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Pflege in der Onkologie – was sie bietet und was sie benötigt

Die Arbeitszufriedenheit der Pflegenden in der Onkologie scheint höher zu sein als in anderen Bereichen. Zumindest deuten die wenigen Stellenausschreibungen darauf hin. Trotzdem ist es Zeit, sich zu überlegen, wie das Aufgabenfeld der Pflegenden erweitert, eigenständiger und attraktiver gestaltet werden kann. Beispielsweise im Rahmen des Symptommanagements mit Information, Schulung und Beratung der Patientinnen und Patienten sollten Doppelspurigkeiten mit dem ärztlichen Dienst reduziert werden.

In Coronazeiten anerkennt auch die breite Bevölkerung, dass die Pflegeberufe zum Rückgrat eines funktionierenden Gesundheitssystems gehören. Welche Probleme stehen im Vordergrund?
Die Wertschätzung des Pflegeberufs durch die grosse öffentliche Anteilnahme während der Corona-Krise hat den Pflegenden sicher gutgetan. Doch es reicht nicht aus, um die sehr angespannte personelle Situation im Pflegebereich zu verbessern. Ein grosser Mangel an Pflegepersonal zeichnet sich für die nächsten Jahre ab, insbesondere wegen der zunehmenden Unzufriedenheit im Beruf und wegen der demographischen Entwicklung.
Die kalte Dusche erhielten übrigens die Pflegenden ja unmittelbar nach dem «Klatschen» durch den Gegenvorschlag des Ständerates zu den Forderungen der Pflegeinitiative des Schweizer Berufsverbandes (SBK). Der Ständerat unterstützt die Forderungen zur Bildungsoffensive nur teilweise und fordert zur Abrechnung von Pflegeleistungen Vereinbarungen mit den Kassen, was jedoch eine Aufhebung des Vertragszwangs bedeuten würde. Gar keine Massnahmen sieht der Vorschlag des Ständerats vor, um die Arbeitsbedingungen in der Pflege zu verbessern.

Zentrale Forderungen der Pflegeinitiative sind

  • eine Bildungsoffensive für Pflegeberufe (höherer Ausbildungslohn, Förderung der Aus- und Weiterbildung).
  • das Recht von Pflegefachpersonen, bestimmte Leistungen direkt, ohne ärztliche Verordnung, bei den Kassen in Rechnung stellen zu können (beispielsweise Körperpflege in der Spitex).
  • eine angemessene Abgeltung der Pflegeleistungen und gesetzliche Anerkennung als eigenständiger Beruf (also kein Hilfsberuf).
  • Arbeitsbedingungen verbessern (Sicherheit und Qualität gewährleisten, Vereinbarkeit von Beruf und Familie).

Was muss sich ändern? Sowohl allgemein wie auch auf die Onkologie bezogen?

Es ist zu hoffen, dass sich das Parlament bewusst wird, wie wichtig die nächsten Entscheidungen sind. Denn von einer generellen Arbeitszufriedenheit des Pflegepersonals kann nicht ausgegangen werden, wenn 46% den Beruf aufgeben, davon über 1/3 vor dem 35. Altersjahr und 58% der Pflegenden aus dem Ausland stammen. Diese Zahlen deuten darauf hin, dass Strukturen und Verantwortlichkeiten analysiert und geklärt werden müssen. Eine Familiengründung alleine kann nicht als Argument für den Ausstieg aus dem Beruf geltend gemacht werden.
Insbesondere müssen die Arbeitsbedingungen verbessert werden. Junge Menschen haben vielfältigere Interessen, der Beruf ist nicht (mehr) der zentrale Lebensbereich. Überstunden, Planungsunsicherheit durch häufige Änderungen der Dienstpläne und insbesondere der hohe Zeitdruck bei der Pflege von Patientinnen und Patienten führen zu Frustration und dem Gefühl den Bedürfnissen der kranken Menschen und ihren Angehörigen nicht gerecht werden zu können. Das treibt die Pflegenden aus dem Beruf.
In der Onkologie scheint die Arbeitszufriedenheit der Pflegenden, gemäss Rückmeldungen von Führungspersonen in der Onkologiepflege, insbesondere im ambulanten Bereich höher zu sein. Die langjährige Beobachtung zeigt, dass ein Teil der Pflegenden für einige Jahre in der Onkologie verweilt und dann aus verschiedensten Gründen den Fachbereich wechselt. Der grössere Anteil Pflegender findet gerade in der Onkologiepflege eine sinnstiftende Arbeit und bleibt dem Fachbereich über viele Jahre oder Jahrzehnte verbunden. Gründe dafür sind, ein gutes Arbeitsklima vorausgesetzt, die Möglichkeit, eine längerfristige Beziehung zu Patientinnen und Patienten aufzubauen, die laufende medizinische und pflegerische Entwicklung in der Onkologie sowie die vielfältigen Weiterbildungsmöglichkeiten.
Doch auch in der Onkologiepflege ist der Zeitdruck und der «Durchlauf» der Patientinnen und Patienten enorm gestiegen: Die Gefahr besteht, dass die Pflegenden Patientinnen und Patienten nicht mehr «kennen». Pflege bedeutet jedoch, die «Geschichte» des Menschen zu erfassen und nicht nur etwas über die Krankengeschichte zu wissen. Mit Gesprächen und allenfalls anerkannten Erfassungsinstrumenten kann die Pflegende die Bedürfnisse nach Information, Beratung, Schulung, Anteilnahme und Begleitung erkennen, benennen und pflegerische Massnahmen durchführen.

Was belastet die tägliche Arbeit der Onkologiepflegenden besonders und wie kann dies verbessert werden?

Belastend sind nicht primär die schwer kranken Menschen, sondern die komplexen Situationen, bei denen kein Raum und Zeit besteht, sich im Team und mit anderen Fachpersonen auszutauschen und gemeinsam zu reflektieren, was die betroffenen Menschen benötigen, und wie sie selbst mit schwierigen Situationen umgehen können. Dabei kann es auch belastend sein, wenn sie realisieren, dass ihre Kompetenzen, wie beispielsweise die Gesprächsführung, nicht ausreichend sind, um Beistand zu leisten. Belastend ist auch, wenn Patientinnen und Patienten nicht die Unterstützung erhalten, die sie benötigen, wie beispielsweise Palliative Care, diese jedoch vom ärztlichen Dienst nicht angeboten wird, weil es z.B. noch viel zu früh sei.
Zur Verbesserung der Situation sollten bei komplexen Situationen interprofessionelle Fallbesprechungen institutionalisiert werden, sowie ein regelmässiger „kollegialer“ Austausch zwischen den beteiligten Berufsgruppen, auch auf Kaderebene. Zudem sollte es möglich sein, dass Ernährungsberatung, Psychoonkologische Beratung, Konsiliardienste wie Palliativdienst, Schmerzdienst durch erfahrene Pflegende und nach Information des ärztlichen Dienstes beigezogen werden können. Natürlich sollten auch die Sparübungen auf Kosten der Pflege reduziert werden. Viele Aufgaben können nicht mehr entsprechend der beruflichen Ethik und dem Auftrag erfüllt werden, was vermehrt zu Fehlern und mangelnder Qualität führt. Kosten fallen dann auf einer anderen Ebene vermehrt an, beispielsweise durch erhöhte Personalfluktuation. Onkologiepflege Schweiz hat deshalb minimale Qualitätskriterien erarbeitet, die dazu führen sollen, die Qualität der Pflege zu fördern und zu sichern. Dabei wurde auch klar, dass es nicht möglich ist, die Anzahl Pflegende pro Patient zu definieren: es sollten so viele Pflegende eingesetzt werden wie situativ nötig, um die definierte Qualität zu erfüllen.

Welche Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten sind neu zu gewichten oder zu verändern? Wie kann das gelingen?

Pflegende sollten in der Prävention, Früherfassung und Behandlung von unerwünschten Wirkungen der Therapien und Symptomen der Krankheit, beispielsweise Schmerzen, eine zentrale Rolle übernehmen. Selbstverständlich immer in Zusammenarbeit mit dem ärztlichen Dienst und weiteren Berufsgruppen. Onkologinnen und Onkologen sollten gemeinsam mit den Pflegefachpersonen die Aufgabenteilung bezüglich des Symptommanagements klären, damit keine Doppelspurigkeit besteht. Geschulte Pflegefachpersonen sind kompetent, gezielte und den Personen angepasste Information, Schulung und Beratung anzubieten. Dadurch können Fähigkeiten der betroffenen Personen gefördert werden, um mit Symptomen zurechtzukommen. Diese erlebte Selbstwirksamkeit fördert die Überzeugung, zukünftige belastende Situationen zu meistern.
Ein aktuelles Beispiel für die Förderung der Kompetenzen der Pflegenden im Symptommanagement ist der 6-tägige Lehrgang der Onkologiepflege Schweiz «Dermatologische Reaktionen in der Onkologiepflege».
Noch besser gelingen kann das Symptommanagement durch Pflegende, wenn Pflegesprechstunden angeboten werden. Betroffenen Personen kann in einem ruhigen Rahmen und strukturierten Gespräch aufgezeigt werden, wie sie die unerwünschten Wirkungen/Symptome zuhause erfassen und damit umgehen können. Gleichzeitig ist ein Beziehungsaufbau möglich, der es erlaubt, Vertrauen zu entwickeln und auch über intime und belastende Themen zu sprechen. Erfahrungen zeigen, dass betroffene Personen von den zusätzlichen Gesprächen profitieren und gewillt sind, vor der Ersttherapie, 1-2 Mal während der Therapiephase und bei Therapieende den Termin für die Pflegesprechstunde wahrzunehmen. In der Schweiz haben mehrere Pflegefachpersonen mit einem Masterabschluss und Praxiserfahrung in Onkologiepflege die Rolle einer Advanced Practice Nurse (APN) übernommen und führen unter anderem Pflegesprechstunden durch. Es ist jedoch auch sinnvoll, erfahrene Pflegende mit einem Weiterbildungsabschluss (Nachdiplomstudium Onkologiepflege, DAS Onkologiepflege) mit dieser Aufgabe zu beauftragen. Onkologiepflege Schweiz wird zur Durchführung der Pflegesprechstunde bis Ende Jahr ein Positionspapier erarbeitet haben. Dabei werden auch die Kompetenzen und Rollen der Pflegenden geklärt und können dann mit dem ärztlichen Dienst verhandelt werden.

Welche Art/Modell der ärztlich-pflegerischen Zusammen­arbeit wird einer hohen Qualität und Effizienz am besten gerecht?

Organisationsstrukturen geben Mitarbeitenden Klarheit für die Verantwortungsbereiche, Zuständigkeiten und Personalführung. Doch sie sind nur ein Hilfsgerüst für das Funktionieren eines Betriebs. Für eine gute Zusammenarbeit, die Arbeitszufriedenheit, Qualität und Effizienz fördert, ist die Kultur des Umgangs miteinander ausschlaggebend. Die mangelnde gegenseitige Achtung, sei es wegen Statusunterschieden oder Angst vor dessen Verlust, erschweren eine bereichernde Zusammenarbeit. Hierarchien sollten so flach wie möglich gehalten werden. Entscheidungskompetenzen sollten interprofessionellen Teams übergeben werden, wenn eine andere Berufsgruppe tangiert ist oder es für die Qualität der Dienstleistung relevant ist. Dabei ist es notwendig, dass interprofessionelle Teams auf höchster Ebene gemeinsam über die Verteilung von Ressourcen entscheiden und die Kultur des Miteinanders vorleben. Nur so können Assistenten und Studierende der Pflege und anderer Berufe Teamarbeit lernen. Individuelle Stärken können in einem interprofessionell geübten Team mit gegenseitiger Akzeptanz besser gelebt werden. Weshalb sollte ein Assistenzarzt ein schwieriges Gespräch mit einer Patientin nicht gemeinsam mit einer Pflegenden führen, die grosse Erfahrung hat? Weshalb sollte nicht die Assistenz- oder Oberärztin einbezogen werden, wenn es um ein komplexes pflegerisches Thema geht, wie beispielsweise im Umgang mit Menschen mit chronischen Schmerzen oder Verwirrtheit?

