Patienten mit fortgeschrittener Krebserkrankung weisen durchschnittlich 11 Symptome auf. Von diesen ist der Schmerz eines der häufigsten, aber bei weitem nicht das einzige, das mit Medikamenten oder nicht medikamentösen Ansätzen behandelt werden kann. Diese Übersicht bietet einen Überblick über das Management von sechs weiteren Symptomen, die am Lebensende häufig auftreten: Dyspnoe, Übelkeit/Erbrechen, Müdigkeit, Anorexie, Verwirrtheitszustand und Rasselgeräusche des Sterbenden.

Die Palliativmedizin hat als Hauptziel die Verbesserung der Lebensqualität von Menschen, die eine fortschreitende, unheilbare Krankheit haben. Eine Möglichkeit, diese Lebensqualität zu verbessern, ist die Kontrolle der vielfältigen Symptome, an welchen die Patienten leiden. Eine systematische Bewertung dieser Symptome mit Hilfe der Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS) kann neun von ihnen identifizieren und quantifizieren. Diese Selbsteinschätzungsskala wurde zwar ins Deutsche übersetzt, aber bisweilen noch nicht validiert, im Gegensatz zur französischen Version (1).

Dyspnoe

Dyspnoe, definiert als subjektives Empfinden von Atembeschwerden, ist eines der vom Patienten am häufigsten geäusserten Symptome. Sie wird oft von Sorgen und Angst zu ersticken begleitet und ist bei Menschen am Lebensende mit Prävalenzen von bis zu 75% beschrieben worden (2). Die effektivste Behandlung bleibt die Optimierung der Behandlung der zugrunde liegenden Krankheit. In dieser Hinsicht werden Behandlungen bei Herzinsuffizienz und chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) so lange wie möglich aufrechterhalten, auch wenn das Lebensende sich nähert. In Bezug auf die symptomatische Behandlung hat sich Morphin als die wirksamste Substanz erwiesen (3). Die Wirkungsweise ist noch nicht vollständig geklärt, aber es wurden µ-Rezeptoren im Bronchialsystem gefunden. Es handelt sich also wahrscheinlich um einen Effekt, der mit dieser Medikamentenklasse zusammenhängt. Andere Wirkstoffe wie Oxycodon, sublinguales oder inhaliertes Fentanyl und Hydromorphon werden derzeit untersucht. Meistens handelt es sich dabei um kleine Studien, manchmal mit widersprüchlichen Ergebnissen. Eine aktuelle randomisierte kontrollierte Studie zeigte jedoch keinen Unterschied zwischen Oxycodon und Morphin bei chronischer Dyspnoe (4). Zusammenfassend eröffnen diese Informationen die Möglichkeit, bei persistierender Dyspnoe in der palliativen Situation auch andere Opiate einzusetzen. Die Angst vor Atemnot ist unbegründet, sofern die Substanz peroral verabreicht wird, die Dosis an die Situation angepasst ist und die Titration progressiv erfolgt (Kasten 1) (5).

