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L’ insomnie chronique

L’ insomnie est un problème de santé très répandu qui a des conséquences psychosociales, sanitaires et économiques. Environ 30 % de la population se plaint d’ insomnie et plus de 10 % des personnes souffrent d’ insomnie chronique. En raison de l’ opinion dépassée selon laquelle l’ insomnie n’ est qu’ un symptôme d’ une maladie sous-jacente, son traitement est encore négligé. Cet article présente la définition actuelle de l’ insomnie chronique, explique sa valeur pathologique intrinsèque et décrit la thérapie non pharmacologique de
l’ insomnie, qui est considérée comme un traitement scientifiquement établi et durablement efficace.

Avec l’ introduction de l’ accréditation nationale des centres de médecine du sommeil en Suisse (1), le domaine de la médecine du sommeil a fait l’  objet d’ une attention accrue depuis 1998. Entre-temps, il existe 32 centres de médecine du sommeil dans toute la Suisse qui sont accrédités par la Société suisse de recherche sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobiologie (SSSSC). Depuis quelques années, les troubles liés au sommeil font l’ objet d’ une attention accrue et sont de plus en plus souvent évalués. Les nouveaux résultats de la recherche sur le sommeil, la vaste expérience clinique et la littérature spécialisée ont favorisé la spécialisation dans le domaine de la médecine du sommeil au cours des 30 dernières années. D’ une coopération initialement interdisciplinaire des différentes disciplines concernées, la médecine moderne du sommeil – également appelée somnologie – est devenue une spécialité multidisciplinaire en soi. La classification internationale des troubles du sommeil (ICSD) (2), qui est couramment utilisée dans les milieux professionnels, divise les plus de 80 troubles du sommeil en six catégories (insomnie, troubles respiratoires liés au sommeil, hypersomnie, troubles du rythme circadien du sommeil, parasomnie et troubles du mouvement liés au sommeil).
Les deux troubles du sommeil les plus connus et les plus fréquents sont l’ insomnie et l’ apnée du sommeil. L’ apnée obstructive du sommeil étant associée à l’ obésité, à l’ hypertension, aux troubles circulatoires et à la diminution des performances, le corps médical est sensibilisé aux troubles respiratoires liés au sommeil. En cas d’ apnée du sommeil suspectée, le diagnostic nécessite un examen de la respiration et de la saturation en oxygène pendant le sommeil, et la plupart des patients souffrant d’ apnée du sommeil sont traités avec des aides techniques durant le sommeil. Par conséquent, la clarification et la thérapie de l’ apnée du sommeil sont intéressantes non seulement d’ un point de vue clinique mais aussi sur le plan économique. La situation est complètement différente en ce qui concerne l’ insomnie. Les examens techniques ne sont indiqués pour le diagnostic de l’ insomnie chronique que dans de très rares cas, car l’ insomnie est une condition subjective qui n’ est pas définie par des signaux corporels mesurables ou des paramètres d’ enregistrement du sommeil (tab. 1).

