dysfunction) as well as the possible concomitant dilated play form of arteriosclerosis, i.e. the aneurysms. Unfortunately, the latter is all too often forgotten, with potentially fatal consequences. Assessment and treatment of peripheral arterial disease means holistic medicine at its best. Key Words: Peripheral arterial disease, Arteriosclerosis obliterans, Systemic disease, Aneurysm
Depuis 2 à 3 mois, Max Muster, 74 ans, présente une claudication du mollet unilatérale après une distance de marche (de plain-pied, à un rythme normal) de 300 à 400 mètres. A l’ arrêt, la douleur disparaît après peu de temps, soit 1 à 2 minutes. En montant ou en portant une charge, c’ est-à-dire en cas d’ effort accru, les troubles sont accentués, tandis qu’ ils sont moindres, voire inexistants, en descente. Les intervalles sans douleur à la reprise de la marche sont relativement constants pour une charge identique et ils ne dépendent pas vraiment de la forme du jour.
Il n’ y a guère d’ anamnèse plus typique en médecine que celle de la claudication ou « maladie du lèche-vitrine ». Toutefois, la symptomatologie n’ est pas toujours comme dans le manuel, de sorte qu’ elle doit parfois être cernée par des questions ciblées.
Diagnostic différentiel
La claudication n’ est cependant pas synonyme d’AOMI. Monsieur Muster ne présente donc pas d’emblée un problème artériel. La claudication spinale peut provoquer des symptômes très similaires. Il n’ est pas rare que seules de subtiles différences dans l’ anamnèse permettent de les distinguer. Le patient souffrant d’ une sténose du canal rachidien présente souvent des douleurs en montant ou en descendant. Il a tendance à ne pas simplement s’ arrêter, mais s’ accroupit, se penche ou s’ assoit au moins sur un banc afin d’ élargir le canal rachidien. De même, les douleurs ne disparaissent généralement pas aussi rapidement à l’ arrêt, les intervalles sans douleur sont souvent variables et dépendent de la forme du jour. La claudication veineuse (plutôt rare) se comporte de la même manière. En raison d’ une obstruction de l’ écoulement veineux, par ex. dans la région des veines pelviennes, une sensation de tension en partie intense se produit, qui, à l’ arrêt de l’ effort, a tendance à durer plus longtemps que la claudication artérielle. Souvent, ces patients ressentent le besoin de s’ allonger et de surélever leurs jambes.
Max Muster n’ indique aucun symptôme faisant suspecter une claudication non vasculaire, de sorte que l’ on peut supposer, sur la base de l’ anamnèse, qu’ il s’ agit d’ une maladie artérielle oblitérante périphérique (AOMI).
Classification
Sous nos latitudes, c’ est plutôt la classification selon Fontaine qui est utilisée, dans les pays anglo-saxons celle selon Rutherford. Dans la pratique, la distinction entre claudication et ischémie critique (douleurs au repos ou nécrose) est toutefois d’ importance majeure. Dans le premier cas, il s’ agit de qualité de vie locale, dans le second de la préservation de l’ intégrité de toute une extrémité.
Causes
L’ AOMI est due dans bien plus de 90 % due à une artériosclérose (1). Des causes plus rares sont des pathologies telles que des vasculites (p. ex. la thromboangéite oblitérante), la dégénérescence kystique de l’ adventice, les lésions vasculaires traumatiques ou la dysplasie fibromusculaire. Ces questions, ainsi que les causes possibles d’ une ischémie aiguë des membres ne seront pas abordées plus avant dans cet article.
Épidémiologie
Max Muster n’ est pas seul. Les maladies cardio-vasculaires sont toujours la première cause de mortalité en Suisse et dans le monde (2). À partir de 70 ans, 15 à 20 % de la population présentent une AOMI. Toutefois, seul un tiers d’ entre eux environ devient symptomatique et les hommes sont touchés environ 4 fois plus que les femmes (3).
Facteurs de risque
Les deux facteurs de risque les plus importants, mais aussi les plus difficiles à traiter, sont souvent oubliés. Il s’ agit de l’ âge et de la génétique. Les catalyseurs traitables du processus d’ athérosclérose sont bien entendu l’ abus de nicotine, l’ hypertension artérielle, l’ hyperlipidémie, le diabète sucré et l’ hyperuricémie. L’ abus de nicotine est à cet égard un accélérateur particulièrement agressif de l’ AOMI (alors qu’ il s’ agit de l’ hypertension pour la maladie cérébrovasculaire et de l’ hyperlipidémie pour la maladie coronarienne).
Diagnostic
Le principal outil de diagnostic a déjà été mentionné. C’ est l’ anamnèse ! Celle-ci permet, comme décrit plus haut, de poser les jalons du diagnostic différentiel avec une claudication non vasculaire. Elle permet également d’ établir un premier diagnostic de localisation. Les douleurs apparaissent en effet toujours un étage en dessous de la localisation de l’ obstruction. Ainsi, les patients souffrant d’une obstruction dans la région du bassin présentent une claudication de la cuisse, ceux avec une obstruction de l’artère fémorale une claudication du mollet et ceux avec une obstruction au niveau du mollet, une claudication de la plante des pieds. La claudication fessière survient en cas d’ obstruction de l’ aorte, de l’ artère iliaque commune ou de l’ artère iliaque interne. Les étapes diagnostiques suivantes comprennent une mesure aux deux bras de la pression artérielle (obstruction au niveau des membres supérieurs ?), la palpation du pouls et l’ auscultation (souffle vasculaire). Si la détermination de l’ indice cheville-bras (« ankle-brachial-index » ; ABI en anglais ) est encore possible au cabinet du généraliste, les autres examens sont généralement effectués par le spécialiste (l’ oscillographie,l’ ergométrie sur tapis roulant, la rhéographie par réflexion lumineuse, l’ oxymétrie percutanée et surtout l’ échographie au Doppler couleur). Actuellement, l’ angiographie par tomodensitométrie (angio-CT) et l’ angiographie par résonance magnétique (angio-IRM) se pratiquent de moins en moins, en particulier lorsqu’ un traitement par cathéter est prévu. Dans ce cas, l’ imagerie supplémentaire est réalisée en salle de radiologie interventionnelle (angiographie par soustraction numérique) pendant l’ ATP (ATP = angioplastie transluminale percutanée). Ainsi, les effets secondaires potentiels des angio-CT voire angio-IRM peuvent être minimisés (l’ exposition aux rayonnements ; les effets secondaires des produits de contraste : réaction allergique, néphrotoxicité pour l’ angio-CT, fibrose systémique dite néphrogénique pour l’ angio-IRM). A relever dans l’ intérêt du patient certainement aussi qu’ une angiographie en prévoyant une PTA, effectuée par le spécialiste, utilise nettement moins de produit de contraste qu’une angiographie en cardiologie par exemple (généralement moins de 50 ml).