Onkologiepflege im ambulanten und stationären Bereich wird zunehmend zu einem hochspezialisierten Beruf mit auch vermehrten Subspezialisierungen: wie wird dieser Entwicklung in der Aus-Weiterbildung Rechnung getragen?

Die Subspezialisierung der Pflege für eine bestimmte Patientengruppe wie die Breast Care Nurse für Personen mit Brustkrebs hat sich bewährt und ist heute etabliert. Für die Erlangung der spezifischen Kompetenzen (wie klinisches Assessment, Symptommanagement, Beratungskompetenz) wird dafür an Fachhochschulen ein DAS-Studiengang (Diploma of Advanced Studies) angeboten. Erste positive Erfahrungen in der Praxis werden auch mit AdvanPractice Nurses (APN) bei Lungenkrebs gemacht. Aus meiner Sicht ist die Subspezialisierung für grosse Patientengruppen sinnvoll. Die Pflege befasst sich jedoch nicht primär mit einzelnen Krankheiten und deren Therapien, sondern mit den Menschen, welche bestmöglichst damit leben und umgehen wollen. Darum sollten das Symptommanagement und die individuelle Beratung und Begleitung im Vordergrund stehen und nicht die Krankheit. Selbstverständlich sind dafür auch grundlegende Kenntnisse über einzelne Krankheiten, spezifische Symptome und Therapien von grosser Bedeutung. Dafür bietet beispielsweise die Onkologiepflege Schweiz in Zusammenarbeit mit Onkologinnen, Onkologen und weiteren Professionen, über 30 Tagungen pro Jahr an. Wichtig scheint, dass die bewährten Angebote, welche Personen mit Brustkrebs erhalten, Personen mit einer anderen Krebserkrankung nicht vorenthalten werden.
Weiterbildungen für die Spezialisierung in onkologischer Pflege (siehe Box) sind heute mit verschiedenen Angeboten vorhanden. Wichtig ist jedoch, Pflegende und Vorgesetzte dafür zu motivieren und zu unterstützen. Eine finanzielle und zeitliche Investition in die Weiterbildung der Pflegefachpersonen lohnt sich für die Arbeitgeber: die grössere Arbeitszufriedenheit der Mitarbeitenden und die erhöhte Qualität der Leistungen werden sich positiv auf die erkrankten Menschen auswirken.

Prof. em. Dr. med.Thomas Cerny

Rosengartenstrasse 1d
9000 St. Gallen

thomas.cerny@kssg.ch

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Pulmonale Hypertonie

Die pulmonale Hypertonie (PH) ist eine chronisch verlaufende Erkrankung, welche alleine oder in Assoziation mit anderen Krankheiten vorkommen kann und unbehandelt eine hohe Mortalität aufweist. Das Leitsymptom der PH ist die anstrengungsabhängige Atemnot. Eine Vielzahl der Patienten wird aufgrund der anfänglich in Ruhe fehlenden und unspezifischen Symptomen erst spät diagnostiziert, die Beschwerden werden von Patienten und behandelnden Ärzten häufig zuerst auf «Trainingsmangel» zurückgeführt.

L’ hypertension pulmonaire (HP) est une maladie chronique qui peut survenir seule ou en association avec d’autres maladies et qui présente un taux de mortalité élevé si elle n’est pas traitée. Le principal symptôme du HP est l’ essoufflement lié à l’ effort. Un grand nombre de patients sont diagnostiqués tardivement en raison de l’ absence initiale de symptômes et de leur manque de spécificité au repos. Les patients et les médecins traitants attribuent souvent au départ les plaintes à un «manque de formation».

Die aktuellen Empfehlungen zur Klassifikation, Diagnostik und Therapie basieren auf den gemeinsamen Guidelines der ERS und ESC, die im Jahr 2015 veröffentlicht wurden und den Proceedings aus der PH-Weltkonferenz in Nizza 2018 (1-3).

Klassifikation

Die pulmonale Hypertonie wird nach den immer noch geltenden ERS/ESC-Guidelines definiert als ein gesteigerter mittlerer pulmonal-arterieller Druck (mPAP) ≥ 25 mmHg in Ruhe, invasiv ermittelt in einer Rechtsherzkatheter-Untersuchung. Normalerweise beträgt der mPAP in Ruhe 14 + /- 3 mmHg mit einer geschätzten oberen Grenze von ca. 20 mmHg (4). Deshalb wurde in der internationalen Expertenkonferenz in NIZZA 2018 vorgeschlagen, die Schwelle auf > 20 mmHg zu senken (2).
Zur weiteren hämodynamischen Unterteilung erfolgt die invasive Messung des «gemittelten» pulmonal arteriellen Wedge-Druckes (PAWP) (Tab. 1). So ist eine «präkapilläre PH» definiert als PAWP ≤ 15 mmHg. Nach dem Weltsymposium in Nizza beinhaltet die neu vorgeschlagene Definition der präkapillären PH neben dem mPAP > 20mmHg und dem PAWP ≤ 15 mmHg neu auch einen pulmonal-vaskulären Widerstand (PVR) ≥ 3 WU.

In die Gruppe der präkapillären PH fallen die pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH), PH aufgrund von Lungenerkrankungen, die chronisch-thromboembolische PH sowie die PH mit unklarem oder multifaktoriellem Mechanismus (Tab. 2 und 3).
Bei Vorliegen eines PAWP > 15 mmHg spricht man von einer «postkapillären PH». Diese kommt im Rahmen von Linksherzerkrankungen vor. Auch hier wurde neu vorgeschlagen, die Grenze auf > 20mmHg zu senken (2). Die postkapilläre PH wird anhand des PVR weiter unterteilt in die «isolierte postkapilläre» bei einen PVR < 3 WU und in die «kombinierte postkapilläre und präkapilläre PH» bei einem PVR ≥ 3 WU.
Die klinische Unterteilung erfolgt in fünf Gruppen («Nizza-Klassifikation»), die in den Tabellen 2 und 3 aufgelistet sind.
Inwieweit somit ein mPAP zwischen 21 und 24 mmHg oder ein PVR zwischen 2-3 WU klinisch relevant ist, ist noch nicht gänzlich geklärt. Dieser Grenzbereich wird auch «Borderline-Erhöhung» genannt und spielt vor allem für Patienten eine Rolle, die einem erhöhten Risiko unterliegen eine manifeste PAH zu entwickeln. Dazu zählen v.a. Patienten mit einer Kollagenose, insbesondere der Sklerodermie, oder Familienangehörige von Patienten mit hereditärer PAH. In diesen Risikogruppen sollten Verlaufskontrollen konsequent erfolgen. Eine frühe medikamentöse Therapieeinleitung wird generell empfohlen (5).
Zur Definition einer Belastungs-induzierten pulmonalen Hypertonie fehlen verlässliche Daten, insbesondere zur Klassifikation und Prognose, weshalb diese Entität nicht in den PH-Leitlinien aufgenommen wurde. Es konnte aber bereits nachgewiesen werden, dass es unter Belastung zu einem abnormen pulmonalen Druckanstieg im Verhältnis zum Fluss kommt. Dieser starke pulmonale Druckanstieg kann auf eine Erhöhung des PVR sowie des links-atrialen Drucks zurückzuführen sein. Eine «belastungsinduzierte pulmonale Hypertonie» könnte laut Studien bei einem mPAP ≥ 30 mmHg, einem Herzminutenvolumen < 10 l/min resp. mPAP/CO > 3 mmHg/l/min vorliegen/definiert werden (6).

Diagnostik

Die klinische Präsentation ist abhängig vom Schweregrad der Erkrankung. Das Leitsymptom ist die Belastungsdyspnoe, für welche bis anhin keine Ursache gefunden werden konnte und die reduzierte körperliche Leistungsfähigkeit. In fortgeschrittenen Stadien kann es zu Synkopen, Thoraxdruck (ähnlich der Angina pectoris), Rhythmusstörungen und Beinödemen bis hin zum Rechtsherzversagen kommen. Ein Leitbefund ist die Sauerstoffdesaturation unter Belastung, elektro- und echokardiografische Zeichen der Rechtsherzbelastung und ein erhöhtes (NT-pro-)BNP. Daneben können auch der Nachweis einer tiefen Diffusionsstörung in der Lungenfunktion sowie typische Befunde in der Spiroergometrie hinweisend für eine pulmonale Drucksteigerung sein und eine weitere Differenzierung der Ätiologie erlauben (7). In der Diagnostik soll auch ein klinisches und laborchemisches Autoimmun-Screening zum Nachweis einer rheumatologischen Grunderkrankung, ein HIV-Test, eine Leberwert- und Sonografie-Untersuchung, die Ventilations-Perfusions-Szintigraphie zur Suche einer möglichen CTEPH sowie das HRCT-Thorax zur Suche einer zugrundeliegenden Lungenparenchym­erkrankung (z.B. ILD, Emphysem) durchgeführt werden (7).
Durch die Beurteilung des funktionellen Status, der Leistungsfähigkeit, des hämodynamischen Schweregrades und den Resultaten weiterer apparativer Diagnostik mittels Echokardiographie, Spiroergometrie, NT-pro-BNP kann eine Risikostratifizierung erfolgen (Tab. 4). Da das Mortalitätsrisiko sehr hoch ist, sollte diese in regelmässigen Abständen erfolgen. Daraus ergeben sich wichtige Informationen zur Prognose resp. Mortalität mit daraus resultierenden diagnostischen Massnahmen und Therapieanpassungen bei Krankheitsprogression. Ziel ist das Erreichen eines niedrigen Mortalitätsrisikos mit einer Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit, Lebensqualität und RV-Funktion.

Die Echokardiographie gilt als wichtigste nicht invasive Screeningmethode zur Detektion einer pulmonalen Drucksteigerung (7).
Gemäss ESC/ERS-Leitlinien wird empfohlen, die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer PH anhand der Trikuspidalklappen-Regurgitationsgeschwindigkeit und anderer echokardiographischer Hinweise in hoch, intermediär und gering zu graduieren, um eine Rechtsherzkatheter- Untersuchung zur Bestätigung zu veranlassen.
Hierbei ist aber zu bedenken, dass die Ergebnisse der Echokardiographie Untersucher- und Patientenkonstitutionsabhängig variieren und in 10-30 % der Fälle die Diagnose trotz symptomatischen Patienten entgeht (1, 8). Deshalb sollte bei ungeklärter Dyspnoe nichtsdestotrotz die Verdachtsdiagnose einer PH in Betracht gezogen werden. Die Rechtherzkatheter-Untersuchung gilt in jedem Fall als «Goldstandard» zur Diagnose einer PH und sollte, aufgrund des niedrigen Risikos insbesondere bei Risikopatienten niederschwellig durchgeführt werden. Zu beachten ist hier jedoch, dass diese Untersuchung sehr komplex ist und daher in einem erfahrenen Zentrum durchgeführt werden soll. Idealerweise erfolgen Messungen der hämodynamischen Parameter inklusive repetitiver Bestimmung des Herzauswurfes mittels direktem Fick oder Thermodilution in Ruhe und bei Belastung. Bei jedem Patienten mit V.a. PH sollte dringend eine Vasoreagibilitätsmessung (mittels NO / Stickstoffmonoxid oder Prostazyklinen) durchgeführt werden, da dies für die Therapie eine klare Konsequenz hat. Responder (Abfall des mPAP < 40 mmHg, und um 10 mmHg im Vergleich zum Ausgangswert, bei unveränderten oder angestiegenen Herzzeitvolumen) müssen mit einem Kalziumantagonisten behandelt werden (9). Es ist jedoch sehr wichtig, dass diese Patienten regelmässig im PH-Zentrum nachkontrolliert werden, um die dauerhafte Response sicherzustellen.