L’ insomnie chronique et comorbide en tant que maladie distincte

Le traitement de l’ insomnie est traditionnellement l’ une des tâches du prestataire de soins primaires. Dans le cabinet du médecin de famille, les troubles de l’ endormissement et du sommeil peuvent être atténués par des conseils sur les habitudes de sommeil saines, par une aide à la gestion du stress et par le traitement des maladies existantes. Dans les cas persistants, des somnifères sont souvent prescrits. Cependant, le vieillissement de la société et la tendance à éviter la consommation chronique de somnifères augmentent la pression pour offrir aux patients souffrant d’ insomnie chronique une thérapie à long terme et bien tolérée. Il est maintenant incontesté que l’ insomnie chronique doit être traitée pour éviter les conséquences négatives des troubles du sommeil sur la santé et la société (3, 4). Cependant, la classification des plaintes d’ insomnie requiert une grande expérience et une grande expertise, car sans une clarification médicale spécialisée, il est souvent difficile de savoir si une plainte d’ insomnie est cliniquement pertinente, si la durée de sommeil subjectivement rapportée est réaliste et si le sommeil raccourci ou perturbé est basé sur une cause organique. Contrairement à l’ opinion précédemment répandue selon laquelle l’ insomnie n’ est que le symptôme d’ une maladie physique ou psychologique sous-jacente, l’ insomnie est reconnue comme une maladie indépendante dans tous les systèmes de diagnostic médical depuis plus de 20 ans. Souvent, un sommeil troublé persiste sous la forme d’ une insomnie chronique même après que le facteur de stress déclencheur ait été supprimé ou que la maladie sous-jacente ait été complètement guérie. Une insomnie chronique invalidante peut également se développer chez des personnes par ailleurs en parfaite santé.
Une comparaison avec la dépression illustre le concept d’ insomnie indépendante. Il est considéré comme établi et médicalement important de traiter la dépression clinique, même si elle a été déclenchée par un trouble de la douleur, un stress psychosocial, un cancer ou un trouble chronique du sommeil. La dépression secondaire a une valeur indépendante de la maladie et nécessite un traitement antidépresseur pour améliorer le pronostic global. Étant donné que l’ insomnie peut également se développer en une maladie indépendante et devient souvent chronique, elle doit toujours être traitée, même si elle a été causée par une maladie douloureuse, une dépression ou un autre trouble. Le pronostic des maladies mentales et organiques est manifestement amélioré si l’ insomnie comorbide est traitée simultanément (5, 6). Pour les maladies à insomnie co-morbide, la question de la priorité thérapeutique (poule ou œuf ?) n’ est donc pas pertinente, car chaque maladie impliquée nécessite un traitement spécifique.

Définition et mécanisme de l’ insomnie chronique

Les plaintes de sommeil perturbé, court ou insuffisant ne sont considérées comme des insomnies que si, à la suite du trouble du sommeil, des plaintes se produisent à l’ état de veille comme la fatigue, la mauvaise humeur, la perte de concentration ou de performance. Afin de distinguer l’ insomnie du manque de sommeil chronique, les plaintes du sommeil et de malaise doivent en outre exister dans une situation où l’ on a suffisamment de temps et d’ occasions de dormir (tab. 1) (2). Dans de nombreuses publications, les termes insomnie et privation de sommeil sont malheureusement souvent mélangés, ce qui rend difficile de fournir des informations sérieuses sur la maladie de l’ insomnie ou de la privation chronique de sommeil dans la société.
Selon le modèle d’ Arthur J. Spielmann (7), l’ insomnie se développe lorsque le risque d’ insomnie dépasse un certain seuil. Trois éléments contribuent au risque d’ insomnie. Les facteurs prédisposants (par ex. le sexe féminin, le tempérament anxieux, la constitution familiale) et les facteurs déclenchants (par exemple la maladie, le décès, le divorce, le stress professionnel) ne peuvent généralement pas être influencés ou inversés. Le troisième élément de risque concerne les facteurs qui entretiennent un trouble du sommeil et le rendent chronique. Ces facteurs chroniques comprennent, par exemple, une prolongation du temps passé au lit, la frustration de longues tentatives d’ endormissement, des craintes exagérées quant aux conséquences des troubles du sommeil, le suivi de l’ heure dans la nuit, la surestimation des courtes heures de réveil et une focalisation sélective sur le mécontentement et les erreurs. Les thérapies comportementales pour l’ insomnie visent ces facteurs chroniques. Il est important que le patient comprenne les mécanismes de la chronification afin de modifier de façon permanente ses pensées dysfonctionnelles et son comportement contre-productif.