Als Alternative kann dem Patienten angeboten werden, in Momenten der Dyspnoe einen Ventilator auf sein Gesicht zu richten. Diese Therapie ist erwiesenermassen genauso wirksam wie die Sauerstofftherapie (6). Bis heute hat jedoch keine Studie die Wirksamkeit von letzterer gegenüber einem Placebo bei fehlender Hypoxämie nachgewiesen (7).
In der stationären Umgebung werden die nicht invasive Beatmung (NIV) und die nasale High-Flow-Sauerstofftherapie (High Flow Nasal Cannula – HFNC) immer häufiger eingesetzt. Es hat sich gezeigt, dass die NIV einen Einfluss auf die Lebensqualität hat, aber keinen auf das Überleben und den natürlichen Krankheitsverlauf (8). Die Studien zur HFNC sind sogar noch ermutigender. Die HFNC vermindert nicht nur die Dyspnoe bei hypoxämischen Patienten (9), sondern kann die Symptome auch bei nicht hypoxämischen Patienten in Ruhe und bei Belastung positiv beeinflussen (10, 11). Im Gegensatz zur NIV ermöglicht diese Therapie dem Patienten einen verbalen Austausch mit seinem Umfeld und die Aufrechterhaltung der oralen Ernährung/Hydratation dadurch, dass der Sauerstoff nasal verabreicht wird (12). Diese Therapien gehören zusammen mit Morphin heute zum therapeutischen Arsenal der palliativen Behandlung der Dyspnoe.
Benzodiazepine werden bei chronischer Dyspnoe oft mit Opiaten kombiniert, auch wenn es dafür keine wissenschaftlichen Belege gibt (13). Allerdings ist wegen den kummulierten Nebenwirkungen zusammen mit den Opiaten Vorsicht geboten. Die Hauptindikation muss die Behandlung von Angstzuständen bleiben, die mit dem Gefühl der Dyspnoe einhergehen können. Es wird eine progressive Titration, beginnend mit kleinen Dosen, empfohlen.

Übelkeit und Erbrechen

Übelkeit und Erbrechen (N/V) sind in der Palliativmedizin relativ häufig. Bei Krebs sind bis zu 70% der Patienten betroffen (14). Aber auch andere unheilbare Krankheiten wie Herz- oder Nierenversagen und COPD verursachen bei 50% der Patienten N/V (2). Einige spezifische Ursachen, wie z. B. Chemo- oder Strahlentherapie, Opiatbehandlung, gastrointestinale Erkrankungen, Stoffwechselstörungen oder intrazerebrale Erkrankungen (Metastasen, intrakranielle Hypertonie) sollten identifiziert und behandelt werden; meist wird bei diesen Patienten jedoch keine Ursache oder eine multifaktorielle Ursache gefunden (15). Metoclopramid ist das Mittel der ersten Wahl bei N/V ausgelöst durch Opioide und Stoffwechselstörungen. Das Ansprechen ist dosisabhängig und erfordert manchmal eine Titration auf bis zu 80mg/Tag (16). Bei N/V induziert durch Chemo- oder Strahlentherapie hat sich Ondansetron als sehr wirksam erwiesen (17). Die onkologischen Fachgesellschaften haben kürzlich den Einsatz von Olanzapin und Neurokinin-1-Rezeptor-Antagonisten zur Prävention von N/V infolge Chemo- und Strahlentherapie anerkannt (18). Es gibt nur wenige Fallserien in der Palliativmedizin mit Olanzapin, die aber alle einen günstigen Effekt bereits ab einer Dosis von 1,25 mg pro Tag zeigen (19). Wenn Haloperidol gegen Übelkeit nicht wirkt, wird manchmal Levomepromazin empfohlen. Dieses zeigte in einer kürzlich durchgeführten randomisierten kontrollierten Studie keinen Unterschied in der Wirksamkeit im Vergleich zu Haloperidol. Allerdings waren die Patienten unter Levomepromazin signifikant stärker sediert (20). Kortikosteroide sind bei intrakranieller Hypertension indiziert, können aber auch als Ergänzung zu anderen Antiemetika verordnet werden (21). Schliesslich ist Haloperidol bei unzureichender Kontrolle mit anderen Antiemetika und bei mechanischem Darmverschluss indiziert (22). Ein Ileus tritt bei 3-15% der Krebspatienten auf, vor allem bei Patienten mit Ovarial- (20-50 %) und Kolonkarzinomen (10-29%) (23). Abhängig von der Lage, dem Ursprung der Obstruktion, den Wünschen des Patienten und seinem Allgemeinzustand kann ein chirurgischer Eingriff in Betracht gezogen werden, einschliesslich Stenting oder Entlastungs-Gastrostomie. Meistens ist jedoch eine symptomatische Behandlung angezeigt (24). Eine Medikamentenkombination sollte auf folgende drei Achsen wirken: 1) Übelkeit; 2) Darmsekretion und -entzündung; 3) Schmerzen (25). Details zur medikamentösen Behandlung sind in Tabelle 1 ersichtlich.

