Makulopathie ist ein Oberbegriff, der alle Pathologien des zentralen Bereichs der Netzhaut, der Makula, definiert. Diese anatomische Region ist für das feine und präzise Sehen und weitgehend für die Farbwahrnehmung verantwortlich (1). Makulopathien sind in der Regel progressiv und erworben, obwohl es auch angeborene und genetische Formen gibt. Die häufigsten Formen sind die altersbedingte Makuladegeneration (AMD) und Makulopathien diabetischen Ursprungs. Es gibt auch toxische und medikamenteninduzierte Ursachen (z.B. Hydroxychloroquin). In diesem Artikel wird kurz auf die beiden häufigsten Makulopathien, AMD und diabetische Makulopathie, eingegangen.

Patienten mit Makulopathie verlieren selbst in schwersten Fällen ihr Augenlicht nicht vollständig und behalten ein peripheres Gesichtsfeld und eine gute visuelle Orientierung in ihrer Umgebung; sie können jedoch nicht mehr lesen, Auto fahren usw. und gelten als gesetzlich blind (gesetzliche Blindheit), wenn ihre Sehschärfe unter 0,1 liegt.

Obwohl die derzeitigen Methoden die Behandlung vieler Arten von Makulopathie verbessert haben, gibt es derzeit in den meisten Fällen keine kurative Behandlung. Darüber hinaus gibt es keine Möglichkeit, die verlorene Makulafunktion aufgrund einer Atrophie des Pigmentepithels oder des Netzhautgewebes wiederherzustellen.

Altersbedingte Makula-Degeneration (AMD)

Die AMD ist die häufigste Makulopathie (Abb. 1, 2). Sie betrifft ältere Menschen, in den meisten Fällen über 60 Jahre alt. Sie ist eine der Hauptursachen für Sehbehinderungen in den entwickelten Ländern. Gegenwärtig sind Millionen von Menschen davon betroffen. Die ursprüngliche Ursache der AMD ist nach wie vor unbekannt, obwohl Alter, genetische Faktoren und aktives Rauchen eindeutig als Risikofaktoren für AMD identifiziert wurden (2, 3, 4).

AMD im Frühstadium ist oft leicht oder sogar asymptomatisch. Bei fortgeschritteneren Formen bemerken die Patienten häufig Metamorphopsien (Linienverzerrung aufgrund von Unregelmässigkeiten im neuroretinalen System), verminderte Kontrastempfindlichkeit und erhöhten Lichtbedarf, zentrale Sehunschärfe und Verlust der Sehschärfe, Skotome und Farbsinnstörungen. Es gibt zwei Haupttypen von AMD, die trockene AMD und die feuchte AMD (5).

Trockene AMD

Die trockene AMD ist die häufigste und macht nach Angaben der American Academy of Ophthalmology 80% der Fälle aus. Stoffwechselprodukte, die sich an der Grenzfläche des Pigmentepithels (PE) und der äusseren Netzhaut ansammeln, werden in Form von Drusen gesehen. Das Ergebnis ist ein fortschreitender Verlust dieses interdependenten PE/Photorezeptor-Paares, was zu einer fortschreitenden Verschlechterung der zentralen Sehfunktion führt.

Feuchte AMD

Die feuchte AMD ist seltener, aber sie ist schwerwiegender als die trockene AMD, weil ihr Fortschreiten abrupter ist. Die beiden Formen schliessen sich nicht gegenseitig aus, und es kommt häufig zu einem abrupten Fortschreiten von der trockenen zur feuchten AMD mit akuter und schwerer Sehbehinderung. Dieser Zustand tritt auf, wenn sich abnorme Blutgefässe (so genannte Neo-Gefässe) unter/in der Netzhaut entwickeln, was zu einer grösseren Störung der mikro­anatomischen Architektur der Makula und zum Auftreten einer Ansammlung von Flüssigkeit im Gewebe (sogar zu Blutungen) führt.

Symptome

Es ist wichtig, verdächtige Symptome der AMD zu erkennen, welche den Kliniker darauf aufmerksam machen sollten, den Patienten für eine umfassende Beurteilung an den Spezialisten zu überweisen und die Dringlichkeit der Behandlung zu bestimmen. Bei einer Person über 55 Jahren sind die alarmierenden Anzeichen wie folgt:

1) Allmähliche oder plötzliche Verminderung der Sehschärfe, die mit optischer Korrektur nicht verbessert werden kann
2) Zentralskotom
3) Metamorphopsien, Mikropsien oder Makropsien
4) Schwierigkeiten bei Aktivitäten des täglichen Lebens (z.B. Fernsehen, Lesen usw.).

