Ein Behandlungsteam kann man sich wie eine gut eingespielte Fussballmannschaft mit vielen Spielerinnen und Spielern vorstellen. Was zeichnet eine gute Fussballmannschaft aus? Als erstes das Wissen, dass keiner allein gewinnen kann, und als zweites, dass für jedes Tor ein Ablauf von einfachen und manchmal genialen Pässen nötig ist. Das muss geübt sein, damit man sich aufeinander verlassen kann und damit jeder weiss, was der andere machen wird.

Das Spielfeld hierfür ist das Tumorboard. Wir als Autoren (Niko Zantl, Urologe, Urozentrum Hirslanden und Ulf Petrausch, Onkologe, Onkozentrum Zürich) dürfen die Forderung aufstellen, dass jeder Prostatakarzinompatient auf einem Tumorboard vorgestellt werden muss. Wir beide sind froh, dass wir mit Kolleginnen und Kollegen vieler Fachdiziplinen auf einem Tumorboard kollegial agieren dürfen und möchten gerne vorstellen, was zur Zeit immer wieder auf dem Spielfeld für uns interessant erscheint und kontrovers diskutiert wird. Ergebnis aller Diskussion muss ein optimales, individuelles Therapiekonzept für jeden einzelnen Patienten sein, das auf den ganz persönlichen Zielen und Wünschen des Patienten basiert.

Metastasiertes Prostatakarzinom – das klingt ja erst mal nach fortgeschrittenem Krankheitsstadium, nach bereits erfolgten Therapien und einer Metastasierung, die spät im Verlauf aufgetreten ist. Nach aktuellen Daten aus den USA präsentieren sich ca. 5% aller neu diagnostizierten Prostatakarzinompatienten bereits mit Metastasen und sind somit primär keinem lokal kurativen Therapieansatz zugänglich (lokalisiert (77%), regional lymphatisch metastasiert (11%), Fernmetastasten (5%), unbekannt (7%)). Wenn man die metastasierende Situation auf dem Tumorboard antrifft, braucht es ein gutes Zusammenspiel: Die Hausärztin, der Hausarzt macht den Einwurf: sie, er bringt den Ball, also übertragen den Patienten ins Spiel. Hier braucht es nun ein interdisziplinäres Verständnis der metastasierenden Situation. Und in den letzten Jahren ist dieses Verständnis komplexer und differenzierter geworden. Denn es gib Patienten in einer sogenannten «oligometastasierenden» Situation.

Definition der Oligometastasierung

Was ist eine Oligometastasierung? Die Idee stammt ursprünglich aus der HORRAD-Studie von 2018 (1). Hier wurden 432 Patienten randomisiert, die entweder nur eine Androgen-Deprivationstherapie (ADT) allein oder eine Androgen-Deprivationstherapie mit einer zusätzlichen perkutanen Strahlentherapie erhielten. In der Gesamtgruppe konnte für die zusätzliche Strahlentherapie kein signifikanter Überlebensvorteil nachgewiesen werden. Es zeigte sich aber bei Patienten mit weniger als fünf Knochenmetastasen ein Trend hin zu einem Überlebensvorteil.

Bis heute gibt es keine einheitliche Definition der Oligometastasierung. Zwei Studien haben versucht eine Art Definition von Oligometastasierung zu etablieren, wobei nur die STAMPEDE-Studie daraus dann auch eine therapeutische Konsequenz gezogen hat. In der CHAARTED-Studie (Chemohormonal Therapy Versus Androgen Ablation Randomized Trial for Extensive Disease in Prostata Cancer (2)) wurde zwischen hoher Metastasenlast (high Volume metastasiert, mehr als 4 Knochenmetastasen und/oder mit viszeralen Metastasen) und niedriger Metastasenlast (Low Volume metastasiert, alle anderen Patienten) unterschieden. Die STAMPEDE-Studie definierte die Situation mit der Definition low risk mittels Gleason 7 und kleiner/weniger als 4 Knochenmetastasen und keine viszeralen Metastasen (3). Mangels einer offiziellen Definition werden im klinischen Alltag aktuell in der Regel diese Kriterien angewendet: Maximal 3 Knochenmetasten, keine viszeralen Metastasen.