Müdigkeit

Müdigkeit kann als ein häufiges Symptom betrachtet werden, das wenig Aufmerksamkeit erhält. Dennoch kann es einen grossen Einfluss auf die Lebensqualität haben. Die Prävalenz liegt im Durchschnitt aller Erkrankungen bei etwa 60%, wobei Patienten unter Chemo- oder Strahlentherapie deutlich häufiger betroffen sind (26). Um Müdigkeit zu erkennen, schlägt die European Association of Palliative Care vor, die einfache Frage «Fühlen Sie sich ungewöhnlich müde oder schwach?» zu stellen, bevor die Ermüdung mit dem ESAS quantifiziert wird (26). Sekundäre Ursachen wie Infektionen, Stoffwechsel- und endokrine Störungen und Anämie, um nur einige zu nennen, sollten, soweit möglich und sinnvoll, abgeklärt und behandelt werden. Dies erfordert einen mehrdimensionalen Ansatz (Tab. 2). Medikamentöse Behandlungen sind eher enttäuschend und es ist vor allem körperliche Bewegung, die eine gewisse Wirksamkeit gezeigt hat (27). Es kann jedoch ein Versuch mit Kortikosteroiden (z.B. Dexamethason 4-8 mg täglich) für 5 Tage durchgeführt werden. Bei Erfolg kann die Behandlung bis zu zwei Wochen lang fortgesetzt werden; danach lässt die Wirkung nach. Andere Studien bei jungen Krebspatienten zeigen gute Ergebnisse mit Methylphenidat. Sein Nebenwirkungsprofil legt jedoch Vorsicht bei älteren Patienten nahe.

Anorexie

Die Anorexie ist definiert als Appetitlosigkeit oder eine reduzierte Nahrungsaufnahme. Sie kommt sehr häufig vor in der Terminalphase onkologischer Erkrankungen (85 %) (28)), aber auch bei Herz-, Nieren- oder Lungenversagen (50 %) (29)). Oft ist die reduzierte Nahrungsaufnahme eine der Hauptsorgen der Familie und eine Quelle der Angst. Die Behandlung erfolgt daher individuell nach einer gründlichen Erfassung, die nicht nur die Anamnese der Essgewohnheiten, das Vorhandensein von Faktoren, die eine Anorexie begünstigen (Kasten 2), sondern auch die Form, wie die Nahrung präsentiert wird und die Erwartungen des Patienten und seines Umfelds umfasst. Die Faktoren, die eine Anorexie begünstigen, sollten so weit wie möglich behandelt werden. In den frühen Stadien der Erkrankung kann eine künstliche Ernährung in Betracht gezogen werden. Im fortgeschrittenen Stadium (Lebenserwartung < 3 Monate) ist eine genussvolle Ernährung zu bevorzugen. Oft ist eine Anpassung der Portionen und deren Häufigkeit, der Textur, aber auch des Inhalts der Mahlzeiten notwendig. Die Hilfe einer Ernährungsberaterin kann von Vorteil sein. Orale Nahrungsergänzungsmittel sind manchmal angezeigt. Als appetitanregende Medikation kann eine Kur mit Kortikosteroiden (Prednison 0,5 mg/kg/Tag oder Dexamethason 0,1 mg/kg/Tag) vorgeschlagen werden, deren Wirksamkeit bereits nach 5 Tagen erkennbar ist, aber nach 2 Wochen nachlässt (30). Das Antidepressivum Mirtazapin zeigte in einer kleinen Pilotstudie bei Krebspatienten nach 7-wöchiger Behandlung eine Tendenz zur Appetitverbesserung. Umfassendere Studien sind noch nötig, um den Stellenwert dieses Wirkstoffs bei der Behandlung der Anorexie wirklich zu belegen (31). Andererseits vermochten weder Cannabis noch THC (Delta-9-Tetrahydrocannabinol) die Appetitlosigkeit in einer grossen multizentrischen Studie zu verbessern (32).