Le traitement de choix de l’ insomnie

La thérapie cognitivo-comportementale pour l’ insomnie (CBT-I : Cognitive Behavioral Therapy for Isomnia) est une thérapie spécialement développée, basée sur l’ éducation au sujet du mécanisme de l’ insomnie et sur des conseils relatifs à la modification des points de vue et des comportements contre-productifs. Les différents éléments de la CBT-I sont résumés et brièvement expliqués dans le tableau 2. Certaines de ces mesures peuvent déjà être efficaces, mais généralement, plusieurs éléments sont combinés lors d’ une thérapie et adaptés individuellement aux vues et au comportement de la personne concernée, qui sont à l’ origine de la maladie. Certains éléments de la thérapie comportementale peuvent parfois être contre-indiqués. Par exemple, la restriction du sommeil chez les personnes vulnérables augmente le risque de troubles bipolaires, épileptiques ou parasomniaques. Chez les personnes âgées et chez les patients souffrant de dépression ou de troubles anxieux, certaines recommandations concernant les habitudes de sommeil et l’ hygiène du sommeil peuvent imposer des exigences excessives et augmenter l’ insomnie. Chez certains patients, même les techniques de relaxation sont contre-indiquées, car chez 10 à 15 % de la population, elles déclenchent paradoxalement des réactions d’ anxiété.
Les informations destinées aux patients insomniaques et les articles des magazines de santé contiennent généralement de bons conseils sur l’ hygiène du sommeil et les mesures comportementales. Cependant, sans les conseils et le soutien d’ experts, ces recommandations ne sont généralement pas suivies de manière cohérente et suffisamment longtemps. En raison du niveau élevé de souffrance associé à l’ insomnie chronique, l’ objectif est d’ obtenir un succès rapide, de sorte que les conseils ne soient mis en œuvre que pendant quelques jours et avec une forte pression liée aux attentes. Pour une thérapie réussie, le soutien d’ un spécialiste est donc souvent nécessaire, bien que la thérapie cognitivo-comportementale pour l’ insomnie
(CBT-I) consiste en des mesures relativement simples. L’ efficacité de cette thérapie non pharmacologique est bien établie (8), et il a été démontré qu’ elle est aussi efficace que le traitement avec des somnifères (9). Un avantage important est que la CBT-I apporte une amélioration à long terme du sommeil (10).
Au niveau international, il y a relativement peu de professionnels formés au traitement de l’ insomnie, ce qui suggère que seule une petite proportion de patients souffrant d’ insomnie chronique bénéficie du traitement CBT-I. Aujourd’ hui, la diffusion du traitement de l’ insomnie est donc au centre de la recherche et des activités cliniques. Afin d’ atteindre un grand nombre de patients, des offres de thérapies basées sur internet ont été développées dans le monde entier. Même si ces thérapies à distance ne sont pas toujours accompagnées par un spécialiste et ne peuvent pas être adaptées individuellement à chaque patient, ces programmes de thérapie valent mieux que de ne pas avoir de traitement de l’ insomnie du tout. De nombreux pays travaillent à la formation des médecins de famille et d’ autres professionnels de la santé (infirmières, pharmaciens) à l’ enseignement de la thérapie comportementale de l’ insomnie.

Les somnifères

Lorsque les mesures d’ hygiène du sommeil sont épuisées et que les maladies et les médicaments qui perturbent le sommeil sont contrôlés, les somnifères sont de loin le traitement le plus courant des problèmes de sommeil. Pour les insomnies aiguës dont la fin est prévisible, les benzodiazépines, les agonistes des récepteurs des benzodiazépines (zolpidem, zopiclon) et les nouvelles substances endormantes telles que les agonistes des récepteurs de la mélatonine et les antagonistes des récepteurs de l’ orexine constituent une thérapie efficace. Une intervention rapide dans les troubles du sommeil est indiquée, ne serait-ce que parce qu’ elle peut prévenir le développement d’ une insomnie chronique. Cependant, en raison de l’ insomnie de sevrage temporaire, les somnifères sont souvent administrés de façon permanente afin de contrôler un trouble du sommeil à long terme. L’ abandon des somnifères ne peut être couronné de succès que si une thérapie alternative et efficace est offerte au lieu du somnifère. La CBT-I, en tant que thérapie non pharmacologique, est parfaitement adaptée à cet objectif. Cependant, les mesures comportementales doivent d’ abord être maîtrisées et comprises par le patient, afin que les troubles temporaires du sommeil puissent être bien gérés lorsque le somnifère sera ensuite diminué progressivement jusqu’ à l’ abandon.

Article traduit de « der informierte arzt » 07_2020

Copyright Aerzteverlag medinfo AG

Dr. phil. Daniel Brunner

Somnologe ABSM, ESRS, DGSM, SGSSC
Zentrum für Schlafmedizin AG
Forchstrasse 420
8702 Zollikon

d.brunner@sleepmed.ch

L’ auteur a déclaré n’ avoir aucun conflit d’ intérêts en rapport avec cet article.

