Die periphere arterielle Verschlusskrankheit beschreibt nichts anderes als einen Prozess und seine Lokalisation. Sie ist keine Krankheitsentität. In über 90% steckt eine obliterierende Arteriosklerose dahinter. Die chronische periphere arterielle Verschlusskrankheit ist damit Spitze des Eisberges einer systemischen Erkrankung. Entsprechend muss sie beurteilt und behandelt werden: «Act local, think global». Der globale Aspekt betrifft dabei das Risikofaktorenmanagement, die weiteren Manifestationsorte der obliterierenden Arteriosklerose (zerebrovaskuläre Verschlusskrankheit, koronare Herzkrankheit, renovaskuläre und mesenteriale Verschlusskrankheit, erektile Dysfunktion) sowie die allfällige gleichzeitige dilatative Spielform der Arteriosklerose, d.h. die Aneurysmata. Letztere wird leider nur zu oft vergessen, mit potentiell fatalen Folgen. Beurteilung und Behandlung der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit bedeutet ganzheitliche Medizin in ihrem besten Sinne.

Seit 2-3 Monaten weist der 74 jährige Max Muster eine einseitige Wadenclaudicatio nach einer Gehdistanz (ebenaus, in normalem Gehtempo) von 300-400 m auf. Beim Stillstehen verschwinden die Beschwerden nach einer kurzen Zeit von 1-2 Minuten. Beim Bergaufgehen oder Lastentragen, also bei vermehrter Belastung, sind die Beschwerden verstärkt, beim Bergabgehen geringer oder gar nicht vorhanden. Die schmerzfreien Intervalle beim Weitergehen sind bei identischer Belastung relativ konstant und es besteht keine wesentliche Abhängigkeit von einer Tagesform.
Es gibt wohl kaum eine typischere Anamnese in der Medizin als die Claudicatio oder «Schaufensterkrankheit». Allerdings ist die Symptomatik nicht immer lehrbuchmässig, sodass sie manchmal durch gezieltes Befragen herausgeschält werden muss.

Differentialdiagnose

Claudicatio ist aber nicht gleichbedeutend mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit. Herr Muster weist also nicht prima vista ein arterielles Problem auf. Die Claudicatio spinalis kann sehr ähnliche Symptome hervorrufen. Zur Unterscheidung helfen nicht selten nur feine Unterschiede in der Anamnese. Der Patient mit einer Spinalkanalstenose hat dabei die Beschwerden oft beim Bergauf- wie Bergabgehen. Er neigt dazu, nicht einfach nur stehenzubleiben, sondern kauert nieder, bückt sich oder setzt sich zumindest auf eine Bank, um den Spinalkanal weit zu machen. Auch verschwinden die Beschwerden in der Regel beim Stillstehen nicht so schnell, die schmerzfreien Intervalle sind gerne variabel und abhängig von der Tagesform. Auch die (eher seltene) Claudicatio venosa verhält sich ähnlich. Bedingt durch eine venöse Abflussbehinderung, z.B. im Bereich der Beckenvenen, kommt es zu einem teils berstenden Spannungsschmerz, der bei Belastungsende dazu tendiert, länger anzuhalten als die Claudicatio arteriosa. Oft haben diese Patientinnen und Patienten das Bedürfnis abzuliegen und die Beine hoch zu lagern.

Max Muster gibt keine Symptome an, die Verdacht auf eine nichtvaskuläre Claudicatio erregen, so dass anamnestisch von einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit ausgegangen werden darf.

Einteilung

In unseren Breitengraden hat sich eher die Einteilung nach Fontaine, im angelsächsischen Sprachraum diejenige nach Rutherford etabliert. Praktisch relevant ist aber in erster Linie die Unterscheidung in Claudicatio oder kritische Ischämie (Ruheschmerzen und Nekrose). Bei ersterer geht es lokal um Lebensqualität, bei letzterer um Extremitätenerhalt.

Ursachen

Die chronische periphere arterielle Verschlusskrankheit ist in weit über 90% bedingt durch eine Arteriosklerose (1). Seltenere Auslöser sind Krankheitsbilder wie Vaskulitiden (z.B. Thrombangiitis obliterans), zystische Adventitiadegeneration, traumatische Gefässverletzungen oder fibromuskuläre Dysplasie. Auf diese und auf die möglichen Ursachen einer akuten Extremitätenischämie wird in diesem Artikel nicht weiter eingegangen.

Epidemiologie

Max Muster ist nicht allein. Immer noch sind die Herz-Kreislaufkrankheiten in der Schweiz und weltweit die häufigste Todesursache (2). Ab einem Alter von 70 Jahren weisen 15-20% der Bevölkerung eine periphere arterielle Verschlusskrankheit auf. Allerdings wird nur etwa ein Drittel davon symptomatisch und Männer sind ca. 4 x häufiger betroffen als Frauen (3).

Risikofaktoren

Die zwei wichtigsten und zugleich nicht behandelbaren Risikofaktoren werden häufig vergessen. Es sind dies Alter und Genetik. Die behandelbaren Katalysatoren des Prozesses der Arteriosklerose sind natürlich Nikotinabusus, arterielle Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus und Hyperurikämie. Nikotinabusus ist dabei ein besonders aggressiver Beschleuniger der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (während dies in der Gewichtung für die zerebrovaskuläre Verschlusskrankheit die Hypertonie und für die koronare Herzkrankheit die Hyperlipidämie sind).

Diagnostik

Das wichtigste diagnostische Instrument wurde bereits erwähnt. Es ist dies die Anamnese! Diese ermöglicht wie oben beschrieben eine Weichenstellung hinsichtlich Differentialdiagnose zu einer nichtvaskulären Claudicatio. Sie lässt aber auch eine erste Lokalisationsdiagnostik zu. Die Beschwerden tauchen nämlich immer eine Etage tiefer auf als die Obstruktionslokalisation liegt. So weisen Patienten mit Obstruktion im Bereich der Beckenstrombahn eine Oberschenkelclaudicatio, solche mit Obstruktion im Bereich der Oberschenkelstrombahn eine Waden- und diejenigen mit Unterschenkelarterienobstruktionen eine Fusssohlenclaudicatio auf. Eine Gesässclaudicatio tritt bei Obstruktionen von Aorta, A. iliaca communis oder A. iliaca interna auf.

