Den zweiten Kongresstag eröffnete die Arbeitsgemeinschaft für humanitäre Aktivitäten (AGHA) der SGGG. Im vierten Hauptthema ging es dabei um den Einfluss einer Pandemie auf die Mutter-Kind Gesundheit und auf Vorsorgeprogramme in Schwellenländern. Prof. Dr. med. Irene Hösli, Universitätsspital Basel, sprach in diesem Rahmen über das von ihr geleitete Simulationstraining von geburtshilflichen Notfällen für Ärztinnen, Ärzte und Hebammen in der afrikanischen Republik Somaliland.
Die Republik Somaliland, am Horn von Afrika gelegen, ist seit 1991 ein selbständiger und demokratischer Staat. Trotz seiner demokratischen Strukturen wird Somaliland von der internationalen Gemeinschaft aber nicht anerkannt und erhält von dieser auch keine Unterstützung. Die Republik gehört aber auch zu den fünf Ländern mit der höchsten Sterblichkeitsrate bei Schwangeren und Müttern. «Pro 100000 Lebendgeburten sterben 732 Mütter. Oder anders formuliert: alle 6 Stunden stirbt eine Mutter», so Prof. Dr. med. Irene Hösli vom Universitätsspital Basel. In der Schweiz liege die mütterliche Mortalität dagegen bei 3 pro 100’000 Lebendgeburten. «Die meisten Todesfälle treten bei Frauen auf, die mehr als zwei Stunden von einer Gesundheitseinrichtung entfernt leben. Sie sterben dann meist an einer Uterusruptur oder einer ektopen Schwangerschaft, die rupturiert», führte Prof. Hösli weiter aus.
Fehlende Autonomie der Frauen erschwert Betreuung
Wie Prof. Hösli anschliessend aufzeigte, gibt es vielfältige Gründe für die hohe Sterblichkeit der Mütter in Somaliland. Einerseits sind die Distanzen bis zum Erreichen einer Gesundheitseinrichtung meist gross, der Strassenzustand und die Transportmöglichkeiten aber schlecht. Andererseits herrscht Mangel an erfahrenen Ärztinnen und Ärzten. «In ganz Somaliland gibt es zum Beispiel keinen einzigen Anästhesisten. Es gibt lediglich Anästhesiepfleger, die ihren Job aber sehr gut machen», betonte die Rednerin. Da es sich um ein armes Land handelt, spielen auch ökonomische Faktoren bei der Gesundheitsversorgung eine Rolle. Mehr als die Hälfte der Bevölkerung, vor allem Frauen, sind ausserdem Analphabeten. Somaliland stellt nicht zuletzt auch eines der Länder mit der höchsten Rate an weiblichen Genitalverstümmelungen dar. Frauen haben in diesem Land keine Autonomie. «Wenn zum Beispiel ein Kaiserschnitt durchgeführt werden muss, braucht es nicht nur das Einverständnis des Ehemanns, sondern auch des Familienoberhaupts der Frau. Die Frau selbst kann nichts unterschreiben», schilderte Prof. Hösli die Situation. Dies stelle insbesondere in Notfallsituation ein grosses Problem dar.
Bei einer solch schwierigen Ausgangssituation, wie sie in Somaliland anzutreffen ist, kann ein Ereignis wie eine Pandemie die Situation zusätzlich erschweren. Eine zu Beginn der Pandemie durchgeführte Modell-Berechnung kam denn auch zum Schluss, dass indirekte Effekte von COVID-19, wie eine eingeschränkte Versorgung mit Medikamenten wie z.B. Eisen oder fehlendes Gesundheitspersonal in Ländern mit niedrigem bis mittlerem Einkommensniveau zu 24‘000 zusätzlichen Todesfällen bei Müttern führen wird.1 «Das Fehlen präventiver oder therapeutischer Massnahmen zur Blutstillung nach der Geburt ist für die Hälfte dieser Todesfälle verantwortlich», so Prof. Hösli.
Pandemie unterbricht Ausbildungsprojekt
In einer Kooperation zwischen dem Universitätsspital Basel, dem Edna Adan University Hospital in der Hauptstadt Hargeisa, dem Verein Hadia Medical Swiss und der Somaliland Swiss Association wurde im Februar 2019 unter der Leitung von Prof. Hösli in Somaliland erstmals ein viertätiger Ausbildungskurs für Ärztinnen, Ärzte und Hebammen durchgeführt. Ziel dieser Kurse ist eine Optimierung der Notfallbehandlungen sowie die Förderung der interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Ärztinnen/Ärzten und Hebammen sowie zwischen Spitälern und regionalen Health Care Centers. Seit 2019 konnten vier solcher Kurse durchgeführt und ca 100 Ärztinnen, Ärzte und Hebammen ausgebildet werden. Dies kann entscheidend zu einer Verbesserung der medizinischen Versorgung von Frauen in ganz Somaliland beitragen. Bedingt durch die Pandemie mussten die Kurse 2020 annulliert werden. Erst im Oktober 2021 reiste wieder ein Team vom Universitätsspital Basel ans Horn von Afrika, um zwei weitere Kurse durchzuführen. «Eine Herausforderung war es zu diesem Zeitpunkt, dass es vor Ort kein Corona-Testzentrum gab. Wir haben uns damit beholfen, dass wir selbst Schnelltests mitgebracht haben», erläuterte Prof. Hösli. Es habe zudem keinerlei Angaben über die Raten an Infektionen beim Gesundheitspersonal und den Schwangeren gegeben. «Es wurde uns aber über viele schwere Verläufe und auch Todesfälle berichtet», so Prof. Hösli. Erstaunt habe es sie zu erfahren, dass die meisten Hebammen geimpft waren. «Dagegen wissen wir nicht, wie viele Schwangere geimpft wurden. Wir gehen von einer sehr niedrigen Rate aus.»
Vorträge, Fallbesprechungen und Simulationen
Wie Prof. Hösli weiter erläuterte, stellt die sprachliche Barriere – unabhängig von der Pandemie – eine grosse Herausforderung bei der Durchführung der Ausbildungskurse dar. «Wir behelfen uns mit einer Simultanübersetzung, zum Beispiel durch Mitarbeitende des Edna Adan Hospitals», so die Rednerin. Dank COVID-19 wurden auch moderne Technologien in die Kurse integriert. «So haben wir zum Teil Präsentationen aus Basel mittels Zoom übertragen», beschrieb Prof. Hösli. Die Kurse beinhalten jedoch nicht nur Frontalunterricht. So stellt das gemeinsame Besprechen von Fällen, welche die Kursteilnehmenden mitbringen, ein wichtiger Bestandteil der Kurse dar. Schliesslich werden auch einzelne Situationen, wie z.B. postpartale Blutungen, mit einfachen Mitteln simuliert, so dass die Teilnehmenden ihre praktischen Fähigkeiten trainieren können.
Die Teilnehmenden des Kurses kommen aus allen Gegenden der Republik Somaliland. «Schön ist auch, dass an unseren Kursen immer viele junge Assistenzärztinnen teilnehmen, die später dann wiederum Simulationstraining in ihren Spitälern durchführen können», so Prof. Hösli. Mithilfe eines Tests, der vor und nach dem Kurs durchgeführt wird, kann der Wissenszuwachs durch das Training überprüft und das Programm für den nächsten Kurs, falls nötig, angepasst werden. «Nicht zuletzt ist auch für uns die Zusammenarbeit mit Ärztinnen, Ärzten und Hebammen aus einer anderen Kultur immer ein grosser Gewinn», schloss Prof. Hösli. Der nächste Kurs ist für September 2022 geplant.
Dr. Therese Schwender
1. Roberton T et al. Early estimates of the indirect effects of the COVID-19 pandemic on maternal and child mortality in low-income and middle-income countries: a modelling study. Lancet Glob Health. 2020;8(7):e901-e908
Die Schweizer Diplomatie geniesst weltweit einen hervorragenden Ruf und betreut seit Jahren internationale heikle Missionen. Leider ist das diplomatische Geschick des Bundesrates gerade weit darunter und schadet dem eigenen Land mit dem einseitigen Verhandlungsabbruch der Bilateralen.
