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À la retraite, les cahiers au feu ?

La ritournelle de Robert Miville, tant chantée par les enfants à la fin de l’ année scolaire, est ici détournée par le sociologue Roland J. Campiche et le neurobiologiste Yves Dunant pour questionner l’ utilité de la formation lorsque c’ est tous les jours dimanche. « Faire du sport, s’ alimenter sainement c’ est bien. Mais en négligeant la formation, on ampute l’ individu de la capacité de comprendre ses choix et de fixer des priorités » (1).

« En vieillissant, je continue d’ apprendre » (2). Les deux amis, professeurs honoraires et codirecteurs de l’ ouvrage collectif « A la retraite, les cahiers au feu ? Apprendre tout au long de la vie : enjeux et défis » convient le lecteur et la lectrice à une réflexion argumentée. Il faut, selon eux, intégrer les adultes aînés dans une politique de formation cohérente qui les accompagnerait tout au long de leur vie. Et ce, quel que soit leurs âges et leurs formations antérieures. Les bénéfices sociaux et sanitaires d’ une telle démarche seraient nombreux, autant individuels que collectifs.
La retraite ne sonne en effet pas le glas de la curiosité, de l’ envie d’ apprendre, de découvrir de nouvelles choses et de réaliser de nouveaux projets. Cependant, force est de constater que malgré les études scientifiques qui corrèlent positivement formation et santé, la Suisse ne perçoit pas l’ utilité de former de gens « improductifs ». Cette limitation de la compréhension préventive de la formation sur la santé et le bien-être individuel – et donc collectif – est à terme délétère.

Magdalena R., une fiction réaliste

C’ est en suivant la fictive Magdalena R. dans les pérégrinations de ses premières années de retraite, au travers d’ un kaléidoscope d’ expériences et de témoignages, que le lecteur et la lectrice parcourent 8 chapitres articulant témoignages et données scientifiques sur les modalités et les bienfaits de la formation une fois à la retraite.
Pierre Lässer, secrétaire générale de la Fédération suisse des retraités, débute l’ ouvrage et fait, à partir de son expérience personnelle, un plaidoyer pour les conférences organisées par les Université des Seniors. Ces dernières permettent l’ acquisition et le maintien d’ une « culture générale ». Son récit montre que les adultes aînés peuvent, dans ce contexte et dans un monde de plus en plus connecté et changeant, maintenir leurs capacités d’ analyse critique, d’ identification et de mise en contexte des préjugés, nuisibles à la vie en collectivité.
Les Universités des seniors n’ ont rien de nouveau. Dès les années 70, plusieurs universités du 3ème âge voient le jour en Suisse. Dans la région lausannoise et ce, depuis 1997, Connaissance 3 offre chaque semaine à un public avide de savoirs, plusieurs conférences sur des thématiques variées (4). Ces dernières vont de la biologie à l’ histoire de l’ art et de la musique, en passant par la théorie des complots et leurs succès actuels. Toutefois, malgré ces enseignements et leur demi-siècle d’ existence, les Uni3 ne se sont pas vues intégrées dans la récente Loi sur la formation continue (LFCo). Elles ne bénéficient donc toujours pas d’ un réel soutien financier comme les autres institutions de formation et sont donc limitées dans leur accueil et leurs offres pour les adultes aînés.
Comme l’ expliquent Farinaz Fassa et Gabriel Noble de l’ Université de Lausanne, c’ est la preuve de l’  absence d’ une vision globale de la formation en Suisse. Après l’ analyse de la LFCo, ces chercheurs dénoncent une instrumentalisation économisciste et professionnelle de la notion de formation tout au long de la vie. Privilégiant une responsabilité individuelle, la Loi sur la Formation Continue de 2017 diminue en effet le rôle des pouvoirs publics. « L’ idéal éducatif et citoyen d’ un apprentissage pour tous la vie durant […] s’ est vue supplantée par la réussite, voire la survie professionnelle et individuelle » (4) concluent les deux chercheurs.
Face à cette réduction économisciste des savoirs et de la formation, Martine Ruchat, historienne de l’ éducation et Benoit Gaillard explorent, chacun à leur manière, la richesse et l’ utilité des rencontres intergénérationnelles. L’ historienne souligne les bienfaits de ce qu’ elle nomme la Gérontagogie (5). Ce n’ est plus « un inventaire de recettes, mais bien des démarches apprenantes pour maintenir le plus possible vivantes les connaissances, la capacité et les projets, ensemble » (6). S’ appuyant sur les travaux réalisés par ses étudiants, elle fait voir que le récit intergénérationnel devient le lieu d’ une rencontre entre générations et favorise la création d’ un sentiment d’ infini.
Benoit Gaillard, quant à lui, pointe au travers de son expérience personnelle, l’ importance de la qualité relationnelle dans les liens intergénérationnels, remède puissant contre un certain âgisme ambiant qui mine plus d’ un retraité et dont les conséquences sont parfois catastrophiques. Il n’ est plus question ici d’ apprentissage ou de formation stricto sensu, mais de co-apprentissage et de co-formation.
Devançant nos doutes, Jacques Lanarès, neuropsychologue, balaie l’ image un brin désuet du retraité ou de la retraitée aux capacités mnésiques déficientes, assistant depuis son banc à la marche du monde en spectateur et spectatrice. Il insiste sur leur souhait de rester des acteurs et actrices de leur quotidien et de leur apprentissage continu. Criant haro sur les idées reçues et autres stéréotypes concernant les capacités intellectuelles des adultes aînés, il esquisse les « quelques précautions » qu’ il suffirait de prendre pour leur restituer la direction de leur vie.
Prenant le relais, le spécialiste de la maladie d’ Alzheimer, Yves Dunant, nous rappelle que face aux maladies neurodégénératives, la prévention première consiste à « faire fonctionner ses neurones » (7). Mobilisant pour son argumentaire le célèbre exemple de Sœur Mary, morte à 101,7 ans avec une complète maîtrise intellectuelle, l’ auteur insiste sur le risque d’ une médicalisation abusive et d’ une compréhension encore partielle des mécanismes neurologiques en jeu. En spécialiste, il plaide ainsi pour que chaque adulte ait la possibilité de constituer une réserve cognitive, au même titre que de cotiser à l’ AVS.
Pour conclure ce volet médical, Roger Darioli, lui aussi médecin et spécialiste en prévention cardiovasculaire, rappelle l’ importance centrale de la santé comme ressource première pour le quotidien de chacun et chacune. Exit la vision de la santé comme une absence de maladie. Il précise, recherche scientifique à l’ appui, que la formation à la santé d’ une personne contribue à terme à 50 % de la qualité de cette dernière. Il plaide pour une vision préventive et non curative de la santé. Il introduit, dans « l’ optique de renforcer chez chaque individu son « pouvoir d’ agirv» afin de le rendre acteur responsable de sa santé » (8), la promotion de l’ éducation et de la formation tout au long de la vie. L’ auteur rappelle, à ce propos, que la stratégie pour un vieillissement en bonne santé de l’ OMS (2016) mentionne en 4ème objectif « l’ accès à toutes et à tous à une éducation de qualité, sur un pied d’ égalité entre hommes et femmes, et à promouvoir les possibilités d’ apprentissages tout au long de la vie » (9), et plus spécifiquement pour les personnes âgées.
Roland J. Campiche nous rappelle en fin d’ ouvrage que l’ entrée en retraite est une période charnière, et notamment en termes de sens. Loin d’ être un recul, c’ est au contraire l’ opportunité de s’ ouvrir à de nouveaux horizons, de (re-)découvrir son propre monde et les cultures qui le traversent, tout en contribuant pleinement au bien commun (par ex. garde des petits-enfants et activités associatives). Cet élan doit toutefois être soutenu par la collectivité et par la politique, mettant ainsi en pratique la théorie du don et du contre-don (10) de l’ anthropologue Marcel Mauss.

Claire comme de l’ eau de roche

Après ce tour d’ horizon, le propos est on ne peut plus clair : les auteurs appellent à une réelle concrétisation, à un niveau local et national, des discours supranationaux concernant l’ éducation et la formation. Ils militent pour la mise en place d’ une politique cohérente de formation la vie durant dont les adultes aînés, notamment, pourraient bénéficier. Leurs contributions laissent aussi entrevoir qu’ une telle réorientation serait utile à d’ autres catégories de personnes, actuellement laissés-pour-compte comme les migrants, les personnes souffrant d’ un handicap physique ou psychique important, etc. On peut regretter qu’ aucune place n’ ait été donnée dans cet ouvrage à la présentation d’ initiatives pédagogiques concrètes, comme celles permettant l’ acquisition, le maintien et la transmissions de savoirs (savoir-faire et savoir-être). Des réseaux de savoirs partagés, et autres associations, œuvrent en effet pour que le savoir – ce qui a du goût – circule le plus possible dans notre société. L’ on peut néanmoins noter que les auteurs de ce petit livre sont, pour une petite majorité d’ entre eux, des retraités. Ils font donc la preuve de la vigueur de la pensée chez les aînés qui continuent d’ apprendre.

