Seit eineinhalb Jahren hat sich die Fortbildungslandschaft pandemiebedingt grundlegend geändert. Online-Veranstaltungen werden zur Routine und nach anfänglich innerem Widerstand geniesse ich inzwischen diese professionellen und störungsfreien Beiträge. Weniger Zeit mit Reisen oder gar Übernachten zu verlieren, ist ein willkommener guter Nebeneffekt. Am meisten auf das Wesentliche reduziert scheinen mir Fortbildungsbeiträge in Form von Print bzw. zum Lesen online. Praktisch in der Tasche verstaut und jederzeit verfügbar, können kleine Zeitfenster effizient genutzt werden und die Fahrzeit im ÖV verfliegt im Nu. Vor allem auch KollegInnen, welche den ständigen Spagat zwischen Elternrolle und Praxisbetrieb bewältigen, schätzen eine zeitlich und örtlich flexible Weiterbildungsmöglichkeit.
Auf der anderen Seite hat die Flut von ungezielten E-Mails und Postversand in unserer Praxis ein Ausmass angenommen, dass ich mich ab und zu richtig ärgere. Umso mehr ist es mir ein persönliches Anliegen im Redaktions-Team fachlich mitzugestalten, dass die in «der informierte @rzt» gedruckten Beiträge für die niedergelassenen KollegInnen inhaltlich aktuell, relevant und von guter Qualität sind. Die Themen-Auswahl wird durch das Hausärzte-Board im Sinne von «welche Themen interessieren mich für den Praxisalltag» festgelegt.
Aktuell befinden wir uns in einem schwierigen Dialog mit der Fortbildungskommission der SGAIM. Die Expertenkommission ist der Meinung, dass das Lesen unseres Heftes klar weniger als eine Stunde beanspruche und das Lösen der CME-Fragen zeitlich unwesentlich wäre und daher zukünftig nur noch ein Kernfortbildungspunkt vergeben würde. Ein allgemein objektivierbarer Massstab, wie z.B. die Anzahl Wörter, Anzahl Fragen etc. als Richtwert, kommt bei der Evaluation der Fortbildungskommission nicht zur Anwendung. In der schriftlichen Antwort der Vertreter der Expertenkommission ist unter anderem zu lesen, dass der Inhalt der Beiträge bei der Evaluation keine Rolle spielt, sondern einzig und allein die Lesezeit massgebend ist. Diese Aussage irritiert und stimmt mich als SGAIM-Mitglied und engagierte niedergelassene Ärztin nachdenklich.
Im Rahmen einer Umfrage in unserer Zeitschrift im Jahr 2019 hatte sich bereits gezeigt, dass die durchschnittliche Lesedauer von «der informierte @rzt» inklusive Lösen der CME-Fragen mehr als 2 Stunden beansprucht. Der Umfang der Beiträge hat sich bis heute nicht verändert.
Möglicherweise gehöre ich nicht zu den schnellsten Lesern, aber auf jeden Fall habe ich zum aufmerksamen Lesen der Artikel und sorgfältigen Lösen der CME-Fragen länger als zwei Stunden. Zusätzlich nehme ich in dieser Zeit viel mehr Informationen auf, als wenn ich eine Stunde einem guten Referenten zuhöre. Ein guter summarischer Quervergleich sind dabei der Inhalt der von Referenten gezeigten Folien und die Kernaussagen eines gelesenen Beitrags.
Wenn Sie eine ähnliche Erfahrung machen und Ihnen eine von ÄrztInnen gestaltete, praktische und flexible Weiterbildungsmöglichkeit in Form von Print am Herzen liegt, melden Sie sich und nehmen Sie an unserer aktuellen Umfrage teil. Es ist dabei wichtig, dass wir auch ausweisen können, dass das sorgfältige Lösen der CME-Fragen keine Nebensächlichkeit ist, sondern ebenfalls Zeit beansprucht. Wir stehen weiter im Dialog mit der SGAIM und engagieren uns für 2 Kernfortbildungspunkte pro Ausgabe, weil wir überzeugt sind, dass es Ihre investierte Fortbildungs-Lesezeit wert ist.
Makulopathie ist ein Oberbegriff, der alle Pathologien des zentralen Bereichs der Netzhaut, der Makula, definiert. Diese anatomische Region ist für das feine und präzise Sehen und weitgehend für die Farbwahrnehmung verantwortlich (1). Makulopathien sind in der Regel progressiv und erworben, obwohl es auch angeborene und genetische Formen gibt. Die häufigsten Formen sind die altersbedingte Makuladegeneration (AMD) und Makulopathien diabetischen Ursprungs. Es gibt auch toxische und medikamenteninduzierte Ursachen (z.B. Hydroxychloroquin). In diesem Artikel wird kurz auf die beiden häufigsten Makulopathien, AMD und diabetische Makulopathie, eingegangen.
Patienten mit Makulopathie verlieren selbst in schwersten Fällen ihr Augenlicht nicht vollständig und behalten ein peripheres Gesichtsfeld und eine gute visuelle Orientierung in ihrer Umgebung; sie können jedoch nicht mehr lesen, Auto fahren usw. und gelten als gesetzlich blind (gesetzliche Blindheit), wenn ihre Sehschärfe unter 0,1 liegt.