Die nächsten diagnostischen Schritte umfassen beidseitige Blutdruckmessung (Obstruktion im Bereich der oberen Extremitäten?), Pulspalpation und Auskultation (Gefässströmungsgeräusche). Während die Bestimmung des Knöchel-Arm-Indexes («ankle-brachial-index»; ABI) noch in der Praxis möglich ist, werden die weiteren Untersuchungen in der Regel beim Spezialisten vorgenommen (Oszillographie, Laufbandergometrie, Lichtreflexionsrheographie, transkutane Sauerstoffdruckmessung und vor allem Farbduplexsonographie). Computertomographische Angiographie (CTA) und MR-Angiographie (MRA) sind heute eher selten notwendig, insbesondere wenn eine kathetertechnische Therapie erfolgen soll. Dabei erfolgt die zusätzliche Bildgebung nämlich in Form einer Angiographie im Rahmen des Eingriffes (digitale Subtraktionsangiographie in PTA-Bereitschaft; PTA = Perkutane transluminale Angioplastie). Somit können potentielle Nebenwirkungen von CTA und MRA minimiert werden (Strahlenexposition; Kontrastmittelnebenwirkungen: allergische Reaktion, Nephrotoxizität bei CTA; sog. nephrogene systemische Fibrose bei MRA). Sicher im Patienteninteresse ist auch die Tatsache, dass bei einer Angiographie in PTA-Bereitschaft beim erfahrenen Spezialisten deutlich weniger Kontrastmittel verwendet werden muss als beispielsweise in der Kardiologie (meist unter 50 ml).

Spitze des Eisberges

Herr Muster hat nicht nur ein lokales Problem. Herr Muster hat ein systemisches Leiden. Die periphere arterielle Verschlusskrankheit ist also nur eine Indikatorerkrankung. Entsprechend dürfen die anderen Manifestationsorte der obliterierenden Arteriosklerose nie vergessen werden: Zerebrovaskuläre Verschlusskrankheit, koronare Herzkrankheit, renovaskuläre Verschlusskrankheit, mesenteriale Verschlusskrankheit, erektile Dysfunktion.

Immer wieder wird zudem vergessen, dass die Arteriosklerose neben einer obliterierenden auch eine dilatative Spielform kennt und nicht selten in Kombination auftritt. Der Ausschluss, insbesondere eines Bauchaortenaneurysmas oder eines thorakalen Aneurysmas, ist unbedingt notwendig, zumal sich dieses Damoklesschwert ja meist mittels fehlender Symptomatik zu kaschieren weiss und es sich um eine nichtbelastende, kurze und simple Ultraschalluntersuchung handelt.

Prognose

Was droht Max Muster?
Das Risiko, dass die schmerzfreie Gehstrecke im Verlauf bis hin zu Ruheschmerzen und Nekrose zunimmt, beträgt 25-30%. Das 10-Jahres-Risiko einer Major-Amputation liegt bei 2-3%. Hätte Herr Muster bereits eine kritische Extremitätenischämie würde das 1-Jahres-Risiko bereits bei ca. 25% liegen (4, 5).

Herr Musters Risiko eines schweren kardiovaskulären Ereignisses (Myokardinfarkt, apoplektischer Insult) liegt bei 13% (im Vergleich zu 5% bei einer Vergleichspopulation im selben Zeitraum)(6). Mit allen Mitteln, und das ist etwas vom Zentralsten bei diesen Patienten, muss der Patient also vor Hirn- und Herzschlag bewahrt werden. Aus diesem Grunde rate ich immer zu einer Farbduplexsonographie der extrakraniellen Hirngefässe und zu einer kardiologischen Standortbestimmung.

Therapie («act local, think global»)

Prinzipiell stehen Herrn Muster drei therapeutische Wege offen: Konservatives Vorgehen, Kathetertechnik (PTA) oder Gefässchirurgie. Nochmals: Es handelt sich um einen Eingriff zur Verbesserung der Lebensqualität, also einen fakultativen Eingriff («man kann»). Dies im Gegensatz zur obligaten Behandlung bei kritischer Ischämie («man muss»). Obwohl die Langzeitresultate bezüglich Funktion und Lebensqualität zwischen Kathetertherapie und überwachtem Gehtraining nicht signifikant verschieden scheinen, tendiert man in unserer Konsumgesellschaft zu einer Kathetertherapie als First-line Massnahme, da oftmals das Bedürfnis nach einer schnellen Linderung der Beschwerden besteht und die Kombination von PTA und Gehtraining im Langzeitverlauf doch etwas bessere Ergebnisse ergibt als Gehtraining allein.

Bei Herrn Muster wird also meist eine Angiographie in PTA-Bereitschaft erfolgen und die Obstruktion mittels Ballon allein oder Ballon und Stent behandelt. Dabei können sowohl Ballon wie Stents medikamentenbeschichtet sein, was zu etwas besseren Langzeitresultaten bei allerdings auch höheren Kosten führt. Hilfsmittel während des Eingriffes können Thrombektomie- oder Endarterektomiekatheter sein, vor allem bei komplexen Läsionen oder langstreckigen Verschlüssen. Scheitert der kathetertechnische Behandlungsversuch kann immer noch ein gefässchirurgisches Verfahren (Endarterektomie; Bypasschirurgie) diskutiert werden, wobei bei einer Claudicatio wegen des Kalibers des Eingriffes im Gegensatz zu einer kritischen Ischämie noch grössere Zurückhaltung gefordert ist als beim Kathetereingriff.

Von überragender Bedeutung aber ist die systemische Therapie des Patienten, die auf den ganzen Gefässbaum abzielt.
Die lebenslange thrombozytenaggregationshemmende Therapie bei symptomatischer Arteriosklerose wird heute als unbestritten angesehen. Acetylsalicylsäure 100 mg/die ist bei uns die weitverbreitete Behandlung, obwohl wahrscheinlich 75mg/die ausreichend wären. Eine Alternative stellt Clopidogrel 75 mg/die dar, was insbesondere bei Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit sogar etwas wirksamer zu sein scheint (7). Eine orale Antikoagulation ist nur dann berechtigt, wenn eine andere Indikation dazu besteht (z.B. Vorhofflimmern, thromboembolisches Krankheitsbild) (8). Eine Kombination von Acetylsalicylsäure 100 mg/die und Rivaroxaban 2 x 2,5 mg/die stellt neuerdings eine Erweiterung des therapeutischen Armamentariums bei arteriosklerotischen Hochrisikopatientinnen und -patienten dar (9, 10).

