Cardio & Metabolic Update für die Praxis

Das Cardio & Metabolic Update Meeting für Hausärzte, welches mehrere Male online durch die Firma Medworld durchgeführt wurde, fand sehr regen Anklang. Es waren stets mehr als 80 Personen live zugeschaltet. Zwei ausgewiesene Referenten berichteten über Erfahrungen aus der Praxis mit NOAKs und wie mehr Patienten die in den neuen Richtlinien definierten Cholesterinwerte erreichen können.

NOAKs – Empfehlungen aus der täglichen Praxis

Einleitend wies PD Dr. med. Alexander Breitenstein, Universitätsspital Zürich, auf eine kürzliche Publikation hin (1), der neuesten Version einer Anleitung, wie im Alltag mit den nicht Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulantien umgegangen werden kann.
Er präsentierte die Flow Chart der Vorgehensweise beim Vorhofflimmern, wie sie in den ESC-Guidelines im letzten Jahr vorgeschlagen wurde (2). Diese soll zu einer Entscheidung für oder gegen eine orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern führen. Die Entscheidung gründet einerseits auf dem CHA2DS2-VASc-Score zur Erfassung des Stroke-Risikos und andrerseits auf dem HAS-BLED-Score zur Erfassung des Blutungsrisikos. Die Entscheidung geht heutzutage direkt zu den nicht Vitamin-K-abhängigen direkten oralen Antikoagulantien (NOAKs), die gegenüber den Vitamin-K-Antagonisten heute präferentiell eingesetzt werden. Es wird nicht unterschieden, ob das Vorhofflimmern paroxysmal ist oder permanent. Es gibt zwar Daten aus grossen Registerstudien, die darauf hindeuten, dass Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern ein potentiell geringeres Risiko für Hirnschläge haben. Das zeigt sich auch bei der Mortalität (3). Die Gabe der Antikoagulation in Abhängigkeit der Häufigkeit des Vorhofflimmerns wurde aber nie randomisiert untersucht. Daher ist dies in den Guidelines auch nicht enthalten. Für die Entscheidungsfindung für oder gegen eine Antikoagulation zählt die Häufigkeit des Vorhofflimmerns nicht.

NOAKS versus Vitamin-K-Antagonisten

Der Referent erwähnte kurz die Gerinnungskaskade und erinnerte daran, dass die Vitamin-K-Antagonisten mit der Produktion von gewissen Gerinnungsfaktoren interagieren, während die NOAKS mit den bereits gebildeten aktivierten Substanzen interagieren. Es gibt die direkten Faktor-Xa-Hemmer, die Xabane (Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban) und den direkten Thrombinhemmer, das Dabigatran. Jede von diesen 4 Substanzen ist in grossen Untersuchungen mit über 10’000 Patienten gegenüber Vitamin-K-Antagonisten untersucht worden. In Bezug auf Effektivität sowie Schutz vor einem Hirnschlag oder einer systemischen Embolie waren die NOAKs mindestens ebenso gut wie die Vitamin-K-Antagonisten oder sogar besser. Der Durchbruch kam aber dadurch, dass die Sicherheit mit den NOAKs höher war. Es wurden weniger Blutungen festgestellt. Dies gilt vor allem für die gefürchteten intrakraniellen Blutungen, die massiv geringer und klinisch relevant weniger häufig auftraten. Diese Daten aus randomisierten Studien konnten mittlerweile auch in grossen Registern, also bei Patienten, wie sie im klinischen Alltag gesehen werden, bestätigt werden. Ein Vergleich in Schweden des Jahres 2012, wo vor allem Vitamin-K-Antagonisten eingesetzt wurden, mit dem Jahr 2017, wo man praktisch vollständig auf NOAKs umgestellt hatte, zeigt unabhängig vom Alter und vom CHA2DS2-VASc-Score eine signifikant tiefere Rate an Hirnschlägen im Jahr 2017 als im Jahr 2012. Aber auch die Blutungsrate war im Jahr 2017 signifikant niedriger als im Jahr 2012 (4).
Eine andere Frage ist, was die Patienten von einer oralen Anti-koagulation erwarten. Dabei hat sich gezeigt, dass etwa 60% der Patienten sowohl einen guten Schutz vor Hirnschlägen als auch ein geringes Risiko für Blutung wünschen, wobei dies mit zunehmender Kenntnis über Hirnschlag zunahm (5). Für die Patienten zählt also beides: Hirnschlagprävention und möglichst wenige Blutungen zu bekommen. Darauf ist man in den vergangenen Jahren vermehrt eingetreten, indem man diese beiden gesonderten Endpunkte, ischämische Events und Blutungsevents nun zusammen im sogenannten «net clinical benefit» betrachtet. Auch das hat man für die NOAKs untersucht, wobei der Nettonutzen für die NOAKs noch höher war als der Benefit für die einzelnen Endpunkte (6).

Das Blutungsrisiko

Dieses hat wieder eine grössere Bedeutung erhalten. Die Risiko-stratifikation beim Vorhofflimmern für oder gegen eine Antikoagulation richtet sich einzig nach dem CHA2DS2-VASc-Score. Gleichzeitig soll das Blutungsrisiko mit dem HAS-BLED-Score ermittelt werden. Dieser wurde nie in einer randomisierten Studie untersucht, um eine Antikoagulation zu verhindern. Das Ziel seines Einsatzes ist nicht die Verhinderung einer Antikoagulation, sondern das Ermitteln von Faktoren, die das Blutungsrisiko erhöhen, damit diese eliminiert werden können. Zu diesen Faktoren gehören das Alter, der Blutdruck, Status nach Hirnschlag, Status nach Blutung oder Prädisposition für Blutung, labiler INR, Medikamente (NSAR, ASS etc.), Alkohol- oder Medikamentenabusus.

Spezielle Aspekte

Gastrointestinale Blutungen
Der Durchbruch der NOAKs kam mit der erhöhten Sicherheit, d.h. mit weniger relevanten Blutungen. Das muss leicht relativiert werden, weil zumindest die Anzahl der gastrointestinalen Blutungen bei gewissen Untersuchungen höher war. Die Studien können aber nicht direkt miteinander verglichen werden, weil es sich um unterschiedliche Populationen gehandelt hat. Sowohl der CHA2DS2-VASc-Score ist unterschiedlich als auch das Blutungsrisiko. Die Tendenz zu mehr gastrointestinalen Blutungen hat sich aber auch in Metanalysen bestätigt (7). Die Anzahl der grossen Blutungen war aber unter NOAKs geringer als unter Vitamin-K-Antagonisten. Die Empfehlung lautet, dass Faktoren, die zu vermehrten Blutungen führen, eliminiert werden sollten. Falls dies nicht möglich ist, muss man sich die Frage stellen, ob man eine Antikoagulation wieder beginnen soll oder nicht. Wenn solche Faktoren nicht vorhanden sind, kann man mit einer Antikoagulation nach einer gewissen Zeit wieder beginnen.
Antikoagulation bei extremen BMI-Werten
Die NOAKs funktionieren eigentlich bei allen BMI-Werten. Weder beim Risiko für Hirnschläge noch bei den Blutungen gab es einen statistisch signifikanten Unterschied (1). NOAKs können also bei BMI 17-40 mit gutem Gewissen in der empfohlenen Dosierung verwendet werden. Bei höheren BMI-Werten kann man einen Wechsel zu Vitamin-K-Antagonisten oder die Messung der Plasmaspiegel der NOAKs diskutieren. Dies gilt auch für besonders niedrige BMI-Werte.
Antikoagulation bei der älteren Population
Die Zulassungsstudien der 4 NOAKs haben durchwegs gezeigt, dass die über 75-Jährigen noch mehr von einer Antikoagulation mit NOAKs profitieren als die unter 75-Jährigen. Bei den Blutungen hält es sich etwa die Waage. Der «net clinical benefit» kommt bei den über 75-Jährigen mehr zum Tragen als bei den Jüngeren.

Fazit

Der Schutz vor Hirnschlag bei Vorhofflimmern hat oberste Priorität
Heutzutage empfohlen durch Einsatz nicht Vitamin-K-abhängiger oraler Antikoagulantien (Klasse-IA-Empfehlung)
Thrombotische und Blutungs-Ereignisse nicht getrennt sehen → Beides bringt für unsere Patienten ein Handicap
Grösserer Nutzen je höher das Risiko ist (u.a. bei der älteren Bevölkerung)

Wie können mehr Patienten die Cholesterin-Zielwerte erreichen?