Obwohl die derzeitigen Methoden die Behandlung vieler Arten von Makulopathie verbessert haben, gibt es derzeit in den meisten Fällen keine kurative Behandlung. Darüber hinaus gibt es keine Möglichkeit, die verlorene Makulafunktion aufgrund einer Atrophie des Pigmentepithels oder des Netzhautgewebes wiederherzustellen.
Altersbedingte Makula-Degeneration (AMD)
Die AMD ist die häufigste Makulopathie (Abb. 1, 2). Sie betrifft ältere Menschen, in den meisten Fällen über 60 Jahre alt. Sie ist eine der Hauptursachen für Sehbehinderungen in den entwickelten Ländern. Gegenwärtig sind Millionen von Menschen davon betroffen. Die ursprüngliche Ursache der AMD ist nach wie vor unbekannt, obwohl Alter, genetische Faktoren und aktives Rauchen eindeutig als Risikofaktoren für AMD identifiziert wurden (2, 3, 4).
AMD im Frühstadium ist oft leicht oder sogar asymptomatisch. Bei fortgeschritteneren Formen bemerken die Patienten häufig Metamorphopsien (Linienverzerrung aufgrund von Unregelmässigkeiten im neuroretinalen System), verminderte Kontrastempfindlichkeit und erhöhten Lichtbedarf, zentrale Sehunschärfe und Verlust der Sehschärfe, Skotome und Farbsinnstörungen. Es gibt zwei Haupttypen von AMD, die trockene AMD und die feuchte AMD (5).
Trockene AMD
Die trockene AMD ist die häufigste und macht nach Angaben der American Academy of Ophthalmology 80% der Fälle aus. Stoffwechselprodukte, die sich an der Grenzfläche des Pigmentepithels (PE) und der äusseren Netzhaut ansammeln, werden in Form von Drusen gesehen. Das Ergebnis ist ein fortschreitender Verlust dieses interdependenten PE/Photorezeptor-Paares, was zu einer fortschreitenden Verschlechterung der zentralen Sehfunktion führt.
Feuchte AMD
Die feuchte AMD ist seltener, aber sie ist schwerwiegender als die trockene AMD, weil ihr Fortschreiten abrupter ist. Die beiden Formen schliessen sich nicht gegenseitig aus, und es kommt häufig zu einem abrupten Fortschreiten von der trockenen zur feuchten AMD mit akuter und schwerer Sehbehinderung. Dieser Zustand tritt auf, wenn sich abnorme Blutgefässe (so genannte Neo-Gefässe) unter/in der Netzhaut entwickeln, was zu einer grösseren Störung der mikroÂanatomischen Architektur der Makula und zum Auftreten einer Ansammlung von Flüssigkeit im Gewebe (sogar zu Blutungen) führt.
Symptome
Es ist wichtig, verdächtige Symptome der AMD zu erkennen, welche den Kliniker darauf aufmerksam machen sollten, den Patienten für eine umfassende Beurteilung an den Spezialisten zu überweisen und die Dringlichkeit der Behandlung zu bestimmen. Bei einer Person über 55 Jahren sind die alarmierenden Anzeichen wie folgt:
1) Allmähliche oder plötzliche Verminderung der Sehschärfe, die mit optischer Korrektur nicht verbessert werden kann
2) Zentralskotom
3) Metamorphopsien, Mikropsien oder Makropsien
4) Schwierigkeiten bei Aktivitäten des täglichen Lebens (z.B. Fernsehen, Lesen usw.).
Die Metamorphopsie ist ein Schlüsselsymptom bei der Beurteilung eines Patienten mit AMD. Metamorphopsien sind ein Hauptzeichen bei Patienten mit Makulaerkrankung und können mit Hilfe des Amsler-Netzes leicht erkannt werden. Patienten werden häufig gebeten, sich mit Hilfe eines Amsler-Netzes auf Linienverzerrungen oder partielle Gitteramputationen selbst zu überwachen. Wenn es keine Manifestation gibt, die auf ein Fortschreiten der AMD hindeutet, werden die Patienten jährlich überwacht.
Behandlung
Bei Patienten mit früher AMD ist es wichtig, veränderbare Risikofaktoren in Bezug auf den Lebensstil zu identifizieren. Es wird empfohlen, mit dem Rauchen aufzuhören und sich ausgewogen und gesund zu ernähren, reich an Obst, Gemüse (natürliche Antioxidantien) und Fisch (die Hauptquelle für mehrfach ungesättigte Omega-3-Fettsäuren wie Docosahexaensäure und Eicosapentaensäure) (7). Auch körperliche Aktivität scheint eine günstige Rolle zu spielen (schliesslich sind die Risiko- und Schutzfaktoren ähnlich wie bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen).
Menschen mit frühen Formen der AMD können von der Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln, Vitaminen und Mineralien profitieren. Diese Nahrungsergänzungsmittel enthalten Vitamin C, Vitamin E, Beta-Carotin, Kupfer, Lutein, Zeaxanthin und Zink. Diese Vitamine heilen die AMD nicht, kehren sie nicht um oder beugen ihr vor, aber sie können das Fortschreiten der Krankheit verlangsamen, wie aus verschiedenen Studien hervorgeht, die einen Vorteil dieser Präparate gegenüber Placebo (AREDS und AREDS2) gezeigt haben (8, 9). Es ist anzumerken, dass die neuesten Präparate zunehmend frei von Beta-Carotin sind, das in Verbindung mit aktivem Rauchen das Risiko von Neoplasien der Lungen erhöht.
