Le burnout – une maladie psychique grave sans code diagnostique ICD-11

Le syndrome d’ épuisement professionnel, décrit pour la première fois en 1974 par le psychologue germano-américain Herbert J. Freudenberger, est devenu au cours des dernières années un symptôme fréquent dans notre société. Le nombre de cas de syndrome d’ épuisement induit par le stress continue d’ augmenter fortement. Le burnout, même s’ il est moins grave, est déjà très difficile à gérer et s’ accompagne généralement d’ une symptomatologie dépressive. Des troubles cardiovasculaires, métaboliques et des douleurs sont des conséquences possibles. Le burnout et la dépression sont également des conséquences de l’ exigence permanente de vouloir toujours plus et mieux, quel qu’ en soit le prix. Ce ne sont certainement pas des concepts à la mode. Ils sont cependant toujours considérés par la société comme l’ expression d’ une faiblesse et d’ un échec personnel et, en tant que défaut, ils ne correspondent pas à une biographie qui ne poursuit que la version « plus haut, plus vite, plus fort ». Mais lorsque la devise olympique est vécue sans réflexion, cela conduit un nombre toujours plus grand de personnes dans une impasse. La question de plus en plus pressante est de savoir comment réussir de rester en bonne santé physique et psychique malgré la pression permanente du succès.

Burnout syndrome, first described in 1974 by the German-American psychologist Herbert J. Freudenberger, has become a common complaint in our society in recent decades. The number of cases of stress-induced exhaustion syndrome continues to rise sharply. Burnout is also clearly impairing even in its milder form and is regularly accompanied by depressive symptoms. Cardiovascular, metabolic and pain disorders are possible consequences. Burnout and depression can also be understood as a consequence of the continuing demand for more and better, regardless of the price. They are definitely not fashionable terms. However, they are still socially evaluated as an expression of weakness and personal failure and do not fit as a flaw into a biography that only pursues the version «higher, faster, stronger». If, however, the Olympic motto is lived unthinkingly, it leads an increasing number of people into a dead end. The increasingly urgent question is how to remain physically and psychologically healthy despite the permanent pressure to succeed.
Key Words: Burnout syndrome, stress-induced exhaustion syndrome, chronic stress, life value balance

Le burnout en tant que « phénomène professionnel » (occupational phenomenon)

La nouvelle ICD-11 (Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes) devrait, selon les annonces préalables dans de nombreux médias, classer le burnout comme un trouble de la santé reconnu. Mais l’ introduction du diagnostic de burnout n’ a pas eu lieu. Le burnout n’ est donc toujours pas un diagnostic psychiatrique, mais est considéré comme un « diagnostic qualifiant », qui peut être associé à un autre diagnostic dans la ICD-11.

Le burnout reste donc un facteur nuisible à la santé, qui survient exclusivement à la suite d’ un stress professionnel chronique et qui est défini comme suit :

sentiment de perte d’ énergie et d’ épuisement
distance mentale par rapport au travail, négativisme et cynisme en relation avec le travail
diminution de la performance professionnelle.

Jusqu’ à présent, le burnout était classé sous « problèmes liés aux difficultés à gérer sa vie » en tant que « syndrome d’ épuisement » (Z73.0). Désormais, l’ OMS a défini le burnout comme un syndrome exclusivement lié au travail. Ce n’ est pas nouveau, car en 1982 déjà, le burnout était décrit de manière très similaire par Maslach et Jackson. Les deux créatrices du Maslach Burnout Inventory avaient toutefois fourni à l’ époque des descriptions moins ambiguës pour les principales caractéristiques du burnout qu’ elles proposaient. La définition de ce dernier dans la ICD-11 semble problématique dans la mesure où cette entité apparaît chez les travailleurs qui « ne parviennent pas à gérer un stress professionnel chronique ». Cela implique qu’ il y a des travailleurs qui ne sont pas malades à cause du stress chronique au travail et qui, malgré la surcharge de travail, peuvent continuer à travailler sans changement et sans limite dans le temps, c’ est-à-dire qu’ ils ne développent pas de surcharge allostatique.

En même temps, les notions de distance mentale, de négativisme et de cynisme ne sont pas commentées dans la définition actuelle. Cela peut aussi être lu comme le fait qu’ un travailleur, en raison de la surcharge de travail qu’ il ressent subjectivement, décide tout simplement de décrocher et qu’ il se déresponsabilise au travail, perd sa décence et répand une mauvaise ambiance au bureau. Le cynisme était autrefois considéré comme une attitude philosophique et se caractérisait par un style de vie simple et un scepticisme. Ce n’ est que tardivement qu’ il a pris le sens de moquerie et de mépris de l’ humanité dans le langage courant. Cependant une attitude moqueuse ou cynique vis-à-vis du travail ou du contexte de travail n’ est généralement pas présente chez les personnes qui souffrent d’ un burnout. Le cynisme lié au burnout doit être clairement distingué de l’ insatisfaction au travail due à une surcharge chronique et à un manque d’ estime. Contrairement à la distance mentale, les personnes atteintes de burnout ont tendance à une relation beaucoup trop proche avec le travail, une attitude équilibrée vis-à-vis du métier fait généralement défaut tout au long de la carrière professionnelle, et même en cas d’ épuisement psycho-physique très prononcé, elles se blâment encore souvent elles-mêmes d’ être malades. Le détachement mental peut être un aspect de l’ épuisement professionnel, mais il peut aussi être considéré comme une forme de déréalisation, expression d’ un état d’ esprit totalement épuisé et comme tentative de limiter les dégâts. Il n’ est pas rare que la distance par rapport au travail et aux contenus professionnels n’ apparaisse qu’ à la suite d’ un arrêt maladie qui ne peut plus être évité, à quoi s’ opposent de nombreux patients atteints de burnout, parce qu’ ils ont justement du mal à accepter l’ absence du travail. Le négativisme, défini comme le comportement contraire à ce qui est exigé est en outre hypotrophique chez les patients souffrant du syndrome d’ épuisement professionnel. Ils sont fortement attachés au principe de la performance et ne remettent pas en question leurs propres exigences ni celles du travail pendant trop longtemps, de sorte que le processus de surmenage croissant n’ est pas arrêté à temps. Les patients atteints de burnout doivent donc apprendre le négativisme dans le cadre de la thérapie. La définition du burnout selon l’ OMS omet aussi toutes les dimensions de l’ épuisement psychophysique qui sont impliquées, par exemple, chez les personnes sans activité professionnelle qui s’ engagent dans la famille par la charge de l’ éducation des enfants ou la prise en charge des proches. La combinaison d’ un surmenage psycho-physique et d’ un surmenage professionnel n’ est pas non plus prise en compte.

Le burnout, résultat de valeurs vécues

Comment se développe la symptomatologie qui conduit les patients au burnout ? Dans une approche centrée sur l’ individu, celle-ci peut être considérée comme résultat de leur auto-évaluation, de leurs propres actions et de celles des autres et du monde entier. Les valeurs établies et les idées traditionnelles deviennent, par leur adoption lors de la socialisation, le fil conducteur de l’ accomplissement de la vie. Les bonnes valeurs sont clairement distinguées des mauvaises et les hautes valeurs des basses valeurs. L’ un des résultats est le jugement que l’ on porte sur soi-même et, en conséquence, la bonne ou mauvaise estime de soi. Les patients atteints de burnout sont très exigeants envers eux-mêmes, sont perfectionnistes et n’ abandonnent jamais rapidement. Ils sont fortement orientés vers la performance, ont le sens du devoir et vivent dans la conviction que « travailler me donne beaucoup, être productif me donne beaucoup, être utile me donne beaucoup ». Ils pensent pouvoir et devoir toujours faire mieux dans leur vie, surtout dans leur fonction professionnelle. Avec des exigences de plus en plus difficiles à satisfaire en raison d’ un environnement de travail de plus en plus exigeant, la menace pour la santé augmente par la surexploitation continue des ressources, par la manifestation de craintes d’ échec envahissantes et finalement par l’ état d’ épuisement et la décompensation dépressive. La vie personnelle et professionnelle fait naufrage. Le burnout s’ accompagne d’ une grande insécurité dans la vie, le vide, la méfiance vis-à-vis de ses propres capacités ainsi que l’ ébranlement de l’ image de soi et la perte d’ estime de soi. Les patients se considèrent alors comme incompétents, ils ne savent plus rien et ne peuvent plus rien faire. Ils se sentent en fait traumatisés par la perte de contrôle qu’ ils ont vécue, ressentent encore plus fortement leur impatience préexistante, et plus l’ écart vécu subjectivement entre la valeur cible et la valeur réelle est important, plus ils se poussent. Dans de nombreuses situations professionnelles, la possibilité de souffrir d’ un burnout est donnée depuis de nombreuses années dans le contexte des « guerres économiques » et de la « guerre des prix ». Une atmosphère de travail de plus en plus rude avec un haut degré de compétitivité, l’ optimisation des coûts, c’ est-à-dire la réduction du personnel avec une charge de travail constante ou croissante, une disponibilité permanente, une garantie d’ emploi douteuse, pour ne citer que quelques-uns des facteurs qui perpétuent et amplifient chez les travailleurs ambitieux la disponibilité de réaction et de comportement correspondants, ce qui est une condition préalable à l’ apparition d’ un burnout.