Le renouveau des communs

Il est important de comprendre que poser la question de l’ accès à la formation des retraités, comme le fait cet ouvrage, c’ est aussi poser indirectement la question et l’ importance des communs – commons – (11) : « de ces choses qui nous sont communes » et dont notre vie quotidienne (économie comprise) ne saurait se passer. Faisant parti de ceux qui vont hériter d’ un monde en crise (crise financière et crise écologique entres autres), je nous encourage à prendre le temps de nous questionner sur ce qui rend possible notre vie quotidienne à toutes et à tous, mais aussi à protéger ces biens que nous avons en commun et à les rendre pleinement accessibles à l’ ensemble de notre collectivité. Pour moi le savoir fait partie de ces biens. Son accessibilité doit être garantie.

Gabriel Noble

Assistant diplômé en sciences de l’ éducation
Institut des sciences sociales, Université de Lausanne
Bâtiment Géopolis – Bureau 5525
1015 Lausanne

gabriel.noble@unil.ch

L’ auteur déclare n’ avoir aucun conflit d’ intérêt en relation avec l’ article soumis.

Il est important que les adultes aînés soient intégrés dans une politique cohérente de formation car :

  • La retraite est devenue un (long) temps de (re-)découverte, de participation sociale et d’ engagement citoyen important.
  • Les adultes aînés souhaitent rester des acteurs et actrices de leur quotidien et de leur apprentissage continu.
  • La formation à la santé d’ une personne contribue, à terme, à 50 % de la qualité de cette dernière. De plus, « faire fonctionner ses neurones » est la première manière de prévenir les maladies neurodégénératives.
  • L’ accès à la formation et à l’ éducation doit être défendu comme un bien commun accessible à toutes et à tous, sans discrimination aucune, et la vie durant.

1. Cf. quatrième de couverture
2. Ce verbatim est attribué à Solon – philosophe grec (-640 à -558 av. notre ère). Il aurait adressé cette phrase au poète élégiaque Mimnerme de Colophon dans le cadre d’une querelle philosophique qui les opposait concernant les bienfaits (ou non) de la vieillesse.
3. Campiche, R. J., & Dunant, Y. (2018). À la retraite les cahiers au feu ? Apprendre tout au long de la vie : enjeux et défis. Lausanne : Éditons Antipodes.
4. https://wp.unil.ch/connaissance3/offre-de-cours/, consulté le 25 avril 2020.
5. Campiche & Dunant, 2018. p.101
6. Ruchat, M. (2013). De l’éducation permanente à la gérontagogie : Une éthique de la bienveillance. In D. Kern (Ed.), Formation et vieillissement. Apprendre et se former après 50 ans : Quels enjeux et quelles pertinences ?. Nancy : Presses universitaires de Nancy
7. Campiche & Dunant, 2018. p.35
8. Campiche & Dunant, 2018. P.11
9. Campiche & Dunant, 2018. p.87
10. Campiche & Dunant, 2018. p.85-86
11. Marcel Mauss (1923-1924)
12. Voir notamment Hardin, G. J. (1968). The tragedy of the commons. Science 162(3859), 1243–1248. 1968. doi:10.1126/science.162.3859.1243.Hardin, G. (2018). La tragédie des communs. Presses universitaires de France.

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Antimythe

Des sommes considérables sont investies par Google dans la promotion du transhumanisme. Ce mouvement philosophique et culturel, porté par des apprentis sorciers désireux de dépasser les règles de la biologie à l’ aide de l’ intelligence artificielle, de la robotique et des nanotechnologies, vise à prolonger (indéfiniment ?) la durée de notre existence et à en améliorer les conditions en s’ affranchissant de la nature.

Ils font valoir que l’  homme bionique est déjà une réalité plus qu’ un concept : prothèses diverses dont certaines pilotées par le cerveau, phakectomie, pace-makers, transplantations …
Ces progrès, certes remarquables, ne prolongent que peu la vie en regard de l’ immortalité recherchée. Sauver un patient par l’ implantation d’ un stent coronaire ne l’ empêchera pas de mourir quelques années plus tard d’ un cancer ou de développer une démence.
De plus, si, depuis un siècle, l’ espérance de vie dans les pays développés ne cesse d’ augmenter grâce à la science médicale, nombre de personnes âgées vivent plus longtemps malades, mettant à l’ épreuve l’ éthique et l’ économie.

Le transhumanisme est incompatible avec l’ égalité

Surtout, le transhumanisme est incompatible avec l’ égalité entre les êtres qu’ il entend promouvoir.
A supposer que la vie soit prolongée à 200 ans voire plus, il ne ferait qu’ aggraver les inégalités existantes en ne profitant qu’ à un nombre limité d’  « heureux élus » riches ou puissants. Que feraient-ils de tant d’ années supplémentaires sinon continuer d’ être ce qu’ ils sont et de faire ce qu’ ils font ? Quand bien même davantage d’ individus vivraient très longtemps en bonne santé physique et psychique, à quoi cela servirait-il ?
Comment justifier une telle démarche dans une planète déjà surpeuplée alors que des millions d’ enfants souffrent de malnutrition ou de retard de croissance ? (1).
On est en droit de suspecter que l’ idéal contestable du transhumanisme est animé par un désir de gloire et par d’ énormes intérêts financiers plus que par un souci philanthropique.
Selon son origine, ses croyances, ses conditions matérielles, son intelligence, son niveau de culture, chacun trouve (ou ne trouve pas) à sa vie un sens et/ou une valeur. Encore convient-il de s’ entendre sur la signification du premier et de la seconde. Pour le philosophe français André Comte-Sponville (né en 1952), « le sens est l’ objet d’ une compréhension ou d’ une interprétation. La valeur, l’ objet d’ une évaluation, d’ un désir ou d’ un amour. Le problème n’ est pas de savoir si la vie a un sens, mais si nous l’ aimons assez pour qu’ elle vaille la peine d’ être vécue » (2).
C’ est peut-être dans sa propre finitude que chaque existence trouve sa valeur même si la majorité des gens souhaitent la prolonger, sans forcément savoir qu’ en faire, se contentant d’ en jouir.

« Aux âmes bien nées la valeur n’ attend point le nombre des années » (Corneille, 1606-1684).

Combien d’ artistes n’ ont-ils pas enrichi magistralement notre patrimoine culturel en moins de 40 ans de vie (Raphaël 37 ans, Schubert 35 ans, Mendelssohn 38 ans, Chopin 39 ans, Rimbaud 37 ans) ?
Mozart (1756-1791) n’ a vécu que 35 ans et a tout donné en un universel héritage. Moins de trois mois avant sa mort, occupé à son sublime Requiem il écrit, en italien, une lettre émouvante à Lorenzo da Ponte, son librettiste : « Très cher Monsieur, Je voudrais suivre votre conseil, mais comment y parvenir ? J’ ai la tête perdue, je suis à bout de forces et ne puis chasser de mes yeux l’ image de cet inconnu. Je le vois continuellement qui me prie, me sollicite et me réclame impatiemment mon travail. Je continue, parce que la composition me fatigue moins que le repos. … Je suis sur le point d’ expirer. J’ ai fini avant d’ avoir joui de mon talent. La vie, pourtant, était belle, la carrière s’ ouvrait sous des auspices tellement fortunés ! Mais on ne peut pas changer son propre destin. Nul ne mesure ses propres jours ; il faut se résigner : il en sera ce qu’ il plaira à la Providence. Je termine : c’ est mon chant funèbre et je ne dois pas le laisser imparfait » (3).
Etymologiquement, transhumanisme signifie au-delà de l’ humain, ce qui sous-entend que ce dernier, physiquement et intellectuellement « augmenté » vivrait plus longtemps et mieux.
Mais le préfixe issu du latin trans peut donner lieu à une autre interprétation : au-delà, donc post mortem.
Des entreprises de recyclage ont compris qu’ un cadavre pouvait être « augmenté » par sa valeur marchande. « Le commerce de tissus tels que les tendons, la peau, le cartilage, les os ou une partie de l’ aorte en guise de substitut de valve cardiaque est en plein essor » (4). Mais il y a plus. Parmi les cendres des corps incinérés sont recueillis les métaux des implants dentaires et de différentes prothèses, en particulier orthopédiques : or, titane, chrome, molybdène, cobalt, palladium et platine.
On imagine le développement que connaîtrait ce commerce si d’ aventure les adeptes du transhumanisme accomplissaient leur rêve de faire jouer aux humains les prolongations, à moins que l’ homme bionique devenu éternel ne vienne tarir cette source lucrative !