Die Atherosklerose ist immer noch der Killer Nr. 1 im fortgeschrittenen Alter, auch in der Schweiz, wie die Zahlen des Bundesamts für Statistik belegen, so Prof. Dr. med. Georg Noll, Hirslanden Klinik Zürich.
Die Atherosklerose ist ein lebenslanger Prozess. Das Gefäss verändert sich, es kommt zur endothelialen Dysfunktion. Es bilden sich atheromatöse Plaques, die Cholesterin enthalten. Diese Cholesterinablagerungen führen zu funktionellen und strukturellen Gefässveränderungen. Symptomatisch werden die Patienten, wenn die Gefässverengung etwa 50% des Lumens entspricht. Ein akutes Koronarereignis erfolgt, wenn die Plaques rupturieren, wodurch die Gerinnung aktiviert wird und es zu einer Thrombusbildung kommt. Dabei spielen auch Entzündungsfaktoren eine Rolle. Wir wissen, dass die Atherosklerose von Risikofaktoren abhängt, so der Referent. Cholesterin spielt dabei eine wesentliche Rolle. In der INTERHEART-Studie (5) erhöhte das Verhältnis Apo B/Apo A-I, welches ungefähr LDL-C/HDL-C entspricht, das kardiovaskuläre Risiko 3.3-fach bei Patienten, die von diesem Risikofaktor betroffen sind.

Globales Risiko und Zielwerte

In den Richtlinien wird jedoch nicht nur die Berücksichtigung eines einzelnen Risikofaktors empfohlen, sondern die Erfassung des globalen Risikos. Die Arbeitsgruppe Lipide und Atherosklerose der Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie hat die jeweiligen Empfehlungen der Europäische Gesellschaft für Kardiologie für die Schweiz adaptiert und in Pocket Guides wiedergegeben. Entsprechend dem globalen Risiko werden 4 Risikokategorien definiert: Sehr hohes Risiko, hohes Risiko, moderates Risiko und niedriges Risiko. Die Erfassung des Risikos bestimmt auch die Therapie. In den im letzten Jahr neu aufgelegten Guidelines der Europäischen Gesellschaften für Kardiologie und Atherosklerose (8) wurden neue Zielwerte aufgrund verschiedener klinischer Studien festgelegt: für sehr hohes Risiko ein LDL-C-Wert < 1.4 mmol/l, für hohes Risiko < 1.8mmol/l, für moderates Risiko < 2.6 mmol/l und für niedriges Risiko < 3.0mmol/ und jeweils eine LDL-Cholesterinreduktion um mindestens 50%, wobei in der Niedrigrisikokategorie vor allem Lebensstiländerungen zur Erreichung dieser Werte empfohlen werden. Das 10-Jahres-Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse für die nächsten 10 Jahre kann mit dem AGLA-Risikorechner (AGLA.ch) einfach abgeschätzt werden.

Patienten mit sehr hohem und hohem kardiovaskulärem Risiko

Wichtig ist, dass diese Patienten identifiziert werden. Vor allem die mit einer klinisch manifesten Atherosklerose, also Patienten mit kardiovaskulären Ereignissen, einem Myokardinfarkt oder Stroke, aber auch Patienten mit einer familiären Hypercholesterinämie. Die familiäre Hypercholesterinämie wird in der Schweiz noch ungenügend diagnostiziert. Der Referent wies darauf hin, dass bei Patienten, die LDL-C-Werte über 5mmol/l aufweisen, alle Verwandten mindestens ersten Grades ebenfalls getestet werden sollten. Eine schwere Niereninsuffizienz (eGFR < 30) und Diabetes mit einem Endorganschaden oder zusätzlich 3 weiteren Risikofaktoren oder einem seit mehr als 20 Jahre vorhandenen Diabetes Typ 1 sind ebenfalls mit einem sehr hohen Risiko vergesellschaftet. Patienten mit hohem Risiko müssen noch nicht symptomatisch sein. Es handelt sich um Patienten, die eine in der Bildgebung dokumentierte Atherosklerose haben, beispielsweise in der Koronarcomputertomographie, einem heute äusserst sensitiven Verfahren, das eine genauere Erfassung atherosklerotischer Veränderungen erlaubt.
Patienten mit einer markanten Erhöhung eines einzelnen Risikofaktors, wie z.B. Cholesterin über 8mmol/l oder ein LDL-C über 5mmol/l, haben ebenfalls ein sehr hohes Risiko. Für sie gilt die Erfassung des globalen Risikos mittels Scores nicht.

Medikamentöse Therapie

Medikamente sind nicht das Allerheilmittel, betonte der Referent. Wichtig ist, dass wir den Patienten Lebensstiländerungen empfehlen, v.a. Aufgabe des Rauchens und vermehrte körperliche Aktivität, aber auch diätetische Änderungen: weniger Salz, mehr Gemüse und Früchte, Fisch 2x pro Woche und insbesondere 30g Nüsse pro Tag. Alkohol ist nicht empfohlen, aber erlaubt.
Bei starken LDL-C-Erhöhungen und hohem kardiovaskulärem Risiko sind Lebensstiländerungen indessen ungenügend. In diesen Fällen müssen Medikamente eingesetzt werden.
Eine LDL-C Reduktion um 1mmol/l führt zu einer Reduktion der koronaren Ereignisse um 23% und der vaskulären Ereignisse um 21% (9). Je tiefer der LDL-Cholesterinwert gesenkt wird, desto geringer ist das kardiovaskuläre Risiko. Dies gilt für jede Art der Lipidsenkung und für alle Patienten, ausser denjenigen mit einer Herzinsuffizienz unabhängig vom Ausgangswert des LDL-Cholesterins.
Sogar bei Patientengruppen, die mit einem medianen LDL-Cholesterinwert von 1.6mmol/l beginnen und einen Medianwert von 0.5mmol/l erreichen, gibt es eine konsistente relative Risikoreduktion für schwerwiegende vaskuläre Ereignisse pro LDL-C-Änderung von im Mittel 21%, ohne dass gegenläufige unerwünschte Effekte beobachtet werden. Diese Daten deuten darauf hin, dass eine weitere Senkung des LDL-C-Wertes über die niedrigsten derzeitigen Zielwerte hinaus das kardiovaskuläre Risiko weiter reduzieren würde (10).

Lipidsenkende Medikamente und ihre Wirkung

Statine sind die am häufigsten eingesetzten Lipidsenker. Sie sind die weltweit vermutlich am besten dokumentierten Medikamente. Statine reduzieren das LDL-Cholesterin um bis zu 50%. Fibrate sind alte Medikamente, die Triglyceride effektiv um ca. 30% senken. Sie werden bei Patienten eingesetzt, deren Triglyceridwerte trotz Diät nicht entscheidend gesenkt werden können und die ein erhöhtes Risiko für Pankreatitis haben. Austauscherharze wie Colestipol werden heute wegen der Nebenwirkungen kaum mehr verwendet. Ezetimibe senkt LDL-Cholesterin um ca. 20%. Es wird vor allem in Kombination mit Statinen eingesetzt, wodurch es einen ähnlichen Effekt hat wie eine dreifache Dosissteigerung. Die Antikörper gegen PCSK9 senken LDL-Cholesterin um ca. 60%. Sie senken zusätzlich das atherogene Lp(a) um ca.25%.
In den zwei Zulassungsstudien mit PCSK9-Hemmern, FOURIER mit Evolocumab und ODYSSEY OUTCOMES mit Alirocumab, konnte auch eine Reduktion der kardiovaskulären Ereignisse um ca. 15% gezeigt werden (11, 12). Bempedoinsäure ist ein neues Medikament, welches in der Schweiz demnächst die Kassenzulässigkeit erhalten wird. Es greift wie die Statine in die Synthese des Cholesterins ein. Bempedoinsäure (Nilemdo®) senkt LDL-Cholesterin um ca. 20%. Diese wird auch in einer Kombinationsform mit Ezetimibe (Nustendi®), die LDL-Cholesterin um ca. 40% senkt, auf den Markt kommen.

