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Ist ein Vorhofflimmern-Screening heute zu empfehlen?

Diese Fragen versucht u.a. der gute und umfassende Artikel von Dr. P. Bardetscher et al. zu beantworten. Nach der Einreichung dieses Artikels aus Basel wurden im April 2022 die EHRA-Leitlinien zu diesem Thema in Europace publiziert (1). Daher nachfolgende Ergänzungen:
Heute ist zum Vorhofflimmern (VHFLi) -Screening das gelegentliche Pulstasten bei Patienten älter als 65 Jahren und/oder das 1-2 Kanal-EKG über ≥ 30 Sekunden nicht mehr das einzige Verfahren. Das 12-Ableitungs-EKG bleibt der Goldstandard für eine Rhythmusdiagnose, dieses ist aber oft nicht im entscheidenden Moment verfügbar.

Paroxysmale- und Symptom-korrelierte Arrhythmien können neben den bisherigen Abklärungen mit Holter-EKGs, Patch-EKG, Eventgeräten oder Loop Rekordern (ILR) auch mit Ein-Kanal EKG-Wearables z.B. mit einer Smartwatch (Finger an Uhrenkrone entspricht am Handgelenk Abl. I) oder mit einem Smartphone mit entsprechendem App (PPG) oder einem Fitnessarmband beurteilt werden. Die tragbaren Devices haben den Vorteil, dass sie bei korrekter Anwendung einen längeren Zeitraum erfassen, praktisch und bequem sind. Die wichtigsten Empfehlungen nach EHRA lauten: Die EKG-basierten Wearables sind geeignet, eine Korrelation zwischen Symptomen und Rhythmusstörungen (RS) aufzudecken. Bei paroxysmalen RS können sie als «Event-Rekorder» dienen, um die RS zu detektieren. In der Diagnostik sind EKG-basierte Systeme den PPG-Geräten (pulsatile Veränderungen analog O2-Sättigungs Messung) vorzuziehen. Diese eignen sich zur Bestätigung einer normalen Herzfrequenz und einem normalen Herzrhythmus. Wenn das PPG-Screening auf Vorhofflimmern hinweist, sollte zusätzlich eine EKG-basierte Methode verwendet werden, um die Diagnose zu bestätigen. Wearables können auch als Screeninginstrumente bei Menschen ohne Symptome eingesetzt werden. Risiko und Nutzen eines Screenings muss aber sorgfältig abgewogen werden! Konkret wird im EHRA-Leitfaden ein Screening auf VHFli empfohlen bei: Patienten mit Schlaganfall-Anamnese, Patienten >75 Jahre, Patienten in einem Alter zwischen 65 und 74 Jahren mit Komorbiditäten gemäss Abbildung 1.

Ohne Begleitkrankheiten kann das Screening bei symptomatischen Patienten <65 Jahre auch PPG-basiert sein. PPG- oder EKG-basierte Geräte werden der Pulspalpation für das VHFLi-Screening vorgezogen. Wenn während des Screenings Vorhofflimmern diagnostiziert wird, sollten die Patienten durch einen Arzt informiert, für die OAC-Behandlung beurteilt und die Risikofaktoren für das Vorhofflimmern behandelt werden (1).

Trotz besserer Möglichkeiten der Arrhythmiedetektion hat sich an der Bewertung der US-Expertengruppe gegenüber 2018 auch im aktuellen Statement ohne Symptome oder Anzeichen für VHFLi systematisch nach einer subklinischen Arrhythmie zu suchen nichts geändert: «Bei asymptomatischen Patienten > 50 Jahre reicht die gegenwärtige Evidenz nicht aus, um die Balance zwischen Nutzen und Schaden eines Screenings auf Vorhofflimmern beurteilen zu können». Dies ist aber kein Plädoyer gegen ein Screening! Basis der US-Experten bilden Daten aus 26 Studien mit insgesamt 113’784 Personen, darunter 12 Studien, welche seit 2018 hinzugekommen sind (2). Unklar bleiben die Konsequenzen welche sich aus den besseren Detektionen eines VHFLi ergeben. Unklar bleibt vorerst auch noch der Stellenwert der Photoplethysmographie (PPG) per Smartphone für ein sicheres VHFli Screening. In der Fitbit Heart Studie konnte in 30-minütigen Ruheaufzeichnungen mit VHFLi mit zusätzlicher späterer EKG-Pflaster-Aufzeichnung in 32% ein tatsächliches VHFli nachgewiesen werden (AHA Tagung 2022). In Zukunft kann wahrscheinlich auch eine Schlafapnoe durch PPG erkannt werden.

Nützt eine Antikoagulation bei subklinischem (asymptomatischem) VHFli Screening? Diese Frage ist heute noch offen! Ein Nutzen konnte bei der STROKE STOP Studie, wo bei 75-76 j. Patienten (N=7173) über 2 Wochen 2x tgl. mit einem 1-Kanal EKG-Wearable gescreent wurde, nachgewiesen werden. Diese Patienten mit VHFLi erhielten eine konsequente OAK. Die Studie zeigte einen geringen Nettonutzen, dass das Screening in älteren Bevölkerungsgruppen sicher und vorteilhaft ist (3). Kein Nutzen ergab sich bei der LOOP-AF Studie mit einem ILR bei 6004 Patienten mit Stroke Risikofaktoren über 64 Monate. Es konnte 3x mehr VHFli detektiert werden, aber trotz einer OAK in diesem Kollektiv konnte keine signifikante Stroke- resp. Embolie Verminderung über die Zeit nachgewiesen werden (4). Somit bleibt diese Diskussion weiterhin offen. Eine weltweite grosse Metaanalyse (AFFECT-EU) von 8 VHFLi Screening Studien ist noch länger ausstehend. Diese Screeningverfahren sind wahrscheinlich kosteneffizient.
Heute wird gemäss Experten eine OAK bei einem CHADS-VASc Score ≥ 2 beim Mann resp. ≥ 3 bei der Frau und einer VHFLi-Dauer > 24 Stunden empfohlen. Unklar ist die Datenlage bei einer Dauer von 5 Minuten bis 24 Stunden. Hier fehlen heute noch Studiendaten. Alle Patienten sollten nach einem Schlaganfall ein Monitoring primär von 24 Stunden erhalten. Bei fehlendem VHFLi-Nachweis zusätzliche 72 Stunden Aufzeichnung
(I B). Je nach Risiko kann diese Dauer verlängert werden (II aB).

Dr. med. Urs Dürst, Forch
u.n.duerst@ggaweb.ch

Dr. med. Urs N. Dürst

Zelglistrasse 17
8127 Forch

u.n.duerst@ggaweb.ch

1. E. Svennberg et al. Europace 2022; 1-27, euac038,
https://doi.org/10.1093/europace/euac038
2. US Preventive Services Task Force. Screening for Atrial Fibrillation. JAMA 2022;327(4):360-367
3. E. Svennberg et al. Lancet August29, 2021
4. J.H. Svendsen et al. Lancet August29, 2021

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Die zentrale Rolle des Herz-MRI bei kardiologischen Patienten

Die Magnetresonanztomographie (MRI) des Herzens hat in den letzten Jahrzehnten eine vermehrte klinische Anwendung erfahren und ist eine risikoarme, nicht-invasive Methode zur Diagnosestellung, Risikostratifizierung und Verlaufsbeurteilung kardialer Erkrankungen. Die Echokardiographie ist weiterhin das erste und wichtigste Instrument bei der Beurteilung der Herzfunktion, wo hingegen das Herz-MRI bei selektionierten Patienten komplementäre zusätzliche Informationen liefert. Besondere Stärken des Herz-MRI sind neben der exakten Darstellung der kardialen Anatomie und Funktion, die Möglichkeit zur Gewebedifferenzierung mittels Kontrastmittel Aufnahmen und multiparametrischem Mapping. Dadurch können insbesondere inflammatorische und infiltrative Kardiopathien zuverlässig differenziert werden. Ausserdem wird das Herz-MRI zur funktionellen Beurteilung der koronaren Herzkrankheit, von kongenitalen Herzvitien und zur Abklärung bei Herzinsuffizienz gemäss internationalen Leitlinien empfohlen. Es ist davon auszugehen, dass das Herz-MRI in den kommenden Jahren durch die Einführung von schnelleren Bildsequenzen und moderner neuer Massanalysen wie beispielsweise dem 4D-Fluss weiter an Bedeutung gewinnen wird.