Die Strategie, mit einem Eklat eine Blockade erfolgreich zu lösen, ist fürs Erste nicht aufgegangen. Was sich noch deutlicher abzeichnet ist die Illusion, dass hier zwei gleich starke Partner sich gegenübersitzen. Laut unseren stramm rechtsbürgerlichen Politikern müsse die EU gar froh sein, mit einem Partner wie der Schweiz verhandeln zu dürfen: so einmalig und erfolgreich, wie wir Rütli-Nachgeborenen schliesslich seien!?
Die Realität ist anders: Die Schweiz liegt nun mal seit je im Herzen Europas, ein unverzichtbar grosser Teil unserer Arbeitsleistung wird von EU-Bürgern täglich erbracht und unsere Produkte werden vor allem in Europa verkauft und zu einem guten Teil auch produziert. Der freie Waren- und Personenverkehrt ist Teil unserer «nationalen DNA» geworden, die jüngere Bevölkerung kennt es gar nicht anders. Wie nur konnte die Schweiz sich so überschätzen?
Die Folgen dieser unnötig irritierten Situation spüren inzwischen die Maschinen-Industrie in der Produkteanerkennung und insbesondere unsere Spitzenforschung in der ganzen Breite:
1. Der Zugang zum weltweit grössten milliardenschweren Forschungsprogramm «Horizon Europe» bleibt letzteren nun grösstenteils verwehrt.
2. Millionenschwere zugesprochene Grants für Forschende in der Schweiz dürfen nur ausbezahlt werden, wenn diese Arbeit an vom ERC (European Research Council) anerkannten Institutionen erbracht wird. Der EU-Forschungsrat behandelt die Schweiz neu nur noch als «nicht-assoziierten Drittstaat». Die Forschenden haben nun 2 Monate Zeit, sich zu entscheiden!
3. Dass die Eidgenossenschaft diese Gelder nun kompensieren will, ist leider kein gleichwertiger Ersatz für die ehrenvollen international kompetitiv erworbenen Grants. Der Wegfall dieser international anerkannten Netzwerk-Forschung und einer internationalen weit besser abgestützten Karriere sind ein monetär nicht kompensierbarer Attraktivitätsverlust. Dazu lastet auf dem Ganzen die Unsicherheit, wie es mit den Bilateralen weitergeht. Der SNF selber sagt klar, dass er keine Alternative zu «Horizon Europe» bieten kann.
4. Nun werden besonders erfolgreichen Forschenden in unserem Land bereits sehr attraktive Angebote gemacht, die Schweiz zu verlassen und in EU-Institutionen ihre Arbeit fortzusetzen. Wer annimmt, hat wieder Zugang zu den gewonnen Grants, den europäischen Forschungsnetzwerken und wieder die Zukunfts-Perspektive, die aktuell in der Schweiz fehlt.
5. Durch den Weggang der besten Forschenden wird auch der Innovations-Werkplatz Schweiz für international führende Firmen in der Biomedizinischen Entwicklung in Diagnostik und Therapie, der Robotik, der Informatik und KI, der Physik und Chemie und vielen weiteren Bereichen an Attraktivität verlieren.
Ob sich dies noch aufhalten lässt? Was sich abzeichnen müsste, ist ein klarer politischer Wille der Schweiz, rasch zu handeln und einen glaubwürdig praktikablen bilateralen Weg aufzuzeichnen. Helfen Sie mit in ihrem Umfeld, dass dieses noch wenig beachtete Thema stärker in der Öffentlichkeit wahrgenommen und diskutiert wird! Es hat viele Milliarden Geld und Jahrzehnte gebraucht, die kleine Alpen-Schweiz an der Front der weltweiten Forschungsspitze zu positionieren. Dieser Platz kann schneller verspielt werden als wir uns vorstellen können. Viele Länder sind heute auf einem ähnlichen Niveau wie die Schweiz, aber weniger belastet durch politische Unentschlossenheit und lähmende Tabus. Europa ist nun einmal unser gesetzter Platz auf diesem Planeten, Teil unserer Geschichte, Kultur, Identität und damit unserer Zukunft. Auf keinem anderen Kontinent gibt es vergleichbare Freiheiten und Chancen.
So wollen wir hoffen, dass die Schweiz zurückfindet zu einem realistischen Pragmatismus, zu einem diplomatischen erfolgreichen Verhandeln und zum Mut, den neuen globalen Herausforderungen Rechnung zu tragen.
Prof. em. Dr. med. Thomas Cerny
thomas.cerny@kssg.ch
In der Schweiz leiden rund 400’000 Menschen an COPD. Das Projekt Pilot «Integrierter Patientenpfad COPD» zielt darauf ab die Lebensqualität von Patienten/innen zu erhöhen, indem Wissen und Werkzeuge geschult werden, mit denen die Erkrankung weitgehend selbst gemanagt werden kann. Entlang des Patientenpfads wurden zentrale Kernelemente definiert und entwickelt.
Arztbesuche werden anhand des «Care Bundles» strukturiert. Patienten/innen werden von einem «COPD-Coach» unterstützt, welcher sicherstellt, dass diese bei Bedarf einen Termin bei ihrem Behandlungsteam wahrnehmen. Ein verbessertes Selbstmanagement und Gefühl für die Erkrankung durch das Programm «Besser leben mit COPD» soll die Reduktion der Hospitalisationen infolge von Exazerbationen vermindern und somit die Kosten fürs Gesamtsystem reduzieren. In einem Pilotprojekt im Kanton Thurgau sollen alle Elemente zur Anwendung kommen und die Verbesserung der Situation für Betroffene aufzeigen.
About 400’000 people suffer from COPD in Switzerland. The project «Integrated Patient Pathway COPD» aims to improve the patient’s quality of life, by training knowledge and tools, which help them managing the disease largely on their own. Along the patient pathway, specific core elements were defined and developed. Doctors’ visits are structured by using the «Care Bundle». Patients are supported by a «COPD coach», who ensures that they make an appointment with their doctors, if necessary. The «Better living with COPD» program improves their self-management and awareness of the disease. As a result, hospitalizations due to exacerbations decrease and thus the costs for the entire system are reduced. With a pilot project in the canton of Thurgau, all elements are to be applied to improve the situation for those affected. Key Words: Integrierte Versorgung, COPD, Patientenpfad, Besser Leben mit COPD, Coach, Care Bundle
COPD – eine Krankheit mit hoher Dunkelziffer
Im Rahmen der Initiative «Brennpunkte Gesundheit Thurgau» hat eine interdisziplinäre Projektgruppe ein Konzept für einen integrierten, modularen Patientenpfad für COPD-Patienten/innen entwickelt und sich dabei auf bestehende Erfahrungen und evidenzbasierte Programme abgestützt. Ein frühzeitiger und proaktiver Umgang mit der Krankheit soll künftig zu einer präventiven statt reaktiven Leistungserbringung führen und somit bestimmten Symptomen vorbeugen und diese möglichst verhindern.
In der Schweiz leiden rund 400’000 Menschen an COPD (1). Laut BAG betragen die jährlichen direkten Gesundheitskosten von COPD 603 – 847 Mio. CHF, die indirekten Kosten (frühzeitige Pensionierung und Absenzen) gar 932 Mio. CHF (2). Die deutlich höchsten Kosten fallen bei Exazerbationen von Patienten/innen an, die zu Hospitalisation auf einer Intensivstation führen (3). 50% der Betroffenen erleiden einmal im Jahr eine Exazerbation mit Hospitalisation, 30% werden zweimal hospitalisiert und bei 19% sind es drei oder mehr Spitalaufenthalte.