Die Metamorphopsie ist ein Schlüsselsymptom bei der Beurteilung eines Patienten mit AMD. Metamorphopsien sind ein Hauptzeichen bei Patienten mit Makulaerkrankung und können mit Hilfe des Amsler-Netzes leicht erkannt werden. Patienten werden häufig gebeten, sich mit Hilfe eines Amsler-Netzes auf Linienverzerrungen oder partielle Gitteramputationen selbst zu überwachen. Wenn es keine Manifestation gibt, die auf ein Fortschreiten der AMD hindeutet, werden die Patienten jährlich überwacht.

Behandlung

Bei Patienten mit früher AMD ist es wichtig, veränderbare Risikofaktoren in Bezug auf den Lebensstil zu identifizieren. Es wird empfohlen, mit dem Rauchen aufzuhören und sich ausgewogen und gesund zu ernähren, reich an Obst, Gemüse (natürliche Antioxidantien) und Fisch (die Hauptquelle für mehrfach ungesättigte Omega-3-Fettsäuren wie Docosahexaensäure und Eicosapentaensäure) (7). Auch körperliche Aktivität scheint eine günstige Rolle zu spielen (schliesslich sind die Risiko- und Schutzfaktoren ähnlich wie bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen).

Menschen mit frühen Formen der AMD können von der Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln, Vitaminen und Mineralien profitieren. Diese Nahrungsergänzungsmittel enthalten Vitamin C, Vitamin E, Beta-Carotin, Kupfer, Lutein, Zeaxanthin und Zink. Diese Vitamine heilen die AMD nicht, kehren sie nicht um oder beugen ihr vor, aber sie können das Fortschreiten der Krankheit verlangsamen, wie aus verschiedenen Studien hervorgeht, die einen Vorteil dieser Präparate gegenüber Placebo (AREDS und AREDS2) gezeigt haben (8, 9). Es ist anzumerken, dass die neuesten Präparate zunehmend frei von Beta-Carotin sind, das in Verbindung mit aktivem Rauchen das Risiko von Neoplasien der Lungen erhöht.

Gegenwärtig gibt es keine Heilung für diese Krankheit. Für die trockene AMD gibt es keine spezifische Behandlung. Für die feuchte Form der Erkrankung stehen seit etwa zehn Jahren intravitreale Injektionen von antivasoproliferativen Medikamenten (Anti-VEGF) zur Verfügung, die die Sehschärfe und das Makulaprofil durch Hemmung des Wachstums der neovaskulären Membranen stabilisieren und oft sogar verbessern. Leider nimmt die Wirksamkeit der Behandlung in den folgenden Wochen rapide ab, so dass eine enge Nachbeobachtung und zahlreiche Langzeitinjektionen erforderlich sind.

In sehr speziellen Situationen bleibt die Anwendung der dynamischen Phototherapie mit Visudyne (Verteporfin) als Monotherapie oder am häufigsten in Kombination mit Anti-VEGF-Injektionen indiziert. Bei der photodynamischen Therapie wird ein spezieller Laser eingesetzt, um eine Thrombose und Fibrose der neovaskulären Membran zu ermöglichen. Ein photosensibilisierendes Produkt (Verteporfin) wird in eine periphere Armvene injiziert und verteilt sich insbesondere im Auge mit einem erhöhten Tropismus für die neovaskuläre Membran. Das Laserlicht reagiert mit dem Verteporfin und ermöglicht die Zerstörung der Neovaskularisationen.

Diabetische Makulopathie

Die diabetische Makulopathie ist die häufigste Ursache für den Sehkraftverlust bei Menschen mit Diabetes (Abb. 3) (11).
Es gibt zwei Formen der diabetischen Makulopathie:
Ischämische Makulopathie: eine seltene Form der Makulopathie, die unheilbar ist und häufig zu einer schweren Sehbehinderung führt.
Ödematöse Makulopathie (auch als diabetisches Makula­ödem (DMÖ) bekannt): die häufigste Form, ihre Prävalenz bei Patienten mit diabetischer Retinopathie liegt bei 2,7-11% (12, 13) und dies hängt von der Art des Diabetes und der Dauer der Erkrankung ab. Für beide Arten von Diabetes 1 und 2 beträgt sie nach 25 Jahren etwa 30%. Das Risiko, bei Diabetes ein diabetisches Makulaödem zu entwickeln, steigt mit der Anzahl der Diabetesjahre, einem höheren systolischen Blutdruck und schlecht kontrollierten Blutzuckerwerten. Der einzige okuläre Faktor, der mit DME assoziiert ist, ist der Schweregrad der diabetischen Retinopathie (DR); je weiter die DR fortgeschritten ist, desto grösser ist das Risiko für DME (14).