Gegenwärtig gibt es keine Heilung für diese Krankheit. Für die trockene AMD gibt es keine spezifische Behandlung. Für die feuchte Form der Erkrankung stehen seit etwa zehn Jahren intravitreale Injektionen von antivasoproliferativen Medikamenten (Anti-VEGF) zur Verfügung, die die Sehschärfe und das Makulaprofil durch Hemmung des Wachstums der neovaskulären Membranen stabilisieren und oft sogar verbessern. Leider nimmt die Wirksamkeit der Behandlung in den folgenden Wochen rapide ab, so dass eine enge Nachbeobachtung und zahlreiche Langzeitinjektionen erforderlich sind.
In sehr speziellen Situationen bleibt die Anwendung der dynamischen Phototherapie mit Visudyne (Verteporfin) als Monotherapie oder am häufigsten in Kombination mit Anti-VEGF-Injektionen indiziert. Bei der photodynamischen Therapie wird ein spezieller Laser eingesetzt, um eine Thrombose und Fibrose der neovaskulären Membran zu ermöglichen. Ein photosensibilisierendes Produkt (Verteporfin) wird in eine periphere Armvene injiziert und verteilt sich insbesondere im Auge mit einem erhöhten Tropismus für die neovaskuläre Membran. Das Laserlicht reagiert mit dem Verteporfin und ermöglicht die Zerstörung der Neovaskularisationen.
Diabetische Makulopathie
Die diabetische Makulopathie ist die häufigste Ursache für den Sehkraftverlust bei Menschen mit Diabetes (Abb. 3) (11).
Es gibt zwei Formen der diabetischen Makulopathie: Ischämische Makulopathie: eine seltene Form der Makulopathie, die unheilbar ist und häufig zu einer schweren Sehbehinderung führt. Ödematöse Makulopathie (auch als diabetisches MakulaÂödem (DMÖ) bekannt): die häufigste Form, ihre Prävalenz bei Patienten mit diabetischer Retinopathie liegt bei 2,7-11% (12, 13) und dies hängt von der Art des Diabetes und der Dauer der Erkrankung ab. Für beide Arten von Diabetes 1 und 2 beträgt sie nach 25 Jahren etwa 30%. Das Risiko, bei Diabetes ein diabetisches Makulaödem zu entwickeln, steigt mit der Anzahl der Diabetesjahre, einem höheren systolischen Blutdruck und schlecht kontrollierten Blutzuckerwerten. Der einzige okuläre Faktor, der mit DME assoziiert ist, ist der Schweregrad der diabetischen Retinopathie (DR); je weiter die DR fortgeschritten ist, desto grösser ist das Risiko für DME (14).
Symptome
Zu Beginn erzeugt das DMÖ keine besonderen Schmerzen oder Anzeichen. Das bedeutet, dass Menschen mit Diabetes betroffen sein können, ohne eine Sehstörung zu spüren und damit ohne es zu wissen. Mit der Zeit treten dann bestimmte Symptome auf:
1) Verminderung der Sehschärfe, einschliesslich verschwommenes Lesen, Schwierigkeiten beim Erkennen von Gesichtern usw.
2) Verlust der Kontrastempfindlichkeit
3) Schwierigkeit, Farben richtig wahrzunehmen.
Behandlung
Die Anerkennung der DMÖ-Risikofaktoren hat zu randomisierten klinischen Studien zur besseren Kontrolle des Blutdrucks und des Blutzuckerspiegels geführt mit dem Ziel, die Prävalenz der Krankheit zu verringern. The diabetes control and complications trial zeigte, dass eine strenge Blutzuckereinstellung bei Patienten mit Typ-1-Diabetes die kumulative Inzidenz des Makulaödems nach 9 Jahren Nachbeobachtung um 29% reduzierte und die Anwendung der fokalen Laserbehandlung bei DMÖ halbierte (15, 16). Die United Kingdom Prospective Diabetes Study war eine ähnliche randomisierte klinische Studie an Patienten mit Typ-2-Diabetes. Es zeigte sich, dass eine strengere Kontrolle des Blutzuckerspiegels die Notwendigkeit einer Laserbehandlung nach 10 Jahren um 29% reduzierte, verglichen mit einer weniger strengen Kontrolle; 78% der Laserbehandlungen wurden bei der DMÖ durchgeführt (17). Sie zeigte auch, dass eine mittlere Senkung des systolischen Blutdrucks um 10 mmHg und eine Senkung des diastolischen Blutdrucks um 5 mmHg über ein medianes Follow-up von 8,4 Jahren zu einer 35%-igen Verringerung der Netzhautlaserbehandlung führte, davon 78% für das DMÖ (18). Es besteht daher ein enger Zusammenhang zwischen diesen Veränderungen und retinalen Effekten. Eine multifaktorielle Intervention zur Senkung von HbA1c, erhöhtem Blutdruck und erhöhten Serumlipiden kann in nur 6 Wochen messbare Effekte auf die Makuladicke erzeugen und bietet eine rationale Grundlage für spezifische augenärztliche Eingriffe (19).
Spezifische augenärztliche Behandlungen
Für das DMÖ gibt es mehrere Behandlungsmodalitäten, wobei oft eine Kombination von Behandlungen verwendet wird, die je nach Situation variieren:
1) Intravitreale Injektionen von Anti-VEGF-Medikamenten
2) Intravitreale Kortikosteroidinjektionen (einschliesslich Implantate mit kontinuierlicher Freisetzung über mehrere Monate (Ozurdex®, Iluvien, etc.)