Cardiac magnetic resonance imaging (CMR) is a non-invasive modality that has become a cornerstone in the diagnosis, risk stratification and follow-up of several cardiac diseases in the last decades. Echocardiography continues to be the most important tool in the primary evaluation of cardiac function, whereas CMR provides complementary additional information in selected patients. CMR can depict cardiac anatomy and function with high spatial and temporal resolution. Contrast agent application and multiparametric mapping allow for characterization of myocardial tissue. As recommended by international guidelines, CMR has become an important modality in the evaluation of inflammatory and infiltrative cardiomyopathies, coronary artery disease, congenital heart disease and heart failure. The adoption of new techniques such as 4D flow acquisitions into clinical practice might lead to a further increase of clinical use in the future.
Key Words: cardiac magnetic resonance imaging, late gadolinium enhancement, inflammatory cardiomyopathy, coronary artery disease

Einleitung

Die Magnetresonanztomographie (MRI) des Herzens hat sich in den vergangenen Jahren zu einer unverzichtbaren Modalität bei der Diagnostik von Herzerkrankungen entwickelt. Obwohl die Echokardiographie weiterhin die günstigste und am weitesten verbreitete diagnostische Modalität der Kardiologie darstellt, bietet das Herz-MRI bei selektionierten Patienten wichtige Zusatzinformationen. Neben dem Vorteil, dass das Herz-MRI ohne Strahlenbelastung auskommt, ist die nicht-invasive Darstellung von Weichteilgewebe in beliebigen Schnittebenen mit hoher räumlicher und zeitlicher Auflösung einer der Stärken dieser Modalität. Dank der nun flächendeckend verfügbaren MRI Scanner, kann schweizweit Patienten mit kardialen Erkrankungen Zugang zu dieser wichtigen Methode gewährt werden (1). Das Herz-MRI wird von einer Vielzahl internationaler Leitlinien zur Abklärung kardialer Erkrankungen wie der koronaren Herzkrankheit, inflammatorischer Kardiomyopathien, kongentialer Herzvitien oder der Abklärung von Symptomkomplexen wie Herzinsuffizienz empfohlen. Neben der Diagnostik, dient das Herz-MRI zur Risikostratifizierung und zur Therapieplanung von kardialen Erkrankungen, von denen die Wichtigsten im Folgenden näher beleuchtet werden (2-7).

Grundlagen und Bildsequenzen des Herz-MRI

Physikalische Grundlagen

Grundprinzip des MRI ist die Kernspinresonanz von Wasserstoff­atomen, die sich aufgrund ihre Eigendrehung (Kernspin) und ihrer damit verbundenen Dipoleigenschaft durch Anlage eines starken Magnetfeldes ausrichten lassen. Durch Applikation eines Radiofrequenzimpulses lassen sich die im Magnetfeld ausgerichteten Wasserstoffatome aus ihrer Eigendrehung transversal als auch longitudinal auslenken um nach Abschalten des Radiofrequenzimpulses wieder in ihre ursprüngliche Ausrichtung parallel zum Magnetfeld zurückzukehren und dabei ein messbares Hoch­frequenzsignal emittieren. Die Zeit für die Rückkehr in die ursprüngliche Ausrichtung wird Relaxationszeit genannt und ist abhängig von den Gewebeeigenschaften und der Verteilung der Wasserstoffatome. Dies stellt einen wesentlichen Unterschied zur Computertomographie (CT) dar, bei der die Signalintensität von der Dichte des Gewebes bestimmt wird. Longitudinale (T1) und transversale (T2) Relaxationszeit können unabhängig voneinander gemessen werden und sind gewebespezifisch. Bei der Aufnahme dynamischer Strukturen wie dem Herz, erfolgt die Bildakquisition gestaffelt über mehrere Herzzyklen über welche die Signale EKG-getriggert retrospektiv gemittelt und zusammengesetzt oder prospektiv getriggert aufgenommen werden (8).

Standardaufnahmen

Standardakquisitionen des Herz-MRI sind Ciné-Sequenzen analog zum 2, 3- und 4-Kammer-Blick in der Echokardiographie und eine gestaffelte Kurzachsenaufnahme, die in 10-15 Schichten beide Ventrikel von der Basis bis zum Apex abbildet. Das Herz-MRI ist der Goldstandard für die biventrikuläre Beurteilung der Dimensionen und Funktion. Die Volumina, die linksventrikuläre Masse sowie die Ejektionsfraktionen (EF) des linken und rechten Ventrikels können in der Herz-MRI Untersuchung mit einer hohen Reproduzierbarkeit in den Kurzachsenaufnahmen bestimmt werden (9,10). Neuere und aktuell noch vorwiegend in der Forschung benutzte myokardiale Strainanalysen, z.B. mittels Feature Tracking, erlauben eine noch genauere Beurteilung der Kontraktion des Myokards (11). Kontrastmittel (KM) Aufnahmen werden 10-15 Minuten nach Applikation von Gadolinium-haltigen KM angefertigt. Während es im gesunden Myokard zu einem raschen Auswaschen kommt, reichert sich Gadolinium im Interstitium an, wodurch es bei Fibrose, Narbe oder Inflammation vermehrt nachweisbar ist (sogenanntes late gadolinum enhancement (LGE)). Lokalisation, Verteilung und Ausmass des LGE können Aufschluss über die zugrundeliegende Herzerkrankung geben (Abb. 1).

Parametrisches Mapping (T1- und T2-Maps und ECV)

Konventionelle T1- oder T2 gewichtete Aufnahmen erlauben die Darstellung von Fett und Wassergehalt (Ödem) im Myokard. Da sowohl T1- als auch T2-Relaxationszeiten errechnet werden können, wird beim parametrischen Mapping «quantitativ» jedem Voxel spezifisch eine T1- oder T2-Zeit zugeordnet. Niedrige native T1-Zeiten liegen bei lipomatösen Veränderungen, Eiseneinlagerungen im Myokard oder Morbus Fabry vor, während hohe native T1-Zeiten auf eine Inflammation oder Vernarbung hindeuten können. Besonders hohe T1-Zeiten liegen beim akuten Myokardinfarkt und bei kardialer Amyloidose vor. Die T1-Zeit verkürzt sich zudem gewebsspezifisch durch KM-Applikation, weshalb der Aufnahme von T1-Maps jeweils vor und nach KM-Gabe diagnostische Bedeutung zukommt. Wird eine Verkürzung angenommen die proportional zum Anteil des Extrazellulärvolumens (ECV) des jeweiligen Gewebes und damit zur Anreicherung von Gadolinium ist, so kann mithilfe des Hämatokrits das ECV im Herzmuskel abgeleitet werden. Das errechnete ECV korreliert nicht nur mit dem Ausmass der myokardialen Fibrose bestimmt mittels Myokardbiopsien (12,13), sondern hat auch wichtige prognostische Bedeutung (14). T2-Maps werden in der Regel nur nativ, also vor KM-Gabe angefertigt und sind insbesondere hilfreich zur Darstellung eines Ödems oder Eiseneinlagerungen (T2* Map). Bei ersterem (Wassereinlagerungen) sind T2-Zeiten erhöht, während tiefe T2* Mapping-Werte bei Eisenüberladung beobachtet werden (15).

Perfusion- und Belastungs-MRI

Zur Abklärung hämodynamisch relevanter Stenosen der Koronararterien kann entweder ein Perfusions-Stress-MRI oder ein Dobutamin-Stress-MRI durchgeführt werden. Erstere basiert auf dem Prinzip der Hyperämie und des Steal-Phänomens. Durch Gabe eines Vasodilatators (z.B. Adenosin oder Regadenoson) kommt es zur Koronardilatation gesunder Koronargefässe. Da diese häufig über Kollateralen ischämisches Myokard mitversorgen, wird der Blutfluss während der medikamentösen Vasodilatation nun in Richtung des gesunden Gewebes umgeleitet und das Perfusionsdefizit im Ischämiegebiet kann dargestellt werden. Wird nun KM appliziert, so zeigt sich im gesunden Myokard ein rasches Anfluten mit Aufhellung des Gewebes, während ein Perfusionsdefizit als dunkles Areal sichtbar wird. Relevante aber sehr seltene Nebenwirkungen von Adenosin sind Bronchospasmus und ein höhergradiger AV-Block, welche beim neueren Medikament Regadenoson nicht zu erwarten sind (16). Die Dobutamin-Stress-MRI erlaubt im Gegensatz zum Perfusions-Stress-MRI die Darstellung belastungsabhängiger regionaler Wandbewegungsstörungen, ist aber zeitlich und technisch aufwändiger, für den Patienten in der Regel unangenehmer und mit einer höheren Komplikationsrate assoziiert (17).