Von grosser Bedeutung ist last but not least die Behandlung der Risikofaktoren. Die Grundlagen, die von den Betroffenen, weil anstrengend, gerne übersprungen werden, sind natürlich die nichtmedikamentösen Massnahmen wie Nikotinstopp, gesunde Ernährung, Gewichtsreduktion und körperliche Aktivität. Es wäre eine grundsätzliche ethische und gesundheitspolitische Diskussion wert, ob solche Massnahmen vor Beginn von pharmakologischen Therapien bei den Patienten bis zu einem gewissen Masse nicht eingefordert werden sollten. Das vorwiegend pharmakologische Risikofaktorenmanagement betrifft die arterielle Hypertonie (Zielblutdruck < 140/90 mmHg), den Diabetes mellitus (Ziel-HbA1c < 7%) und die Hyperlipidämie (Ziel-LDL C < 1,4 mmol/l) (11).
Der Patient mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit benötigt wie alle arteriosklerotischen Patienten eine langfristige Begleitung und Führung, frei nach dem Prinzip «gouverner, c’est prévoir». Herr Muster wird Ihnen also erhalten bleiben.

Ich danke Herrn Dr. med. N. Wahli, Mellingen, für die kritische Durchsicht des Manuskriptes.

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Das neue SARS-CoV-2 verursacht zusätzlich zur viralen Pneumonie und zum ARDS eine systemische Inflammation mit Multiorganbeteiligung. Eine seltene Manifestation ist die akute Myokarditis, die vom Myokardschaden mit Troponinerhöhung multifaktorieller Ursache noch nicht klar zu differenzieren ist. Noch mehr als die akute Myokarditis bei Covid-19 beschäftigt uns die akute Myokarditis, welche nach Impfung mit einem mRNA-Vakzin gegen SARS-CoV-2 auftreten kann. Diese seltene Nebenwirkung verläuft zumeist mild, ist weniger besorgniserregend als Covid-assoziierte Komplikationen generell sind und sollte die Motivation zur Impfung nicht mindern.

Abstract: In addition to viral pneumonia and ARDS, the new SARS-CoV-2 causes systemic inflammation with multi-organ involvement. Acute Myocarditis is a rare manifestation and it cannot yet be clearly differentiated from myocardial damage with troponin elevation of multifactorial origin. More so than acute myocarditis with Covid-19, we are concerned with acute myocarditis, which can occur after vaccination with mRNA vaccine against SARS-CoV-2. This rare side effect usually has a mild course, and is of less concern than other Covid-associated complications generally are, so it should not reduce motivation to vaccinate.
Key Words: Myocarditis, SARS-CoV-2, ARDS, mRNA vaccine

Einleitung

Das neue SARS-CoV-2 (severe acute respiratory distress syndrome coronavius-2) verursacht eine virale Pneumonie und bei schweren Verläufen ein ARDS (acute respiratory distress syndrome). Bald nach Ausrufen der Pandemie durch die WHO (world health organization) im März 2020 wurde klar, dass auch eine Beteiligung des kardiovaskulären Systems auftreten kann. Primär zeigt sich ein Myokardschaden mit Troponinerhöhung, wobei die pathophysiologischen Zusammenhänge bisher nur teilweise verstanden sind. Die möglichen Mechanismen und daraus resultierende Folgen, wie Covid-19 das Herz schädigt, können überlappen und sind zum Beispiel: erhöhte Thrombogenität, endotheliale Dysfunktion, Endothelialitis, mikrovaskuläre Thrombenbildung, ein epikardialer Gefässverschluss (akutes Koronarsyndrom), Lungenembolie, Hypoxie bei ARDS, Sepsis mit Hypotonie, direkte Myokardschädigung durch das Virus via ACE-2 Rezeptor, schwere systemische Inflammation mit Zytokinsturm (1). Ein direkter Myokardschaden durch Virusinvasion und -replikation sowie die Hyperinflammation mit indirekter Myokardschädigung beschreiben 2 ursächliche Vorgänge einer akuten Myokarditis. Die Differenzierung der genannten Ursachen ist nicht trivial und gelingt mitunter nicht, zumal häufig von einem multifaktoriellen Geschehen auszugehen ist.

Akute Myokarditis

Zu der Schwierigkeit der Differentialdiagnostik bei einer Troponinerhöhung im Rahmen von Covid-19 kommt hinzu, dass die Diagnosestellung einer akuten Myokarditis bereits vor Covid-19 eine Herausforderung war. Dies nicht zuletzt, weil der Phänotyp der Erkrankung von asymptomatischen Fällen über eine ACS ähnliche Präsentation mit Thoraxschmerzen, eine chronische oder akute Herzinsuffizienz bis hin zum fulminanten Verlauf mit kardiogenem Schock, Arrhyhtmien und plötzlichem Herztod reichen kann. Die Ursachen sind vielfältig. Im Vordergrund steht das Virus als Auslöser für eine akute Myokarditis mit vornehmlich mildem, selbstlimitierendem Verlauf und guter Prognose. Daneben kann es aber auch zu einem chronischen Verlauf mit Inflammation mit oder ohne Viruspersistenz und Entwicklung einer dilatativen Kardiomyopathie (DCM) in bis zu 30% der Fälle, je nach Quelle, kommen (2). Auch andere Trigger oder Medikamente können direkt durch Toxizität oder indirekt durch Autoinflammation eine Myokarditis verursachen. Spezielle Fälle sind die Riesenzellmyokarditis oder die eosinophile Myokarditis, die einer spezifischen Behandlung mittels Immunsuppression bedürfen.