Chacun se réalise dans son évolution

C’ est dans son évolution, de la naissance à la mort, que chacun se réalise. On ne pense ni n’ agit à 30 ans comme à 50 ou à 80.
« Si, à 15 ans, on gaspille ses énergies, c’ est parce que l’ on n’ a pas conscience du temps limitatif. A partir de 35 ans, cette conscience conduit l’ homme qui progresse à envisager l’ au-delà de son temps de vie comme l’ au-delà de son espace terrestre » (5).
A la découverte sensorielle et sexuelle de l’ enfant succèdent la formation de l’ ego de l’ adolescent puis la définition de la personne dans la société, sa réalisation créative, son apprentissage de l’ indépendance et des valeurs pour en arriver à 70 ans et au-delà à une réflexion plus métaphysique.
La vieillesse apporte cet avantage (est-ce le seul ?) de permettre d’ aller à l’ essentiel, d’ opérer la synthèse d’ une existence et d’ apprendre le détachement des biens matériels. Que l’ opération se fasse à 80 ou 100 ans n’ a guère d’ importance mais la perspective de la mort lui confère toute sa signification. Nombre d’ individus, fauchés dans l’ enfance ou la fleur de l’ âge par une injustice transcendante, n’ ont pas cette chance.
Qu’ adviendrait-il de cette évolution rythmée par sa finitude si la vie était longuement voire indéfiniment prolongée ?
Le souvenir d’ êtres proches, le désir non satisfait d’ en rencontrer d’ autres, disparus il y a plus ou moins longtemps, fait souvent dire : « Ah ! S’ il (ou elle) était encore là ! Si j’ avais pu le (ou la) connaître ! »
L’ hypothétique achèvement du transhumanisme ne manquerait pas de bouleverser ce trouble sentiment de nostalgie, alchimie de douce reconnaissance, de manque, de regrets, de remords.
La nature n’ est ni bonne ni mauvaise. Les médecins ont appris à travailler tantôt avec elle, tantôt contre elle, cherchant alors à corriger ses erreurs. Vouloir la dominer apparaît illusoire. Un certain virus couronné vient d’ en apporter la dramatique démonstration, dévoilant de surcroît toute la gamme des comportements de l’ humanité et les aberrations économiques du monde occidental.
Dans la mythologie grecque, Némésis, déesse de la juste colère, punissait les mortels frappés de mégalomanie (ὕβρις en grec). La démesure du projet transhumaniste pourrait recevoir sa punition par la création, à supposer qu’ elle y parvienne un jour, de personnages robotisés encombrant plus longtemps la planète et dénués de cette fragilité qui donne à la vie simplement humaine toute sa valeur.

Pr Jean Jacques Perrenoud, jean-jacques.perrenoud@unige.ch
Cardiologue FMH
Chemin Thury 12, 1206 Genève

1. Pittet A, Avril N. Quand le manque d’ assiettes rend malade : une perspective
humanitaire sur la malnutrition. Rev Med Suisse 2020 ; 16 : 228-9.
2. Comte-Sponville A. Le Sexe ni la mort. Editions Albin Michel, Paris, 2012.
3. Ghéon H. Promenades avec Mozart. Editions Desclée de Brouwer, Paris, 1932.
4. Taverna E. Matière première humaine. Bulletin des Médecins Suisses 2018 ;
99 : 1598.
5. Brulard M. La Graphologie dynamique. Presses Académiques Francophones, 2018.

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Das Cochlea-Implantat in der Behandlung der einseitigen Ertaubung

In der Schweiz erleiden jedes Jahr rund 1600 Menschen einen Hörsturz. Beide Geschlechter sind davon gleichermassen betroffen, am häufigsten tritt ein Hörsturz im Alter zwischen 50 und 60 Jahren auf. Während ein leichtgradiger Hörsturz eine hohe Spontanheilungstendenz aufweist, können hochgradige akute Hörstürze trotz empirischer Steroidtherapie zu einer einseitigen Ertaubung führen. Der zweithäufigste Grund für eine plötzliche einseitige Ertaubung stellt die Felsenbeinquerfraktur dar. Unabhängig von der Ursache stellt dieser plötzliche Verlust eines Sinnesorganes für den betroffenen Patienten ein traumatisches Ereignis dar und hat in vielen Fällen einschneidende Folgen für sein Hörvermögen. Dieser Artikel soll auf die neuesten Erkenntnisse über die Folgen der einseitigen Ertaubung und die aktuellen Therapiemöglichkeiten eingehen.

Patienten mit einem akuten Hörsturz können klinisch in der hausärztlichen Notfallpraxis mittels gezielter Anamnese, Otoskopie und Stimmgabelprüfungen schlüssig triagiert werden. Die definitive Diagnose eines Hörsturzes und das Ausmass des Hörverlustes werden mittels Tonaudiometrie festgehalten. Die Therapie eines Hörsturzes stellt in der Behandlung zwar keinen Notfall, jedoch einen Eilfall dar. Da die Ätiologie eines akuten Hörsturzes weiterhin unklar ist, kann keine kausale Therapie durchgeführt werden. An den meisten Zentren wird eine empirische Therapie mit topischen oder systemischen Corticosteroiden in Abhängigkeit des Schweregrades angewendet. Diese Therapie sollte in den ersten 48 Stunden nach Auftreten des Hörsturzes begonnen werden. Das Ausmass des Hörverlusts stellt einen prognostischen Faktor für die Erholung eines Hörsturzes dar. Führt der Hörsturz zu einer höchstgradigen Schwerhörigkeit oder einer Ertaubung (Abb. 1), ist die Prognose ungünstig und nur in Einzelfällen mit einer Erholung zu rechnen.

Neben dem akuten hochgradigen Hörsturz stellt die Felsenbeinquerfraktur den zweithäufigsten Grund für eine Ertaubung im Erwachsenenalter dar. Bei den Felsenbeinfrakturen können eine Querfraktur von einer Längsfraktur bereits klinisch mittels Stimmgabelprüfungen unterschieden werden. Bei der Felsenbeinlängsfraktur resultiert eine Schallleitungsschwerhörigkeit, entsprechend wird im Versuch nach Weber die Stimmgabel ins betroffene Ohr lateralisiert. Dem gegenüber tritt bei der Felsenbeinquerfraktur eine Ertaubung auf, sodass die Stimmgabel ins hörende Gegenohr lateralisiert wird. Die Felsenbeinquerfraktur zieht durch das Innenohr, also durch die Cochlea und das Labyrinth (Abb. 2).

Es tritt ein cochleo-vestibulärer Funktionsausfall mit einer Ertaubung und einem Vestibularisausfall auf. Neben der Ertaubung weist der Patient wegen des Vestibularisausfalls einen Spontannystagmus zum unverletzten Gegenohr auf, also einen Ausfallsnystagmus. Während der Schwindel durch die zentrale Kompensation des Vestibularisausfalls allmählich abklingt, persistiert die Ertaubung des betroffenen Innenohres. Zudem besteht lebenslang das Risiko einer otogenen Meningitis, da im Bereich der otischen Kapsel eine Fraktur nur bindegewebig verheilen kann.
Eine Felsenbeinfraktur wird in der Computertomographie bestätigt. Da bei einer Felsenbeinquerfraktur die Ursache für eine Ertaubung offensichtlich ist, benötigt es keine weiteren Abklärungen. Demgegenüber muss bei einer Ertaubung nach einem Hörsturz im Verlauf eine intra- oder retrocochleäre Pathologie wie ein Vestibularis­schwannom («Akustikusneurinom») ausgeschlossen werden (Abb. 3)

Die Folgen der einseitigen Ertaubung und ihre Auswirkungen auf das normalhörende Gegenohr

Patienten mit einer einseitigen Ertaubung und normalhörendem Gegenohr fühlen sich bei einem Zwiegespräch in ruhiger Umgebung und Augenkontakt mit Sicht auf die Mimik wenig bis gar nicht beeinträchtigt. Sobald jedoch die üblichen Anforderungen an das Hören im praktischen Alltag vorliegen, macht sich die Einseitigkeit bemerkbar. Das monaurale, asymmetrische Hören führt nämlich zu deutlichen Einschränkungen vor allem beim Sprachverstehen im Störlärm und bei der Lokalisation von Schallquellen. Hören wird anstrengend (Abb. 4). Gerade in der aktuellen Situation einer Pandemie mit dem Tragen von Gesichtsmasken wird die Herausforderung noch grösser.

Eine einseitige Ertaubung hat durch die Veränderungen der neuronalen Aktivierung und binauralen Interaktionen in der zentralen Hörbahn auch Einfluss auf das normalhörende Gegenohr. Diese zentralen Veränderungen wurden sowohl im Tierversuch wie auch beim Menschen nachgewiesen. Beispielhaft dafür ist der Umstand, dass Patienten mit einseitiger Ertaubung am normalhörenden Gegenohr deutlich empfindlicher gegenüber einem akustischen Trauma reagieren. Ausserdem wurde bereits vor rund hundert Jahren der sympathische Hörverlust beschrieben, welcher analog zur sympathischen Ophthalmopathie eine immunologisch vermittelte Hörverminderung kontralateral zu einer geschädigten Cochlea darstellt. In einer aktuellen Studie mit über 400 Patienten wurde der Einfluss der einseitigen Ertaubung auf das Hörvermögen des besseren Ohres untersucht. Es konnte erstmals gezeigt werden, dass Patienten mit einseitiger Ertaubung auf dem besser hörenden Gegenohr signifikant schlechter hören als eine vergleichbare normalhörende Kontrollgruppe. Die Ursache dafür ist bisher unbekannt. Es wird die Kombination von verschiedenen Faktoren wie genetische Prädisposition, anatomische und immunologische Gründe, Störungen in der Mikrozirkulation des Innenohres, aber auch die vermehrte Höranstrengung bei monauralem Hören vermutet. Somit ist nun neu also evident, dass die einseitige Ertaubung nicht nur den Verlust der Hälfte eines bilateralen Sinnesorganes mit all seinen Beeinträchtigungen bedeutet, sondern dass auch das normalhörende Gegenohr im weiteren Verlauf in Mitleidenschaft gezogen wird.

