THC-haltige Cannabispräparate werden insbesondere bei Schmerz- und/oder Spastikpatienten eingesetzt, während CBD hauptsächlich bei den Epilepsieformen Dravet- und Lennox-Gastaut Anwendung findet. In der Schweiz gibt es zwei auf Hanfbasis zugelassene Medikamente, Sativex und Epidyolex. Nicht registrierte Cannabispräparate können als Magistralrezepturen verschrieben werden.

Cannabis preparations containing THC are primarily used to treat chronic pain and spasticity, while CBD is mainly prescribed to patients suffering from refractory epilepsy, such as Dravet and Lennox-Gastaut syndrome. In Switzerland, two cannabis-based drugs are approved by the authorities, namely Sativex and Epidyolex. Besides these, cannabis preparations can be prescribed as extemporaneous formulations.

Key Words: Cannabis, Tetrahydrocannabinol (THC), Dronabinol, Cannabidiol (CBD), chronische Schmerzen

Seit einigen Jahren mausern sich Cannabispräparate oder cannabinoidhaltige Medikamente zu möglichen Alternativen bei einer Vielzahl von Indikationen. Die medizinischen Wirkungen lassen sich vor allem auf die beiden Hauptcannabinoide THC (Tetrahydrocannabinol bzw. Dronabinol*) und CBD (Cannabidiol) zurückführen. Nur diese beiden Cannabinoide werden aktuell für therapeutische Zwecke eingesetzt, entweder als Reinstoffe oder als Bestandteil von Vielstoffgemischen (z.B. THC- oder CBD-haltige Cannabisextrakten). Der Wirkstoff THC ist besser erforscht als CBD. In zahlreichen Tier- und Humanstudien konnte nachgewiesen werden, dass THC über schmerzlindernde, antispastische, appetitfördernde, den Brechreiz unterdrückende und den Augeninnendruck senkende Eigenschaften verfügt. Dazu kommen andere zentralwirksame Eigenschaften, welche bei unterschiedlichen Erkrankungen wie Tourette-Syndrom, Tics, Restless legs, Parkinson, etc. von Nutzen sein können. Die wissenschaftliche Evidenz zur Wirksamkeit von THC ist bei obgenannten Indikationen sehr unterschiedlich. Bei vielen Erkrankungen fehlen gross angelegte Studien weitgehend; es liegen höchstens Resultate aus kleinen Studien mit geringen Patientenzahlen oder Fallberichte vor. Gute Evidenz liegt gemäss dem Standardwerk «The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research» (1) bei folgenden Einsatzgebieten vor: chronische Schmerzen bei Erwachsenen, chemotherapie-assoziierte Übelkeit und Erbrechen sowie Spastik bei Multipler Sklerose. In anderen Metaanalysen (2, 3, 4) findet sich aufgrund der Heterogenität der eingesetzten Cannabispräparate für bestimmte Indikationen nicht immer die gleiche Evidenz.

CBD wiederum wird zwar zum Teil bei gleicher Indikation wie THC eingesetzt, so vor allem bei (entzündlichen) Schmerzen und gewissen Bewegungsstörungen. Wissenschaftliche Daten zeigen aber, dass CBD vor allem antiepileptisch, antipsychotisch, entzündungshemmend und neuroprotektiv wirkt (5, 6). Dementsprechend wird CBD hauptsächlich verwendet bei therapieresistenten Epilepsieformen bei Kindern (v.a. mit Dravet- bzw. Lennox-Gastaut-Syndrom), daneben auch bei Angststörungen, Panikattacken, autistischen Spektrumsstörungen, ADHS, etc.

Cannabinoide bei chronische Schmerzen – Datenlage

In verschiedensten Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass das Endocannabinoid-System (ECS) bzw. die beiden Cannabinoid-Rezeptoren (CB1 und CB2) bei der Schmerzverarbeitung eine Rolle spielen (7). Allerdings sind die Vorgänge sehr komplex und es scheint klar, dass die Schmerzlinderung nicht alleine durch die Aktivierung von CB1-Rezeptoren zustande kommt (8). Eine systematische Übersicht zur Klinik aus dem Jahr 2019 zeigte folgende Hauptbefunde: Die Wirksamkeit von Cannabinoiden bei chronischen Schmerzen wurde in den letzten Jahren häufig untersucht. Ein generelles Problem der Studien mit Cannabis stellt zum einen die Heterogenität der verwendeten Präparate, wie auch unterschiedliche Applikationsformen (oral vs. inhalativ) dar. In der Metanalyse zur Wirksamkeit von Cannabinoiden und chronischen Schmerzen von Whiting et al. (2015) wurden insgesamt 28 randomisierte-kontrollierte Studien berücksichtigt in der Zeit von 1975 bis 2015. Dabei waren insgesamt 2’454 Patienten eingeschlossen. Untersucht wurden verschiedene Cannabismedikamente (Medizinalhanf mit unterschiedlichem THC-Gehalt, THC- und oder THC/CBD-haltige Cannabisextrakte – meist Nabiximol-, Dronabinol wie auch das THC-Derivat Nabilon). Die Autoren kommen zum Schluss, dass Cannabinoide teilweise bis zu einer Schmerzreduktion von 30% wirksam sein können, für eine Reduktion der Symptomatik von mindestens 50 % liegt zur Zeit keine Evidenz vor.
Alle Untersuchungen zeigen aber weitere, sekundäre Wirkungsbeweise (z.B. Reduktion der durchschnittlichen Schmerzreduktion, starke oder sehr starke allgemeine Verbesserung) zugunsten der Cannabinoide (9).

Am besten untersucht wurden Cannabinoide bei neuropathischen Schmerzen. Die Effekte der verschiedenen Cannabispräparate waren ausgeprägter als bei chronischem Schmerz. Dabei ist die Wirkung von Nabiximol (Sativex) am besten untersucht. Auch bei anderen Schmerzformen wie Tumorschmerzen, Schmerzen des rheumatischen Formenkreises, Fibromyalgien u.a. werden Cannabinoide in der Praxis eingesetzt.