Das Pilotprojekt soll zu einer koordinierten Versorgung der COPD-Erkrankung beitragen. Es erhöht die Lebensqualität von Patienten/innen, indem Wissen und Werkzeuge vermittelt werden, mit denen die Patienten/innen die Erkrankung weitgehend selber managen können. Unterstützt werden die Patienten/innen von einem COPD-Coach, welcher sicherstellt, dass diese bei Bedarf frühzeitig wieder bei einer Hausärztin oder einem Spezialisten einen Termin wahrnehmen. Ein verbessertes Selbstmanagement und Gefühl für die Erkrankung soll die Reduktion der Hospitalisationen infolge von Exazerbationen vermindern und somit die Kosten fürs Gesamtsystem reduzieren.
Das Konzept «Integrierter Patientenpfad COPD»
Der integrierte Patientenpfad fasst die zentralen Leistungserbringer im Kanton Thurgau (Lungenliga, Kantonsspitäler, Hausärztinnen, Reha, Komplementärmedizinanbieter, Versicherer, Apotheken etc.) zu einem koordinierten Leistungssystem zusammen. Entlang des Pfades wurden zentrale Kernelemente definiert und entwickelt, welche nachfolgend vorgestellt werden.
Kernelemente
Im Programm «Besser Leben mit COPD» wird das Selbstmanagement der Patienten/innen gefördert. Ziel ist es, Patienten/innen zusammen mit den Angehörigen zu befähigen, die Krankheit so weit wie möglich selbst zu managen. Es umfasst die Module: Ursachen und Auswirkungen von COPD; Medikamente und Aktionsplan; Atem- und Hustentechniken; Alltagsplanung; Körperliche Aktivität, Ernährung, Rauchen und Psyche (4).
Mit der Koordinationsrolle «Coach» haben Patienten/innen eine stetige Ansprechperson, die niederschwellig erreichbar ist. Der Coach hilft den Patienten/innen im richtigen Moment die richtige Leistung in Anspruch zu nehmen. Er informiert sich regelmässig über den Fortschritt der Therapie, die Symptome, etc. und steht in Austausch mit den Hausärzten/innen. Bei Bedarf eskaliert er frühzeitig an das Behandlungsteam, um akute Situationen zu verhindern.
Die Kernelemente sind für sich erprobt und deren Evidenz belegt. In dem Pilotprojekt sollen sie kombiniert und koordiniert zwischen den Leistungserbringern zum Einsatz kommen. Hierfür werden insbesondere interessierte Hausärzte im Thurgau gesucht, welche bei der Pilotdurchführung mitmachen. Für den Einsatz der Kernelemente sind mit einem Versicherer Managed-Care Vergütungen abgemacht worden.
Darüber hinaus soll auf einer Informationsplattform das Krankheitsbild erläutert und die verschiedenen Angebote dargestellt werden, um es den Betroffenen zu ermöglichen, sich leichter orientieren zu können.
Voraussichtliche Wirkung
Das Programm «Besser leben mit COPD» ist mehrfach auf seine Wirksamkeit untersucht worden (6). Auf Basis der Datenlage bei den Teilnehmenden wird gemäss J. Bourbeau (2003) (7) mit einer 40% Reduktion der Hospitalisationen auf Grund des verbesserten Selbstmanagements gerechnet.
Reduktion von 39.8% der Hospitalisationen bei akuten Exazerbationen
Reduktion von 57.1% der Hospitalisationen bei anderen Gesundheitsproblemen (z.B. Herz-Kreislaufprobleme)
Reduktion von 42.4% der totalen Hospitalisationstage
Und gleichzeitig eine signifikante Erhöhung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität
Das «Care Bundle» wurde vom Institut für Epidemiologie, Biostatistik und Prävention der Universität Zürich entwickelt. Die Daten zeigen, dass die Betreuung der Patienten/innen mit Hilfe des «Care Bundles» signifikant besser durchgeführt wurde (8).
Wirtschaftlichkeit
Der zentrale Kostentreiber in der Betreuung von COPD-Patienten/innen sind die Hospitalisationen nach Exazerbationen und insbesondere die intensivmedizinische Stabilisierung von solchen Patienten/innen. Mit einem guten Selbstmanagement und mit einer regelmässigen Begleitung von COPD-Patienten/innen lassen sich die Exazerbationen reduzieren und für einige Betroffene gar verhindern. Eine Stabilisierung des COPD-Grades und ein gutes Selbstmanagement reduzieren die Gesundheitskosten für diese Patienten/innen. Die stationären Kosten belaufen sich nach Kirsch et al. auf durchschnittlich 485 – 2‘986 CHF pro COPD-Patient/in pro Jahr. Das entspricht bis zu 51% der Gesamtkosten von durchschnittlich 1‘889 – 5‘752 CHF eines COPD-Patienten, die sich reduzieren lassen (9).
Stakeholder und deren Nutzen
Patienten/innen fühlen sich weniger alleine gelassen und ganzheitlicher betreut durch die Patientenschulung und die Begleitung durch den Coach. Sie lernen, wie sie ihre eigene Erkrankung managen können. Insgesamt steigen dadurch ihre Lebensqualität und ihre physische Leistungsfähigkeit signifikant (10).
Ein einfaches interprofessionelles Zusammenspiel zwischen Hausarzt, Coach, Lungenliga, Pneumolog/innen, Spitälern und andern Leistungserbringern ist gewährleistet. Eine strukturierte Checkliste für COPD-Patienten/innen vereinfacht die regelmässigen Untersuchungen. Hausärzte können sich auf die Kerngespräche (Initialgespräch, Check-ups) fokussieren. Eine Entschädigung für die Hausärztinnen erfolgt im Rahmen von Managed-Care Verträgen. Bei der Behandlung und Therapie von COPD-Patienten/innen kommt es zu weniger Doppelspurigkeit.
Das Programm hilft insgesamt die Kosten der COPD-Behandlungen zu senken. Dementsprechend können bei den Krankenversicherern bzw. den Kantonen Einsparungen erzielt werden.
Herausforderungen und Ausblick
Als grösste Herausforderungen im Rahmen des Projektes erwiesen sich:
Interdisziplinäre Zusammenarbeit: zentral erscheint, in einem solchen Projekt die Gesamtinteressen und jene der Patienten/innen im Fokus zu behalten und sich nicht zu stark durch Partikularinteressen leiten zu lassen.
Finanzierung: obwohl der Nutzen und die Evidenz für eine integrierte Versorgung und Patientenschulungen vorliegen, fehlt es bis heute an der entsprechenden Regelfinanzierung.
Mitwirkung der Ärzteschaft: Aus unterschiedlichen Gründen geniesst das Projekt nicht höchste Priorität bei den Hausärzten. Eine Umsetzung ist ohne diese Berufsgruppe jedoch schwierig. Bisher ist es nicht gelungen, sie für die nächsten Etappen ins Boot zu holen.
Das Konzept eignet sich gut, um künftig auch Elemente digital und per Telemedizin durchzuführen.
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Hugo Bossi
Geschäftsführer bei Lungenliga Thurgau
Lungenliga Thurgau
Bahnhofstrasse 15
8570 Weinfelden
h.bossi@lungenliga-tg.ch
Fabian Bischof
Principal Consultant & COO bei walkerproject
walkerproject ag, Sandrainstrasse 9
9010 St. Gallen
fabian.bischof@walkerproject.com
Meriel Meiling
Consultant bei walkerproject
walkerproject ag, Sandrainstrasse 9
9010 St. Gallen
meriel.meiling@walkerproject.com
Die Autoren haben keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
◆ Entlang eines Integrierten Patientenpfad COPD wurden verschiedene bereits existierende, evidenzbasierte Elemente neu kombiniert. Diese wirksamen Einzelelemente sind für viele Krankheitsbilder vorhanden.
◆ Von der Umsetzung dieser Elemente profitieren alle Stakeholder
(Patienten/innen, Leistungserbringer, Krankenversicherer / Finanzierer).
◆ Patienten/innen lernen ihre Erkrankung weitgehend selber zu managen und haben als Unterstützung einen Coach an ihrer Seite.
◆ Ein Change im Gesundheitswesen ist aufgrund vielfältiger Gründe (Unterschiedliche Interessen und Prioritäten, Finanzierung von
Einzelleistungen, keine Anreize zur institutionsübergreifenden, gemeinsamen Optimierung) schwierig.