Eine aktuelle und vielleicht mit Evidenz niemals beantwortbare Frage ist: «Wie soll denn die oligometastatische Situation diagnostiziert werden?» Hier gibt es aktuell eine breite Diskussion über den Einsatz des PSMA PET/CTs. Alle Studien, die sich der Frage der oligometastatischen Situation gewidmet haben, haben kein PSMA PET/CT verwendet. Man kann aufgrund einer grossen australischen Studie (proPSMA Study 4) aber aktuell sagen, dass das PSMA PET/CT mit einer deutlich höheren Sensitivität Metastasen entdeckt und dass daraus in ca. einem Drittel der Patienten eine veränderte Behandlung erfolgt. Ob das zu einem verbesserten Überleben der Patienten führt, ist aufgrund der aktuellen Datenlage nicht belegbar. Derartige Ergebnisse werden aber erst – wenn überhaupt – in vielen Jahren vorliegen. Das PSMA PET/CT ist aber schon heute in der Schweiz und international ein fester Bestandteil der Diagnostik beim Prostatakarzinom.

Therapeutische Strategien

Wenn nun die oligo-metastatische Situation bestätigt ist, muss das Tumorboard sich mit zwei essentiellen Fragen beschäftigen, die immer wieder auf Basis der neuesten Studiendaten geprüft werden müssen, um nun für den Patienten die bestmögliche Therapiestrategie zu erarbeiten: 1. Wohin soll der Ball eingeworfen werden? Also: Bringt die lokale Therapie des Prostatakarzinoms einen Vorteil für den Patienten? 2. Wie soll ich den Ball werfen? Ist es die Strahlentherapie der Prostata oder die radikale Prostatektomie?

Die STAMPEDE-Studie (Systemic Therapy in Advancing or Metastatic Prostate Cancer: Evaluation of Drug Efficacy) untersuchte insgesamt 2061 Patienten prospektiv randomisiert in 117 Zentren in Grossbritannien und der Schweiz in verschiedenen Armen. Es wurde «Standard of care» (SOC) ohne Strahlentherapie (RT) gegen SOC mit RT randomisiert. Primärer Endpunkt war das Gesamtüberleben nach 3 Jahren, sekundäre Endpunkte waren das progressionsfreie Überleben (PFS) und das Metastasen-progressionsfreie Überleben (MPFS). In der Gesamtgruppe konnte kein Überlebensvorteil durch die lokale Therapie nachgewiesen werden. In der Low-Volume-Subgruppe wurde jedoch ein Überlebensvorteil von drei Jahren nach lokaler Strahlentherapie nachgewiesen. Es überlebten 81 % der lokal behandelten Patienten gegenüber 73 % der nur hormontherapierten Patienten. Eine erneute Analyse im 2021 zeigte den grössten Effekt bei Patienten mit nur lokoregionalen Metastasen (M1a), weniger als 3 Knochenmetastasen und ohne Viszeralmetastasen (JAMA 2021, Association of Bone Metastatic Burden With Survival Benefit From Prostate Radiotherapy in Patients With Newly Diagnosed Metastatic Prostate CancerA Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial), wodurch hiermit aus unserer Sicht eine gute Definition für die praktische Anwendung der Oligometastasierung erarbeitet wurde.