Nécessité d’ agir et thérapie professionnelle

Aucun burnout ne survient donc du jour au lendemain de manière inattendue. Personne ne se lève un matin et le trouble psychique est là. L’ épuisement professionnel résulte d’ un processus continu, au cours duquel les patients concernés ne se rendent compte de leur état qu’ à partir du moment où les symptômes sont très prononcés et après une longue lutte, souvent de plusieurs années, avec des concepts et des stratégies éprouvés et se décident d’ agir et à demander de l’ aide médicale. De légères fluctuations de l’ humeur et de la motivation ou un sommeil parfois agité n’ ont rien d’ exceptionnel, surtout dans les périodes de stress de la vie et de la profession. Mais lorsque des troubles psychiques ou physiques prononcés surgissent sous la forme d’ un manque chronique d’ énergie ou manque de joie et d’ insomnie et durent plusieurs semaines, et que la souffrance ne cesse d’ augmenter, il ne suffit pas de dire « ça va bien se passer ». Attendre en observant, refouler, minimiser ou espérer que les choses s’ améliorent détériore les perspectives de guérison. L’ épuisement, la peur de l’ échec, la tension intérieure et la nervosité et surtout les troubles du sommeil de longue durée sont épuisants. Ils conduisent à un cercle vicieux qui ne peut être surmonté seul et représentent un défi aussi pour l’ entourage. Les médecins ne sont souvent pas préparés de manière adéquate au traitement des patients atteints de burnout. Ils sont déconcertés par le flou du diagnostic et sont parfois victimes de préjugés à l’ égard des patients qui se présentent comme épuisés, bien qu’ un nombre non négligeable d’ entre eux vivent eux-mêmes ce type de situation. Peu d’ entre eux vivent eux-mêmes un état d’ épuisement imminent ou déjà existant. En outre, il existe souvent un manque d’ information sur le monde économique et les conditions qui y règnent. L’ utilisation initiale d’ anxiolytiques, d’ antidépresseurs et d’ hypnotiques ainsi que l’ attestation d’ une incapacité de travail de courte durée sont régulièrement suivies d’ un recours au psychiatre. L’ orientation vers un psychiatre est indispensable, car un soutien professionnel spécialisé est indispensable. Les spécialistes qui disposent d’ une formation médicale et d’ une formation spécifique pour le traitement du burnout sont plus que de simples sparring-partners pour les patients qui ont des problèmes au travail. Ils procèdent à un examen minutieux et à une anamnèse, reconnaissent avec précision le fonctionnement des mécanismes émotionnels chez la personne concernée. Ils sont en mesure d’ attribuer et de classer l’ ensemble des symptômes présents et évaluent l’ incapacité de travail de manière adéquate. Souvent, les patients atteints de burnout, qui ont bénéficié d’ un examen somatique complet en raison de l’ apparition de symptômes psychosomatiques, n’ en sont pas moins inquiets, car les troubles persistent. Ici aussi, il faut beaucoup de temps et des explications répétées de la part du praticien jusqu’ à ce que les patients ne considèrent plus les symptômes comme menaçants, qu’ ils ne soient plus alarmés, et qu’ un apaisement émotionnel important se produise.

Aujourd’ hui, on ne cesse d’ évoquer de manière peu critique l’ amélioration de la résilience, de sorte que la confrontation avec des problèmes, même graves, n’ entraîne plus d’ affaiblissement et que l’ on puisse trouver une solution à tout. Même certains médecins de travail se retrouvent piégés dans cette stratégie et estiment que les patients atteints de burnout doivent travailler efficacement et de manière ciblée à leur guérison psychique et physique (sic !). Pourtant, dans le processus de guérison des patients atteints de burnout, il ne s’ agit pas de s’ optimiser et de développer ses capacités de résilience, mais d’ acquérir une vision et du discernement que le patient développera au cours du traitement. Le traitement professionnel du patient en burnout, qui aboutit dans le meilleur des cas à la résolution des symptômes et à la prévention des rechutes, vise avant tout à réduire les exigences envers soi-même et le monde, ainsi qu’ à une meilleure acceptation des limitations, afin que le patient soit en mesure d’ opposer à la seul valable atrophie monomythique au sens du « tout ou rien » le « ni rien, ni tout ». Il est possible que cela conduise, en toute logique, à un changement d’ emploi ou à la recherche d’un domaine professionnel moins toxique.

L’ approche de Maslach est cohérente : dans son livre « La vérité sur le burnout », publié en 2001, elle défend la position selon laquelle l’ origine de ce syndrome pathologique ne réside pas dans le travailleur, mais dans les employeurs qui ont le devoir d’ aménager les conditions de travail de manière à prévenir le burnout. Toutefois, si le monde du travail n’ évolue pas dans cette direction, il y a suffisamment de signes pour cela, il faut continuer à s’ attaquer à l’ autre bout, c’ est-à-dire au travailleur.

Dans le cadre du traitement professionnel il est fondamental d’ amener le patient vers une life-value-balance raisonnable, à un mode de vie avec assez de sommeil, un bon rythme, la pratique d’ une activité physique dans la nature, une alimentation saine et une consommation modérée d’ alcool ainsi que l’ entretien des relations avec sa ou son partenaire et ses amis, etc. En cas de traitement stationnaire nécessaire, l’ entraînement à la matraque et l’ escalade, comme le proposent aujourd’ hui certaines cliniques de burnout, reste à discuter. Les cliniques spécialisées sont toutefois mises sous pression par les assureurs, qui veulent de plus en plus participer à la définition du concept de traitement, et déclarent que l’ objectif principal du traitement est le retour le plus rapide possible au travail, de sorte qu’ elles collaborent parfois étroitement avec les organismes payeurs et leur case management. Une telle phalange et l’ apparition précoce du case manager au cours du traitement augmentent également la pression sur les patients pour qu’ ils guérissent le plus rapidement possible et prolongent ainsi trop souvent le processus de guérison. Aujourd’ hui, on demande de plus en plus aux médecins de ne plus attester d’ incapacités de travail prolongées, en faisant valoir que cela aggrave le pronostic des personnes concernées. On met en garde contre les périodes prolongées d’ arrêt maladie, car elles auraient une influence négative sur les chances de guérison. Mais la plupart du temps, l’ intervention thérapeutique initiale la plus importante est la prophylaxie de l’ exposition à la situation professionnelle induisant la maladie, la seule qui puisse susciter chez les patients le soulagement nécessaire et, par la suite, la volonté d’ aborder la situation dans un cadre thérapeutique. Les patients atteints de burnout ne peuvent pas non plus se dépasser eux-mêmes, et une stratégie de traitement accélérée qui, en raison de la position dominante des assureurs, devrait aboutir à une prétendue meilleure efficacité thérapeutique et donc à une réduction des coûts par cas, conduit dans de nombreux cas à un risque de rechute plus élevé.