Erreichung der LDL-Zielwerte

Die Behandlung der Dyslipidämie richtet sich nach dem kardiovaskulären Risiko. Der Referent zeigte die Behandlunsalgorithmen für hohes und sehr hohes Risiko (siehe AGLA Pocket Guide 2020).
In der DAVINCI-Studie (13) war die Zielerreichung suboptimal. Insgesamt erreichten nur 54% der Patienten ihr risikobasiertes Ziel gemäss der ESC/EAS-Leitlinie von 2016, und bezüglich Zielen der ESC/EAS-Leitlinie von 2019 war dieser Wert noch niedriger (33%). Bei den Patienten mit ASCVD war die Zielerreichung noch geringer; während 30% LDL-C-Werte <1,8 mmol/L hatten, erreichten nur 18% – weniger als jeder Fünfte – LDL-C-Werte <1,4 mmol/L. Bei der Bewertung der ESC/EAS-Zielerreichung 2016 (LDL-C < 1,8 mmol/L) stieg diese erwartungsgemäss mit dem Einsatz von intensiven und hochintensiven Statinen (19-45%) und weiter mit der Kombinationstherapie (54% mit Ezetimibe und 67% mit PCSK9-Inhibitoren). Als das Ziel schwieriger zu erreichen war, d.h. <1,4 mmol/L (ESC/EAS-Ziel 2019), führte jedes Regime einschliesslich der Kombinationstherapie mit Ezetimibe zu einer Zielerreichung von etwa einem Fünftel.
In der SPUM-Studie in der Schweiz (14) wurden von 2521 Patienten nach 1 Jahr 93,2% mit Statinen (53% hochintensive Statine) und 7,3% mit Ezetimibe behandelt. 54,9% hatten eine atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankung mit sehr hohem Risiko. LDL-C-Werte von weniger als 1,8 mmol/l und weniger als 1,4 mmol/l nach 1 Jahr wurden bei 37,5% bzw. 15,7% der Patienten beobachtet. Eine LDL-Senkung von 50% erreichten noch weniger Patienten. Nach Modellierung der Statin-Intensivierung und der Ezetimibe-Effekte stiegen diese Zahlen auf 76,1% bzw. 49%. Unter maximaler Statintherapie plus Ezetimibe hätten 39% der Patienten einen LDL-C-Wert zwischen 1,4 und 2,6 mmol/l erreicht (dies ist die Spanne, in der gemäss Limitatio kein PCSK9-Inhibitor verschrieben werden kann. 51% der Patienten wiesen einen LDL-C-Wert über 1.4 mmol/l auf.

Alter

Wenn man die Statinbehandlung bei Patienten über 75 Jahre und bei unter 75-Jährigen vergleicht, stellt man fest, dass die relative Risikoreduktion bei älteren etwa gleich gross ist wie bei jüngeren Patienten. Die absolute Risikoreduktion ist bei älteren Patienten sogar grösser als bei jüngeren.

Fazit

Der LDL-Cholesterinspiegel ist vorwiegend genetisch determiniert → Kaskaden-Screening bei familiärer Hypercholesterinämie
LDL-Cholesterin ist ein behandelbarer Risikofaktor
Die Zielwerte sollten erreicht werden (the lower the better), nötigenfalls mit einer Kombinationsbehandlung
Bei Unverträglichkeit der Statine, LDL-C Zielwert nicht erreicht trotz Statinen + Ezetimibe, PCSK9-Hemmer: Die Therapieinitiierung erfolgt u.a. über den Kardiologen, die Folgeverordnung wird vom Hausarzt ausgestellt.

Quelle: Online-Fortbildung Cardio Metabolic Update für die Praxis, 06.05.2021.

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

25. Mai 202125. Mai 2021

L’ érysipèle chronique récurrent

L’ érysipèle est caractérisé par un érythème clairement délimité, ne touchant que l’ épiderme et le derme, accompagné de fièvre, de lymphangite et de douleur. Divers facteurs de risque, notamment le lymphœdème, peuvent entraîner un érysipèle chronique récurrent. Le traitement conséquent des facteurs de risque peut minimiser le risque de récidive. Pour ce faire, il est nécessaire de reconnaître les diagnostics différentiels potentiels. Le traitement comprend une thérapie au stade aigu et éventuellement une prophylaxie à long terme.

Environ 10 % des patients atteints d’ érysipèle aigu ont une récidive dans les 6 mois et 30 % dans les 3 ans (1). Les personnes âgées sont les plus touchées. Les chiffres exacts sur la répartition par sexe ne sont pas disponibles. Une distribution saisonnière avec une incidence accrue en été peut être observée (2). En fonction des facteurs de risque présents, les régions du corps prédisposées sont les parties inférieures des jambes, les pieds, et les bras, mais n’ importe quelle partie de la peau peut être affectée. Les facteurs de risque sous-jacents ne concernent généralement pas le visage et la tête. Lors d’ une première infection, l’ érysipèle se manifeste souvent dans la région tibiale, alors qu’ en cas de récidives ce sont surtout les pieds qui sont affectés (2). Il n’ existe cependant actuellement pas de données complètes concernant ce phénomène.

Etiopathogénie

Facteurs de risque

Une barrière cutanée perturbée, comme dans la dermatite de stase, une onychomycose et la dermatomyosite, peut constituer un point d’ entrée pour une récidive de l’ érysipèle. Les lésions facilitent l’ invasion bactérienne des tissus (3). Le facteur prédictif le plus important de récidive de l’ érysipèle est la présence d’ un lymphœdème chronique (1). Des érysipèles à répétition entraînent des lésions progressives et irréversibles des vaisseaux lymphatiques. L’ œdème riche en sérum qui en résulte constitue donc un risque supplémentaire de récidive. Les troubles du flux lymphatique peuvent aussi être causés par des lésions des vaisseaux lymphatiques dues à des infections, une radiothérapie et des interventions chirurgicales. Ces dernières comprennent, par exemple, la lymphadénectomie en cas de maladie tumorale et la saphénectomie en cas de pontage. En outre, la neuropathie chez les diabétiques, l’ insuffisance veineuse chronique et l’ obésité sont également des facteurs de risque. En particulier, le diabète sucré est considéré comme un facteur favorisant la fasciite nécrosante (4). Très rarement, des immunodéficiences primaires peuvent contribuer à la pathogenèse de l’ érysipèle récurrent. En fin de compte, le lymphœdème reste le facteur déterminant pour le développement d’ un érysipèle récurrent (fig. 1).

Facteurs de protection

Il est intéressant de noter que les patients atteints de BPCO sont moins susceptibles de présenter un érysipèle récurrent (6). Une explication possible pourrait être les antibiothérapies fréquentes pour le traitement des infections pulmonaires.

Agent pathogène

L’ agent pathogène le plus fréquent dans l’ érysipèle est le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (Streptococcus pyogenes). Les streptocoques du groupe C, G ou B font également partie du spectre pathogène. Ces derniers se produisent principalement chez les patients atteints de diabète sucré, lors d’ une chirurgie tumorale et après une radiation. Chez les patients immunosupprimés, les germes gram-négatifs tels que Pseudomonas aeruginosa et Escherichia coli jouent également un rôle. Le staphylocoque doré peut provoquer un tableau clinique similaire et est l’ agent pathogène le plus courant dans la cellulite, également fréquemment détecté dans le phlegmon (6).

Diagnostic

Présentation clinique et diagnostic

Le diagnostic est posé cliniquement. La triade typique de l’ érysipèle comprend l’ érythème, la fièvre et la lymphadénite. L’ érysipèle récurrent présente un tableau clinique moins prononcé avec une rougeur discrète et une hyperthermie, ainsi que des modifications mineures de la formule sanguine. Ceci est dû notamment à des modifications cutanées préexistantes comme dans l’ insuffisance veineuse chronique, le lymphœdème et les dermatoses telles que l’ intertrigo et la mycose des pieds (Tinea pedis). Les hémocultures sont systématiquement recommandées. L’ obtention de biopsies ou de matériel d’ aspiration des lésions ne fournit souvent pas de preuve culturelle de l’ agent pathogène. Les tests de résistance sont utiles en présence de staphylocoques dorés, en particulier en cas de suspiçion d’ un staphylocoque doré résistant à la méthicilline (4). Une biopsie ou un prélèvement par aspiration doit être effectué principalement chez les personnes immunodéprimées, en cas de lésions dues à des morsures d’ animaux ou en cas de staphylocoques dorés résistant à la méthicilline (5).

Complications

Un traitement inadéquat ou l’ absence de traitement de l’ érysipèle, ainsi que les facteurs de risque sous-jacents, peuvent entraîner une récidive de l’ érysipèle. Des complications surviennent chez environ 25 à 31 % (6) des patients. L’ incidence croissante des récidives entraîne des lésions irréversibles des vaisseaux lymphatiques, qui sont également considérées comme le facteur prédictif le plus important de la récidive. Les complications dermatologiques comprennent la sclérose, les modifications pigmentaires et la pachydermie. D’ autres conséquences peuvent être l’ éléphantiasis inflammatoire, l’ insuffisance veineuse, les abcès et la propagation des infections (septicémie, ostéomyélite, arthrite, tendinite septique).

Diagnostics différentiels

Pour poser un diagnostic correct, il est important de connaître les tableaux cliniques semblables. Les diagnostics erronés les plus courants sont la dermatite de stase aiguë et les piqûres d’ insectes sévères (7).
L’ érysipèle est une infection cutanée superficielle limitée à l’ épiderme et au derme. La cellulite, par contre, touche également les tissus sous-cutanés. Cliniquement, il est souvent impossible de distinguer l’ érysipèle de la cellulite, surtout dans les premiers stades. Par conséquent, on utilisera généralement des antibiotiques qui sont également efficaces contre le staphylocoque doré (4).