La pointe de l’ iceberg
Monsieur Muster n’ a pas seulement un problème local. Monsieur Muster a une affection systémique. L’ AOMI n’ est donc qu’ une maladie indicative. Par conséquent, les autres sites de manifestation de l’ artériosclérose oblitérante ne doivent pas être oubliés : La maladie cérébrovasculaire oblitérante, la maladie coronarienne, la maladie réno-vasculaire oblitérante, la maladie mésentérique oblitérante, la dysfonction érectile. On oublie en outre souvent que l’ artériosclérose est une maladie qui connaît en plus de la forme oblitérante une forme dilatante et qu’ il n’est pas rare qu’ elles soient combinées. L’ exclusion, en particulier d’un anévrisme de l’ aorte abdominale ou d’un anévrisme thoracique, est absolument nécessaire, ceci d’ autant plus que cette épée de Damoclès sait bien se dissimuler par l’ absence de symptômes et qu’elle est facilement décelable par une échographie simple, courte et non-invasive.
Pronostic
Quel est le risque pour Max Muster ? Le risque que la distance de marche sans douleur diminue au fil du temps jusqu’ à la douleur au repos et la nécrose est de 25 à 30%. Le risque à 10 ans d’ une amputation majeure est de 2-3%. Si Monsieur Muster souffrait déjà d’ une ischémie critique des extrémités, le risque à 1 an serait déjà d’ environ 25% (4, 5).
Le risque d’ événement cardiovasculaire majeur (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral) de M. Muster est de 13% (contre 5% pour une population de référence sur la même période) (6). Par tous les moyens, et c’ est là une des choses les plus importantes pour ces personnes, le patient doit être préservé d’ un AVC (accident vasculaire cérébral) ou d’ un infarctus du myocarde. C’ est pourquoi je conseille toujours une échographie au Doppler couleur des vaisseaux cérébraux extracrâniens et un bilan cardiologique.
Thérapie (« act local, think global »)
En principe, trois voies thérapeutiques s’ offrent à M. Muster : Une approche conservatrice, la technique du cathéter (ATP) ou la chirurgie vasculaire. Encore une fois, il s’ agit d’ une intervention visant à améliorer la qualité de vie, donc d’ une intervention facultative (« on peut »); ceci par opposition au traitement obligatoire en cas d’ ischémie critique (« on doit »). Bien que les résultats à long terme en ce qui concerne la fonction et la qualité de vie ne semblent pas significativement différents entre le traitement par cathéter et l’ en-traînement à la marche supervisé, on a tendance, dans notre société de consommation, à privilégier la thérapie par cathéter en tant que traitement de première intention, car le besoin d’ un soulagement rapide des symptômes prime souvant et la combinaison de l’ ATP avec l’ entraînement à la marche donne de meilleurs résultats à long terme que l’ entraînement à la marche seule.
Chez M. Muster, une angiographie pendant le cathéterisme en vue d’ une ATP va donc généralement être réalisée et l’ obstruction traitée par ballonnet seul ou par ballonnet et stent. Le ballonnet et le stent peuvent être recouverts de médicaments, ce qui donne de meilleurs résultats à long terme, mais à un coût plus élevé. Les moyens supplémentaires pendant l’ intervention peuvent être des cathéters de thrombectomie ou d’ endartériectomie, surtout en cas de lésions complexes ou longues. Si la tentative de traitement par cathéter échoue, une procédure de chirurgie vasculaire à ciel ouvert (endartériectomie ; chirurgie de pontage) peut toujours être envisagée. Mais en cas de claudication, en raison du petit calibre du vaisseau sur le site de l’ intervention, et ceci contrairement à l’ ischémie critique, il faut faire preuve d’encore plus de retenue qu’en cas d’intervention par cathéter.
Mais une importance capitale revient à la thérapie systémique du patient ciblant l’ ensemble de l’ arbre vasculaire. Le traitement antiagrégant plaquettaire à vie en cas d’AOMI est désormais reconnu. L’ acide acétylsalicylique 100 mg/die est le traitement le plus répandu chez nous, quoi que 75 mg/die suffiraient probablement. Une alternative est le clopidogrel 75 mg/die, qui semble même être un peu plus efficace chez les patients souffrant d’AOMI (7). Une anticoagulation orale n’ est justifiée que lorsqu’ il existe une autre indication (p. ex. une fibrillation auriculaire, une pathologie thromboembolique) (8). La combinaison d’ acide acétylsalicylique 100 mg/die avec rivaroxaban 2 x 2,5 mg/die représente depuis peu un élargissement de l’ arsenal thérapeutique chez les patients à haut risque d’ artériosclérose (9, 10).
Enfin – last but not least –, le traitement des facteurs de risque est d’ une grande importance. Les principes de base, que les personnes concernées ignorent volontiers, car ils sont pénibles, sont bien sûr les mesures non médicamenteuses telles que l’ arrêt de la nicotine, une alimentation saine, la réduction du poids et l’ activité physique. Sur le plan éthique et de politique de santé, une discussion de fond serait peut-être indiquée sur la question de savoir si de telles mesures ne devraient pas, dans une certaine mesure, être exigées des patients avant le début des thérapies pharmacologiques. La gestion des facteurs de risque sur le plan pharmacologique concerne
principalement l’ hypertension artérielle (objectif tensionnel <140/90 mmHg), le diabète sucré (objectif HbA1c <7%) et l’ hyperlipidémie (LDL C cible <1,4 mmol/l) (11). Le patient atteint d’ une AOMI a besoin, comme tous les patients artérioscléreux, d’ un accompagnement et d’ une supervision à long terme, librement inspirés du principe « gouverner, c’est prévoir ». Monsieur Muster restera donc à vos côtés.