Survivre dans des conditions plus difficiles par la raison

Dans le traitement du burnout la considération professionnelle des questions profondes qui conduisent le patient à la révision de son propre projet de vie et au développement de nouvelles approches de pensée représente pour lui une opportunité d’ éclaircissement existentielle. Dans la confrontation thérapeutique, il s’ agit d’ identifier les opinions dangereuses pour la santé, de développer un instrument mental alternatif qui va au-delà de la pleine conscience (mindfulness) si souvent évoquée aujourd’ hui. Il n’ est pas nécessaire de remettre toute sa vie en question et il est rare qu’ un nouveau départ radical soit nécessaire. La remise en question critique du courant dominant, des normes sociales généralement valables ou la focalisation consciente sur les développements positifs plutôt que sur le scandale et le boulevard ont déjà un effet de soulagement important. En outre, les espaces de liberté créés par la non-joi-
gnabilité et les heures vides sont d’ une grande importance pour la guérison du burnout, car elles permettent la créativité et la diversité des pensées qui deviennent à nouveau vivables. Un « style de vie sain » présuppose un système de valeurs adapté et ne signifie pas que l’ on doive se conformer au devoir d’ auto-optimisation proclamé aujourd’ hui, ni à une prophylaxie excessive de la santé sous forme de performances sportives maximales ou de régimes extrêmes. La tâche la plus importante dans la prise en charge de soi-même reste la vérification constante du concept de vie personnel et l’ évaluation réaliste qui en résulte idéalement de ses propres possibilités. Dans l’ orientation implacable vers le principe de « altius, citius, fortius », le succès est vite menacé par l’ échec. Toujours plus ne signifie pas mieux, mais implique un risque considérable de ne plus pouvoir répondre aux exigences trop élevées de soi-même, de s’ épuiser psychiquement et physiquement, préparant ainsi le terrain au burnout et à la dépression. Pour de nombreux patients atteints de burnout, l’ espoir meurt en dernier. Cela signifie que l’ on trouve la mort avant soi. L’ espoir est depuis toujours un principe passif généralement associé à la crainte de perte. Il n’ est pas rare qu’ il soit utilisé par commodité. Il a un effet paralysant sur la pensée et négatif sur notre propre potentiel de changement. Un espoir fort conduit à un optimisme exagéré, un esprit du temps qui anesthésie régulièrement la raison. Le guide de la raison est plutôt le sens des réalités associé à une modestie confiante. Sortir du burnout signifie donc, dans une saine mesure de percevoir et d’ accepter les limites, de remettre en question les comportements compétitifs afin de les éviter autant que possible. Les patients atteints de burnout qui, à l’ aide d’ un traitement professionnel, parviennent à développer une capacité d’ auto-apaisement et de relativisation ont nettement plus de chances de ne pas décompenser à nouveau, mentalement et physiquement, même en période d’ exigences élevées.

Cet article est une traduction de « der informierte arzt » 04_2022

Dr méd. Michael Sacchetto-Mussetti

Spécialiste en psychiatrie et psychothérapie FMH
Dorfstrasse 5
8700 Küsnacht
www.zentrumkuesnacht.ch

m.sacchetto@hin.ch

L’ auteur a déclaré n’ avoir aucun conflit d’ intérêts en rapport avec cet article.

◆ En 2022, le syndrome de burnout n’ a toujours pas de définition
générale. Le burnout n’ est pas une mode sociale, mais une maladie psychique grave.
◆ Le burnout est la maladie consécutive à un stress chronique. Il entraîne d’ autres maladies secondaires et de longs arrêts de travail et présente généralement une évolution prolongée.
◆ Outre les conditions de travail, le développement d’ un burnout dépend des valeurs et des modèles d’ évaluation du patient.
◆ Le traitement et la prophylaxie efficaces du burnout impliquent entre autres le développement d’ un équilibre value-life-balance alternatif.

ur demande auprès de l’ auteur

3. Oktober 2022

Comment traiter les patients ayant un profil cardiovasculaire à haut risque ?

Chez un patient de 71 ans, un diabète sucré de type 2 est connu depuis 20 ans. Le patient souffre en outre d’ une maladie coronarienne bitronculaire avec une fraction d’ éjection du ventricule gauche légèrement réduite (FEVG 49 %). Comme autre diagnostic, le patient présente une maladie rénale chronique (DFG 48 ml/min), DD dans le cadre d’ une néphropathie diabétique. L’ IMC du patient est de 31,8 kg/m2.

Son traitement antidiabétique se compose de metformine, de sitagliptine (Januvia), un inhibiteur de la DDP4, de sémaglutide (Ozempic), un analogue du GLP1, et d’ insuline dégludec (Tresiba). Le patient obtient ainsi une HbA1c de 6,9 %.

Les éléments importants de l’ anamnèse personnelle

Diagnostic de diabète sucré il y a 20 ans avec actuellement un bon contrôle de la glycémie (HbA1c 6,9 %) sous un traitement par Janumet, Ozempic et Tresiba. Le patient présente cependant un profil de risque cardiovasculaire élevé avec les facteurs de risque obésité, diabète sucré de type 2, hypercholestérolémie et hypertension artérielle. Il a dans son anamnèse personnelle une maladie coronarienne bitronculaire, une fonction cardiaque légèrement diminuée et une insuffisance rénale chronique.

Questions à poser

Le traitement antidiabétique peut-il être optimisé ?
Faut-il pour cela une garantie de prise en charge spéciale ?

Conclusions

Le patient présente un risque cardiovasculaire élevé. Il pourrait bénéficier d’ un traitement supplémentaire par un inhibiteur du SGLT2 en ce qui concerne les paramètres rénaux et cardiovasculaires (notamment en vue de l’ insuffisance rénale et cardiaque).
Un traitement combiné par analogue du GLP1/inhibiteur du SGLT2 nécessite une garantie de prise en charge par l’ assurance maladie.

Mesures à prendre et traitement proposé

Demande de garantie de prise en charge des coûts pour une thérapie combinée avec un analogue du GLP1 et un inhibiteur du SGLT2.
Si celle-ci est obtenue, le traitement antidiabétique du patient sera adapté comme suit :

Arrêt du Janumet
Remplacer ce dernier par un traitement combiné de metformine et SGLT2 (p.ex. Xigduo 10/1000 1-0-0) (CAVE en cas de DFG de 48 ml/min). Dose journalière maximale de metformine de 1000 mg)
Le sémaglutide peut être augmenté à 1 mg par semaine si la tolérance est bonne.
Tresiba 14 E continuer dans un premier temps, selon la réponse au traitement. Eventuellement réduction de la dose au fil du temps.

PD Dre méd. Claudia Cavelti-Weder

Clinique d’ Endocrinologie, de Diabétologie et de Nutrition clinique
Hôpital Universitaire de Zurich
Rämistrasse 100
8091 Zurich

Claudia.Cavelti-Weder@usz.ch

L’ auteure a déclaré n’ avoir aucun conflit d’ intérêt en relation avec cet article.

3. Oktober 2022

L’ impact de la nourriture et des problèmes de digestion sur le sommeil: un sujet pas assez considéré

De nombreux individus dans le monde entier sont affectés par les troubles du sommeil et on peut constater une augmentation de leur prévalence. Jusqu’ à 70 millions de personnes aux États-Unis et 45 millions en Europe souffriraient d’ un problème chronique du sommeil qui a une influence négative sur la qualité de vie et la santé (1, 2). Les données reliant le dysfonctionnement du sommeil à l’ alimentation et à une série de maladies, notamment le reflux gastro-œsophagien, les maladies peptiques, les problèmes gastrointestinaux fonctionnels, les maladies inflammatoires de l’ intestin, les maladies hépatiques et pancréatiques, les altérations du microbiote intestinal et l’ obésité sont résumées dans une récente revue (3). Mais il existe une discussion concernant les preuves de l’ interaction complexe entre les troubles du sommeil, la nourriture et les maladies digestives.

Des modes de vie inappropriés, des habitudes alimentaires incorrectes et/ou des maladies digestives sont souvent la base des troubles du sommeil. Cependant, il n’ existe pas encore assez d’ études sur cette condition clinique. Un rapport entre la synchronisation circadienne et la physiologie des mécanismes de contrôle du métabolisme, la régulation de l’ équilibre énergétique et la nutrition a été constaté dans plusieurs études. Les problèmes du sommeil déclencheraient des troubles digestifs ou, au contraire, représenteraient une manifestation clinique spécifique des maladies gastro-intestinales. Les symptômes des troubles gastro-intestinaux peuvent être aggravés par un mauvais sommeil ce qui affecte la qualité de vie. A l’ inverse, un sommeil court peut avoir une influence sur les choix alimentaires, ainsi que le moment des repas, et le système circadien entraîne des changements temporels dans les schémas métaboliques. Il a été constaté que les patients ayant des habitudes alimentaires inappropriées et des troubles digestifs chroniques dorment souvent moins et présentent une efficacité de sommeil plus faible par rapport aux personnes en bonne santé. Les troubles du sommeil pourraient donc représenter un symptôme primaire des maladies digestives. Il est nécessaire d’ opérer d’ autres essais contrôlés pour bien comprendre la relation entre les troubles du sommeil, les habitudes alimentaires et les troubles digestifs. On peut également penser que l’ évaluation de la qualité du sommeil peut s’ avérer utile pour mener des interventions positives et améliorer la qualité de vie d’ une partie des patients.

La relation entre l’ alimentation, le moment des repas et le sommeil est réciproque, car le rythme circadien entraîne des modifications du schéma métabolique, tandis que les modifications du statut métabolique et nutritionnel influencent le rythme circadien. Des modifications de la mélatonine, du cortisol, de la ghréline et de la leptine en circulation sont systématiquement liées à un mauvais sommeil mais il existe probablement des mécanismes supplémentaires.

