Vous voyez des flashs, des petits éclairs, des toiles d’araignée et des fils dans votre champ visuel ? Vous voyez un voile qui monte dans votre champ visuel ? Ce sont des symptômes qui ne doivent pas être négligés. Ils sont potentiellement annonciateurs d’ un décollement de rétine, maladie rare, mais qui représente une urgence ophtalmique qui, si elle n’ est pas traitée à temps, peut mener à la cécité. Voici comment la reconnaitre à temps et comment la soigner le plus rapidement possible.

Le décollement de rétine est la conséquence de la séparation de la rétine neurosensorielle de l’ épithélium pigmentaire rétinien, causée par la présence de liquide dans l’ espace sous-rétinien (1).
Il existe différentes types de décollement de rétine (1):

• primaire ou rhegmatogène, causé par la présence d’ une déchirure rétinienne (rhegma, grec – rupture, fissure, déchirure), et donc pas dû à une maladie (fig. 1) (1).
• secondaire, provoqué par une maladie. Il peut avoir 2 origines :
  o tractionelle, i.e. chez les patients atteints d’ une rétinopathie diabétique proliférative avancée (1)
  o exsudative, i.e. chez les patients avec une tumeur intraoculaire (1).
  Les décollements de rétine rhegmatogènes (DR) (fig. 1) sont les plus fréquents, et nous allons nous concentrer sur eux.

Epidémiologie et étiologie du décollement de rétine

L’ incidence du DR est estimée à 1 : 10 000 par an, augmentant d’ environ 3,5% à 5,8 % durant la première année et de 9 % à 10 % dans les 4 ans qui suivent dans l’ œil controlatéral (2). Les déchirures rétiniennes, à l’  origine de la plupart des DR, sont le résultat d’une traction vitréo-rétinienne dynamique sur la rétine périphérique (1) (fig. 1).
L’ influence de divers facteurs, comme l’  âge ou une myopie élevée, peut entraîner des modifications dans la structure du vitré, où des poches remplies de liquide se forment dans un gel auparavant homogène (ce processus est appelé liquéfaction ou synérèse) (3). Le liquide pénètre dans l’ espace entre le vitré et la rétine, provoquant le collapse du vitré et sa séparation de la rétine, d’ abord aux endroits où la connexion entre le vitré et la rétine est le plus faible. Lorsque le vitré se sépare de la rétine (processus normal et physiologique avec l’ âge), certaines parties de la rétine subissent une traction importante ; c’ est à ce moment-là qu’ une déchirure rétinienne peut se produire.

Les différentes déchirures rétiniennes

La plupart des déchirures rétiniennes se produisent dans la partie supérieure de la rétine, le plus souvent en supéro-temporal (1).
Il existe deux types de déchirures rétiniennes qui se produisent en raison d’ une traction entre le vitré et la rétine: le fer à cheval (traction présente sur le bord de la déchirure) et les trous avec opercule (une partie de la rétine est arrachée et flotte sans traction dans le vitré) (1, 3). Des trous peuvent également apparaitre sans traction. Ce sont des trous trophiques, causés par un amincissement de la rétine dans le cadre de maladies dégénératives, telles que la myopie forte ou la dégénérescence rétinienne en palissades (1, 3). La dialyse rétinienne correspond à la désinsertion localisée de la rétine à sa périphérie (ora serata). Elle est provoquée par un traumatisme oculaire contondant, avec la base du vitré attaché à son bord postérieur (3). Le traitement des déchirures rétiniennes sans liquide sous-rétinien consiste en une coagulation par laser (1, 3). Toutes les déchirures ne sont pas traitées par laser (1, 3). Mais les indications du traitement par laser ne font pas le sujet de cet article.
Si le liquide pénètre depuis l’ espace rétro-hyaloïde (l’ espace entre la partie postérieure du vitré et la rétine) par la déchirure rétinienne, la rétine neurosensorielle se sépare de l’ épithélium pigmentaire rétinien et le décollement de rétine rhegmatogène se produit (fig. 1) (1, 3).
Il existe des facteurs qui favorisent le développement du DR. Il est connu que les DR sont un peu plus fréquents chez les hommes (60 %) âgés de 40 à 60 ans (1-3). Les facteurs qui prédisposent le DR sont (4): aphakie / pseudophakie, myopie, traumatisme (contusion), interventions intraoculaires compliquées, décollement de rétine dans l’ autre œil ou antécédents familiaux positifs pour le DR, dégénérescence rétinienne périphérique (surtout en palissade), maladies infectieuses de la rétine, troubles vitréo-rétiniens héréditaires (par exemple, syndrome de Stickler), glaucome. Chacune de ces conditions provoque des modifications dans la structure de la rétine et / ou du vitré lui-même et, par conséquent, crée des conditions propices au DR (4).