Symptome

Zu Beginn erzeugt das DMÖ keine besonderen Schmerzen oder Anzeichen. Das bedeutet, dass Menschen mit Diabetes betroffen sein können, ohne eine Sehstörung zu spüren und damit ohne es zu wissen. Mit der Zeit treten dann bestimmte Symptome auf:

1) Verminderung der Sehschärfe, einschliesslich verschwommenes Lesen, Schwierigkeiten beim Erkennen von Gesichtern usw.
2) Verlust der Kontrastempfindlichkeit
3) Schwierigkeit, Farben richtig wahrzunehmen.

Behandlung

Die Anerkennung der DMÖ-Risikofaktoren hat zu randomisierten klinischen Studien zur besseren Kontrolle des Blutdrucks und des Blutzuckerspiegels geführt mit dem Ziel, die Prävalenz der Krankheit zu verringern. The diabetes control and complications trial zeigte, dass eine strenge Blutzuckereinstellung bei Patienten mit Typ-1-Diabetes die kumulative Inzidenz des Makulaödems nach 9 Jahren Nachbeobachtung um 29% reduzierte und die Anwendung der fokalen Laserbehandlung bei DMÖ halbierte (15, 16). Die United Kingdom Prospective Diabetes Study war eine ähnliche randomisierte klinische Studie an Patienten mit Typ-2-Diabetes. Es zeigte sich, dass eine strengere Kontrolle des Blutzuckerspiegels die Notwendigkeit einer Laserbehandlung nach 10 Jahren um 29% reduzierte, verglichen mit einer weniger strengen Kontrolle; 78% der Laserbehandlungen wurden bei der DMÖ durchgeführt (17). Sie zeigte auch, dass eine mittlere Senkung des systolischen Blutdrucks um 10 mmHg und eine Senkung des diastolischen Blutdrucks um 5 mmHg über ein medianes Follow-up von 8,4 Jahren zu einer 35%-igen Verringerung der Netzhautlaserbehandlung führte, davon 78% für das DMÖ (18). Es besteht daher ein enger Zusammenhang zwischen diesen Veränderungen und retinalen Effekten. Eine multifaktorielle Intervention zur Senkung von HbA1c, erhöhtem Blutdruck und erhöhten Serumlipiden kann in nur 6 Wochen messbare Effekte auf die Makuladicke erzeugen und bietet eine rationale Grundlage für spezifische augenärztliche Eingriffe (19).

Spezifische augenärztliche Behandlungen

Für das DMÖ gibt es mehrere Behandlungsmodalitäten, wobei oft eine Kombination von Behandlungen verwendet wird, die je nach Situation variieren:

1) Intravitreale Injektionen von Anti-VEGF-Medikamenten
2) Intravitreale Kortikosteroidinjektionen (einschliesslich Implantate mit kontinuierlicher Freisetzung über mehrere Monate (Ozurdex®, Iluvien, etc.)
3) Kombinierte Injektionen von Anti-VEGF und intravitrealen Kortikosteroiden
4) Fokale/Gitter-Laserkoagulation
5) Unterschwellige Laser-Photokoagulation
6) Vitrektomie

Bei diesem Artikel handelt es sich um einen Zweitabdruck des in der « la gazette médicale » 06-2020 erschienen Originalartikels.

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Die SARS-CoV-2-Pandemie ist nun schon seit über einem Jahr im Gange und hat bis Ende April 2021 weltweit über 3 Millionen Todesfälle verursacht. Während die Strategie der Massenimpfung von vielen Ländern übernommen wurde, ist die Frage der Priorisierung des Zugangs zur Impfung zentral. Gefährdete Bevölkerungsgruppen wurden einstimmig als Priorität im Kampf gegen diese Pandemie angesehen. Die Schweiz zählt zu den Ländern, die sich entschieden haben, schwangere Frauen durch eine Impfung gegen COVID-19 zu berücksichtigen und zu schützen.