L’auteur remercie le Dr. med. N. Wahli, Mellingen, pour sa relecture critique du manuscrit.
Article traduit de « der informierte arzt » 11-2021
L’ auteur n’ a pas déclaré de conflit d’ intérêt en rapport avec cet article.
◆ L’ AOMI n’ est pas une entité nosologique et décrit uniquement
un processus d’ obstruction et sa localisation.
◆ Il s’ agit le plus souvent d’ une artériosclérose, c’ est-à-dire d’ un processus systémique.
◆ L’ AOMI nécessite un traitement local ainsi qu’ une évaluation et un traitement globaux de l’ artériosclérose («act local, think global»).
◆ Pour les patients, il s’ agit d’ une prise en charge à vie.
1. Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, Björck M, Brodmann M, Cohnert T,
Collet JP; 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral
Arterial Diseases. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J. 2018 Mar 1; 39(9):763–816.
2. www.bag.admin.ch/bag/de/home.html
3. Criqui MH, Fronek A, Barrett-Connor E, Klauber MR, Gabriel S, Goodman D. The prevalence of peripheral arterial disease in a defined population. Circulation. 3/1985 1985; 71(3):510–5.
4. Cambou JP, Aboyans V, Constans J, Lacroix P, Dentans C, Bura A. Characteristics and outcome of patients hospitalised for lower extremity peripheral artery disease in France: the COPART Registry. European journal of vascular and endovascular surgery: the official journal of the European Society for Vascular Surgery. May 2010;39(5):577–85.
5. Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, et al. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Lancet. Dec 3 2005;366(9501):1925–34.
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Chez l’ âgé, particulièrement vulnérable aux effets indésirables médicamenteux et aux conséquences néfastes d’ une polymédication, les variations génétiques mais également l’ environnement, les comorbidités et les comédications influencent fortement la réponse aux médicaments. Le Geneva Cocktail permet d’ évaluer l’ activité des principales enzymes impliquées dans le métabolisme des médicaments et aide à choisir le bon traitement à la bonne posologie en termes d’ efficacité et de tolérance.
In the elderly, who are particularly vulnerable to adverse drug reactions and to the harmful consequences of polymedication, genetic variations but also the environment, comorbidities and co-medications strongly influence the response to drugs. The Geneva Cocktail allows to evaluate the activity of the main enzymes involved in drug metabolism and helps to choose the right treatment at the right dosage in terms of efficacy and tolerance. Key Words: phénotypage, gériatrie, Geneva Cocktail, cytochromes P450, glycoprotéine P
Le défi de la prescription gériatrique
Prescrire ni trop, ni trop peu, aux personnes âgées de plus de 65 ans, est une tâche difficile. En réaction à l’ « épidémie » de polymédication qui touche cette population depuis plusieurs décennies, de nombreux auteurs ont élaboré des outils de déprescription pour épauler le personnel médico-soignant dans la rationalisation des traitements gériatriques (1). Il est notamment recommandé de limiter le nombre de prescriptions médicamenteuses au strict nécessaire et d’ éviter certaines molécules particulièrement à risque chez le patient âgé (2-4). Cela vise à modérer les risques d’ effets indésirables et d’ interactions médicamenteuses, qui accompagnent immanquablement une multiplication de la médication (5, 6). Cependant, il n’ est pas toujours évident pour le médecin prescripteur de savoir quel traitement choisir parmi les différentes options disponibles ni d’ identifier le médicament qui est responsable d’ un effet indésirable observé ou la cause de l’ absence de réponse thérapeutique. Les effets indésirables non reconnus conduisent en effet trop souvent à une aggravation de la polymédication par un mécanisme appelé « cascade de prescription ». Ce phénomène décrit la prescription successive de médicaments destinés à traiter des effets indésirables non identifiés au lieu d’ arrêter les traitements responsables (7).
Rôle des cytochromes P450, de la glycoprotéine P et pharmacogénomique
Parmi les facteurs qui influencent la réponse et la tolérance aux médicaments, les mutations génétiques qui touchent les enzymes du métabolisme appelées cytochromes P450 (CYPs), ou de certains transporteurs, tels que la glycoprotéine P (P-gp), jouent un rôle important. Les CYPs sont responsables de transformer les médicaments afin d’ en faciliter l’ élimination (8, 9). La P-gp, qui est exprimée au niveau des organes d’ absorption et d’ excrétion (foie, rein, intestin) et des barrières protégeant les organes clefs (cerveau, yeux, placenta), limite l’ absorption et facilite l’ élimination de nombreuses substances (10). Génétiquement, l’ activité de ces enzymes (ou transporteur) peut être augmentée ou diminuée de manière importante, et influencer la survenue d’ effets indésirables ou la réponse thérapeutique (11). L’ environnement, les autres médicaments, les comorbidités agissent également sur l’ activité de ces enzymes et des transporteurs (cf. Tab. 1). Sous l’ influence de ces facteurs, il arrive que l’ activité enzymatique, ou du transporteur, ne coïncide plus avec celle prédite par la génétique. Ce phénomène est appelé phénoconversion (12-14).
En cas de phénoconversion, les examens pharmacogénétiques appelés génotypage (cf. Tab. 2), qui consistent en la recherche de polymorphismes génétiques sur la base d’ un prélèvement sanguin ou salivaire, ne permettent plus de prédire l’ activité enzymatique réelle (le phénotype). Seule une mesure in vivo de l’ activité enzymatique ou du transport au moyen d’ une procédure nommée « phénotypage » permet de prendre en compte tous les facteurs, qu’ ils soient génétiques, physiologiques, environnementaux ou médicamenteux, qui influencent leur fonction à un moment précis (14, 15).