PH-spezifische Therapie

Medikamentös

Die gezielte Therapie bei Vorliegen einer PAH erfolgt bei Nachweis einer Vasoreagibilität mit Kalziumantagonisten; bei Fehlen einer Vasoreagibilität mit Phosphodiesterase-5-Hemmer (Sildenafil, Tadalafil), Stimulatoren der löslichen Guanylatcyclase (Riociguat), Endothelin-Rezeptor-Antagonisten (Ambrisentan, Bosentan, Macitentan), parenteralen Prostazyklinen (Epoprostenol, Iloprost, Treprostinil) oder einem oralen Prostazyklin-Rezeptor-Agonist (Selexipag). Kombinationstherapien werden bereits von Beginn an aufgrund nachgewiesener Verbesserung des funktionellen Status und verzögerter Verschlechterung und dadurch wahrscheinlich verbessertem Überleben empfohlen (9).
Nebenwirkungen dieser Medikamente beinhalten Kopfschmerzen, gastrointestinale Beschwerden, Arthralgien, Myalgien, Kieferschmerzen und Veränderungen der Blutwerte, weshalb diese komplexen Kombinationstherapien nur in enger Zusammenarbeit mit einem PH-Zentrum erfolgen sollten.
Die Therapie der Wahl bei Vorliegen einer CTEPH ist, falls die Lungengefässveränderungen technisch operabel sind, die pulmonale Endarteriektomie (10). Bei Inoperabilität werden Patienten medikamentös und/oder mit einer interventionellen Ballon-Angioplastie behandelt. Die Ultima ratio bei therapierefraktärem Verlauf einer PAH bleibt die Lungen-Transplantation.
Die Wertigkeit einer Therapie mit PH-spezifischen Medikamenten bei «Borderline-PH», einer nur belastungsinduzierten PH ist aktuell mangels Evidenz ausserhalb von Forschungsprojekten nicht empfohlen, dasselbe gilt für die hochprävalenten Gruppen der PH bei Linksherz- oder Lungenkrankheiten. Umso wichtiger ist es, die Datenlage diesbezüglich zu verbessern und Patienten, wenn immer möglich, an ein spezialisiertes Zentrum mit der Möglichkeit von Studien zuzuweisen.

Allgemein

Regelmässige körperliche Aktivität ist für die Lebensqualität und für den allgemeinen Krankheitsverlauf sehr positiv, sollte aber unbedingt dosiert Symptom-orientiert und gegebenenfalls auch im Rahmen einer stationären Rehabilitation bei Dekonditionierung erfolgen. In der Schweiz wurde ein spezifisches PH-Rehabilitationsprogramm in der Klinik Barmelweid unter Anleitung des Europäischen Pionier-Rehabilitationsprogramms in Heidelberg implementiert. Exzessives Training sollte vermieden werden (11). Schwangerschaften bei PAH sind mit einer deutlich erhöhten Mortalitätsrate assoziiert und sind, wenn überhaupt, nur bei unter Therapie im Alltag normal leistungsfähigen Patientinnen mit normalisierter Hämodynamik unter engmaschiger interdisziplinärer Begleitung im zuständigen PH-Zentrum möglich. Dem Grossteil der Patientinnen muss jedoch dringend abgeraten werden (11). Aufgrund des erhöhten Operationsrisikos sollten Eingriffe, wann immer möglich, in lokaler oder epiduraler Anästhesie in einem Zentrumsspital mit Erfahrung und der Möglichkeit einer ECMO, Herzanästhesie und spezifischen intensivmedizinischen Betreuung erfolgen (11).
Die Empfehlungen einer oralen Antikoagulation bei PAH sind nicht eindeutig und teilweise kontrovers, bei PAH assoziiert mit Sklerodermie klar nicht empfohlen. Bei IPAH, hereditärer und medikamentös-toxischer PH wird im Einzelfall nach Nutzen- Risiko-Abwägung entschieden, ob diese erfolgen soll.
Die Indikation zur oralen Antikoagulation beim Vorliegen einer CTEPH ist lebenslang gegeben (Ziel INR 2-3), selbst nach erfolgreicher chirurgischer Therapie. Dabei kommen Kumarin-Derivate oder andere orale Antikoagulation in Frage, wobei für die Wahl welcher Antikoagulation die Datenlage zur Behandlung der CTEPH gering ist (11).

Bei diesem Artikel handelt es sich um einen Zweitabdruck des in «der informierte arzt» 08-2020 erschienen Originalartikels.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Dr. med. univ. Diana Mandler

Klinik für Pneumologie
Universitätsspital Zürich
Rämistrasse 100
8091 Zürich

diana.mandler@usz.ch

Die Autoren haben in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.

  • Zusammenfassend ist die PH im Allgemeinen, die PAH im Speziellen eine chronisch verlaufende Erkrankung, die trotz Fortschritten in der Diagnostik in den letzten Jahren häufig immer noch relativ spät diagnostiziert wird.
  • Bei Dyspnoe bislang ungeklärter Ätiologie sollte deshalb immer differentialdiagnostisch an eine PH gedacht werden und weitere Abklärungsschritte im spezialisierten PH-Zentrum inklusive Rechtsherzkatheter frühzeitig in Erwägung gezogen werden.
  • Die Behandlung der PH gehört aufgrund der Komplexität in die Hände eines Zentrumsspitals.

Messages à retenir

  • En résumé, la HP en général, et l’ HAP en particulier, est une maladie chronique qui est souvent diagnostiquée relativement tard malgré les progrès réalisés dans le domaine du diagnostic ces dernières années.
  • Dans les cas de dyspnée d’ étiologie jusqu’ alors inexpliquée, la HP doit donc toujours être considérée comme un diagnostic différentiel et des étapes diagnostiques supplémentaires dans le centre spécialisé de HP, y compris les cathéters pour le coeur droit, doivent être envisagées à un stade précoce.
  • En raison de sa complexité, le traitement de l’ HP appartient à un hôpital central.

1. Galie N, Humbert M, Vachiery JL, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Respir J 2015;46:903-75.
2. Simonneau G, Montani D, Celermajer DS, et al. Haemodynamic definitions and updated clinical classification of pulmonary hypertension. Eur Respir J 2019;53.
3. Rosenkranz S, Diller GP, Dumitrescu D, et al. [Hemodynamic Definition of Pulmonary Hypertension: Commentary on the Proposed Change by the 6th World Symposium on Pulmonary Hypertension]. Dtsch Med Wochenschr 2019;144:1367-72.
4. Kovacs G, Berghold A, Scheidl S, Olschewski H. Pulmonary arterial pressure during rest and exercise in healthy subjects: a systematic review. Eur Respir J 2009;34:888-94.
5. Galie N, Channick RN, Frantz RP, et al. Risk stratification and medical therapy of pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2018.
6. Kovacs G, Herve P, Barbera JA, et al. An official European Respiratory Society statement: pulmonary haemodynamics during exercise. Eur Respir J 2017;50.
7. Frost A, Badesch D, Gibbs JSR, et al. Diagnosis of pulmonary hypertension. Eur Respir J 2019;53.
8. Coghlan JG, Denton CP, Grunig E, et al. Evidence-based detection of pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis: the DETECT study. Ann Rheum Dis 2014;73:1340-9.
9. Hoeper MM, Apitz C, Grunig E, et al. Targeted therapy of pulmonary arterial hypertension: Updated recommendations from the Cologne Consensus Conference 2018. Int J Cardiol 2018;272S:37-45.
10. Wilkens H, Konstantinides S, Lang IM, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): Updated Recommendations from the Cologne Consensus Conference 2018. Int J Cardiol 2018;272S:69-78.
11. Grunig E, Benjamin N, Kruger U, et al. General measures and supportive therapy for pulmonary arterial hypertension: Updated recommendations from the Cologne Consensus Conference 2018. Int J Cardiol 2018;272S:30-6.

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Urodynamische Untersuchung

Zur Abklärung von Blasenbeschwerden wie die Urininkontinenz stellt die Basisabklärung die Grundlage dar. In unklaren oder komplexen Situationen ist eine weitergehende Untersuchung mittels Urodynamik notwendig. Sie kann
helfen bei der Therapiewahl und der Einschätzung der Prognose des Behandlungserfolges.

«Les investigations de base» sont les piliers pour évaluer des problèmes de vessie tels l’incontinence urinaire. Dans les situations peu claires ou complexes, un bilan plus approfondi avec examen urodynamique s’impose. Ce dernier peut aider dans le choix thérapeutique et pour apprécier les chances de succès du traitement (le pronostic).

Harninkontinenz oder Drangbeschwerden sind ein häufiges Krankheitsbild. Die Häufigkeit ist altersabhängig unterschiedlich, durchschnittlich sind bis 30% der Bevölkerung betroffen (1, 2). Insbesondere Frauen leiden unter Blasenbeschwerden, die häufig mit einem hohen Krankheitswert und Beeinträchtigung der Lebensqualität einhergehen. Immer mehr Frauen durchbrechen die Tabuisierung und wenden sich mit ihren Problemen an Fachärzte. Nach einer Basisabklärung können in den meisten Fällen konservative Therapien eingeleitet werden. Als weiterführende Diagnostik kann eine urodynamische Untersuchung durchgeführt werden.

Basisabklärung

Zur Abklärung der Inkontinenz oder der überaktiven Blase sollte zu allererst eine Basisdiagnostik durchgeführt werden. Diese umfasst neben einer ausführlichen Anamnese (Tab. 1) eine körperliche Untersuchung samt Miktionsprotokoll. Ein Miktionskalender kann vor allem Symptome einer überaktiven Blase wie häufige Miktionen oder kleine Miktionsvolumina aufdecken. Ein Hustentest bei gut gefüllter Blase ist ein wichtiger klinischer Test, der im Liegen als auch im Stehen durchgeführt werden kann. Durch den sichtbaren Urinverlust beim Husten kann eine Belastungsinkontinenz bestätigt werden. Zum Ausschluss eines Harnwegsinfektes sollte eine Urindiagnostik durchgeführt werden. Bei Drangbeschwerden ist auch vaginale/urethrale Abstrichentnahme zur Bakteriologie sinnvoll. Senkungszustände können durch die Spekulumuntersuchung festgestellt werden. Für die standardisierte Erfassung eignet sich zum Beispiel das POPQ-System.
Durch die Perinealsonographie kann die Anatomie der Blase, Harnröhre und des Enddarms beurteilt werden. Bei der Belastungsinkontinenz zeigt sich häufig eine hypermobile Urethra als Zeichen einer Urethralinsuffizienz. Eine sonographische Restharnmessung ist bei Verdacht auf Blasenentleerungsstörung empfohlen.

Indikationen für eine Urodynamik

  • Eine weitergehende Abklärung mittels Urodynamik ist in folgenden Situationen sinnvoll:
  • Unklare Inkontinenzsituation
  • St. n. radikaler und rekonstruktiver Chirurgie im kleinen Becken
  • Fehlgeschlagener konservativer Therapie
  • V. a. neurologische Erkrankungen
  • Vor Deszensusoperationen bei höhergradiger Senkung
  • vor geplanter Botoxinjektion der Blase
    (Expertenbrief 53)
  • Stressinkontinenzformen, die als Rezidiv auftreten oder welche mit Drangsymptomatik, sensomotorischer Blasenstörung, Miktionsstörung, Restharnproblem oder rezidivierenden Harnwegsinfektionen kombiniert sind (Expertenbrief 44) (3)

Ziele der Urodynamikuntersuchung

Mit der Urodynamik werden der Füllungs- und Entleerungsvorgang der Blase (Abb. 1) und die Auswirkung des intraabdominalen Druckes auf Blase und Urethra untersucht. Dabei wird versucht, innert nützlicher Zeit physiologische Vorgänge aus dem Alltag zu imitieren. Die Untersuchungsanordnung kann nicht komplett ohne artifizielle Bedingungen geschaffen werden. Es muss bei der Interpretation der Resultate an mögliche untersuchungsbedingte Artefakte gedacht werden.
Ziel der urodynamischen Untersuchung ist es also, Symptome zu reproduzieren, um diese zu objektivieren, deren Ursache zu identifizieren und die zugrundeliegende Funktionsstörung des Harntraktes zu ermitteln. Die Urodynamik kann helfen eine Einschätzung zur Prognose einer operativen Therapie zu erhalten. Sie kann Hilfestellung geben um eine optimale gezielte Therapie abzuleiten und einen höheren Therapieerfolg zu erzielen (4, 5).