  • La définition de l’ insomnie est basée sur la souffrance subjective d’ un patient, ce qui facilite une anamnèse spécifique et l’ évaluation du trouble du sommeil.
  • Le traitement précoce des troubles aigus du sommeil doit être recherché pour prévenir le développement de l’ insomnie chronique.
  • Une thérapie informative et comportementale ou un somnifère (agonistes des récepteurs des benzodiazépines ou nouvelles substances) peuvent être utilisés comme traitement initial de l’ insomnie.
  • Dans la thérapie à long terme, la thérapie cognitivo-comportementale pour l’ insomnie (CBT-I) devrait être la première priorité, si nécessaire soutenue par une pharmacothérapie.
  • L’ insomnie chronique doit être traitée chaque fois que possible, indépendamment des maladies qui l’ accompagnent.

1. Gugger M, Bassetti C, Bloch K, Blois R, Colomb E, Wirz-Justice A, Zagury S. Richtlinien zur Zertifizierung von «Zentren für Schlafmedizin» zur Durchführung von Polysomnographien. Schweizerische Ärztezeitung 1998;79:2605-9.
2. International Classification of Sleep Disorders 3rd Ed. Darien, IL USA : American Academy of Sleep Medicine. 2014.
3. Kyle SD, Morgan K, Espie CA. Insomnia and health-related quality of life. SleepMed Rev. 2010;14:69-82.
4. Siebern AT, Manber R. Insomnia and its effective non-pharmacologic treatment. The Medical clinics of North America. 2010;94:581-591.
5. Lichstein KL, Wilson NM, Johnson CT. Psychological Treatment of secondary Insomnia. Psychol Aging 2000;15:232-240.
6. Simeit R, Deck R, Conta-Marx B. Sleep management training for cancer patients with insomnia. Support Care Cancer 2004;12:176-183.
7. Spielman AJ. Assessment of Insomnia. Clinical Psychology Review 1986;6:11-25.
8. Morin CM, Bootzin RR, Buysse DJ, Edinger JD, Espie CA, Lichstein KL. Psychological and behavioral treatment of insomnia: Update of the recent evidence (1998-2004). Sleep 2006;29:1398-1414.
9. Smith MT, Perlis ML, Park A, et al. Comparative meta-analysis of pharmacotherapy and behavior therapy for persistent insomnia. Am J Psychiatry 2002;159:5-11.
10. Edinger JD, Wohlgemuth WK, Radtke RA, et al. Cognitive behavioral therapy for treatment of chronic primary insomnia: a randomized controlled trial. JAMA 2001;258:1856-1864.

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Les effets cardiovasculaires des cigarettes électroniques

Les cigarettes électroniques sont commercialisées comme une alternative sûre aux cigarettes traditionnelles et sont proposées comme une méthode pour réduire ou éliminer le tabagisme. Cependant, il est de plus en plus évident que les cigarettes électroniques ne sont pas inoffensives (1-5). Une nouvelle prise de position de l’  Association européenne de cardiologie préventive (EAPC) donne un aperçu de la prévalence de l’ utilisation des e-cigarettes, des effets du tabagisme des e-cigarettes sur le risque cardiovasculaire et examine le manque de preuves des effets des e-cigarettes sur le sevrage tabagique.

Prévalence de la consommation de cigarettes électroniques et effets de la consommation chez les jeunes

La prévalence de la consommation de cigarettes électroniques est difficile à définir car la définition de la consommation de cigarettes électroniques varie. En outre, la prévalence est hétérogène d’ un pays à l’ autre et parfois même au sein d’ un seul pays, et a évolué au fil du temps, augmentant dans les nouvelles enquêtes par rapport aux anciennes (6). La prévalence de la consommation à long terme varie de 0 à 56,6 %, la prévalence de la consommation au cours des 30 derniers jours de 2,0 à 35,0 % et la prévalence de la consommation quotidienne de 0,2 à 1,7 %.
Des taux de prévalence plus élevés ont été systématiquement signalés dans les études ciblant les jeunes ou les étudiants. Des études ont fait état d’ une augmentation de la prévalence de l’ utilisation de la cigarette électronique chez les jeunes de 5 à 25 % entre 2013 et 2019 (7-9). La consommation de cigarettes électroniques et l’ exposition secondaire ont été associées à une augmentation des crises d’ asthme chez les jeunes, et il est prouvé que la nicotine des cigarettes électroniques peut affecter la maturation du cerveau (10, 11). Dans l’ ensemble, cela fait de la cigarette électronique un nouveau risque potentiel pour la santé des enfants et des adolescents. En outre, il est de plus en plus évident que les jeunes qui n’ ont jamais fumé et qui utilisent des e-cigarettes pourraient doubler les chances de commencer à fumer plus tard dans la vie (12-15).