In Anlehnung an die Vorgaben der Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) (3) unterscheidet man zwischen klinisch vermuteter Myokarditis und definitiver Myokarditis. Der klinische Verdacht basiert auf den Symptomen des Patienten, erhöhten Herzenzymen und der Bildgebung. Die Echokardiographie ist immer noch ein zentrales diagnostisches Mittel, wenn auch weiterführende kardiale Bildgebung mehr an Bedeutung gewinnen. Das kardiale MRI ist der Echokardiographie unter anderem darin überlegen, auch bei fehlender Reduktion der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) den Nachweis einer akuten oder abgelaufenen Myokarditis zu erbringen. Erst kürzlich wurden die MR-Kriterien revidiert. Diese neuen Lake Louise Kriterien beinhalten die Koexistenz von T1- und T2- bezogenen Kriterien, zusätzlich zum extrazellulären Volumen (EZV) und dem late gadolinum enhancement (LGE) für myokardiale Inflammation, Nekrose und Fibrose (4). Fundamental ist daneben der Ausschluss einer koronaren Obstruktion, was bei Patienten mit höchstens mittlerem kardiovaskulärem Risiko mittels Koronar-CT geschehen kann. Trotz aller untersuchungstechnischen Fortschritte wird für die definitive Diagnose die Endomyokardbiopsie (EMB) mit Erfüllung der sogenannten Dallas Kriterien gefordert und gilt weiterhin als Goldstandard (3). In der Realität des Klinikalltages wird die EMB insbesondere bei schwerwiegenden Fällen durchgeführt, wenn sich daraus eine therapeutische Konsequenz ergibt, wie es auch von der amerikanischen Gesellschaft für Kardiologie (ACC) empfohlen wird.

Akute Myokarditis nach mRNA Impfung gegen SARS-CoV-2

Das Auftreten von Myokarditiden nach Impfungen ist ein bekanntes Phänomen und wurde in der Vergangenheit insbesondere nach der Verabreichung von Vakzinen gegen Pocken oder Influenza beobachtet.

Mehr als die akute Myokarditis im Rahmen einer SARS-CoV-2 Infektion erhält momentan die Myokarditis als Nebenwirkung der mRNA Impfung gegen das Virus die allgemeine Aufmerksamkeit. Einer der ersten Berichte über eine vermutete impfassoziierte Myokarditis nach mRNA Impfung wurde im April 2021 publiziert. Zwei Studien aus Israel bestätigten den Zusammenhang früh (5, 6). Die zeitliche Latenz zwischen der Verabreichung des Vakzins und ersten Symptomen beträgt im Mittel 3 Tage, es sind zumeist junge Männer im Alter von weniger als 30 Jahren betroffen, mehrheitlich nach Verabreichung der zweiten Impfdosis. Die Ursache ist weitgehend unklar.

Die Verabreichung von mRNA Impfstoffen führt zur Produktion von SARS-CoV-2 Spikeproteinen, welche das Ziel der gebildeten neutralisierenden Antikörper sind. Dies ist die beabsichtigte Immunantwort, welche zur Immunität gegen das Virus führt. Es wird vermutet, dass es bei entsprechender genetischer Prädisposition zu einer über die eigene adäquate Immunantwort hinausgehende Autoinflammation kommen kann. Dies kann durch die Bindung der Antikörper an körpereigene Zelloberflächenantigene zur Zerstörung von Myokardzellen führen (molekulare Mimikry). Andererseits kann es durch eine ausgelöste zytokingesteuerte Hyperinflammation zur Bildung von zirkulierenden Autoantikörpern gegen das Myokard kommen (7). Eine direkte T-Zell vermittelte Impfung-getriggerte Immunantwort gegen Kardiomyozyten wie es zum Beispiel gegen alpha-Myosin beschrieben wurde, ist eine weitere Möglichkeit. Als Trigger ist am ehesten das SARS-CoV-2 Spikeprotein verantwortlich, weniger wahrscheinlich auch eine immunologische Reaktion gegen die mRNA selbst. Zur Vermeidung einer überschiessenden Immunreaktion auf RNA Moleküle sind die Nukleoside im mRNA Impfstoff modifiziert. Ein Wechsel auf ein anderes mRNA Vakzin ist somit nur bedingt sinnvoll.

Die Verläufe sind erfreulicherweise eher mild und selbstlimitierend, wobei Daten über Prognose oder Langzeitverlauf noch nicht bestehen. In jedem Fall sollte nach einer Impfung bei Auftreten von Symptomen, die mit einer Myokarditis vereinbar sind (Tab. 1) (3), ein EKG und eine Blutentnahme mit Bestimmung der Herzenzyme sowie Entzündungsparameter und bei Auffälligkeiten eine kardiologische Beurteilung erfolgen.

Covid-19 und akute Myokarditis
Die Beschreibung von Viren als Ursache einer Myokarditis reicht in die 50er Jahre zurück und seither konnten mehrere direkt oder indirekt myokardschädigende Viren beschrieben werden.

Die klare Abgrenzung einer Myokarditis von einem Myokardschaden mit Troponinerhöhung anderer Ursache im Rahmen einer SARS-CoV-2 Infektion ist nicht trivial. Unter Berücksichtigung anderer Ursachen für den Myokardschaden ist die akute Myokarditis bei Covid-19 klinisch-epidemiologischen Daten zufolge selten respektive wird selten festgestellt. Einerseits ist die Differentialdiagnostik ohnehin schwierig, andererseits kommt es häufig überhaupt nicht erst zur Durchführung der notwendigen Untersuchungen.
Grund hierfür ist meist, dass der begleitende Myokardschaden für die Therapie eines generell schwerwiegenden Verlaufes im Rahmen von Covid-19 kaum eine Rolle spielt, weder für die Therapie noch für die Prognose der Erkrankung.

Die Kenntnisse über die akute Myokarditis bei Covid-19 sind daher wenige, beschränken sich auf Fallberichte und über die Richtigkeit von Ursache und Therapie überwiegen Vermutungen. Hinzu kommt, dass wir bei den bisher durchgeführten Untersuchungen auf Diskrepanzen stossen. Zwar ist bekannt, dass SARS-CoV-2 via ACE-2 Rezeptor in die Kardiomyozyten eintreten kann, doch wurde bisher kein definitiver Virusnachweis in einer Endomyokardbiopsie (EMB) bei vermuteter Covid-19 assoziierter Myokarditis erbracht noch in Autopsien nach Tod durch Covid-19. Daher wird postuliert, dass es sich um einen immunologisch getriggerten Prozess handelt. Allerdings konnte in entsprechenden klinischen Verdachtsfällen mittels EMB nie ein typisches lymphozytäres Infiltrat (Abb. 1) oder Myokardnekrosen gefunden werden (7, 8). So auch nicht in dem Fall aus unserer Klinik, einer 25jährige Patientin mit kardiogenem Schock bei fulminanter Myokarditis bei SARS-CoV-2 Infektion, in deren histopathologischen Präparaten aus 7 Myokardstücken nur vereinzelt Lymphozyten, wenige Eosinophile und ebensowenig Nekrosen nachweisbar waren (Abb. 2). Somit erscheint die akute Myokarditis bei Covid-19 nicht einer Myokarditis wie bisher bekannt zu entsprechen, sondern vielmehr einem myokarditisähnlichem Bild mit noch unklarem Pathomechanismus.