La technique du phénotypage
Le test de phénotypage consiste à administrer le plus souvent par voie orale, un médicament qui est métabolisé de manière spécifique ou prédominante par l’ enzyme dont on veut déterminer l’ activité. Ensuite, les métabolites produits sont analysés dans des biofluides (généralement le sang ou les urines) (16). Le ratio entre la substance administrée et un de ces produits du métabolisme permet de mesurer à quelle vitesse l’ enzyme fonctionne.
Le résultat traduit un phénotype (l’ activité enzymatique mesurée), qui peut être normal (activité enzymatique attendue), intermédiaire (activité enzymatique réduite), lent (activité enzymatique fortement réduite voire absente), ou ultrarapide (activité enzymatique augmentée). En présence d’ une activité enzymatique augmentée, les concentrations plasmatiques de la substance active seront diminuées, et au contraire augmentées en cas d’ activité enzymatique réduite. L’ inverse est vrai pour les pro-médicaments qui doivent être bioactivés en métabolite actif (14, 17).
En cas de concentrations plasmatiques élevées, le risque d’ effets indésirables dose-dépendants est accru alors que des concentrations plasmatiques basses peuvent être synonyme de réponse thérapeutique insuffisante (18). Le phénotype mesuré par l’ examen et la réponse clinique du patient permettent ainsi d’ adapter le traitement en modifiant les posologies ou en changeant de molécules.
Le Geneva Cocktail en pratique
Le Geneva Cocktail est une méthode de phénotypage minimalement invasive qui contient plusieurs substances et est destinée à mesurer simultanément l’ activité de six CYPs (CYP1A2, 2B6, 2C9, 2C19, 2D6 et 3A) et de la P-gp. Les substances contenues dans le Geneva Cocktail sont de deux à dix fois moins dosées que pour leur usage clinique chez l’ adulte (cf. Tab. 3) et conduisent à des concentrations plasmatiques qui ne provoquent généralement ni effet pharmacologique ni toxicité dose-dépendante (19, 20).
L’ examen, qui fait partie des investigations cliniques proposées par le Service de pharmacologie et de toxicologie cliniques des Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), de routine depuis près de 10 ans, est très bien toléré, également par des sujets très âgés (>90 ans) (21). Seuls des effets indésirables légers à modérés ont été rapportés dans de rares cas (rash cutané, vertiges transitoires et nausées) (19). Pour effectuer le phénotypage, le Geneva Cocktail doit être administré à jeun (> de 2 heures après un repas), puis des prélèvements sanguins capillaires ou veineux sont effectués deux, trois et six heures après la prise (21). La consommation de boissons ou aliments contenant de la caféine doit être évitée la veille de l’ examen. Les autres facteurs environnementaux (tabagisme ou prise médicamenteuse) ne devraient pas être interrompus pour permettre de mesurer l’ activité enzymatique dans la « vraie » vie.
Ce sont les médecins pharmacologues et toxicologues cliniques qui posent l’ indication au phénotypage et au génotypage, interprètent les résultats et proposent une adaptation des traitements médicamenteux. Les examens de génotypage sont pris en charge par l’ assurance maladie sous certaines conditions (22). Comme avant toute investigation, il est nécessaire d’ obtenir le consentement éclairé du patient ou de son représentant thérapeutique sous forme orale avant d’ effectuer un phénotypage, et sous forme écrite pour le génotypage, dans la mesure où il s’ agit d’ une analyse génétique.
Qu’ apporte le phénotypage en gériatrie ?
Les tests pharmacogénomiques sont peu demandés en gériatrie malgré l’ intérêt qu’ ils représentent pour cette population (23-26), qui est davantage exposée à des médicaments générant des interactions médicament-gène (aussi appelés médicaments actionnables)(14, 25, 27, 28). Leur interprétation peut être rendue ardue par les facteurs de complexités qui caractérisent le sujet âgé (polymédication, interactions médicamenteuses, altération des réserves physiologiques et des fonctions d’ organes), qui vont modifier le phénotype prédit.
Ainsi, le phénotypage des CYPs et de la P-gp est un outil peu invasif qui a toute sa place auprès des sujets âgés puisqu’ il apporte une information complémentaire au génotypage, pour lequel des recommandations thérapeutiques basées sur le génotype existent (29). Il permet d’ appuyer le clinicien dans ses décisions thérapeutiques en cas de réponse insuffisante à un traitement, de concentrations plasmatiques de médicament trop basses ou trop élevées, ou de survenue d’ un effet indésirable inattendu aux posologies recommandées. Il peut également orienter le choix du traitement avant l’ introduction d’ un nouveau médicament à marge thérapeutique étroite ou dans un contexte d’ interactions médicamenteuses complexes (14, 30) (cf. Tab. 4).
Ainsi, si les principes généraux de bonne prescription en gériatrie restent valables (introduction des traitements à dose minimale et titration lente, réévaluation régulière des traitements et déprescription, tout symptôme chez le patient âgé est jusqu’ à preuve du contraire un effet indésirable médicamenteux), le phénotypage et le génotypage des CYPs et de la P-gp constituent des outils supplémentaires afin d’ améliorer le diagnostic différentiel face à un tableau clinique particulier de résistance thérapeutique ou d’ hypersensibilité aux médicaments, d’ optimiser l’ efficacité des traitements et de réduire l’ incidence des effets indésirables chez l’ âgé et ainsi de diminuer les coûts pour le système de santé.
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Dre Myriam El Biali
Médecin cheffe de clinique
Service de pharmacologie et toxicologie cliniques
Département de médecine aiguë
HUG, rue Gabrielle Perret-Gentil 4
1211 Genève 14
Myriam.elbiali@hcuge.ch
Pr Jules Desmeules
Médecin chef du Service de pharmacologie et toxicologie cliniques
Centre multidisciplinaire d’évaluation et de traitement de la douleur
Département de médecine aiguë
HUG, rue Gabrielle Perret-Gentil 4
1211 Genève 14
Jules.Desmeules@hcuge.ch
Pre Caroline Samer
médecin adjointe agrégée responsable du Centre d’ information
thérapeutique de l’ unité de pharmacogénomique et thérapies
personnalisées, Service de pharmacologie et toxicologie cliniques,
Département de médecine aiguë, HUG
Caroline.samer@hcuge.ch
Aucun des auteurs ne présente de conflits d’ intérêt.