Effets de l’ utilisation de la cigarette électronique sur le risque cardiovasculaire

On pense que les e-cigarettes sont moins nocives que les cigarettes à base de tabac (16, 17), mais elles contiennent des toxines potentielles et exercent divers effets biologiques (17). On ne dispose pas actuellement de preuves directes des effets CV cliniques des e-cigarettes provenant d’ essais cliniques ou d’ études de cohorte à long terme. Les conséquences d’ une utilisation à long terme sont donc largement inconnues. Les seules preuves épidémiologiques actuellement disponibles sont basées sur les données d’ observation des enquêtes sanitaires nationales de 2014 (n=36697) et de 2016 (n=33028). Ces données indiquent un risque accru d’ infarctus chez les consommateurs de cigarettes électroniques (RC 1,79, 95  % IC 1,20-2,66), bien que dans une moindre mesure que chez les personnes fumant des cigarettes conventionnelles (RC 2,72, 95 % IC 2,29-3,24) (18). Nos connaissances actuelles sur la façon dont les e-cigarettes affectent le système cardiovasculaire sont principalement basées sur des études observationnelles non randomisées avec des échantillons de petite taille et un suivi à court terme. Les effets cardiovasculaires des e-cigarettes ont été évalués indirectement sur la base d’ études mécanistes. Par exemple, une méta-analyse a montré que l’ exposition aux e-cigarettes augmentait fortement le rythme cardiaque, la pression artérielle systolique et la pression artérielle diastolique. Le passage du tabagisme à la consommation chronique de cigarettes en ligne n’ a eu aucun effet sur le rythme cardiaque, mais a réduit de manière significative la pression artérielle systolique et diastolique (19). La cigarette électronique peut être associée à un dysfonctionnement endothélial aigu et/ou à des lésions vasculaires (19). Une exposition aiguë à des e-cigarettes contenant de la nicotine a été associée à une activité accrue du système nerveux sympathique du coeur, qui peut être associée à un risque cardiaque accru, par rapport à l’ exposition à des témoins fictifs ou à des e-cigarettes ne contenant pas de nicotine (20). Outre la nicotine, les cigarettes électroniques contiennent d’ autres composants d’ aérosols susceptibles d’ exercer des effets cardiovasculaires nocifs, tels que des produits chimiques oxydants et de la poussière fine (7). En outre, une revue systématique de 38 études portant sur les effets cardiovasculaires des e-cigarettes a conclu que la plupart des études suggèrent des dommages cardiovasculaires potentiels par des mécanismes qui augmentent le risque de thrombose et d’ athérosclérose (2).
Dans l’ ensemble, bien que les effets à long terme de la consommation de cigarettes électroniques restent inconnus à l’ heure actuelle, les éléments disponibles suggèrent que les cigarettes électroniques ne devraient pas être considérées comme un produit sûr en termes d’ effets cardiovasculaires.

Recommandations de l’  EAPC

Parmi les recommandations présentées par l’ EAPC, on trouve celle selon laquelle les professionnels de la santé devraient informer les patients et le public des risques cardiovasculaires possibles de la consommation de cigarettes électroniques. En outre, on manque actuellement de données longitudinales solides sur les effets des e-cigarettes sur le sevrage tabagique. L’ utilisation des e-cigarettes pour tenter d’ arrêter de fumer ne doit être envisagée qu’ en conjonction avec un programme officiel de sevrage tabagique. Les pays qui n’ ont pas de cadre juridique pour les cigarettes électroniques devraient en établir un. En outre, la législation sur les cigarettes électroniques doit être régulièrement mise à jour en raison de l’ évolution rapide du marché. Une réglementation stricte de la commercialisation et de la publicité des cigarettes électroniques est nécessaire et le public doit être sensibilisé aux effets négatifs possibles. Par exemple, il est recommandé d’ éviter les e-cigarettes pendant la grossesse.

Conclusion

Le tabagisme est le principal facteur de risque évitable de décès prématuré dû à des maladies non transmissibles et la deuxième cause de maladies cardiovasculaires.
En réponse aux effets nocifs du tabagisme, l’ utilisation de cigarettes électroniques (e-cigarettes) a émergé et a considérablement augmenté en popularité au cours des 15 dernières années.
Les cigarettes électroniques sont présentées comme des alternatives sûres au tabagisme traditionnel et sont souvent proposées comme un moyen de réduire ou d’ arrêter de fumer.
Cependant, il est prouvé que les cigarettes électroniques ne sont pas inoffensives.