3) Kombinierte Injektionen von Anti-VEGF und intravitrealen Kortikosteroiden
4) Fokale/Gitter-Laserkoagulation
5) Unterschwellige Laser-Photokoagulation
6) Vitrektomie
Die Autoren haben in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.
â—† Makulopathie ist ein Oberbegriff, der alle Pathologien des zentralen Bereichs der Netzhaut, der Makula, definiert.
◆ Die häufigsten Formen sind die altersbedingte Makuladegeneration (AMD) und die diabetische Makulopathie.
◆ Die Grundursache der AMD ist nach wie vor unbekannt, obwohl Alter, genetische Faktoren und aktives Rauchen eindeutig als Risikofaktoren identifiziert worden sind. Die trockene AMD ist am häufigsten, während die feuchte AMD seltener, aber schwerwiegender ist. Bei der feuchten AMD werden zur Stabilisierung der Sehschärfe intravitreale Injektionen von antivasoproliferativen Medikamenten (Anti-VEGF) eingesetzt.
◆ Die ödematöse Makulopathie ist die häufigste Form der diabetischen Makulopathie. Die strikte Kontrolle des Blutzuckers und eine moderate Senkung des Blutdrucks führten zu einer Verringerung der kumulativen Inzidenz des Makulaödems.
Die SARS-CoV-2-Pandemie ist nun schon seit über einem Jahr im Gange und hat bis Ende April 2021 weltweit über 3 Millionen Todesfälle verursacht. Während die Strategie der Massenimpfung von vielen Ländern übernommen wurde, ist die Frage der Priorisierung des Zugangs zur Impfung zentral. Gefährdete Bevölkerungsgruppen wurden einstimmig als Priorität im Kampf gegen diese Pandemie angesehen. Die Schweiz zählt zu den Ländern, die sich entschieden haben, schwangere Frauen durch eine Impfung gegen COVID-19 zu berücksichtigen und zu schützen.
Das Risiko, während der Schwangerschaft schwere COVID-19 Erkrankung zu entwickeln
Es ist mittlerweile in der Literatur gut dokumentiert, dass schwangere Frauen im Vergleich zu nicht schwangeren Frauen gleichen Alters ein höheres Risiko haben, eine schwere COVID-19 Erkrankung zu entwickeln, einschliesslich eines zwei- bis dreifach erhöhten Risikos der Aufnahme auf die Intensivstation, so die Autoren der grössten Serien (1, 2).
Das erhöhte Risiko einer schweren COVID-19 Erkrankung während der Schwangerschaft ist besonders bei Frauen mit bestimmten Komorbiditäten von Bedeutung. Chronischer Bluthochdruck, chronische Lungenerkrankung, vorbestehender Diabetes sowie mütterliches Alter und Adipositas sind mit einer signifikanten Erhöhung des Risikos für schwere COVID-19 Erkrankung verbunden (1).
In der Schwangerschaft scheint das Risiko einer Frühgeburt erhöht zu sein, obwohl es noch nicht möglich ist, diesen Anstieg genau abzuschätzen. Die Rate der Frühgeburten in der grössten Serie von schwangeren Patientinnen, die mit SARS-CoV-2 infiziert waren, erreicht 15 bis 20 %, einschliesslich der durch schwere Formen von COVID-19 induzierten Frühgeburten, die einen Notkaiserschnitt erfordern. Eine vertikale Übertragung der Infektion ist selten, aber möglich und wird auf weniger als 5 % geschätzt, mit einem sehr seltenen Risiko einer schweren neonatalen COVID-19-Infektion (3,  4).
Die erhöhten Komplikationen einer COVID-19-Infektion versetzen die schwangere Frau daher in eine Risikogruppe, insbesondere wenn sie die Risikofaktoren für eine schwere Erkrankung hat.
Impfung und Schwangerschaft
Während der Schwangerschaft werden mehrere Impfungen empfohlen, insbesondere gegen Keuchhusten und Influenza, die als sicher und vorteilhaft für die Mutter, ihren Fötus und das zukünftige Neugeborene gelten. Dies sind inaktivierte Impfstoffe ohne infektiöse Eigenschaften. Attenuierte Lebendimpfstoffe hingegen sind wegen ihrer möglichen theoretischen Restpathogenität in der Schwangerschaft kontraindiziert.
Neue Impfstofftechnologien
In den letzten Jahren wurden neue Impfstofftechnologien wie die Verwendung von Ribonukleinsäuren, Proteinuntereinheiten und viralen Vektoren entwickelt. Diese Technologien wurden experimentell gegen Influenza, HIV und CMV eingesetzt. Klinische Studien der Phasen I und II wurden gegen Zika- und Ebola-Viren durchgeführt.
Die beiden bisher in der Schweiz verfügbaren Impfstoffe gegen SarS-CoV-2 sind Pfizer/BNT162b2 und Moderna/mRNA-1273, die beide die mRNA-Technologie verwenden und aus zwei intramuskulären Injektionen bestehen.