Les symptômes du décollement de rétine

Le patient souffrant de DR se présente chez l’ ophtalmologue assez rapidement. L’ œil est normalement calme et blanc. Les symptômes les plus fréquents sont (1, 3) :
1. baisse de vision brusque
2. présence d’ une voile ou rideau dans une partie du champ visuel qui s’ élargit progressivement (fig. 2)
3. les symptômes de la déchirure rétinienne peuvent précéder les symptômes de DR:
1. les flashes ou les éclairs (une conséquence de la traction sur la rétine),
2. des toiles d’ araignée et des fils dans le champ visuel (opacités dans le vitré ou présence d’ hémorragie vitréenne).

Le diagnostic du décollement de rétine

Le diagnostic du DR est basé sur l’ examen ophtalmologique avec les pupilles dilatées et sur une bonne anamnèse (1-4), i.e. la position du voile dans le champ visuel correspond à la partie de la rétine surélevée, qui est « inversée » dans l’ œil (la figure 2b montre le voile en inférieur qui correspond à un DR supérieur). L’ examen standard comprend : l’ acuité visuelle, la pression intraoculaire, l’ examen de la partie antérieure de l’ œil à la lampe à fente et ensuite l’ examen du vitré et du fond d’ œil avec les pupilles dilatées. Dans le vitré, on peut observer de la « poussière de tabac », c’ est-à-dire de petites parties de l’ épithélium pigmentaire rétinien déchirées (1, 3). Le diagnostic définitif est posé par ophtalmoscopie indirecte, lorsque la rétine décollée avec une ou plusieurs déchirures peut être observée (fig. 3A). Dans le cas où la déchirure de la rétine a aussi déchiré un vaisseau sanguin de la rétine, il y a une hémorragie vitréenne, qui empêche l’ophtalmoscopie indirecte. Dans ce cas, le diagnostic définitif est posé par l’ échographie (fig. 3B). Dans les plus grands hôpitaux, bien équipés, une imagerie de la rétine est faite aussi en supplément (OCT = la tomographie en cohérence optique), qui donne des informations microscopiques précises des changements dans les couches rétiniennes (fig. 3C) (1, 3). Ces informations peuvent aider pour estimer la récupération fonctionnelle.
Le degré de la récupération fonctionnelle a été associé à la durée du DR, au degré de myopie, à l’ âge et à la persistance du liquide sous-rétinien (5). La sensibilité visuelle est directement liée à la densité des photorécepteurs (cellules hautement spécialisées pour la vision) dans la rétine. La zone la plus dense des photorécepteurs est la macula, responsable de la vision centrale (c’ est-à-dire de la lecture). Étant donné que la mort des photorécepteurs commence dans les douze premières heures et culmine à 2-3 jours après le DR, il est important d’ effectuer une chirurgie le plus rapidement possible (6, 7, 8).