Source : Kavousi M et al. Cardiovascular effects of e-cigarettes. Electronic cigarettes and health with special focus on cardiovascular effects: position paper of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC) Eur J Prev Cardiol. 2020. doi: 10.1177/2047487320941993

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

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L’ étude VERTIS-CV

L’ efficacité et la sécurité cardiovasculaires de l’ ertugliflozine (Steglujan®), inhibiteur du SGLT2, disponible en association fixe avec la sitagliptine, inhibiteur de la DPP4, ont été examinées dans l’ étude VERTIS-CV (eValuation of ERTugliflozine effIcacy and Safety CardioVascular outcomes) chez des patients atteints de diabète sucré de type 2 (DT2) et de maladies cardiovasculaires athérosclérotiques. L’ ertugliflozine n’ a que partiellement répondu aux attentes de cette grande étude : Son innocuité cardiovasculaire a certes pu être prouvée. Toutefois, l’ objectif consistant à démontrer également une réduction des événements cardiovasculaires a été manqué, à l’ exception d’ une réduction du risque d’  insuffisance cardiaque.

Conception de l’ étude

L’ étude prospective, multicentrique, randomisée et contrôlée par placebo et basée sur les résultats cliniques, a recruté 8238 patients âgés de 40 ans ou plus, atteints de DT2 depuis plus de 13 ans ainsi que d’ une maladie cardiovasculaire athérosclérotique stable confirmée. Les participants étaient majoritairement mâles, obèses, blancs par rapport à d’ autres études de résultats. Le taux d’ HbA1c était modérément élevé (valeur d’ HbA1c de 7,0 à 10,5 %, à une moyenne de 8,2° %). La population atteinte d’ insuffisance cardiaque, représentant 23,7 %, était deux fois plus importante que dans d’ autres études.
Les patients ont reçu de l’ ertugliflozine 5 mg/jour, de l’ ertugliflozine 15 mg/jour ou un placebo en plus de leur traitement standard précédent pendant une période allant jusqu’ à 6,1 ans.
Le principal critère d’ évaluation (non-infériorité) était le résultat combiné de MACE (décès coronarien, infarctus du myocarde non mortel et accident vasculaire cérébral non mortel).
Les paramètres secondaires (supériorité) étaient le résultat combiné du décès cardiovasculaire/insuffisance cardiaque, du décès cardiovasculaire et du composite rénal (décès rénal, dialyse/transplantation et doublement de la créatinine sérique).
Les autres critères d’ évaluation prédéfinis étaient les composantes individuelles de MACE, la combinaison de MACE-plus (MACE plus hospitalisation pour angine instable), l’ infarctus du myocarde mortel ou non, l’ accident vasculaire cérébral mortel ou non, l’ insuffisance cardiaque et la mortalité toute cause confondue.

Résultats

Le critère d’ évaluation principal (non-infériorité) a été atteint, c’ est-à-dire que le médicament est sûr en ce qui concerne les événements cardiovasculaires. Le résultat principal était de 11,9 % dans le groupe ertugliflozine contre 11,9 % dans le groupe placebo, le HR était de 0,97 (IC 95% 0,85-1,11) ; p < 0,001 pour non-infériorité (fig. 1).
Le HR pour les décès cardiovasculaires était de 1,8 % vs 1,9 % (p = 0,39), pour les infarctus du myocarde de 1,7 % vs 1,6 % (p = 0,66) et pour les accidents vasculaires cérébraux de 0,8 % vs 0,8 % (p = 0,99). Le résultat rénal combiné (décès rénal, dialyse/transplantation, doublement de la créatinine sérique) était de 3,2 % vs 3,9 % (p = 0,08), le doublement de la créatinine sérique était de 3,1 % vs 3,8 %.
Il y avait une différence non significative entre les deux doses d’ ertugliflozine de 5 mg et 15 mg, y compris des différences non significatives dans les résultats de sécurité.
Les détails publiés lors du congrès virtuel de l’ ADA montrent qu’ en atteignant la supériorité, il n’ a pas été possible de réduire les décès cardiovasculaires par rapport au placebo ; ainsi le HR pour le composite de la mort cardiovasculaire et de l’ insuffisance cardiaque était de 0,88 (IC 95,8 %, 0,75-1,03 ; p = 0,11 pour la supériorité). Le HR pour les seuls événements cardiovasculaires était de 0,92 (IC 95,8 %, 0,77-1,11).
L’ insuffisance cardiaque était un critère d’ évaluation prédéfini, mais pas un critère d’ évaluation secondaire clé. Le HR pour l’ insuffisance cardiaque était de 0,70 (IC 95 %, 0,54-0,90).
Le HR pour le résultat rénal combiné (composite de la mort rénale, de la dialyse/transplantation ou du doublement de la créatinine sérique) était de 0,81 (IC 95%, 0,63-1,04), indiquant une tendance positive mais manquant la supériorité.