Nach der Injektion gelangt die mRNA, eingewickelt in eine Lipidkapsel, in die Wirtszellen, ohne in den Zellkern einzudringen. Die mRNA, die für das SARS-CoV-2-Spike-Protein kodiert, wird in das Zytoplasma der Zelle transkribiert. Sobald das Spike-Protein synthetisiert wurde, wird es zur Zelloberfläche transportiert, wo es dem Immunsystem präsentiert wird, um eine Immunität gegen SARS-CoV-2 zu erzeugen. Die mRNA enthält nicht das Virus, sondern nur den genetischen Code für ein Oberflächenprotein der Virushülle. (Abb. 1).
Die mRNA-Impfstoffe von Pfizer und Moderna sind zu 95 % wirksam bei der Prävention von COVID-19-Infektionen bei Erwachsenen (> 70.000 Teilnehmer), mit häufig leichten bis mässigen Nebenwirkungen und selten schweren allergischen Reaktionen, die auf 1/100 000 geschätzt werden, hauptsächlich bei Patienten mit einer Vorgeschichte von schweren allergischen Reaktionen (5, 6).
Daten zu schwangeren Frauen und Impfung gegen COVID-19
Schwangere Frauen wurden von klinischen Studien mit in der Schweiz zugelassenen Impfstoffen ausgeschlossen. Präklinische Daten an Ratten und Makaken haben keine nachteiligen Auswirkungen auf die Embryonalentwicklung und den Verlauf der Schwangerschaft gezeigt (7, 8). Ausserdem stellt das Profil dieser Impfstoffe kein theoretisches Überschussrisiko bei Schwangeren dar, und das Nutzen-Risiko-Verhältnis spricht stark für eine Impfung in dieser Gruppe von Patienten mit Komplikationsrisiko.
In den Phase-III-Studien (Wirksamkeitsstudien) der mRNA-Impfstoffe erhielten 53 Patientinnen den Impfstoff oder Placebo, ohne zu wissen, dass sie schwanger waren. In der Impfstoff- und der Placebogruppe trat eine gleiche Anzahl von Schwangerschaften auf, was zeigt, dass der Impfstoff keinen Einfluss auf die Fruchtbarkeit hat. Die Anzahl der Fehlgeburten war in beiden Gruppen gleich.
Am 10. Februar 2021 gab Dr. Anthony Fauci, Direktor des National Institute of Allergy and Infectious Disease (NIAID), auf einer Pressekonferenz im Weissen Haus bekannt, dass mehr als 20 000 schwangere Frauen in den USA geimpft wurden, ohne dass es besorgniserregende Warnzeichen gab (9).
Mit Stand vom 1. März 2021 berichten die Register V-safe (10) und Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS)(11), die vom Center for Disease Control and Prevention (CDC) und der Food and Drug Administration (FDA) in den USA entwickelt wurden, über Daten von mehr als 30 000 schwangeren Frauen, die dem Impfstoff ausgesetzt waren, ohne signifikanten Anstieg von Schwangerschaftskomplikationen.
In Bezug auf die Wirksamkeit zeigte eine im März 2021 veröffentlichte prospektive kontrollierte Studie eine identische serologische Reaktion bei schwangeren (n = 84), stillenden (n = 31) und nicht schwangeren (n = 16) Frauen, was auf eine ähnliche Wirksamkeit des Impfstoffs während der Schwangerschaft und Stillzeit hindeutet (12).
Alle Nabelschnurblut- und Muttermilchproben von geimpften Pa-tienten enthielten Antikörper (12), was auf eine mögliche passive Immunität der Säuglinge bei der Geburt hindeutet, die jedoch noch nicht nachgewiesen wurde. Darüber hinaus gab die Pfizer BioNTECH-Gruppe am 18. Februar 2021 den Start einer Phase II/III-Studie bei schwangeren Frauen bekannt.
In der Schweiz ist die Impfung seit dem 5. März 2021 für schwangere Frauen mit Risikofaktoren zugänglich. Schwangere oder stillende Frauen, die die Anspruchsvoraussetzungen erfüllen, können ab dem zweiten Schwangerschaftsdrittel ein spezielles Rezept bei ihrem Gynäkologen anfordern. Alle Informationen sind auf der Website der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie (https://www.sggg.ch/) verfügbar. Gleichzeitig wird den Patientinnen die Teilnahme an der Impf-Follow-up-Studie angeboten, die die Sicherheit des COVID-19-Impfstoffs bei schwangeren Frauen überwachen soll.
Die Autoren haben keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.
◆ Für schwangere Frauen mit bestimmten chronischen Erkrankungen oder mit erhöhtem Expositionsrisiko (vor allem Mitarbeiterinnen des Gesundheitswesens) wird die Impfung in der Schweiz aufgrund des erhöhten Risikos einer schweren COVID-19-Erkrankung in dieser speziellen Bevölkerungsgruppe empfohlen.
◆ Die Informationen werden regelmässig aktualisiert unter www.sggg.ch.
◆ Die Adhärenz der Patientinnen ist abhängig vom Zugang zu Informationen spezifisch zur Schwangerschaft, die auf der Website der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe verfügbar sind.
Der nachfolgende Bericht beleuchtet ausgewählte Highlights vom wissenschaftlichen Meeting der American Diabetes Association, das vom 25.–29. Juni 2021 in virtueller Form statt-gefunden hat.
GRADE-Studie
Diese Studie untersuchte, ähnlich wie 1998 die UKPDS-Studie, die Wertigkeit der initialen Therapie bei Patienten, welche mit Metformin (1000-2000 mg täglich) vorbehandelt sind und ein HbA1c von 6.8 bis 8.5% aufweisen.