Dermatite de stase aiguë : la zone érythémateuse est moins brillante et touche généralement les deux jambes. Elle s’ accompagne d’ un œdème qui peut être enfoncé plus profondément et d’ une dermatoliposclérose palpable. En présence d’ un lymphœdème, l’ œdème aigu récurrent de stase est une cause fréquente d’ erysipèle. Le diagnostic différentiel avec l’ érysipèle est difficile mais important pour éviter l’ administration inutile d’ antibiotiques.
Réaction aux piqûres d’ insectes : après certaines piqûres de moustiques, un érythème brillant avec des extensions en forme de langue peut apparaître en quelques heures, plus rapidement que dans l’ érysipèle. La symptomatologie générale est légère.
Fièvre méditerranéenne périodique : l’ érythème récurrent peut ressembler de près au tableau de l’ érysipèle. Les symptômes d’ accompagnement comprennent la fièvre, des symptômes arthritiques, péritonitiques et pleuraux.
Erythème migrant : l’ érythème pâle indolore, nettement délimité, à propagation centrifuge, n’ a pas d’ extension et est moins aigu que l’ érysipèle.
Dermatite de contact : après contact, un érythème prurigineux et nettement délimité apparaît en quelques heures. Il n’ y a pas de symptômes généraux.
Herpès zoster : au stade initial, la douleur est importante. Au cours de la maladie, des vésicules apparaissent et la propagation est limitée à un dermatome, contrairement à l’ érysipèle.
Erysipéloïde : les localisations sont souvent les mains et les doigts après contact avec la volaille, les porcs et les animaux marins. Au début, il y a une plaque rouge-livide plate et, au fur et à mesure de son évolution, un éclaircissement central avec un bord livide nettement délimité. Le diagnostic se fait par voie microbiologique ou histologique.
Thrombophlébite : l’ induration douloureuse en forme de cordon peut être la cause de l’ érysipèle.
Erysipela carcinomatosum : le tableau clinique d’infiltration dure ne survient pas de manière aiguë.
Lymphangite aigüe : elle se caractérise par une rougeur linéaire le long d’ un trajet lymphatique, généralement sans symptômes généraux prononcés.

Traitement

Les patients ont besoin d’ une thérapie interdisciplinaire. L’ accent est mis sur le traitement des facteurs déclenchants afin de garantir une barrière cutanée et des tissus mous intacts. Cela permet une utilisation ciblée des antibiotiques et le maintien d’ un microbiome intact. Les mesures non pharmacologiques ont une importance capitale dans le traitement de l’ érysipèle récurrent.

Thérapie non-médicamenteuse

La mesure la plus importante est le traitement du site d’ entrée, comme la mycose des pieds, et les bons soins de la peau. Un traitement des troubles du drainage lymphatique est nécessaire. Le traitement par compression avec des bandages élastiques, le drainage lymphatique manuel ou par appareil sont importants. En raison du risque de propagation de l’ infection, le drainage lymphatique en cas d’ inflammation active ne doit être effectué que sous traitement antibiotique.

Traitement aigu

Au stade aigu, une antibiothérapie par amoxicilline/acide clavulanique 3 x 625 mg/jour est indiquée. La décision d’ opter pour un traitement oral ou intraveineux dépend de la gravité de l’ infection et des comorbidités existantes. En cas d’ allergie à la pénicilline, on utilisera la clindamycine 3 x 300 mg/jour par voie orale ou 3 x 600 mg/jour par voie intraveineuse (4).

Durée du traitement

La durée recommandée du traitement au stade aigu est de 5 à 7 jours.

Prophylaxie

L’ assainissement du site d’ entrée et le traitement des facteurs prédisposants sont les éléments les plus importants.

Récidive

Après l’ évaluation des risques, le patient reçoit des instructions exceptionnelles pour une mise en route rapide et indépendante des antibiotiques.

Evaluation des risques de l’ antibioprophylaxie

La prophylaxie antibiotique intermittente diminue le nombre de récidives mais ne doit être administrée qu’ après consultation d’ un spécialiste des maladies infectieuses. Compte tenu des données contradictoires, elle nécessite une évaluation minutieuse des risques et bénéfices. Des études montrent le bénéfice d’ une antibiothérapie à long terme surtout après la première récidive, d’ autres études décrivent un bénéfice après 3-4 récidives (5, 8).
Une prophylaxie à long terme peut être administrée avec la pénicilline V (phénoxyméthylpénicilline) 250 mg 2x/jour per os (5, 9, 10). En prophylaxie, l’ administration perorale est indiquée et mieux prouvée que le traitement parentéral (11). Lors de problèmes d’ observance thérapeutique, un traitement intramusculaire de 2 à 3 semaines par benzylpénicilline-benzathine (Tardocillin®) est recommandé. Si aucune récidive n’ est survenue après 6 mois, l’ intervalle peut être prolongé (11, 12). Il n’ existe pas de benzylpenicilline benzathine dépôt en Suisse, la substance doit donc être importée de l’ étranger, par exemple la Tardocilline®, qui est fabriquée en Allemagne. Aucune autorisation spéciale n’ est requise pour l’ utilisation en Suisse de préparations autorisées par l’ UE. La pénicilline G benzathine peut être commandée auprès des pharmacies hospitalières ou des pharmacies internationales. En cas d’ allergie à la pénicilline, la Clarithromycine 250 mg/j peut être utilisée par voie orale pendant 12 mois, il n’ y a cependant pas d’ évidence concernant la dose recommandée. Lérythromycine n’ est plus recommandée en raison de ses effets indésirables et de son taux d’ absorption défavorable (11). La prophylaxie des rechutes par la pénicilline sur une période de seulement 6 mois peut réduire le risque de rechute d’ environ 50 % (13).

Autres traitements médicamenteux

L’ association de corticostéroïdes et d’ antibiotiques dans le traitement de l’ érysipèle doit être envisagée, en particulier dans les cas graves et à haut risque de récidive (14). Un traitement concomitant à la cortisone peut entraîner une amélioration rapide de la douleur, de la fièvre et des résultats locaux. Il n’ existe cependant pas beaucoup de données ni de recommandations concernant l’ administration de corticostéroïdes dans l’ érysipèle chronique.

Récidive malgré une prophylaxie antibiotique

Une raison courante et quotidienne de la récidive est une compliance médicamenteuse insuffisante. Des effets secondaires indésirables ainsi que l’ ’utilisation incorrecte ou manquante de l’ antibioprophylaxie figurent parmi les raisons les plus fréquentes de la récidive de l’érysipèle (tab. 1).

Pour poser un diagnostic correct, la connaissance des diagnostics différentiels possibles est nécessaire. Une culture permettant de différencier les streptocoques des staphylocoques peut être utile pour le choix des antibiotiques (15).

Article traduit de «der informierte arzt » 05_2021

Dr. med.Kristina Hersch

Spital Männedorf
Asylstr. 10, 8708 Männdedorf

Dr. med. Dominik Schneider

Spital Männedorf
Asylstr. 10, 8708 Männdedorf

d.schneider@spitalmaennedorf.ch

Les auteurs n’ ont aucun conflit d’ intérêts à déclarer en rapport avec cet article.

◆ Les éléments les plus importants pour la prophylaxie de l’ érysipèle récurrent sont le traitement d’ une perturbation de la barrière cutanée ainsi que d’ autres facteurs prédisposants tels que le lymphœdème.
◆ Une éventuelle antibiothérapie à long terme doit être évaluée soigneusement et en consultation avec un infectiologue.
◆ Un traitement concomitant avec des corticostéroïdes doit être envisagé en cas d’ érysipèle récurrent.

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3. Seybold U, Erysipel: Wann wird es kritisch? MMW Fortschritte der Medizin 2018 . 10 / 160
4. Bassetti S, Haut- und Weichteilinfektionen: Zellulitis, Erysipel und nekrotisierende Fasziitis, Schweiz Med Forum 2013;13(35):672–677
5. Thomas KS, Crook AM, Nunn AJ, et al. Penicillin to prevent recurrent leg cellulitis. N Engl J Med. 2013;368(18):1695-1703.
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https://doi.org / 10.23785 / Gazette.2021.03.001

25. Mai 2021

La conciliation médicamenteuse dans le parcours de soins

L’ entrée et la sortie d’ hôpital sont des points critiques pour la continuité des soins et sont associés à un taux d’ erreurs médicamenteuses élevé. La conciliation médicamenteuse aux différents points de transition, procédé permettant d’ améliorer le transfert de l’ information médicamenteuse entre l’ hôpital et la ville, a été identifiée comme prioritaire par l’ OMS. Des difficultés de mise en place de ce processus ainsi que des évidences parfois faibles quant aux bénéfices cliniques pour les patients ont jusqu’ ici limité son déploiement en Suisse. Ces éléments, combinés à la difficulté d’ obtention de l’ information sur les médicaments aux points de transition, appelle à des solutions d’ optimisation du processus dans l’ attente d’ une amélioration du flux de l’ information médicamenteuse au-travers du dossier électronique du patient.