Zusammenfassend: Cannabinoide können chronische Schmerzen lindern, wobei vor allem Patienten mit neuropathischen Schmerzen und schmerzhafter Spastik profitieren (Whiting et al. 2015). Bei nozizeptiven Schmerzen scheinen Cannabinoide weniger wirksam zu sein (10).

Ergänzung aus der Praxis der Bahnhof Apotheke in Langnau: In den letzten 14 Jahren erhielten mehrere Tausend Patienten ein magistral verschriebenes Cannabispräparat. Zirka ¾ davon waren THC-haltige und damit BAG-bewilligungspflichtige Präparate (Dronabinol-Lösung, Cannabistinktur, Cannabisöl). Über 80 % der Verschreibungen betrafen chronische Schmerz-/und Spastikpatienten. Nicht selten können Cannabinoide bei bestimmten Patienten im Sinne einer «add on»-Therapie (z.B. zu Opiaten) eine wirksame Ergänzung sein; manchmal wirken Cannabinoide aber auch als Monotherapie besser als etablierte Medikamente.

Dosierungen: Die Dosierung der Cannabinoide bei Schmerz­patienten ist sehr individuell. Für THC liegen die typischen Tages­dosen (aufgeteilt in 2 bis 3 Einzeldosen) zwischen 10 und 30 mg (oder selten höher) pro Tag. Für CBD (alleine oder in Kombination mit THC) können diese ein Mehrfaches betragen.

Nebenwirkungen/Abhängigkeitspotential: Sowohl THC wie auch CBD gelten als relativ nebenwirkungsarm. Typische Nebenwirkungen von THC können sein: Müdigkeit, Sedierung, Mundtrockenheit, gerötete Augen, Schwindel, Herzrasen, Übelkeit, kognitive Einschränkungen. Bei hohen Dosen von CBD werden beschrieben: Müdigkeit, Sedierung, Appetitmangel, GIT-Beschwerden, reversible Erhöhung von Lebertransaminasen (insbesondere in Kombination mit anderen die Leberfunktion beeinträchtigenden Medikamenten). In therapeutischen Dosen ist die Suchtgefahr und Abhängigkeit vernachlässigbar (sowohl für THC als auch für CBD). Ebenfalls spielen in der Praxis Toleranzentwicklung und Entzugssymptome keine grosse Rolle.

Wechselwirkungen: THC und CBD sind Substrate von CYP-Enzymen in der Leber. Bei der Kombination mit CYP-Inhibitoren und CYP-Induktoren kann allenfalls eine Dosisanpassung notwendig sein. Relevant für die Praxis ist, dass CBD potenziell CYP-Enzyme hemmen kann. Insbesondere bei höheren CBD-Dosen ist daher Vorsicht geboten bei der Kombination mit CYP-Substraten enger therapeutischer Breite, wie etwa gewissen Antiepileptika (Clobazam, Rufinamid, Topiramat) (11) und oralen Antikoagulantien vom Typ Vitamin K-Antagonisten (Phenprocoumon, Acenocoumarol) (12).

Verfügbare Präparate in der Schweiz: Zurzeit haben zwei cannabisbasierte Medikamente eine Swissmedic Zulassung. Zum einen der sublingual zu applizierende, BetmG-pflichtige Spray Sativex (Nabiximol), zur Anwendung bei Spastik bei MS. Zum anderen der verschreibungspflichtige Sirup Epidyolex (CBD) zur Behandlung der seltenen Epilepsieformen Dravet- und Lennox- Gastaut-Syndrom. Alle anderen zur Zeit verschreibbaren Hanfpräparate sind sogenannte Magistralrezepturen (z.B. Dronabinol-Lösung 2.5%, CANNAPLANT Cannabistinktur bzw. –Öl, Sativa-Öl, u.a.). Anders als bei den arzneimittelrechtlich zugelassenen Medikamenten gilt bei diesen individuell für den Patienten hergestellten Präparaten Therapiefreiheit, d.h. der Arzt ist nicht an eine bestimmte Indikation gebunden.

Gesetzliche Grundlagen: Die Verschreibung des von der Swissmedic zugelassenen Cannabismedikamentes Sativex geschieht analog den anderen Betäubungsmitteln. Dabei kann das Präparat einzig bei der zugelassenen Indikation Spastik bei MS-Patienten verschrieben werden, andere Indikationen sind «off label» jedoch möglich. Alle THC-haltigen (> 1 %) Magistralpräparate bedingen zurzeit noch eine BAG-Ausnahmebewilligung, d.h. der/die verschreibende Arzt/Ärztin muss zwingend ein Gesuch (zum Beispiel mittels vorhandenem Formular) einreichen, dieses wird nach Überprüfung in der Regel innerhalb weniger Tage gutgeheissen. Diese Ausnahmeregelung wurde im geltenden Betäubungsmittelgesetz geändert, der Vollzug wird voraussichtlich in der 2. Hälfte 2022 erfolgen. Was bedeutet das: künftig können THC-haltige Hanfmedikamente mit einem Gehalt > 1 % ohne BAG-Bewilligung verschrieben werden, allerdings ist eine sogenannte Begleiterhebung Pflicht. Wie diese im Detail aussehen wird, ist noch nicht bekannt.