1. Bridevauxet et al. Prevalence of airflow obstruction in smokers and never-smokers in Switzerland. Eur Respir J 2010;36(6):1259-1269.
2. Wieser et al. Die Kosten der nicht übertragbaren Krankheiten in der Schweiz. Im Auftrag des BAG 2014.
3. Kirsch et al. Direct and indirect costs of COPD progression and its comorbidities in a structured disease management program: results from the LQ-DMP study. Resp Res 2019;20(215).
4. Russi et al. Diagnosis and Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: The Swiss Guidelines. Respiration 2013;85:160-174.
5. Markun et al. (2017). Care in Chronic Obstructive Lung Disease (CAROL): a randomised trial in general practice. Eur Respir J 2018;51:1873-2017.
6. Strassmann et al. Nationwide implementation of the self-management program “Living well with COPD”: Process and effectiveness evaluation using a mixed-methods approach. Patient Educ and Couns 2022;105(3).
7. Bourbeau et al. (2003). Reduction of Hospital Utilization in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Disease-Specific Self-management. Arch Intern Med 2003;163(5):585–591.
8. Markun et al. (2017). Care in Chronic Obstructive Lung Disease (CAROL): a randomised trial in general practice. Eur Respir J 2018;51:1873-2017.
9. Kirsch et al. Direct and indirect costs of COPD progression and its comorbidities in a structured disease management program: results from the LQ-DMP study. Resp Res 2019;20(215).
10. Strassmann et al. Nationwide implementation of the self-management program “Living well with COPD”: Process and effectiveness evaluation using a mixed-methods approach. Patient Educ and Couns 2022;105(3).
Die Sarkoidose ist eine akut oder chronisch verlaufende entzündliche Multisystemerkrankung unklarer Ätiologie. Bei über 80% der Patienten kommt es zu einer intrathorakalen Manifestation. Die Diagnosestellung basiert auf dem Nachweis von epitheloidzelligen Granulomen, dem Ausschluss anderer Granulomatosen und dem klinischen Erscheinungsbild – kann aber nicht selten herausfordernd sein. Nach einem Screening für einen möglichen Befall weiterer Organe empfiehlt sich eine interdisziplinäre Festlegung der Therapie und des Nachsorgeschemas. Eine Systemtherapie ist bei symptomatischen Patienten mit relevanten Organmanifestationen bzw. -funktionsstörungen indiziert. Neben Kortikosteroiden stehen weitere immunsuppressive Medikamente zur Verfügung. Unter anderen haben die TNF-α-Inhibitoren – insbesondere Infliximab oder Adalimumab – eine günstige Wirkung auf die Sardoidose-assoziierte Entzündung und Granulombildung; sie sind aber nicht für diese Indikation zugelassen. Der Krankheitsverlauf ist in den meisten Fällen günstig. Schwere Verläufe sind möglich, insbesondere bei Herz-/ZNS-Befall, pulmonaler Hypertonie, progredienter Fibrosierung der Lunge und/oder komplikativen Aspergillomen. Ein schwer zu beeinflussendes Problem kann auch ein – gelegentlich invalidisierendes – Sarkoidose-assoziiertes Chronic Fatigue Syndrome darstellen.
Sarcoidosis is an acute or chronic inflammatory multisystem disease with an unclear etiology. Intrathoracic manifestations occur in over 80% of patients. When a diagnosis of sarcoidosis is made, the therapy is focused on suppressing the overly inflammatory response. Therapy is indicated only for symptomatic patients with severe organ manifestations or dysfunction. Treatment and monitoring options are ideally discussed at a dedicated interdisciplinary decision board. In addition to corticosteroids, various immunosuppressive drugs are available. Among others, TNF-α inhibitors – especially infliximab or adalimumab – have a beneficial effect on inflammation, but consist of an off-label therapy. In most cases, the course of the disease is moderate to mild. A severe course of disease is possible in case of heart/CNS involvement, pulmonary hypertension, progressive pulmonary fibrosis and/or aspergilloma. A difficult to manage situation includes the occurrence of a sarcoidosis-associated chronic fatigue syndrome. Key Words: Sarcoidosis, therapy options, corticosteroidc, TNF-α inhibitors, fatigue
Definition
Sarkoidose ist eine lokale oder systemisch-entzündliche Erkrankung mit bisher unbekannter Ätiologie, die sich durch das Auftreten charakteristischer Gewebeveränderungen in Form von epitheloid-zelligen Granulomen in Lymphknoten, Lunge, Augen, Leber, Herz und Haut manifestiert.
Epidemiologie
Sarkoidose hat eine Inzidenz und Prävalenz, die weltweit je nach geografischer Region, Alter, Geschlecht und ethnischer Zugehörigkeit variiert. Die höchste Inzidenz findet sich in skandinavischen Ländern (11–24 Fälle pro 100’000 Personen pro Jahr) und bei Afroamerikanern (18–71 Fälle pro 100’000 Personen pro Jahr). Die niedrigste Inzidenz wurde in asiatischen Ländern festgestellt (1 Fall pro 100’000 Personen pro Jahr) (1). Die Inzidenz in der Schweiz wurde mit 7 pro 100’000 Personen pro Jahr angegeben (2). Meist tritt die Erkrankung im jüngeren Erwachsenenalter auf. Die Erstmanifestation einer Sarkoidose tritt selten bei Kindern und älteren Menschen auf.
Klinik
Die Sarkoidose als Multisystemerkrankung kann sich je nach Muster des Organbefalls mit diversen Symptomen manifestieren. Sie wird je nach Krankheitsbeginn (akut oder schleichend), Krankheitsverlauf (selbstlimitierend, chronisch-stabil oder chronisch-progressiv) und grössere Organbeteiligung charakterisiert (1). Zu den schwersten und potenziell lebensbedrohlichen Organmanifestationen zählen die pulmonale, kardiale und CNS-Sarkoidose.
Eine typische Verlaufsform einer akuten Sarkoidose ist das Löfgren-Syndrom. Dieses zeichnet sich durch ein gleichzeitiges akutes Auftreten von Fieber, Erythema nodosum mit schmerzhaften, knotigen Schwellungen der Unterschenkel, einer meist die OSG-betreffenden Oligoarthritis und einer symmetrischen bihilären Lymphadenopathie aus. In den meisten Fällen liegt allerdings eine chronische Verlaufsform vor. Etwa 85% der Patienten haben einen intrathorakalen Befall – Lymphadenopathie mit oder ohne Befall des Lungenparenchyms. Die klinische Präsentation umfasst Husten, Dyspnoe und Thoraxschmerzen, die von Müdigkeit, Gewichtsverlust, Fieber und Unwohlsein begleitet sein können. Extrapulmonale Manifestationen treten bei der chronischen Form der Sarkoidose in bis zu 30% der Patienten auf (3). Grundsätzlich können alle Organe betroffen sein.