De plus, on a trouvé des relations entre une courte durée de sommeil, un apport énergétique total élevé et une mauvaise alimentation. Les personnes qui dorment peu, mangent souvent d’ une manière irrégulière et prennent le repas principal tard dans la journée.
Le manque de sommeil et une mauvaise qualité de sommeil peuvent soit entraîner, soit aggraver des troubles viscéraux. A leur tour, ils représentent aussi un symptôme de la maladie. Les maladies digestives chroniques comme le reflux gastro-œsophagien et la maladie gastroduodénale, les troubles gastro-intestinaux fonctionnels et inflammatoires ainsi que les maladies du foie provoquent souvent un sommeil plus court et pas assez réparateur. Cependant, les études sur lesquelles ces données sont principalement basées, sont de mauvaise qualité. Cela nécessite alors de mener des études épidémiologiques et des essais contrôlés suffisamment puissants sur des personnes souffrant de troubles chroniques du sommeil afin de confirmer les relations de cause à effet. Au-delà, il faut des essais de prolongation du sommeil impliquant des patients souffrant de troubles gastro-intestinaux pour prouver le lien entre les problèmes gastro-intestinaux, le régime alimentaire et la qualité ainsi que la durée du sommeil.

Il est donc recommandé de faire une approche intégrée, impliquant des gastroentérologues tout comme des médecins spécialistes du sommeil, avec des questionnaires validés et la classification ICSD-3. Ainsi on pourrait définir et catégoriser le modèle de sommeil spécifique altéré par les troubles gastro-intestinaux ou impliqué dans ces derniers. Une approche multi-spécialiste permettrait effectivement de mieux comprendre l’ interaction bidirectionnelle complexe entre les troubles du sommeil et les maladies du tube digestif et, probablement, d’ élaborer de nouvelles thérapies visant à améliorer la qualité de vie des patients.

red.

Source : Vernia F et al. Les troubles du sommeil liés à la nutrition et aux maladies digestives : un état clinique négligé. Int J Med Sci 2021 ;18 (3) :593-603.

1. Colten HR, Altevogt BM. Institute of medicine, committee on sleep medicine and research, board on health sciences policy. Sleep disorders and sleep deprivation: an unmet public health problem. Washington DC, USA: National Academies Press. 2006.
2. Olesen J, Gustavsson A, Svensson M, Wittchen HU, Jönsson B; CDBE 2010 Study Group. European brain council the economic cost of brain disorders in Europe. Eur J Neurol. 2012;19:155–162
3. Vernia F, Di Ruscio M, Ciccone A, et al. Sleep disorders related to nutrition and digestive diseases: a neglected clinical condition. Int J Med Sci. 2021;18(3):593-603.

2. September 2022

Die Blockade der «Bilateralen» wirft erste lange Schatten auf unsere Spitzen-Forschung

Die Schweizer Diplomatie geniesst weltweit einen hervorragenden Ruf und betreut seit Jahren internationale heikle Missionen. Leider ist das diplomatische Geschick des Bundesrates gerade weit darunter und schadet dem eigenen Land mit dem einseitigen Verhandlungsabbruch der Bilateralen.

Die Strategie, mit einem Eklat eine Blockade erfolgreich zu lösen, ist fürs Erste nicht aufgegangen. Was sich noch deutlicher abzeichnet ist die Illusion, dass hier zwei gleich starke Partner sich gegenübersitzen. Laut unseren stramm rechtsbürgerlichen Politikern müsse die EU gar froh sein, mit einem Partner wie der Schweiz verhandeln zu dürfen: so einmalig und erfolgreich, wie wir Rütli-Nachgeborenen schliesslich seien!?

Die Realität ist anders: Die Schweiz liegt nun mal seit je im Herzen Europas, ein unverzichtbar grosser Teil unserer Arbeitsleistung wird von EU-Bürgern täglich erbracht und unsere Produkte werden vor allem in Europa verkauft und zu einem guten Teil auch produziert. Der freie Waren- und Personenverkehrt ist Teil unserer «nationalen DNA» geworden, die jüngere Bevölkerung kennt es gar nicht anders. Wie nur konnte die Schweiz sich so überschätzen?

Die Folgen dieser unnötig irritierten Situation spüren inzwischen die Maschinen-Industrie in der Produkteanerkennung und insbesondere unsere Spitzenforschung in der ganzen Breite:
1. Der Zugang zum weltweit grössten milliardenschweren Forschungsprogramm «Horizon Europe» bleibt letzteren nun grösstenteils verwehrt.
2. Millionenschwere zugesprochene Grants für Forschende in der Schweiz dürfen nur ausbezahlt werden, wenn diese Arbeit an vom ERC (European Research Council) anerkannten Institutionen erbracht wird. Der EU-Forschungsrat behandelt die Schweiz neu nur noch als «nicht-assoziierten Drittstaat». Die Forschenden haben nun 2 Monate Zeit, sich zu entscheiden!
3. Dass die Eidgenossenschaft diese Gelder nun kompensieren will, ist leider kein gleichwertiger Ersatz für die ehrenvollen international kompetitiv erworbenen Grants. Der Wegfall dieser international anerkannten Netzwerk-Forschung und einer internationalen weit besser abgestützten Karriere sind ein monetär nicht kompensierbarer Attraktivitätsverlust. Dazu lastet auf dem Ganzen die Unsicherheit, wie es mit den Bilateralen weitergeht. Der SNF selber sagt klar, dass er keine Alternative zu «Horizon Europe» bieten kann.
4. Nun werden besonders erfolgreichen Forschenden in unserem Land bereits sehr attraktive Angebote gemacht, die Schweiz zu verlassen und in EU-Institutionen ihre Arbeit fortzusetzen. Wer annimmt, hat wieder Zugang zu den gewonnen Grants, den europäischen Forschungsnetzwerken und wieder die Zukunfts-Perspektive, die aktuell in der Schweiz fehlt.
5. Durch den Weggang der besten Forschenden wird auch der Innovations-Werkplatz Schweiz für international führende Firmen in der Biomedizinischen Entwicklung in Diagnostik und Therapie, der Robotik, der Informatik und KI, der Physik und Chemie und vielen weiteren Bereichen an Attraktivität verlieren.

Ob sich dies noch aufhalten lässt? Was sich abzeichnen müsste, ist ein klarer politischer Wille der Schweiz, rasch zu handeln und einen glaubwürdig praktikablen bilateralen Weg aufzuzeichnen. Helfen Sie mit in ihrem Umfeld, dass dieses noch wenig beachtete Thema stärker in der Öffentlichkeit wahrgenommen und diskutiert wird! Es hat viele Milliarden Geld und Jahrzehnte gebraucht, die kleine Alpen-Schweiz an der Front der weltweiten Forschungsspitze zu positionieren. Dieser Platz kann schneller verspielt werden als wir uns vorstellen können. Viele Länder sind heute auf einem ähnlichen Niveau wie die Schweiz, aber weniger belastet durch politische Unentschlossenheit und lähmende Tabus. Europa ist nun einmal unser gesetzter Platz auf diesem Planeten, Teil unserer Geschichte, Kultur, Identität und damit unserer Zukunft. Auf keinem anderen Kontinent gibt es vergleichbare Freiheiten und Chancen.

So wollen wir hoffen, dass die Schweiz zurückfindet zu einem realistischen Pragmatismus, zu einem diplomatischen erfolgreichen Verhandeln und zum Mut, den neuen globalen Herausforderungen Rechnung zu tragen.

Prof. em. Dr. med. Thomas Cerny
thomas.cerny@kssg.ch

Prof. em. Dr. med.Thomas Cerny

Rosengartenstrasse 1d
9000 St. Gallen

thomas.cerny@kssg.ch

2. September 2022

Prédiction de l’ accouchement prématuré

L’ accouchement prématuré (AP) est une complication obstétricale grave, associée à une morbi-mortalité néonatale importante. Certains tests prédictifs permettent d’ identifier les patientes à haut risque d’ AP, afin de leur proposer une prise en charge adaptée. Actuellement, aucun test à lui seul ne semble capable de prédire de façon optimale le risque d’ AP, mais une combinaison de ces tests est susceptible d’améliorer la performance clinique à ce sujet. Cette revue vise à explorer l’utilité clinique des tests prédictifs ainsi que des modèles de prédiction dans l’ évaluation du risque d’ AP dans des grossesses uniques présentant des contractions utérines avant le terme.