Verwirrtheitszustand

Ein solcher liegt bei 13-88% der Patienten vor, wobei die Inzidenz gegen Ende des Lebens zunimmt (33). Bei 30-50% wird der Verwirrtheitszustand durch reversible Ursachen (Infektion, Fäkalom/Verstopfung, Harnverhalt, Elektrolytstörungen, Medikamente) beschleunigt. Je nach Zustand und Prognose des Patienten können diese Ursachen gesucht und behandelt werden, während parallel dazu eine symptomatische Behandlung erfolgt. Eine aktuelle Studie, in der Haloperidol und Risperidon mit nicht pharmakologischen Massnahmen verglichen wurden, zeigte jedoch, dass letztere zur Entlastung der Patienten effektiver waren als Neuroleptika (34). Der aktuelle Trend in der Palliativmedizin geht dahin, auf den systematischen Einsatz von Neuroleptika zu verzichten. Sie sind (wahrscheinlich) immer noch in Fällen von schwerem hyperaktivem Verwirrtheitszustand indiziert, der der Person grosses Leid zufügt. Die Substanzen und Dosierungen sind in Tabelle 3 aufgeführt, wohlwissend, dass sich kein Molekül als einem anderen überlegen erwiesen hat.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass ein nicht pharmakologischer Ansatz eindeutig zu bevorzugen ist.

Rasselgeräusche des Sterbenden

Eine starke bronchiale Obstruktion, auch als «Todesröcheln» bekannt, tritt in den letzten Lebenstagen oder sogar Stunden vor dem Tod auf. Bis zu 92% der Menschen sind davon betroffen. Bei Bewusstseinsstörungen ist der Schluckreflex beeinträchtigt, wodurch sich Sekrete in der Luftröhre und den Bronchien sammeln können. Die vorbeiströmende Luft erzeugt oszillierende Schwingungen, die als Rasselgeräusche wahrgenommen werden. Diese Stauung ist nicht zu verwechseln mit der alveolären Stauung aufgrund einer Lungeninfektion oder kardialen Dekompensation. Obwohl dieses Geräusch für Angehörige sehr störend sein kann, gibt es keinen Hinweis darauf, dass diese Rasselgeräusche dem Patienten Unbehagen bereiten. Eine medikamentöse Behandlung ist daher nicht unbedingt erforderlich (35). In erster Linie ist es wichtig, den Kontakt und die Kommunikation mit den Angehörigen zu suchen, um sie zu beruhigen. Ist jedoch eine Reduktion dieser Sekrete erwünscht, kann ein Versuch mit einer Behandlung mit Antimuskarinika unternommen werden, auch wenn die Wirkung dieser Substanzen gegenüber einem Placebo nie nachgewiesen wurde (36). In der Schweiz sind drei Substanzen verfügbar (Tab. 4). Eine weitere Möglichkeit ist die mechanische Absaugung, die sparsam eingesetzt werden sollte, da bei wiederholter Anwendung die Gefahr eines Traumas besteht.

Fazit

Um das Lebensende von Patienten angenehm zu gestalten, stehen den Ärzten mehrere Medikamente zur Verfügung, die eine Reihe von Symptomen kontrollieren. Aber auch Zuhören, Beziehungspflege und die Begleitung von Angehörigen haben ihren Platz in der Gesamtbetreuung eines Menschen mit einer fortschreitenden, unheilbaren Krankheit.

Bei diesem Artikel handelt es sich um einen Zweitabdruck, aktualisiert und übersetzt aus la «gazette médicale» 03_2021.