Diagnostik
Bei einer typischen Präsentation eines Löfgren-Syndromes kann auf eine bioptische Diagnosesicherung verzichtet werden. Im Normalfall wird die Diagnose durch den Nachweis von epitheloidzelligen Granulomen und Auschluss einer anderen granulomatösen Erkrankung gestellt. So muss im Ausschlussverfahren das Vorliegen einer infektiösen Erkankung (vor allem Tuberkulose, Pilzinfekte), einer «sarkoid-like» Reaktion assoziiert mit malignen Erkrankungen, sowie unter weiteren einer Berylliose ausgeschlossen werden. Da in den meisten Fällen die Lunge betroffen ist, kommt der Bronchoskopie als sicheres und minimal-invasives Verfahren eine wichtige Rolle zu. Bei der Bronchoskopie kann eine Gewebeprobe asserviert und eine broncho-alveoläre Lavage durchgeführt werden. Bei einem extrapulmonalen Befall entscheidet häufig die Zugänglichkeit einer Gewebeprobe über die Durchführung des geeigneten Diagnoseverfahrens. Zudem ist initial ein Organscreening indiziert, um eine subklinische Organbeteiligung erfassen zu können. Hierfür wird eine ophtalmologische Untersuchung, ein Abdomenultraschall und eine kardiologische Beurteilung mit EKG, transthorakaler Echokardiographie und 24 h-EKG empfohlen. Die Labordiagnostik umfasst Differentialblutbild, Leber- (AP, γGT) und Nieren- (Kreatinin, GFR) Tests, Serumkalzium sowie eine Bestimmung der angiotensin-converting enzyme (ACE) und löslichen IL-2-Rezeptor alpha (sIL-2Rα). Dazu folgt eine Urinanalyse mit Kalziumspiegel und Sediment sowie eine fraktionierte Kalzium-Ausscheidung. Die radiologische Klassifikation nach John Scadding ist immer noch in Gebrauch und hat einen prognostischen Wert. Eine funktionelle Untersuchung der Lunge (Spirometrie, Bodyplethysmographie und CO-Diffusion) und eine hochauflösende Computertomographie (HRCT) sind die bevorzugten Methoden zur Beurteilung der Lungenbeteiligung und ihres Schweregrads (1). Eine Lungensarkoidose kann sowohl zu restriktiver, wie auch obstruktiver oder gemischter Ventilationsstörung führen.
Da die Sarkoidose eine Multisystemerkrankung ist und unterschiedliche Verläufe mit variabler Prognose zeigt, empfiehlt sich die Festlegung des Prozederes anhand einer Vorstellung an einem interdisziplinären Sarkoidose-Board.
Therapie
Nach der Diagnosestellung einer Sarkoidose kann es herausfordend sein zu entscheiden, wann, wie und ob eine Behandlung eingeleitet werden sollte, da der Krankheitsverlauf sehr variabel ist – von milden Verläufen mit spontaner Remission innerhalb weniger Wochen bis hin zu schweren Verläufen mit irreversibler Organschädigung bis hin zur Notwendigkeit einer Lungentransplantation. Bei leichten Formen ist der topischen Behandlung der Vorrang zu geben und auch ein abwartender Ansatz (watchful waiting) kann gerechtfertigt sein. Je nach Behandlungsziel, ob Symptomlinderung oder Remission, sollte die Entscheidung unter Berücksichtigung von therapeutischem Nutzen und Nebenwirkungen sowie in Abhängigkeit von Organmanifestationen getroffen werden. Bei anhaltender Krankheitsaktivität besteht in folgenden Situationen die Indikation zur immunosuppressiven Systemtherapie: relevante Einschränkung der Lungenfunktion bei parenchymatösem Lungenbefall, radiologische Progression des Lungenbefalls, pulmonal-arterielle Hypertonie, Herzbeteiligung, Manifestationen des zentralen Nervensystems, Hyperkalzämie, Nierenbeteiligung und ein Befall des hinteren Augenabschnittes. Es gibt keine spezifisch für die Sarkoidose zugelassene Medikamente. Die Wahl der immunsuppressiven Medikamente richtet sich nach den Erfahrungen aus meist nicht randomisierten Studien. Sollte eine systemische Therapie eingeleitet werden, sind orale Glukokortikoide die Therapie der ersten Wahl. Ein typisches Dosierungsschema besteht aus einer Initialdosis von 0.5 – 0.75 mg Prednison pro kg Körpergewicht pro Tag über vier Wochen. Danach kann die Prednison-Dosis langsam über 6 – 12 Monate ausgeschlichen werden. Bei einer voraussehbaren Immunsuppression mit Glukokortikoiden in einer Äquivalenzdosis von > 20 mg/d für länger als einen Monat ist eine Prophylaxe gegen Pneumocystis jiroveci mit Trimethoprim-Sulfamethoxazol 160/800 mg dreimal wöchentlich empfohlen (4). In refraktären oder chronisch aktiven Fällen sollte das Prednison nach Möglichkeit in einer Dosis unterhalb der Cushing-Schwelle in Kombination mit einem Steroid-sparenden Medikament fortgesetzt werden. Für die Zweitlinienbehandlung bei schwerem Organbefall, bei Steroid-refraktären, chronisch aktiven oder rezidivierenden Fällen oder als steroidsparendes Regime kommen mehrere alternative Immunsuppressiva in Betracht. Obwohl Medikamente wie Methotrexat, Azathioprin, oder Mycophenolatmofetil nur in kleinen randomisierten Studien untersucht wurden, wurden positive Wirkungen berichtet. TNF-α-Inhibitoren, insbesondere Infliximab oder Adalimumab, können als weitere Off-Label-Optionen dienen. Das Hydroxychloroquin kann zur Immunmodulation unterhalb der Steroid-Bedürftigkeit zum Einsatz kommen. Hydroxychloroquin wird zudem als Erstlinienbehandlung bei Hautbeteiligung eingesetzt und zeigt positive Wirkungen bei Hyperkalzämie, bei einigen Patienten mit Polymyalgie bzw. Arthralgie und Fatigue (5, 6). Selten kommt bei Sarkoidose eine Allotransplantation der Lunge, des Herzens, der Niere oder der Leber als ultima ratio in Betracht. Die umfassende, individualisierte Betreuung von Patienten mit Sarkoidose beinhaltet auch nicht-pharmakologische Massnahmen wie Physiotherapie und Ergotherapie, körperliches Training, Lungenrehabilitation, kognitive Verhaltenstherapie, psychosoziale Beratung usw. (1).
Die Art der Nachsorge richtet sich nach dem Schweregrad und der Art der Organbeteiligung. Immunsupprimierte Patienten sollten etwa alle 4x pro Jahr untersucht werden. Patienten mit selbstlimitierendem Verlauf sollten 2 Jahre lang zweimal jährlich, dann 3 Jahre lang in jährlichen Abständen konsultiert werden, gefolgt von Bedarfskonsultationen bei Rezidivfreiheit (4).
Fatigue
Die an Sarkoidose erkrankten Patienten berichten häufig über eine lähmende Müdigkeit/Antriebslosigkeit sowie kognitive Beschwerden wie Gedächtnisverlust und Konzentrationsprobleme. Diese Symptome reduzieren die Lebensqualität und können bis zur Invalidisierung führen (7, 8). Die Ätiologie der Fatigue ist unbekannt und häufig multifaktoriell. Darüber hinaus können systemische Therapie zur Behandlung der Sarkoidose selbst Müdigkeit verursachen, einschliesslich Kortikosteroide, so dass das Management dieser Symptome eine Herausforderung darstellen kann. Bisher wurden diverse potenzielle Behandlungsstrategien für Sarkoidose-Fatigue bereits vorgeschlagen, einschliesslich sowohl pharmakologischer als auch nicht-pharmakologischer Interventionen (1, 11). Verschiedene, allerdings kleine Studien bestätigten in ausgewählten Fällen die Wirksamkeit von TNF-α-Blockern (Infliximab und Adalumab) und Neurostimulantien (Methylphenidat und Dexmethylphenidat) auf die Sarkoidose-assoziierte Fatigue (9). Die Wirksamkeit einer körperlichen Trainingstherapie wird beim ausgeprägten Chronic Fatigue-Syndrom kontrovers diskutiert. Eine umfassende Rehabilitation in einem spezialisierten Zentrum mit psychosozialem Akzent fokussiert auf Verhaltens-Therapie (CBT) und ein Dosieren «Pacing» der Alltagsanforderungen kann notwendig werden (10).
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Dr. med. Dragan Cvetković
Lungenzentrum, Kantonsspital St. Gallen
Rorschacher Str. 95/Haus 02
9007 St. Gallen
Dr. med. Regulo Rodriguez
Institut für Pathologie, Kantonsspital St. Gallen
Rorschacher Str. 95/Haus 11
9007 St. Gallen
Prof. Dr. Dr. Martin H. Brutsche
Lungenzentrum, Kantonsspital St. Gallen
Rorschacher Str. 95/Haus 02
9007 St. Gallen
Die Autoren haben keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
◆ Sarkoidose ist eine Multisystemerkrankung und kann jedes Organsystem betreffen, jedoch findet sich in 85% der Fälle eine Beteilung von Lunge und intrathorakalen Lymphknoten.