Die Rehabilitation bei einseitiger Ertaubung

Die Hörrehabilitation bei einseitiger Ertaubung hat mit diesen neuen Erkenntnissen sowohl therapeutische wie auch prophylaktische Aspekte. Die einzelnen Schritte müssen individuell mit dem Patienten besprochen werden. Vereinzelt finden sich Patienten, die zumindest in der ersten Zeit keine Einschränkung durch das mo­naurale Hören verspüren. Hier sind keine weiteren therapeutischen Massnahmen nötig. Die Mehrzahl der Patienten fühlt sich durch den Verlust eines Sinnesorganes jedoch erheblich beeinträchtigt, insbesondere, wenn sie noch im aktiven Leben stehen. Bis vor einigen Jahren bestand die Standardtherapie darin, den Patienten mit einem sogenannten CROS-Hörsystem zu versorgen. Das Akronym CROS bedeutet «Contralateral Routing of Signals». Dabei wird der Schall mit einem Mikrophon am ertaubten Ohr an ein Hörgerät am hörenden Ohr übertragen. Technisch ist dies einerseits mit konventionellen Hörgeräten möglich, welche die Übertragung mit Funk vornehmen. Der Patient muss dabei zwei Hörgeräte tragen. Der «Sender» mit Mikrophon befindet sich am ertaubten Ohr und der «Empfänger» mit dem Lautsprecher am hörenden Ohr. Andererseits ist dies eine klassische Indikation für knochenverankerte Hörgeräte («BAHA – Bone Anchored Hearing Aid»). Dabei wird ein knochenverankertes Hörgerät am ertaubten Ohr getragen. Die Signale werden über den Knochen, respektive auch über den Liquor, an das kontralaterale Ohr weitergeleitet. Die «CROS»-Hörsysteme bringen vielen Patienten zwar eine gewisse Verbesserung ihrer Hörsituation und imitieren eine Pseudo-Stereophonie, können jedoch naturgemäss kein echtes binaurales Hören gewährleisten. Das Hören bleibt mit einer CROS-Versorgung monaural. Zudem wird das normalhörende Gegenohr durch ein CROS-System nicht vor einer frühzeitigen Schwerhörigkeit geschützt.
Mit der Versorgung der einseitigen Ertaubung durch ein Cochlea­implantat wird nun erstmals wieder eine Hörrehabilitation mit echtem binauralem Hören ermöglicht. Dies wird in der Schweiz seit gut drei Jahren umgesetzt, da diese Art der Versorgung der einseitigen Ertaubung mit dem Vorliegen von wissenschaftlichen Studien über Nutzen und Wirksamkeit nun auch durch die Krankenkassen und die IV finanziert wird. Vorher war die Finanzierung des Cochleaimplantates der beidseitigen Ertaubung vorbehalten.
Wenn ein einseitig ertaubter Patient mit einem Cochleaimplantat versorgt wird, hört er anschliessend auf dem einen Ohr weiterhin physiologisch, während am anderen Ohr der Hörnerv direkt über einige wenige Elektroden (je nach Fabrikat zwischen 12 und 22 Elektroden) elektrisch stimuliert wird. Trotzdem gelingt es auf Grund der Plastizität unseres Hirns erstaunlich rasch, diese beiden unterschiedlichen Signale in den Hörzentren miteinander zu inte­grieren und als binaurales Hören wahrzunehmen.

Verbesserte Prognose

Neben der Hörrehabilitation scheint die Versorgung des ertaubten Ohres mit einem Cochleaimplantat gemäss neuesten Studien auch prophylaktischen Charakter zu haben. Während eine einseitige Ertaubung unversorgt zu einer vorzeitigen Hörverminderung am normalhörenden Gegenohr führt, zeigen mit einem Cochlea­implantat versorgte Patienten ein konstantes Hörvermögen auf dem normalhörenden Gegenohr, vergleichbar mit den Hörschwellen der entsprechenden normalhörenden Alterspopulation.
Bei einer Felsenbeinquerfraktur gilt es, neben der Versorgung des ertaubten Ohres, das lebenslänglich erhöhte Risiko einer otogenen Meningitis zu beachten. Bei Patienten, welche sich nicht für eine Versorgung mit einem Cochleaimplantat entscheiden, wird vorsorglich eine Pneumokokken-Impfung empfohlen, um das Risiko einer otogenen Meningitis zu verringern. Bei mit einem Cochlea­implantat versorgten Patienten wird gleichzeitig mit der Implantation eine sogenannte subtotale Petrosektomie durchgeführt. Dabei wird der Mitteohrraum durch operativen Verschluss des äusseren Gehörgangs und der Tuba auditiva wasserdicht von der Aussenwelt abgeschottet, wodurch das Risiko einer otogenen Meningitis bei einer Felsenbeinquerfraktur endgültig gebannt wird.
Um den Kreis der Hörrehabilitation bei einseitiger Taubheit zu schliessen, soll der Vollständigkeit halber die Versorgung von einseitig kongenital gehörlosen Neugeborenen erwähnt werden. Auch hier wird heute angestrebt, diese mit dem Neugeborenen-Hörscreening an beiden Ohren frühzeitig zu erfassen und bei geeigneter Indikation eine Versorgung mit einem Cochleaimplantat in die Wege zu leiten.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Dr. med. Christoph Schlegel-Wagner

Klinik für Hals-Nasen-Ohren- und Gesichtschirurgie (HNO)
Luzerner Kantonsspital
Spitalstrasse
6004 Luzern

christoph.schlegel@luks.ch

Der Autor hat in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.

  • Häufigster Grund für eine einseitige Ertaubung stellen der hochgradige Hörsturz und die Felsenbeinquerfraktur dar.
  • Eine einseitige Ertaubung führt zu einem monauralen, asymmetrischen Hören mit schlechtem Sprachverstehen im Störlärm. Schallquellen können nicht mehr lokalisiert werden. Hören wird anstrengend.
  • Eine einseitige Ertaubung führt nachweislich zu einer Verschlechterung des Hörvermögens am normalhörenden Gegenohr. Die Ursachen dafür sind bis jetzt nicht bekannt.
  • Die Versorgung der einseitigen Ertaubung mit einem Cochleaimplantat bietet die einzige Möglichkeit, wieder echtes binaurales Hören zu erreichen. Zudem kann dadurch eine vorzeitige Hörverminderung am normalhörenden Gegenohr verhindert werden.

beim Verfasser

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Foetor ex ore und Halitosis

Gerade in der heutigen Zeit, wo viele Menschen Masken tragen müssen, bemerkt der eine oder andere einen unangenehmen Geruch aus dem Mund. Eine bekannte Schweizer Sonntagszeitung hat im Juli über dieses Thema berichtet und verleitet immer mehr Patienten, sich in der hausärztlichen oder spezialärztlichen Sprechstunde vorzustellen. In diesem Artikel soll aufgezeigt werden, dass in der Vielzahl der Fälle mit oft einfachen Massnahmen eine Besserung der Beschwerden erreicht werden kann.

Daher ist es sicher wichtig und relevant, auf diese aktuelle Fragestellung zu blicken und eine Zusammenfassung diesbezüglich zu liefern. Die Beschwerden sind im klinischen Alltag nicht einfach zu objektivieren und werden daher oft als «es ist ja nicht so schlimm» abgetan. Dabei möchte ich hier zeigen, dass in der Vielzahl der Fälle oft mit einfachen Massnahmen eine Besserung der Beschwerden erreicht werden kann. Ich möchte dies als niedergelassener ORL Arzt in der Praxis tun und die Thematik so verständlich wie möglich aufarbeiten und Ihnen die wichtigen Ursachen und Therapien aufzeigen.