Klinische Anwendungsgebiete und Fallbeispiele

Koronare Herzkrankheit (KHK)

Neben der Koronar-CT, der Stress-Echokardiographie und den nuklearmedizinischen Methoden, hat sich das Stress-MRI zur Diagnostik der KHK etabliert und Einzug in die internationalen Leitlinien erhalten (18). Dank der hohen Sensitivität und Spezifität des Stress-MRI bezüglich der Beurteilung hämodynamisch relevanter Stenosen und folglich Ischämien und Myokardnarben ist es eine ideale Methode bei der Erstdiagnostik aber auch bei bereits bekannter KHK (19). Zu betonen ist, dass es sich beim Stress-MRI um einen funktionellen und nicht um einen anatomischen Test handelt. Hämodynamisch nicht-relevante Stenosen, die bspw. hilfreich bei der Entscheidung für oder gegen die Gabe eines Statins oder Aspirin sind, können im Gegensatz zur Koronar-CT nicht detektiert werden. Deshalb wird das Stress-MRI insbesondere bei intermediärer bis hoher Vortestwahrscheinlichkeit auf eine KHK, vorliegender Symptomatik oder hoher Wahrscheinlichkeit für Gefäss-Kalzifikationen (bspw. bei einer bekannten peripheren arteriellen Verschlusskrankheit) empfohlen. Auch in der Verlaufsbeurteilung nach Myokardinfarkt spielt das Herz-MRI eine wichtige Rolle. Es kann hervorragend dafür eingesetzt werden linksventrikuläre Thromben nach Myokardinfarkt darzustellen (20), mittels Viabilitätsprüfung die Indikation zur Rekanalisation einer hochgradigen Stenose oder chronisch verschlossenen Koronarastes festzulegen (21) oder anhand des Ausmasses der Vernarbung mittels LGE und der LVEF die Indikation für den sekundärprophylaktischen Einsatz eines Implantierbaren Kardioverter Defibrillators (ICD) zu stellen (2). Abbildung 2 zeigt ein Fallbeispiel mit typischen MRI-Befunden bei einem Patienten mit KHK.

Inflammatorische Kardiopathien

Das Herz-MRI gilt als wichtiges Entscheidungstool zur nicht-invasiven Abklärung bei Verdacht auf inflammatorische Kardiomyopathie wie einer akuten Myokarditis und wird dort häufiger durchgeführt als eine invasive Endomyokardbiopsie. Die Durchführung der Endomyokardbiopsie wird allerdings weiterhin bei der fulminanten Myokarditis empfohlen (22). Neben einer lokalen oder globalen Funktionseinschränkung des LV, zeigen sich in den LGE und T1/T2 Mapping Sequenzen typische Befunde (Abb. 3). So ist typischerweise ein epikardiales lineares oder diffus/fleckig verteiltes, gehäuft lateral lokalisiertes LGE typisch für eine Myokarditis. Bei akuter Inflammation lässt sich zudem häufig eine fokale Erhöhung der T2-Relaxationszeit, vereinbar mit einem Ödem feststellen. Diese Kriterien sind in den sogenannten Lake-Louise-Kriterien festgehalten, zu denen neben LGE, erhöhtem T1 oder ECV mit typischer Lokalisation und Nachweis eines Ödems in der T2-Map, als Nebenkriterien auch eine Funktionseinschränkung des LV und Zeichen einer Perikarditis (Perikarderguss, LGE im Perikard) zählen (23). Im Rahmen einer Myokarditis ist das Herz-MRI auch zur Risikostratifizierung hilfreich. Sowohl das Ausmass der Vernarbung (LGE), als auch der myokardiale longitudinale Strain eignen sich zur Vorhersage von sekundären kardiovaskulären Ereignissen (24-26). Bei Verdacht auf kardiale Sarkoidose kommt das Herz-MRI insbesondere zum Ausschluss, aber auch zur Risikostratifizierung zum Einsatz, häufig in Kombination mit der Positronen-Emissions-Tomographie (27).

Infiltrative Kardiopathien

Aufgrund der Möglichkeit zur Gewebecharakterisierung können im Herz-MRI infiltrative Kardiopathien wie die kardiale Amyloidose oder ein Morbus Fabry erkannt werden. Auch wenn der nicht-invasive Goldstandard bei der Abklärung einer Transthyretin Amyloid-Kardiopathie die Knochenszintigraphie ist, wird in der klinischen Praxis häufig vorgängig ein Herz-MRI durchgeführt, da mittels Herz-MRI wichtige Differentialdiagnosen der LV-Hypertrophie wie eine Hypertrophe Kardiomyopathie, das Sportlerherz oder eine hypertensive Kardiopathie mit abgeklärt werden können. Bei relevant erhöhten nativen T1-Werten und stark erhöhtem ECV ist der positiv prädiktive Wert für das Vorliegen einer Amyloid-Kardiopathie zudem sehr hoch, sodass der Verzicht auf eine Knochenszintigraphie diskutiert werden kann (28). Weitere Charakteristika der Amyloid-Kardiopathie sind diffuses LGE in nahezu allen Myokardabschnitten und die schnelle Angleichung von Blut- und Myokardkontrast nach KM-Applikation, die eine Schwierigkeit bei der Bildakquisition darstellt. Mittels Feature-tracking-basierter Bestimmung des globalen longitudinalen Strains lässt sich die erhaltene Kontraktilität des Apex (apical sparing) im Vergleich zu basalen Myokard­abschnitten zuverlässig bestimmen (Abb. 4).

Weitere Anwendungsgebiete

Weiteres wichtiges Anwendungsgebiet des Herz-MRI umfasst die Abklärung von dilatativen Kardiopathien oder Funktionseinschränkungen des LV unklarer Genese, im Kontext der Herzinsuffizienz. Das Herz-MRI wird zudem sowohl zur initialen Evaluation als auch zur Verlaufsbeurteilung bei kongentialen Herzvitien empfohlen (29). Besonders hilfreich ist es dabei zur Beurteilung von Shunts (Qp:Qs-Verhältnis) und bei komplexer Anatomie von Herz- und Gefässen (30). Die Möglichkeit zur Gewebecharakterisierung prädestiniert das Herz-MRI auch zur Abklärung von intrakardialen Tumoren, oft in Kombination mit der Positronen-Emissions-Tomographie. Bei der Abklärung valvulärer Kardiopathien ist das Herz-MRI insbesondere hilfreich zur Beurteilung von Klappeninsuffizienzen, während Stenosen nur planimetrisch beurteilt werden können oder indirekt über die maximale Geschwindigkeit, da keine Druckgradienten abgeleitet werden können.
Seltene Kardiopathien wie die arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiopathie (ARVC) oder die LV-Non-Compaction Kardiopathie können ebenfalls diagnostiziert oder ausgeschlossen werden.

Schwächen des Herz-MRI im Vergleich zu anderen Modalitäten

Neben den vielen Vorteilen des Herz-MRI, müssen bei der Entscheidung einen Patienten zu MRI-Untersuchungen zu überweisen auch verschiedene Limitationen bedacht werden. Dazu gehören die höheren Kosten im Vergleich zur Echokardiographie, die längere Bildakquisitionszeit im Vergleich zur CT und Kontraindikationen für die Durchführung eines MRI. Neben Klaustrophobie, Cochlea-Implantaten, Hirnstimulatoren, Insulinpumpen und Metallsplittern sind bei kardiologischen Patienten auch implantierbare Defibrillatoren und Schrittmacher zu berücksichtigen, die selbst wenn sie MRI-kompatibel sind, in der Regel eine vorherige und nachgängige Umprogrammierung benötigen und die Bildqualität einschränken können (31). Jedoch werden bald neuere Sequenzen in der klinischen Routine zur Verfügung stehen um solche Artefakte zu eliminieren. Im Gegensatz zu den in der CT verwendeten Jod-haltigen KM, ist das in der Herz-MRI verwendete Gadolinium gut verträglich und führt nur in seltensten Fällen zu allergischen Reaktionen oder einer Nierenschädigung (32).