Introduction

La transition des soins du patient entre l’ ambulatoire et l’ hôpital est associée à un haut risque d’ erreurs médicamenteuses, définies comme l’ omission ou la réalisation d’ un acte non intentionnel impliquant un médicament durant le processus de soins, pouvant être à l’ origine d’ un risque ou d’ un événement indésirable pour le patient (1). Ces erreurs sont plus à risque de survenir chez le patient âgé, population qui présente souvent plus de co-morbidités et une polymédication. Les effets indésirables (EIs) liés aux médicaments sont dus à des erreurs médicamenteuses dans plus de la moitié des cas (2) et surviennent majoritairement aux points de transition entre la ville et l’ hôpital (3-5).

Processus en trois étapes

La conciliation médicamenteuse se définit comme « un processus formalisé, interactif et pluridisciplinaire dans lequel les professionnels de santé travaillent en partenariat avec les patients pour assurer un transfert précis et complet des informations sur les médicaments du patient aux interfaces de soins » (6). Elle vise à établir la liste la plus exhaustive des médicaments pris par le patient et à détecter et justifier toute divergence entre deux listes médicamenteuses à différents moments du parcours de soins du patient (7). Elle a été définie comme l’ un des cinq axes prioritaires de l’ OMS dans le cadre de son projet « High 5S » pour améliorer la sécurité des patients (8). Le processus de conciliation médicamenteux est utilisé dans de nombreux pays. Or, en Suisse, la conciliation médicamenteuse est encore très peu développée (9).
L’ établissement d’ une conciliation médicamenteuse devrait se faire idéalement à toutes les étapes du parcours de soin du patient. Celle-ci comporte 3 étapes, dont (i) la réalisation du bilan exhaustif et complet des médicaments pris actuellement par le patient par la recherche active d’ informations sur les traitements du patient, ii) la comparaison du bilan des médicaments du patient avec la nouvelle ordonnance du prescripteur et (iii) l’ actualisation de la prescription et du dossier patient. Cette démarche certes indispensable peut être négligée car elle nécessite des compétences et des ressources en personnel qualifié, ainsi qu’ un temps dédié conséquent pour son élaboration (9, 10).

Les bénéfices cliniques de la conciliation médicamenteuse

Il est bien établi que la conciliation médicamenteuse permet de diminuer le nombre de divergences médicamenteuses aux points de transition (11, 12). Ces divergences peuvent être de différentes natures. Elles peuvent concerner la posologie, la galénique, l’ horaire et la fréquence d’ administration, le principe actif ou la spécialité. Des omissions ou des duplications de traitement sont également possibles. En termes d’ impact clinique pour le patient et le système de santé, quelques revues systématiques et méta-analyses ont évalué l’ efficacité de la conciliation sur la survenue des EIs, la mesure de l’ utilisation des ressources en soins de santé et la mortalité (12-16).
Les évidences sont faibles quant à un bénéfice de la conciliation sur la survenue des EIs potentiels ou évitables, avec toutefois un effet marqué sur la diminution du nombre d’ hospitalisation lié à un EI (risque relatif (RR) 0.33 IC 95 % 0.20 – 0.53) (12). Concernant les recours aux soins, une diminution cliniquement significative du nombre de réadmissions à l’ hôpital (RR 0.81, IC 95 % 0.70-0.95) ou de visites aux urgences (RR 0.72, IC 95 % 0.57-0.92) toutes causes confondues (15) a pu être démontrée. Toutefois, une diminution non significative du nombre de réhospitalisations (RR 0.72, IC 95 % 0.5-1.18) ou de la durée de séjour (RR 0.48, IC 95%-1.04 -1.99) a été rapportée et aucun effet sur la mortalité (RR 0.75, IC 95 % 0.27 – 2.08) (11). Il est à noter une grande hétérogénéité des études du fait de variations méthodologiques marquées d’ une étude à une autre (définition des divergences, procédure de collectes des données, lieu de conciliation), ce qui rend la comparaison entre études difficiles et pourrait expliquer certains résultats négatifs (11, 13, 15).

Barrières et facilitateurs à la conciliation médicamenteuse à la transition ville-hôpital

Les patients âgés sont particulièrement à risque de subir un EI lié à la prise d’ un médicament et ils présentent un risque d’ hospitalisation accru. On note également une prévalence plus importante de troubles cognitifs et de troubles visuels, qui, combinés à la polymédication, les met à risque de moins bien connaitre leur traitement et leur indication. On constate également un risque augmenté dans le nombre d’ intervenants pouvant jouer un rôle dans le processus de prescription (médecin traitant, médecins spécialistes, médecins de l’ hôpital) et d’ administration (pharmacie, soins à domicile) des médicaments. Plusieurs problématiques liés à la conciliation médicamenteuse peuvent également survenir pendant le séjour hospitalier qui implique souvent de multiples transitions en soins avec le passage par les urgences, les soins aigus et parfois un centre de traitement et de réadaptation (CTR) avant le retour à domicile. Le traitement est également modifié de manière courante à l’ hôpital pour se conformer aux listes de traitement des hôpitaux.

A l’ admission la principale difficulté réside dans l’ obtention d’ une liste complète et exhaustive du traitement habituel du patient. Ce processus se complexifie avec la pluralité des sources d’ information (médecin traitant, médecin spécialiste, pharmacie, patients, proches, soins à domicile) avec des risques importants de divergences (17-19). Le manque de disponibilité de la juste liste du patient à l’ admission et l’ identification sous-optimale des traitements du domicile augmentent le risque d’ EIs et affaiblit le processus de conciliation de sortie. La pharmacie, au cœur de la délivrance du médicament, apparaît comme une source à privilégier également dans la récolte de l’ information en complémentarité des informations transmises par le médecin traitant (19).

La conciliation de sortie est une autre étape importante du processus qui doit remplir les objectifs de respecter la continuité de prise du même médicament en amont et en aval de l’ hospitalisation. Durant le séjour hospitalier, plusieurs modifications du traitement sont effectuées en raison de l’ état et des pathologies du patient. La majorité de ces changements est intentionnelle et il est important de les documenter. Les divergences non-intentionnelles se constituent principalement d’ omissions, des substitutions de traitement et des erreurs de dose ou de posologie (9, 20). Le manque de justification des changements à la sortie, le délai d’ envoi de ces informations au médecin traitant et le peu de communication des informations aux pharmacien d’ officine ou au personnel soignant à domicile est une barrière importante à la continuité des soins (21). Comme suggéré dans une étude (22), le manque de documentation de l’ information sur les modifications thérapeutiques du patient est susceptible de provoquer en cascade une incompréhension de la part du médecin traitant, des modifications potentiellement inutiles du traitement, et des problèmes d’ adhésion pour le patient. La corrélation positive entre le nombre de divergences non documentées dans la lettre de sortie et le nombre de modifications à un mois a d’ ailleurs été rapportée (20).

L’ élaboration d’ un document de sortie capable de refléter les traitements réconciliés avec les traitements pris à domicile et y intégrant les modifications de traitements et leur justification aurait un impact positif sur la suite de la prise en charge du patient. Elle permettrait en outre d’ améliorer l’ intégration des pharmaciens d’ officine dans le processus mais aussi les patients ou proches-aidant dont la participation active pourrait contribuer à la prévention des erreurs médicamenteuses (21).

Perspectives

De nombreux documents de conciliation médicamenteuse ont été développés sous format papier ou électronique, de façon isolée ou dans des réseaux de soins incluant patients et professionnels de la santé. Le déploiement du dossier électronique du patient devrait permettre de centraliser les données, dont les médicaments au-travers du plan de médication partagé. D’ ici là, il est impératif qu’ une prise en charge interprofessionnelle soit renforcée entre médecins, pharmaciens, soignants et autres professionnels de la santé, en partenariat avec le patient et les proche-aidants pour permettre une meilleure transmission de l’ information sur le médicament et sécuriser la continuité des soins entre l’ hôpital et la ville.

Claire Coumau, Pharmacienne

Centre de Recherche et d’ Innovation en Sciences Pharmaceutiques
Cliniques
Centre Hospitalier Universitaire et Université de Lausanne
Rue du Bugnon 17
1011 Lausanne

Claire.Coumau@chuv.ch

Dr Kristof Major

Médecin
Service de Gériatrie et de Réadaptation Gériatrique
Centre Hospitalier Universitaire et Université de Lausanne
Chemin de Sylvana 10
1066 Epalinges

Kristof.Major@chuv.ch

Pre Chantal Csajka

Centre de Recherche et d’ Innovation en Sciences Pharmaceutiques
Cliniques
Centre Hospitalier Universitaire et Université de Lausanne
Rue du Bugnon 17
1011 Lausanne

Chantal.Csajka@chuv.ch

Les auteurs ont déclaré n’ avoir aucun conflit d’ intérêts en rapport avec cet article.