Le traitement du décollement de rétine

Le décollement de rétine rhégmatogène représente une vraie urgence ophtalmique. Si le DR n’ est pas traité, il peut mener à la cécité permanente. Le seul traitement possible pour un DR est la chirurgie (1, 3).
La macula représente une petite partie de la rétine, proche du nerf optique, d’ environ 350 microns radius, avec une grosse concentration de cônes (les photorécepteurs, i.e. les cellules hautement spécialisées pour la vision) (1). La macula est la seule partie de la rétine responsable de la vision précise. L’ atteinte maculaire joue un rôle majeur dans l’ évaluation de l’ urgence de la chirurgie du DR (1, 3, 5, 6, 8). Si elle n’ est pas touchée par le DR, il est nécessaire de réaliser le traitement le plus tôt possible, tandis que les DR avec la macula décollée peuvent attendre quelques jours.
L’ urgence de l’ opération dépend également de la localisation des déchirures rétiniennes, de la forme du DR (par exemple, si le DR est localisé très en périphérie, en nasal, ou en inférieur, ça donne au chirurgien un peu plus de temps pour organiser la chirurgie), de la durée du DR (un DR chronique, présent depuis plus de 30 jours, ne représente plus une vrai urgence), de l’ état de l’ autre œil et d’ autres comorbidités (1, 9).
Il existe deux types de chirurgie pour le DR (9) :

• la vitréctomie pars plana (PPV)
• le cerclage

ou, on peut combiner ces deux méthodes.
La base des deux méthodes chirurgicales est la fermeture de toutes les déchirures rétiniennes (par kryopexie, ou par laser-photocoagulation), le drainage du liquide sous-rétinien et la tamponnade postopératoire, qui est principalement utilisée dans le PPV (9, 10).
La technique le plus souvent utilisée est la PPV (fig. 4). Elle implique une approche intraoculaire. Avec le développement des instruments ces dernières vingt années, le taux de réussite des opérations a augmenté de façon significative (10). Aujourd’ hui, la PPV est réalisée en plaçant des trocarts (trois ou éventuellement quatre petits tunnels de 23G, 25G ou 27G) à travers la sclère, au niveau pars plana. Les trocarts servent à réaliser la partie principale de l’ opération, c’ est-à-dire, pour entrer dans l’ œil avec des instruments afin d’ enlever le vitré, aspirer le liquide sous-rétinien, fermer les déchirures et ajouter des agents pour tamponner la rétine (gaz ou l’ huile de silicone). Certains agents de tamponnade restent dans l’ œil jusqu’à ce qu’ ils soient résorbés (air ou différents gaz, qui sont expansibles) ou jusqu’ à ce qu’ils soient éliminés par une nouvelle intervention chirurgicale (l’ huile de silicone) (9, 10). Après l’ opération, durant la première semaine, le positionnement du patient est très important, afin de bien « repasser la rétine » et éliminer le liquide sous-rétinien (9).
Le cerclage est une méthode plus ancienne toujours utilisée dans certaines indications (fig. 5) (10). Il s’ agit d’ une approche externe, sans entrer dans l’ œil. Cette technique est préférable chez les jeunes patients. Une fois que la projection sclérale de la déchirure rétinienne est localisée par ophtalmoscopie indirecte, la kryopexie est réalisée au même endroit afin de créer une cicatrice. Au même endroit, un plomb est placé, suturé à la sclère. Le plomb va fermer la déchirure par l’ extérieur. Aussi, chez certains patients, le cerclage (comme une ceinture) est placé sous les muscles extra-oculaires droits, pour diminuer la traction circulaire entre le vitré et la rétine (10).

Après la chirurgie

Le taux de succès anatomique (rétine recollée) des deux techniques est d’ environ 95% (2, 10). La récupération fonctionnelle peut varier.
Bien que le DR ne soit pas une maladie qui atteigne les deux yeux en même temps, le risque d’ atteinte de l’ autre œil est quand même un peu plus élevé chez les patients qui ont déjà subi un DR (2). Il est conseillé de continuer un suivi régulier chez un ophtalmologue, avec la dilatation des pupilles.

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Les femmes sont beaucoup plus souvent touchées par les maux de tête que les hommes. Une cause possible réside dans les fluctuations hormonales, pourtant les causes ne sont pas encore définitivement éclaircies.