Aus diesem Grund bleibt die Prognose, insbesondere im Langzeitverlauf, noch unklar und die Therapieansätze sind rein empirisch. Glucokortikoide gelten vorläufig als Mittel der Wahl. Daneben sind bisher NSAR, Immunglobuline und die antivirale Therapie zusätzlich zur klassischen Herzinsuffizienztherapie bis hin zur mechanischen Kreislaufunterstützung und antiarrhythmischen Behandlung zum Einsatz gekommen.

Wie weiter mit der Impfung

Die primäre Sorge vor einer impfassoziierten Myokarditis ist bei Patienten und Ärzten aufgrund der vorliegenden Fallberichte gross. Es muss hier wiederholt und betont werden, dass es sich um eine insgesamt seltene unerwünschte Nebenwirkung handelt und das Risiko für schwere Verläufe einer Myokarditis nach Impfung viel geringer einzuschätzen ist als schwere Verläufe einer Covid-19 vermittelten kardialen Beteiligung zu erwarten sind. Der Nutzen der Impfung überwiegt also bei weitem gegenüber dem leichtgradigen Risiko einer mehrheitlich mild verlaufenden Myokarditis.

Es stellt sich die Frage nach dem weiteren Vorgehen bezüglich der mRNA Impfung nach einer durchgemachten Myokarditis nach Impfung mit einem SARS-CoV-2 mRNA Impfstoff.

Grundsätzlich gibt es nur wenige Ausnahmen für Einschränkungen bezüglich der Verabreichung von mRNA Impfstoff. Eine ehemals durchgemachte Myokarditis gehört nicht dazu, im Gegenteil sollte der betroffene Patient vor einer SARS-CoV-2 in Zukunft geschützt sein. Eine Ausnahme betrifft aktuell die Boosterimpfung nach akuter Myokarditis nach mRNA Impfung, die zumeist nach der zweiten Dosis auftritt. Hier wird vom Bundesamt für Gesundheit ein expektatives Vorgehen in Erwartung neuer Empfehlungen im folgenden Jahr empfohlen (9).

Konklusion

Die Diagnose der akuten Myokarditis stellt grundsätzlich eine Herausforderung dar. Im Rahmen von Covid-19 ist die Troponinerhöhung zu differenzieren von einem Myokardschaden anderer Ursache und zumeist multifaktoriell bedingt. Die akute Myokarditis bei SARS-CoV-2 Infektion wie nach mRNA Impfung ist immunologisch verursacht. Beide Formen der Myokarditis sind selten und betreffen vor allem junge Männer. Der Nutzen des Schutzes vor einer Coronainfektion mit allen Komplikationen inklusive eines schwerwiegenden Verlaufes einer möglichen Myokarditis und Long-Covid Verläufen überwiegt das Risiko einer seltenen impfassoziierten Myokarditis mit zumeist mildem Verlauf bei Weitem.

Abkürzungsverzeichnis
ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome
ACC American College of Cardiology
COVID-19 Coronavirus Disease 2019
DCM Dilatative Kardiomyopathie
EMB Endomyokardbiopsie
ESC European Society of Cardiology
LVEF Linksventrikuläre Ejektionsfraktion
SARS-CoV-2 Severe Acute Respiratory Distress Syndrome Coronavirus-2

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Eine Vielzahl von Nahrungsmittelmängel, erworbene oder genetische Krankheiten, medikamentöse Therapien oder Intoxi­kationen können eine Anämie verursachen. Diese ist weltweit sehr prävalent und nimmt im Alter zu. Die Abklärung beginnt mit der Zählung von Retikulozyten im Blut und mit Bestimmung des MCV. Im Anschluss müssen weitere Labortests möglichst gezielt eingesetzt werden. Neuere Marker und Algorithmen helfen vor allem bei der Differenzierung von Eisenmangelanämie (IDA) und Anämie der chronischen Erkrankung (ACD).

Anämie, definiert als verminderte Hämoglobin- oder Erythro­zytenkonzentration unterhalb eines Geschlechts-, Alters-, Schwangerschafts- und genetisch abhängigen Referenzwertes, ist weltweit mit einer hohen Prävalenz (30%) zu finden. Dabei genügt die Hämoglobin- oder Erythrozytenmasse nicht mehr, die physiologischen Bedürfnisse (Sauerstoffzufuhr ins Gewebe) zu erfüllen. Anämie ist mit erhöhter Morbidität und Mortalität vergesellschaftet. Anämie ist per se keine Krankheit, sondern das Resultat von angeborenen oder erworbenen Defekten, inklusive deren Kombination. Da die Diagnose von einer relativen Zahl abhängt (Gramm Hämoglobin pro Liter Vollblut) führen Zustände, bei welchen das Plasmavolumen erhöht ist (Dilution) zu einer Pseudoanämie (z.B. Herzinsuffizienz, Infusionen, Schwangerschaft). Die Ursachen von echten Anämien sind sehr vielfältig und teils komplex, insbesondere bei gleichzeitig vorliegenden Ätiologien. Es kann in der Schweiz davon ausgegangen werden, dass die Analytik präzise ist und entsprechend adaptierte Referenzwerte angegeben werden.

Auf der Suche nach der Ätiologie

Wenn immer möglich sollte die Ursache(n) gefunden werden, um eine Prognose stellen zu können und eine Vorhersicht einer kausalen Therapie zu haben. Anamnese (allenfalls auch Familienanamnese) und klinischer Untersuch haben eine grosse Bedeutung. Ernährung, Blutungen, Entzündungen und Infekte, Begleiterkrankungen (Rheuma, Krebs, Darmerkrankung), anämisierende Therapien und zeitlicher Verlauf sind zu erwägen. Zusammen mit der Kenntnis über Prävalenzen (Altersheimbewohner, gesundheitsbewusste Sportlerinnen, soziale Faktoren, etc.) in verschiedenen Bevölkerungsgruppen, helfen die erhobenen klinischen Befunde die richtige Auswahl an weiterführenden Abklärungen zu treffen. Es gibt eine riesige (Un)-Zahl an Labor- und anderen Methoden, um Anämien abzuklären.