Untersucht wurden DPP-4-Hemmer (Sitagliptin), GLP-1-RA (Liraglutid), Sulfonylharnstoffe (Glimepirid) und Insulin Glargin. Leider wurden SGLT-2-Hemmer nicht berücksichtigt, weil sie erst einige Monate nach Studienbeginn auf dem amerikanischen Markt zugelassen wurden. Der primäre Endpunkt war ein HbA1c > 7.0%, bestätigt beim nächsten Quartalbesuch. Der sekundäre Endpunkt war ein HbA1c > 7.5%, nachdem in den 3 Nicht-Glargin-Gruppen Insulin Glargin begonnen wurde. Es wurden 5047 Patienten eingeschlossen.
Die Resultate legen nahe, dass das beste HbA1c nach 6 Monaten mit Glimepirid und Liraglutid und nach 48 Monaten die besten Resultate mit Glargin und Liraglutid erreicht wurden.
Schwere Hypoglykämien waren in der Glimepirid-Gruppe 2-3 x höher als unter Liraglutid und 70% häufiger als unter Glargin allein.
Die besten, aber nicht signifikanten Ergebnisse für 3-Punkte MACE, Mortalität und Herzinsuffizienz ergaben sich für Liraglutid.
Diabetes und Herzinsuffizienz
5 Jahre nach Diabetesdiagnose hatten 2/3 aller Patienten mit Typ-2-Diabetes Evidenz einer linksventrikulären Dysfunktion auch ohne Ischämie. Diese 68% teilen sich in folgende Subkategorien auf: 27% nur systolische Funktionsstörung, 16% nur diastolische Dysfunktion und 25% kombinierte systolische und diastolische Funktionsstörung.
Aus diesem Grunde ist die nachfolgende Pressemitteilung sehr wesentlich:
«Bei einer Verlaufsbeobachtung von 1.9 Millionen Patienten mit Typ-2-Diabetes war die häufigste Erstmanifestation einer kardiovaskulären Erkrankung die PAVK mit 16%, die zweithäufigste Form mit 14% die Herzinsuffizienz, gefolgt von 12% nicht-tödlichem Herzinfarkt und 10% zerebrovaskulären Ereignissen und 4% kardiovaskulärem Tod.»
Emperor Preserved Trial
Kurz nach dem ADA-Kongress wurden in einer Pressemitteilung die Hauptresultate dieser Studie publiziert. Zum ersten Mal hat eine klinische Studie erfolgreich gezeigt, dass eine Therapie das Risiko von Hospitalisierungen und kardiovaskulären Todesfällen bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) senken kann. Empagliflozin wirkt auch bei erhaltener und nicht nur bei eingeschränkter Ejektionsfraktion. Es ist damit der erste SGLT2-Hemmer mit diesen Resultaten.
Amplitude Trial
AMPLITUDE ist eine kardiovaskuläre Endpunktstudie mit Efpeglenatid einem Exendin-4-basierten GLP-1-RA, welcher zur Verlängerung der Halbwertszeit mit einem IgG4 Fc-Fragment gekoppelt ist. Es wurden Dosen von 4 und 6 mg einmal wöchentlich s.c. an 4076 Patienten getestet. 90% der Patienten hatten bereits eine kardiovaskuläre Erkrankung und 32% hatten eine eGFR < 60 ml/min. Der mediane Follow-up betrug 1.8 Jahre. 3-Punkte MACE oder nicht-kardiovaskulärer Tod wurde signifikant um 27% gesenkt, ebenso der kombinierte Nierenendpunkt um 33%. Interessant war bei einer explorativen Studie in Bezug auf MACE, dass die Resultate mit 6 mg besser waren als mit 4 mg.
Dies ist die erste Studie, die bei einem nicht humanen GLP-1-RA einen solchen Effekt auf verschiedene Endpunkte gezeigt hat.
Makrovaskuläre Endpunkte und Amputationen beim LEADER-Trial (Subanalyse)
Bereits ab einem HbA1c von 5.5% steigt das Risiko für eine koronare Herzkrankheit und für einen Schlaganfall, und zwar um 50-55% pro 1% HbA1c-Erhöhung. Im Leader-Trial konnten Amputationen durch Liraglutid um 35% signifikant reduziert werden.
Therapie der Adipositas mit dem STEP-Programm
Die 4 Studien dieses Programms schlossen 4700 Patienten ein. Beim Step-2-Programm wurden Patienten mit Typ-2-Diabetes eingeschlossen und in den 3 übrigen nur solche mit Adipositas und Komorbiditäten.
Am 4. Juni 2021 hat die FDA den Gebrauch von 2.4 mg Semaglutid bei Adipositas oder Übergewicht und Komorbidiäten zugelassen.
Die Dosis wird langsam von 0.25 mg auf 0.5, 1.0, 1.7 und 2.4 mg innerhalb von 16 Wochen gesteigert. Die Gewichtsabnahme betrug 15-17% bei Personen ohne Diabetes und 10% bei Personen mit Diabetes über 1 Jahr bei einem Ausgangs-BMI von 36-38.
Der Step-4-Trial hat zudem untersucht, was passiert, wenn nach 20 Wochen die Therapie mit 2.4 mg Semaglutid gestoppt wird. Die Gewichtsabnahme bis zu diesem Zeitpunkt betrug 10.6%. Bei Absetzen betrug der Gewichtsverlust nach 1 Jahr noch 5.4% und bei der Gruppe, bei der das Semaglutid weiterhin gegeben wurde 17.7%.