◆ Le manque de transmission et de documentation de l’ information médicamenteuse engendre des risques médicamenteux aux points de transition du parcours de soin du patient.
◆ La conciliation médicamenteuse s’ avère être un moyen efficace de détection, de correction des erreurs médicamenteuses et de transmission des modifications thérapeutiques aux interfaces hôpital-ville.
◆ Une collaboration interprofessionnelle renforcée permettant une transmission facilitée de l’ information sur les traitements permettrait d’ améliorer la continuité des soins.

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25. Mai 2021

Prévention des chutes en 2021 : place de la vitamine D ?

La prévention des chutes a émergé comme une priorité clinique et de santé publique. Dans ce contexte, la place de la vitamine D a suscité un battage scientifique et médiatique tout particulièrement marqué ces trois dernières années, avec une accumulation d’ essais randomisés contrôlés et méta-analyses aux résultats contradictoires, rendant difficile d’ intégrer ces données dans la pratique quotidienne : mais où en est-on aujourd’ hui ? Nous présentons ici les dernières recommandations en matière de prévention des chutes et la place de la supplémentation en vitamine D.

Les chutes affectent un tiers des plus de 65 ans et 50 % des plus de 85 ans chaque année, et demeurent l’ une des principales causes de perte d’ autonomie, de consultations de premier recours, d’ hospitalisation, d’ institutionnalisation prématurée et de morbi-mortalité (1-3). L’ écrasante majorité des fractures chez le sujet âgé survient par ailleurs dans le contexte d’ une chute à basse énergie. Ceci implique la reconnaissance de la pertinence d’ une stratégie d’ action combinée sur les facteurs de risque de chute et d’ ostéoporose pour la prévention de la fracture.
Avec le vieillissement de la population, l’ augmentation du nombre de chutes devrait se poursuivre et avoir un impact majeur sur quasiment tous les aspects de la société. La dissémination de pratiques optimales fondées sur des données probantes tout au long du continuum des soins sont susceptibles de contribuer à endiguer cette tendance préoccupante.

Recommandations de dépistage et prise en charge des chutes chez le sujet âgé

Bien que l’ étiologie d’ une chute soit le plus souvent multifactorielle, une faiblesse musculaire ou des troubles de l’ équilibre et / ou de la marche constituent les principaux facteurs de risque, les plus fréquemment retrouvés (2-3). La sarcopénie, caractérisée par une perte de la masse et de la fonction musculaire, sous-tend très fréquemment ces atteintes et est tout particulièrement associée à une augmentation du risque de chute (4-5).
Les recommandations actuelles prônent consensuellement un dépistage du risque de chute systématique annuellement après 65 ans, en se basant sur les antécédents de chutes (i.e., nombre de chutes dans les 12 derniers mois) et l’ évaluation des performances fonctionnelles à partir d’ un test simple (e.g., Short Physical Performance Battery, outil composite évaluant la vitesse de marche sur 4 mètres, l’ équilibre et la force des membres inférieurs à partir d’ un test de lever de chaise (6)) (2, 7-8). Les patients les plus à risque incluent notamment ceux ayant chuté ≥ 2 fois dans les
12 derniers mois, ou ayant consulté aux urgences pour chute, ou ayant chuté une fois dans les 12 derniers mois et présentant des déficits fonctionnels.
Les stratégies d’ intervention multifactorielles (i.e., basées sur une évaluation multifactorielle visant à l’ identification des facteurs de risque, suivie d’ un programme personnalisé de correction des facteurs identifiés) sont recommandées chez les patients les plus à risque, pour autant que les interventions proposées répondent à certains standards et soient strictement monitorées (2, 7-10). L’ efficacité de cette approche pour la prévention des chutes associées à des blessures a été récemment remise en cause (11).
Parmi les interventions reconnues comme individuellement efficaces, et devant être intégrées dans toute approche multifactorielle, figure au premier plan l’ exercice physique. Le niveau d’ évidence de cette intervention dans la prévention des chutes est en effet à ce jour le plus élevé, que les programmes d’ exercice soient réalisés en groupe ou en individuel, pour autant qu’ ils intègrent une forte composante d’ équilibre et soient réalisés à haute dose (e.g., 2 à 3 fois par semaine pendant 3 à 6 mois) (2 ,7-9,12). Les programmes d’ exercice cognitivo-moteurs comme la rythmique Jaques-Dalcroze (13) se sont tout particulièrement révélés très bénéfiques. L’ exercice physique est par ailleurs efficace pour réduire le développement d’ incapacités physiques, y inclus chez les patients les plus fragiles (14). L’ ensemble des patients âgés devraient donc être encouragés à pratiquer un programme d’ exercice régulier.
L’ évidence pour la supplémentation en vitamine D demeure à ce jour plus modérée. En 2018, l’ US Preventive Services Task Force (USPSTF) (8) jugeait même que les données existantes étaient insuffisantes et mettait à jour ses recommandations, se positionnant contre la supplémentation en vitamine D en prévention primaire des chutes chez les ≥ 65 ans vivant dans la communauté, excepté chez ceux avec une insuffisance ou une carence en vitamine D. Différents méga-essais et méta-analyses sont venus depuis renforcer le débat.

Vitamine D, fonction musculaire et chutes chez le sujet âgé

L’ intérêt porté à la vitamine D en prévention des chutes provient d’ études expérimentales et épidémiologiques ayant notamment démontré ses effets sur le muscle squelettique.

Le taux de Vitamine D comme facteur de risque

Un nombre important d’ études observationnelles, en dépit de certaines études négatives, ont ainsi pu mettre en évidence une association entre un taux sérique de 25 (OH)D bas et des altérations des performances musculaires et physiques (e.g., force, équilibre, marche), tout particulièrement chez les sujets carencés (taux sérique de 25 (OH)D < 25 nmol/l) (15-16). Une association inverse entre un taux sérique bas et les chutes est par ailleurs relativement bien établie, la carence en vitamine D s’ étant révélée comme un important déterminant du risque de chute chez les ≥ 65 ans (17-18).
Les effets de la vitamine D sur le muscle sont notamment en lien avec la présence des récepteurs à la vitamine D (« Vitamin D Receptor », VDR) au sein des cellules musculaires sur lesquels la 1,25(OH) 2D peut avoir un effet génomique, par l’ augmentation de la surface des fibres musculaires rapides de type II – à mettre en relation avec la perte sélective de ces fibres qui caractérisent la sarcopénie – et non génomique, notamment par l’ augmentation de la disponibilité du calcium cytosolique via le système de la protéine kinase. Il est à noter que l’ expression des VDR diminue avec l’ âge, entraînant ainsi une diminution de la sensibilité musculaire à la vitamine D. La vitamine D pourrait par ailleurs influencer le risque de chute via d’ autres mécanismes incluant le système nerveux central au sein duquel des VDR s’ expriment également (e.g., au niveau de l’ hypothalamus, de l’ hippocampe, du cortex et du sous-cortex).

Vitamine D et fonction musculaire chez le sujet âgé

Différentes études sont venues démontrer un effet bénéfique de la supplémentation en vitamine D sur la fonction musculaire des sujets âgés, notamment sur la force et tout particulièrement chez ceux avec des taux sériques bas (19-20). La plus large méta-analyse (19), basée sur 30 essais randomisés contrôlés et 5 615 sujets âgés (communautaires et institutionnalisés), rapporte un effet positif modeste sur la force musculaire globale, mais pas d’ effet sur la puissance et la masse musculaire.

Supplémentation en vitamine D et chutes

Un déficit en vitamine D étant hautement prévalent dans la population gériatrique (environ 50 % de la population générale âgée présente un niveau de 25 (OH)D < 50 nmol / l et 80 % < 75 nmol / l), de grands espoirs se sont ainsi tournés vers la vitamine D comme intervention de prévention des chutes, qui plus est au regard de son application simple et de son bas coût relatif.

Une littérature volumineuse

Une myriade d’ essais randomisés contrôlés et méta-analyses se sont accumulés ces deux dernières décennies sur les effets de la supplémentation en vitamine D dans la réduction des chutes et des fractures en milieu communautaire, avec des résultats controversés notamment quant à la réduction des chutes, ayant suscité un important battage scientifique et médiatique tout particulièrement marqué ces trois dernières années et contribuant à remettre en question les pratiques. La disparité de ces résultats peut en grande partie s’ expliquer par la grande hétérogénéité des études notamment en termes de population cible (e.g., taux de base de vitamine D, à haut risque de chute ou non), dose et intervalle entre les doses (e.g., quotidienne ou intermittente), durée d’ étude (e.g., quelques semaines à plusieurs années) et qualité d’ étude (e.g., méthode de suivi des chutes). Il est important de souligner que la plupart des récentes études publiées ont été menées auprès de populations non carencées en relativement bonne santé et ne visaient pas à évaluer directement l’ effet sur les chutes.