Reine CBD-Präparate sind rezeptpflichtig, unterstehen aber nicht dem BetmG. Für alle bisher dem Chemikalienrecht unterstellte, freiverkäuflichen «CBD-Extrakte» mit einem max. THC-Gehalt von < 1 % gelten ab Herbst 2022 neue Bestimmungen. Diese Präparate (v.a. CBD-Tinkturen, CBD-Öle) müssen zwingend mit einem Vergällungsmittel versetzt werden, so dass diese nicht mehr eingenommen werden können (13). Unvergällte, nicht dem BetmG unterstellte Cannabisextrakte mit CBD sollten verschreibungsfähig sein, sind bzw. bleiben sofern diese GMP-Qualitätsanforderungen entsprechen. Cannabispräparate haben, trotz noch unbefriedigender klinischer Evidenz, bereits heute einen beachtlichen Stellenwert in der Behandlung von chronischen Schmerzen. Das Verschreiben der THC- bzw. CBD-haltigen Präparate bleibt auch in der näheren Zukunft wohl die Ausnahme, kann aber in gewissen Fällen eine wirksame Alternative und/oder Ergänzung für betroffene Patienten darstellen. Es ist zu wünschen, dass das grosse therapeutische Potenzial der Cannabinoide noch vermehrt klinisch untersucht wird, damit Cannabis evidenzbasiert die therapeutische Palette in der Schmerztherapie bereichern kann.

*Dronabinol ist der international anerkannte Freiname für THC, in der Regel ist dabei synthetisches oder halbsynthetisches THC gemeint.

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Die Schultergelenksarthrose kann in eine primäre Arthrose und eine sekundäre Arthrose eingeteilt werden. Während bei der primären Arthrose mit Ausnahme des eventuell höheren Alters und des damit einhergehenden Verschleisses keine eindeutige Ursache genannt werden kann, ist die sekundäre Arthrose auf einen klaren Grund zurückzuführen der eine frühzeitige Degeneration des Schultergelenkes auslöst. Stellt sich in der Anamnese und in der klinischen Untersuchung der Verdacht einer Schultergelenksarthrose, benötigt man zur weiteren Diagnostik eine Bildgebung in Form von Röntgenaufnahmen. Initial steht eine schmerzlindernde Kortisoninfiltration und anti-entzündliche medikamentöse Therapie im Vordergrund, welche durch physio­therapeutische Massnahmen begleitet werden sollte. Bei therapierefraktären Beschwerden und grossem Leidensdruck besteht die Indikation zur operativen Versorgung mittels einer Schulterendoprothese. Hierdurch kann sowohl im kurz- sowie langfristigen Verlauf eine deutliche Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung erzielt werden und somit die Lebensqualität der Patienten verbessert werden. Zeigt sich eine fortgeschrittene Dezentrierung des Oberarmkopfes oder ein instabiles Drehzentrum ist die Versorgung mittels einer inversen Schulterendoprothese indiziert. Moderne Planungsverfahren erlauben die individuelle Anpassung der Schulterendoprothese an die individuelle Anatomie des Schulterblattes und Oberarmkopfes sowie die Körperhaltung der Patientinnen und Patienten.

Osteoarthritis of the shoulder joints can be divided into primary osteoarthritis and secondary osteoarthritis. While in the case of primary osteoarthritis, with the possible exception of older age and the associated wear and tear, no clear cause can be named, secondary osteoarthritis is due to a clear reason that triggers premature degeneration of the shoulder joint. If the history and clinical examination raise the suspicion of shoulder joint osteoarthritis, imaging in the form of X-rays is required for further diagnosis. Initially, the focus is on pain-relieving cortisone infiltration and anti-inflammatory drug therapy, which should be accompanied by physiotherapeutic measures. In cases where the symptoms are refractory to therapy and the patient is suffering greatly, there is an indication for surgical treatment with a shoulder arthroplasty. This can lead to a significant reduction in pain and an improvement in function in both the short and long term, thus improving the patient’s quality of life. If there is advanced decentering of the humeral head or an unstable center of rotation, treatment with a reverse shoulder arthroplasty is indicated. Modern planning procedures allow the shoulder arthroplasty to be individually adapted to the anatomy of the scapula and humeral head as well as the patient’s posture.

Key Words: Schulterschmerzen, Arthrose, Omarthrose, Schulterprothese, Inverse Prothese

Hintergrund

Schulterbeschwerden sind der dritthäufigste Vorstellungsgrund unter den muskuloskelettalen Beschwerden in der primären Gesundheitsversorgung. In 21% der durch den Hausarzt aufgrund von persistierenden Schulterschmerzen überwiesenen Patienten wird in der radiologischen Bildgebung eine Omarthrose diagnostiziert (1). In Zweidrittel der Fälle liegt den degenerativen Veränderungen des Knorpels und des angrenzenden Knochens sowie des periartikulären Weichteilgewebes kein spezifischer Auslöser zugrunde. Die Prävalenz dieser sogenannten primären Arthrose steigt mit zunehmendem Alter. Während 15% bereits in der 6. Lebensdekade betroffen sind, steigt der Anteil bei Patienten über 70 Jahren auf über 25% (2). Beeinflussbare Risikofaktoren für die primäre Arthrose stellen Übergewicht, Rauchen sowie systemische Erkrankungen wie arterielle Hypertonie dar (Abb. 1) (3).

Die sekundäre GHA entstehen auf Basis einer klar definierten Ursache wie z.B. einer Gelenksinstabilität, Fehlstellung nach Trauma, oder einer medikamenteninduzierten Nekrose (Abb. 2).

Eine sehr häufige Form der sekundären Schultergelenksarthrose ist die sogenannte Cuff-Arthropathie bei Patienten mit ausgeprägten Rotatorenmanschettenrupturen und konsekutivem Humeruskopfhochstand (Abb. 3) (4).

Tritt eine primäre Arthrose frühzeitig auf, so sollte nach einer versteckten Ursache geforscht werden. Kürzlich konnten wir z.B. in einer Studie zeigen, dass häufig vergleichsweise junge Männer betroffen sind, die Sportarten mit einer hohen Belastung der Schultergelenke ausüben wie z.B. Kraftsport und Kampfsport. Vermeintlich kann eine repetitive Überlastung und ein unausgeglichenes Training zu einer Dysbalance der schulterstabilisierenden Kräftepaare führen und in weiterer Folge eine posterior-exzentrische Arthrose begünstigen (3).