Epidémiologie, clarification et classification des maux de tête, en particulier de la migraine

La migraine et les céphalées de tension sont les plus importants maux de tête primaires et sont traités dans les deux premiers chapitres de l’ ICHD-3 (International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition). Les autres céphalées primaires comprennent le chapitre 3 (céphalées en grappe) et quelques « raretés », notamment les céphalées primaires de toux ainsi que les céphalées orgasmiques et pré-orgasmiques.
Les autres chapitres de l’  ICHD-3 comprennent les céphalées secondaires classées selon les causes, par ex. les céphalées post-traumatiques (chapitre 5, ICHD), mais aussi la migraine menstruelle lors de fluctuations hormonales ou la migraine causée par les contraceptifs oraux. Étant donné que la migraine provoque de graves souffrances, on parlera principalement de migraine dans la suite de l’ article (tab. 1 : classification ICHD des céphalées liées aux hormones). Cette distinction est importante pour les personnes concernées, car la migraine est non diagnostiquée à 50 % et donc sous-traitée à 50 % – malgré le « Dr Google ».

L’ incidence de la migraine au cours d’ une vie est d’ environ 18v% chez les femmes et 6 % chez les hommes, tandis que les céphalées de tension sont aussi fréquentes chez les hommes que chez les femmes, dans une proportion de 50 à 90 % selon les études. Si les critères de la migraine ne sont pas appliqués de manière scientifiquement stricte mais cliniquement plus faiblement, le taux augmente jusqu’ à 25 % de la population (Göbel 1995). Les céphalées en grappe, en revanche, sont environ huit fois moins fréquentes chez les femmes que chez les hommes. La migraine, les céphalées de tension et les céphalées en grappe couvrent en grande partie l’ âge de la procréation chez les hommes et les femmes. Comme les types de céphalées ne sont pas présents tout au long de la vie, leur prévalence à un moment donné peut être rapportée à 10 % de la population totale si l’ on compte les personnes ayant subi au moins une crise de migraine au cours de l’ année précédant l’ enquête. Ces données et d’ autres données similaires sont recueillies systématiquement et dans le monde entier par l’ OMS – dans le cadre de l’ étude « Global Burden of Disease » – entre autres parce que la migraine accompagne presque toujours la vie professionnelle et entraîne donc des coûts indirects extrêmement élevés pour une économie. Sur la base des extrapolations effectuées à partir des études étrangères, on peut supposer qu’ au moins 600 millions de francs suisses par an sont dépensés en Suisse. Environ 15 % de ce chiffre sont dus aux traitements (consultations, diagnostics, médicaments), 35 % aux absences au travail et 50 % au présentéisme, c’ est-à-dire les pertes au travail dues à des performances réduites, des erreurs et des compensations ultérieures (angl. « presenteeism »).
Quatre observations permettent de suspecter une influence des hormones féminines sur la migraine : premièrement, l’ incidence de la migraine augmente plus fortement chez les femmes après le début de la puberté que chez les garçons. Selon une étude suédoise, les filles et les garçons sont touchés de la même façon par la migraine jusqu’ au début de la puberté (Bo Bille, 1962). Deuxièmement, la prévalence de la migraine augmente fortement au cours du cycle menstruel, tant avant que pendant la période des menstruations. Troisièmement, la progression de la migraine peut être fortement influencée, positivement ou négativement, par les hormones sexuelles féminines et quatrièmement, la grossesse et l’ allaitement ont une très forte influence sur la survenue des crises de migraine.
Les accidents vasculaires cérébraux sont un thème récurrent en relation avec les attaques de migraine. La migraine « simple » sans aura n’ est pas associée à un risque d’ AVC et la migraine avec aura n’ est associée qu’ à un risque très faible d’ AVC. Cependant, le risque d’ insuffisance veineuse chronique (IVC) thrombotique augmente avec l’ utilisation de contraceptifs oraux, surtout si le tabagisme s’ y ajoute. Les jeunes femmes atteintes de migraines avec aura, qui ont recours à la contraception orale et qui fument doivent être averties de cette situation et le tabagisme doit être arrêté.