Lokaltherapie beim oligometastasierten Prostatakarzinom

Dies hat dazu geführt, dass für das oligometastasierte Prostatakarzinom die lokale Therapie der Prostata in die europäischen Leitlinien mit aufgenommen wurde. Also ist mit einer prospektiv randomisierten Studie gesichert: Werfen Sie den Ball ins Feld – bieten Sie Patienten mit einem oligometastasierten Prostatakarzinom die Beratung zu einer lokalen Therapie der Prostata an.
Die Rolle der radikalen Prostatektomie (RP) in der lokalen Therapie wird aktuell in einer Reihe von randomisierten Studien untersucht (review in 5). Leider musste die gRAMPP-Studie, die SOC allein versus SOC + RP randomisiert untersucht hat, nach Erscheinen der STAMPEDE-Daten gestoppt werden, da der alleinige SOC-Arm ethisch nicht mehr vertretbar war. Die Daten aus einer seit 2013 rekrutierenden Studie des M.D. Anderson Centres in Houston, USA, werden in naher Zukunft erwartet. Bis dahin können wir uns auf viele retrospektive Studien stützen, die die Machbarkeit, ein verbessertes Überleben und eine Reduktion der lokalen Komplikationen der RP gegenüber dem SOC zeigen. 2019 wurde ein Vergleich von oligometastasierten Patienten mit RP gegenüber der Low-Volume-Subgruppe der STAMPEDE-Studie publiziert (78 Patienten, RP zwischen 2008 und 2018, monozentrisch (6). Die Daten zeigen, RP versus RT: Gesamtüberleben nach 3 Jahren: 91% vs. 81%, PFS: 63% vs. 63%, krebsspezifisches Überleben: 92% vs. 86%.

Zusammenfassend kann man sagen, dass eine Lokaltherapie beim oligometastasierten Prostatakarzinom gegenüber dem Standard of Care einen Überlebensvorteil und einen Vorteil bezogen auf lokale Komplikationen mit sich bringt und in den europäischen Guidelines empfohlen wird. Ein abschliessender Vergleich der Lokaltherapie zwischen RP und RT steht aktuell noch aus, wobei aktuell mehrere Studien durchgeführt werden, deren Ergebnisse erwartet werden.
Die Therapie der Metastasen wird aktuell in mehreren randomisierten Studien untersucht (z.B. PLATON, STAMPEDE). Diese werden in den nächsten Jahren Ergebnisse liefern. Bis dahin müssen wir uns auf biologische Theorien und retrospektive Datenanalysen stützen. Wir gehen davon aus, dass sich neue Metastasen aus bereits bestehenden bilden können, und dass Metastasen untereinander kommunizieren und ihr Wachstum gegenseitig fördern (7). Das legt nahe, dass die Therapie von bestehenden Metastasen die Entwicklung neuer Metastasen und das Wachstum bestehender (auch unerkannter Mikrometastasen) hemmt. Ausserdem beugt die Metastasen-gerichtete Therapie der Entwicklung lokaler Komplikationen vor (Knochenschmerzen, Frakturen). Ausserdem gibt es deutliche Hinweise, dass radikale Metastasenbehandlung, also stereotaktische Bestrahlung (SBRT, Cyberknife), das Überleben verlängern kann (8, 9, 10).

Systemtherapie

Die Rolle der Systemtherapie wird im Augenblick im oligometastasierten Prostatakarzinom noch kontrovers diskutiert und gehandhabt. Einerseits ist die Androgen-deprivierende Therapie (Hormonentzugstherapie, ADT) die Standardtherapie und somit Bestandteil der multimodalen Therapiekonzepte. Gleichzeitig wird die lokale Therapie der Prostata und der Metastasen gerade dazu genutzt, die ADT zu verzögern, um damit eine Verbesserung der Lebensqualität zu erreichen (11).