Diagnostik

Die Erstvorstellung erfolgt zumeist aufgrund eines zunehmenden Schulterschmerzes, der je nach Art der vorliegenden Arthrose als Belastungs-, Ruhe-, oder Nachtschmerz auftreten kann.

Während bei einer primären Omarthrose häufig die zunehmende Steife des Gelenkes einen Funktionsverlust bedingt, so kann bei einer Cuff-Arthropathie der Verlust der Rotatorenmanschette zu einer Pseudoparalyse der Schulter führen mit mangelnder aktiver (jedoch passiv erhaltener) Elevationsfähigkeit des Armes. Bei fortgeschrittenen Omarthrosen kann bei der klinischen Untersuchung häufig eine Krepitation in der Schulter bei passiver Bewegung wahrgenommen werden. Die primäre Diagnosesicherung erfolgt über eine konventionelle radiologische Bildgebung des Schultergelenks in 2 Ebenen (antero-posterior und axiale Aufnahme). Klassische radiologische Zeichen der Omarthrose umfassen osteophytäre Anbauten am Pfannenrand oder Oberarmkopf, Gelenkspaltverschmälerung, sowie subchondrale Zystenformationen und Sklerosierung. Die Beurteilung der Schweregrade nach radiologischen Gesichtspunkten korreliert häufig nicht mit der klinischen Symptomatik der Patienten weshalb eine sorgfältige klinische Untersuchung unumgänglich ist (5).

Nicht-operative Therapie

Nach Diagnosestellung ist eine gründliche Aufklärung über das vorliegende Krankheitsbild und das zu erwartende Voranschreiten der degenerativen Gelenksveränderungen notwendig. Die Entscheidung über die Therapie ist von den Schmerzen und der Funktions- bzw. Alltagseinschränkung abhängig unter Berücksichtigung des Aktivitätsniveaus und eventueller Begleiterkrankungen. Initial ist ein konservativer Therapieversuch empfohlen. Die symptomatische Schmerztherapie steht dabei im Vordergrund. Abhängig von den patientenspezifischen Risikofaktoren sind nicht-steroidale antiinflammatorische Medikamente über einen begrenzten Zeitraum Mittel der Wahl. Opioide sollten aufgrund des limitierten Effekts bei Gelenksschmerzen und ungünstigem Nebenwirkungsprofil, sowie erhöhtem Suchtpotential, nur in Ausnahmefällen verschrieben werden (5). Bei Schmerzexazerbation kann eine intraartikuläre Kortisoninfiltration unter Beachtung der Kontraindikationen eine deutliche, wenngleich häufig leider zeitlich begrenzte, Verbesserung der Schmerzsymptomatik und Schulterfunktion herbeiführen (6). Alternativ können intraartikuläre Infiltrationen mit Hyaluronsäure durchgeführt werden (7). Die klinische Wertigkeit von Hyaluronsäureinfiltrationen gegenüber Kortisoninfiltrationen muss noch in weiteren Vergleichsstudien näher untersucht werden (8). Weitere Forschungsschwerpunkte der intraartikulären Infiltrationstherapie sind derzeit Platelet-Rich Plasma- (PRP) und Zell-Therapien. Aktuell kann bei nicht ausreichender Datenlage jedoch noch keine generelle Therapieempfehlung gegeben werden (9). Wichtig ist eine Aufklärung über das Risiko einer iatrogenen Gelenksinfektion bei Gelenkinfiltrationen, wobei es sich um eine sehr seltene aber schwerwiegende Komplikation handelt. Um das Risiko eines periprothetischen Gelenksinfektes zu vermindern ist zudem von einer Gelenkinfiltration drei Monate vor einer geplanten Endoprothesenimplantation abzuraten (10).

Die Physiotherapie ist die zweite feste Säule der konservativen Therapie. Das Ziel ist die bestmögliche Erhaltung der Schulterbeweglichkeit und Kraft sowie die Schmerzreduktion. Im Fokus steht die Kräftigung der Humeruskopf-zentrierenden Rotatorenmanschette, sowie ausgleichende Entspannungsübungen zur Entlastung der periskapulären Muskelgruppen (11). Aktive Bewegung im Alltag und Sport mit wenig Belastung für die Schultern sind empfehlenswert, während Sportarten mit hoher schulterspezifischer Belastung gemieden werden sollten (3).

Operative Therapie:

Ist die konservative Therapie ausgeschöpft kann durch die Implantation einer Schulterendoprothese eine zuverlässige Verbesserung der Beschwerden erreicht werden. Die Indikationen zur operativen Versorgung besteht bei therapieresistenten Schmerzen oder unzureichend kompensierbaren Einschränkungen des Bewegungsausmasses sowie zunehmendem Leidensdruck der Patienten. Eine endoprothetische Versorgung kann als anatomische (Total)endoprothese (aTSA) unter Erhalt der ursprünglichen Anatomie oder als inverse Totalendoprothese (rTSA) zur Stabilisierung des Drehzentrums erfolgen (Abb. 4) (12).

Wichtige Strukturen, die zur Zentrierung des Humeruskopfes beitragen sind knöchern die Schultergelenkspfanne sowie weichteilig die Muskeln und Sehnen der Rotatorenmanschette. Exzentrische Omarthrosen aufgrund einer schwerwiegenden Pfannendeformität und statischer Dezentrierung des Oberamkopfes oder aufgrund einer Rotatorenmanschetteninsuffizienz mit instabilem Gelenksdrehzentrum sprechen für die Implantation einer inversen Schulterendoprothese. Der Anteil der implantierten inversen Endoprothesen ist in den letzten Jahren aufgrund der vielfältigen Indikationserweiterungen und nicht zuletzt aufgrund der sehr guten und verlässlich erzielbaren Ergebnisse kontinuierlich gestiegen. Während die inverse Endoprothese durch das stabilere Drehzentrum überzeugt, ist bei der anatomischen Endoprothese das durchschnittlich zu erwartende postoperative Bewegungsausmass grösser. Bei Verlust der Stabilität des Drehzentrums im Verlauf nach Implantation einer anatomischen Schultertotalendoprothese aufgrund einer sekundären Rotatorenmanschetteninsuffizienz oder eines zunehmenden exzentrischen Pfannenabriebes ist der Wechsel auf eine inverse Prothese möglich (13).