Ausblick

Im Gegensatz zur LVEF erlaubt die Bestimmung des globalen longitudinalen Strains eine reproduzierbarere und prognostisch wichtigere Abschätzung der myokardialen Kontraktilität, kann regionale Wandbewegungsstörungen identifizieren und erlaubt zudem eine Abschätzung der diastolischen Funktion (11,24,33). Der globale longitudinale Strain ist bereits ein etablierter Parameter bei der Echokardiographie, aber aktuell noch durch den damit verbundenen hohen Zeitaufwand und die benötigte Expertise im MRI in der klinischen Routine beschränkt. Die zunehmende Verfügbarkeit von künstlicher Intelligenz bei der Strainbestimmung, bspw. im Rahmen der semi-automatischen Konturierung von Epi- und Endokard wird die Bestimmung in Zukunft vereinfachen und wird so zu einer breiteren Anwendung führen.
Neben der Verbesserung und schnelleren Bildakquisition ist der 4D Fluss im MRI eine Phasen-Kontrast Technik der ein stetig wachsendes Interesse entgegengebracht wird. Es erlaubt die Darstellung des Blutflusses in allen 3-Dimensionen des Raumes über die Zeit. Im Gegensatz zu herkömmlichen Sequenzen kann der 4D Fluss Datensatz nachträglich sequenziert werden, sodass der Blutfluss an jeder beliebigen Stelle des Herzgefäss-Systems quantifiziert werden kann. Dies könnte insbesondere bei der Beurteilung von Klappeninsuffizienzen oder Shuntverbindungen hilfreich sein. Von der Bestimmung des wall shear stress, der pulse wave velocity, der kinetischen Energie des Blutflusses und von Turbulenzen wird sich zudem eine klinische Relevanz bei Erkrankungen der Aorta wie der Vorhersage der Progredienz bei Aortenaneurysmata erhofft.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Dr. med. Benedikt Bernhard

Prof. Dr. Dr. med. Christoph Gräni

PhD, FESC, FACC, FSCCT, FSCMR
Leiter kardiale Bildgebung
Universitätsklinik für Kardiologie
Inselspital Bern
Freiburgstrasse 18
3010 Bern

christoph.graeni@insel.ch

Prof. Gräni erhielt Forschungsförderung durch die Swiss National Science Foundation und Innosuisse und vom Center for Artificial Intelligence in Medicine Research Project Fund der Universität Bern, unabhängig von der aktuellen Arbeit.

◆ Das Herz-MRI hat sich aufgrund der hohen räumlichen und zeitlichen
Auflösung und der Möglichkeit das Myokardgewebe zu charakterisieren sowohl in der Diagnostik, Risikostratifizierung und Verlaufsbeurteilung
kardialer Erkrankungen als Ergänzung zur Echokardiographie etabliert.
◆ Besondere Stärken des Herz-MRI beinhalten die Möglichkeit der Darstellung des Verteilungsmusters von Ödem, Fibrose und Myokardnarben womit inflammatorische und infiltrative Kardiopathien zuverlässig beurteilt werden können.
◆ Es ist davon auszugehen, dass die Bedeutung des Herz-MRI in den
folgenden Jahren durch die Einführung schnellerer Bildsequenzen und moderner Messmethoden wie beispielsweise dem 4D-Fluss oder der
Vereinfachung der Strainbestimmung mithilfe künstlicher Intelligenz weiter steigen wird.

 

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20. Kardiologie Review Kurs 2022

Im folgenden Kongressbericht versuchen wir einige Highlights des diesjähigen Review Kurses des Herzgefäss Zentrums Zürich und der Mayo Klinik in Rochester vom 31.3. resp. 1.4.2022 in Zürich wiederzugeben. Seit jeher stand der ausgezeichnete Kurs unter der Leitung von Frau Prof. Dr. Ch. Attenhofer, Zürich und Prof. Dres. H.M. Connolly, Rochester und P. Elliott, London.

Update REANIMATION:

Im Vortrag von Prof. Dr. G. Sütsch, Zürich, wurden die Leitlinien 2021 der REA kurz zusammengefasst.
Gemäss ERC ergibt die Epidemiologie in Europa 2021 folgende Zahlen: Die jährliche Inzidenz des OHCA (Kreislaufstillstand ausser­halb Klinik) liegt zwischen 67-170/100’000 Einwohner. Die Häufigkeit der Laienreanimation ist je nach Land sehr unterschiedlich zwischen 13-83%, in DL 40,4%. Der Einsatz eines AED ist nach wie vor gering, im Durchschnitt bei 28%. Die Überlebens­rate bei Entlassung aus der Klinik liegt im Durchschnitt bei 8%; in DL konnten 10,5% 2020 lebend entlassen werden. Innerklinische Kreislaufstillstände haben eine Überlebensrate nach 30 Tagen von 15-34%. Frühsymptome sollten unbedingt beachtet werden – vgl. www.grc-org.de
Die Kernaussagen zur Reanimation nach den neuen Guidelines finden sich in Abbildung 1:

5 KERNAUSSAGEN: «Big Five»

1. Das Bewusstsein für die Laienreanimation (3x höheres Überleben) und den frühen AED Einsatz muss gestärkt werden.
2. Lebensrettende Systeme um die Gemeinschaft mit einzube­ziehen sind wichtig – Ersthelfer oft vor Rettungsdienst vor Ort.
3. Kids save life – Ausbildung in Schulen.
4. Cardiac Arrest Zentren – 2-faches Überleben.
5. Telefon REA – 2x mehr Überlebende, NNT:7.

Die 5 Kernaussagen der BLS sind: Erkenne den Herz-Kreislaufstillstand und beginne sofort mit CPR, Alarmiere den Rettungsdienst, Durchführung der Thoraxkompression mit minimalen Unterbrechungen, Lassen Sie einen AED holen, Lernen Sie wie eine Wiederbelebung durchgeführt werden muss. «PRÜFEN-RUFEN-DRÜCKEN».

Das praktische Vorgehen, ALS-Massnahmen beim Erwachsenen. ist in Abbildung 2 aus der Zeitschrift Herz 1/2021 im Sinne der ERC Guidelines sehr schön zusammengefasst.

Eine hochwertige kontinuierliche Thoraxkompression (Druck­tiefe 5cm, HF: 100-120/min) mit nur minimalster Unterbrechung ist entscheidend! Bei einem nicht defibrillierbaren Rhythmus (Asystolie/PEA) sollte frühzeitig alle 3-5 Minuten Adrenalin 1mg i.v. gegeben werden oder wenn nach 3x Defi eines defibrillierbaren Rhythmus kein Erfolg. Amiodaron nach der 3. Defibrillation – 300mg i.v. Wichtig sind das rasche Erkennen und Behandeln der reversiblen Ursachen (5 H u. 5 T).

Therapie der Herzinsuffizienz:

Prof. Dr. A. Flammer, USZ, nahm Stellung zu den aktuellen Leitlinien der Herzinsuffizienz insbesondere zu den SGLT2-Hemmern.
Neben Sacubitril/Valsartan, β-Blockern und Mineralokortikoidrezeptorantagonisten gehören auch SGLT2-Hemmer zur modernen 2021 leitlinienempfohlenen Standardbehandlung einer HFrEF (EF<40%). (Abb. 3).

Dapagliflozin und Empagliflozin gehören zur Erstlinienbehandlung bei der HFrEF mit einer Klasse-IA-Indikation. Die beiden SGLT2-Hemmer senken die kardiovaskulare Mortalität und reduzieren die Hospitalisierung bei Herzinsuffizienz – NNT 21 resp. 19.
SGLT2-Hemmer sind kardio- und nephroprotektiv. SGLT2-Hemmer vermindern den Druck im Glomerulum und vermindern zusätzlich eine Albuminurie durch eine Vasokonstriktion im afferenten Gefäss-Schenkel des Glomerulums via eine Erhöhung des Natriums in der Macula densa. Durch eine RAAS-Blockade kommt es zu den gleichen Mechanismen aber via eine Vasodilatation der efferenten Arteriole des Glomerulums (Abb. 4).