Wird der Patient in einem Stadium diagnostiziert, das nicht mehr als oligometastasiert gewertet werden kann, kann eine systemische Therapie etabliert werden. Diese Entscheidung ist abhängig von sehr vielen verschiedenen Faktoren. Bei dieser Entscheidungsfindung spielt der Onkologe eine wichtige Rolle. Wir sehen den Onkologen in der Rolle des Liberos, auch wenn der moderne Fussball immer mehr auf diese Rolle verzichtet. Er zeichnet sich als defensiver Spieler ohne direkten Gegenspieler aus. Das macht die Rolle «frei» und bietet Raum für die Etablierung neuer und innovativer Therapiestrategien, die aber immer ganz speziell die verschiedenen patientenbezogenen Kriterien im Auge behalten. Die offensichtlichsten Faktoren sind hierbei allgemeine Lebenserwartung, Komorbiditäten und individuelle Wünsche des Patienten. Ganz besonders wichtig ist die Frage der Lebensqualität. In dieser «high volume» metastasierten Situation sind in den letzten Jahren grosse Fortschritte gemacht worden. Als wichtigste Neuerung der letzten 5 Jahre ist die Aufnahme der modernen anti-androgenen Medikamente in die Behandlung des metastasierten, aber kastrations-naiven Prostatakarzinoms zu sehen. Die Evidenzlage für diese Situation ist tatsächlich sehr gross. So liegen uns die Daten der folgenden Studien vor: LATTITUDE, STAMPEDE, TITAN und ARCHES. In einer Meta-Analyse mit 7287 Patienten konnte gezeigt werden, dass alle Studien gemeinsam durch den Einsatz eines modernen Anti-Androgens in Kombination mit antiandrogener Therapie (ADT) zu einer Verbesserung des Gesamtüberlebens geführt haben (12).
Die andere Rolle, die der Libero zunehmend spielen muss, ist die des molekularen Onkologen. Das Prostatakarzinom wandelt sich nun rasch zu einer Erkrankung, die in molekulare Subgruppen unterteilt werden kann und diese Subgruppen auch speziell behandelt werden. Es gibt hierfür bereits 2 grosse publizierte Studien. Hier wurde in einer Studie der PARP-Inhibitor (PARP ist ein Protein, das in die DNA-Reparatur involviert ist) Olaparib eingesetzt bei Patienten mit kastrations-resistentem metastasiertem Prostatakarzinom, bei denen eine Mutation in Genen gefunden wurde, die im funktionalen Kontext der homologen Rekombination stehen (z.B. die aus dem Mammakarzinom als «Angelina-Jolie-Gene» bekannten BRCA1 und 2). Es konnte gezeigt werden, dass vor allem Patienten mit einer Mutation im BRCA2-Gen vom Einsatz von Olaparib profitiert haben (13). In einer weiteren Studie wurde der prädiktive Wert von PTEN (Phosphatase and Tensin homolog) für den Einsatz von Ipatasertib (AKT-Inhibitor) in Kombination mit Abiraterone (hemmt die Signaltransduktion des Testosterons in der Zielzelle) belegt werden. Ein PTEN-Verlust führte zu einer verbesserten Wirksamkeit von Ipatasertib in Verbindung mit Abirateron (14). Ausserdem gibt es Studiendaten, die zeigen, dass Patienten mit Prostatakarzinomen, die einen sogenannten MSI-high-Status haben (hohe Mikrosatelliten-Instabilität), von einer Therapie mit einem Checkpointinhibitor profitieren (15). Diese Studien haben dazu geführt, dass metastasierte Prostatakarzinome nun häufiger einer molekularen Testung unterzogen werden. Hierfür werden nun oft so genannte NGS-Panel-Tests eingesetzt. Hiermit können genetische Veränderungen zeitgleich in vielen als pathogen bekannten Genen detektiert werden (50-500 Gene). Die Auswertung dieser Ergebnisse ist eine grosse Herausforderung für das Behandlungsteam.

Rolle des Tumorboards

Als Tumorboard-Team gehört es neben der Suche nach dem optimalen individuellen Therapie-Konzept auch zu unseren Aufgaben zu überprüfen, ob bestimmte Patienten einer Studie zugeführt werden können. Hier ist das gesamte Spektrum der Versorgung abzudecken, also sind sowohl Studien wichtig, die primär die kurativen Situationen untersuchen, als auch Studien, die palliative Konzepte evaluieren. In der Schweiz gibt es im Rahmen der SAKK viele sehr interessante Studienkonzepte für das Prostatakarzinom (https://www.sakk.ch/en/cancer-types/urogenital). Diese Studien werden üblicherweise schweizweit angeboten und erlauben somit auch die Teilnahme in Wohnortnähe.