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Die Streptokokken sind eine Gattung mit mehr als 100 beschriebenen Arten, von denen einige eine hohe medizinische Relevanz besitzen. Diese als Gram-positive, zumeist in Ketten gelagerten Bakterien sind bei vielfältigen Krankheitsbildern anzutreffen und gehören sicher zu den bedeutenden Krankheitserregern im ärztlichen Alltag. Entsprechend vielfältig stellt sich die verfügbare Literatur dar. In der vorliegenden Übersicht werden zu ausgewählten Krankheitsbildern (Tonsillopharyngitis durch Streptococcus pyogenes, «Säuglingsmeningitis » durch Streptococcus agalactiae und Endocarditis durch Gruppe D Streptokokken) die verfügbaren internationalen Leitlinien beleuchtet.

Die Gattungen Streptococcus und Enterococcus sind mit anaeroben Gattungen taxonomisch in der Familie Streptococcaceae zusammengefasst. Kennzeichnendes Merkmal ist ihre mikroskopische Erscheinung in Form von Gram-positiven Kettenkokken (Abb. 1). Das Genus Streptococcus umfasst derzeit 109 valide beschriebene Spezies, von denen nur ein kleiner Teil in der Humanmedizin eine relevante Rolle als Infektionserreger spielt (Tab. 1).

Historisch wurden Streptokokken zunächst auf Grund ihrer Hämolyse auf Blut-haltigen Nährmedien unterschieden. Lancefield teilte später die β-hämolysierenden Streptokokken auf Grund von Kapselantigenen in Gruppen ein. Die Bezeichnungen Gruppe A Streptokokken (GAS) für Streptococcus pyogenes und Gruppe B-Streptokokken (GBS) für Streptococcus agalactiae haben sich bis heute gehalten und werden oft synonym zu den wissenschaftlichen lateinischen Namen verwendet. Während GAS und GBS im Labor relativ einfach mittels massenspektrometrischer Methoden (MALDI-ToF, Tab. 2) anzusprechen sind, ist die exakte Identifizierung der Arten in der Gruppe der Oral- oder vergrünenden Streptokokken nicht immer einfach. Mikrobiologisch werden diese überwiegend im oropharyngealen Raum beheimateten Streptokokken in die Pneumokokken (Streptococcus pneumoniae) und sechs Untergruppen eingeteilt.
Nicht nur mikrobiologisch, auch hinsichtlich der durch sie ausgelösten Krankheitsbilder sehen wir eine grosse Variabilität Streptokokken-assoziierter Infektionen (Tab. 1), weshalb eine Betrachtung der aktuellen Leitlinien eine gewisse Beschränkung erfahren muss. Im Folgenden werden daher die international vorhandenen Leitlinien zur akuten Tonsillopharyngitis (ATP), zum GBS-Screening zur Prävention der Early-onset-Sepsis/Meningitis des Neugeborenen sowie Leitlinien zur Endocarditis mit Blick auf Oralstreptokokken als Erreger diskutiert und zusammengefasst.