Foetor ex ore und Halitosis

Am Anfang ist es wichtig, die Begriffe genau zu definieren. Teilweise werden diese als Synonyme verwendet. Jedoch wird zwischen Foetor ex ore als Geruch aus der Mundhöhle mit einer enoralen Ursache der Geruchsentstehung und der Halitosis unterschieden. Die Halitosis beschreibt einen Mundgeruch der aufgrund von verschiedenen, systemisch metabolischen Ursachen entsteht und ausgeatmet wird. Also ein unangenehmer Geruch der Atemluft. Selten wird der Begriff Ozostomie oder Kakostomie verwendet (1).
Historisch gesehen tritt die Problematik bereits in der griechischen Mythologie auf unter dem Begriff des «lemnischen Frevel», als Aphrodite die Frauen der griechischen Insel Lemnos mit übelriechendem Atem bestrafte, weil sie ihre Heiligtümer vernachlässigt sah. Ebenso bekannt ist die Geschichte des französischen Sonnenkönigs Ludwig der XIV, der unter einem fürchterlichen Mundgeruch litt, nachdem bei ihm nach einer zahnärztlichen Behandlung eine faulige Entzündung auftrat. Im Film «vom Winde verweht» kam es zum berühmtesten Kuss der Filmgeschichte. Die Schauspielerin Vivian Leigh sagte später über den geküssten Schauspieler Clark Gable: «Er hat falsche Zähne und Mundgeruch».
Linus Pauling war ein US-amerikanischer Chemie Nobel Preisträger, welcher als erster eine Gaschromatografie durchführte und über 200 verschiedene flüchtige, meist organische Verbindungen feststellen konnte (2). In weiteren Studien mit verbessertem Instrumentarium fanden sich bis zu 3000 dieser flüchtigen Verbindungen. In der normalen Ausatemluft des Menschen zeigt sich ein Anteil von etwa 1% sonstiger Gase, neben Stickstoff und Sauerstoff, sowie Kohlendioxid. Dieses 1% sonstige Gase, kann extrem starke und geruchaktive flüchtige, meist schwefelhaltige Verbindungen enthalten, sodass die Atemluft als unangenehm oder gar unerträglich empfunden wird. Nicht nur der genannte Schauspieler und der ehemalige König von Frankreich sind betroffen ‒ eine neue Meta-Analyse zeigt eine Prävalenz von 31.8% (3). Es handelt sich also um ein häufiges Problem, mit welchem der Zahnarzt, der Hausarzt und auch der ORL Spezialist gerade in der aktuellen Zeit mit gehäufter Maskenpflicht vermehrt konfrontiert wird.

Ursachen

Bei den Ursachen (3 - 8) wird wie bei der Begriffsdefinition unterschieden zwischen einer enoralen Ursache also einem Foetor ex ore oder einer extraoralen Ursache wie bei einer Halitosis. Als enorale Ursachen tritt am häufigsten eine mangelnde Hygiene/Reinigung mit bleibenden Nahrungsresten in der Mundhöhle auf. Diese Nahrungsreste führen zu einer bakteriellen Besiedlung mit Bildung von flüchtigen, schwefelhaltigen Verbindungen, welche dann zum Foetor ex ore führen. Dies geschieht auch bei ungepflegten Prothesen oder eine Parodontose resp. kariösen Zähnen. Auch Entzündungen wie eine chronische Tonsillitis, eine Angina Tonsillaris, eine enorale Abszedierung, sowie seltene Infektion mit speziellen Erregern, wie z.B. bei einer Syphilis oder Diphtherie, können zu einem Foetor ex ore führen. Hier gilt es die Ozäna, also die Stinknase zu unterscheiden, welche zum Beispiel bei der Rhinitis atrophicans auftritt. Auch zerfallende Tumoren in der Mundhöhle oder im Larynx / Pharynx führen zu einer starken Geruchsentstehung. Eine Mundtrockenheit, wie bei Sprechberufen, einem OSAS oder bei Nahrungskarenz, sowie ein verminderter Speichelfluss, z.B. bei einem Sjögren-Syndrom, kann zu Mundgeruch führen. Die Geruchshaftung mit z.B. ätherischen Ölen, Alkohol oder beim Rauchen ist ebenfalls häufig anzutreffen. Zusammengefasst sind die enoralen Ursachen meistens auf eine mangelnde Reinigung oder eine lokale bakterielle Entzündung zurückzuführen. 85 - 90% der Patienten mit Mundgeruch haben eine orale Ursache, also einen Foetor ex ore.
In 10 - 15% der Fälle, kommt es zu einer Halitosis aufgrund verschiedener, systemisch metabolischer Ursachen, wie z.B. bei Erkrankungen des Atemtraktes mit eitriger Bronchitis, Bronchiektasien und Lungenentzündungen. Ebenfalls bei Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes mit Karzinomen, Retentions-Divertikel, Achalasie oder einer Magenausgangsstenose. Stoffwechselerkrankungen wie eine Urämie (Foetor uraemicus), Diabetes mellitus oder eine Leberinsuffizienz (Foetor hepaticus) können ebenfalls zu einer übelriechenden Atemluft führen. Bei langem Fasten kann die dadurch hervorgerufene Ketoazidose in der Atemluft festgestellt werden.
Seltener besteht eine funktionelle Ursache der Beschwerden. Ein Patient mit einer Pseudohalitosis ist fest von einer Halitosis, resp. einem Foetor ex ore überzeugt. Jedoch kann die Pseudohalitosis nicht objektiviert werden. Diese Patienten betreiben eine ausschweifende Mundhygiene und unsere Aufgabe muss es sein den, Patienten zu beruhigen und zu überzeugen, dass kein relevanter Mundgeruch besteht.

Diagnostik

In der Diagnostik wird in der Literatur oft von der subjektiven und objektiven organoleptischen Untersuchung gesprochen. Bei einer subjektiven organoleptischen Untersuchung soll ein geübter Arzt die Atemluft des Patienten mit dem eigenen Geruchssinn beurteilen. Der Befund wird dann mittels Tabelle dokumentiert und festgehalten. In der objektiven organoleptischen Untersuchung wird kann eine Messung mittels Gaschromatographen durchgeführt. Jedoch sind diese Geräte sehr gross und umständlich in der Bedienung und dem Unterhalt. Eine einfachere, handlichere Möglichkeit bietet sich in einer sogenannten VSC Messung (volatile sulphur compounds, also flüchtige Schwelverbindungen) mittels Halimeter (10) an. Damit können flüchtige Schwefelverbindungen quantifiziert und die Sym­ptomatik objektiv beurteilt werden. Die Scores der objektiven und subjektiven organoleptischen Untersuchung scheinen in der Literatur zu korrelieren (11), jedoch gerade in Zeiten des Coronavirus wird wahrscheinlich die subjektive Untersuchung nicht mehr standardmässig durchgeführt und scheint obsolet zu sein. Ich denke, dass solche Messungen ihren Platz vor allem in Spezialsprechstunden an grossen Zentrums-Spitälern haben. In meiner ORL-Ärztlichen Sprechstunde geht es vor allem darum, die oben erwähnten Pathologien, wie entzündliche Ursachen oder einen Tumor, mittels klinischer Untersuchung inkl. Nasenendoskopie und fiberendoskopischer Untersuchung des Pharynx und Larynx auszuschliessen. Dazu gehören eine gründliche Anamnese und eine sorgfältige klinische Untersuchung in Kenntnis der möglichen Ursachen. Weiterführende Untersuchungen, wie z.B. eine respiratorische Polygraphie bei V.a. OSAS oder ein Saxon Test mit Ultraschall der Speicheldrüsen bei V.a. ein Sjögren Syndrom, können zusätzlich indiziert sein.
Die hausärztliche Basisdiagnostik umfasst sicherlich eine Labor­untersuchung zum Ausschluss der oben genannten systemischen Ursachen. Ebenfalls gilt es, bei entsprechendem klinischem Verdacht weitere spezialärztliche Abklärungen z.B. bei einem ORL, Pneumo­logen oder Gastroenterologen zu veranlassen.

Behandlung

Da oft eine intraorale Ursache die Beschwerden auslöst, gilt es vor allem, den Patienten in der Mundhygiene zu unterrichten. Dabei geht es primär um eine ausführliche Zahnreinigung, sowie auch eine Reinigung der Zungenoberfläche z.B. mit einem Zungenschaber. Gerade der Zungenschaber erscheint als sehr zielführend und es existiert bezüglich Wirksamkeit eine gute Datenlage. Es geht darum, mittels regelmässiger Applikation eine Reduktion der bakteriellen Besiedlung in Kombination mit der Zahnhygiene zu erreichen. In der weiteren Literatur gibt es verschiedene therapeutische Ansätze, welche z.B. probiotische Substanzen auf den Zungenschaber applizieren und damit eine Reduktion des Foetor ex ore erzielen können (12). Hier kann bei Problemen oder kariösen Zähnen allenfalls auch auf den Zahnarzt verwiesen werden, um eine regelmässige Zahnreinigung einzuleiten. Ebenfalls können Mundspüllösung, wie z.B. Chlorhexidin angewandt werden. Als Hausmittel werden Schwarztee, Pfefferminze, Eukalyptus, Chlorophylltabletten und das Kauen von Kaffeebohnen empfohlen. Im ORL Bereich kann über eine Tonsillektomie diskutiert werden bei z.B. Tonsillensteinen oder rezidivierenden Infekten im Bereich der Tonsillen. Ebenfalls gilt es, Tumoren zu behandeln oder ein allfälliges Sjögren-Syndrom zu dia­gnostizieren. Ebenso ist es wichtig, in der Anamnese ein OSAS nicht zu verpassen und gegebenenfalls mittels respiratorischer Polygrafie die schlafbezogene Atemstörung zu objektivieren und zu behandeln, um so die Mundtrockenheit zu minimieren. Bei den eher selteneren Ursachen im Bereich der Erkrankungen des Atemtraktes oder Gastro­intestinaltraktes gilt es, den Untersuchungen und Abklärungen des Spezialarztes zu folgen.