Und es gibt auch weitere Entscheidungen, die das Zusammenspiel unseres ganzen Teams benötigen: die «rauen Jobs». Dazu gehört es, auch mal auf dem Tumorboard zu sagen, dass für die Entscheidung zur korrekten Behandlung vom behandelnden und den Patienten vorstellenden Arzt noch weitere Untersuchungen eingefordert werden müssen, dass es eben «ein komplettes Staging» braucht oder dass bestimmte therapeutische Interventionen zwar im besten Interesse des Patienten gemeint sind und technisch sogar «state of the art» sein können, dass aber in der Gesamtsituation ein «best supportive care» Konzept auch eine wichtige und richtige medizinische Intervention sein kann. Hierfür gehört es auch zur Aufgabe des Boards und hier auch speziell der Onkologen, dann das passende Netzwerk und die entsprechende Versorgungsstruktur anzubieten.

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Übergewicht und Adipositas stellen die beiden wichtigsten Krankheitsmodulatoren des Risikos der chronischen Erkrankungen in der modernen Gesellschaft dar. Die Adipositas moduliert durch diverse Mechanismen die wichtigsten Risikofaktoren wie z.B. Bluthochdruck (in der Framingham-Studie kann über 70% des Blutdruck-Anstiegs mit dem Alter durch das erhöhe Körpergewicht erklärt werden), Diabetes mellitus Typ 2, Dyslipidämie und KHK, oder auch die vielfach unerkannte Schlafapnoe. Zudem zeigt sich die Bedeutung des Risikofaktors Übergewicht und Adipositas auf eindrückliche Weise in der Übersterblichkeit bei einem Covid-19 Infekt.

Übergewicht und Adipositas haben in den letzten 10 Jahren pandemisches Ausmass angenommen und es gibt kaum eine Weltregion, die nicht betroffen ist. Im Jahre 2013 erlangten Übergewicht und Adipositas bei der American Medical Association den Krankheitsstatus. Dieselbe Organisation lehnte das Krankheitslabel ein paar Jahre früher wegen Nicht-Erfüllung der klassischen Krankheitskriterien ab. Dies ganz im Gegensatz zur amerikanischen Adipositas-Fachgesellschaft (The Obesity Society), welche in einem Positionspapier Übergewicht und Adipositas bereits im Jahre 2008 als Krankheit taxierte. Trotz aller Kontroverse um die Krankheitsbezeichnung (1) war dies richtig, da damit mehr Ressourcen für die Prävention und Therapie zur Verfügung stehen.

Trotz diesem Krankheitslabel und extremsten Anstrengungen der modernen Forschung wurde bis anhin keine nachhaltige, nebenwirkungsarme und günstige Therapie gefunden und die Prävalenz und Inzidenz steigen weltweit weiterhin an. Dies unterstreicht die Komplexität der Pathogenese von Übergewicht und Adipositas. Mittlerweile sind ungefähr 700 Millionen Erdenbürgerinnen (40%) und -Bürger (39%) übergewichtig oder adipös (13%). Bis im Jahre 2050 werden bei gleichbleibenden epidemiologischen Trends 60-80% der Bevölkerung in westlichen Ländern übergewichtig oder adipös sein. In diesem Zusammenhang muss man sich ernsthaft die Frage stellen, ob ein Zustand, der praktisch alle Individuen in einer Gesellschaft betrifft, tatsächlich eine Krankheit ist. So basiert das Label Krankheit der amerikanischen Obesity Society auf der Aussage «diseases are defined as deviations from the normal or healthy structure or function» (2). Was alle machen, kann doch nicht krankhaft sein. Eine nicht ganz abwegige Überlegung und Argumentation. Das hohe Krankheitspotential einer erhöhten Fettmasse bleibt trotz dieser Kontoverse ein Fakt, und viele unserer Patienten sind in der Tat schwer krank.