◆ Le phénotypage permet d’ évaluer la fonction des enzymes (et transporteurs) qui éliminent (et transportent) les médicaments en prenant en compte le bagage génétique individuel mais également l’ influence de l’ environnement, des comorbidités et des comédications.
◆ Le Geneva cocktail permet de phénotyper les principales voies métaboliques responsables de l’ élimination de la plupart des médicaments de manière peu invasive (substrats administrés à doses-infrathérapeutiques et prélèvements capillaires).
◆ Génotypage et phénotypage sont des approches complémentaires, qui aident à l’ individualisation de la thérapie médicamenteuse chez le sujet âgé.
◆ Un patient pourrait bénéficier d’ un génotypage s’ il ne répond pas à son traitement ou s’ il présente des effets indésirables, si ses concentrations plasmatiques sont en dehors de l’ intervalle thérapeutique ou si des interactions médicamenteuses multiples compliquent le traitement.
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L’ hydrocéphalie à pression normale idiopathique (HPNi) est une maladie chronique du sujet âgé, définie par la triade clinique de Hakim et Adams et associée à une dilatation du système ventriculaire à l’ imagerie cérébrale sans augmentation de la pression intracrânienne à la ponction lombaire. Malgré les progrès réalisés depuis sa première description en 1965, le diagnostic et la prise en charge de ce syndrome constituent encore un défi aujourd’ hui pour le clinicien. Outre une physiopathologie encore peu comprise et la présence de co-pathologies neurodégénératives et vasculaires souvent associées, la possible réversibilité de ce syndrome en fait une entité de grand intérêt. Pour ce faire, l’ IRM cérébrale et la ponction lombaire soustractive notamment font partie de la démarche diagnostique permettant de sélectionner les meilleurs répondants à la mise en place d’ une dérivation permanente du liquide céphalo-rachidien (LCR), traitement de choix de l’ HPN.
Idiopathic normal pressure hydrocephalus (iNPH) is a chronic disorder affecting the elderly, defined by Adams and Hakim’ s clinical triad in addition to ventricular enlargement visible at brain imaging and normal cerebrospinal pressure during lumbar puncture. Despite the progress made since its first description in 1965, the diagnosis and management of this syndrome remains a challenge for the clinician today. Besides a physiopathology still not very well understood and the presence of commonly associated neurodegenerative and vascular diseases, the possible reversibility of this syndrome makes it an entity of great interest. For this purpose, brain MRI and subtractive lumbar puncture in particular are part of the diagnostic process allowing the selection of the best responders for the implementation of a permanent cerebrospinal fluid (CSF) shunt, the treatment of choice for normal pressure hydrocephalus. Key Words: idiopathic normal pressure hydrocephalus (iNPH), Hakim-Adams syndrome, ventriculo-peritoneal shunt
L’ hydrocéphalie à pression normale a été décrite pour la première fois en 1965 par Hakim et Adams à partir de trois cas souffrant de démence et d’ une dilatation ventriculaire sans augmentation de la pression intracrânienne (1). Ils établissaient qu’ un traitement par dérivation interne du LCR permettait de réduire les signes cliniques de la maladie. Depuis, de nombreux travaux de recherche ont été réalisés dans ce domaine et une importante littérature scientifique en lien avec cette maladie est disponible. L’ essentiel de ces études vise à déterminer les facteurs prédictifs de l’ amélioration de la symptomatologie de ces patients, après traitement neurochirurgical.
Egalement connu sous le nom de syndrome de Hakim-Adams ou d’ hydrocéphalie chronique de l’ âge adulte, l’ HPNi est une forme d’ hydrocéphalie communicante (à distinguer des hydrocéphalies obstructives) qui se caractérise par une triade clinique comprenant des troubles de la marche, une incontinence urinaire et des troubles cognitifs et est associée à un élargissement des ventricules. Etant donné la possible réversibilité de ce syndrome après la mise en place d’ une dérivation du LCR, sa reconnaissance et son diagnostic précoce sont décisifs. Cependant, la reconnaissance de cette pathologie reste un défi diagnostique en raison de la faible spécificité des signes cliniques. De plus, les co-pathologies, notamment les maladies neurodégénératives sont fréquentes lors du diagnostic de HPNi, car cette pathologie touche fréquemment des patients de plus de 80 ans, où l’ existence de co-pathologies neurologiques est souvent rapportée. Les données anatomo-pathologiques l’ attestent, environ un tiers des cas HPNi à l’ âge moyen de la chirurgie ont finalement une pathologie Alzheimer au moment de l’ autopsie. De ce fait, l’ estimation précise de l’ incidence et de la prévalence de l’ HPNi peut varier selon les études. Une étude populationnelle suédoise estime sa fréquence à 0.2 % (soit 200 cas / 100 000 habitants) chez des sujets de 70 à 79 ans et de 5.9 % (5900 cas / 100 000 habitants) chez les plus de 80 ans (2). Rapportée à la population Suisse de 2020, cela correspond à 2074 cas chez les 65-79 ans et 24 308 cas chez les plus de 80 ans.
Cet article a pour but de faire une revue de la littérature sur les dernières avancées dans le domaine de l’ HPNi avec une attention particulière sur les aspects cliniques, les démarches diagnostiques et les dernières modalités de traitement.
Que dit la clinique ?
La présentation clinique classique de l’ HPNi est composée d’ une triade associant des troubles de la marche d’ installation lentement progressive, une incontinence urinaire et un syndrome démentiel. L’ origine neuro-anatomique de cette triade semble venir d’ un dysfonctionnement au niveau de la boucle cortico-striato-thalamique qui serait secondaire à l’ effet de l’ hydrocéphalie. La sévérité des symptômes observés dépend d’ une part du niveau de perturbation de cette boucle, et d’ autre part des éventuelles co-pathologies associées.