Interessanterweise konnte das HbA1c im Vergleich zu 1.0 mg Semaglutid nicht weiter gesenkt werden. Bei einem Gewichtsverlust <10% betrug die HbA1c-Senkung 1.1% in beiden Gruppen und bei einem Gewichtsverlust > 10% wurde in beiden Gruppen eine HbA1c-Senkung von 2.2% erreicht.
In einer Subanalyse des STEP-1-Programms konnte gezeigt werden, dass unter 2.4 mg Semaglutid die totale Fettmasse um 7% abnahm und die Magermasse um 3.5% gesteigert wurde, während bei der Placebo-Gruppe die Fettmasse um 0.4% abnahm und die Magermasse um 0.3 % anstieg.
In der gleichen Studie wurde auch die glykämische Gruppe untersucht. Alle Patienten hatten zu Beginn der Studie keinen Diabetes. Bei der Semaglutid-Gruppe hatten 55% einen normalen Glukose-status und 45% einen Prädiabetes. Nach 68 Wochen hatten 84% einen normalen Glukosestatus und nur noch 16% einen Prädiabetes. Bei der Placebogruppe hatten zu Beginn 60% einen normalen Glukosestatus und 40% einen Prädiabetes. Nach 68 Wochen hatten 3% einen Diabetes und 48% einen Prädiabetes und nur noch 49% einen normalen Glukosestatus.
Diese Resultate deuten auf eine präventive Wirkung zur Verhinderung eines Diabetes durch Gewichtsverlust unter 2.4 mg Semaglutid hin.
Der Autor deklariert Teilnahme an Advisory Boards und Referentenhonorare von Novo Nordisk, Sanofi, MSD, Boehringer Ingelheim, Servier und Astra Zeneca.
Die Frühsommermeningoenzephalitis ist eine durch Zecken übertragene Viruserkrankung des Nervensystems. Sie ist zwar wesentlich seltener als die ebenfalls durch Zecken übertragene Borreliose. Der Begriff «Frühsommer» kann täuschen: Auch im Sommer, Herbst und sogar in milden Wintern, ab Temperaturen über 8 Grad, besteht ein Infektionsrisiko. Bei einem Biss durch eine infizierte Zecke verläuft die Infektion meistens symptomlos. Gelegentlich erleiden infizierte Personen nach einigen Tagen bis wenigen Wochen grippeähnliche Symptome. Bei den meisten Betroffenen hat die Infektion keine weiteren Folgen und es wird angenommen, dass sie anschliessend lebenslang gegen diese Krankheit immun sind. Bei 5 bis 15% der erkrankten Personen kann es nach weiteren 4 bis 6 Tagen zu einer Meningitis und möglicherweise einer Meningoenzephalitis kommen, die mit Nackensteifheit, Bewusstseinstrübung und Lähmungen einher gehen.
Bei schweren Verlaufsformen können Restschäden bleiben. Bei 1% der Erkrankten (meistens älteren Patienten) verläuft die Erkrankung tödlich. In der Regel erkranken Kleinkinder (unter 6 Jahren) seltener und der Krankheitsverlauf ist weniger schwer als bei älteren Personen.
Die Wahrscheinlichkeit, an FSME zu erkranken, ist selbst in den Risikogebieten gering. FSME-infizierte Zecken finden sich in etwa 0.1 bis 5% der Zecken in diesen Gebieten.
Für die FSME ist keine kausale Therapie verfügbar, weshalb der Prophylaxe entscheidende Bedeutung zukommt. Im Falle einer Infektion müssen die Krankheitszeichen schnell erkannt und muss eine symptomatische Behandlung eingeleitet werden.
Vorbeugung
Zur Vorbeugung gegen FSME steht eine sichere und gut wirksame Impfung zur Verfügung. Diese ist für alle Personen empfohlen (im Allgemeinen ab dem Alter von 6 Jahren), welche sich in einem Risikogebiet für Zecken (ganze Schweiz ausser die Kantone Genf und Tessin) aufhalten.
FSME-Impfschema
Das Impfschema ist abhängig vom Impfstoff.
Für FSME-Immun CC®: 3 Dosen zu den Zeitpunkten 0,1 und 6 Monate
Für Encepur®: 0, 1 und 10 Monate.
Falls notwendig, kann ein Schnellschema angewendet werden (vgl. Fachinformationen).
Eine Auffrischimpfung wird alle 10 Jahre empfohlen (Bundesamt für Gesundheit. Empfehlungen zur Impfung gegen Zeckenenzephalitis. Bull BAG 2006; Nr. 13:225-31).
Die Impfung kann während des ganzen Jahres durchgeführt werden. Sie ist nebenwirkungsarm und gut verträglich. Schwere Nebenwirkungen sind äusserst selten. Sie treten etwa einmal pro 1 Million Impfdosen auf. Etwa 1% der Geimpften spricht nicht auf den Impfstoff an.
Ergänzend zu den Impfungen sind die allgemeinen Schutzmassnahmen gegen Zecken zu beachten; d.h. gut abschliessende Kleidung und das Meiden von Unterholz. Hilfreich sind ferner Schutzmittel für die Haut und Insektizide für die Kleider.