Generell, kann unabhängig von der Art der gewählten Schulter­endoprothese bei Patientinnen und Patienten, die unter einer der verschiedenen Formen der Omarthrose leiden, eine zuverlässige Verbesserung der Schmerzen und des Bewegungsumfanges erreicht werden und über einen langen Zeitraum die Lebensqualität deutlich verbessert werden (Abb. 5).

Präoperative Planungssoftware wird genutzt um die Platzierung und Kombination der Prothesenkomponenten zu simulieren und so intra- und postoperative Komplikationen aufgrund von Fehlimplantation und mechanischer Konflikte zu vermeiden.[14] In eigenen Arbeiten konnten wir zudem auf die Wichtigkeit der Miteinbeziehung der Patienten-individuellen Körperhaltung auf die präoperative Planung von Schulterendoprothesen zur Verbesserung des Bewegungsausmasses hinweisen (15). Eine angepasste Auswahl von Implantatkomponenten scheint in der Lage zu sein, die negativen Auswirkungen von häufig vorkommender kyphotischer Fehlhaltung auf das erzielbare Bewegungsausmass abzuschwächen (Abb. 6) (16).

Postoperativ erfolgt je nach Knochenqualität, Beschaffenheit der Sehnen und Art der Endoprothese typischerweise eine Ruhigstellung für 1-6 Wochen sowie eine schmerz- und funktionsadaptierte physiotherapeutische Beübung. Nach der Schulterendoprothesenimplantation werden die Patienten in regelmässigen Zeitabständen im behandelnden Zentrum nachuntersucht um mögliche Verschleisserscheinungen, Lockerung und andere auftretende Probleme frühzeitig zu erkennen. Bei Verdacht auf einen periprothetischen Infekt, Fraktur oder generellen Funktionsausfall sowie Schmerzzunahme sollte eine Überweisung an den Operateur erfolgen.

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Für Patienten ist aufgrund der in der Krankenversicherung vorgesehenen Beteiligung des Patienten an den entstandenen Kosten (Franchise, Selbstbehalt) massgebend, ob die Behandlung seiner Gesundheitsschädigung durch die Krankenversicherung oder die Unfallversicherung übernommen wird. In diesem Artikel wird ein Überblick darüber gegeben, welche Gesundheitsschädigungen durch die Unfallversicherung gedeckt sind.

Due to the patient’s participation in the costs incurred as provided for in the health insurance (franchise, deductible), it is decisive whether the treatment of the health impairment is covered by the health insurance or the accident insurance. This article gives an overview of which health impairments are covered by accident insurance.

Key Words: accident definition, bodily injury similar to that sustained in an accident, occupational disease, causality

Das Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) sieht vor, dass Versicherungsleistungen gemäss diesem Gesetz bei Berufs-, Nichtberufsunfällen, Berufskrankheiten oder unfallähnlichen Körperschädigungen gewährt werden (Art. 6 UVG). Die soziale Krankenversicherung gewährt hingegen Leistungen bei Krankheit, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt auch bei Unfall sowie bei Mutterschaft (Art. 1a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung; KVG).

Unfall

Wann von einem Unfall im Sinne des Unfallversicherungsrechts auszugehen ist, wird im Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) definiert. Als Unfall gilt die plötzliche, nicht beabsichtigte, schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (Art. 4 ATSG). Demgegenüber ist Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 ATSG). Ob der Unfallbegriff erfüllt ist, ist eine Rechtsfrage und deshalb von der Rechtsanwendung zu beantworten, es handelt sich dabei um keine medizinische Frage (1). Um einen Unfall gemäss Gesetz anerkennen zu können, müssen alle aufgeführten Kriterien erfüllt sein. Insbesondere im Zusammenhang mit der Frage, ob ein ungewöhnlicher äusserer Faktor gegeben ist, besteht eine reiche Rechtsprechung des Bundesgerichts (2). In der ärztlichen Arbeit ist die Beurteilung, ob ein Unfall im Sinne des Gesetzes vorliegt, häufig schwierig, sodass der Begriff des Unfalls vermieden werden sollte.

Aus der Definition des Unfalles ist ersichtlich, dass auch eine gewisse Verbindung zwischen dem Unfallereignis sowie der Gesundheitsschädigung gegeben sein muss. Das Bundesgericht und die juristische Lehre definieren dazu, dass eine Leistungspflicht eines Unfallversicherers gegeben ist, wenn zwischen dem Unfallereignis und dem Gesundheitsschaden ein natürlicher, wie auch ein adäquater Kausalzusammenhang vorhanden ist (3).

Mit der natürlichen Kausalität wird der tatsächlich erklärbare Zusammenhang zwischen Ursache und Beschwerdebild geprüft. Dabei werden naturwissenschaftliche und technische Aspekte diskutiert. Es handelt sich um eine medizinische beziehungsweise naturwissenschaftliche Fragestellung. Das Bundesgericht hält hierzu fest, dass Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs alle Umstände sind, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (3).

Dieser natürliche Kausalzusammenhang muss mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhanges genügt nicht, damit der Unfallversicherer leistungspflichtig wird (3). Nach dem Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit gilt ein Beweis als erbracht, wenn für die Richtigkeit der Sachbehauptung nach objektiven Gesichtspunkten derart gewichtige Gründe sprechen, dass andere denkbare Möglichkeiten vernünftigerweise nicht massgeblich in Betracht fallen (4). Das Gericht hat mit anderen Worten jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (5).