HFpEF:

Aus dem Vortrag von Prof. Dr. H.P. Brunner-La Rocca aus Maastrich zum Thema HFpEF wurden folgende Aussagen festgehalten:
Mehr als 50% aller Herzinsuffizienzfälle sind auf eine HFpEF zurückzuführen. Diese beruht auf strukturellen und/oder funktionellen Veränderungen wie eine diastolische Dysfunktion/erhöhte Füllungsdrücke, inkl. Erhöhung von natriuretischen Peptiden bei einer LVEF ≥50%.

Die Hypertonie ist die wichtigste und häufigste Ursache der HFpEF mit einer Prävalenz von 60-89%.

Weitere Komorbiditäten sind: Adipositas, Diabetes II, chron. Niereninsuffizienz (CKD), COPD und eine Anämie. Frauen und ältere Patienten sind häufiger betroffen.

Die Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion (HFpEF) ist eine inflammatorische Systemerkrankung mit multiplen pathophysiologischen Manifestationen und klinischen Phänotypen.

Das myokardiale Remodelling bei HFpEF wird wesentlich durch extramyokardiale Entzündungsprozesse mitverursacht. Viszerales und epikardiales Fett spielen bei der Pathogenese einer HFpEF eine wichtige Rolle. Die chronotrope Inkompetenz, der dyspropor­tionale Anstieg des pulmonal-venösen Drucks sowie eine verminderte Sauerstoffextraktion der Skelettmuskulatur tragen wesentlich zur Leistungsintoleranz bei HFpEF bei (vgl. Prof. Dr. O. Pfister, info@herz+gefäss 03/21). Der H2FPEF Score oder der HFA-PEFF Algorithmus sind zwei sehr hilfreiche Scores zur Erkennung einer HFpEF; ist doch die Diagnose nicht einfach (Abb. 5).

Komorbiditäten können eine HFpEF verursachen oder verstärken. Sie können zu einer falschen Diagnose führen oder können die Beschwerden einer HFpEF verstärken. Ein breiter diagnostischer Ansatz (Echo, Labor, 6 Minuten Gehtest, Lungenfunktion, Belastungstest, Ausschluss OSA, Koronar-CT, Holter EKG) ist wichtig. In Reserve Stressecho oder Rechtsherzkatheter mit angehobenen Beinen (mPAWP ≥19mmHg).
Wichtig ist auch die DD der HFpEF wie: linksseitige Klappen­vitien, eine isolierte Rechtsherzinsuffizienz, eine Perikarderkrankung oder spezifische Kardiomyopathien. Dies hat therapeutische Konsequenzen.

Therapeutisch gab es bisher nur die Diuretika (IC). Die Ergebnisse der EMPEROR-Preserved®-Studie zeigen erstmalig eine beachtliche Wirksamkeit der SGLT2-Hemmer bei Patienten mit Herzinsuffizienz und einer LVEF >40 % bei einem günstigen Verträglichkeitsprofil:

  • Die EMPEROR-Preserved-Studie erreichte als erste Studie mit HFpEF-Patienten ihren primären Endpunkt.
  • Empagliflozin erzielte eine beachtliche 21%ige relative Risiko­reduktion des primären Endpunktes aus CV-Mortalität oder HHI gegenüber Placebo und reduzierte das relative Risiko für Gesamt-hospitalisierungen aufgrund von Herzinsuffizienz um 27%.
  • Empagliflozin, Jardiance, schützte die Niere durch eine gegenüber Placebo signifikant verringerte Abnahme der Nierenfunktion.
  • Die Effekte waren konsistent in klinisch relevanten Subgruppen wie z. B. LVEF, Diabetesstatus, eGFR und Vorhofflimmern/-flattern bei Baseline.

In der PARAGON Studie wurde der primäre Endpunkt (Hosp. HI, cv-Tod) knapp verpasst beim Vergleich Valsartan vs. Sacubitril/Valsartan.
Eine moderate Sportempfehlung wirkt sich bei der HFpEF günstig auf die Leistungsfähigkeit, auf E/e` und das LA-Vorhofsvolumen aus. 11% Reduktion der Gesamtmortalität und der Gesamthospitalisation.

PFO:

Der Verschluss eines offenen Foramen ovale (PFO) wird für Patienten nach kryptogenem/Kardioembolischem Schlaganfall im Alter zwischen 16 und 60 Jahren in den aktuellen Konsensusleitlinien mehrerer Fachgesellschaften empfohlen (Empfehlungsklasse A, Evidenzlevel I). Die Anwendungen eines sog. Double-Disc-Okklusionssystems wird präferenziell empfohlen. Der Eingriff ist bei Erfahrung in Lokalanästhesie in 15 Min. durchführbar. Am Folge­tag sind alle Aktivitäten wieder möglich.

Die «number needed to treat» (NNT), um ein Schlaganfallrezidiv in 5 Jahren zu verhindern, lag in der RESPECT-Studie bei 42, in der CLOSE-Studie sogar bei nur 20. In der REDUCE-Studie war die NNT 28, um ein Schlaganfallrezidiv in 2 Jahren zu verhindern. Mit längerer Beobachtungszeit reduziert sich die NNT weiter, z.B. nach 10 Jahren auf 18. Viele andere Krankheiten, wie Migräne, Platypnoea Orthodeoxia sind Gegenstand der Forschung als potenzielle Ziele für den PFO-Verschluss; aktuell fehlen aber ausreichend gepowerte Studien, sodass der Verschluss bei anderen Krankheiten von Fall zu Fall entschieden werden sollte. Die Migräne kann in Einzelfällen deutlich vermindert werden.

PD Dr. F. Nietlisbach aus der Klinik im Park erwähnte hier auch eine kleine Studie bei 153 Tauchern, wo es durch den Verschluss zu keinen Dekompressionstraumen mehr kam. Die seltenen Risiken des Eingriffs sind: VHFli, Erosionen, residuelle Lecks und Gefässverletzungen. Als Sekundärprävention (nach TIA, Stroke, embolischer Myokardinfarkt, embolischer Verschluss einer peripheren Arterie) kommt es im Gegensatz zu einer medikamentösen Therapie durch den PFO-Verschluss zu einer relativen Risikoreduktion von 54%. Gefährlich ist ein grosses PFO mit Vorhofsseptum­aneurysma, einer Eustachschen Klappe oder einem Chiari Netzwerk.

DD zur H(O)CM:

Neben der hypertensive Herzkrankheit, der kardialen Amyloi­dose, ist an die diversen Speichererkrankungen, neuromuskuläre und mitochondriale Störungen u.a. zu denken.

Eine sehr gute Übersicht gab Frau Prof. Dr. M. Patten aus Hamburg zum Morbus Fabry als eine der DD einer unklaren hyper­trophen Kardiomyopathie. So sind 6-10% der Fälle diesem Krankheitsbild zugeordnet. Der Morbus Fabry ist eine ange­borene X-chromosomale Speicher-Erkrankung mit Mutationen des α-Galaktosidase-A-Gens resp. einem Mangel an Alpha-Galaktosidase-A. Die Krankheit hat eine sehr variable Ausprägung und Symptomatik. Betroffen sind Männer und Frauen. Erkrankter Vater – Töchter Trägerin, Mutter Trägerin – Mädchen Trägerin und Knaben betroffen. Jungen bzw. Männer sind meist früher betroffen als Mädchen bzw. Frauen. Die Inzidenz liegt bei 1:40’000. Bei einem Neugeborenenscreening war die Zahl wesentlich tiefer. Durch den Enzymdefekt kommt es zu einer Anhäufung von Ceramid (Gb3) in Lysosomen. So können praktisch alle Organe betroffen sein. In 78 % ist die Haut betroffen: Angiokeratome, Hypo-, Hyperhidrose und akrale Oedeme. In 75% findet man eine Augenbeteiligung – Cornea, in 50% eine gastrointestinale Symptomatik mit Diarrhoe und abdominellen Krämpfen. In 84% Nierenbeteiligung mit Proteinurie und progredienter Nieren­insuffizienz. Neurologisch: Akroparästhesien in 75%, Schlaganfälle in 15%, Epilepsien und Depressionen. Ab ca. 20-30 Jahren kommt es auch zu kardialen Veränderungen (70%). Im Echo konzentr. LVH, Papillarmuskelhypertrophie, LV-Dysfunktion, Relaxationsstörung und später eine Restriktion. Im EKG: kurzes PQ, Repol. störungen und Zeichen der LVH, später chronotrope Inkompetenz, gestörte Reizleitung und vermehrt VHFLi. Im MRI des Herzens Fibrose inferolateral, posterior und eine reduzierte T1-Zeit. Im Echo ist parallel der GLS in dieser Region vermindert. Bei einer frühen Diagnose (vor dem fibrotischen Umbau) kann eine Enzymersatztherapie alle zwei Wochen i.v. und oder eine Chaperontherapie die Kardiomyopathie aufhalten und das Outcome verbessern. Die Diagnosestellung erfolgt mittels Messung der Enzymaktivitat von α-Gal A (α-Galakto-sidase A), der genetischen Analyse und Quantifizierung des Markers Gb3 (Globotriaosylceramid) im Blut.