Urodynamische Tests

Für die erfolgreiche Durchführung einer Urodynamik sollte möglichst eine entspannte ruhige Atmosphäre geschaffen werden. Hierzu gehört auch eine gute Aufklärung über den Ablauf der Untersuchung mit ausführlicher Information der Patientin. Zuvor sollte auch überlegt werden welche der Untersuchungen wirklich im Rahmen der Zielfindung sinnvoll sind.

Es gibt folgende urodynamische Tests:

  • die Zystometrie
  • die Urethradruckmessung
  • die Beckenboden-Elektromyographie
  • die Zystoskopie und
  • die Uroflowmetrie

Zystometrie

Bei diesem Test wird mit Hilfe von urethralen, vesikalen und rektalen Drucksonden die Harnblasenspeicherung und die Harnblasenentleerung untersucht. Die Patientin befindet sich in aufrechter Position. Als Standard wird körperwarme Kochsalzlösung zur Füllung der Blase verwendet. Die Harnblasenfüllgeschwindigkeit sollte langsam gewählt werden (z.B. 10-50ml/sek), da mit höherer Füllrate häufiger falsche Pathologien provoziert werden.
Über den gesamten Untersuchungszeitraum werden kontinuierlich der intravesikale Druck und der abdominelle Druck registriert. Über den transurethralen Katheter wird der intravesikale Druck gemessen. Durch eine rektale Sonde registriert man den abdominellen Druck. Der Detrusordruck wird aus der Differenz von intravesikalem und abdominalem Druck hergeleitet (Pves – Pabd = Pdet). Der Normalbefund ist ein gehemmter Detrusor während der Füllung ohne Zeichen der Kontraktionen. Werden Detrusorkontraktionen aufgezeichnet, ist es wichtig den möglichen Auslöser wie zum Beispiel Hustenstoss, Bewegung, spontan sowie die Höhe der Kontraktion und den Füllungszustand der Blase zu dokumentieren. Ungewollte Detrusorkontraktionen (Abb. 2) sind häufig bei Patientinnen mit Drangbeschwerden nachweisbar.
Während der Harnblasenfüllung wird das Empfinden des Patienten dokumentiert: erster Harndrang (normal ab 200 ml) und unaufschiebbarer Harndrang (normal erst kurz vor der Harnblasenkapazität) (Tab. 2).
Die Dehnbarkeit der Harnblase wird aus dem Quotienten der Differenz der Volumenänderung und Differenz der Detrusordrücke nach Formel Compliance = ΔVolumen ves/ ΔDruck ves errechnet.
Die Compliance sollte über 20cm H2O sein. Ein intravesikaler Druck am Ende der Füllungsphase über 40 cm H2O ist abklärungsbedürftig, weil der obere Harntrakt gefährdet sein kann.

Urethraruhe- und stressprofil

Bei der Urethradruckmessung wird der Messkatheter langsam von der Blase durch die Urethra zurückgezogen und es werden die Druckverhältnisse an jedem Bereich der Harnröhre bestimmt.
Aus dem Ruheprofil lassen sich die funktionelle Harnröhrenlänge und der maximale Harnröhrenverschlussdruck in Ruhe bestimmen. Die funktionelle Harnröhrenlänge entspricht dem Abschnitt der Harnröhre, in dem der intraurethrale Ruhedruck über dem intravesikalen Ruhedruck liegt. Der maximale Urethraverschlussdruck ist vom Alter abhängig. Von einer hypotonen Urethra spricht man bei Werten unter 20 cm H2O.
Beim Stressprofil wird die Patientin beim Zurückziehen des Katheters aufgefordert mehrere Hustenstösse abzugeben (Abb. 3). Dabei wird aufgezeichnet wie sich unter Belastung die abdominale Druckerhöhung auf die Urethra überträgt. Wenn unter Belastung eine Verschlussdrucknegativierung aufgezeichnet wird, gilt dieser Befund als Hinweis für eine Insuffizienz der Harnröhrenverschlusses (Belastungs­inkontinenz).

Zystoskopie

Die starre Zystoskopie wird mit lokaler Betäubung von der Frau gut toleriert. Mit der Blasenspiegelung kann die Anatomie der Harnröhre sowie der Blase beurteilt werden. Die Ureterostien können eingesehen werden. Entzündliche Veränderungen oder Zeichen der interstitiellen Zystitis wie petechiale Blutungen oder Ulzera können entdeckt werden. Häufig vorhanden, jedoch mit wenig Aussagekraft, sind Trigonumleukoplakien.

Uroflowmetrie

Bei diesem diagnostischen Verfahren wird der Harnfluss bei der Entleerung der Blase gemessen. Hierbei führt die Patientin in sitzender Position eine Miktion durch, während der Urin über einen Trichter aufgefangen wird. Dabei werden die Urinmenge pro Zeiteinheit, die Miktionsdauer sowie der maximale und durchschnittliche Harnfluss gemessen. Damit die Messung interpretierbar ist, sollte die Blase ausreichend (mind. 150ml) gefüllt sein.
Je nach Verlauf der Flusskurve können Rückschlüsse auf Erkrankungen gezogen werden. Mit der Uroflowmetrie können vor allem obstruktive Blasenstörungen erkannt werden.

Beckenboden EMG

Mit Hilfe der Elektromyographie ist es möglich, die elektrischen Impulse der Beckenbodenmuskulatur zu objektivieren und anschliessend zu beurteilen. Simultan zur Zystometrie werden die Muskelaktionspotentiale sowohl der quergestreiften Beckenbodenmuskulatur als auch der Sphinktermuskulatur der Harnblase während der Miktion erfasst.
Für die Ableitung müssen zwei Klebeelektroden im Anusareal und eine weitere als Indifferenzelektrode am Oberschenkel positioniert werden.
Physiologisch liegt eine Steigerung der motorischen Aktivität der Beckenbodenmuskulatur simultan zur Harnblasenfüllung vor bis mit dem Miktionsvorgang eine Relaxation der Sphinktermuskulatur erfolgt.

Urodynamik immer der Basisabklärung überlegen?

Die urodynamischen Daten können nicht immer die klinische Diagnose bestätigen. So zeigen bis zu 8% der Patienten mit symptomatischer Inkontinenz normale urodynamische Messergebnisse (6). Andererseits sind falsch positive urodynamische Resultate bei fehlenden klinischen Symptomen vorhanden. Die Gesamtsensitivität der urodynamischen Tests beträgt bei der Belastungsinkontinenz etwa 85-90%, bei Dranginkontinenz und der gemischten Inkontinenz fällt die Sensitivität im Allgemeinen niedriger aus.
Bei reiner Belastungsinkontinenz bringt eine präoperative urodynamische Evaluation bezüglich des Outcomes keinen Vorteil (7, 8). So zeigten Studien identische postoperative Erfolgsraten von 76.9% mit vorheriger urodynamischer Abklärung versus 77.2% nach alleiniger Basisabklärung. Auch bezüglich sekundärer Endpunkte wie Schweregrad der Inkontinenz, Lebensqualität, Patientenzufriedenheit oder anderen Miktionsstörungen (7) bestand kein Unterschied. Eine urodynamische Testung bei anamnestischer Belastungsinkontinenz ist deswegen nur sinnvoll bei vorangegangener Inkontinenzoperation, bei begleitenden Miktionsstörungen oder Drangproblemen (4).
Durchschnittlich liegen die Erfolgsraten der suburethralen Bänder bei über 85%. Patienten mit einer hypotonen Urethra (<20cm H2O) oder einer Immobilität der Harnröhre haben schlechtere postoperative Erfolgsraten nach Schlingenoperation (4, 10). Diese urodynamischen Erkenntnisse helfen bei der Einschätzung der Prognose des Behandlungserfolges und der Therapiewahl.
Bei Patienten mit Symptomen einer überaktiven Blase beeinflusst die Urodynamik die Therapieentscheidung. Frauen, die nach ihrer urodynamischen Diagnose behandelt wurden, scheinen eher eine Verbesserung der Blasensymptome zu haben (57% vs. 45%) (11).
Bei hohen ambulanten Kosten für eine Urodynamik (12) sowie einer relativen Invasivität der Untersuchung sollte gut abgewogen werden, ob eine Durchführung einen Mehrwert bringt, eine Therapieentscheidung beeinflusst wird und somit sinnvoll ist.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Dr. med. Gloria Ryu

Oberärztin
Klinik für Gynäkologie, Universitätsspital Zürich
Rämistrasse 100
8091 Zürich

gloria.ryu@usz.ch

Die Autorin hat im Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.

  • Eine Basisabklärung ist ausreichend um eine konservative Therapie zu beginnen oder bei reiner Belastungsinkontinenz eine Schlingenoperation zu indizieren.
  • Im Rezidivfall, bei St. n. Voroperationen im Becken, begleitenden neurologischen Erkrankungen und bei höhergradigem Deszensus vor einer Operation ist die Durchführung einer Urodynamik notwendig.

Messages à retenir

  • Des investigations de base sont suffisantes pour initier un traitement conservateur ou pour poser une bandelette en cas d’incontinence urinaire de stress pur.
  • En cas de récidive, d’opérations dans le petit bassin préexistantes, lors d’affections neurologiques accompagnantes et en cas de prolapsus de haut grade, un bilan urodynamique préopératoire s’impose.
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Update zur konservativen Therapie bei Harninkontinenz

Die Folgen von Harninkontinenz sind die Beeinträchtigung der Lebensqualität, des Sexuallebens, der Verzicht auf Freizeit­aktivitäten und Sport, und der Verlust von sozialen Kontakten. Solche Einschränkungen sind belastend und eigentlich nicht nötig. Schon mit relativ einfachen, konservativen Methoden kann Abhilfe geschaffen werden. Wichtig ist, dass Betroffene durch Öffentlichkeitsarbeit aufgeklärt werden und sich bei Fachpersonen melden, um eine geeignete Therapie zu finden.

Les conséquences d’une incontinence urinaire sont la détérioration de la qualité de vie, de la sexualité, avec l’abandon d’ activités récréatives et sportives et la perte des contacts sociaux. De telles restrictions sont lourdes et n’ont réellement pas de raison d’être. Déjà des mesures conservatrices simples peuvent porter remède. Il est important que les personnes souffrant de ces problèmes aient accès aux informations grand public et soient mises en contact avec et osent finalement consulter les spécialistes dans ce domaine afin de pouvoir profiter des thérapies adéquates.

Harninkontinenz ist eine der häufigsten Erkrankungen der Frau mit einer Prävalenz von 16%. Das Risiko für Inkontinenz ist altersabhängig. Während 7% der 20-39-Jährigen daran leiden, sind es bei den 40-59-Jährigen über 17%, bei den 60-79-Jährigen 23% und bei den über 80-Jährigen 32% (1). Die drei häufigsten Inkontinenzformen sind die Belastungsinkontinenz (48%), die Dranginkontinenz (17%), und die Mischharninkontinenz (34%) mit gleichzeitiger Belastungs- und Drangsymptomatik (2). Die Belastungsinkontinenz kommt bei unter 55-Jährigen am häufigsten vor, ab 55 Jahren wird die Mischharninkontinenz dominant (3).
Laut einer Umfrage der Deutschen Kontinenzgesellschaft ist die Dunkelziffer der an Inkontinenz Erkrankten aber noch deutlich höher, denn 60% der Betroffenen gehen erst gar nicht zum Arzt. Nicht nur die Patientin sondern auch der Arzt haben oft Hemmungen, über Inkontinenz zu sprechen; es handelt sich also um ein «doppeltes Tabuthema». Dazu kommt, dass eine Patientin, die ihre Inkontinenz einmal thematisiert hat, dann aber vom Arzt nicht ernst genommen worden ist, es zu 50% nicht nochmals versuchen wird. Deshalb ist es besonders wichtig, dass der Arzt bei der Anamnese das Thema Harninkontinenz gezielt anspricht (4, 5).