Eine Erkrankung der Gesellschaft

Aufgrund der aktuellen globalen epidemiologischen Trends der Adipositas muss bei kritisch realistischer Betrachtung die Adipositas vielmehr als Krankheit der modernen Konsum-Gesellschaft betrachtet werden und weniger als Erkrankung eines einzelnen Individuums. Die langfristige nachhaltige Lösung der Adipositas-Pandemie beinhaltet also nicht nur die Behandlung von einzelnen Patienten, sondern sollte im Besonderen auch die Konsum-Gesellschaft als Ganzes, oder zumindest deren Treiber, «behandeln».
Gemäss Wikipedia bezeichnet der Begriff der Konsumgesellschaft eine Gesellschaft, in der die Befriedigung verschiedenster Bedürfnisse nur durch den Konsum (selbstverständlich gegen Bezahlung) möglich ist (3). In diesem Kontext stellt sich die Gretchenfrage: Warum verfolgen denn die Menschen einen kalorischen Überkonsum bis zur Krankheit? Diese Frage wollen wir hier nicht beantworten, und viele gesellschaftliche und individuelle Einzelfaktoren sind von Bedeutung. Unser modernes zunehmend konzentriertes Ernährungssystem (Food System) mit einer Steuerung des Konsums durch einige wenige Anbieter ist pathophysiologisch von zentraler Bedeutung. Viele Konsumenten unterliegen dem Irrglauben, dass sie selbst einzig und allein bestimmen, was sie essen. Leider ist dem nicht so – der Konsument bestimmt lediglich, was er aus dem Angebot auswählt und kauft und am Ende isst. Jeder muss sich jedoch nach dem Angebot, der Verfügbarkeit und den Verkaufspreisen richten. Viele Produkte, die für die Gesundheit förderlich wären, verschwinden vom Markt, wenn diese nicht verkauft werden oder auch zu aufwändig hergestellt werden müssen. Zudem muss die Nahrung möglichst billig sein und wir wissen, dass billige rekonstituierte Nahrungsmittel den Überkonsum fördern. Der günstige Preis geht in der Regel auf Kosten der ernährungsphysiologischen Qualität der Produkte und am Ende auf Kosten der Gesundheit. Individuelle pathophysiologische Faktoren und Konstellationen mit zunehmenden vielschichtigen endogenen und exogenen Stressoren kommen dazu und machen eine grosse Anzahl der Konsumenten zu Patienten.

Die Bedeutung der Werbung wird nach wie vor unterschätzt. Die Nahrungsmittel-Verfügbarkeit ist ubiquitär – sozusagen 24h/7 Tage. «Mindless Eating» praktiziert die Mehrheit der Population. Jährlich werden Tausende neuer Produkte auf den Markt geworfen – meist auch mit neuen Geschmacksvarianten. Der Konsum wird durch modernste Neuromarketing-Erkenntnisse gefördert: die Physiologie von Hunger und Sättigung des Konsumenten wird dabei überrumpelt und kritische Stimmen fragen, wo denn der Konsumentenschutz bleibt. Neue Forschungsergebnisse bestätigen den seit langem gehegten Verdacht, dass viele dieser modernen Produkte ein hohes Abhängigkeitspotential haben könnten – vergleichbar mit den klassischen Abhängigkeitssyndromen. So wird vermutet, dass bis zu 20% der übergewichtigen und adipösen Patienten die Kriterien für «Esssucht» erfüllen und entsprechend auch spezifische therapeutische Strategien benötigen würden. Wir praktizieren eine absurde legitime Förderung des Konsums und kannibalisieren damit unsere Gesundheit und auch unser Gesundheitssystem.
China und auch viele Entwicklungsländer werden mittlerweile als «lebende Laboratorien» bezeichnet. In China steigt die Prävalenz von Übergewicht und Adipositas in erschreckendem Ausmass an und die Treiber (systemische und individuelle Treiber, sowie Umgebungsfaktoren inklusive sozioökonomische Determinanten) dieser Entwicklung sind bekannt (4) und wurden in vielen anderen Weltregionen schon erfolgreich «getestet». China und andere Weltregionen unterliegen denselben Kräften und Strömungen der Konsumgesellschaft, die uns auch übergewichtig und adipös machen. Die Kontrolle der systemischen Treiber sollte Priorität haben; meist wird aber aus naheliegenden Gründen nur auf das Individuum fokussiert. Die aktuellen Trends geben unserem Arztkollegen Hippokrates recht, der sagte: «Der Mensch stirbt nicht, er bringt sich selbst um».