Clarification

En raison de la prévalence et de l’ incidence élevées chez les femmes, la clarification sérieuse et le traitement de la migraine, en plus de la réduction de la souffrance, sont également importants sur le plan médical et économique. Toujours est-il que la migraine n’ est pas diagnostiquée dans 50 % des cas et qu’ elle est le plus souvent désignée à tort comme céphalée de tension. Il en résulte que les médicaments et les traitements spécifiques à la migraine ne sont pas utilisés. Les patients, les familles et les lieux de travail sont donc souvent inutilement exposés à de grandes souffrances.
La clarification se fait de manière purement clinique par le biais du dialogue, du status neurologique et internistique, étant donné qu’ à ce jour il n’ existe pas de marqueurs de la migraine tels que les valeurs de laboratoire ou l’ imagerie spécifique. Pour les critères de diagnostic, la Classification internationale des troubles de la tête, ICHD-3 (tab. 1 et 2), est aujourd’ hui utilisée dans le monde entier. Comme pour le DSM, le site de l’ IHS (International Headache Society) offre plus de 200 types de maux de tête. La migraine étant également un diagnostic d’ exclusion, un examen IRM est aujourd’ hui indispensable. C’ est la seule façon de détecter les causes occultes et latentes des maux de tête secondaires. Une hémorragie sous-arachnoïdienne due à un anévrisme cérébral manqué est dans la plupart des cas une catastrophe évitable !

Réflexions sur la pathophysiologie comme base de traitement

La migraine est basée sur une prédisposition génétique et peut être considérée comme une réaction exagérée à des facteurs de stress endogènes (par ex. les hormones) ou externes. Les jumeaux monozygotes ont un taux de concordance pour la migraine d’ environ 80 %, tandis que pour deux personnes quelconques, il est d’ environ 10 %. La migraine est également plus fréquente dans les familles des personnes touchées. En raison de la prévalence plus élevée chez les femmes après la puberté, un héritage pseudo-maternel est évident. La découverte spectaculaire des gènes de la migraine reste réservée à la très rare migraine hémiplégique familiale. Dans la migraine « commune », avec et sans aura, plusieurs gènes sont probablement toujours impliqués simultanément, ce qui rend leur exploration très difficile.
Le système trigéminal-vasculaire est l’ élément clé de la physiopathologie de la migraine et comprend une interaction étroite entre les zones centrales du tronc cérébral et des méninges, principalement avec les vaisseaux sanguins méningées et les nerfs périvasculaires qui sont en relation afférente et efférente avec le tronc cérébral et l’ hypothalamus. De nombreux neurotransmetteurs et neuromodulateurs jouent un rôle dans les nerfs périvasculaires, la sérotonine étant le plus important neurotransmetteur et le CGRP (Calcitonin Gene Related Peptide) le plus important neuromodulateur. Sept agonistes de la sérotonine (les triptans) sont devenus la pierre angulaire du traitement des crises de migraine, tandis que les anticorps contre le neuropeptide CGRP ou son récepteur révolutionnent actuellement la prophylaxie de la migraine. L’ érenumab (Aimovig®, Novartis), le galcanezumab (Emgality®, Lilly) et le frémanezumab (Ajovy®, TEVA) sont des anticorps antimigraineux monoclonaux et doivent être prescrits par des neurologues. L’ Office fédéral de la santé publique (OFSP) a imposé une limitation extrêmement restrictive, complexe et coûteuse. Ainsi, les personnes atteintes de migraines ne peuvent bénéficier des anticorps que si elles peuvent prouver qu’ elles souffrent de migraines au moins 8 jours par mois (soit deux jours par semaine !).
En plus de la sérotonine et du CGRP, des transmetteurs tels que l’ adrénaline, la noradrénaline, la dopamine, l’ histamine et d’ autres jouent un rôle secondaire. De nombreux canaux ioniques du système nerveux central influencent en outre le mécanisme migraineux et sont modulés par un large éventail de médicaments tels que les bêta-bloquants, les antiépileptiques et les antidépresseurs.
Les œstrogènes ont des effets excitateurs et inhibiteurs sur divers neurotransmetteurs tels que la sérotonine, la dopamine, le glutamate, le GABA, les opioïdes, l’ oxyde d’ azote (NO). Des récepteurs d’ œstrogènes ont été découverts sur de nombreux neurones centraux et périphériques, y compris dans diverses parties du système trigéminal-vasculaire. Les œstrogènes modulent l’ expression du CGRP et peuvent modifier la sensibilité à la migraine. Le rôle des progestatifs est moins clair et subalterne.