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Dr. med. Mathias Henseler

Facharzt für Hals-Nasen-Ohrenkrankheiten,
Schwerpunkt Hals- und Gesichtschirurgie
HNO-Praxis
Haldenstrasse 11
6006 Luzern

henseler@hno-praxis.ch

Der Autor hat im Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.

  • Ein Mundgeruch wird unterteilt in 2 Begriffe: Der Foetor ex ore, einem stinkenden Geruch aus der Mundhöhle und einer Halitosis, einer unangenehm riechenden Atemluft.
  • In 85% der Fälle handelt es sich um einen Foetor ex ore mit einer zu behandelnden intraoralen Ursache. Nur 15% der Mundgeruch Beschwerden sind auf eine Halitosis mit einer extraoralen Ursache zurückzuführen.
  • Es lohnt sich, eine gute Anamnese durchzuführen und die Ursachen zu kennen.
  • Eine wichtige Therapiemassnahme ist die Instruktion zur Mundhygiene mit Zähneputzen und Zungenschaber.
  • Spezialsprechstunden existieren an Universitätsspitäler mit objektiven Untersuchungsmethoden, wie z.B. einem Halimeter. Diese sollen den komplizierten, schwierigen Fällen vorenthalten sein.

1. Facharztwissen HNO, PD Dr. med. Michael Reiss, HNO-Klinik, Elblandklinikum Radebeul
2. L. Pauling Quantitative analysis of urine vapor and breath by gas-liquid partition chromatography. Proc Natl Acad Sci U S A. Band 68, 1971, S. 2374–2376.
3. Estimated prevalence of halitosis: a systematic review and meta – regression analysis, Manuela F Silva, Clin Oral Investig. 2018 Jan ;22(1) :47-55
4. Halitosis-Ursache, Diagnose, Therapie – Schweiz. Med. Forum 2004;585-589
5. Mundgeruch-Ursachen und Therapie, Zentrum für Zahnmedizin, Universität Zürich, September 2011
6. Mundgeruch-Ursachen, Differenzialdiagnose und Behandlung, Imfeld T, 2008. Universität Zürich
7. Interventions for managing halitosis – sumanth Kumbargere Nagraj, Cochrane Databes syst rev. 2019 Dec 11; 12(12):CD012213
8. Halitosis: the multidisciplinary approach Curd ML Bollen, Int J Oral Sci. 2012 Jun
9. Halitosis : knowing when bad breath signals systemic disease, TM Durham, Geriatrics, 1993, Aug;48(8):55-9
10. Halitosismanagement für die Zahnarztpraxis – Workshop beim BREATH ANALYSIS Summit 2013 – International Conference of Breath Research, 9.Juni 2013 – Saarbrücken/Wallerfangen, Deutschland
11. Subjective patients opinion and evaluation of halitosis using halimeter and oranoleptic scores – E Iwanicka-Grzegorek, Oral Dis 2005 ; 11 1 :86-88
12. A simple method to reduce halitosis : tongue scraping with probiotics, Berk Gurpinar, J Breath Res, 2019 : Dec 4 ;14(1) :016008

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Fallvorstellung einer «Sarkomischen» Peroneusparese

Der 85-jährige Patient habe seit mehr als 2 Jahren eine langsam zunehmende schmerzfreie Schwellung im proximal linken Unterschenkel bemerkt. Eine Vorstellung beim Hausarzt erfolgt erst als eine Fussheberparese aufgetreten ist. In der anschliessend durchgeführten MRT-Untersuchung des Unterschenkels wurde eine Raumforderung der Weichteile beschrieben. Eine weitere Abklärung hat der Patient initial abgelehnt. Wir werden im Artikel den Verlauf des spannenden Falles präsentieren sowie die Diagnostik und Therapie diskutieren.

Die initiale Vorstellung beim Hausarzt des 85-jährigen Mannes erfolgte aufgrund der Fussheberparese links. In der Anamnese erwähnte der Patient eine Schwellung des ipsilateralen Unterschenkels. Bei fehlenden Beschwerden hat der Patient diese Schwellung seinem Hausarzt bisher nicht rapportiert.

Klinisch zeigte sich eine glatte, rundliche, nicht druckdolente tumoröse Struktur im proximalen, posterioren Unterschenkel sowie eine Fussheberparese der ipsilateralen Seite. Die restliche klinische Untersuchung blieb bland. Angaben zur persönlichen Anamnese im Kasten. In der MRT-Untersuchung des linken Unterschenkels zeigte sich eine Raumforderung im postero-lateralen Muskelkompartiment in unmittelbarer Nachbarschaft zum N. peroneus (Abb. 1). Eine invasive Abklärung in Form von Biopsien hat der Patient abgelehnt. Zu den weiteren Nachkontrollen beim Hausarzt kam der Patient nicht mehr.


Mehr als 2 Jahre später erfolgte die erneute Vorstellung beim Hausarzt wegen der nun deutlich zunehmenden Schwellung am Unterschenkel. Jetzt konnte der Patient aufgrund der Schwellung nicht mehr die Hose anziehen. Gewichtsabnahme oder Nachtschweiss wurden verneint. Es wurde eine erneute MRT Untersuchung des Unterschenkels veranlasst (Abb. 2).

Status und Befunde

Bei der zweiten Vorstellung zeigte sich der Patient in gutem Allgemeinzustand. Lokal im linken Unterschenkel von der Poplitea bis zum distalen Unterschenkel zeigte sich eine grosse tumoröse Struktur mit intakter Haut und wenig Druckschmerz. Des Weiteren, seit 2 Jahren, vorbekannte paretisch bedinge Fussheberschwäche. Die regionalen Lymphknoten waren unauffällig. Das Labor blieb bland.

Diagnose und Therapie

Bei radiologisch hochverdächtigem Sarkom (inhomogene, grössenprogrediente und infiltrative Weichteilmasse) und nun bestehendem Einverständnis des Patienten für weiterführende Diagnostik erfolgte zunächst eine Stanzbiopsie. Das histopathologische Resultat zeigte ein Liposarkom von myxoidem Typ mit >5% rundzelliger Komponente.
Das Staging in Form eines CT Thorax und Abdomen blieb ohne Hinweis auf eine Metastasierung. Nach Besprechung des Falles im interdisziplinären Tumorboard wurde die Indikation für ein neoadjuvantes Therapiekonzept mit präoperativer lokaler Radiotherapie gefolgt von einer Tumorresektion in kurativer Intention gestellt.
Nach komplikationsloser Radiotherapie erfolgte eine vollständige Tumorresektion. Bei Nachweis lokaler Tumorinvasion erfolgte die zusätzliche Resektion von Fussbeuger, N. peroneus und Fibula um eine R0 Resektion zu erreichen. Die Fibularesektion erfolgte 5 cm ab dem fibulotibialen Gelenk, sodass das Ligamentum collaterale laterale belassen werden konnte. Die Peronaeus-Rekonstruktion erfolgte mit M. gastrocnemius-Plastik. In einer zweiten Sitzung erfolgte die Thierschplastik vom linken Oberschenkel auf den linken Unterschenkel.
Die histopathologische Untersuchung des Resektats ergab ein myxoides Liposarkom mit ausgedehnter rundzelliger Komponente (>35%), 10% Nekrosen und bis zu 28 Mitosen/10 HPF (FNCLCC-Grad 3), R0 Resektion, Tumordurchmesser ca.  260  mm. Daraus ergab sich folgende TNM Klassifikation: (Version 8 UICC [Union internationale contre le cancer]) pT4, pN0, M0, G3, R0, UICC Stadium IIIB.
Nach kurzer und komplikationsloser stationärer Rehabilitation konnte der Patient in gutem Allgemeinzustand entlassen werden. Eine Nachkon­trolle mit CT Thorax und Abdomen wurde in 4 Monaten festgelegt. Der Patient konnte weiter in seinem häuslichen Umfeld selbstständig leben.

Verlauf

Drei Monate nach Austritt stellte sich der Patient bei seinem Hausarzt vor und beklagte rechtsseitige atemabhängige thorako-abdominale Schmerzen. Das CT Thorax/Abdomen wurde vorgezogen. Dies zeigte, neu zur Voruntersuchung, eine rechtsseitige grosse retroperitoneale Raumforderung mit vorwiegend lipomatösen Anteilen (Abb. 3). Weitere Abklärungen wie auch eine spezifische Therapie hat der Patient abgelehnt. Eine «best supportive care» Therapie mit peroraler Analgesie erfolgte mit Paracetamol und Metamizol bei Bedarf, worunter sich eine gute Schmerzkon­trolle zeigte. Der Allgemeinzustand war noch gut.
Sieben Monate später wurde der Patient notfallmässig in das Spital eingewiesen. Der Patient war dehydriert und in kritischem Allgemeinzustand. Man beschränkte sich auf «best supportive care». Der Patient verstarb am achten Hospitalisationstag aufgrund von generalisiertem Infekt.