Preterm birth (PTB) is a serious obstetric complication associated with significant neonatal morbidity and mortality. Some predictive tests identify patients with a higher risk of PTB, allowing to offer proper prenatal cares. Currently, no single test appears capable to predict PTB on its own, but a combination of these tests could improve their clinical performance. This review aims to explore the clinical utility of predictive tests and predictive models to assess the risk of PTB in singleton pregnancies with preterm uterine contractions.
Key Words: Preterm birth; Biomarkers; Cervical length; Cervical consistency; Predictive models.

L’ accouchement prématuré (AP) est l’ une des complications les plus fréquentes et les plus graves de la grossesse, et représente l’ une des principales causes de morbi-mortalité périnatales (1-3). L’ AP fait référence à une naissance qui a lieu entre 20 et 36 6/7 semaines d’ aménorrhée (SA), et concerne environ 10 % des accouchements dans le monde (2-4). La menace d’ accouchement prématuré (MAP), définie comme la présence de contractions utérines et d’ une modification du col de l’ utérus, est la principale cause obstétricale d’hospitalisation pendant la grossesse (5). Ce cadre clinique est associé à des coûts très élevés de la santé, tant pour la gestion des nouveau-nés prématurés que pour le traitement des patientes hospitalisées pour MAP (1, 5, 6). Le diagnostic de MAP se base sur la présentation clinique de contractions utérines (CU) régulières associées à des modifications progressives du col utérin. Cependant, moins de 10-15 % des patientes avec un diagnostic de MAP présentent un accouchement dans les 7 jours (7-13). Actuellement, aucun test ne semble capable de prédire à lui seul les AP, mais des combinaisons de tests ont été arrangées en modèles de prédiction pour essayer d’ en améliorer la performance clinique. Dans cette revue nous voulons explorer l’utilité clinique de différents tests prédictifs, ainsi que de certains modèles de prédiction pour évaluer le risque d’ AP dans des grossesses uniques présentant des CU avant terme (Tableau 1).

Score de Bishop

Le toucher vaginal (TV) est utilisé comme prédicteur d’ AP à travers l’ évaluation du score de Bishop. Ce dernier évalue la dilatation, l’effacement, la consistance et la position du col avec la hauteur de la présentation pour donner une valeur entre 0 et 13 (14). Il a été initialement proposé pour prédire la réussite d’ un déclenchement du travail, avant d’ être aussi utilisé pour évaluer le risque d’ AP. Plus le score de Bishop est élevé, plus le risque d’ AP est grand. En cas de CU, une dilatation cervicale considérable (> 3 cm) apparaît clairement associée à un risque augmenté d’ AP (15, 16). Cependant, pour des dilatations inferieures, le score de Bishop présente des valeurs pronostiques limitées. Un seuil à 4 permet d’ écarter un AP, avec une valeur prédictive négative (VPN) de 99 %, mais présente une valeur prédictive positive (VPP) limitée à 13 % (9). Si ce seuil est augmenté à 8, la VPN se réduit à 94 %, mais la VPP conserve une valeur relativement basse (58 %) (9). Le TV reste donc d’ intérêt limité pour la prédiction d’ AP.

Échographie

Longueur cervicale

L’ évaluation de la longueur cervicale (LC) par échographie transvaginale (ETV) fait partie des modalités de dépistage les plus utilisées. Plus la LC est réduite, plus le risque d’ AP imminent est élevé (17). Une LC de 25 mm a été proposée comme seuil d’identification d’ un AP, avec une VPN élevée permettant d’ exclure une MAP chez un grand nombre de patientes, mais avec une faible VPP (10, 11, 17). Pour améliorer la VPP, un seuil à 15 mm a été proposé, mais avec l’ inconvénient d’ une sensible réduction de la VPN (10, 11). Le seuil de 15 mm semble donc être plus pertinent pour prédire un AP (VPP jusqu’ à 55 %), alors que le seuil de 25 mm serait le plus efficace pour repérer les patientes à faible risque (VPN 97,6 – 98,7 %) (10, 11). Malgré ces précautions, cet examen garde une faible performance pour la détection des patientes à haut risque d’ AP.

Biomarqueurs

Fibronectine fœtale

La fibronectine fœtale (fFN) est une glycoprotéine présente dans la matrice extracellulaire des membranes du sac amniotique. Elle est présente dans les sécrétions cervicales pendant les 22 premières SA, et est presque indétectable par la suite. Sa détection après 22 SA est associée à un risque augmenté d’ AP (18). Le dosage de la fFN peut être déterminé par un test qualitatif rapide, ou par dosage quantitatif (généralement considéré positif si > 50 ng/ml) (18). Malgré une VPN très élevé (jusqu’ à 100 %), ce test présente une VPP plutôt faible (15 %), ne permettant pas d’ identifier avec précision les patientes à haut risque d’ AP (12). En cas de LC entre 15 et 25mm, la fFN apparaît plus spécifique que la LC prise isolément et peut être associée à celle-ci pour en améliorer la performance dans la détection des patientes à haut risque (17). En cas de LC < 15 ou > 25-30 mm, on observe aucun avantage dans l’ utilisation combinée de ces deux tests.

Alpha-microglobuline placentaire 1

L’alpha-microglobuline placentaire 1 (PAMG-1 ; PartoSure®) est une glycoprotéine synthétisée par la caduque, présente dans le liquide amniotique à des concentrations élevées. Sa détection dans les sécrétions cervicales est associée à un risque augmenté d’ AP chez des patientes avec des CU sans rupture des membranes (19). Ce test a montré une VPN entre 96 et 97,4 % et une VPP entre 76 et 78,3 %, qui demeurent stables indépendamment de la LC (20, 21). Cela peut être utile dans le processus décisionnel, en particulier lorsque la LC est comprise entre 15 et 30 mm (1).

Phosphorylated insulin-like growth factor binding protein-1

La phosphorylated insulin-like growth factor binding protein-1 (phIGFBP-1 ; Actim Partus®) est une protéine synthétisée par l’ endomètre décidualisé. Lors des CU, la phIGFBP-1 est libérée et peut alors être retrouvée dans les sécrétions cervicales. Une association entre des taux élevés de phIGFBP-1 et un AP a été démontrée (22). Ce test présente une VPN de 93 %, avec une VPP de 35 % (22). Cependant, il n’ a jamais été évalué après stratification de la LC, et sa place dans la prise en charge de la MAP reste à clarifier (17).

Marqueurs inflammatoires

L’ AP est associé à un état d’inflammation et parfois d’infection. Parmi les biomarqueurs qui pourraient identifier précocement ce processus, on retrouve l’interleukine (IL)-6, IL-8, IL-1B et RANTES. Ceux-ci apparaissent augmentés dans les sécrétions cervicales des patientes asymptomatiques qui auront un AP (23, 24). De plus, des valeurs augmentées d’ IL-6 seraient associées à un risque augmenté d’ infection périnatale (25). Cependant, ces tests ont été rarement évalués chez des patientes avec CU, et ils ont montré des résultats médiocres (25, 26). Actuellement, l’ évaluation de ces biomarqueurs ne semble pas utile pour prédire les AP chez des patientes en MAP, et leur utilisation clinique reste limitée. L’ évaluation de l’ IL-6 en combinaison avec la fFN, en particulier, n’ apporterait pas d’ avantage considérable dans la prédiction des AP (26).

PREMAQUICK®

PREMAQUICK® est un test qui combine l’ évaluation des marqueurs d’ activation du myomètre (IGFBP-1 native), de maturité du col (IGFBP-1 totale) et d’ inflammation (IL-6) pour prédire l’ AP (27). Ce test est considéré positif lorsqu’au moins deux biomarqueurs sont détectés. Il permet d’ évaluer le risque d’ AP avec une VPN entre 93,9 et 98,5 % et une VPP entre 80,5 et 84,4 % (27, 28). Ces valeurs montrent une VPN comparable au test de la fFN, mais avec une meilleure VPP, permettant d’ améliorer le taux de détection des patientes avec un réel risque d’ AP (27).

Modèles de prédiction

QUiPP App

L’application QUiPP est un modèle prédictif combinant les antécédents d’ AP, l’âge gestationnel, la LC et les mesures quantitatives de fFN (13). Ce modèle montre une VPN à 100 %, mais une VPP entre 20 et 30 % (13). Ainsi, ce modèle permettrait d’ identifier de manière fiable les patientes à faible risque d’ AP, mais semble peu performant dans la détection des patientes à haut risque d’ AP.

QUIDS DEMO v2.0

Stock et al. ont développé un modèle de prédiction utilisant la concentration de fFN en combinaison avec certains facteurs de risques cliniques, tels que les antécédents d’ AP, la parité, l’ état de la grossesse unique ou gémellaire, le tabagisme et l’ ethnie de la patiente (8). Ce modèle a montré une bonne performance dans la prédiction de l’ AP, avec des meilleurs résultats et des mineurs coûts par rapport à une stratégie basée uniquement sur l’ évaluation de la fFN. D’ autres études sont attendues afin d’ évaluer cet outil prometteur à plus grande échelle.