Hormones féminines

L’ exposition aux hormones féminines propres à l’ organisme fait partie de la vie de chaque femme. À un moment donné de la vie, presque toutes les femmes seront confrontées à l’ administration d’ oestrogènes et de progestérone. Dans la suite de l’ article, nous examinerons l’ interaction entre les maux de tête, en particulier les migraines, et les « hormones ». Les femmes migraineuses sont généralement sensibles aux fluctuations du système nerveux autonome, qu’ elles soient causées par l’ organisme lui-même ou par des facteurs externes, tels que les changements dans les habitudes de sommeil, la consommation de nourriture, en particulier d’ alcool, les réactions de stress aux exigences professionnelles et privées, le stress psychologique lié au travail, à la famille et aux loisirs. Les hormones féminines modifient le SNC de manière directe, par exemple par le biais des récepteurs d’ œstrogènes sur certaines cellules nerveuses.
Environ 50 % des femmes migraineuses réagissent aux fluctuations hormonales du cycle mensuel normal, ce que l’ on peut visualiser au moyen d’ un simple calendrier combiné céphalées-menstruations (fig. 1). On y entre les jours de céphalées et de migraines ainsi que les jours de menstruation. Environ la moitié des personnes concernées souffrent de migraine quelques jours avant le début des saignements, l’ autre moitié en même temps que les menstruations. Seules quelques personnes signalent des migraines quelques jours après un saignement ou pendant l’ ovulation.

Traitement

Crise migraineuse
• NSAR
• Triptans
• Antiémétiques
Prophylaxe
• Mode de vie (y compris les techniques de relaxation, le sport)
• Suppléments alimentaires (magnésium, Q10, vitamine B2)
• Neuromodulateurs tels que les antiépileptiques et antidépresseurs
• Toxine botulique péricrânienne
• Anticorps CGRP

Les préparations hormonales administrées, généralement sous forme de contraceptifs, de mono-préparations ou préparations combinées, ont un effet variable et souvent contradictoire sur l’ évolution de la migraine, car celle-ci peut être déclenchée, voire disparaître, par les hormones féminines. La clinique devient encore plus imprévisible lorsque la migraine se modifie en raison d’ un changement de la préparation hormonale. Cela implique souvent un peu de chance dans le choix des préparations, car il n’ y a pas de prédicteurs de succès ou d’ échec. Le Centre des céphalées de la clinique Hirslanden (Kopfwehzentrum Hirslanden) entretient une collaboration de longue date et mutuellement bénéfique avec le département de gynendocrinologie de l’ Hôpital universitaire de Zurich, sous la direction de la Pre Gabriele Merki-Feld. Plusieurs publications communes sur le passage des préparations combinées en préparations gestagènes ont résulté de cette collaboration.

Grossesse

L’ évolution d’ une migraine pendant la grossesse est beaucoup plus prévisible : environ trois quarts des femmes peuvent jouir d’ une absence souvent totale de migraine, qui dure du troisième mois jusqu’ à la naissance, souvent même jusqu’ au sevrage du bébé. En contrepartie, les femmes enceintes qui signalent des crises de migraine exclusivement pendant leur grossesse viennent parfois nous voir. Le traitement des migraines pendant la grossesse repose essentiellement sur le traitement des crises. Outre le paracétamol, certains antiémétiques et l’ ibuprofène, le sumatriptan (Imigran®) et le naratriptan (Naramig®) peuvent également être utilisés. Pour ces deux substances, la société GlaxoSmithKline a tenu un registre de grossesse, qui a été fermé après environ 800 grossesses sans complications sous sumatriptan et naratriptan, car aucun effet tératogène n’ a été découvert. Pour de nombreuses femmes migraineuses, c’ est un soulagement considérable. Seul le fait de savoir que des traitements contre la migraine sont disponibles pendant la grossesse peut avoir un effet soulageant.

Article traduit de « info@gynécologie+obstétrique » 04_2020

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