Eating «on the go»

«Eating on the go» ist eine typische Multitasking-Situation. Auch Gehen und Laufen erfordert eine hohe kognitive Leistung. So ist die Kombination von Laufen und Smartphone-Gebrauch – allenfalls sogar mit gleichzeitiger Nahrungszufuhr – mit nachteiligen Wirkungen. Fussgänger-Unfälle sind infolge dieser Kombination in den letzten Jahren um ein Mehrfaches angestiegen und neuere Arbeiten weisen auch darauf hin, dass sich durch dieses Verhalten auch das Gangbild in einer physiologisch nachteiligen Weise verändert. Elektromyographische Studien zeigen, dass die muskuläre Aktivität z.B. des M. tibialis anterior, gastrocnemius, rectus femoris, gluteus maximus und gluteus medius abnimmt (5) (was zumindest theoretisch in einem verminderten Energieverbrauch resultieren kann, abgesehen von diversen artikulären und muskuloskeletalen Beschwerden). Zudem wissen wir, dass Medienkonsum in Form von TV oder auch Gaming mit einem erhöhten Körpergewicht (unabhängig vom Energieverbrauch durch Bewegung) verbunden ist (6). Auch die Verwendung eines Smartphones während dem Essen ist mit einer höheren Energiezufuhr und Adipositas assoziiert (7). Auch hier schliesst sich die physiologische respektive pathophysiologische Schlaufe der Abhängigkeit: Smartphone-Abhängigkeit korreliert mit einem ungünstigen, gewichtsfördernden Essverhalten (8).

Ernährungsempfehlungen

Eine Empfehlung ist nur wirksam, wenn diese auch umgesetzt werden kann. Gerade wenn es um Gesundheitsempfehlungen geht, sollen diese, wenn immer möglich, individuell angepasst werden – eine Personalisierung der Empfehlungen ist oftmals der Grundpfeiler für den nachhaltigen Erfolg.
Eine Reduktion oder sogar Vermeidung des Konsums von ultraprozessierten (meist rekonstituierten) Nahrungsmitteln ist dabei prioritär. Die ubiquitäre, zeitlich unbeschränkte Verfügbarkeit dieser Nahrungsmittel ist eine zentrale Determinante der Adipositas-Epidemie (9) und bald stammen mehr als die Hälfte der zugeführten Kalorien von (ultra-)prozessierten Nahrungsmitteln. Diese Empfehlung erscheint für alle Patienten (aber auch Noch-Nicht-Patienten) unabhängig vom Körpergewicht als sinnvoll. Verschiedenste epidemiologische und experimentelle Studien zeigten, dass die Einnahme von ultraprozessierten Nahrungsmitteln den hedonistischen Überkonsum fördern (10) und auch die kardiovaskuläre sowie Krebs-Mortalität steigern (11). Zwischen der Zufuhr an prozessierten Nahrungsmitteln und dem Übergewicht und Adipositas besteht eine kausale Beziehung. In einer prospektiven Studie von Fazzino et al. (12) zeigte sich, dass ein Ernährungsmuster mit einem hohen Anteil an hyerpalatablen prozessierten Nahrungsmitteln zu einer ausgeprägteren Gewichtszunahme führt als bei Vermeidung dieser Nahrungsmittel. Hedonistisches Essen – induziert durch die modernen Nahrungsmittel und potenziert durch diverse individuelle und gesellschaftliche Faktoren, stellt wohl eine zentrale Hauptursache der aktuellen Adipositas-Pandemie dar. Sollte die Adipositas-Pandemie und die Belastung des Gesundheitssystems sowie der vielen Einzelschicksale kontrolliert werden, ist es wohl unumgänglich, den Markt und die Verbreitung dieser hyperpalatablen hedonistischen Nahrungsmittel zu regulieren und auch unphysiologische konsumfördernde Stressoren des Alltags anzugehen.