Da Zeckenstiche oft nicht bemerkt werden, sollten nach einem Aufenthalt im Wald Körper und Kleidung auf Zecken untersucht werden. Das Tragen heller Kleidung erleichtert dabei die Zeckensuche. Haustiere (z.B. Hunde, Katzen oder Pferde) sollten ebenfalls auf Zecken abgesucht werden. Gefundene Zecken sind möglichst schnell zu entfernen, am besten durch Fassen mit einer feinen Pinzette direkt über der Haut und kontinuierlichen Zug. Danach die Stichstelle desinfizieren. Bei Fieber oder anderen Symptomen nach einem Zeckenstich sollte man einen Arzt oder eine Ärztin aufsuchen.
Fazit
Die Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) ist eine durch das FSME-Virus ausgelöste Erkrankung, die mit grippeähnlichen Symptomen wie Fieber, Glieder- und Kopfschmerzen verläuft.
Bei einem Teil der Patienten geht sie mit einer Meningoenzephalitis einher.
Bei schweren Verlaufsformen können Restschäden bleiben. Bei 1% der Erkrankten (meistens älteren Patienten) verläuft die Erkrankung tödlich.
In der Regel erkranken Kleinkinder (unter 6 Jahren) seltener und der Krankheitsverlauf ist weniger schwer als bei älteren Personen.
Zur Prophylaxe wird die Impfung entsprechend dem Impfschema des BAG empfohlen.
Die Änderung von 12 Risikofaktoren im Laufe eines Lebens könnte 40% der Demenzfälle verzögern oder verhindern, so ein aktualisierter Bericht der Lancet Kommission zur Demenzprävention, Intervention und Pflege (1).
Die Zahl der älteren Menschen, einschliesslich derer, die mit Demenz leben, steigt, während die Sterblichkeit in jüngeren Jahren abnimmt. Allerdings ist die altersspezifische Inzidenz von Demenz in vielen Ländern zurückgegangen, wahrscheinlich aufgrund von Verbesserungen in den Bereichen Bildung, Ernährung, Gesundheitsfürsorge und Änderung der Lebensweise. Insgesamt gibt es immer mehr Belege für die neun potenziell veränderbaren Risikofaktoren für Demenz, die von der Lancet-Kommission 2017 zur Prävention, Intervention und Pflege von Demenz modelliert wurden (2). Diese Risikofaktoren sind geringere Bildung, Bluthochdruck, Hörschäden, Rauchen, Adipositas, Depressionen, Bewegungsmangel, Diabetes und geringe soziale Kontakte.
Nun hat die Kommission, die aus 28 weltweit führenden Demenz-Experten besteht, drei weitere Risikofaktoren für Demenz aus neueren, überzeugenderen Beweisen hinzugefügt. Diese Faktoren sind übermässiger Alkoholkonsum, traumatische Hirnverletzungen und Luftverschmutzung. Zusammen machen die 12 veränderbaren Risikofaktoren rund 40% der weltweiten Demenzen aus, die theoretisch verhindert oder zumindest verzögert werden könnten. Das Präventionspotenzial ist hoch und könnte in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen, in denen mehr Demenzen auftreten, noch höher sein.
Spezifische Empfehlungen der Kommission für Demenzprävention
Aufrechterhaltung eines systolischen Blutdrucks von 130 mmHg oder weniger in der Lebensmitte ab einem Alter von etwa 40 Jahren (die antihypertensive Behandlung von Bluthochdruck ist die einzige bekannte wirksame präventive Medikation für Demenz).
Verwendung von Hörgeräten bei Hörverlust und Reduktion des Hörverlusts durch Schutz der Ohren vor übermässiger Lärmbelastung.
Reduktion der Belastung durch Luftverschmutzung und Tabakrauch.
Verhinderung von Kopfverletzungen.
Begrenzung des Alkoholkonsum, da Alkoholmissbrauch und der Konsum von mehr als 21 Einheiten pro Woche das Risiko einer Demenz erhöhen.
Vermeidung des Rauchbeginns und Unterstützung der Raucherentwöhnung. Dies verringert das Risiko einer Demenz auch im späteren Leben.
Vermittlung einer Grund- und Sekundarschulbildung für alle Kinder.
Verringerung der Fettleibigkeit und der damit verbundenen Diabeteserkrankung.
Erhaltung der körperlichen Aktivität in der Mitte des Lebens und wenn möglich auch im späteren Leben.
Angehen anderer mutmasslicher Risikofaktoren für Demenz wie Schlafstörungen, und Lifestyle-Interventionen, die auch den allgemeinen Gesundheitszustand verbessern können.
Fazit
Theoretisch könnten 40% der Demenzen verhindert oder verzögert werden, wenn zum ursprünglichen Modell der Lancet Commission on Dementia Prevention aus dem Jahre 2017, welches Interventionen und lebenslange Pflege von 9 Risikofaktoren umfasste (geringere Bildung, Bluthochdruck, Schwerhörigkeit, Rauchen, Adipositas, Depression, Bewegungsmangel, Diabetes und geringe soziale Kontakte) zusätzlich die drei modifizierbaren Risikofaktoren exzessiver Alkoholkonsum, Kopfverletzungen und Luftverschmutzung addiert würden.
Quelle: 1. Livinston G et al. Dementia prevention, intervention, and care: 2020 report of the 2. Livingston G, Sommerlad A, Orgeta V. Dementia prevention, intervention, and care. Lancet. 2017;390:2673–2734