La position de l’ US Preventive Services Task Force (USPSTF)

La réévaluation défavorable de l’ USPSTF dans ses recommandations en 2018, concluant à « des certitudes modérées que la supplémentation en vitamine D n’ a pas d’ effet bénéfique » (recommandations grade D) chez les personnes âgées vivant dans la communauté, reflète l’ inconsistance des résultats des essais interventionnels dans la réduction du risque de chute. Les recommandations de l’ USPSTF se basent sur une analyse de 7 essais (n = 7 531 sujets âgés), ayant exclu les études recrutant explicitement des patients avec un déficit en vitamine D, qui ne retrouvait pas d’ effet dans la réduction du nombre de chutes (IRR 0.97, IC95 % 0.79-1.20) et du nombre de patients chuteurs (RR 0.97, IC95 % 0.88 - 1.08) (21).

Avons-nous aujourd’ hui assez d’ évidence pour ou contre la supplémentation en vitamine D dans la prévention des chutes chez les personnes âgées ?

En 2018 aussi, une méta-analyse de Bolland et al. (22) portant sur diverses variables musculo-squelettiques concluait également que la vitamine D n’ avait pas d’ effet cliniquement relevant sur le risque de chute (RR 0.97, 0.93-1.02) basé sur 37 essais (n =3 4 144 sujets > 18 ans) et qu’ il n’ y avait « aucune justification d’ entreprendre de nouveaux essais sur la supplémentation en vitamine D pour des résultats musculo-squelettiques ».
Les conclusions de Bolland et al. ont été grandement commentées et fait l’ objet de prises de position, et doivent ainsi être considérées avec grande précaution. Notamment la vaste majorité des études inclues n’ avaient pas été conçues pour évaluer les chutes et comportaient un nombre extrêmement limité de patients présentant une carence en vitamine D. Il est à noter également que cette méta-analyse incluait un essai supplémentant à très haute dose (500 000 UI par année; n = 2 256 sujets âgés à haut risque de fracture) ayant révélé une augmentation significative du risque de chutes (23). Différents essais sont ainsi venus souligner paradoxalement une augmentation du risque de chute avec des supplémentations à méga-doses ou à hautes doses intermittentes (24). Dans un essai zurichois par exemple (25) (n = 200 sujets âgés chuteurs) une incidence des chutes plus élevée était retrouvée avec des doses de 60 000 UI/mois administrées sur 12 mois (équivalentes en théorie à 2 000 UI/jour) en comparaison à des doses de 24 000 UI/mois (équivalentes à 800 UI/jour). De même, dans l’ essai ViDOS (n = 237 sujets âgés carencés avec un antécédent de chute) des doses journalières de 4 000–4 800 UI administrées sur 12 mois augmentaient le taux de chuteurs en comparaison aux doses de 1 600 à 3 200 UI / jour (26). Une relation « u-shaped » entre la dose en vitamine D et le risque de chute est suggérée, avec une fenêtre thérapeutique étroite, alors que les mécanismes sous-tendant cette relation doivent encore être élucidés. La dose « toxique » quant à elle est susceptible de différer selon le protocole de traitement, le statut vitaminique de base du patient ou encore le sexe et doit encore être clarifiée (24).
En milieu institutionnel, une revue systématique Cochrane en 2018 concluait en faveur d’ un bénéfice d’ une supplémentation en vitamine D (évidences modérées) dans la réduction du nombre de chutes, basée sur 4 essais (n = 4 512 sujets âgés institutionnalisés), bien qu’ aucune différence sur le nombre de sujets chuteurs n’ ait pu être relevée (RaR 0.72, IC95% 0.55-0.95; RR 0.92, IC95 % 0.76-1.12) (27). Les sujets incluent dans ces études avaient des taux sériques en vitamine D bas.
Enfin, récemment, dans une étude ancillaire de l’ essai VITAL, un large essai ayant inclus 25 871 sujets communautaires âgés ≥ 50 ans, aucun effet bénéfique d’ une supplémentation à 2 000 UI/jour sur 5.3 ans n’ a été retrouvé sur le nombre de chutes, de chutes répétées ou de chutes avec blessures dans la population totale y inclus chez les sujets avec un taux sérique de 25(OH)D de base ≤ 30 nmol / L (28). Le nombre de sujets carencés était là encore faible. Les résultats sur les chutes (outcomes secondaires) de méga-essais (> 2 000 sujets) actuellement en cours ou finalisés, notamment les essais DO-HEALTH, TIPS-3 et D-Health, sont grandement attendus. Il reste également à clarifier dans quelle mesure la vitamine D et l’ exercice interagissent.

Conclusion

En milieu communautaire, le bénéfice d’ une supplémentation en vitamine D à des doses quotidiennes de 800-1 000 UI chez les patients âgés de plus de 65 ans en prévention des chutes est probablement faible, mais cette supplémentation peut être recommandée tout particulièrement chez ceux présentant une carence en vitamine D ou à haut risque de l’ être. En institution pour personnes âgées, son efficacité est peu contestée. Les supplémentations intermittentes et/ou à haute dose doivent être évitées.
Les résultats de méga-essais devraient être connus dans les 3 prochaines années et devraient apporter un éclairage supplémentaire sur l’ intérêt d’ une supplémentation en vitamine D chez les patients âgés.

Dre Mélany Hars, PhD

Service des Maladies Osseuses, Département de Médecine et
Service de Gériatrie, Département de Réadaptation et Gériatrie
Hôpitaux Universitaires de Genève et Faculté de Médecine
Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4
1205 Genève

melany.hars@hcuge.ch

Pr Andrea Trombetti, MD

andrea.trombetti@hcuge.ch

Les auteurs déclarent n’ avoir aucun lien d’ intérêt en relation avec le contenu de cet article.

L’ exercice physique est reconnu comme l’ intervention la plus efficace en prévention des chutes chez les personnes de plus de 65 ans, que ces programmes d’ exercice soient réalisés en groupe (e.g., rythmique Jaques-Dalcroze) ou en individuel, pour autant qu’ ils intègrent une forte composante d’ équilibre et soient réalisés à haute dose (e.g., 2 à 3 fois par semaine pendant 3 à 6 mois).
La plupart des récentes études négatives publiées sur l’ efficacité de la vitamine D dans la prévention des chutes ont été menées auprès de populations non carencées en relativement bonne santé et ne visaient pas à évaluer directement l’ effet sur les chutes.
Une supplémentation en vitamine D en prévention des chutes à des doses quotidiennes de 800-1 000 UI est recommandée chez les patients présentant une carence en vitamine D ou à haut risque de l’ être, et ceux institutionnalisés.
Les supplémentations intermittentes et/ou à haute dose doivent être évitées.

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25. Mai 2021

De la « Stratégie nationale contre le cancer » à « Oncosuisse Forum »

Michael Röthlisberger explique comment le travail de la Stratégie nationale contre le cancer (SNC) se poursuit.

Michael Röthlisberger, pourquoi la «Stratégie nationale contre le cancer» prend-elle fin ? Cette initiative n’est-elle plus nécessaire?

La SNC s’ achève parce que, dès le début, il s’ agissait d’ un mandat limité dans le temps émanant de la Confédération (DFI) et des cantons (CDS). La période initiale de 2014 à 2017 avait été prolongée jusqu’ en 2020. Du côté de la Confédération et des cantons, les conditions requises pour une nouvelle prolongation ne sont pas réunies. Cette initiative prend donc fin pour des raisons administratives. Cela ne signifie pas pour autant qu’ elle ne soit plus nécessaire – au contraire! Il est essentiel que les acteurs de la lutte contre le cancer continuent d’ avancer ensemble au niveau national pour relever les défis à venir.

Il s’ agit donc davantage d’ un nouveau départ que d’ une fin?

Oui, un nouveau départ ou, plus exactement, une « prochaine étape » s’ appuyant sur ce qui a déjà été réalisé. Pour être précis, il s’ agit en réalité plutôt d’ une troisième ou quatrième étape : le « Programme national contre le cancer I », lancé en 2001, a été suivi par le « Programme national contre le cancer II », puis par la SNC et sa prolongation, pour faire place aujourd’ hui à Oncosuisse Forum. L’ objectif de base reste le même. Foncièrement, Oncosuisse Forum est aussi une «stratégie nationale», simplement sous une forme modifiée et sous un autre nom.

Qu’ a réalisé la SNC au cours des sept années écoulées?