GAS-Tonsillopharyngitis

Die weitaus häufigste Manifestation der GAS ist die akute Tonsillopharyngitis (ATP), welche eine gewisse Saisonalität zeigt (1) und in jedem Alter auftreten kann, jedoch bei Kindern im Schulalter die höchste Inzidenz hat (2).
Die Unterscheidung von Pharyngitis, Tonsillitis und Tonsillopharyngitis ist in vielen Fällen nicht einfach, der Schweregrad der Symptomatik kann stark schwanken. Das klassische Symptom der exsudativen Tonsillitis mit vergrösserten, geröteten Mandeln und eitrigem Exsudat, kann oft auch ausbleiben (3). Späte Komplikationen sind in Europa mittlerweile selten (4). Beim Auftreten von Scharlach in Zusammenhang mit der ATP steht die systemische Immunantwort auf die pyrogenen Exotoxine mit den dazugehörigen Symptomen im Vordergrund. Schwere Verlaufsformen sind die nekrotisierende Fasziitis und das Streptokokken-Toxin-Schock-Syndrom (5).
Die Infectious Disease Society of America (IDSA) (2) und die Arbeitsgruppe für akute Halsschmerzen der European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) (6) haben Leitlinien zur diagnostischen Aufarbeitung und dem Management von GAS ATP publiziert, das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (7) zur Antibiotikatherapie bei akuten Halsschmerzen.
In den Leitlinien werden für die Diagnostik der GAS-ATP v.a. das klinische Scoring System nach Centor (CSS) bzw. McIsaac (MSS), die RADTs und die klassische Anreicherungskultur diskutiert (Tab. 2). Der Nachweis mittels NAAT/PCR scheint angesichts der im Vergleich hohen Kosten nicht adäquat (7). Serologische Nachweismethoden – mit Ausnahme des Ausschlusses von ARN und AGF – haben keine Bedeutung.
Die Unterscheidung von echten Infektionen vom Trägerstatus (bis zu 25% der Bevölkerung) (8) stellt eine wesentliche Hürde dar und ist mittels RADTs und NAATs nicht möglich, der klinischen Beurteilung kommt daher die höhere Gewichtung zu. Mittels CSS werden Punkte für definierte Symptome vergeben. Beim Maximum von 4 Punkten beträgt die Wahrscheinlichkeit einer positiven GAS-Kultur 56%, beim Minimumscore hingegen nur 2.5% (9). Das ähnlich aufgebaute MSS bezieht zusätzlich die höhere Wahrscheinlichkeit für eine GAS Infektion bei Kindern ein (10).
Es besteht Konsens darüber, dass die klinische Bewertung nach CSS bzw. MSS nicht zur Diagnosestellung ausreicht. Nur hohe klinische Scores (mind. 3 Punkte) sollten mit RADTs oder Kultur bestätigt werden. RADTs sind aufgrund der sehr kurzen Wartezeit bis zum Resultat vorzuziehen, wobei grosser Wert auf die korrekte Instruktion des Personals und Durchführung gelegt werden muss. Follow-Up Beprobungen nach erfolgter Therapie sind nicht indiziert (2). Der Spontanverlauf einer ATP ist nach wenigen Tagen selbstlimitierend. Die Gabe von Antibiotika verkürzt selbst unter der Voraussetzung guter Compliance lediglich bei 20% der behandelten Patienten die Krankheitsdauer um 16 Stunden (1). Bei
schwer erkrankten Patienten oder Komplikationen sind Penicillin/Amoxicillin Wirkstoffe der Wahl. Unabhängig von der antibiotischen Therapie sollten nichtsteroidale Antiphlogistika zur Symptomlinderung verwendet werden. Hinsichtlich detaillierter Therapieempfehlungen und Optionen für Allergiker sei an dieser Stelle nochmal auf die zuvor erwähnten Leitlinien verwiesen.