Nouveaux outils

Paramètres échographiques supplémentaires – « Cervical Consistency Index »

Le Cervical Consistency Index (CCI) évalue la consistance cervicale sur la base de la mesure par ETV du diamètre antéropostérieur du col utérin avant (ap) et après (ap‘) la compression maximale de celui-ci par la sonde échographique (29). Le CCI est représenté en pourcentage utilisant la formule ap’/ap x 100. Par conséquent, plus le CCI est bas, plus la consistance cervicale est réduite et le col résulte souple (30). Le CCI diminue régulièrement tout au long de la grossesse, bien que la LC reste souvent inchangée ; cela indique que le CCI peut détecter les changements cervicaux précoces liés à la maturation cervicale (31). Le CCI n’ a jamais été évalué pour estimer le risque d’ AP chez des patientes symptomatiques, et son utilisation devrait, pour le moment, rester limitée à des contextes de recherche. La diminution de la consistance cervicale est un phénomène précoce, et, dans le futur, l’ évaluation de la CCI pourrait jouer un rôle important dans l’ estimation du risque d’ AP (29-31).

Pregnolia®

Basé sur l’ évaluation des changements cervicaux observés pendant l’ accouchement, Pregnolia® a été développé comme un dispositif de mesure de la consistance cervicale. Cette dernière est évaluée au moyen d’une sonde placée sur le col de l’utérus (32), qui mesure sa consistance avec la création d’un faible vide qui aspire le tissu, indiquant le résultat sous la forme d’ une valeur de pression négative. Plus le col est souple, plus le vide nécessaire pour le déformer est faible. Une étude évaluant son intérêt comme test de prédiction d’ AP chez des patientes asymptomatiques est en cours (étude SOFTCERVIX). Cependant, comme pour le CCI, ce dispositif n’ a jamais été évalué en cas de MAP, et son utilisation reste limitée à des contextes de recherche.

Discussion

En cas de MAP, l’ objectif principal est de prédire le risque d’ AP imminent afin de permettre la réalisation d’ une maturation pulmonaire fœtale ainsi qu’ un éventuel transfert in utero dans une structure appropriée. Les tests pour l’ évaluation du risque d’ AP doivent viser à limiter les faux positifs (VPP élevée) pour éviter des traitements inutiles (hospitalisation, corticoïdes, tocolyse), mais aussi limiter les faux négatif (VPN élevée) pour réduire le risque d’ AP dans des structures inappropriées. Certains tests existent pour prédire le risque d’ AP, mais, à ce jour, aucune stratégie n’ a pu démontrer de résultats entièrement satisfaisants. Plusieurs outils de prédiction ont montré une bonne VPN, mais leur VPP reste souvent très limitée. Des nouvelles approches, basées sur la combinaison de plusieurs outils ou de nouveaux biomarqueurs, apparaissent nécessaires afin d’ améliorer la détection des patientes à haut risque d’ AP, et de réduire les traitements inutiles associés à des MAP à faible risque d’ AP.

Dre Sara Marcenaro
Dr Federico Migliorelli Falcone
Dr Yannick Hurni
Département de pédiatrie, gynécologie et obstétrique, Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), 30 Boulevard de la Cluse, 1205 Genève, Suisse

Pre Begoña Martinez de Tejada
Faculté de Médecine, Université de Genève, Suisse.
Département de pédiatrie, gynécologie et obstétrique, Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), 30 Boulevard de la Cluse, 1205 Genève, Suisse

Auteur de correspondance :
Prof. Begoña Martinez de Tejada, Département de pédiatrie, gynécologie et obstétrique, Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), 30 Boulevard de la Cluse, 1205 Genève, Suisse. Tel : +41 22 372 42 03 ; Email : bamt@hcuge.ch

Dre Sara Marcenaro

Département de pédiatrie, gynécologie et obstétrique
Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG)
30 Boulevard de la Cluse
1205 Genève, Suisse

Dr Federico Migliorelli Falcone

Département de pédiatrie, gynécologie et obstétrique
Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG)
30 Boulevard de la Cluse, 1205 Genève, Suisse

PreBegoña Martinez de Tejada

Département de la femme, de l’ enfant et de l’ adolescent
Service d’obstétrique
Hôpitaux Universitaires de Genève
Boulevard de la Cluse 30
1205 Genève

begona.martinezdetejada@hcuge.ch

Les auteurs déclarent qu’ il n’ y a aucun conflit d’ intérêts. Les auteurs n’ont reçu aucun financement pour cette étude.

◆ L’ AP est l’ une des complications les plus graves de la grossesse et est la cause principale de morbi-mortalité périnatale dans le monde.
◆ L’ évaluation du risque d’ AP reste actuellement très imprécise dans le contexte de la MAP.
◆ Certains outils de prédiction ont montré une bonne sensibilité, mais leur spécificité reste limitée, ce qui entraine la réalisation d’ interventions non nécessaires.
◆ De nouvelles approches sont nécessaires pour fournir des informations cliniques plus précises.
◆ Ces approches pourraient améliorer la gestion des patientes à risque et réduire les traitements inutiles.

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2. September 2022

Familiärer Brust- und Eierstockkrebs: Fallbeispiel

In der Schweiz erkranken jährlich über 6000 Frauen an einem Mammakarzinom. Es ist die häufigste Tumorerkrankung bei Frauen (1). 5-10% Prozent aller Mammakarzinome entstehen auf der Grundlage hereditärer Faktoren, darunter über die Hälfte durch Mutationen in den Genen BRCA1 oder BRCA2.

Bei jüngeren Frauen (< 45 Jahre) bestätigt sich eine genetische Prädisposition sogar bei 15% und zwar oft in hoch penetranten Genen wie BRCA1 oder BRCA2 (2). Das Wissen um eine pathogene genetische Mutation beeinflusst Präventions- und Therapieentscheidungen.

In Switzerland, more than 6000 women are diagnosed with breast carcinoma every year. It is the most common tumor disease in women (1). 5-10% percent of all breast carcinomas develop on the basis of hereditary factors, including over half due to mutations in the BRCA1 or BRCA2 genes. In younger women (< 45 years), genetic predisposition is confirmed in as many as 15% and often in highly penetrant genes such as BRCA1 or BRCA2 (2). Knowledge of a pathogenic genetic mutation influences prevention and treatment decisions.
Key Words: BRCA, hereditary breast cancer, genetic counselling, genetics

Pathogene Genmutationen im Bereich Brust- und Eierstockkrebs

Pathogene Mutationen im BRCA1 oder 2-Gen bewirken eine Funktionseinbusse bei Zellreparaturmechanismen und führen zum familiären Brust- und Eierstocksyndrom (HBOC). BRCA1 und 2 werden autosomal dominant vererbt. Frauen mit einer nachgewiesenen pathogenen Mutation in einem BRCA-Gen haben ein bis zu 80-prozentiges Lebenszeitrisiko an Brustkrebs zu erkranken, und ein bis zu 50-prozentiges Risiko für ein Ovarialkarzinom (3). Das Risiko ist stark abhängig vom Alter der Frau und der Familienanamnese.
Zudem ist auch bei bereits erkrankten Patientinnen das Risiko, an einem kontralateralen Mammakarzinom zu erkranken, mit bis zu 60% deutlich erhöht (4).

Neben BRCA1 oder 2 können auch andere, seltenere hoch- oder niedrig penetrante Genmutationen (wie z.B. ATM, CHEK 2) für ein HBOC bei betroffenen Familien verantwortlich sein. Genetische Panel-Analysen werden deshalb mittlerweile standardmässig zur Abklärung verwendet.

Aber auch ohne Nachweis einer pathogenen Mutation kann bei stark belasteter Familienanamnese das Risiko für ein Mammakarzinom deutlich erhöht zu sein. Eine sorgfältige Stammbaumbeurteilung ist auch deshalb von zentraler Bedeutung und muss in das Beratungsgespräch und die Risikoeinschätzung grundsätzlich miteinbezogen werden.

Wann kommt eine genetische Testung in Frage?

Grundsätzlich ist eine genetische Testung sinnvoll, wenn als Konsequenz eines Mutationsnachweises präventive oder prophylaktische Massnahmen infrage kommen oder therapeutische Konsequenzen daraus gezogen werden können. Dies gilt in der Folge gleichermassen auch für allfällige weitere betroffene Familienmitglieder einer getesteten Person.