Diskussion

Weichteilsarkome haben eine Inzidenz von 4 - 5 pro 100 000 Einwohner pro Jahr in Europa (1). Das Liposarkom ist eines der häufigsten Weichteilsarkome. Seine Subtypen umfassen das pleomorphe, myxoide (-rundzellige), und dedifferenzierte Liposarkom. Davon abzugrenzen ist das gut-differenzierte Liposarkom oder aber atypischer lipomatöser Tumor. In fast allen Fällen entsteht das Sarkom aus normalen Adipozyten, welche sich vor allen in den Ex­tremitäten sowie Retroperitoneum befinden, und nicht aus einer präexistenten Läsion (2).
Als Risikofaktoren gelten genetische Prädisposition, Radio- oder Chemotherapie, chemische Karzinogene, chronische Irritation und Lymphödem. Das Leitsymptom ist eine schmerzfreie wachsende tumoröse Struktur. Lokale typische Tumorinvasion ist selten. Metastasierung erfolgt vor allem hämatogen und meistens in die Lunge. Als Ausnahme metastasiert das Liposarkom vom myxoiden Typ typisch in das Retroperitoneum, Abdomen, Wirbelsäule und paravertebrale Weichteilgewebe und eher selten in die Lunge.

Diagnostik

Die Differentialdiagnose zwischen Lipom und Liposarkom ist schwierig. Lipome sind jedoch ca. 100x häufiger als Sarkome. Das Liposarkom zeigte sich in Frühstadien klinisch sowie radiologisch eher benigne und könnte als Lipom missdeutet werden. Weichteiltumoren müssen weiter abgeklärt werden, wenn eines der folgenden Kriterien erfüllt ist (3):
1. Subfasziale Tumorlokalisation
2. Weichteiltumor grösser als 5cm
3. Schwellung, welche an Grösse zunimmt
4. Schmerzhafte Schwellung
5. Rezidivschwellung nach Exzision

In einer prospektiven Studie mit 365 Patienten mit bestätigtem Weichteilsarkom, war die Tumorlokalisation (Kriterium 1) der sensitivste Indikator für Malignität. Es folgten die Grösse (>5 cm) und das Wachstum (4).
In unserem Fall hatte der Tumor bereits bei der ersten MRI Untersuchung eine Grösse > 5cm und eine Lage unmittelbar unterhalb der Muskelfaszien. Ausserdem konnte ein Wachstum dokumentiert werden. Aufgrund dieser Faktoren war eine Abklärung der Dignität mittels Core Nadel Biopsie (der heutige Standard) indiziert.
Die histopathologische Diagnostik soll gemäss der World Health Organisation (WHO) Klassifikation der Weichteiltumore von 2013 erfolgen. Der Malignitätsgrad soll in allen Fällen bestimmt werden. Hier wird das Grading System der «Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer» (FNCLCC) verwendet.
Zum Staging wird das «Union internationale contre le cancer» (UICC) Klassifikationssystem verwendet. Das Staging muss ein Spiral-CT-Thorax enthalten. Bei myxoidem Liposarkom der Extremitäten muss zusätzlich ein Abdomen-CT durchgeführt werden. Szintigraphie, Ganzkörper MRI und PET Scan sind optional. Lymphknotenmetastasen sind selten.

Therapie

Die Standardtherapie des lokalisierten Sarkoms ist die Kombinationstherapie, bestehend aus präoperativer Strahlentherapie gefolgt von Chirurgie in R0 Resektion (5).
Über die Stellung der Chemotherapie besteht kein allgemeiner Konsens. Die Chemotherapie ist gegenwärtig nicht Teil einer Standardtherapie des lokalisierten Sarkomas, insbesondere nicht bei einem 85-jährigen Patienten.
Metastasen in den Lungen ohne extrapulmonalen Befall werden, falls möglich, chirurgisch behandelt. Extrapulmonale Metastasen, welche bei einem myxoiden Liposarkom nicht selten vorkommen, werden individuell behandelt. Bei Patienten mit myxoidem Liposarkom und solitärer extrapulmonaler Metastase bestehen die Möglichkeiten einer chirurgischen Entfernung sowie Ablation oder Radiotherapie.

Prognose

Prognostisch am wichtigsten sind histologischer Grad, Tumorgrösse und das pathologische Stadium zum Diagnosezeitpunkt. In einem Serien-Studium von «Memorial Sloan Kettering Cancer Center» (MSKCC) betrug die 5-Jahre Überlebensrate zwischen 86% (TNM Stadium I) und 52% (TNM Stadium III) (6).
High risk Patienten haben ein Rezidiv in den ersten 2 - 3 Jahren. Low risk Patienten entwickeln, wenn überhaupt, erst spät ein Rezidiv. Dem endsprechend sollten high risk Patienten in den ersten 2 - 3 Jahren alle 3 - 4 Monate mittels CT/MRI nachkontrolliert werden. Danach sollten weitere Kontrollen im 6-monatigen Intervall erfolgen. Ab dem 5. Jahr sind jährliche Kontrollen indiziert. Low Risk Patienten sollten alle 4 - 6 Monate mittels konventionellem Thoraxröntgen oder Thorax-CT in den ersten 3 - 5 Jahren nachkontrolliert werden und dann weiter jährlich. Im Gegensatz zu den anderen Sarkomen, sollen die Nachkontrollen beim myxoiden Liposarkom zusätzlich ein Abdomen-CT enthalten wegen der atypischen Metastasierung in das Retroperitoneum/Abdomen.

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Dr. med. Irwing Lantcron

Peter Rot-Strasse 113
4058 Basel

Dr.Lantcron@gmail.com

Prof. Dr. Dr. med. Deniz Bilecen

Kantonsspital Baselland Laufen
Lochbruggstrasse 39
4242 Laufen

Die Autoren haben im Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.

  • Die «red flags» bei Weichteiltumoren sind: subfasziale Lage, Grösse
    > 5cm und rasches Wachstum. Hier ist eine weitere Abklärung unbedingt indiziert. Auch ein «benigner» Tumor, der nach Exzision rezidiviert, muss weiter abgeklärt werden
  • Liposarkome im Frühstadium weisen im CT oder MRI keine typischen Malignitätszeichen auf wie Kontrastmittelanreicherung oder lokale Invasion und könnten als «benigne» missdeutet werden. Die Indikation zur ergänzenden Biopsie soll grosszügig gestellt werden.
  • Neoadjuvante Radiotherapie gefolgt von Exzision mit weiter R0-Resektion stellt die Standardtherapie des lokalisierten Sarkoms dar

1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2019. CA Cancer J Clin 2019; 69:7.
2. Fletcher CDM, Bridge JA, Hogendoorn PCW, Mertens F. World Health Organization Classification of tumours of soft tissue and bone, 4th ed, IARC Press, Lyon 2013
3. Sinha S, Peach AH. Diagnosis and management of soft tissue sarcoma. BMJ 2010 Dec 29;341
4. Hussein R, Smith MA. Soft tissue sarcomas: are current referral guidelines sufficient? Ann R Coll Surg Engl 2005; 87:171.
5. ESMO/European Sarcoma Network Working Group. Soft tissue and visceral sarcomas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2014; 25 Suppl 3:iii102.
6. American Joint Committee on Cancer Staging Manual, Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (Eds), Springer, New York 2010. p.291.

 https://doi.org/10.23785/ARZT.2020.10.001
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Neue Guidelines zur Diagnose und Behandlung chronischer koronarer Syndrome

Am letztjährigen Jahreskongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) in Paris wurden die neuen Guidelines für die Diagnose und Behandlung von chronischen koronaren Syndromen (CCS) publiziert. Im folgenden Text wird der Abklärungsalgorithmus bei Verdacht auf Symptome, welche durch eine koronare Herzkrankheit bedingt sind, erläutert und insbesondere auf die Neuerungen im Vergleich zu den alten Guidelines eingegangen.

Die koronare Herzkrankheit ist ein pathologischer Prozess von atherosklerotischen Plaquablagerungen in den epikardialen koronaren Arterien. Die Krankheit kann lange stabile Phasen haben, aber auch jederzeit instabil werden (typischerweise durch eine Plaqueruptur). Die am Jahreskongress des ESC publizierten Guidelines zur Diagnose und Behandlung von chronischen koronaren Syndromen (CCS) tragen diesem Krankheitsmodell Rechnung und sprechen im Gegensatz zu den Vorgängerguidelines aus dem Jahr 2013 nun nicht mehr von der stabilen koronaren Herzkrankheit (SCAD) sondern neu vom chronischen koronaren Syndrom (CCS), dies im Gegensatz zum akuten koronaren Syndrom (ACS) (1, 2).