GBS Screening der Schwangeren

GBS sind Teil der normalen Darmflora (11). Die vaginale Kolonisationsrate von Schwangeren beträgt in Deutschland ca. 16% (12). Bei 1-2% der GBS-besiedelten Reif- und insbesondere Frühgeborenen treten schwere Infektionen in Form von Sepsis, Meningitis und/oder Pneumonie auf (13, 15) (Tab. 1). Die S2k AWMF Guideline empfiehlt ein GBS-Screening bei Schwangeren mittels kombiniertem Rektal- und Vaginalabstrich in der 35 + 0/7 bis 37 + 0/7 SSW (13). Von tiefen Vaginalabstrichen und Zervikalabstrichen wird abgeraten (13, 14). Für die labordiagnostische Abklärung empfehlen die Guidelines den Einsatz von GBS-Anreicherungsbouillons mit anschliessender Kultur (15, 16, 18).
Ziel des Screenings ist die Infektionen (Tab. 1) wie auch deren Folgen bei Neugeborenen zu verhindern resp. zu verringern. Die Neugeborenen-Sterblichkeit bei EOI und LOI beträgt um 9.4%, die Mortalität bei Reifgeborenen um 6% und bei Frühgeborenen um 18% (14). Die Entscheidung, ob eine IAP (intrapartum antibiotic prophylaxis) nötig ist, wird aufgrund eines erhöhen EOI-Risikos getroffen (14, 17). Risikofaktoren sind die Besiedlung der Schwangeren zum Zeitpunkt der Geburt, GBS-Bakteriurie während der Schwangerschaft, frühzeitiger Blasensprung (≥18h vor Geburt), Frühgeburt, eine vorangegangene Geburt mit einem an GBS erkrankten Kind, erhöhtes CRP der Mutter (>20mg/L), Anzeichen einer intrapartalen Infektion inkl. Chorioamnionitis der Schwangeren (12, 13, 14, 17).
Die klinischen Symptome der EOI stellen sich bei Neugeborenen divers, bei Frühgeborenen oftmals dezenter dar. Ca. 95% der GBS EOI treten innerhalb der ersten 48h nach Geburt auf (13, 19). Liegen entsprechende Symptome vor wird ein Erregernachweis mit anschliessender Antibiotikatherapie (Aminoglykosid kombiniert mit Amoxicillin) empfohlen (19). Zur Diagnose einer EOI, insbesondere einer Sepsis, ist der Erregernachweis aus Blutkulturen (BK) und/oder Liquor nötig. Dabei ist nur eine aerobe BK empfohlen, welche mit mind. 1 ml Blut beimpft werden sollte (13). Bei asymptomatischen Neugeborenen wird eine 48h Infektüberwachung nur bei Vorliegen von GBS-Risikofaktoren bzw. bei Müttern mit Anzeichen einer Chorioamnionitis empfohlen (19).
Der Nutzen laborchemischer Parameter ist insbesondere für die Evaluation eines Therapiestopps nach 36-48h wichtig (13, 19). Empfohlen sind neben der Blutkulturdiagnostik die Bestimmung des kindlichen CRP, IL-6 oder IL-8 und ein Differentialblutbild (13), da eine zu lange Therapie (> 5 Tage) zu vermehrten Todesfällen und nekrotisierender Enterokolitis bei Neugeborenen geführt hat (19).