Vgl. Der Kardiologe 3/2021;15:299–314 und EJHF 2020;22:1076-1096 (Abb. 6)

In der gleichen Session wurde durch PD Dr. S. Stämpfli aus Luzern die kardiale Amyloidose als weitere nicht seltene DD der H(O)CM dargestellt. Über dieses Krankheitsbild haben wir ja schon öfters berichtet. 13% der Patienten mit einer HFpEF haben eine ATTR-Kardiomyopathie. Auch bei 16% der Patienten mit schwerer Aorten­klappenstenose findet man diese Erkrankung. Tafamidis kann heute erfolgreich als Therapie eingesetzt werden. Die NNT beträgt 8, es kommt zu einer 30% Reduktion der Gesamtmortalität – HR 0,70 nach etwa 18 Monaten. Die Therapie ist sicher und sehr teuer. Gemäss BAG kann diese heute nur durch ein Zentrum verordnet werden. Einschlusskriterien sind: Dokumentierte ATTR-CM (Echo+GLS mit apical sparing, Skelettscintigraphie), Anamnese einer HI, 6 Minuten Gehtest >100 Meter, NT-proBNP≥600ng/l. AL-Screening mit fehlendem Nachweis freier Leichtketten im Serum und Serumprotein-/Urinprotein-Immunfixation.

GLP-1 RA und Herz:

Ein sehr interessanter und praxisrelevanter Vortrag von Prof. Dr. P. Wiesli aus Frauenfeld zum Thema GLP-1 Agonisten endete mit der Take home message: GLP1-Agonisten für (fast) alle Patienten mit einem Diabetes Typ 2 und einem BMI >28kg/m2 auch bevor sie Herzpatienten werden! Präparate wie Ozempic, Trulicity, Bydureon werden 1x wö s.c. gespritzt. Es gibt auch eine orale Form Rybelsus 3mg, nach 4 Wochen 7mg (max. 14mg). 30 Minuten vor dem Essen morgens nüchtern. Cave Kombination mit DPP-4!

Mit diesen Medikamenten konnte die MACE Rate (kardivaskulärer Tod, Infarkte, Stroke) signifikant gesenkt werden. Auch die Hospitalisation wegen HI und die Nephroprotektion wird positiv beeinflusst. Bei 32% der Patienten mit einem Diabetes II gibt es kardiovaskuläre Vorerkrankungen und 68% haben CV-Risikofaktoren. Die NNT bei Patienten mit kardiovaskulärem Ereignis beträgt 18. Nach neuen Studien spricht alles für die Kombination GLP1-RA und SGLT2 Hemmer (Abb. 7).

Bei einer Herzinsuffizienz und bei einer Nephroprotektion steht der SGLT2-H an erster Stelle. Beim Gewichtsverlust und Apoplexieschutz der GLP-1 RA. Eine multifaktorielle Behandlung: Hypertonie, Lipide, Rauchstopp und Diabetes sind entscheidend. Das Erstlinien Diabetes Medikament ist in der Schweiz immer noch das Metformin.

Holter-EKG, Smarwatch oder Looprecorder bei VHFLi:

PD Dr. A. Breitenstein am USZ hielt zu diesem Thema ein sehr schönes Referat. Die Take home message lautet: Viele Arrhythmien treten nur sporadisch auf, und somit ist eine konventionelle kurzzeitige Diagnostik wenig hilfreich. Beim VHFli ist eine «elektrische» Diagnose essentiell! Heutzutage ist ein 1 Kanal-EKG ≥30 Sekunden ausreichend für die Diagnose eines VHFli. Es gibt heute gute zusätzliche Tools (Smartwatch: Apple = 1 Kanal-EKG, Smartphone = PPG). Goldstandard ist immer noch die kontinuierliche Dokumentation mittels Ereignisrekorder/Looprecorder. Schwierig bleibt die Frage einer OAK Notwendigkeit bei Dokumentation eines VHFLi bei Device-Patienten resp. bei einem Ereignisrekorder. Heute wird eine OAK nur bei einem CHADS-VASc Score ≥2 beim Mann resp. ≥3 bei der Frau und einer VHFLi-Dauer >24 Stunden empfohlen. Unklar ist die Datenlage bei einer Dauer von 5 Minuten bis 24h. Hier fehlen aktuell noch Studiendaten.

Dr. med. Urs N. Dürst

Zelglistrasse 17
8127 Forch

u.n.duerst@ggaweb.ch

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Herzig

Umgangssprachlich nimmt das Herz viel Platz ein: herzig, herzlich, von Herzen, herzhaft, herzzerreissend…, – um nur Einige zu nennen. Es scheint der Ort der Seele und der Emotionen. Liebe wird als Herz dargestellt, allenfalls noch mit dem Pfeil des Amors, der das Herz durchbohrt. Und zerbrochene Liebe hinterlässt gebrochene Herzen.

In der Medizin ist das Herz ein Muskelorgan. Aber was für eines. Würden wir uns so bewegen wie das Herz schlägt wären wir alle wie die Zeichentrickfigur Popeye. Das Herz schlägt pro Minute angenommene 60-80 mal, also bis 4800 mal pro Stunde und 115’000 mal pro Tag. Machen Sie mal 115’000 Liegestützen oder Klimmzüge?! Gratuliere.

Im durchschnittlichen Leben kommen wir dann auf 3 Milliarden Schläge. Ist das nicht unglaublich. Ohne dass wir uns anstrengen. Einfach so, autonom. Und da ist noch so viel mehr Autonomes im Körper. Dennoch haben wir das Gefühl, wir kontrollieren diesen Körper. Tun wir das wirklich? Lassen wir Haut und Haare wachsen, verdauen wir unsere Speisen, metabolisieren den Zucker, stellen Verdauungssäfte her? Was tun wir eigentlich bewusst selber? Sehr wenig.

Wir alle wissen, was für unglaubliche Fortschritte in der Kardiologie erzielt wurden. Vom Stent, Klappenersatz, Rhythmologie bis zur Herztransplantation. Das Herz wird plötzlich wie ein Automotor reparabel. Und schlägt und schlägt und schlägt. Nun müssen wir nur noch die Seele und den Sitz der Emotionen finden, dann können wir auch diese reparieren und transplantieren. Es ist dann vielleicht nicht mehr mein Leben, aber etwas lebt weiter, und lebt und lebt und lebt. Wir werden nicht nur unsterblich, sondern auch anders…

 

Dr. med. Dr. sc. nat. Andreas Bäbler

Dr. med. Dr. sc. nat. Andreas Bäbler

Herrliberg

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Eleonore E. Droux
Verlegerin Aerzteverlag medinfo AG

Thomas Becker
Chefredaktor

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Update: Renale Denervation zur Therapie der Hypertonie 2022

Nach einer initialen Euphorie auf Grund überwältigender Ergebnisse der ersten konzeptionellen und unverblindeten Studien zur renalen Denervation (RDN) 2010 – 2013, erlebte die Methode mit der Publikation der Ergebnisse aus der sham-kontrollieren Symplicity HTN-3 Studie im New England Journal of Medicine einen erheblichen Dämpfer. In der Folge wiesen die bis zum heutigen Tage aktuellen Empfehlungen zur Therapie der arteriellen Hypertonie der europäischen Gesellschaften für Kardiologie und Hypertonie (ESC/ESH) aus dem Jahr 2018 der Methode gar eine Grad III Empfehlung zu (ausserhalb von Studien nicht zu empfehlen). Seitdem wurde intensiv geforscht, woran das Scheitern der Symplicity HTN-3 Studie gelegen haben mag und wie die Methode verbessert werden kann. Neue Daten aus mehreren sham-kontrollierten Studienprogrammen mit Patienten mit oder ohne antihypertensive Therapie zeigen nun vielversprechende und realistischere Ergebnisse zur Blutdrucksenkung und lassen auf eine klinische Renaissance der RDN in der Hypertoniebehandlung hoffen. Der aktuelle Artikel basiert im Wesentlichen auf dem aktuellen Positionspapier zur RDN der europäischen Gesellschaft für Hypertonie und soll die wichtigsten Erkenntnisse für den klinischen Alltag zusammenfassen. Weitere relevante Quellen sind im Literaturverzeichnis aufgeführt.