Als Abgrenzung dazu ist die adäquate Kausalität zu sehen. Diese wird geprüft, wenn als Folge eines Unfalls kein organisch nachweisbarer Befund vorliegt und trotzdem weiterhin Beschwerden beklagt werden (6). Als Beispiel können persistierende Nackenbeschwerden ohne Nachweis einer strukturell objektivierbaren Veränderung durch eine Röntgen- oder MRT-Untersuchung nach einem leichten Heckauffahrunfall erwähnt werden. Gegenüber der natürlichen Kausalität handelt es sich nicht um eine logische Kausalitätstheorie, sondern um eine wertende Zurechnungstheorie. Entsprechend ist die Frage nach dem adäquaten Kausalzusammenhang im Gegensatz zur Frage nach dem natürlichen Kausalzusammenhang eine juristische Fragestellung (1). Ein Ereignis gilt gemäss Rechtsprechung dann als adäquate Ursache eines Erfolges, wenn die betreffende Ursache nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Erfahrung geeignet ist, den eingetretenen Erfolg zu bewirken, sodass der Eintritt des Erfolgs als durch die fragliche Tatsache allgemein begünstigt erscheint (3). Das Bundesgericht hat zwei verschiedene Kriterienkataloge entwickelt, die die Rechtsanwendung je nach vorliegender Situation bei der Frage nach dem adäquaten Kausalzusammenhang zu prüfen hat (7).

Auch wenn ein Unfallversicherer seine Leistungspflicht bejaht hat, bedeutet dies nicht in jedem Fall eine lebenslange Leistungsübernahme. Ein Unfallversicherer hat beispielsweise seine Leistungen einzustellen, wenn zwischen den Beschwerden einer versicherten Person und dem Unfallereignis kein natürlicher Kausalzusammenhang mehr gegeben bzw. dieser mit überwiegender Wahrscheinlichkeit weggefallen ist. Dabei sind insbesondere die Konstellationen zu erwähnen, bei welchen das Ereignis ein Körperteil schädigt, welches bereits von einem, häufig der versicherten Person unbekannten, Vorzustand (Abnützung oder Krankheit) betroffen ist. Damit die Leistungspflicht zeitlich unbeschränkt besteht, ist bei gegebenem Vorzustand eine dauernde oder richtunggebende Verschlimmerung als Folge des Unfalls notwendig. Sobald ein Gesundheitszustand denjenigen erreicht, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hatte (Status quo ante) oder wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), hat der Unfallversicherer seine Leistungen einzustellen (8). Als Beispiel für eine dauernde oder richtunggebende Verschlimmerung kann ein Sturz auf ein Knie genannt werden, nach welchem eine Gonarthrose festgestellt, jedoch auch eine vordere Kreuzbandruptur diagnostiziert wird. Mit und ohne operative Versorgung ist davon auszugehen, dass durch die vordere Kreuzbandruptur der Verlauf einer Gonarthrose negativ beeinflusst wird. Demgegenüber ist von einer zeitlich begrenzten Verschlimmerung auszugehen, falls durch eine Kontusion ohne zusätzliche Band- oder Meniskusläsion eine Gonarthrose symptomatisch wird. Je nach Heftigkeit der Prellung ist die Unfallversicherung einige Wochen bis wenige Monate leistungspflichtig. Es liegt in der Natur des Verschleissleidens, dass unabhängig eines Unfalls Schmerzen auftreten können.

Unfallähnliche Körperschädigung

Neben der Gewährung von Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen und Nichtberufsunfällen erbringt die Unfallversicherung ihre Leistungen auch bei einer abschliessenden Liste von acht Diagnosen, sofern sie nicht vorwiegend, das heisst zu mehr als 50 % (9), auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind (Art. 6 Abs. 2 UVG) (Tab. 1).

Die Voraussetzung für eine Leistungspflicht ist das Vorliegen einer der genannten Diagnosen. Zentral in der versicherungsmedizinischen Bewertung ist die Auseinandersetzung mit der Pathogenese der im Einzelfall zu diskutierenden Pathologie. Sofern die Betrachtung der Pathogenese zu der Konklusion führt, es bestehe eine vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführende Pathologie, ist die Zuständigkeit des Unfallversicherers zu verneinen (10).

Berufskrankheit

Abschliessend ist der Unfallversicherer bei Berufskrankheiten leistungspflichtig. Hierbei ist zu beurteilen, ob es sich um eine Krankheit handelt, die bei der beruflichen Tätigkeit ausschliesslich oder vorwiegend durch schädigende Stoffe oder bestimmte Arbeiten verursacht worden ist (Art. 9 Abs. 1 UVG). Der Bundesrat hat eine Liste dieser Stoffe und Arbeiten sowie der arbeitsbedingten Erkrankungen erstellt (Anhang 1 zur Verordnung über die Unfallversicherung; UVV). Nach dem Bundesgericht ist eine «vorwiegende» Verursachung von Krankheiten durch schädigende Stoffe oder bestimmte Arbeiten nur dann gegeben, wenn diese mehr wiegen als alle anderen mitbeteiligten Ursachen, mithin im gesamten Ursachenspektrum mehr als 50 % ausmachen. «Ausschliessliche» Verursachung hingegen meint praktisch 100 % des ursächlichen Anteils der schädigenden Stoffe oder bestimmten Arbeiten an der Berufskrankheit (11). Aber auch andere Krankheiten, von denen nachgewiesen wird, dass sie ausschliesslich oder stark überwiegend durch berufliche Tätigkeit verursacht worden sind, gelten als Berufskrankheiten (Art. 9 Abs. 2 UVG). Dabei muss die Berufskrankheit zu mindestens 75 % durch die berufliche Tätigkeit verursacht worden sein. Vor allem diese Krankheiten, welche nicht gelistet sind, führen im Praxisalltag wiederholt zu Diskussionen. Zur Anerkennung einer Berufskrankheit gemäss Art. 9 Abs. 2 UVG ist eine vierfach höhere Inzidenzrate in der spezifischen Berufsgruppe gegenüber der Allgemeinheit gefordert, um das Kriterium der ausschliesslichen oder stark überwiegenden Verursachung durch die berufliche Tätigkeit bejahen zu können (12, 13).