Troubles de la marche et symptômes moteurs
Les troubles de la marche survenant dans le cadre d’ une HPNi ont traditionnellement fait référence à une marche dite « magnétique » ou une marche hésitante, voire à petits pas avec une tendance à traîner les pieds. Ces troubles sont également retrouvés sous le terme d’ apraxie à la marche ou d’ ataxie frontale. Néanmoins, il convient de préciser qu’ il n’ existe pas de phénotype de marche classique de l’ HPNi. Dans la cohorte genevoise de patients avec HPNi, on retrouve des phénotypes de marche frontale chez seulement 26% des patients (3).
Ces troubles de la marche sont le signe cardinal de la maladie et les premiers signes à apparaître. De plus, on retrouve fréquemment des signes ou un véritable syndrome parkinsonien chez ces patients avec hydrocéphalie.
Incontinence urinaire
Au cours de la maladie, l’ incontinence urinaire apparaît plutôt tardivement. Le trouble peut toutefois se manifester par de simples mictions impérieuses ou une incontinence réflexe au stade débutant, vient ensuite l’ incontinence véritable. Présent chez environ un patient sur deux, en cas de troubles de la marche et de troubles cognitifs associés, il est toutefois difficile de faire la part des choses entre un mécanisme de désinhibition d’ origine centrale et un trouble sphinctérien par « anosognosie » mictionnelle.
Troubles cognitifs
Le trouble neurocognitif résultant de l’ HPNi est habituellement de type sous-cortico-frontal, caractérisé par une perte d’ initiative, d’ une diminution des intérêts, d’ un trouble de l’ attention, de la concentration et de la mémoire à court terme. Un syndrome amnésique similaire à ce que l’ on voit dans la maladie d’ Alzheimer peut également se voir dans le cas de l’ hydrocéphalie. Avec l’ évolution de la maladie, les déficits cognitifs progressent également et affectent d’ autres fonctions instrumentales. Sur le plan comportemental, l’ apathie est le principal symptôme rapporté jusque chez 70% des patients selon certaines études. Il est admis que les troubles cognitifs constituent un facteur de pronostic plutôt défavorable après la pose d’ un shunt ventriculo-péritonéal.
Imagerie cérébrale
Diagnostiquer avec précision l’ HPNi reste aujourd’ hui encore un défi pour le clinicien et on sait que la précocité du diagnostic influence le pronostic. Aucun test ne permet toutefois aujourd’ hui de confirmer de manière absolue le diagnostic d’ HPNi. De nombreux examens complémentaires ont par ailleurs été évalués pour identifier lesquels permettraient de mieux prédire l’ effet du shunt ventriculo-péritonéal chez les sujets HPNi avec ventriculomégalie. Etant donné que la physiopathologie de l’ HPNi n’ est pas encore clairement identifiée, trouver un test diagnostic spécifique de la maladie est toujours en cours de recherche. Parmi les différents essais, l’ utilisation de la cisternographie ou de l’ IRM de flux (qui mesure la pulsatilité et vitesse du LCR) ne se sont pas montrées suffisamment efficaces. A ce jour, les tests diagnostiques évaluant le mieux la réponse au shunt restent l’ IRM cérébrale et la ponction lombaire soustractive. Nous aborderons dans cette partie uniquement l’ IRM cérébrale, la démarche diagnostique impliquant les tests mentionnés ci-dessus sera discutée dans un paragraphe séparé.
IRM cérébrale
Le CT cérébral tout comme l’ IRM cérébrale montrent chez les patients atteints d’ HPNi la dilatation ventriculaire. Toutefois, la résolution et la performance de l’ IRM cérébrale en font l’ examen de choix pour l’ évaluation radiologique de l’ HPNi. Outre la caractérisation de l’ hydrocéphalie, l’ IRM permet également de rendre évidentes d’ autres pathologies du système nerveux central pouvant avoir une répercussion sur la prise en charge, soit dans le cadre du diagnostic différentiel, soit comme facteur pronostique. La démarche diagnostique consiste donc d’ abord à confirmer l’ existence d’ une dilatation ventriculaire pathologique. Pour ce faire, il est possible d’ utiliser la « iNPH Radscale », une échelle regroupant les signes radiologiques de l’ HPNi et qui a une bonne corrélation avec les signes cliniques. Elle ne prédit toutefois pas la réponse à un éventuel shunt (4). Font notamment partie de cette échelle l’ index d’ Evans et l’ angle calleux (décrit plus précisément ci-dessous); l’ amincissement des espaces au niveau du sillon parafalcoriel et du vertex ; la dilatation disproportionnée des vallées sylviennes ; l’ élargissement localisé d’ un sillon ; l’ agrandissement des cornes temporales et la présence d’ hypodensités périventriculaires. A noter qu’ en cas de dilatation du système ventriculaire supratentoriel (1er à 3e ventricules) avec un 4e ventricule normalement configuré, cela est suggestif d’ une hydrocéphalie obstructive sur sténose de l’ aqueduc et implique une autre approche diagnostique qui n’ est pas traitée ici.
En ce qui concerne les critères radiologiques de l’ HPNi, des mesures quantitatives et qualitatives ont été établies.
Font partie des critères quantitatifs :
L’ index d’ Evans (figure 1), mesure la largeur des deux cornes frontales rapportée au diamètre endocrânien correspondant sur une coupe axiale. Lorsque ce dernier est supérieur à 0.3, les ventricules sont considérés comme élargis, indépendamment de la pathologie sous-jacente.
L’ angle calleux (figure 2) inférieur à 90°.
Font partie des critères dits qualitatifs :
Hyperintensités à l’ IRM sur les séquences T2, également connues sous le terme de « liquor caps ».
Dilatation disproportionnée au niveau de la vallée sylvienne, également appelée DESH (disproportionately enlarged sub-
arachnoid space hydrocephalus). La présence d’ une DESH est associée à une bonne réponse au shunt et certaines recommandations le plébiscitent dans le bilan préopératoire.