Definition und Ursache der Belastungsinkontinenz

Unter Belastungsinkontinenz versteht man den Urinverlust bei körperlichen Anstrengungen. Dabei werden verschiedene Schweregrade unterschieden (nach Stamey): Grad I beim Husten, Niesen, Lachen; Grad II bei abrupten Körperbewegungen, beim Aufstehen, Hinsetzen, beim Aufheben schwerer Lasten; Grad III bei minimen Bewegungen, im Liegen und sogar im Schlaf (6). Ursachen für die Belastungsinkontinenz sind eine Schwächung der Beckenbodenmuskulatur oder ein ungenügender Harnröhrenverschlussmechanismus, der dem höheren intravesikalen Druck nicht standhalten kann. Das kann schon bei jungen Frauen vorkommen, z.B. als Folge von Schwangerschaft und Geburt. Mit zunehmendem Alter nimmt das Risiko für Inkontinenz zu, z.B. weil Anzahl und Dichte der Muskelfasern um die Harnröhre kontinuierlich abnehmen (7). Zudem führen tiefe Östrogenkonzentrationen im Blut, während und nach den Wechseljahren, zu Gewebeabbau und dünnen Schleimhäuten und dadurch zu einer verminderten Unterstützung der Harnröhre. Weitere Risikofaktoren für Belastungsinkontinenz sind Adipositas, Rauchen, chronischer Husten oder Obstipation (8).

Konservative Behandlung der Belastungsinkontinenz

Eine Belastungsinkontinenz sollte zuerst immer konservativ behandelt werden. Schon eine Gewichtsreduktion bei einem erhöhten Body-Mass-Index oder der Verzicht auf Zigaretten können helfen.
Die erfolgreichste Therapie ist die Beckenbodenphysiotherapie (9). Speziell geschulte Physiotherapeutinnen zeigen, wie die Beckenbodenmuskeln wieder aufgebaut und bei Belastungen reflexartig angespannt werden können. Eine moderne Therapieform stellt die Kombination von Physiotherapie mit Vibrationstherapie dar. Dabei steht die Patientin auf einer vibrierenden Plattform (Abb. 1). Die mechanischen Schwingungen lösen reflektorische Muskelkontraktionen aus. Das führt zu einer Erhöhung der Ruhespannung im kleinen Becken, einer Verbesserung der Kontraktionsfähigkeit der Beckenbodenmuskulatur und somit zur Kontinenz (10, 11). Auch Elektrostimulation und Biofeedback können die Physiotherapie ergänzen, um die Beckenbodenmuskulatur besser wahrzunehmen und gezielt zu stärken (12, 13).

Die Pessartherapie behebt die Inkontinenzbeschwerden sofort und effektiv. Pessare werden in die Scheide eingelegt und bieten ein Widerlager unter der Harnröhre. So kann sich bei körperlicher Belastung die Harnröhre nicht unkontrolliert öffnen und ein Harnverlust wird verhindert (Abb. 2). Pessare können entweder nur beim Sport oder aber den ganzen Tag getragen werden. Meist werden sie über einige Monate angewendet, bis sich, unterstützt durch andere Therapien wie Beckenbodentraining oder Hormonbehandlung, die Beschwerden gebessert haben. Pessare unterscheiden sich in Material, Form und Grösse (Abb. 3). Wichtig für den Erfolg ist die individuelle Wahl des geeigneten Pessarmodells und eine kompetente Beratung mit Instruktion zur Anwendung (14). Zum Einführen von Pessaren sollten niedrig dosierte Hormoncremen verwendet werden. Hormonmangel-bedingte Beschwerden, wie eine dünne, empfindliche Haut im Urogenitalbereich (vaginale und vulväre Atrophie) und der Abbau von Binde- und Muskelgewebe, sprechen sehr rasch auf eine Hormonbehandlung an (15). Die Östrogene können vaginal als Creme, Ovula, Tabletten, oder systemisch oral oder transdermal angewendet werden. Systemische Hormongaben nach den Wechseljahren beheben oder verbessern auch andere Beschwerden, wie Schlafstörungen, depressive Verstimmungen, sexuelle Dysfunktionen, Leistungs- und Gedächtnisverminderung, Knochen- und Gelenksymptome, Osteoporose, trockene Schleimhäute in den Augen, Kopfhaarverlust, Faltenbildung.
Wenn nach drei Monaten trotz der konservativen Massnahmen keine Heilung oder Besserung festgestellt werden kann und wenn das Gewebe mit lokalen Östrogenen gut aufgebaut ist, wird in der Regel eine Operation empfohlen.

Definition und Ursache der Dranginkontinenz («OAB wet»)

Beim imperativen Harndrang mit unkontrollierbarer Blasenkontraktion und einem unwillkürlichen Urinverlust spricht man von einer Dranginkontinenz («OAB wet»). Die Patientinnen haben eine sogenannte «hyperaktive Blase», «Overactive Bladder» (OAB) oder «Reizblase». Per Definition ist die OAB charakterisiert durch einen persistierenden Harndrang, in der Regel begleitet von einer erhöhten Miktionsfrequenz (≥ 8 Mal während der Wachphase) und Nykturie (≥ 1 Mal pro Nacht), mit oder ohne Dranginkontinenz, in der Abwesenheit eines Harnwegsinfekts, und ohne eine offensichtliche andere Pathologie (16). Da bei der Dranginkontinenz imperativ meist grosse Urinmengen verloren gehen, ist der Leidensdruck meist grösser als bei der Belastungsinkontinenz.
Die Dranginkontinenz tritt oft als Begleitsymptom von anderen Erkrankungen auf. Diese müssen identifiziert und adäquat behandelt werden. Beispiele solcher Erkrankungen sind: rezidivierender Harnwegsinfekt, urogenitale Atrophie, Deszensus, Fremdkörper in der Blase, Blasentumor oder -steine, Urethraobstruktion, Strahlenzystitis, Interstitielle Zystitis, Kolpitis, Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz, Adipositas, medikamentöse oder psychogene Ursachen, Multiple Sklerose, Morbus Parkinson, zerebrovaskuläre Erkrankung, Querschnittsyndrom, senile Demenz, Alkoholismus. Falls keine Ursache gefunden wird, spricht man von einer «idiopathischen» Dranginkontinenz.

Konservative Behandlung der Dranginkontinenz («OAB wet»)

Bei der Behandlung der idiopathischen Dranginkontinenz werden multimodale Therapien empfohlen. Wie bei der Belastungsinkontinenz helfen auch hier eine Gewichtsreduktion, ein gesunder Lebensstil («Lifestyle-Faktoren») (17, 18), die Anwendung von Pessaren oder eine lokale Östrogenisierung. Ebenfalls hilft Beckenbodenrelaxation durch individuelle Physiotherapie (18). Durch Trink- und Miktionstraining können die funktionelle Blasenkapazität gesteigert und die Miktionsintervalle verlängert werden. Pro Tag sollten über zwei Liter getrunken werden, um Miktionsvolumina von über 300 ml zu erreichen. Reiz auslösende Nahrungsmittel und Getränke wie Kaffee, Alkohol, Scharfes oder Saures sollten vermieden werden (18). Um die optimale Diät individuell herauszufinden, empfiehlt es sich, ein Ernährungstagebuch zu führen.
Mechanische Reizauslöser wie zu enge Kleidung, irritierende Duschmittel oder raues Toilettenpapier sollten vermieden werden. Beachtung sollte der Intimpflege gegeben werden: Waschen mit einer pH-neutralen, rückfettenden Waschlotion, Anwendung einer Fettcreme, Aufbau der Schleimhaut mit einer Hormoncreme oder Unterstützung zum Aufbau einer gesunden Scheidenflora mit Milchsäurebakterien-Produkten. Blasenentspannend und entzündungshemmend wirken Phytotherapeutika (Abb. 4), zum Beispiel Nieren- und Blasendragées oder Preiselbeersaft.
Sollten obige Massnahmen zu keinem befriedigenden Resultat führen, kann eine Dranginkontinenz auch medikamentös therapiert werden (8). Die sogenannten «Anticholinergika» hemmen die Kontraktion des Detrusormuskels und entspannen somit die Blase. Die Substanzklasse der «Beta-3-Adrenozeptor-Agonisten» wirkt ebenfalls blasenentspannend, aber indem die Muskelentspannung direkt aktiviert wird. Mit diesen beiden Substanzklassen können sowohl Inkontinenz- und Drangepisoden als auch die Miktionshäufigkeit reduziert werden. Dabei wird das Miktionsvolumen gesteigert.

Fazit

Harninkontinenz ist belastend und einschränkend. Betroffene sollen diesen Zustand aber nicht einfach so akzeptieren, sondern müssen wissen, dass etwas dagegen getan werden kann. Schon einfache, konservative Massnahmen können die Beschwerden rasch lindern und die Lebensqualität wieder verbessern. Die Behandlungsmöglichkeiten sind multimodal und vielfältig, die geeignete Therapie muss individuell auf die Patientin abgestimmt werden. Wichtig ist, dass die Patientinnen sich zur Abklärung und Behandlung bei einem Spezialisten melden. Dazu braucht es eine breit angelegte Öffentlichkeitsarbeit und gut ausgebildete Fachkräfte.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Prof. Dr. med. Volker Viereck

Co-Chefarzt Frauenklinik, Chefarzt Urogynäkologie
Kantonsspital Frauenfeld
Frauenklinik, Blasen- und Beckenbodenzentrum
8501 Frauenfeld

volker.viereck@stgag.ch

Marlies von Siebenthal

Leitende Fachfrau für Blasen- und Intimbeschwerden
Kantonsspital Frauenfeld
Frauenklinik, Blasen- und Beckenbodenzentrum
8501 Frauenfeld

marlies.von-siebenthal@stgag.ch

Dr. sc. nat. Marianne Gamper

Wissenschaftliche Projektleiterin
Kantonsspital Frauenfeld
Frauenklinik, Blasen- und Beckenbodenzentrum
8501 Frauenfeld

marianne.gamper@stgag.ch

Die Autoren haben keinen Interessenskonflikt im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.

  • Die häufigsten Inkontinenzformen sind die Belastungs- und die Dranginkontinenz.
  • Zur Therapie sollen zuerst konservative Massnahmen angewendet werden, schon eine Lifestyle-Änderung kann helfen.
  • Wichtig ist die sorgfältige Abklärung beim Spezialisten.
  • Bei der Belastungsinkontinenz helfen Beckenbodenphysiotherapie, oft in Kombination mit Elektrostimulation und Vibrationstherapie. Die Pessartherapie mit lokaler Hormonapplikation stellt eine gute Soforthilfe dar.
  • Kann bei der Dranginkontinenz keine spezifische Ursache gefunden werden, helfen ein Trink- und Miktionstraining, die Änderung der Ernährungsgewohnheiten, eine schonende Intimpflege, die medikamentöse Therapie mit Anticholinergika oder Beta-3-Adrenozeptor-Agonisten, sowie Phytotherapeutika und die individuelle Physiotherapie.