Das Risiko, während der Schwangerschaft schwere COVID-19 Erkrankung zu entwickeln

Es ist mittlerweile in der Literatur gut dokumentiert, dass schwangere Frauen im Vergleich zu nicht schwangeren Frauen gleichen Alters ein höheres Risiko haben, eine schwere COVID-19 Erkrankung zu entwickeln, einschliesslich eines zwei- bis dreifach erhöhten Risikos der Aufnahme auf die Intensivstation, so die Autoren der grössten Serien (1, 2).
Das erhöhte Risiko einer schweren COVID-19 Erkrankung während der Schwangerschaft ist besonders bei Frauen mit bestimmten Komorbiditäten von Bedeutung. Chronischer Bluthochdruck, chronische Lungenerkrankung, vorbestehender Diabetes sowie mütterliches Alter und Adipositas sind mit einer signifikanten Erhöhung des Risikos für schwere COVID-19 Erkrankung verbunden (1).

In der Schwangerschaft scheint das Risiko einer Frühgeburt erhöht zu sein, obwohl es noch nicht möglich ist, diesen Anstieg genau abzuschätzen. Die Rate der Frühgeburten in der grössten Serie von schwangeren Patientinnen, die mit SARS-CoV-2 infiziert waren, erreicht 15 bis 20 %, einschliesslich der durch schwere Formen von COVID-19 induzierten Frühgeburten, die einen Notkaiserschnitt erfordern. Eine vertikale Übertragung der Infektion ist selten, aber möglich und wird auf weniger als 5 % geschätzt, mit einem sehr seltenen Risiko einer schweren neonatalen COVID-19-Infektion (3,  4).
Die erhöhten Komplikationen einer COVID-19-Infektion versetzen die schwangere Frau daher in eine Risikogruppe, insbesondere wenn sie die Risikofaktoren für eine schwere Erkrankung hat.

Impfung und Schwangerschaft

Während der Schwangerschaft werden mehrere Impfungen empfohlen, insbesondere gegen Keuchhusten und Influenza, die als sicher und vorteilhaft für die Mutter, ihren Fötus und das zukünftige Neugeborene gelten. Dies sind inaktivierte Impfstoffe ohne infektiöse Eigenschaften. Attenuierte Lebendimpfstoffe hingegen sind wegen ihrer möglichen theoretischen Restpathogenität in der Schwangerschaft kontraindiziert.

Neue Impfstofftechnologien

In den letzten Jahren wurden neue Impfstofftechnologien wie die Verwendung von Ribonukleinsäuren, Proteinuntereinheiten und viralen Vektoren entwickelt. Diese Technologien wurden experimentell gegen Influenza, HIV und CMV eingesetzt. Klinische Studien der Phasen I und II wurden gegen Zika- und Ebola-Viren durchgeführt.
Die beiden bisher in der Schweiz verfügbaren Impfstoffe gegen SarS-CoV-2 sind Pfizer/BNT162b2 und Moderna/mRNA-1273, die beide die mRNA-Technologie verwenden und aus zwei intramuskulären Injektionen bestehen.

Nach der Injektion gelangt die mRNA, eingewickelt in eine Lipidkapsel, in die Wirtszellen, ohne in den Zellkern einzudringen. Die mRNA, die für das SARS-CoV-2-Spike-Protein kodiert, wird in das Zytoplasma der Zelle transkribiert. Sobald das Spike-Protein synthetisiert wurde, wird es zur Zelloberfläche transportiert, wo es dem Immunsystem präsentiert wird, um eine Immunität gegen SARS-CoV-2 zu erzeugen. Die mRNA enthält nicht das Virus, sondern nur den genetischen Code für ein Oberflächenprotein der Virushülle. (Abb. 1).

Die mRNA-Impfstoffe von Pfizer und Moderna sind zu 95 % wirksam bei der Prävention von COVID-19-Infektionen bei Erwachsenen (> 70.000 Teilnehmer), mit häufig leichten bis mässigen Nebenwirkungen und selten schweren allergischen Reaktionen, die auf 1/100 000 geschätzt werden, hauptsächlich bei Patienten mit einer Vorgeschichte von schweren allergischen Reaktionen (5, 6).

Daten zu schwangeren Frauen und Impfung gegen COVID-19

Schwangere Frauen wurden von klinischen Studien mit in der Schweiz zugelassenen Impfstoffen ausgeschlossen. Präklinische Daten an Ratten und Makaken haben keine nachteiligen Auswirkungen auf die Embryonalentwicklung und den Verlauf der Schwangerschaft gezeigt (7, 8). Ausserdem stellt das Profil dieser Impfstoffe kein theoretisches Überschussrisiko bei Schwangeren dar, und das Nutzen-Risiko-Verhältnis spricht stark für eine Impfung in dieser Gruppe von Patienten mit Komplikationsrisiko.