Reti und MCV (Index) als Einstieg

Mit einem einfachen (heute fast immer maschinellen) Hämatogramm erhält man Auskunft über die gemittelte Grösse (Volumen) der vorliegenden Erythrozytenpopulation. Es werden 3 Gruppen definiert, nämlich Mikrozytose, Normozytose und Makrozytose (entspricht in der Regel dem mikroskopischen Befund im Ausstrich). Zusätzlich ist die Messung der unreifen Erythrozyten, die Retikulozyten sehr wichtig. Hiermit werden zum einen gewisse Differenzialdiagnosen gruppiert und zum andern erfasst, ob die Produktion im Knochenmark gebremst oder stimuliert ist. Bei Kombinationszuständen (z.B. Eisenmangel und B12-Mangel) kann die Einteilung nach Zellgrösse versagen. Der optisch analysierte Blutausstrich ist mit etwas Erfahrung bei vielen Anämien pathognomonisch.

Folgeanalysen gezielt anwenden

Bei Verdacht auf Störung durch Fehlen von Nahrungsmittel (Zufuhr, Aufnahme) sind die entsprechenden Kandidaten zu messen. Dabei können alle MCV-Gruppen betroffen sein. Ausgerechnet beim häufigsten Mangel – dem Eisenmangel (IDA) – gibt es Fallstricke. Das Ferritin ist ein Akutphasenprotein und steigt bei Entzündungen unspezifisch an. Zudem sagt es nur etwas über die Eisenreserven aus. Bei Verwendung als Eisenersatz-Zielwert sind je nach Begleitkrankheit (Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Schwangerschaft) verschiedene Werte zu erreichen. Gelegentlich braucht es zusätzliche Marker wie Transferrin-Sättigung, Zinkprotoporphyrin, löslicher Transferrin Rezeptor, Entzündungsparameter (CRP) oder Hepcidin. Neuere Marker wie Ret He (= durchschnittliche Konzentration von Hämoglobin pro Retikulozyt), %Hypo (Anteil hypochromer Erythrozyten) oder Delta He (Ret He minus Ery He) sind viel spezifischer als z.B. Ferritin zur Abgrenzung von IDA von Anämie der chronischen Erkrankung. Interessant ist auch der Ferritin Index (sTfR/log Ferritin) in Zusammenhang mit Diagnose von Eisenmangel (sog. Thomas Plot). Letztlich empfiehlt es sich allenfalls nach einer erfolglosen probatorischen Therapie, weitere, seltenere Ursachen zu suchen.

Genetisch bedingte Anämien, nämlich Hämoglobinopathien, insbesondere Thalassämien sind auch in unseren Breitengraden gar nicht selten. Das Hämatogramm gibt schon einen Hinweis (Polyglobulie bei milder Anämie). Die Diagnose wird durch Spezialanalytik, bei alpha Thalassämien molekulargenetisch gestellt. G6PD-Mangel und Pyruvatkinase-Mangel sind weitere kongenitale Anämien und zusammen mit Membranerkrankungen (Sphärozytose, etc.) nicht so selten und werden nicht immer im Kindesalter gestellt. Auch hier ist Spezialanalytik gefragt.

Anämien mit maligner klonaler Ursache sind Myelodysplastische Syndrome (MDS), aplastische Anämie (AA) und Leukämien. Hier finden sich neben einer Anämie meist auch Veränderungen der Leukozyten und/oder Thrombozyten. Beim Vorliegen einer makrozytären Anämie im Frühstadium eines MDS kann es schwierig sein die richtige Diagnose zu stellen und es bedarf Erfahrung in Mikroskopie des Blutbildes, Ausschlussanalysen und molekularbiologischen Abklärungen. Anämien treten oft auch im Zusammenhang mit Karzinomen auf ohne oder mit Knochenmarksbefall (Myelophtysis). Die Pathomechanismen sind wohl am ehesten über Entzündungsmediatoren gesteuert. Obendrauf auch durch allfällige (chemo-) Therapien.

Anämie der chronischen Erkrankung (ACD)

Anämie der chronischen Erkrankung ist die 2. häufigste Anämieform mit Anstieg im Alter. Die Ursachen sind vielgestaltig. Ebenso die Pathomechanismen. Ursächlich finden sich Infektionen, Tumore, Nieren- und Autoimmunerkrankungen (Tab. 1).

Wenn immer möglich soll die zu Grunde liegende Krankheit behandelt werden, ansonsten kann Erythropoetin eingesetzt werden, sofern genügend Eisen vorhanden ist. Es ist mehr und mehr klar, dass Hepcidin und Erythroferron pathophysiologisch eine wichtige Rolle spielen. Diese helfen auch in der Diagnostik, besonders bei der Differenzierung von ACD und Eisenmangelanämie wie in Abbildung 6 gezeigt.

Trotz aufwändiger Abklärung gibt es eine Prozentzahl von Fällen, bei denen keine Diagnose gefunden werden kann. In der Altersanämie kann das bis zu 25% der Fälle ausmachen selbst bei Berücksichtigung des korrekt angepassten Referenzwertes.

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Die Suche nach neuen Behandlungen, die auf die asymptomatische Periode vor dem Beginn einer kognitiven Beeinträchtigung und Demenz abzielen, ist, in Kombination mit Studien zu diagnostischen und prognostischen Biomarkern, ein vielversprechender Weg für die Zukunft. Wir geben einen Überblick über die Demenz-Biomarker, die für den aktuellen klinischen Einsatz validiert sind und zeigen, in welche Richtungen sich die Praxis in diesem Bereich orientieren kann.

Wissenschaftliche Fortschritte führen zu einem «klinisch-biologischen» Ansatz bei der Diagnose von Demenz unter Verwendung von Biomarkern, die eine genauere und frühere Diagnose von Demenz vor dem Auftreten von kognitiven Störungen ermöglichen (1). Das Interesse einer frühzeitigen Diagnose besteht darin, eine pharmakologische Behandlung und angemessene Unterstützung für den Patienten und sein Umfeld einsetzen zu können (2). Aus diesem Grund wird die Entwicklung neuer Behandlungen, die auf die asymptomatische, aber biologisch aktive Periode der Krankheit abzielen, von Studien zu diagnostischen und prognostischen Biomarkern begleitet.
Die Entwicklung von Biomarkern für Demenz hat sich seit Mitte der 2000er Jahre deutlich weiterentwickelt, vor allem durch die Identifizierung und Validierung von Liquor (LCR)-Biomarkern für die Alzheimer-Krankheit (AD) (3). Das Ziel dieses Artikels ist es, eine Zusammenfassung der aktuellen klinischen Anwendung der Demenz-Biomarker sowie einige vielversprechende Wege für die Zukunft zu präsentieren (Tab. 1).