◆ Die Sarkoidosediagnose ist eine Ausschlussdiagnose, welche eine
interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Klinik, Radiologie und Pathologie erfordert.
◆ Die Behandlungsoptionen reichen von «watchful waiting» bis hin zu einer Kombination von Immunsuppressiva, abhängig von der Schwere der Symptome und der Funktionseinschränkung.
◆ Patienten mit chronisch progredienter Erkrankung, trotz konventioneller Therapie, und Patienten mit schwerwiegenden Komplikationen sollten an ein spezialisiertes Zentrum überwiesen werden.
◆ Fatigue ist eine häufige Manifestation der Sarkoidose, die oft
unabhängig von entzündlicher Krankheitsaktivität besteht und ein
eingeschränktes Ansprechen auf die Firstline-Therapie hat.
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Eine Hypomagnesiämie ist bei ambulanten und stationären Patienten häufig anzutreffen. Bei bestimmten Risikopatienten führt sie zu erheblichen zerebralen, kardiovaskulären und biologischen Beeinträchtigungen. Durch eine ausführliche Anamnese, die durch einfache Laboruntersuchungen ergänzt wird, kann in den meisten Fällen eine Diagnose gestellt werden. In diesem Artikel wird ein Ansatz zur praktischen Vorgehensweise bei der Diagnose und Behandlung von Magnesiummangel vorgeschlagen.
Hypomagnesemia is common in ambulatory and hospitalized patients. In some at-risk patients, it leads to significant cerebral, cardiovascular and biological damage. A detailed history, together with simple laboratory tests, allows a diagnosis to be made in most cases. The aim of this article is to propose a practical approach to the diagnosis and management of magnesium deficiency. Key Words: Hypomagnesemia, TRPM6 and TRPM7 transporters
Magnesium (Mg) ist nach Kalium (K) das zweithäufigste intrazelluläre Kation. Mg spielt eine zentrale Rolle bei zahlreichen intrazellulären und extrazellulären Signalwegen. Es ist an Enzymreaktionen, der Nervenleitung, der neuromuskulären Erregbarkeit und der Immunantwort beteiligt (1). Eine Hypomagnesiämie ist sehr häufig. Sie findet sich bei etwa 14% der Allgemeinbevölkerung und bis zu 8% der Krankenhauspatienten (2, 3).
Magnesium-Homöostase (Abb. 1)
Der Körper enthält etwa 25g Magnesium, das überwiegend in intrazellulärer Form. Die Speicherung erfolgt zu 50-60% im Knochengewebe, zu 25-30% in Muskelzellen, zu 20-25 % in anderen Geweben und zu 1% im extrazellulären Umfeld (4). Das Serummagnesium macht 0,3% des Gesamt-Mg aus, wobei ein winziger Teil des freien Mg an den Zellaktivitäten teilnimmt. Es existiert in drei Formen: Frei und ionisiert als aktive Form (55% bis 70%), als an Proteine gebundene Form (30 %) und ein kleiner Teil (5 % bis 15 %) als Komplex an Phosphat, Bicarbonat, Citrat oder Sulfat gebunden (5). Die Plasmakonzentration von Mg liegt zwischen 0,7 und 1,1 mmol/l (4). Ein Erwachsener nimmt täglich zwischen 360mg und 420mg Mg zu sich. Die Absorption von ca. 120mg Mg erfolgt hauptsächlich im distalen Dünndarm, entweder passiv durch die parazelluläre Passage oder aktiv durch die transzelluläre Passage über bestimmte Transporter wie TRPM6 und TRPM7 (4). Die Regulierung von Mg erfolgt auf renaler Ebene mit einer Magnesurie zwischen 4 und 5 mmol/24h. Jeden Tag filtert die Niere bis zu 2,4 g Mg aus dem Blut. mit einer Ausscheidung von 5% im Urin und einer Rückresorption durch die Nephrone von 95% der verbleibenden Mg-Menge. Auf der Ebene des proximalen Tubulus contortus werden 15 bis 20% des Mg rückresorbiert. Der Grossteil der Absorption, 65-75%, findet im aszendenten Ast der Henle-Schleife statt. Hier wird der parazelluläre Transport durch den transepithelialen, elektrischen Gradienten begünstigt. Die interzellulären Verbindungen, die aus den Proteinen der Claudin-Familie bestehen (16 und 19), spielen eine entscheidende Rolle beim Mg-Transfer. Auf dem Niveau des distalen Tubulus contortus ist die finale Ausscheidungsfraktion von Magnesium (FeMg) definiert. Die Rückresorption von 5% bis 10% des gesamten Mg erfolgt auf aktivem transzellulärem Weg (Transporter TRPM6) am apikalen Zellpol.
Der Transportmechanismus über die basolaterale Seite der Zelle scheint unklar zu sein. Er hängt von Cyclin M2 und einer Na-K-ATPase-Pumpe ab, die sensibel auf die Mg-Konzentration ist (4, 5).
Symptome und Komplikationen
Die Symptome einer Hypomagnesiämie sind aspezifisch und vielfältig (Tab. 1). Bei einer mässigen Hypomagnesiämie können beim Patient Müdigkeit, Reizbarkeit, Unruhe oder Depressionen auftreten. Bei schwerer Hypomagnesiämie kann es zu Herzrhythmusstörungen kommen, zu Krampfanfällen oder Persönlichkeitsstörungen.
Die Komplikationen sind vor allem biologischer Art, mit einer Hypokalzämie infolge der Hemmung der Parathormonsekretion und einer Hypokaliämie, die auf eine Kaliumsupplementation nicht anspricht. Eine Chondrokalzinose kann sich durch Akkumulation von anorganischem Pyrophosphat entwickeln (6).
Ätiologie
Bei einer Hypomagnesiämie unterscheidet man in der Regel renale und extrarenale Ursachen. Die wichtigsten Ätiologien sind in Tabelle 2 aufgelistet.
Verringerung der Zufuhr: Die notwendige tägliche Mg-Zufuhr beträgt 360mg für die Frau und 420mg für den Mann. Laut dem Schweizerischen Ernährungsbericht 2021 erreicht die Mehrheit der Bevölkerung über 18 Jahren die empfohlenen Tagesdosen nicht. Bei Personen über 65 Jahren liegt die Zufuhr bei etwa 15% unter dem Referenzmittelwert (7). Die moderne Ernährung mit einem geringeren Verzehr von Ölsaaten und Vollkorngetreide trägt zu einer geringeren Zufuhr bei (8). Alkoholkonsum trägt zu einem Mg-Mangel durch Unterernährung bei.
Verluste im Verdauungstrakt: Erkrankungen, die eine Malabsorption oder erhöhte Verdauungsverluste induzieren, führen zu einem Magnesiummangel.
Iatrogene Ursachen: In einer 2019 veröffentlichten Metaanalyse mit 16 Beobachtungsstudien, an denen 130’000 ambulante und stationäre Patienten teilnahmen, wurde eine Hypomagnesiämie bei 19,4% der Verbraucher von Protonenpumpenhemmern (PPI) gefunden, verglichen mit 13,5% der Personen ohne PPI. Ein Zusammenhang zwischen der PPI-Dosis und dem Auftreten von Hypomagnesiämie wurde ebenfalls nachgewiesen (9). Andere Medikamente, die zu einer Hypomagnesiämie führen können, sind Diuretika, Calcineurininhibitoren, Platinderivate, Antibiotika und Cetuximab (10).
Zellulärer Shift und Sequestrierung: Ein intrazellulärer Mg-Transfer kann bei einem Fehlernährungs-Syndrom auftreten. Bei einer metabolischen Azidose kann es zu einem intrazellulären Transfer kommen. Eine akute Pankreatitis verursacht eine Hypomagnesiämie durch Verseifung in den nekrotischen Fettgeweben. Andere, seltenere Pathologien existieren wie das «Hungry bone syndrome», das nach einer Parathyreoidektomie durch eine erhöhte zelluläre Mg-Aufnahme in den Knochen sichtbar wird. Bei Schwangerschaften wird eine transplazentare Mg-Passage beobachtet (11).