Messages à retenir

  • Les formes d’incontinence les plus fréquentes sont l’incontinence
    d’effort et l’urgence mictionnelle avec incontinence («OAB wet»).
  • En traitement de première intention, des mesures conservatrices devraient être favorisées. Déjà un changement du style de vie peut être salutaire.
  • Les investigations soigneuses chez le spécialiste sont primordiales.
  • Pour l’incontinence d’effort aide la physiothérapie du plancher
    pelvien, souvent combinée avec l’électrostimulation et le vibromas­-sage (plateforme vibrante «Galileo»). La thérapie par pessaire avec hormonothérapie locale représente une bonne mesure immédiate.
  • En cas d’incontinence avec des urgences mictionnelles, pour laquelle une raison spécifique n’a pas été trouvée, les thérapies suivantes peuvent aider: Entrainement mictionnel et consommation de boissons planifiée et régulière, adaptation des habitudes alimentaires, soins intimes sans savons/produits irritants, la thérapie médicamenteuse avec des anticholinergiques ou des agonistes des récepteurs beta-3-adrénergiques, des phytothérapeutiques et la physiothérapie individualisée.
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Osteoporose-Update für die Praxis

Osteoporose ist eine häufige Erkrankung mit einer hohen Morbidität und Mortalität. Deshalb sind Prophylaxe, rechtzeitige Diagnose und Therapie essentiell. Da viele Frauen ihre Gynäkologin als einzige Ärztin aufsuchen, sind die Evaluation der Risikofaktoren und Besprechung präventiver Massnahmen auch wichtige Punkte in der gynäkologischen Vorsorge. An einem exemplarischen Fall sollen in diesem Artikel Indikationen für eine Abklärung und Therapie sowie die präventiven und therapeutischen Möglichkeiten beleuchtet werden.

L’ ostéoporose est une maladie fréquente avec une morbidité et une mortalité élevées. Pour ces raisons, la prophylaxie, le diagnostic et le traitement précoces sont essentiels. Beaucoup de femmes ne vont pour des visites médicales que chez leur gynécologue. Dès lors, l’ évaluation des facteurs de risque et la discussion des mesures préventives doivent faire partie intégrante de la visite chez sa/son gynécologue. En suivant une casuistique exemplaire, le présent article développe les indications nécessaires pour proposer une investigation et une thérapie ciblées et présente les mesures préventives et thérapeutiques possibles.

Frau B., 54-jährig, meldet sich in der Sprechstunde mit der Frage, ob sie an Osteoporose leiden könnte. Kürzlich hat sie sich bei einem Sturz beim Langlaufen in langsamen Tempo eine Radiusfraktur zugezogen und ihre Mutter erlitt mit 75 Jahren eine Schenkelhalsfraktur. Frau B. ist sonst gesund, normalgewichtig und seit 3 Jahren in der Menopause.

Die Indikation für eine Abklärung wird aufgrund des Risikoprofils gestellt

Eine Osteoporosebehandlung wurde lange rein aufgrund des DXA-Wertes (T-Score ≤ -2.5 = Osteoporose, > -2.5/ < 1.0 = Osteopenie und ≥-1.0 = normal) eingeleitet. Das Frakturrisiko hängt jedoch noch von vielen weiteren Faktoren ab, die z.T. unabhängig von der gemessenen Knochendichte die Knochenstabilität beeinträchtigen. Deshalb sollte zur Beurteilung, ob eine Abklärung überhaupt nötig ist, zuerst ein Risikoprofil erstellt werden. Die wichtigsten Risikofaktoren lassen sich leicht erfragen und geben einen Hinweis darauf, ob eine weiterführende Diagnostik angezeigt ist (Tab. 1). Grundsätzlich ist eine DXA-Messung bei spontanen oder niedrigtraumatischen Frakturen und/oder bei Vorliegen von Risikofaktoren sinnvoll.

Anamnestisch können bei Frau B. keine weiteren Risikofaktoren festgestellt werden. Wegen der positiven Familienanamnese und der Fraktur aufgrund eines fraglich adäquaten Traumas ist aber eine DXA-Messung indiziert. Diese zeigt eine Osteoporose der LWS (T-Score -3.0). Die Gesamthüfte und der Schenkelhals weisen beide einen T-Score von -2.0 auf.

Sekundäre Ursachen suchen

Obwohl oft bereits anamnestisch Gründe für eine Osteoporose ersichtlich sind, sollten bei jeder schweren Osteoporose andere sekundäre Ursachen klinisch und laborchemisch ausgeschlossen werden. Ein Screening umfasst insbesondere einen asymptomatischen Hyperparathyreoidismus, ein Malignom (Myelom) oder eine unerkannte Hyperthyreose. Weitere Screeningparameter finden sich in (Tab. 2). Eine klinische Untersuchung kann Hinweise auf ein erhöhtes Sturzrisiko oder bereits vorhandene Wirbelfrakturen geben. Zudem kann damit eine Hypermobilität als mögliches Zeichen einer Bindegewebsschwäche ausgeschlossen werden.

Die Laboruntersuchungen bei Frau B. sind bis auf einen erniedrigten Vitamin D – Spiegel von 15 ug/L unauffällig. Klinisch finden sich keine Hinweise auf Wirbelfrakturen oder andere wesentliche Erkrankungen.

Prävention für Alle

Die Therapie der Osteoporose stützt sich auf die drei Pfeiler Ernährung, Aktivität und Vermeiden schädlicher Einflüsse und wird, falls nötig, durch spezifische Osteoporose-Medikamente erweitert. Die Basismassnahmen gelten selbstverständlich auch präventiv für gesunde Personen (1-3).

Vitamin D

Nur etwa 10-20% des benötigten Vitamin D kann durch die Nahrung aufgenommen werden, etwa 80-90% werden endogen mittels UVB-Strahlung in der Haut aus 7-Dehydroxycholesterol synthetisiert. In der Schweiz (Mittelland) ist die Sonneneinstrahlung während der Wintermonate jedoch zu tief für eine genügende endogene Synthese. Dies bedeutet, dass im Sommer ein Depot angelegt oder die benötigte Vitamin D-Menge mittels Supplementen zugeführt werden muss. Letzteres ist insbesondere oft bei Menschen über 65 Jahren oder mit dunklem Teint, sowie bei Personen, die sich konsequent vor Sonne schützen müssen, notwendig (verminderte Synthese). Auch Patienten, die aus anderen Gründen für einen Vitamin D – Mangel prädestiniert sind (Malabsorption, enzyminduzierende Medikamente etc.) sollten Vitamin D als Supplement einnehmen. Der Vitamin-Spiegel im Blut kann gut zur Einstellung einer optimalen Versorgung benützt werden: Serumspiegel von 50-75 nmol/L werden empfohlen.

Proteine

Der Mensch benötigt nicht nur für den Aufbau der Muskulatur, sondern auch für viele andere Funktionen Proteine. Von den 21 bekannten Aminosäuren sind mehrere essentiell, d. h. müssen von aussen zugeführt werden. Proteine aus tierischen Quellen enthalten diese essentiellen Aminosäuren konzentrierter, weshalb tierische Proteine als hochwertiger anzusehen sind. Auch Vegetarier können durch Milchprodukte und Eier problemlos den Proteinbedarf decken. Schwieriger wird dies bei veganer Ernährung, da hier der ganze Proteinbedarf aus pflanzlichen Quellen kommt.
Der Eiweissbedarf beträgt ca. 1 gr/kg Körpergewicht, in der Schwangerschaft und Stillzeit sowie bei Jugendlichen und Sportlern eher etwas mehr.

Kalzium

Die Kalziumzufuhr pro Tag sollte zwischen 800-1200 mg betragen und vorzugsweise über die Nahrung erfolgen. Falls die erforderliche Menge nicht erreicht wird, können zusätzlich Kalzium-Supplemente (mit Vitamin D) gegeben werden. Nachdem vor einigen Jahren ein schädlicher Einfluss von Kalziumsupplementen auf das kardiovaskuläre System diskutiert wurde, scheint gemäss neueren Metaanalysen das Risiko nicht oder nur unwesentlich erhöht zu sein (4, 5). Trotzdem ist die nutritive Zufuhr sicher physiologischer als die Einnahme von Supplementen. Eine Schätzung der nutritiven Kalziumzufuhr kann beispielsweise mittels Online-Kalziumrechnern erfolgen.

Bewegung

Obwohl körperliche Aktivität nur einen kleinen Einfluss auf die Knochendichte hat, gehört regelmässige körperliche Bewegung zur Prävention. Training führt einerseits zu einer Sturzprävention, andererseits auch zur Haltungsstabilisierung, was insbesondere für die Wirbelsäule essentiell ist. Geeignete Sportarten sind achsenskelettbelastend (Hüpfen, Tanzen, Springseilen etc.), fördern Koordination und Gleichgewicht (Tanz, Spiele, gezielte Gymnastikübungen) und sollten möglichst regelmässig in den Alltag eingeplant werden können (6).

Vermeiden schädlicher Einflüsse

Wichtigste vermeidbare Noxen sind ein Nikotinabusus (gut belegt ist der schädliche Effekt von über 10 Zigaretten täglich) und ein erhöhter Alkoholkonsum (> 20-30 gr reinen Alkohol täglich). Vor allem bei jungen Frauen ist ein erniedrigter BMI (< 20 kg/m2) manchmal die Ursache einer erniedrigten Knochendichte und geht oft mit einer Amenorrhoe einher, was zusätzlich einen negativen Einfluss auf die Knochen hat. Bei knochentoxischen Medikamenten (Steroide, Aromatasehemmer, SSRI, Antiepileptika etc) ist es wichtig, die Indikation regelmässig zu überprüfen, resp. eine möglichst geringe Dosis einzusetzen.

Die Berechnung der nutritiven Kalziumaufnahme ergibt bei Frau B. ca. 650 mg täglich und eine etwa genügende Proteinzufuhr. Sie geht einmal wöchentlich schwimmen. Ein Nikotinabusus wird verneint, der Alkoholkonsum beträgt 1-2 Gläser Wein am Wochenende. Bei heller, sommersprossiger Haut trägt die Patientin konsequent Sonnenschutzcrème auf.
Aufgrund der geringen Kalziumzufuhr und des tiefen Vitamin D-Spiegels bei wahrscheinlich deutlich ungenügender endogener Synthese (Sonnencreme verhindert die Vitamin D-Synthese) wird der Patientin die Einnahme eines kombinierten Kalzium/Vitamin D-Präparates mit 500 mg Kalzium und 800 IU Vitamin D empfohlen. Die Eiweisszufuhr ist hingegen genügend. Ausserdem wird ihr zu einer zusätzlichen achsenskelettbelastenden Sportart geraten, da Schwimmen auf den Knochen keinen nennenswerten positiven Einfluss hat.

Spezifische Osteoporosetherapie bei hohem Risiko

Bei hohem Frakturrisiko sollte zusätzlich zu den Basismassnahmen eine spezifische medikamentöse Therapie erfolgen. Ab welchem Risiko eine Therapie indiziert ist, wird unterschiedlich diskutiert. Die SVGO empfiehlt ein alters- und risikoadaptiertes Schema, die Schweizerische Gesellschaft für Rheumatologie setzt die Therapieschwelle fix bei einem 10-Jahres-Frakturrisiko von 25% an und in Deutschland hängt die Therapieindikation vom T-Score, Lebensalter, Geschlecht und Risikofaktoren ab (1, 3, 7). Therapeutisch wird zwischen antiresorptiv und osteoanabol wirkenden Substanzen unterschieden. Je nach Studienlage ist die Wirksamkeit der einzelnen Substanzen bezüglich Knochendichte, bzw. Reduktion des Frakturrisikos unterschiedlich gut belegt (Tab. 3).

Menopausale Hormontherapie (MHT)

Bei Frauen mit Osteoporose oder Osteopenie kurz nach der Menopause ist eine MHT eine gute Option, v.a. wenn gleichzeitig perimenopausale Symptome vorliegen. Die Hormontherapie ist bezüglich Frakturrisikoreduktion sehr gut belegt und kann – unter entsprechenden Kontrollen – mehrere Jahre eingesetzt werden. Im Gegensatz zu Bisphosphonaten und Denosumab besteht auch bei längerer Behandlung kein Risiko für Kieferknochennekrosen oder atypische Femurfrakturen.