After an initial euphoria due to overwhelming results of the first conceptual and unblinded studies on renal denervation (RDN) 2010 – 2013, the method experienced a considerable setback with the publication of the results from the sham-controlled Symplicity HTN-3 study in the New England Journal of Medicine. Subsequently, the most current recommendations for the therapy of arterial hypertension of the European Societies of Cardiology and Hypertension (ESC/ESH) from 2018 even assigned the method a grade III recommendation (not recommended outside of studies).
Since then, there has been intense research into what may have caused the failure of the Symplicity HTN-3 trial and how the method can be improved. New data from several sham-controlled trial programs in patients with or without antihypertensive therapy now show promising and more realistic results for blood pressure reduction and give hope for a clinical renaissance of RDN in hypertension treatment. The current article is mainly based on the recent position paper on RDN of the European Society of Hypertension and aims to summarize the most important findings for clinical practice. Further relevant sources are listed in the bibliography.
Key Words: renal denervation, arterial hypertension, antihypertensives

Im Falle einer therapieresistenten Hypertonie wurden neben der Intensivierung der pharmakologischen Therapie bereits vor Jahren interventionelle Verfahren zur Blutdrucksenkung untersucht wie z.B. die renale Denervation, Baroreflexstimulation der Karotiden mittels Stentimplantation oder Schrittmacherimplantation und sogar das chirurgische Anlegen von arteriovenösen Fisteln. Eine besondere Rolle kommt der RDN zu, da sie zum einen ein klares pathophysiologisches Konzept verfolgt und in den bisherigen Studien ein sehr günstiges Sicherheitsprofil zeigte. Einzig die Wirksamkeit resp. das Ausmass der Wirksamkeit war nach einer initialen Euphorie in Frage gestellt, so dass die Methode weiterhin Gegenstand von kontroversen Diskussionen und klinischen Studien blieb – von denen man sagen kann, dass sie mit zunehmender methodischer Qualität und Konsequenz durchgeführt wurden.

Pathophysiologisches Konzept der renalen Denervation:

Die Niere ist eines der wenigen Organe des Körpers, das rein sympathisch innerviert wird und verfügt über keine Gegenregulation durch den Parasympathikus.

Die afferenten und efferenten Nervenfasern befinden sich im subkutanen Fettgewebe um die Nierenarterien, wobei sich eine zunehmende Annäherung ans Gefässlumen distal zum Nierenpol hin ergibt. Die RDN vermindert die Wechselwirkungen zwischen der Niere und dem sympathischen, zentralen Nervensystem und senkt darüber über verschiedene Wege den Blutdruck. So soll z.B. die Aktivierung des Sympathikus via renale afferente Fasern reduziert und damit die sympathischen Einflüsse auf die Hämodynamik wie z.B. Vasokonstriktion vermindert werden. Umgekehrt wird durch die Verminderung der renalen efferenten Fasern einer durch den Sympathikus getriggerten Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron Systems entgegengewirkt.

Eine Frage, die im Zusammenhang mit den verschiedenen Verfahren zur RDN wiederholt diskutiert wurde ist die der Reinnervation der behandelnden Nierenarterien und damit wie lange ein Effekt der RDN anhalten kann. So wurde in einer experimentellen Studie an Schafen mit hypertensiver chronischer Nierenerkrankung ein Nachwachsen der renalen Nerven und eine teilweise Wiederherstellung der Funktion beobachtet. Die Übertragbarkeit dieser Daten auf den Menschen bleibt fraglich. In Langzeitstudien an Patienten nach einer Nierentransplantation wurde keine klinisch bedeutsame Reinnervation beobachtet.

Klinische Wirksamkeit

Nach dem initialen Erfolg der nicht sham-kontrollierten Symplicity HTN-1 und Symplicity HTN-2 Studien (benannt nach dem eingesetzten Katheter zur Intervention) erhielt die Methode im Jahre 2013 in den Hypertonie Richtlinien der ESC/ESH zunächst eine IIa Empfehlung: Im Falle einer Ineffektivität der medikamentösen Therapie könne man eine renale Denervation erwägen.

In dieser Zeit stieg die Anzahl der RDN steil an – im Jahr 2012 gab es allein in Deutschland 160 Zentren, die auf Basis der oben genannten Evidenz die Intervention anboten – und erreichte ein Maximum bis zur Veröffentlichung der doppelblind randomisierten Symplicity HTN-3 Studie im Jahre 2014, in welcher die Patien­ten zur RDN oder einer Scheinprozedur randomisiert wurden. Es konnte kein Vorteil der renalen Denervation bzgl. Blutdrucksenkung bewiesen werden und die Empfehlung in den Guidelines wurde zurückgenommen.

Als mögliche Ursachen der neutralen Ergebnisse wurden neben einer zum Teil begrenzten Erfahrung der Interventionalisten auch technische und anatomische Besonderheiten angegeben. So hat das Scheitern von Symplicity HTN-3 ein erneutes Interesse an der Anatomie und Physiologie der renalen Nervenfasern geweckt, und man konnte lernen, dass der Abstand des Nervengeflechts zum Gefässlumen von proximal nach distal abnimmt. Somit erscheint eine distalere Energieabgabe bis in einzelne Polarterien sinnvoller (Abb. 1), was jedoch konträr zur initialen Interventionstechnik ist, bei der empfohlen wurde eher proximal die Energie zu applizieren. Insgesamt ergab sich in den letzten Jahren eine Entwicklung hin zu ausgefeilteren Katheterdesigns und die Behandlungsalgorithmen wurden angepasst, um eine vollständigere und zuverlässigere RDN zu erreichen.

Die neuen Katheter und Interventionstechniken der beiden wichtigsten Katheterplattformen (Radiofrequanzablation von Medtronic oder Ultraschallablation von ReCor Medical) wurden in den letzten Jahren über mehrere Studien hinweg bei Patienten mit und ohne Medikation hinsichtlich der Blutdruckwirkung und der Sicherheit studiert. Hier zeigte sich ein konsistentes Bild mit einer systolischen Blutdrucksenkung von 5-10mmHg in der ambulanten 24-Stundenblutdruckmessung (ABPM) und 9-10mmHg in der Praxisblutdruckmessung (OBPM) über die einzelnen Studien hinweg. Diastolisch waren es 4-6 mmHg im ABPM und 5 mmHg im OBPM (Abb. 2 a-d).

Die Daten zur Sicherheit sind auch nach Anpassung der Interventionstechnik günstig: Abgesehen von wenigen Komplikationen am femoralen Zugangsweg (Hämatom, Pseudoaneurysma) sind keine akuten unerwünschten Sicherheitsereignisse (z.B. akutes Nierenversagen, Dissektionen, Perforationen, Blutungen) in den neuen, sham-kontrollierten randomisierten, Studien beobachtet worden. Daher wird die renale Denervation als gut verträglicher endovaskulärer Eingriff mit einem günstigen Nutzen-Risiko Verhältnis angesehen. Somit lassen die Daten der Studien der 2. Generation (Spyral HTN-OFF Med, Spyral HTN OFF Med Pivotal, Spyral HTN ON Med, Radiance HTN Solo, Radiance HTN Trio) auf eine klinische Wiedereingliederung der renalen Denervation in die Hypertoniebehandlung hoffen.

Senkt die renale Denervation das kardiovaskuläre Risiko?