Renale Verluste: Hyperglykämie, akute Tubulusnekrosen und intensive Rehydrierung führen zu einer renalen Hyperfiltration von Mg. Die renale Rückresorption von Mg ist bei direkter Schädigung der Tubuli beeinträchtigt, wie beim Fanconi-Syndrom oder bei Arzneimitteltoxizitäten (12). Erblich bedingte Anomalien, die zu Mg-Verlusten führen, sind zahlreich. Die wichtigsten sind die familiäre Hypomagnesiämie mit Hyperkalziurie und Nephrokalzinose, das Bartter-Syndrom (V-Typen) und das Gitelman-Syndrom (13). Eine Mutation des Gens, das für das TRPM6-Protein kodiert, das im Dickdarm und im distalen Tubulus contortus vorkommt, führt bereits im frühen Kindesalter zu einer schweren Hypomagnesiämie (Hypomagnesiämie mit sekundärer Hypokalzämie) (14).
Bestimmung einer Hypomagnesiämie
Die Messung von Serum-Mg ist einfach und kostengünstig. Eine Hypomagnesiämie ist definiert durch einen Serum-Mg-Spiegel von weniger als 0,65mmol/l. Sie ist ab einem Mg-Wert von weniger als 0,5mmol/l schwerwiegend. Serum-Mg spiegelt nur 1% des gesamten Mg-Speichers wider. Da die intrazellulären Mg-Speicher bei der Schätzung des Serum-Mg nicht berücksichtigt werden, kann es zu einer Verminderung des Mg-Speichers kommen, trotz Vorliegen einer normalen Magnesämie. Die Magnesämie schwankt auch in Abhängigkeit von den Albuminvorräten (15).
Die Bestimmung des intraerythrozytären Mg könnte einen genaueren Wert für den Mg-Status sein. Der klinische Nutzen wurde jedoch nie bewiesen. Die Studien, die zu diesem Thema durchgeführt wurden, haben nur sehr wenige intrazelluläre Mg-Werte, nach einer langfristigen Substitution oder Depletion über einen längeren Zeitraum, ausgewertet. Ausserdem wird durch die Bestimmung des intraerythrozytären Mg der intramuskuläre Mg-Speicher nicht erfasst, was die Idee eines genaueren Instruments in Frage stellt (16).
Im Zweifelsfall kann eine gleichzeitige Bestimmung von Mg im Urin und im Serum den Nierenverlust bestätigen oder ausschliessen. Die Analyse wird mit frischem Urin durchgeführt, indem die Ausscheidungsfraktion des Magnesiums nach folgenden Formel berechnet wird:
Formel für die Mg-Ausscheidungsfraktion
FeMg = Mg(U) x Cr (S) / (Mg (S) x 0.7 x Cr (U)) x 100 Aufgrund von seiner Konzentration in freier Form im Plasma (70%) wird die Mg-Konzentration mit 0,7 multipliziert.
FeMg: Fraktion der Ausscheidung von Magnesium. U = Urin, Cr = Kreatinin, S = Serum
Laut einer Analyse von 74 Patienten mit Hypomagnesiämie durch Nierenverlust betrug die mediane Ausscheidungsfraktion von Mg 15% in einem Bereich zwischen 4-48 % (17). Die meisten Autoren definieren daher einen renalen Magnesiumverlust bei einem FeMg-Wert von mehr als 4% und einen extrarenalen Verlust bei einem FeMg von unter 2% mit einer Grauzone zwischen 2% und 4%. Eine 24-Stunden-Urinprobe ist ebenfalls möglich, wird aber selten verwendet. Eine Ausscheidung von mehr als 2mmol/24h weist auf einen Mg-Verlust in der renalen Mg-Ausscheidung hin.
Die genaueste Methode zur Beurteilung des Gesamt-Mg-Status ist ein Belastungstest, bei dem Mg infundiert wird und die Magnesiumkonzentration im 24-Stunden-Urin gemessen wird. Der vom Körper einbehaltene Mg-Spiegel steigt bei einer Depletion an (18). Diese Methode bleibt jedoch kostspielig, zeitaufwendig und der wissenschaftlichen Forschung vorbehalten.
Um besser zu erkennen, welcher Teil des Nierentubulus für den Mg-Verlust verantwortlich ist, kann das Calcium-Kreatinin-Verhältnis (mmol/mmol) erfragt werden. Dadurch kann z.B. zwischen dem Bartter-Syndrom (Verhältnis größer als 0,2) und dem Gitelman-Syndrom (Verhältnis kleiner als 0,2) unterschieden werden. (19) (Abb. 2).
Behandlung
Die Grundlage der Behandlung hängt vom Schweregrad der Symptome ab. Der erste Schritt besteht darin, die zugrunde liegenden Ursachen zu beheben. Bei sekundärem Hyperaldosteronismus wird durch die Zugabe eines Kaliumsparers die Rückresorption von Magnesium in den distalen Tubuli und des Sammelkanals begünstigt und das Risiko einer Torsade de pointes verringert (20).
Bei leichten bis mittelschweren Symptomen ist eine orale Substitution ausreichend. Es gibt verschiedene Präparate auf Mg-Basis mit einem Magnesiumgehalt, der zwischen 5% und 60% variieren kann, und einer Bioverfügbarkeit, die je nach Präparat zwischen 4% und 12% liegt (21). Im Handel sind organische Mg-Salze (Gluconat, Aspartat, Citrat, Carbonat), die besser verträglich und assimilierbar sind als die anorganischen Mg-Salze. (Sulfat, Chlorid) (21). Da es keine klaren Empfehlungen für eine orale Magnesiumsubstitution gibt, kann eine Behandlung mit 12-15 mmol/d in zwei- bis dreimal täglicher Dosierung vorgeschlagen werden (22).
Die klinischen Nebenwirkungen sind abdominelles Unbehagen mit Übelkeit und Erbrechen sowie Durchfall. Dies kann die Einnahme der oralen Medikation einschränken und eine intravenöse Substitution rechtfertigen. Die Indikationen für eine intravenöse Behandlung sind: Schwere symptomatische Hypomagnesiämie (Mg<0,5 mmol/l), anhaltende Diarrhöen, Unverträglichkeit einer oralen Behandlung oder Elektrolytstörungen, die gegen eine orale Substitution refraktär sind. Die am häufigsten verwendete Form ist Magnesiumsulfat (MgSO4). Eine Dosis von 1g MgSO4 enthält ca. 4mmol Mg, was zu einem Anstieg der Magnesämie um etwa 0,15mmol/l führt. Magnesiumsulfat gibt es in verschiedenen Konzentrationen von 10 %, 20 % oder 50 %, die mit 0,9 % NaCl oder 5 % Glukose verdünnt werden müssen (23).
In lebensbedrohlichen Notfällen (Torsade de Pointes, Präeklampsie) kann ein Bolus von 2g bis 4g, der mit NaCl oder G5 verdünnt werden muss, verabreicht werden, gefolgt von einer Erhaltungstherapie zwischen 1 bis 3g/h. In anderen Fällen Fällen, in denen eine intravenöse Substitution erforderlich ist, besteht ein Konsensus über die Verabreichung von 1g bis 2g MgSO4 als Bolus über 1 Stunde, gefolgt von einer Verabreichung von 4g bis 8g über 12-24 Stunden (24). Eine Überwachung je nach Schweregrad der Hypomagnesiämie erfolgt bis zur Normalisierung der Laborwerte.
Sollte man eine Hypomagnesiämie immer untersuchen und substituieren?
Seit einigen Jahren wird Mg für Energiekuren, bei Muskelkrämpfen und Stress eingesetzt. In der jungen und gesunden Bevölkerung wird sich die Niere anpassen und die Ausscheidung von Magnesium über den Urin verringern. Eine perorale Dosierung und Behandlung ist daher nicht sinnvoll. Bei Patienten, die an einer Krankheit leiden oder unter einer Behandlung stehen, die einen Mangel verursachen könnte, sollte die Bestimmung von Mg Teil der Untersuchung sein.