Endocarditis

Die infektiöse Endokarditis (IE) ist keine homogene Entität, weder klinisch noch mit Blick auf die sie auslösenden Erreger (20). Mikrobiologisch dominieren innerhalb eines weiten Erregerspektrums die Streptococcaceae (21). Als singuläre Spezies gehört Streptococcus gallolyticus subsp. gallolyticus (früher Streptococcus bovis) wohl zu den herausragenden ätiologisch relevanten Spezies der IE (22).
Leitlinien für das Management der Endokarditis werden von der European Society of Cardiology (ESC) zuletzt 2015 (23) und der American Heart Association (AHA) in der revidierten Fassung von 2017 (24) herausgegeben. Daneben existieren weitere Leitlinien europäischer und amerikanischer Fachgesellschaften mit teils spezialisiertem Fokus, die an dieser Stelle nicht weiter besprochen werden. Hingewiesen sei auf die von der Expertengruppe «Infective Endocarditis Prevention» für die Schweiz ganz aktuell überarbeitete Version der Richtlinie für die Antibiotika-Prophylaxe (25).
Vergrünende Oralstreptokokken gehören zu den häufigsten Keimen im Zusammenhang mit IE. Schon das morgendliche Zähneputzen reicht aus, um eine transiente Bakterämie mit Oralstreptokokken hervorzurufen. Zahnmedizinische Eingriffe sind demzufolge nur für einen geringen Anteil der IEs verantwortlich. Eine antimikrobielle Prophylaxe (AM) wird zwar diskutiert, konsequenterweise aber nur bei Eingriffen bei Patienten mit hohem Risiko bzw. bei entsprechend Risiko-assoziierten zahnärztlichen Eingriffen empfohlen (23, 25, 26). Bei Patienten mit mittlerem oder hohem Risiko wird die Sanierung von Urämien bzw. chronischen Hautinfektionen empfohlen, auf den Nutzen der antibiotischen Therapie bei bekannten bakteriellen Infektionen zur IE-Prophylaxe wird hingewiesen (23).
Die Erregerdiagnostik ist Teil einer umfassenden Diagnostik (20, 23). Zum Erregernachweis bei V.a. IE ist die Blutkultur die Methode der Wahl. Diagnostisches Hauptkriterium ist der kulturelle Nachweis in zwei separaten, peripher entnommenen BK-Sets. Empfohlen wird die Abnahme von drei BK-Paaren (je ae und an) in einem Intervall von 30 min vor Beginn der antibiotischen Therapie (23), wobei die Wahrscheinlichkeit des Keimnachweises mit der Anzahl der Paare steigt und bei Abnahme von 4 Paaren bei 100% liegt (27). Da bei der IE der bakterämische Zustand konstant anhält, muss für die Entnahme von BKs keine febrile Phase abgewartet werden (23), hinsichtlich Einzelabnahme vs. Sammelabnahme der BK-Paare ergibt sich kein Unterschied (28). Mit den modernen Automatensystemen ist eine verlängerte Bebrütung (14 oder 21 Tage) nicht mehr erforderlich, eine 5-tägige Bebrütung reicht i.d.R. auch für den Nachweis langsam wachsender Keime (bspw. Cutibacterium sp., früher Propionibacterium) aus. In selten Fällen kann eine Verlängerung von 5 auf 7 Tage in Erwägung gezogen werden. Hervorzuheben ist hingegen das Einhalten der präanalytischen Anforderungen bzgl. Anzahl und Füllvolumen der Flaschen (weder Über- noch Unterfüllung) (28).
Kultur-negative IE (BCNIE) kann je nach Studienlage in ca. 1/3 aller Fälle auftreten. Insbesondere im Hinblick auf die in dieser Übersichtsarbeit relevanten Streptokokken treten BCNIE üblicherweise bei Abnahme der BKs nach Beginn der antibiotischen Therapie auf. In solchen Fällen kann eine eubakterielle PCR sinnvoll sein (23). Eigene Erfahrungen deuten jedoch darauf hin, dass diese nicht aus den BK-Flaschen erfolgen sollte, sondern aus dafür separat abgenommenem EDTA-Blut.

Da die häufigen Erreger der IE incl. der Staphylokokken gleichzeitig auch zu den häufigen Kontaminanten positiver BKs gehören, kann eine kritische Wertung eines positiven BK-Resultats im Sinne einer Abgrenzung zu einer möglichen Kontamination schwierig sein. Daher stellt erst der Nachweis typischer Erreger wie S. gallolyticus ssp. gallolyticus oder Mitglieder der Viridans-Streptokokken in zwei unabhängigen BKs ein Hauptkriterium dar (23). Ein Einzelnachweis, insbesondere ohne Vorliegen weiterer Hauptkriterien ist hingegen vorsichtig zu bewerten. Findet sich in Urinkulturen bei Patienten mit Verdacht auf IE (wiederholt) ein typischerweise als Kontaminant zu klassifizierender Keim aus der Gruppe der Oral- oder Gruppe-D Streptokokken (S. gallolyticus ssp. gallolyticus), kann dies die Bedeutung eines korrespondierenden Keimnachweises aus der BK stärken. Bleiben BKs mit demselben Erreger auch 48-72 Stunden nach Initiation einer eigentlich wirksamen Therapie positiv, stellt dies ein prognostisch ungünstiges Kriterium dar.
Im Zusammenhang mit der chirurgischen Sanierung der IE wird die Suche nach bzw. der Ausschluss von Foci relevant. Entsprechend ist die Erhebung eines Zahnstatus, eine Kolonoskopie bei Patienten mit IE durch S. gallolyticus ssp. gallolyticus, oder die Abklärung spinaler Infektionen wie bspw. Spondylodiscitis zu empfehlen (29).

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