Neue pharmakologische Therapiemöglichkeiten

Übergewicht und Adipositas sind chronische Erkrankungen und es bedarf einer chronischen (lebenslänglichen) Therapie und Prävention. So werden unter anderem Artischocken-Supplemente, Himbeeren-Extrakt, Hoodia Gordonii oder Zichorien-Wurzeln zur Gewichtsabnahme empfohlen. In der Regel sind diese Produkte nur ungenügend geprüft und ohne nachhaltige Wirkung.
Seit ein paar Jahren stehen uns neue pharmakologische Therapieprinzipien in Form von Glukoagon-Like-Peptide-1 (GLP-1)-Agonisten zur Verfügung. Diese Pharmaka (sogenannte Inkretin-Mimetika) wurden zur Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 entwickelt und wurden bereits vor gut 15 Jahren erstmalig zugelassen. Es zeigte sich schon in den ersten Studien, dass die GLP-1-Agonisten nicht nur die diabetische Stoffwechsellage verbessern, sondern durch diverse Wirkungen (u.a. Förderung der Insulinsekretion, Hemmung der Glukagonsekretion, Förderung der Sättigung durch ZNS-Effekte, Verminderung des Hungergefühls, Modulation der Magenentleerung) auch einen Gewichtsverlust bewirken können (13). Liraglutid und Semaglutid sind die im Moment bekanntesten Vertreter dieser Pharmaka-Klasse. In verschiedenen gross angelegten Studien zeigte sich eine ausgeprägte Gewichtsreduktion durch die Verabreichung des GLP-1-Agonisten Liraglutid (tägliche Anwendung) (14) und dessen Weiterentwicklung Semaglutid (wöchentlicher Anwendung) (15) mit und ohne begleitender Lifestyle-Intervention. Die gewichtsreduzierenden Effekte dieser Pharmaka sind etwa doppelt so hoch als wir dies von früheren Pharmaka her kennen. So induzierte Semaglutid nach einem guten Jahr in adipösen, nicht-diabetischen Patienten einen Gewichtsverlust von 14.9% (-15.3 kg) im Vergleich zu 2.4% (-2.6 kg) in der Placebo Gruppe (STEP-1-Studie). Knapp ein Drittel der Teilnehmer (32%) erreichte sogar einen Gewichtsverlust von über 20% (15). Dies sind in der Tat eindrückliche Resultate, welche erwartungsgemäss auch in einer Verbesserung diverser Risikofaktoren resultierten (Blutdrucksenkung oder Verbesserung des Lipidprofils). Im Moment ist es allerdings noch unklar, ob dadurch auch die kardiovaskulären Endpunkte beeinflusst werden. Wie heutzutage aus ethischen Gründen notwendig, haben alle Patienten gleichzeitig auch noch eine klassische Lebensstil-Intervention implementiert oder zumindest versucht zu implementieren. Letztere hatte einen langfristig wohl kaum zu unterschätzenden modulatorischen Effekt auf das Ausmass der Gewichtsreduktion (sogenannte STEP-3-Studie) (16). Auch wenn es keine konkreten Hinweise auf ein Nachlassen der Wirkung bei längerer Applikation gibt, wird sich erst bei breiterer Anwendung zeigen, wie nachhaltig diese neuen Therapiestrategien sind. In den bisherigen Studien zeigte sich eine Abflachung der Wirkung nach gut einem Jahr. Es scheint, dass die nicht pharmakologischen Massnahmen während der Applikation dieser Pharmaka nicht von zu grosser Bedeutung sind, allerdings werden diese bei Sistierung der medikamentösen Therapie zunehmende Bedeutung haben.
Die Entwicklung dieser GLP-1-Agonisten und im Besonderen auch deren orale Anwendungsmöglichkeiten sind Meilensteine der pharmakologischen Technologie und Innovation. Die kurzfristigen Nebenwirkungen (im Besonderen gastrointestinale Symptome wie z.B. Übelkeit und Erbrechen) sind unangenehm und unter Umständen auch ein Teil des therapeutischen Wirkprinzips; die Bedeutung und der Stellenwert von anderen langfristigen Nebenwirkungen (Pankreatitis, Cholelithiasis, oder medulläres Schilddrüsen-Karzinom bei entsprechender Prädisposition) sind zurzeit noch ungenügend bekannt.

Bei diesem Artikel handelt es sich um einen Zweitabdruck des in info@herz 05-2021 erschienen Originalartikels.

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