Familienanamnese und genetische Beratung

Grundlage für jede Beratung ist die Erfragung der Familienanamnese. Sie gehört zum Standard bei der Behandlung von Brustpatientinnen und wird auch von den zertifizierten Brustzentren gefordert. Zur besseren Abschätzung der Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer genetischen Mutation stehen etablierte mathematische Risikomodelle zur Verfügung, welche routinemässig angewendet werden (z.B. CanRisk/BOADICEA oder BRCAPRO).

Zudem sind verschiedene Empfehlungen und Guidelines von Fachgesellschaften vorhanden. Die SAKK hat in Anlehnung an internationale Empfehlungen (z.b. NCCN) die Indikationen für genetische Testungen als Tabelle zusammengefasst (Tab. 1) (5). Diese werden von den Krankenkassen ebenso akzeptiert und die Kosten gemäss KLV vergütet.

Ein genetisches Beratungsgespräch wird vom GUMG (Bundesgesetz über genetische Untersuchungen bei Menschen) vorgeschrieben und soll sowohl vor als auch nach der Testung durch eine ausgebildete Beratungsperson erfolgen. Die genetische Beratung hilft
neben der Risikoeinschätzung den Betroffenen dabei, die Bedeutung einer erblichen Tumorerkrankung, die Testergebnisse und die Auswirkungen auf sie selbst und ihre Familienangehörigen zu verstehen. Frauen, bei welchen aufgrund ihrer Brustkrebserkrankung eine
familiäre hereditäre Genese vermutet wird, sollen möglichst frühzeitig im Rahmen der Diagnosestellung über die Möglichkeit einer genetischen Beratung informiert werden. Sie kann Konsequenzen für die geplante Operation oder die medikamentöse Therapie haben.

Genetische Analyse

Für die Abklärung verwenden wir standardmässig eine Panel-Analyse, z.B. mit den 9 häufigsten brustkrebsassoziierten Genen (BRCA1/2, ATM, CDH1, CHEK2, PALB2, PTEN, STK11, TP53). Von grossen Panel-Analysen raten wir, ausser bei speziellen Fragestellungen oder ausgeprägter familiärer Belastung, ab. Dies weil die Wahrscheinlichkeit klein ist, dass eine klinisch relevante Mutation entdeckt wird und häufiger unklare Befunde – insbesondere VUS (variant of unknown significance) – gefunden werden. Dies kann Ängste und Unsicherheiten seitens der Patientin und der Berater auslösen und birgt die Gefahr von falschen Therapieentscheidungen, insbesondere im Rahmen von neuen Karzinomdiagnosen, wenn psychischer Stress und Zeitdruck vorhanden sind.

Eine molekulargenetische Untersuchung sollte im Idealfall immer zuerst an einer Person erfolgen, die an einem Tumor aus dem BRCA1/2-Spektrum erkrankt ist (sogenannte «Indexperson»). Die Aussagekraft negativer Ergebnisse bei Nichterkrankten ist deutlich geringer, ein unauffälliges Testresultat kann in diesem Fall eine familiäre Mutation nicht ausschliessen.

Fallbericht, Teil 1

Eine 43-jährige Mutter von drei Kindern wird zugewiesen mit einem triple negativen Mammakarzinom. Aufgrund der Tumorgrösse von fast 4cm wurde bei diesem hochproliferativen Tumor eine neoadjuvante Chemotherapie empfohlen. Darunter konnte ein sehr gutes Tumoransprechen beobachtet werden.

Die Stammbaumbeurteilung zeigte keine weiteren Fälle von Mamma- oder Ovarialkarzinomen in der grossen Familie (Abb. 1).
Die Wahrscheinlichkeit einer BRCA-Mutation wurde gemäss Risikomodell (CanRisk) lediglich auf 1.29% geschätzt. Dennoch war gemäss der schweizerischen Leitlinie die Indikation für eine BRCA-Mutationsanalyse gegeben (triple negative Tumorbiologie mit einem Erkrankungsalter ≤ 60 Jahre). Nachdem der Patientin im Rahmen einer genetischen Beratung die Wahrscheinlichkeit und der mögliche Umgang mit einer familiären Mutation ausführlich erklärt wurde, entschied sich diese zur Durchführung einer Mutationsanalyse. Es wurde eine pathogene BRCA2- Mutation festgestellt.

Präventive und therapeutische Konsequenzen bei Mutationsnachweis Wie hoch das Risiko einer Krebserkrankung aufgrund einer festgestellten Mutation ist, hängt stark vom Alter der Frau und der Familienanamnese ab. Deshalb müssen diese Informationen stets in die Beratung mit einbezogen werden (6). Dabei ist zudem zu unterscheiden, ob es sich um eine gesunde Person handelt oder um eine bereits z.B. an Brustkrebs erkrankte Patientin, bei welcher die zu erwartende Prognose bei der Beratung berücksichtigt werden sollte.

Bildgebende Überwachung

Intensivierte Früherkennung: Gemäss dem Referenzdokument «Überwachungsprotokoll» des BAG von 2021 wird gesunden Frauen mit BRCA-Mutationsnachweis eine intensivierte Früherkennung empfohlen. Diese beinhaltet 6-monatliche klinische Kontrollen ab dem 25. Lebensjahr und jährliche MR-Mammographien, ab 30 Jahren zusätzlich jährlich eine Mammografie. Damit kann eine Erkrankung nicht verhindert werden, da es sich jedoch insbesondere bei jungen Frauen häufig um schnell wachsende Tumore handelt, begünstigt ein frühzeitiges Entdecken die Prognose erheblich.

Risikoadaptierte Nachsorge: Bei bereits erkrankten Mutationsträgerinnen wird nach brusterhaltender Operation oder ipsilateraler Mastektomie gemäss den Leitlinien jährlich eine MR-Mammographie empfohlen.

Chemoprävention: Die Option einer präventiven, endokrinen Therapie mit Tamoxifen kann gesunden BRCA-Patientinnen angeboten werden. Die Datenlage dazu ist aber eher spärlich. Bei BRCA2-Trägerinnen konnte damit die Reduktion von Brustkrebserkrankungen nachgewiesen werden (7). Erfahrungsgemäss entscheiden sich Patientinnen jedoch nur selten für die Einnahme einer solchen langjährigen medikamentösen Prävention.

Risikoreduzierende Operationen

Mit einer beidseitigen, risikoreduzierenden Mastektomie wird das Erkrankungsrisiko um über 95% gesenkt (8). Hier sollte wenn möglich eine Nipple-Sparing Mastektomie mit Rekonstruktion mittels Implantat oder Eigengewebe angeboten werden. Obwohl die Operation zur Reduktion des Brustkrebsrisikos sehr effektiv ist, müssen Frauen präoperativ ausführlich über die zu erwartende Morbidität solcher Verfahren und über die mögliche Beeinträchtigung des Körperbildes vorbereitet werden. Die Entscheidung für oder gegen das Operationsverfahren liegt bei der Patientin selbst.

Prophylaktisch bilaterale Salpingo-Ovarektomie ist ein risikoarmer Eingriff und reduziert nicht nur das Risiko, an einem Ovarialkarzinom zu erkranken um bis zu 97%, sondern auch die Gesamt-Mortalität bei BRCA-Trägerinnen (8, 9). Weil die Früherkennung des Ovarialkarzinoms mittels Vaginalsonographie ungenügend ist, sollen Patientinnen die Vorteile dieser Operation aufgezeigt werden. Der Zeitpunkt dafür wird nach abgeschlossener Familienplanung empfohlen, bei BRCA1-Trägerinnen frühestens zwischen dem 35. und 40. Lebensjahr, bei BRCA2 etwas später zwischen 40 und 45 Jahren. Eine Hormonersatztherapie bei prämenopausalen gesunden Mutationsträgerinnen ist möglich.

Sekundärprophylaxe durch risikoreduzierende prophylaktische bilaterale Mastektomie: Um das Risiko zu minimieren, im weiteren Leben an einem kontralateralen Karzinom zu erkranken, entscheiden sich viele Brustkrebspatientinnen, anstelle der bilateralen Mastektomie, eine brusterhaltende Operation durchzuführen. Das Risiko für eine kontralaterale Brustkrebserkrankung hängt bei BRCA-Patientinnen stark vom Alter der Ersterkrankung ab (13). Es wird kontrovers diskutiert, ob damit auch ein Überlebensvorteil erzielt werden kann und ist ebenfalls abhängig vom Stadium der Ersterkrankung, respektive der damit verbundenen Prognose. Eine kürzlich publizierte Metaanalyse konnte jedoch signifikante Vorteile für das Gesamtüberleben und das brustkrebsspezifische Überleben nachweisen (10), so dass diese Option insbesondere jungen Patientinnen aufgezeigt werden sollte. Im Gegensatz ist die Indikation dazu bei Trägerinnen von niedrig-penetranten Genen (z.B. ATM, CHEK 2) sehr zurückhaltend zu stellen.