Epidemiologische Langzeitstudien haben einen kontinuierlichen log-linearen Zusammenhang zwischen erhöhtem Blutdruck und vermehrten kardiovaskulären Ereignissen in verschiedenen Bevölkerungsgruppen festgestellt, unabhängig von Alter, Geschlecht oder etablierten Gefässerkrankungen. Darüber hinaus haben randomisierte kontrollierte Studien gezeigt, dass die Senkung des Blutdrucks durch die Verabreichung von blutdrucksenkenden Medikamenten zu einer verringerten Inzidenz von kardialen und vaskulären Ereignissen führt, ein Effekt, der in grossen Meta-Analysen bestätigt wurde. Stand 2022 ist keine gleichwertigen Studie verfügbar oder in Arbeit, die die Wirkung der renalen Denervation auf die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse analysiert hat. Es kann jedoch angenommen werden, dass eine Blutdrucksenkung durch die renale Denervierung auch zu einer Verbesserung der kardiovaskulären Prognose führt – dies, wie zuvor beschrieben aus dem Zusammenhang von Blutdrucksenkung und kardiovaskulärer Ereignisrate heraus. So kann extrapoliert werden, dass eine Senkung des systolischen Praxisblutdrucks von ca. 10 mmHg, eine schätzungsweise 20% Risikoreduktion für schwere kardiovaskuläre Ereignisse und insbesondere eine Reduktion des Schlaganfallrisikos mit sich bringt.

Die renale Denervation in der klinischen Praxis

Unter Würdigung der aktuellen Studien kann die renale Denervation aus unserer Sicht wieder in die Liste der Therapie­optionen bei einer arteriellen Hypertonie aufgenommen werden. Das Problem bleibt weiterhin die Auswahl der geeigneten Patientinnen und Patienten zur Optimierung der jeweiligen Erfolgschancen.

Mit der Patientenselektion hat sich besonders die italienische Fachgesellschaft für Hypertonie beschäftigt und in ihren aktuellen Empfehlungen die Evaluation der renalen Denervation für folgende Patientengruppen empfohlen:

a) Patienten mit essentieller Hypertonie, die trotz Therapie mit einem RAS-Blocker/Kalziumkanalblocker/Diuretikum in maximal verträglicher Dosis (empfohlen) nicht kontrolliert sind sowie folgende zusätzliche Merkmale aufweisen können:

  • Unerwünschte Wirkungen bei der Einnahme von Spironolacton
  • Schlechte Medikamenteneinnahmetreue trotz umfassender Beratung
  • Systo-diastolische Hypertonie
  • Keine ausgedehnten Gefässschäden
  • Hohes/sehr hohes kardiovaskuläres Lebenszeitrisiko
  • Patientenpräferenzen hinsichtlich Therapie

b) Patienten mit Grad 1-2, systo-diastolischer, essentieller Hypertonie, unbehandelt oder unkontrolliert mit 1-2 blutdrucksenkenden Medikamenten sowie folgender zusätzlicher Merkmale:

  • verschiedene Unverträglichkeiten/Nebenwirkungen gegenüber blutdrucksenkender Medikamente
  • schlechte Medikamenteneinnahmetreue trotz umfassender Beratung
  • hohes/sehr hohes kardiovaskuläres Lebenszeitrisiko
  • paroxysmales Vorhofflimmern und geplante Ablation
  • Patientenpräferenzen hinsichtlich Therapie

Einer epidemiologischen Erhebung zufolge, neigte etwa ein Drittel der Hypertoniepatienten dazu, eine RDN der Pharmakotherapie zur Behandlung des Bluthochdruckes vorzuziehen, wobei erwähnt bleiben muss, dass auch nach der RDN der grösste Anteil der Patienten weiterhin Medikamente einnehmen muss, da der Effekt in etwa einer pharmakologischen Monotherapie entspricht. Insbesondere jüngere Patienten, männliche Patienten, Patienten mit Nebenwirkungen und Patienten, die zugaben, sich nicht an die Therapie zu halten, neigten eher dazu, die RDN einer Pharmakotherapie vorzuziehen. Die Präferenz der Patienten für eine RDN-Behandlung war unabhängig von der Höhe des Blutdrucks und der Anzahl der blutdrucksenkenden Medikamente, wohingegen die Präferenz der Ärzte für eine RDN auf dem Stadium des Bluthochdrucks und der Anzahl der Medikamente beruht. Zusammenfassend empfehlen wir einen strukturierten Weg für den klinischen Einsatz der RDN. Da die Sichtweise der Ärzte und die Präferenzen der Patienten voneinander abweichen können, schlagen wir vor, einen standardisierten gemeinsamen Entscheidungsfindungsprozess einzuführen, um die beste Behandlungsoption für die Blutdruckkontrolle einschliesslich der RDN zu finden.

Insgesamt sollte die Vorabklärung, Indikationsstellung und Behandlung in Zentren erfolgen, welche ausreichend Erfahrung mit der Behandlung von therapierefraktären und sekundären Hypertonieformen und dann auch der Intervention haben sowie die nötige Überwachung und allfällige Behandlungen von Komplikationen innert nützlicher Zeit anbieten können (Abb. 3). So wird in Deutschland zum Beispiel über eine Akkreditierung von renalen Denervationszentren nachgedacht, um eine standardisierte und hohe Behandlungsqualität zu gewährleisten. Zudem sollten die behandelnden Patienten wissenschaftlich nachverfolgt werden.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Dr. med. David Marono

Oberarzt medizinische Poliklinik
Universitätsspital Basel
Petersgraben 4, 4031 Basel

Dr. med. Thilo Burkard

Stv. Chefarzt medizinische Poliklinik
und Leiter Hypertoniesprechstunde
Universitätsspital Basel
Petersgraben 4
4031 Basel

thilo.burkard@usb.ch

Das Universitätsspital Basel nimmt am GLS-Define Register des Medtronic Spyral-Katheters teil.

 

Wissen basierend auf der aktuellen Datenlage:
◆ Auf der Grundlage der konsistenten Ergebnisse mehrerer sham-kontrollierter klinischer Studien stellt die RDN nun eine evidenzbasierte Option zur Behandlung des Bluthochdrucks dar, in Ergänzung zu Lebensstiländerungen und blutdrucksenkenden Medikamenten.
◆ Die blutdrucksenkende Wirkung der RDN entspricht in etwa der einer pharmakologischen Monotherapie
◆ Die RDN gilt als ein sicheres endovaskuläres Verfahren ohne signifikante kurz- oder mittelfristige unerwünschte Wirkungen, basierend auf Daten bis zu 3 Jahren.
◆ Die RDN ist eine alternative oder ergänzende, jedoch keine konkurrierende Behandlungsstrategie.
◆ Ein strukturierter Pfad für die klinische Anwendung der RDN in der täglichen Praxis wird dringend empfohlen, um eine individualisierte Entscheidung treffen zu können. Als Entscheidungsgrundlage können die aktuellen Empfehlungen der italienischen Hypertoniegesellschaft zur RND helfen
Wichtige Wissenslücken im Jahr 2021
◆ Prädiktoren für das Ansprechen des Blutdrucks auf eine renale
Denervationstherapie und damit optimale Patientenselektion
◆ Direkter Vergleich verschiedener Ablationstechnologien
◆ Langfristiger Effekt der Blutdrucksenkung und Sicherheit über 3 Jahre hinaus
◆ Sicherheit bei Patienten mit einer eingeschränkten Nierenfunktion
◆ Randomisierte klinische Studien bei hypertensiven Komorbiditäten
(z. B. chronische Nierenerkrankung, Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz)
◆ Kosten-Wirksamkeits-Analysen auf der Grundlage von Zulassungsstudien
◆ Patientenperspektive, Therapiepräferenz und Lebensqualität

 

1. European Society of Hypertension position paper on renal denervation 2021
Roland E. Schmieder et al,, J Hypertens. 2021 Sep 1;39(9):1733-1741. doi: 10.1097/HJH.0000000000002933.
2. Italian Society of Arterial Hypertension (SIIA) Position Paper on the Role of Renal
Denervation in the Management of the Difficult‐to‐Treat Hypertensive Patient, Rosa Maria Bruno et al, High Blood Press Cardiovasc Prev. 2020 Apr;27(2):109-117. doi: 10.1007/s40292-020-00367-0. Epub 2020 Mar 10.
3. Renale Denervation: Analyse einer Fehleinschätzung, Heinrich Holzgreve, Dtsch Arztebl 2014; 111(18): A-794 / B-682 / C-648,
4. Kriterien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e. V. (DGK), der Deutschen Hochdruckliga e. V. DHL®/Deutschen Gesellschaft für Hypertonie und Prävention und der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) zur Zertifizierung von «Renale-Denervations-Zentren (RDZ)» – Update. Mahfoud, F., Galle, J., Schunkert, H. et al. Kardiologe 15, 463–470 (2021). https://doi.org/10.1007/s12181-021-00492-7

 https://doi.org/10.23785/ARZT.2022.07.001