Si l’ on devait retenir deux mots clés, ce serait « mise en réseau » et « collaboration ». L’ un des commentaires qui nous est souvent parvenu mettait en lumière le rôle indispensable de la SNC pour réunir en «terrain neutre» des acteurs aux attitudes et exigences différentes afin de développer – et mettre en oeuvre – ensemble des projets et des activités. Globalement, parmi les nombreux projets initiés, la plupart ont été menés à bien et des progrès significatifs ont été réalisés dans tous les cas. A titre d’ exemple, je mentionnerais ici deux cas concrets significatifs, soit la collaboration dans le cadre de la « Charte pour le dépistage du cancer colorectal » – un projet au demeurant dirigé par la Ligue suisse contre le cancer – ainsi que l’ élaboration et l’ introduction de l’ enregistrement des maladies oncologiques au niveau national. Bien que l’ enregistrement des maladies oncologiques soit du ressort de l’ OFSP et des organes d’ exécution, son développement a dans une large mesure été réalisé au sein des groupes de travail de la SNC. En tant qu’ « organe », la SNC – respectivement Oncosuisse – a certainement aussi favorisé une action politique commune, à l’ instar de prises de position concertées sur des consultations liées au cancer. Il est important de souligner que la SNC a principalement joué un rôle de soutien ; la « responsabilité » des projets était dans la plupart des cas assumée par les différents acteurs du domaine, souvent la LSC.

Et à quoi ressemblera le nouveau «Oncosuisse Forum»?

Nous avons délibérément choisi le terme de forum. Un forum est un lieu d’ échange d’ idées et d’ opinions. Comme nous venons de le mentionner, cet aspect jouait déjà un rôle important dans la SNC, mais nous aimerions encore le renforcer. Oncosuisse Forum sera principalement constitué de plateformes thématiques qui serviront à l’ échange entre les participants ainsi qu’ au développement d’ idées et d’ activités.
A cette fin, nous aimerions impliquer les acteurs encore plus largement et pleinement qu’ auparavant. Le projet «Sécurité d’ accès aux nouveaux médicaments contre le cancer» alias «Spirale d’ apprentissage» est également fortement empreint de cette notion d’ échange et sera poursuivi dans le cadre de Oncosuisse Forum. Toutefois, contrairement à ce que nous avons fait dans le cadre de la SNC, nous ne pourrons pas mener 15 activités de projet en parallèle – même avec la direction conjointe assumée avec la fantastique Catherine Gasser, cela faisait beaucoup, et à l’ avenir cela ne sera plus «gérable».

Beaucoup de travail pour l’ avenir, donc…

En effet, oui! La phase initiale sera principalement dévolue au développement et à la mise en place des nouvelles structures. Cependant, il faut souligner que l’ équipe composée de Kathrin Kramis, Catherine Gasser et Nuria del Rey a déjà réalisé un énorme travail préliminaire – l’ équipe qui reprendra le flambeau a beaucoup appris et s’ est inspirée de Kathrin et Catherine. Nous envisageons maintenant l’ année prochaine avec enthousiasme et impatience et espérons qu’ un maximum d’ acteurs voudront participer à Oncosuisse Forum, car plus les gens et les institutions tirent à la même corde, plus nous pourrons avancer!

Lars Haefner

Oncosuisse est une association regroupant huit institutions dans le domaine du cancer (Ligue suisse contre le cancer, Recherche suisse contre le cancer, Groupe suisse de recherche clinique sur le cancer (SAKK), Société suisse d’ oncologie médicale, Société suisse d’ hématologie, Groupe d’ oncologie pédiatrique suisse, NICER et, depuis le 1er janvier 2021, Soins en oncologie Suisse). Le Bureau d’ administration et de coordination d’ Oncosuisse / Oncosuisse Forum est une structure indépendante sise à la Maison de la Ligue contre le cancer à Berne.

Pour toute question à Michael Röthlisberger: michael.roethlisberger@nsk-krebsstrategie.ch Pour toute question concernant la Stratégie nationale contre le cancer: www.snc-strategiecancer.ch

25. Mai 2021

Reduzierter Leistungsauftrag im Regionalspital

Nach jahrelangem Kampf um den Erhalt eines Regionalspitals wurde vor einigen Jahren einem Neubau zugestimmt, um die ländliche Region zu stärken und die Grundversorgung zu sichern. Das Regionalspital solle als Leuchtturm erstrahlen und nebst der ohnehin schon über die Kantonsgrenzen hinaus bekannten und von der Fachwelt gelobten Orthopädie ein breites Angebot an Grundversorgung erhalten. Viele lokale Koryphäen haben durch ihren Fleiss mit hervorragender medizinischer Qualität zu diesem Erfolg beigetragen. Das grösste Buch der Welt, das Entlebuch, konnte aufatmen und die vielen Jungbauern hatten durch die Zusicherung des Erhalts der Geburtshilfe und Gynäkologie bei der Familienplanung eine Sorge weniger.
Zwischenzeitlich floss viel Wasser und noch mehr Geld die Reuss herunter, weil Planungsfehler, Luxusappartements im Zentrumsspital mit bester Aussicht auf den Rotsee und eines der teuersten Informatikprogramme der Welt doch etwas mehr einschenkten, als man dachte. Die Lösung gegen die zunehmend knappe Finanzlage brachten die Ökonomen zusammen mit der Geschäftsleitung und dem Spitalrat: Man müsse halt sparen und ganz nach dem bewährten Motto «ambulant vor stationär» ein paar Abstriche im Leistungskatalog des zukünftigen Regionalspitals in Kauf nehmen. Der Leuchtturm Orthopädie dürfe weiter strahlen, sich aber ja keine Fehler erlauben, da die Intensivmedizin wegen Kostendruck und Fachkräftemangel geopfert werden müsse. Die zukünftige Generation solle durch hebammengeleitete Geburten das Licht der ländlichen Region erblicken, und bei Not soll eine eigens eingerichtete REGA-Einsatzbasis (mit Nebelhorn) beruhigend einwirken. Mit dem Wissen, dass diese Information für die Bevölkerung und die regionalen Hausärztinnen und Hausärzte eine dicke Post sein könnte, bediente man die Hausärzte mit einer offensiven Strategie, einem Mitspracherecht bei der Bestimmung des ambulanten Angebotes («Du darfst zwar mitreden, aber hast nichts zu sagen»).
Liebe Leserinnen und Leser dieser Zeitschrift: Ich weiss, diese Geschichte könnte sich auch in ihrer Region zugetragen haben. Es handelt sich nicht um einen Schildbürgerstreich, sondern um eine in einer sonst schon eher schwierigen Zeit sich zutragende Tragödie um ein zentral-schweizer Regionalspital, zwischen Entlebuch und Willisau gelegen, dem Luzerner Kantonsspital zugehörig und mit einer personell hochgeschätzten und besorgten medizinischen Crew, welche nicht recht weiss, ob sie nun morgen noch antreten soll.
Der «Wettkampf der Spitäler» (siehe auch der gleichnamige «DOK»-Film) nimmt bisweilen groteske Formen an. Als Laie fragt man sich, ob die Regeln der freien Marktwirtschaft mit knallhartem Wettbewerb im Gesundheitswesen tatsächlich übertragbar gelten. Dass ein Ausbau der Spezialisierung und Professionalisierung im Zentrum Sinn macht, bezweifelt niemand. Und dass die ökonomische Denkweise, besonders in Corona-Zeiten, für den Prämien- und Steuerzahler nicht ganz ausgeblendet werden darf, ist wohl auch richtig.
Hingegen leuchtet die Idee von «nur ein bisschen Regionalspital» wenig ein, auch wenn die Zahlen zeigen, dass halt vorwiegend mit «ambulant vor stationär» Geld gespart respektive verdient werden kann. Die umfassende und weitsichtige ambulante Betreuung wird seit Jahrzehnten deutlich günstiger von den Hausärztinnen und Hausärzten zusammen mit einem hervorragend funktionierenden Netzwerk an Spezialisten geleistet. Es braucht keine spitaleigenen Ambulatorien, keine Alleskönner, -woller, keine abgespeckten Zwischenstationen, sondern ganz einfach nur ein Spital – «klein aber fein» – einen Leuchtturm halt.
Die politischen Entscheidungsträger sind bisweilen nicht zu beneiden. Sich nur auf ökonomische Argumente zu stützen wäre wohl der falsche Weg. Qualität auf «angenehme Hotellerie» (mit Parkettböden) zu minimieren scheint ebenfalls nicht nachhaltig.
Unsere Patientinnen und Patienten danken es mit weit weniger, nämlich mit der Gewissheit, nach erfolgter Diagnostik eine gute und rasche Behandlung zu bekommen.

Dr. med. Manfred Wicki, Willisau
m.wicki@hin.ch

Dr. med.Manfred Wicki

Willisau

m.wicki@hin.ch