Selektive Östrogenrezeptor-Antagonisten (SERM)

Bei Frauen einige Jahre nach der Menopause und mit vorwiegender Osteoporose des trabekulären Knochens (LWS) eignet sich als Einstiegstherapie ein SERM, was zusätzlich die Inzidenz Hormonrezeptor-positiver Mammakarzinome reduziert. Dies wird allerdings – wie bei der MHT – mit einem leicht erhöhten Thromboserisiko erkauft. Kieferknochennekrosen und atypische Femurfrakturen wurden hingegen unter SERM ebenfalls nicht beobachtet.

Bisphosphonate (BP)

BP haben den Vorteil, dass sie kostengünstig und in verschiedenen galenischen Formen erhältlich sind und in den meisten Fällen auch eine gut belegte Wirksamkeit auf das Frakturrisiko haben. Je nach Patientencharakteristika kann die Therapie angepasst werden. Perorale Formen sollten nur bei Patienten mit guter Compliance und ohne begleitende gastrointestinale Problematik eingesetzt werden, da auch bei korrekter Einnahme nur 1-2% der Substanz resorbiert werden. Bereits kleine Einnahmefehler, bzw. mangelnde Adhärenz vermindern die Wirksamkeit. Im Gegensatz dazu sind intravenöse Formen weniger Compliance-abhängig und haben eine hohe Bioverfügbarkeit. Bei allen Bisphosphonaten, aber insbesondere bei den intravenösen Formen können jedoch als Nebenwirkungen Kieferknochennekrosen (Osteonecrosis of the Jaw, ONJ) oder atypische Femurfrakturen (AFF) auftreten. Beide Nebenwirkungen sind allerdings äusserst selten. Trotzdem wird wegen des Anstiegs des Nebenwirkungsrisikos mit zunehmender Therapiedauer und wegen der möglichen Plateaubildung bezüglich Knochendichtezunahme eine Begrenzung der Behandlungsdauer auf 4-6 Jahre diskutiert. Allerdings sollte das Risiko der Nebenwirkungen gegenüber demjenigen von osteoporotischen Frakturen sorgfältig abgewogen und die Therapiedauer allenfalls verlängert werden. Als subjektiv störende Nebenwirkung kann es, insbesondere nach Verabreichung von Zoledronat, zu grippeartigen Symptomen kommen, die mehrere Tage anhalten können.

Denosumab

Die Wirksamkeit und Verträglichkeit des RANKL-Antikörpers Denosumab wurde in Studien gut dokumentiert, so dass sich das Medikament grundsätzlich für viele Patienten eignet. Allerdings kann es nach Absetzen von Denosumab innert weniger Wochen zu einem massiven Knochendichteverlust und (multiplen) Wirbelfrakturen kommen (Rebound-Effekt). Eine Verlängerung des Injektionsintervalls, resp. das Sistieren der Therapie mit Denosumab ohne Nachfolgebehandlung ist deshalb kontraindiziert.

Osteoanabole Substanzen

Aktuell ist in der Schweiz nur eine osteoanabole Substanz zugelassen: Teriparatid (PTH), ein in E. coli mittels rekombinanter DNA-Technologie hergestelltes und mit der 34-N-terminalen Aminosäurensequenz identisches humanes Parathormon.

Teriparatid (PTH)

PTH hat in der Schweiz eine strikte Limitation (neue Wirbelfrakturen unter adäquater antiresorptiver Therapie, steroidinduzierte Osteoporose bei mangelnder Wirksamkeit oder Unverträglichkeit von Antiresorptiva) und ist auf eine Behandlungsdauer von 2 Jahren beschränkt.

Das 10-Jahresrisiko beträgt bei Frau B. 25%, was gemäss allen Guidelines eine spezifische Osteoporosetherapie erfordert. Teriparatid kommt als erste Therapie ohne Vorbehandlung nicht in Frage. Denosumab erscheint bei noch junger Patientin aktuell eher ungeeignet, da die Therapie nicht lebenslang durchgeführt werden soll und die optimale Anschlussbehandlung noch nicht sicher ist. Alle anderen Therapieoptionen kämen grundsätzlich in Frage. Bei noch junger, sonst gesunder Patientin ohne Magenprobleme und mit reiner LWS-Osteoporose wird mit der Patientin ein SERM oder ein orales Bisphosphonat diskutiert. Die Patientin favorisiert schliesslich die Behandlung mit einem SERM. Eine DXA-Nachkontrolle wird in 2 Jahren vereinbart.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

KD Dr. med. Diana P. Frey

Leiterin OsteoporoseZentrum
Klinik für Rheumatologie
UniversitätsSpital Zürich
Rämistrasse 100
8091 Zürich

diana.frey@usz.ch

Der Autor hat keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.

  • Das anamnestische Erfassen von Risikofaktoren für eine Osteoporose gehört zu jeder Vorsorge.
  • Bei Vorhandensein klinischer Risikofaktoren sollte eine Knochendichtemessung erfolgen.
  • Vor Beginn einer Osteoporosetherapie müssen sekundäre Ursachen der Osteoporose klinisch und mittels Laboruntersuchungen gesucht werden.
  • Die Therapieindikation wird aufgrund der Knochendichte, weiterer Risikofaktoren und des absoluten Frakturrisikos gestellt.
  • Die Wahl des geeigneten Therapeutikums hängt sowohl von den Patientencharakteristika wie von den Medikamenteneigenschaften ab und wird deshalb individuell mit jeder Patientin festgelegt.

Messages à retenir

  • L’ anamnèse ciblée à la recherche de facteurs de risque pour l’ ostéoporose doit faire partie intégrante de chaque visite de dépistage.
  • En présence de facteurs de risque cliniques, une densitométrie osseuse devrait se faire.
  • Avant d’ initier un traitement spécifique, des causes d’ une ostéoporose secondaire doivent être recherchées par l’ examen clinique et des analyses de laboratoire.
  • L’  indication pour le traitement est posée en fonction de la densité osseuse, de la présence de facteurs de risque supplémentaires et du risque fracturaire absolu.
  • Le choix du traitement adapté dépend aussi bien des caractéristiques de la patiente que de celles des médicaments. Il est défini avec chaque patiente individuellement.

1. Leitlinien des Dachverbands Osteologie DVO 2017. https://dv-osteologie.org/osteoporose-leitlinien
2. Ernährungsempfehlungen des BLV https://www.blv.admin.ch/blv/de/home/lebensmittel-und-ernaehrung/ernaehrung/empfehlungen-informationen/naehrstoffe/hauptnaehrstoffe.html
3. Empfehlungen der SVGO 2015 http://www.svgo.ch
4. Harvey N, D’Angelo S, Paccou J et al: Calcium and Vitamin D Supplementation are not associated with risk of incident ischemic cardiac events or death: Findings from the UK Biobank Cohort. JBMR 2018 May. Vol 33, No. 5.803-811
5. Bolland M, Avenell A, Baron J et al: Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis.
BMJ. 2010 Jul 29; 341:c3691
6. Howe TE, Shea B, Dawson LJ et al: Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jul 6 (7)
7. Osteoporose Plattform der Schweizerischen Gesellschaft für Rheumatologie http://www.osteorheuma.ch

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Pilz, Juckreiz und Dyspareunie

Genitaler Pruritus und Dyspareunie sind im gynäkologischen Alltag ebenso häufige wie auch komplexe Symptome. Die Beschwerden und Krankheitsbilder weisen eine grosse Überschneidung auf, was mitunter die Diagnosestellung extrem erschweren und eine adäquate Therapieeinleitung verzögern kann. Diese Arbeit soll eine Übersicht über die Differentialdiagnosen geben und legt den Fokus auf die infektiologische Genese.

Le prurit génital et la dyspareunie sont des symptômes à la fois courants et complexes dans la vie gynécologique quotidienne. Les symptômes et les tableaux cliniques se chevauchent largement, ce qui peut parfois rendre le diagnostic extrêmement difficile et retarder le début d’une thérapie adéquate. Cet article vise à donner un aperçu des diagnostics différentiels et se concentre sur la genèse infectieuse.

Pruritus genitalis als Leitsymptom

Vulvärer oder vaginaler Pruritus ist ein häufiges Leitsymptom in der Gynäkologie, in der Kinder- und Jugendgynäkologie ist es mit über 60% sogar das häufigste Beschwerdebild (1). Die Liste der möglichen Ursachen ist lang und bei weitem nicht immer ist eine Pilzinfektion dafür verantwortlich. Weniger als 50% der Frauen mit vulvärem oder vaginalem Pruritus leiden tatsächlich unter einer vulvovaginalen Candidiasis. Liegt eine solche vor, ist der Pruritus jedoch das Kardinalsymptom, das in 90% der Fälle mit der vulvovaginalen Candidiasis einhergeht (2). Bei genitalem Pruritus sind differentialdiagnostisch Allergien, Hautirritation (Pflege-, Hygieneprodukte etc.), Infektionen der Vulva und/oder Vagina, internistische Erkrankungen (z.B. Diabetes mellitus, Rheumatoide Arthritis, Systemischer Lupus erythematodes), genitale Atrophie (Östrogenmangel), Neoplasien, nicht-infektiöse, chronische Hauterkrankungen (z.B. Lichen sclerosus) oder eine psychische Genese in Betracht zu ziehen (3). Eine Übersicht über die Differentialdiagnosen gibt Tabelle 1. Die Therapie richtet sich in der Regel nach der Grunderkrankung oder kann, falls keine spezifische Ursache gefunden werden kann, vorübergehend rein symptomatisch sein (z.B. lokale Kortikosteroide, pH-neutrale Waschlotion, Fettcrème).

Dyspareunie

Von Dyspareunie, also dem schmerzhaften Geschlechtsverkehr, sind ca. 8-22% aller Frauen betroffen (4). Unterschieden werden sollte zwischen der oberflächlichen (häufig introitusnahe, beim Eindringen) und der tiefen Dyspareunie. Die häufigsten Ursachen der Dyspareunie bei Frauen unter 50 Jahren sind vulväre Dermatosen, Endometriose, provoziertes vulväres Schmerzsyndrom, myofasziales Pelvic pain-Syndrom und interstitielle Zystitis/Painful bladder-Syndrom. Bei Frauen über 50 Jahren ist die urogenitale Atrophie die häufigste Ursache (5), (6). Eine Übersicht über die wichtigsten Differentialdiagnosen gibt Tabelle 2.
Eine rein psychische Einstufung der Dyspareunie sollte vermieden werden, da häufig verschiedene Komponenten vorliegen. Typischerweise treten vor, nach oder während des Geschlechtsverkehrs plötzlich brennende oder stechende Schmerzen auf. Die Intensität kann variieren und ist vor allem bei Adhäsionen und Endometriose von der gewählten Sexualposition abhängig (7).
Eine ausführliche Anamnese und die gynäkologische Untersuchung bilden die Basis der Diagnostik. Sicher muss eine entzündliche, infektiöse oder neoplastische Genese ausgeschlossen werden. (6).
Therapie: Da es sich um ein Symptom handelt, richtet sich die Therapie nach der Grunderkrankung. Die symptomatische Therapie beinhaltet die Anwendung von Gleitmitteln bei vaginaler Trockenheit wie auch die Anwendung von Lokalanästhetika bei Vulvaerkrankungen. Grosses Augenmerk sollte auch auf die Patientenedukation und –aufklärung gelegt werden.