Medikamentöse Therapie

Bei gewissen Tumor-Patientinnen (Mammakarzinom, Ovarialkarzinom, Pankreaskarzinom, Prostatakarzinom) kann der Nachweis einer BRCA1- oder 2-Mutation (Keimbahn- oder somatische Mutation am Tumorgewebe) auch Einfluss auf die Wahl der medikamentösen Behandlung haben. Bei diesen Patientinnen hat der PARP-Inhibitor Olaparib (Lynparza®) einen klinischen Benefit gezeigt. PARP-Inhibitoren wirken durch die Hemmung eines für die Reparatur von DNA-Einzelstrangbrüchen wichtigen Reparatur Enzyms Poly(ADP-Ribose)-Polymerase (PARP). Sie wirken selektiv bei Krebszellen mit einer BRCA-Mutation, weil diese stärker PARP-abhängig sind als normale Zellen. Beim Mammakarzinom und BRCA-Mutation zeigte sich in Studien sowohl beim metastasierten (11), wie auch beim adjuvanten Her 2 negativen «Hochrisko»-Mammakarzinom bei der Behandlung mit Olaparib ein verlängertes Überleben (12).

Fallbericht, Teil 2

Aufgrund des jungen Erkrankungsalters gingen wir bei dieser Patientin von einem relevanten Risiko von über 50% für eine kontralaterale Erkrankung aus. Die Möglichkeiten einer intensivierten Nachsorge gegenüber einer bilateralen Mastektomie haben wir mit der Patientin offen diskutiert. Bei sehr gutem Ansprechen unter der neoadjuvanten Therapie schätzten wir die Prognose dieser Patientin als insgesamt günstig ein und sie entschloss sich für eine beidseitige Nipple-Sparing Mastektomie mit Implantat Rekonstruktion. Bei der über 40-jährigen Patientin haben wir zudem eine prophylaktische Salpingo-Ovarektomie empfohlen und im gleichen Eingriff durchgeführt.

Im Weiteren erfolgten eine systematische Beratung und Abklärung der Familienmitglieder. Falls möglich ist es sinnvoll, zuerst die genetische Beratung und Testung bei den Eltern durchzuführen. Die bekannte BRCA2-Mutation konnte beim Vater der Patientin bestätigt werden. Dieser Fall zeigt, dass aus der Stammbaumbeurteilung bei Vererbungen väterlicherseits oder vielen Männern in der Familie oft keine eindeutigen Rückschlüsse gezogen werden können. Die Wahrscheinlichkeit für ein hereditäres Gen kann damit unterschätzt werden.

Eindrücklich ist die grosse Anzahl Personen, die nach der Entdeckung dieser familiären Mutation in die Beratung involviert wurden. Interessant ist auch, wie die Konsequenzen und Entscheidungen bei den betroffenen Familienmitgliedern dennoch sehr individuell waren:
– Gesunde 19-jährige Tochter: Sie entschied sich bereits im jungen Alter für eine genetische Analyse, bei der die bekannte BRCA2-Mutation glücklicherweise nicht nachgewiesen wurde. Dies bedeutet, dass sie ein in der Normal-Bevölkerung übliches Brustkrebsrisiko aufweist und damit von Ängsten, einer intensiven Früherkennung und prophylaktischen Massnahmen entlastet werden konnte. (Kindern von Mutationsträgern wird in der Regel erst nach Erreichen der Volljährigkeit die Möglichkeit einer gezielten genetischen Abklärung angeboten, insbesondere weil sich davor auch keine klinischen Konsequenzen ergeben.)
– Gesunde 67-jährige Tante, BRCA2 Nachweis: Sie entschied sich ebenso für eine prophylaktische Salpingo-Ovarektomie aber gegen eine beidseitige Mastektomie aufgrund der Information, dass das verbleibende Lebenszeit-Risiko für ein Mammakarzinom und der zu erwartende Nutzen von einer beidseitigen Brustentfernung in fortgeschrittenem Alter deutlich kleiner ist.
– Gesunde 42-jährige Schwester, BRCA2 Nachweis: Entscheidung zur intensivierten Früherkennung der Brust und prophylaktischen Salpingo-Ovarektomie.
– Gesunde 35-jährige Cousine, BRCA2 Nachweis: Entscheid zur beidseitigen risikoreduzierenden Mastektomie, Salpingo-Ovarektomie mit ca. 40-45 Jahren geplant.

Dr. med. Rahel Hiltebrand

Stv. Leiterin Brustchirurgie
FMH Gynäkologie und Gebursthilfe
Brustzentrum Ostschweiz
Schuppisstrasse 10
9016 St. Gallen

Die Autorin hat keinen Interessenskonflikt in Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

◆ 5-10% Prozent aller Mammakarzinome entstehen auf der Grundlage hereditärer Faktoren, darunter über die Hälfte durch Mutationen in den Genen BRCA1 oder BRCA2.
◆ Bei jungen Brustkrebspatientinnen unter 40 Jahren findet sich
häufiger eine genetische Mutation, weshalb ihnen frühzeitig eine
genetische Beratung angeboten werden soll.
◆ Die Krebsrisiken bei Mutationsträgerinnen sind stark abhängig vom Alter und der Familienanamnese. Diese Informationen müssen
deshalb bei der Beratung und Entscheidung allfälliger präventiver
und prophylaktischer Massnahmen miteinbezogen werden.
◆ Die bilaterale, risikoreduzierende Mastektomie ist eine Option für gesunde und für an Brustkrebs erkrankte BRCA-Patientinnen nach sorgfältiger Beratung.
◆ Eine bilaterale Salpingo-Ovarektomie minimiert nicht nur das Risiko, an einem Ovarialkarzinom zu erkranken, sondern auch die Gesamt-Mortalität bei BRCA-Trägerinnen.

1. Bundesamt für Statistik 2022.
2. Gómez-Flores-Ramos, L., Castro-Sánchez, A., Peña-Curiel, O. & Mohar-Betancourt, A. Molecular Biology In Young Women With Breast Cancer: From Tumor Gene Expression To DNA Mutations. Rev Invest Clin 69, 181–192 (2017).
3. Kuchenbaecker, K. B. et al. Risks of Breast, Ovarian, and Contralateral Breast Cancer for BRCA1 and BRCA2 Mutation Carriers. JAMA 317, 2402–2416 (2017).
4. Rhiem, K. et al. The risk of contralateral breast cancer in patients from BRCA1/2 negative high risk families as compared to patients from BRCA1 or BRCA2 positive families: a retrospective cohort study. Breast Cancer Res 14, R156 (2012).
5. Stoll, S. et al. Update Swiss guideline for counselling and testing for predisposition to breast, ovarian, pancreatic and prostate cancer. Swiss Med Wkly 151, w30038 (2021).
6. Mavaddat, N. et al. Cancer risks for BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: results from prospective analysis of EMBRACE. J Natl Cancer Inst 105, 812–822 (2013).
7. King, M. C. et al. Tamoxifen and breast cancer incidence among women with inherited mutations in BRCA1 and BRCA2: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP-P1) Breast Cancer Prevention Trial. JAMA 286, 2251–2256 (2001).
8. Domchek, S. M. et al. Association of risk-reducing surgery in BRCA1 or BRCA2 mutation carriers with cancer risk and mortality. JAMA 304, 967–975 (2010).
9. Marchetti, C. et al. Risk-reducing salpingo-oophorectomy: a meta-analysis on impact on ovarian cancer risk and all cause mortality in BRCA 1 and BRCA 2 mutation carriers. BMC Womens Health 14, 150 (2014).
10. Jia, Z. et al. Contralateral risk-reducing local therapy in breast cancer patients with BRCA1/2 mutations: systemic review and meta-analysis. Cancer Cell Int 21, 512 (2021).
11. Robson, M. E. et al. OlympiAD final overall survival and tolerability results: Olaparib versus chemotherapy treatment of physician’s choice in patients with a germline BRCA mutation and HER2-negative metastatic breast cancer. Ann Oncol 30, 558–566 (2019).
12. Tutt, A. N. J. et al. Adjuvant Olaparib for Patients with BRCA1- or BRCA2-Mutated Breast Cancer. N Engl J Med 384, 2394–2405 (2021).
13. van den Broek, A. J. et al. Impact of Age at Primary Breast Cancer on Contralateral Breast Cancer Risk in BRCA1/2 Mutation Carriers. J Clin Oncol 34, 409–418 (2016).