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Niereninsuffizienz ist ein wichtiger kardiovaskulärer Risikofaktor, welcher in der neuesten ESC- und AGLA-Risikobeurteilung direkt unabhängig von anderen Risikofaktoren für ein hohes (eGFR 30-60), respektive sehr hohes Risiko (eGFR <30 ml/min/1.73m2) klassifiziert. Die Früherkennung, Identifikation und Progressionshemmung eines Nierenschadens ist deshalb nicht nur wichtig für die Vermeidung einer Nierenersatztherapie, sondern auch zur Vermeidung einer entsprechenden kardiovaskulären Morbidität und Mortalität. Nach der länger zurückliegenden Einführung der ACE-I und ARB kam zur Progressionsverlangsamung in den 2010er Jahren die Korrektur der Azidose hinzu; in der aktuellen Dekade sind nun weitere vielversprechende Substanzklassen auf dem Markt verfügbar: die SGLT2I und ein nichtsteroidaler Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist.

Renal insufficiency is an important cardiovascular risk factor, which in the most recent ESC and AGLA risk assessment is classified as high (eGFR 30-60) or very high risk (eGFR <30 ml/min/1.73m2), independent of other risk factors. Early detection, identification, and progression of renal damage is therefore important not only for avoiding renal replacement therapy but also for preventing related cardiovascular morbidity and mortality. Following the more recent introduction of ACE-I and ARB, correction of acidosis was added to progression slowing in the 2010s; in the current decade, additional promising classes of agents are now available on the market: the SGLT2I and a nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist

Key Words: Renal insufficiency, SGLT inhibitor, nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist

Die Schweizerische Gesellschaft für Nephrologie publizierte neulich einen Pocketguide zum Screening und Identifikation einer CKD. Besonders gefährdete Personen mit arterieller Hypertonie, Diabetes mellitus und Herz Kreislauf Erkrankungen sollten mindestens einmal jährlich auf das Vorliegen einer CKD getestet werden (1). Die CKD Diagnose ist bestätigt, wenn über 3 Monate eine eGFR <60 ml/min/1.73 m2 und/oder eine mässig erhöhte Albuminurie (ACR >30 mg/mmol) nachgewiesen werden kann. Die Abbildung 1 zeigt die CKD-Kategorien anhand von eGFR und Albuminurie, farblich codiert das Risiko für das Fortschreiten der CKD, die Kontrollfrequenz sowie ob eine Überweisung zur nephrologischen Abklärung empfohlen wird.

Da es im Falle einer akuten Nierenschädigung, bei Fieber oder extremer körperlicher Anstrengung zum eGFR-Abfall oder zur reversiblen Proteinurie/Albuminurie kommen kann, wird durch die Frist von mindestens drei Monaten eine frühzeitige CKD-Diagnosestellung vermieden. Bei einem raschen eGFR Verlust oder massiver Proteinurie sollte die Zuweisung zur fachärztlichen Beurteilung jedoch nicht verzögert werden.

Proteinurie und Albuminurie Bestimmung

Traditionell versteht sich unter der Nierenfunktion die glomeruläre Filtration. Die Klassifikation der chronischen Nierenkrankheit basiert jedoch nicht nur auf der renalen Filtrationsfähigkeit, sondern beinhaltet auch den Marker eines glomerulären Schadens, die Albuminurie. Sie ist einer der wichtigsten Prädiktoren für eine Verschlechterung der Nierenfunktion und des Nierenfunktionsverlusts (2). Aus diesem Grund sollte für das Screening und die richtige Einstufung in die CKD-Risiko-Kategorie immer eine Albuminurie quantifiziert werden. Da die 24h Urinsammlung für Patienten aufwändig und oft wegen ungenauer Sammlung schwer zu interpretieren ist, ist empfohlen, die Albuminurie in einer Urinportion gleichzeitig mit Urin-Kreatinin zu messen. Die Albumin-Kreatinin Ratio liefert eine für den klinischen Alltag gut anwendbare Abschätzung der Albuminurie und kann aufgrund der konstanten täglichen Kreatininausscheidung auch zur Verlaufs­beurteilung hinzugezogen werden. Im Falle einer konsistent stark erhöhten Albuminurie (ACR >300mg/mmol) wird eine Überweisung an Nephrologen/in empfohlen.

Bei Abklärung einer Nierenerkrankung lohnt sich immer auch, die gesamt Proteinurie (PCR – Protein-Kreatinin Ratio) analog zur Albumin-Kreatinin Ratio zu bestimmen. Eine grosse Abweichung von diesen zwei Werten weist auf eine nicht-glomeruläre Proteinurie hin, die weiter abgeklärt werden sollte (vor allem wenn PCR >> ACR und PCR >100 mg/mmol).

Metabolische Azidose

Die Aufrechterhaltung des Säuren-Basen-Haushalts ist eine der wichtigsten Rollen der Nieren. Bei chronischer Nierenerkrankung resultiert die verminderte Fähigkeit Säuren auszuscheiden zu einer positiven H+ Bilanz. Der Grund dafür ist vor allem die verminderte renale Ammoniak Ausscheidung; die Ausscheidung von titrierbarer Säure ist erst bei stark eingeschränkter Nierenfunktion (eGFR <15 ml/min/1.73 m2) reduziert (3). Die Prävalenz einer metabolischen Azidose steigt bei eGFR Abnahme <40 ml/min/1.73 m2 (4), wenn die kompensatorische Ammoniak Produktion der verbleibenden Nephrone nicht mehr ausreicht.