Eine ausführliche Anamnese in Verbindung mit einer einfachen biologischen Untersuchung ermöglicht es, die Ursache für einen Mg-Mangel zu finden. Patienten mit Hypomagnesiämie sollten vorsichtig supplementiert werden, um unerwünschte Nebenwirkungen, welche die Einhaltung der Therapie gefährden könnten, zu vermeiden.
Dr. med. Rizk Karen
Stellvertretende Klinikleiterin, Abteilung für Geriatrie
Freiburger Spital, Standort Riaz
Rue de l’Hôpital 9
1632 Riaz
karen.rizk@h-fr.ch
Dr. med. André Laszlo
Klinischer Lehrbeauftragter
Naturwissenschaftliche und medizinische Fakultät, Universität Freiburg
Leitender Arzt – Abteilung für Geriatrie, HFR Riaz
andre.laszlo@h-fr.ch
Dr. med. Hoa Phong Pham Huu Thien
FMH in Innerer Medizin, CAS in klinischer Forschung, MSc in EBHC,
Oxford, Standortleiter – Klinik für Innere Medizin, HFR Riaz
hoaphong.phamhuuthien@h-fr.ch
Die Autoren haben keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
◆ Der Verdacht auf Hypomagnesiämie sollte bei Patienten mit mangelnder Zufuhr, Verdauungs- und Nierenstörungen, einer Risikotherapie oder bei klinischen und biologischen Manifestationen erhoben werden.
◆ Eine ausführliche Anamnese in Verbindung mit einfachen Laboruntersuchungen ermöglicht es, die Ursache der Hypomagnesiämie zu finden. Im Zweifelsfall helfen Urintests, um zwischen einer renalen und einer extrarenalen Ursache zu unterscheiden.
◆ Die Mg-Substitution variiert je nach Schweregrad der Symptome. Vor jeder Substitution muss die zugrunde liegende Ätiologie korrigiert werden.
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Das Reizdarmsyndrom (irritable bowel syndrome, IBS) ist eine funktionelle Störung des Magen-Darm-Trakts, die durch chronische Bauchschmerzen und veränderte Darmgewohnheiten gekennzeichnet ist. Es ist für bis zu 50% der Konsultationen bei Gastroenterologen verantwortlich, wobei nur ein kleiner Teil der Betroffenen einen Arzt aufsucht. Bei etwa 40% der Personen, die die Diagnosekriterien für ein IBS erfüllen, wird die Diagnose nicht gestellt. In diesem Kurzüberblick werden diagnostische Kriterien und die wichtigsten Differentialdiagnosen erläutert.
Irritable bowel syndrome (IBS) is a functional disorder of the gastrointestinal tract characterized by chronic abdominal pain and altered bowel habits. It accounts for up to 50% of consultations with gastroenterologists, with only a small proportion of sufferers seeing a doctor. Approximately 40% of individuals who meet diagnostic criteria for IBS are not diagnosed. In this brief overview, diagnostic criteria and the most important differential diagnoses are explained. Key Words: irritable bowel syndrome, IBS, abdominal pain, flatulence, belching, diarrhea, constipation
Unterleibsschmerzen beim Reizdarmsyndrom werden in der Regel als ein krampfartiges Gefühl unterschiedlicher Intensität beschrieben. Ort und Art der Schmerzen können sehr unterschiedlich sein und im Verlauf fluktuieren. Deren Schweregrad kann von leicht bis schwer reichen. Die Schmerzen stehen häufig im Zusammenhang mit der Defäkation. Während bei einigen Patienten die Bauchschmerzen nach dem Stuhlgang nachlassen, berichten andere über eine Verschlimmerung der Schmerzen beim Stuhlgang. Emotionaler Stress und Mahlzeiten können die Schmerzen akzentuieren.
Patienten mit Reizdarmsyndrom berichten auch häufig über Blähungen und eine erhöhte Gasproduktion in Form von Flatulenz oder Aufstossen. Zu den Symptomen des Reizdarmsyndroms gehören Durchfall, Verstopfung, abwechselnd Durchfall und Verstopfung oder normale Darmgewohnheiten im Wechsel mit Durchfall und/oder Verstopfung. Das Reizdarmsyndrom tritt gehäuft mit anderen Erkrankungen auf, darunter Fibromyalgie, chronisches Müdigkeitssyndrom, funktionelle Dyspepsie, nicht kardiale Brustschmerzen und psychiatrische Störungen wie Depression und Angstzustände.
Diagnosekriterien
Da es keinen biologischen Krankheitsmarker gibt, wurden mehrere symptombasierte Kriterien vorgeschlagen, um die Diagnose des Reizdarmsyndroms zu standardisieren. Die am häufigsten verwendeten Kriterien sind die Rom-IV-Kriterien (siehe auch Artikel «Chronische Bauchschmerzen» (1). Gemäss diesen ist das Reizdarmsyndrom definiert als wiederkehrende Bauchschmerzen, die im Durchschnitt mindestens an einem Tag pro Woche in den letzten drei Monaten aufgetreten sind und mit zwei oder mehr der folgenden Kriterien einhergehen:
im Zusammenhang mit der Defäkation
Verbunden mit einer Veränderung der Stuhlgangsfrequenz
Verbunden mit einer Veränderung der Stuhlform (Aussehen)
Erstuntersuchung
In Hinblick auf die spätere Betreuung der Patienten gilt es, eine gute Arzt-Patienten-Beziehung zu etablieren. Die Anamnese dient dazu, klinische Manifestationen des Reizdarmsyndroms zu erkennen und «red flags» für schwerwiegende Erkrankungen zu identifizieren (Krankheitsbeginn nach dem 50. Lebensjahr, rektale Blutungen oder Meläna, nächtliche Symptome/Diarrhoe, progrediente Symptomatik, unerklärliche Gewichtsabnahme, ungeklärte Eisenmangelanämie). Auch Medikamente, die ähnliche Symptome bewirken können, sind zu erfassen. Die Familienanamnese sollte das Vorhandensein von entzündlichen Darmerkrankungen, Darmkrebs und Zöliakie umfassen. Die körperliche Untersuchung ist bei Patienten mit Reizdarmsyndrom in der Regel normal. Labor: Vollständiges Blutbild, bei Durchfällen zusätzlich fäkales Calprotectin, Test auf Lamblien, Zöliakie-Serologie (tTG-Ak). Coloskopie: Im Rahmen eines altersgerechten Darmkrebs-Screenings. Dieser eingeschränkte diagnostische Ansatz schliesst bei über 95% der Patienten eine organische Erkrankung aus.
Differentialdiagnose
Sie ist bei IBS breit gefächert. Bei vorwiegend diarrhöischen Symptomen sind andere wichtige Ursachen für chronischen Durchfall in Betracht zu ziehen wie Zöliakie, mikroskopische Kolitis, bakterielle Überwucherung des Dünndarms und entzündliche Darmerkrankungen (IBD). Verstopfung kann auf eine organische Erkrankung, eine dyssynergische Defäkation oder einen langsamen Kolontransit zurückzuführen sein.
Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG
Dr. med. Hans-Kaspar Schulthess
Facharzt FMF Innere Medizin und Gastroenterologie
Neuhausstrasse 18
8044 Zürich
Schulthess_hk@swissonline.ch
Der Autor hat keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
◆ Die Abklärung und Betreuung von Patienten mit Verdacht auf IBS basieren auf einer guten Arzt-Patienten-Beziehung als Fundament.
◆ Darauf aufbauend soll versucht werden, die Diagnose positiv zu
stellen und organische Erkrankungen angemessen auszuschliessen, womit eine gute Chance besteht, eine solide Basis für die Behandlung zu erzielen.
◆ Bei fehlenden Alarmsymptomen und zunehmender Dauer von
abdominalen Schmerzzuständen steigt die Wahrscheinlichkeit, dass funktionelle Schmerzzustände vorliegen.