Physiopathologie
Communément, nous distinguons les hydrocéphalies obstructives de celles dites communicantes. L’ hydrocéphalie à pression normale fait partie de cette dernière catégorie et pour sa forme idiopathique (ou primitive), les mécanismes physiopathologiques sont encore largement méconnus. A l’ inverse, dans les HPN secondaires, l’ étiologie est le plus souvent bien identifiée et les hémorragies méningées (plus souvent secondaires à la rupture d’ un anévrisme intracrânien), les méningites infectieuses et les traumatismes crâniens sont les causes les plus fréquemment retrouvées.
Pour les formes idiopathiques, parmi les causes postulées, sont notamment cités les facteurs congénitaux, les troubles de la résorption du LCR et les facteurs de risques cardiovasculaires.
Mimics et comorbidités
L’ HPNi est classiquement une pathologie du sujet âgé, et les signes cliniques composant la triade de l’ HPNi sont à la fois peu spécifiques de cette dernière mais également fréquents dans ce groupe d’ âge. En effet, les troubles de la marche sont décrits lors d’ un examen clinique dans plus de 35 % des sujets de plus de 75 ans et sont souvent prédicteurs du développement d’ une démence ultérieure (5). Il en va de même avec les troubles neurocognitifs, dont la prévalence augmente avec l’ âge et qui rendent la probabilité d’ une co-pathologie neurodégénérative non négligeable au moment du diagnostic de l’ HPNi. A l’ âge de 70 ans, la prévalence de la maladie d’ Alzheimer est de 14 % et celle d’ une démence vasculaire à 24 % selon des données populationnelles nord-américaines. De même, une étude anatomopathologique a montré aussi qu’ à cet âge-là, 26 % des personnes sans troubles neurocognitifs apparents ont une pathologie amyloïde sous-jacente. Dans la cohorte genevoise, on retrouve une angiopathie amyloïde chez 14 % des patients avec HPNi qui répondent aux critères radiologiques de Boston (6).
Enfin, 20 % de la population générale de plus de 70 ans présentent un élargissement ventriculaire (défini par un index d’ Evans > 0.3) et l’ incontinence urinaire est retrouvée chez 38 % des femmes et 18 % des hommes. De ce fait, il convient donc de retenir que les diagnostics différentiels comprenant des maladies neurodégénératives, cerebrovasculaires et urologiques sont nombreux à cet âge (tableau 1), mais également que la présence de ces pathologies n’ exclut pas la possibilité d’ une coexistence avec une HPNi.
Démarche diagnostique
Le principe de la démarche diagnostique est de sélectionner les patients avec HPNi qui auront une amélioration par le traitement neurochirurgical. Pour ce faire, il faut tenir compte du fait qu’ aucun test diagnostique ne présente de spécificité ou sensibilité suffisante pour être utilisé isolément. En plus des symptômes et de la clinique il conviendra donc d’ utiliser plusieurs examens complémentaires conjointement que nous détaillerons ci-dessous.
Etant donné que les mécanismes physiopathologiques de l’ HPNi soient encore méconnus, il n’ existe pas de critères diagnostiques rigoureux, et selon l’ état actuel de la littérature, il est donc recommandé de procéder à une classification entre HPNi possible, probable et improbable (8).
Imagerie cérébrale
Tout d’ abord, comme discuté ci-dessus, l’ IRM cérébrale est l’ examen de référence qui permettra d’ identifier l’ hydrocéphalie ainsi que les autres marqueurs radiologiques de l’ HPNi, mais également d’ exclure une cause secondaire à cette dernière. Nous préciserons que la dilatation du système ventriculaire n’ est pas spécifique à l’ HPNi et peut se rencontrer également dans les maladies neurodégénératives ou simplement chez les sujets avec un âge avancé. Le degré d’ atrophie corticale peut aider à distinguer une HPNi de l’ hypertrophie ventriculaire liée à l’ âge ou à la neurodégénérescence.
Ponction lombaire soustractive
Le principe de la ponction lombaire soustractive (appelée aussi de décharge) est de simuler un shunt par un retrait unique de 30 à 50ml de LCR. La valeur prédictive positive de ce test est élevée (73-100 %), pour une sensibilité toutefois faible (26-61 %). Autrement dit, une amélioration des symptômes, objectivée par une évaluation de la marche et des facultés cognitives avant et après la ponction, augmente les chances d’ une réponse positive à l’ intervention avec une valeur prédictive positive de 73-100 %. Inversement, une non amélioration clinique après la ponction lombaire ne permet pas de réfuter le diagnostic d’ HPNi. Ce test ne constitue donc pas un test diagnostique, mais un pronostic d’ une réponse favorable à la chirurgie. Nous noterons enfin que la pression d’ ouverture à la ponction lombaire (PL) est normale.
Drainage lombaire externe
Le risque de résultats faux négatifs à la PL soustractive a conduit certaines équipes à envisager un drainage continu de LCR à travers un cathéter spinal (environ 100-200ml / jour) pendant une durée de 3 jours. Cette méthode permet une meilleure sensibilité (50-100 %) et spécificité (60-100 %), ainsi qu’ une valeur prédictive améliorée, contre toutefois une morbidité plus élevée (risque de méningite). De même, durant la période de drainage il n’ est pas possible de tester la marche.
Traitement et évolution
A l’ issue de l’ évaluation préopératoire multidisciplinaire et sur la base de la confrontation des symptômes cliniques et des résultats des tests réalisés, lorsque le diagnostic de HPNi est retenu, la dérivation du LCR par la mise en place d’ un shunt reste le traitement de choix. Sont cités comme des prédicteurs de bonne réponse au shunt la présence d’ un trouble de la marche au premier plan de la symptomatologie, une durée courte de la maladie (habituellement < 6 mois), une étiologie identifiée pour l’ HPN ainsi qu’ une amélioration clinique après la ponction lombaire soustractive , l’ âge du patient n’ étant pas un critère de bon ou mauvais pronostic à la chirurgie. Un traitement médicamenteux efficace n’ est pas encore connu.