In den Phase-III-Studien (Wirksamkeitsstudien) der mRNA-Impfstoffe erhielten 53 Patientinnen den Impfstoff oder Placebo, ohne zu wissen, dass sie schwanger waren. In der Impfstoff- und der Placebogruppe trat eine gleiche Anzahl von Schwangerschaften auf, was zeigt, dass der Impfstoff keinen Einfluss auf die Fruchtbarkeit hat. Die Anzahl der Fehlgeburten war in beiden Gruppen gleich.

Am 10. Februar 2021 gab Dr. Anthony Fauci, Direktor des National Institute of Allergy and Infectious Disease (NIAID), auf einer Pressekonferenz im Weissen Haus bekannt, dass mehr als 20 000 schwangere Frauen in den USA geimpft wurden, ohne dass es besorgniserregende Warnzeichen gab (9).
Mit Stand vom 1. März 2021 berichten die Register V-safe (10) und Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS)(11), die vom Center for Disease Control and Prevention (CDC) und der Food and Drug Administration (FDA) in den USA entwickelt wurden, über Daten von mehr als 30 000 schwangeren Frauen, die dem Impfstoff ausgesetzt waren, ohne signifikanten Anstieg von Schwangerschaftskomplikationen.

In Bezug auf die Wirksamkeit zeigte eine im März 2021 veröffentlichte prospektive kontrollierte Studie eine identische serologische Reaktion bei schwangeren (n = 84), stillenden (n = 31) und nicht schwangeren (n = 16) Frauen, was auf eine ähnliche Wirksamkeit des Impfstoffs während der Schwangerschaft und Stillzeit hindeutet (12).
Alle Nabelschnurblut- und Muttermilchproben von geimpften Pa-tienten enthielten Antikörper (12), was auf eine mögliche passive Immunität der Säuglinge bei der Geburt hindeutet, die jedoch noch nicht nachgewiesen wurde. Darüber hinaus gab die Pfizer BioNTECH-Gruppe am 18. Februar 2021 den Start einer Phase II/III-Studie bei schwangeren Frauen bekannt.
In der Schweiz ist die Impfung seit dem 5. März 2021 für schwangere Frauen mit Risikofaktoren zugänglich. Schwangere oder stillende Frauen, die die Anspruchsvoraussetzungen erfüllen, können ab dem zweiten Schwangerschaftsdrittel ein spezielles Rezept bei ihrem Gynäkologen anfordern. Alle Informationen sind auf der Website der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie (https://www.sggg.ch/) verfügbar. Gleichzeitig wird den Patientinnen die Teilnahme an der Impf-Follow-up-Studie angeboten, die die Sicherheit des COVID-19-Impfstoffs bei schwangeren Frauen überwachen soll.

Impftreue von schwangeren Frauen

Während das Misstrauen gegenüber Impfstoffen im Allgemeinen bei schwangeren Frauen und insbesondere bei einem neu entwickelten Impfstoff berechtigt sein mag, stellt COVID-19 ein erhebliches Risiko für potenziell schwere Komplikationen während der Schwangerschaft dar, auch wenn die ersten Daten zur Impfung äusserst beruhigend sind. Schwangere Frauen sind in der Regel zurückhaltender, wenn es um medikamentöse Behandlungen geht (13), unter anderem wegen fehlender schwangerschaftsspezifischer Informationen (14). In einer kürzlich durchgeführten Studie wurde berichtet, dass 40-50 % der schwangeren Frauen vor einer Impfung gegen COVID-19 zurückschrecken, was zum Teil auf einen Mangel an Informationen zurückzuführen ist. Dies unterstreicht, wie wichtig es ist, den Patienten die begrenzten, aber sehr beruhigenden Daten zur Wirksamkeit und Sicherheit der Impfung zu vermitteln (15).
Darüber hinaus haben sich viele Fachgesellschaften, darunter die CDC (16), das American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) (17), die Society of Materno-Fetal Medicine (SMFM) (18), das Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF) (19) und das Royal College of Obstetrics and Gynecology (RCOG) (20), für die Impfung von Schwangeren ausgesprochen.

Übersetzung des Originalartikels aus «info@gynäkologie» 02_2021

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