Alzheimer-Krankheit und Liquor

Die AD ist die häufigste neurodegenerative Erkrankung. Sie macht 60% aller Demenzerkrankungen aus (1). Die Neuropathologie umfasst die Bildung von extrazellulären Aggregaten des Peptids β-Amyloid42 (Aβ42), die als Amyloid-Plaques bezeichnet werden, und die neurofibrilläre Degeneration, die aus intraneuronalen Clustern von hyperphosphorylierten Tau-Proteinfilamenten besteht. Es besteht eine Korrelation zwischen dem Ausmass der neurofibrillären Degeneration und dem Schweregrad der kognitiven Beeinträchtigung, im Gegensatz zu den Amyloid-Plaques-Ablagerungen, die zu Beginn der Symptome oft diffus sind (1).
Drei Haupt-Biomarker im Liquor sind bei AD anerkannt und wurden in zahlreichen Studien untersucht. Dies sind Aβ42, dessen Konzentration aufgrund seiner Akkumulation in kortikalen Plaques abnimmt, das Gesamt-Tau-Protein (Tau) und das phosphorylierte Tau (p-Tau); hohe Konzentrationen der beiden letztgenannten Marker korrelieren jeweils mit neuronalem Verlust und neurofibrillärer Degeneration. Ihre Sensitivität und Spezifität erreichen 85-90% (4). Solche Konzentrationen werden auch im Liquor von Patienten mit Alzheimer im Stadium der leichten kognitiven Beeinträchtigung (MCI) gefunden. Bei letzterer sind kognitive Störungen nicht mit einer signifikanten Beeinträchtigung der Autonomie des Patienten verbunden wie bei Demenz. In der Tat geht die Senkung von Aβ42 im Liquor der kognitiven Beeinträchtigung der AD um mindestens 10 Jahre voraus (4). Allerdings treten Amyloid-Plaques mit zunehmendem Alter häufiger auf, so dass dieser Marker ab einem Alter von 80 Jahren weniger spezifisch ist.

Kontraindikationen für Liquor-Biomarker-Tests sind solche, die mit der Durchführung der Lumbalpunktion im Zusammenhang stehen, wie z.B. intrakranieller Bluthochdruck, Krampfanfälle, erhöhtes Blutungsrisiko (einschliesslich gerinnungshemmender Behandlungen) oder Hautinfektionen an der Punktionsstelle. Das Risiko des Absetzens der Antikoagulation für eine Lumbalpunktion sollte immer sorgfältig abgewogen werden. Die Daten in der Literatur divergieren hinsichtlich der Überlegenheit von Liquor-Biomarkern im Vergleich zu anderen Biomarkern, die auf strukturellem, funktionellem oder Amyloid-Neuroimaging (MRT, 18F-FDG-PET oder Amyloid-PET) basieren. Daher gibt es keine Empfehlung für die bevorzugte Verwendung eines bestimmten Biomarkers. Vielmehr hängt die Wahl von den Kosten und der Verfügbarkeit der Untersuchung sowie von der lokalen Expertise der Memory Clinic ab.
In der aktuellen klinischen Praxis sind Biomarker der AD im Liquor nützlich für die Diagnose der AD, insbesondere im milden Stadium und bei der Differenzialdiagnose atypischer Krankheitsbilder (frühes Alter, vor allem Beeinträchtigungen, die nicht das Gedächtnis betreffen etc.) (Tab. 2).

Andere Demenzerkrankungen und Liquor-Biomarker

Die klinische Verwendung von Liquormarkern für AD in der Differentialdiagnose von Demenz ist in Tabelle 3 zusammengefasst.
Schliesslich sei hier noch an seltenere Erkrankungen wie Creutzfeldt-Jakob erinnert, für die das Vorhandensein des 14-3-3-Proteins im Liquor eine grosse diagnostische Hilfe darstellt, sowie an Autoimmun-, paraneoplastische und infektiöse Enzephalitiden, bei denen spezifische Antikörper im Liquor gefunden werden können. Obwohl diese Assays in der Praxis verfügbar sind, sind sie nicht Gegenstand der täglichen Routine, vervollständigen jedoch das Vorgehen bei einem auffälligen Krankheitsbild.

Andere Biomarker sind bei bestimmten kognitiven Pathologien erhöht, wie z.B. das Leichtketten-Neurofilament (L-CNF), das die axonale Zerstörung widerspiegelt, oder Entzündungsmarker wie die Matrix-Metalloprotease 9 (5, 6).
Die Parkinson-Krankheit und die Lewy-Körper-Demenz sind das Ergebnis aus der Anhäufung von Alpha-Synuclein (α-syn) im Gehirn in Einschlüssen, die «Lewy-Körper» genannt werden und bei Patienten mit diesen beiden verwandten Krankheiten beobachtet werden (7). Amyloid-Plaques und neurofibrilläre Degeneration sind ebenfalls häufig vorhanden (bei bis zu 40% der Fälle). Die Bestimmung der α-syn-Konzentration im Liquor erlaubt keine Differenzialdiagnose zwischen den Synucleinopathien. Es werden jedoch verminderte Gesamt-α-syn-Konzentrationen und erhöhte oligomere und phosphorylierte α-syn-Konzentrationen bei Parkinson-Patienten im Vergleich zu Kontrollen beobachtet, die mögliche Marker in der zukünftigen klinischen Praxis darstellen.

Diese Mischformen mit der AD unterscheiden sich in der Prognose; niedrige Konzentrationen von Aβ42 im Liquor sind mit der Entwicklung von kognitiven Beeinträchtigungen bei Patienten mit Parkinson-Krankheit verbunden. Bei der Lewy-Körper-Demenz sind die Tau-Konzentrationen höher als bei der Parkinson-Krankheit, aber niedriger als bei der Alzheimer-Krankheit, wobei ein Zusammenhang zwischen der gefundenen Konzentration und dem Schweregrad der Demenz besteht. Derzeit ist die Verwendung dieser Marker ausserhalb der Diagnose von AD nicht klinisch validiert.