Eine metabolische Azidose ist bei CKD-Patienten mit einem erhöhten Todesrisiko sowie anderen negativen Outcomes verbunden (Fortschreiten der CKD, Knochen- und Muskelabbau, Hyperkaliämie). Aus diesem Grund wird gemäss Richtlinien vorgeschlagen, bei CKD eine Behandlung mit oralem Bicarbonat zu etablieren um die Serum Bicarbonat Konzentration >22 mmol/l aufrechtzuhalten (5). Der Benefit einer Behandlung basiert jedoch nur auf Daten kleinerer Studien, es fehlt immer noch an guter Evidenz von grossen randomisierten klinischen Studien. Einige Observationsstudien weisen sogar auf eine U Beziehung zwischen Serum Bicarbonat und Mortalität hin, sodass übermässig hohe Bicarbonat-Werte vermieden werden sollten (6).

Neue renoprotektive Pharmakotherapie
SGLT2I

Der Durchbruch von Hemmern des Natrium-Glukose Transporters 2 (SGLT2I) änderte in den letzten Jahren die Richtlinien in vielen Fachdisziplinen; die Praxisänderung ist vergleichbar mit dem Einzug der Angiotensin-Konvertase Hemmer und Angiotensin-Rezeptorblocker. Bei Personen mit Diabetes mellitus Typ 2 (T2D), CKD und GFR >30 ml/min/1.73 m2 werden SGLT2I als Erstlinientherapie zusammen mit Metformin universell empfohlen (5). Der protektive Effekt von SGLT2I scheint auch bei eGFR <30 ml/min/1.73 m2 erhalten zu bleiben (obwohl im kleineren Ausmass) – im Gegenteil zu Metformin, müssen SGLT2I bei CKD Progression deshalb nicht abgesetzt werden. Der kardiovaskuläre und renoprotektive Effekt von SGLT2I ist durch die bessere Diabetes Einstellung alleine nicht erklärbar. So zeigte die DAPA-CKD Studie, dass auch Patienten ohne T2D profitieren: in dieser Studie wurden Patienten mit CKD (Durchschnitts eGFR 43 ml/min/1.73 m2, median ACR 107 mg/mmol) mit oder ohne T2D (32.5%) für entweder Dapa­gliflozin oder Placebo randomisiert. Nach einem medianen Follow-up von 2.4 Jahren wurde die Studie wegen klarer Wirksamkeit frühzeitig gestoppt. Dapagliflozin führte zu einem 39% tieferen Risiko (absolute Risikoreduktion 5.3%) des kombinierten primären Endpunktes (eGFR Abnahme um 50%, Nierenfunktionsverlust, Tod aus renalen oder kardiovaskulären Ursachen). Man musste nur 19 Patienten behandeln, um einen primären Endpunkt zu verhindern (Anzahl der notwendigen Behandlungen – NNT (7). Aufgrund dieser überzeugenden Daten wurde Dapagliflozin neulich auch bei Personen mit CKD (eGFR >25 ml/min/1.73 m2) mit/ohne Diabetes als Ergänzungstherapie zu einer maximal tolerierten Dosis von ACE-I oder ARB zugelassen, die Listung auf der Spezialitätenliste wird in Kürze erwartet. Ähnlich wie bei ACE-I oder ARB können SGT2I initial einen leichten eGFR Abfall verursachen; dieser ist meistens funktionell, hämodynamisch bedingt und deshalb reversibel und sollte nicht zum Absetzen von SGLT2I führen. Zu den häufigsten Nebenwirkungen von SGLT2I zählen genitale Mykosen; einige Studien haben auch ein erhöhtes Risiko von Amputation der unteren Extremitäten aufgezeichnet. Eine seltene Komplikation der SGLT2I-Therapie ist die (euglykämische) diabetische Ketoazidose, die vor allem bei Stresszuständen mit einer verminderten Kohlenhydratzufuhr vorkommen kann (CAVE Operationen), weshalb bei SGLT2I, wie auch bei Metformin «sick day rules» gelten und die Therapie vorübergehend pausiert werden sollte.

Finerenon

Der nichtsteroidale Antagonist des Mineralokortikoidrezeptors Finerenon hat sich als ein neues Medikament zur Verzögerung der CKD Progression bei Patienten mit T2D in zwei grossen doppelt-randomisierten Studien bewährt (FIDELIO-DKD und FIGARO-DKD). In FIDELIO-DKD führte Finerenon zu einem um 18% reduzierten Risiko (absolute Risikoreduktion 3.3%) den primären renalen Endpunkt zu erreichen (Nierenversagen, eGFR Abnahme von 40% und Tod aus renaler Ursache). Die Anzahl der notwendigen Behandlungen (NNT) um einen primären Endpunkt zu verhindern beträgt 30 (7). In der am kardiovaskulären Risiko orientierten FIGARO-DKD Studie zeigte die Finerenon Gruppe ein um 13% tieferes Risiko (absolute Risikoreduktion 1.8%) eines kombinierten primären Endpunktes (kardiovaskulärer Tod, nicht-fataler Myokard Infarkt und Schlaganfall oder Hospitalisation für Herzversagen). Die Anzahl der notwendigen Behandlungen (NNT) um einen primären Endpunkt zu verhindern beträgt hier 56 (8). Erwartungsgemäss wurde in der Finerenon Gruppe öfters eine Hyperkaliämie beobachtet. Eine Listung auf der Spezialitätenliste durch das BAG ist noch nicht erfolgt.

Abkürzungen:
ACE-I: Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer
ACR: Albumin-Kreatinin Ratio
ARB: Angiotensin 1-Rezeptorblocker
CKD: Chronic Kidney Disease, chronische Nierenkrankheit
eGFR: estimated Glomerular Filtration Rate
NNT: Number Needed to Treat, Anzahl der notwendigen Behandlungen
PCR: Protein-Kreatinin Ratio
SGLT2I: Hemmer des Natrium-Glukose Transporters 2
T2D: Diabetes mellitus Typ 2

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