La dérivation ventriculo-péritonéale est la dérivation permanente la plus fréquemment réalisée, partant depuis les cornes frontales des ventricules latéraux vers la cavité abdominale, où le LCR peut être résorbé. Cette dérivation utilise une valve programmable et permettant d’ adapter au besoin le niveau de pression de drainage du LCR et évitant ainsi un drainage excessif. Il n’ existe pas de limite d’ âge pour la chirurgie et les contre-indications sont principalement déterminées par les comorbidités associées.
Concernant les complications péri- et postopératoires, le taux peut atteindre 10.4 %, avec une mortalité à 0.2 %. De même, dans 13 % des cas, une reprise chirurgicale est nécessaire (9). Parmi les complications, sont décrits principalement l’ hématome sous-dural (post-chirurgie ou sur hyperdrainage), l’ accident mécanique (ob-struction ou migration du matériel) et les infections.
Après la mise en place du shunt, une amélioration clinique significative s’ observe dans 83 % des patients pour la marche et 46 % pour les symptômes cognitifs. Les données sur l’ effet à plus long terme de la chirurgie sont encore discutées. Une tendance semble toutefois émerger, prédisant la que l’ amélioration clinique perdure au moins sur les 3 premières années.
Conclusion
L’ HPNi est une maladie chronique du sujet âgé, défini par un syndrome associant des troubles cognitifs progressifs, des troubles de la marche et une incontinence urinaire, ainsi qu’ une dilatation ventriculaire radiologique sans augmentation de la pression intracrânienne à la ponction lombaire. Cette entité encore mal comprise aujourd’ hui présente un grand intérêt pour le clinicien, notamment du fait de la disponibilité d’ un traitement, la dérivation permanente du LCR. Les co-pathologies neurodégénératives et vasculaires étant souvent associés dans ce groupe d’ âge, une approche multi-disciplinaire impliquant neurologues, neurochirurgiens, neuropsychologues et physiothérapeutes coordonnant un bilan exhaustif avec une imagerie cérébrale et une ponction lombaire soustractive sont nécessaires à la démarche diagnostique. Tout en considérant les comorbidités associées, lorsque l’ indication opératoire est correctement posée, une amélioration clinique significative est souvent observée.
Copyright Aerzteverlag medinfo AG
Dr Patrick Stancu MD
Département des neurosciences cliniques
Service de Neurologie, HUG
Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4
1205 Genève
patrick.stancu@hcuge.ch
Pr Gilles Allali MD, PhD
Centre Leenaards de la mémoire
Département des neurosciences cliniques,
CHUV et UNIL
Chemin de Mont-Paisible 16
1011 Lausanne
Les auteurs ont déclaré n’ avoir aucun conflit d’ intérêt en relation avec cet article.
◆ Le syndrome de l’ hydrocéphalie à pression normale idiopathique (HPNi) associe un trouble neurocognitif, des troubles de la marche et une incontinence urinaire (triade clinique de Hakim et Adams).
◆ L’ HPNi se caractérise par une dilatation du système ventriculaire radiologique sans augmentation de la pression intracrânienne à la ponction lombaire.
◆ Les co-pathologies neurodégénératives et vasculaires sont fréquentes à l’ âge du diagnostic de l’ HPNi et doivent être activement recherchées.
◆ Le traitement de référence de l’ HPNi est la dérivation permanente du LCR par un shunt ventriculo-péritonéal.
◆ La réponse à la dérivation du LCR dépend d’ un ensemble de facteurs prédicteurs à la fois radiologiques et hémodynamiques ainsi que de la précocité du diagnostic.
◆ L’ implantation du shunt permet principalement une amélioration de la marche (> 83 %).
1. Adams RD, Fisher CM, Hakim S, et al. Symptomatic occult hydrocephalus with “normal” cerebrospinal-fluid pressure. A treatable syndrome. N Engl J Med 1965;273:117–126.doi:10.1056/NEJM196507152730301.
2. Jaraj D, Rabiei K, Marlow T, Jensen C, Skoog I and Wikkelso C. Prevalence of idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Neurology. 2014;82:1449–54
3. Morel, Eric, et al. “Is Frontal Gait a Myth in Normal Pressure Hydrocephalus?” Journal of the Neurological Sciences, vol. 402, July 2019, pp. 175–79, https://doi.org/10.1016/j.jns.2019.05.029.
4. Laticevschi, Tiberiu, et al. “Can the Radiological Scale ‘INPH Radscale’ Predict Tap Test Response in Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus?” Journal of the Neurological Sciences, vol. 420, 2021, p. 117239, https://doi.org/10.1016/j.jns.2020.117239.
5. Verghese, Joe, et al. “Epidemiology of Gait Disorders in Community-Residing
Older Adults: GAIT.” Journal of the American Geriatrics Society, vol. 54, no. 2, 2006, pp. 255–61, https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2005.00580.x.
6. Allali, Gilles, et al. “Commentary: Prevalence of Alternative Diagnoses and Implications for Management in Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus Patients.” Neurosurgery, vol. 87, no. 5, Oct. 2020, pp. E545–46, https://doi.org/10.1093/neuros/nyaa218.
7. Malm J, Graff-Radford NR, Ishikawa M, et al. Influence of comorbidities in idiopathic normal pressure hydrocephalus—research and clinical care. A report of the ISHCSF task force on comorbidities in INPH. Fluids Barriers CNS 2013;10(1):22. doi:10.1186/2045-8118-10-22.
8. Relkin N, Marmarou A, Klinge P, Bergsneider M, Black PM. Diagnosing idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Neurosurgery. 2005;57:4–16; discussion ii-v.
Toma, Ahmed K., et al. “Systematic Review of the Outcome of Shunt Surgery in Idiopathic Normal-Pressure Hydrocephalus.” Acta Neurochirurgica, vol. 155, no. 10, 2013, pp. 1977–80, https://doi.org/10.1007/s00701-013-1835-5.
9. Kahlon B, Sjunnesson J, Rehncrona S. Long-term outcome in patients with
suspected normal pressure hydrocephalus. Neurosurgery. 2007;60:327–32;
discussion 32.