Der neue Abklärungsalgorithmus

Bei Patienten mit Angina pectoris und/oder Dyspnoe und Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit wird neu ein sechsstufiger Abklärungsalgorithmus empfohlen: Im ersten Schritt sollen die Symptome erhoben werden und eine klinische Untersuchung durchgeführt werden. Zur Definition von typischer und atypischer Angina bzw. nicht-anginösen Beschwerden werden wie bis anhin die vierzigjährigen Kriterien von Diamond und Forrester verwendet (3). Die folgenden drei Charakteristika der Beschwerden werden hierfür beurteilt: Beklemmendes Unwohlsein im Thorax oder im Hals, Kiefer, der Schulter oder dem Arm; Zunahme der Symptome unter körperlicher Belastung; Abnahme der Symptome durch Einnahme von Nitroglyzerin oder in Ruhe. Treffen alle drei Charakteristika auf die Beschwerden zu, so spricht man von typischer Angina pectoris, bei zwei Charakteristika von atypischer Angina pectoris, und bei einem oder keinem Charakteristikum von nicht-anginösen Beschwerden.
In einem zweiten Schritt werden Komorbiditäten berücksichtigt. Ist eine Revaskularisation aufgrund des Gesamtzustandes des Patienten bzw. relevanter Nebendiagnosen keine Option, soll ohne weiterführende Abklärungen primär medikamentös behandelt werden.
In einem dritten Schritt werden ergänzende Untersuchungen durchgeführt. Empfohlen sind standardmässig ein Ruhe-EKG sowie eine Blutentnahme, um mögliche Ursachen der Ischämie zu finden (Hämoglobin, TSH) sowie zur Bestimmung der Risikofaktoren (Glukose, HbA1c, Lipidprofil). Ebenso soll eine transthorakale Echokardiographie durchgeführt werden, Ausnahme sind hier sehr junge und gesunde Patienten mit hohem Verdacht auf eine extrakardiale Ursache der Thoraxschmerzen sowie sehr polymorbide Patienten, bei welchen die Echokardiographie keine therapeutische Konsequenz hat.

Die Vortestwahrscheinlichkeit

Im vierten Schritt des Abklärungsalgorithmus werden die Vortestwahrscheinlichkeit und die klinische Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer stenosierenden KHK bestimmt (vgl. Abbildung 1).
Bereits in den letzten Guidelines wurde die Vortestwahrscheinlichkeit basierend auf den oben erwähnten Kriterien nach Diamond und Forrester verwendet, um zu entscheiden, wie ein Patient weiter abgeklärt werden soll. Seither wurden jedoch mehrere Studien publiziert, welche zeigen konnten, dass die Prävalenz einer stenosierenden KHK bei Patienten mit Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit deutlich tiefer ist als bislang angenommen. Eine grosse Analyse mit über 15 000 Patienten, welche dieses Jahr publiziert wurde, fand eine Vortestwahrscheinlichkeit von nur einem Drittel im Vergleich zum bislang verwendeten Modell (4). In den neuen Guidelines werden deswegen eine neue Tabelle und vor allem auch neue Grenzwerte verwendet, ab welchen weitere Abklärungen empfohlen werden. Neu wurde auch eine Tabelle mit Vortestwahrscheinlichkeiten für Patienten entwickelt, deren alleiniges oder überwiegendes Symptom die Dyspnoe ist. Da in mehreren Studien gezeigt werden konnte, dass bei Patienten mit einer Vortestwahrscheinlichkeit von < 15% (gemäss dem neuen Modell) ein tiefes Risiko für das Eintreten des kardiovaskulären Todes bzw. eines Myokardinfarktes vorliegt, ist bei diesen Patienten eine routinemässige weitere Abklärung nicht indiziert (5, 6). Bei Patienten mit einer Vortestwahrscheinlichkeit von 5-15% kann eine weitere Diagnostik erwogen werden, allerdings in Kenntnisnahme einer höheren Wahrscheinlichkeit von falsch-positiven Tests. Bei Patienten mit einer Vortestwahrscheinlichkeit von < 5% soll eine weiterführende Ischämiediagnostik nur in Ausnahmefällen erfolgen.
Es konnte gezeigt werden, dass Modelle, die ausser dieser Vortestwahrscheinlichkeit Informationen wie kardiovaskuläre Risikofaktoren (Familienanamnese, Dyslipidämie, Diabetes mellitus, Hypertonie, Nikotinabusus), Veränderungen im Ruhe-EKG oder das Wissen über allenfalls vorhandene Koronarverkalkungen miteinbeziehen, Patienten mit einer stenosierenden KHK besser identifizieren können (5, 7). Diese Faktoren können deswegen als modifizierende Faktoren eingesetzt werden, insbesondere bei Patienten mit einer Vortestwahrscheinlichkeit von 5-15%. Aus der Vortestwahrscheinlichkeit sowie den modifizierenden Faktoren wird die klinische Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer stenosierenden KHK abgeschätzt.

Die Wahl des Testes

In einem fünften Schritt wird für Patienten, welche gemäss den obenstehenden Kriterien eine Indikation für eine Weiterabklärung haben, ein geeigneter Test ausgewählt. Bei den meisten Patienten ist ein nicht-invasiver Test empfohlen, entweder ein bildgebender Ischämietest oder eine Koronar-CT-Untersuchung. Das Belastungs-EKG als Ischämietest wird in den neuen Guidelines nicht mehr empfohlen aufgrund der im Vergleich zu den bildgebenden Verfahren deutlich schlechteren diagnostischen Genauigkeit (8). Unbestritten ist die prognostische Bedeutung des Belastungs-EKGs (9). Aus diesem Grund kann es in ausgewählten Patienten durchgeführt werden, um Symptome, ST-Streckenveränderungen, Arrhythmien, das Blutdruckverhalten und die Leistungsfähigkeit zu beurteilen.
Das Koronar-CT wird bei Patienten ohne bekannte KHK und mit einer tiefen klinischen Wahrscheinlichkeit (wobei hierfür kein Cut-Off genannt wird) empfohlen und ist hervorragend geeignet, um eine KHK auszuschliessen. Vorteil des Koronar-CTs ist die genaue anatomische Darstellung der Koronarien sowie die Detektion der subklinischen Atherosklerose, welche einen Einfluss auf die medikamentöse Therapie mit Statinen bzw. Plättchenhemmern haben kann (10). Es gibt auch gut validierte Tools, welche den Calcium-score zusätzlich zu den üblichen kardiovaskulären Risikofaktoren miteinbeziehen, um das Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis abzuschätzen (11). Nachteil ist die verminderte diagnostische Genauigkeit bei Vorhandensein von viel Kalk. Da erkannt wurde, dass die Prävalenz der stenosierenden KHK unter den untersuchten Patienten mit stabilen Symptomen viel tiefer ist als bislang angenommen, haben gemäss den neuen Guidelines nun viel mehr Patienten eine tiefe Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK und kommen für eine Abklärung mittels Koronar-CT in Frage.
Bildgebende Ischämietests sind bei Patienten mit einer höheren klinischen Wahrscheinlichkeit (auch hier wird leider kein Cut-Off genannt) empfohlen. Zu den bildgebenden Ischämietests zählen die Stressechokardiographie, das Stress-MRI sowie die beiden nuklearmedizinischen Verfahren Myokardperfusions-SPECT und -PET. Die Wahl des bildgebenden Tests soll in Abhängigkeit der lokalen Expertise und Verfügbarkeit sowie von Patientencharakteristika gefällt werden.
Bei Patienten mit einer hohen klinischen Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK sowie Symptomen mit fehlendem Ansprechen auf eine medikamentöse Therapie oder typischer Angina bei sehr geringer Anstrengung kann direkt eine Koronarangiographie durchgeführt werden. Eine invasive funktionelle Abklärung (FFR/iFR) wird bei einem Stenosegrad von 50-90% empfohlen, da die visuelle Beurteilung der Stenosen oft nur ungenügend mit der funktionellen Relevanz korreliert (8, 12).
In einem sechsten und letzten Schritt wird eine Risikostratifizierung der abgeklärten Patienten durchgeführt, um diejenigen Patienten zu identifizieren, welche von einer Revaskularisation profitieren. Neben der klinischen Beurteilung und der Ejektionsfraktion wird hierfür insbesondere das Resultat des bildgebenden Tests verwendet, und diejenigen Patienten mit einer signifikanten Ischämie bzw. einer hochgradigen Stenose werden einer Revaskularisation zugeführt.

Bei diesem Artikel handelt es sich um einen Zweitabdruck aus «info@herz+gefäss» 06-2019.

Dr. med. Annina Studer Brüngger

Oberärztin Klinik für Kardiologie und Institut für Radiologie und Nuklearmedizin
Stadtspital Triemli
Birmensdorferstrasse 497
8063 Zürich

annina.studer@triemli.zuerich.ch

Die Autorin hat keine Interessenskonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel.

  • Die Prävalenz von Patienten mit einer stenosierenden KHK ist deutlich tiefer als bislang angenommen, entsprechend wurde die Tabelle mit den Vortestwahrscheinlichkeiten (nach Diamond-Forrester-Kriterien) angepasst.
  • Die neuen Guidelines empfehlen aufgrund der besseren diagnostischen Genauigkeit primär einen nicht-invasiven bildgebenden Test anstelle eines Belastungs-EKGS.
  • Bei sehr hoher klinischer Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK bzw. Beschwerden bei geringer Belastung ist direkt eine invasive Koronarangiographie empfohlen.

1. Knuuti J. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). https://doi.org/10.1093/3urheartj/ehz425.
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