Kolpitis und Vulvovaginitis

Als Vaginitis oder Kolpitis bezeichnet man eine Entzündung der Scheide. Häufig wird diese durch eine Entzündung des äusseren Genitale begleitet, in diesem Fall spricht man von der Vulvovaginitis. Die Entzündung kann durch Infektionen, Inflammation oder Veränderungen der physiologischen Vaginalflora verursacht sein (3). Eine Vulvovaginitis kann asymptomatisch sein, macht sich aber in den meisten Fällen durch Symptome wie ausgeprägten vulvovaginalen Juckreiz oder Brennen, Rötung der Vaginalwände bzw. des äusseren Genitale sowie vaginalen, teilweise übelriechenden Ausfluss bemerkbar. Ferner können Dysurie oder Dyspareunie auftreten (8).
Am häufigsten sind infektiöse Ursachen. Die drei häufigsten infektiösen Ursachen, bakterielle Vaginose, Candida-Vulvovaginitis und die Trichomoniasis machen zusammen ca. 90% der Infektionen aus (9) (Tab. 3). Zu den nicht-infektiösen Ursachen der Vaginitis gehören vaginale Atrophie, Fremdkörper (verbliebener Tampon oder Kondom), Allergene und Reizstoffe sowie weitere seltenere Entitäten wie systemische Erkrankungen.

Physiologische Vaginalflora

Die Normalflora der Vagina wird von Laktobazillen (Döderlein-Bakterien), gramnegativen Stäbchen, gebildet. Durch Östrogenwirkung wird Glykogen in die Plattenepithelzellen der Vagina eingelagert. Glykogen aus abgeschilferten Epithelzellen wird von den Laktobazillen zu Laktat verstoffwechselt, dieses ist für das saure Milieu der Vagina verantwortlich (8), (9). Dadurch wird die normale Vaginalflora erhalten und das Wachstum von pathogenen Keimen unterdrückt (3). Der Fluor vaginalis entsteht im Wesentlichen durch Transsudation. Der physiologische Fluor vaginalis hat einen pH von 4.0-4.5, ist weisslich, dünnflüssig, säuerlich, nicht übelriechend und symptomlos. Die normale Menge beträgt < 5ml/24h.

Candida-Vulvovaginitis

Die vulvovaginale Candidiasis ist die häufigste Ursache von vulvovaginalem Pruritus und Ausfluss und nach der bakteriellen Vaginose die zweithäufigste Ursache einer Kolpitis. Die genaue Prävalenz ist jedoch schwierig zu eruieren, da Candidaspezies bei ca. 20% aller Frauen im Genitaltrakt ohne klinische Infektionszeichen vorkommen (Kolonisation), weswegen der alleinige Nachweis von Candida zur Diagnosestellung nicht ausreicht (2). In einer aktuellen US-amerikanischen Studie gaben 77.5% der Frauen an, mindestens einmal im Leben eine vulvovaginale Candidiasis gehabt zu haben, wovon wiederum 34.6% an rezidivierender vulvovaginaler Candidiasis litten (≥4 Episoden pro Jahr) (10). Die Prävalenz der vulvovaginalen Candidiasis ist bei Frauen im reproduktiven Alter am höchsten. Jenseits der Menopause ist das Auftreten einer vulvovaginalen Candidiasis ungewöhnlich, ausser bei Frauen unter Östrogentherapie. Ebenso ungewöhnlich ist sie bei präpubertalen Mädchen, bei welchen sie gelegentlich überdiagnostiziert wird (11).
Im Gegensatz zur bakteriellen Vaginose ist bei der vulvovaginalen Candidiasis die Anzahl der vaginalen Lactobazillen nicht vermindert. Candidaspezies sind fakultativ pathogen. Ungefähr 80% der Infektionen sind durch Candida albicans verursacht, die restlichen vor allem durch Candida glabrata oder tropicalis (2). Die klinisch manifeste Pilzinfektion mit Candida entwickelt sich nur, wenn zusätzlich zur ausreichenden Keimzahl eine Disposition bzw. Risikofaktoren bestehen (2). Zu den Risikofaktoren gehören Diabetes mellitus (vor allem bei schlechter Blutzuckerkontrolle), Gebrauch von Antibiotika, erhöhte Östrogenspiegel (orale Kontrazeptiva, Schwangerschaft, Östrogentherapie) sowie Immunsuppression (11).
Das dominierende Symptom ist der Pruritus. Aber auch ein Brennen, eine vaginale Rötung und ein ausgeprägtes Wundheitsgefühl werden häufig beschrieben. Die kleinen Labien können ödematös geschwollen sein. Zudem können Dysurie und Dyspareunie vorkommen (11). Der Ausfluss ist typischerweise weiss, dick, bröckelig und häufig an den Vaginalwänden klebend (2). Bisweilen kann er aber ganz fehlen. Der vaginale pH ist typischerweise normal, damit kann die Candidiasis von der bakteriellen Vaginose- und von der Trichomonaden- Kolpitis abgegrenzt werden. Die Intensität der Symptome kann stark variieren, so scheinen milde bis minimale Symptome bei Infektionen mit Candida glabrata oder parapsilosis (vor allem bei katheterassoziierten Infektionen) vorzukommen (11) (2). Die Diagnosestellung erfolgt durch Untersuchung des äusseren Genitale, von Vagina und Cervix. Die Cervix zeigt in der Regel einen Normalbefund. Zusätzlich sollte eine mikroskopische Diagnostik mittels Nativpräparat erfolgen. Lichtmikroskopisch zeigen sich typische, verzweigte Hyphenfäden. Diese entstehen bei günstigem Wirtsmilieu aus ellipsoiden Candidasporen. Deren Vorkommen entspricht bei fehlender Symptomatik eventuell nur einer Kolonisation, wohingegen Hyphenfäden oft mit einer symptomatischen Erkrankung korrelieren (2).
Bei klassischen Symptomen sowie mikroskopischem Nachweis von Candida ist eine Kultur nicht zwingend erforderlich. Sie sollte aber durchgeführt werden, wenn bei entsprechenden Symptomen und normalem pH mikroskopisch kein Nachweis erfolgen konnte oder bei persistierenden oder rezidivierenden Symptomen (11). Der Nachweis mittels PCR zeigt zwar eine hohe Spezifität und Sensitivität, wird aber bislang in der Routinediagnostik kaum eingesetzt.
Da keines der Symptome pathognomonisch für die vulvovaginale Candidiasis ist, sollte bei entsprechender klinischer Verdachtsdiagnose der Nachweis mittels Nativmikroskopie, Gramfärbung oder Kultur angestrebt werden, um eine Überdiagnose und in der Folge Übertherapie zu vermeiden. Da Selbstdiagnosen häufig falsch gestellt werden, sollten diese nur mit Zurückhaltung erfolgen und von einer Selbsttherapie mit rezeptfreien Medikamenten eher abgeraten werden. In einer amerikanischen Studie war nur die Minderheit von gut 500 Frauen ohne medizinische Ausbildung in der Lage, eine korrekte Diagnose zu stellen (11% der Frauen ohne und 35% der Frauen mit vorausgegangener vulvovaginaler Candidiasis) (11).
Therapie: Es stehen etliche Medikamente in unterschiedlicher Darreichungsform zur Verfügung. Bei unkompliziertem Infekt ist die lokale Therapie mit Clotrimazol oder Econazol empfohlen (Crème 7-10 Tage und Vaginalsuppositorien 3-6 Tage). Bei kompliziertem Infekt sollte zusätzlich eine systemische Therapie mit einer Einmaldosis Fluconazol 150mg 1x oder Itraconazol 200mg 2x gegeben werden. Bei chronisch rezidivierenden Infekten gibt es repetitive Therapieschemata.
Die Wirksamkeit einer probiotischen Therapie z.B. mit Gynoflor-Vaginaltabletten zur Restaurierung der Vaginalflora ist wissenschaftlich nicht bewiesen.
Eine Behandlung des asymptomatischen Sexualpartners scheint für die Patientin keinen Vorteil zu bringen.

Bei diesem Artikel handelt es sich um eine übersetzung des in «la gazette médicale» 01-20 erschienen Originalartikels.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Dr. med. Jeannette Baldinger

Frauenklinik
Kantonsspital St. Gallen
Rorschacher Strasse 95
9007 St. Gallen

jeannette.baldinger@kssg.ch

Prof. Dr. med. René Hornung

Frauenklinik
Kantonsspital St. Gallen
Rorschacher Strasse 95
9007 St. Gallen

Die Autoren haben keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.

  • Der genitale Pruritus ist ein weitverbreitetes Symptom, jedoch haben weniger als 50% der Frauen mit diesem Symptom wirklich eine vulvovaginale Candidiasis.
  • Die vulvovaginale Candidiasis geht in den allermeisten Fällen mit Juckreiz einher. Weitere mögliche Symptome sind Rötung, Ödem oder Schmerz, wohingegen bei der bakteriellen Vaginose Entzündungszeichen zumeist fehlen.
  • Die Dyspareunie kann mannigfaltige Ursachen haben. Eine ausführliche Anamnese und vorsichtige aber genaue gynäkologische Untersuchung sind unerlässlich. Eine organische Ursache muss gezielt gesucht, bzw. ausgeschlossen werden.

Messages à retenir

  • Le prurit génital est un symptôme courant, mais moins de 50% des femmes présentant ce symptôme ont en fait une candidose vulvovaginale.
  • Dans la plupart des cas, la candidose vulvovaginale s’accompagne de démangeaisons. Les autres symptômes possibles sont la rougeur, l’œdème ou la douleur, alors que dans la vaginose bactérienne, les signes d’inflammation sont généralement absents.
  • La dyspareunie peut avoir des causes multiples. Une anamnèse détaillée et un examen gynécologique soigneux mais précis sont essentiels. Une cause organique doit être spécifiquement recherchée ou exclue.

1. Goerke, K., Steller, J. und Valet, A. Klinikleitfaden Gynäkologie Geburtshilfe. 10. Auflage. München : Urban & Fischer Verlag, 2018.
2. Mylonas, I., Friese, K. und Lauper, U. EGONEplus. Infektiologische Krankheitsbilder. 22. April 2013.
3. Sobel, Jack D. UpToDate: Approach to women with symptoms of vaginitis. 27. Aug. 2018.
4. Latthe, P., Latthe, M., Say, L., Gülmezoglu, M. and Khan, S. WHO systematic review of prevalence of chronic pelvic pain: a neglected reproductive health morbidity. BMC Public Health. 2006.
5. Barbieri, Robert L. UpToDate: Differential diagnosis of sexual pain in women. 03. Oct. 2017.
6. Kingsberg, Sheryl und Kellogg Spadt, Susan. UpToDate: Approach to the woman with sexual pain. 04. Apr 2019.
7. Netter, Frank H. Gynäkologie. Stuttgart : Thieme, 2006.
8. Frobenius, W. and Bogdan, C. Diagnostic Value of Vaginal Discharge, Wet Mount and Vaginal pH – An Update on the Basics of Gynecologic Infectiology. Geburtshilfe und Frauenheilkunde. 2015.
9. Mylonas, I., Friese, K. und Montavon, C. EGONEplus. Allgemeine Infektiologie. 22. April 2013.
10. Yano, Junko und Sobek, Jack D. Current patient perspectives of vulvovaginal candidiasis: incidence, symptomes, management and posttreatment outcomes. BMC Women’s Health. 2019.
11. Sobel, Jack D. UpToDate: Candida vulvovaginitis: Clinical manifestations and diagnosis. 16. Nov. 2018. Candida vulvovaginitis: Clinical manifestations and diagnosis.
12. [Online] https://www.msdmanuals.com/de/profi/gynäkologie-und-geburtshilfe/symptome-gynäkologischer-erkrankungen/vaginaler-juckreiz-und-ausfluss#v1061219_de.
13. Sobel, Jack D. UpToDate: Bacterial vaginosis: Clinical manifestations and diagnosis. 11. Feb. 2019.
14. [Online] http://imdlab.ch/wp-content/uploads/2016/03/Trichomonas-vaginalis.pdf.
15. Petersen, Eiko E. Farbatlas der Vulvaerkrankungen. Freiburg/Br. : Kaymogyn GmbH, 2007.

 https://doi.org / 10.23785 / Gazette.2020.01.001