Biomarker für Demenz im Plasma

Sie haben Vorteile gegenüber Liquormarkern, wie z.B. die einfache Durchführung eines Bluttests in verschiedenen Umgebungen (Büro, Krankenhaus, zu Hause), die Annehmlichkeit, den Assay zu anderen Markern hinzufügen zu können, die bereits Teil der üblichen Gesundheitsuntersuchung sind, mit einem weniger invasiven und potenziell weniger teuren Verfahren als Positronen-Emissions-Tomographie (PET-Amyloid, PET-Tau).
Bislang sind sie nur Gegenstand von Forschungsprotokollen, und keiner der genannten Marker ist ausreichend genau, standardisiert und reproduzierbar, um in der klinischen Praxis eingesetzt zu werden. Darüber hinaus haben Biomarker, die die Aktivität des zentralen Nervensystems widerspiegeln, eine sehr niedrige Konzentration im peripheren Blut und können das Produkt einer Aktivität ausserhalb des Gehirns sein oder entsprechend einer Störung ihrer Clearance schwanken.
Die meisten bisherigen Studien haben sich auf die klassischen Marker der AD konzentriert: Aβ, Tau und p-Tau, gefolgt von genetischen Markern und Biomarkern, die auf anderen Mechanismen basieren, die mit der Demenz zusammenhängen, wie Entzündung, Immunantwort, oxidativer Stress, DNA-Schäden, mitochondriale Dysfunktion und neuronale oder mikrovaskuläre Schäden. Derzeit gibt es über 150 Blut-Biomarker. Wir fassen hier diejenigen mit dem grössten Potenzial für den klinischen Einsatz zusammen:
1. Aβ42, Aβ40 und das Aβ42/Aβ40-Verhältnis: Mehrere Studien haben zunehmend niedrigere Plasmaspiegel von Aβ42, Aβ40 und Aβ40/Aβ40 bei Menschen mit subjektivem kognitivem Abbau, einer MCI und Demenz aufgrund von AD im Vergleich zu Menschen ohne Erkrankung oder kognitive Beschwerden dokumentiert. Dennoch gibt es eine grosse Variabilität mit schlechter Übereinstimmung zwischen den verschiedenen vorgeschlagenen Techniken. Die periphere Expression von Aβ, insbesondere diejenige sekundär zur Freisetzung von Aβ-Peptiden aus Thrombozyten und Endothelzellen, hauptsächlich in der 40-Aminosäure-Version des Peptids (Aβ40), sowie andere Serumproteine sind zusätzliche Störfaktoren, die die Nützlichkeit dieser Tests verringern (8).

2. Tau und p-Tau: Der Test mit dem grössten klinischen Potenzial ist der p-Tau-Assay, der am besten mit den Liquorwerten korreliert. Zwei Isoformen zeigen die ermutigendsten Ergebnisse: p-Tau181 und p-Tau217. Letzteres hat sich in einer kürzlich durchgeführten Studie als überlegen erwiesen, die zeigte, dass p-Tau217 eine Sensitivität und Spezifität von 91% bei der Differenzierung von Demenz aufgrund von AD im Vergleich zu anderen neurodegenerativen Ätiologien aufweist. Dies ist das signifikanteste Ergebnis aller bisher untersuchten Plasmamarker, erfordert aber eine Validierung auf Ebene der Gesamtbevölkerung (9, 10).

3. Nf-L: Dies ist ein Protein, das ausschliesslich im neuronalen Zytoplasma vorkommt und als sensibler, aber unspezifischer Marker für axonale Verletzungen bei verschiedenen neurologischen Erkrankungen beschrieben und in Liquor und Plasma gemessen wird. Erhöhte Serumspiegel wurden bei Menschen mit Alzheimer, aber auch in Fällen von vaskulärer Demenz einschliesslich Post-Schlaganfall, frontotemporale Demenz, atypische Parkinson-Syndrome, Normaldruckhydrozephalus und Schädel-Hirn-Trauma gefunden. Bei AD würde Nf-L den neuronalen Verlust in Verbindung mit Amyloid wie dem p-Tau-Protein, aber auch mit anderen Mechanismen widerspiegeln und wäre somit ein globaler Marker für den Schweregrad des neuronalen Verlusts (11).

4. Amyloid-Vorläuferprotein-Spaltungsenzym 1 von β (BACE1): Dies ist das Enzym, das für die erste Spaltung verantwortlich ist, die die Aβ-Peptide verursacht. Die im Plasma gemessene Enzymaktivität ist progressiv erhöht bei Patienten mit MCI, bei denen die Erkrankung im Verlauf eines 3-Jahres-Follow-up zu einer Demenz vom Alzheimer-Typ fortgeschritten ist (12).

5. Sonstiges: Mikro-RNAs (miRNAs) sind kleine RNAs (18-25 Nukleotide), die die Expression anderer Gene auf der post-transkriptionellen Ebene regulieren. Eine Klasse von miRNAs, die mit verschiedenen an der AD beteiligten Genen assoziiert sind, weist in der RT-PCR-
Analyse eine verminderte Serumexpression auf und ist daher ein potenzieller Marker im Prodromalstadium (13).
Die Unterexpression anderer Klassen von mRNAs ist bei vaskulärer Demenz und der Lewy-Körperchen-Krankheit beschrieben worden (14).
Mehrere entzündliche Biomarker sowie Moleküle, die an der endothelialen Dysfunktion und
der Kaskade der Koagulation beteiligt sind, werden auch bei vaskulärer Demenz und AD untersucht (6). Auf ähnliche Weise wie bei den Liquor-Biomarkern werden die Plasmaspiegel von Gesamt-, phosphoryliertem und aggregiertem α-syn bei der Lewy-Körper- und der Parkinson-Krankheit untersucht (17).

Schlussfolgerungen

Der klinisch-biologische Ansatz in der Demenzdiagnostik sowie therapeutische Studien, die auf die präsymptomatischen Phasen der Erkrankungen abzielen, haben die Suche nach Biomarkern in Plasma und Liquor beschleunigt.
Obwohl in der gegenwärtigen Praxis nur Biomarker für die Alzheimer-Krankheit im Liquor verwendet werden, besteht die Aussicht, verschiedene Panels von Plasma- und Liquor-Biomarkern zu entwickeln, die sowohl die Ätiologie(n) der Demenz genau bestimmen können, als auch den Schweregrad der Krankheit widerspiegeln und daher zur Therapieüberwachung eingesetzt werden können.

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