Sécurité

Les événements indésirables ont été similaires dans le groupe de l’ertugliflozine à 5 mg ainsi que dans le groupe des 15 mg et dans le groupe placebo. Les effets indésirables sélectionnés étaient les infections urinaires (12,2 dans le groupe 5 mg, 12,0 dans le groupe 15 mg vs 10,2 dans le groupe placebo, les infections mycosiques génitales (hommes) ont été enregistrées dans 4,4 % et 5,1 % vs 1,2 %, les infections mycosiques génitales (femmes) 6,0 % et 7,8 % vs 2,4 %, respectivement). Les hypoglycémies symptomatiques étaient moins fréquentes dans les groupes de traitement que dans le groupe placebo (28,0 % et 26,5 % vs 28,8 %). Une acidocétose diabétique a été observée dans 0,3% et 0,4% vs 0,1%, des amputations ont été nécessaires dans 2,0% et 2,1% vs 1,6%.

Conclusion

  • l Les résultats de cette étude suggèrent que l’ ertugliflozine n’ est pas inférieure au placebo pour réduire les événements CV chez les patients atteints de DT2 et de maladie CV établie.
  • l L’ ertugliflozine réduit le risque d’ insuffisance cardiaque.
  • l Un effet positif sur la fonction rénale a été observé comme tendance.
  • l L’ ertugliflozine a été jugée sûre et n’ a pas montré de signaux de sécurité liés aux amputations.

Source : «Results of the eValuation of ERTugliflozin EffIcacy and Safety CardioVascular outcomes Trial (VERTIS-CV)», présentés par Christopher P. Cannon, Boston, le 16 juin 2020 lors du congrès virtuel de l’  American Diabetes Association (ADA).

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

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Initiative pour l’ amélioration de la prise en charge du diabète de type 2

Une grande partie des diabétiques de type 2 développent avec le temps une maladie cardiovasculaire ou une insuffisance rénale chronique (1, 2). L’ insuffisance rénale chronique, tout particulièrement, est encore trop peu intégrée dans la prise en charge du diabète. C’ est pourquoi huit experts européens en diabétologie, néphrologie et médecine générale ont uni leurs forces pour développer ensemble des stratégies en vue d’ améliorer la qualité de la prise en charge, publiées sous le titre « A New Era in Diabetes Care » (3).

En Europe, 59 millions de personnes souffrent de diabète et ce chiffre va augmenter d’ ici 2045 pour atteindre probablement près de 68 millions de malades (4), dont 90 % seront touchés par un diabète de type 2 (DT2) (4). En raison de ce nombre important de patients concernés, les conséquences économiques sont énormes. Les dépenses de santé dues au diabète en Europe se sont chiffrées à env. 160 milliards de dollars US pour l’ année 2019 (4). L’ ampleur de ces coûts réside notamment dans le fait que le DT2 va de pair avec une morbidité et une mortalité élevées (5), principalement dues aux maladies cardiovasculaires (CVD) et à l’ insuffisance rénale chronique (CKD), des pathologies fortement corrélées (1, 6, 7). Cependant, comme l’ a indiqué le Prof. David Wheeler, Professeur de médecine rénale au University College London et président du comité d’ experts, la prise en charge du dia-
bète se concentre actuellement surtout sur les CVD. Il manque encore une approche intégrée et structurée pour la prise en charge du DT2 et de la CKD.

« Mesurer, traiter, contrôler »

C’  est pourquoi le groupe d’ experts a développé, dans le cadre de l’ initiative soutenue par Mundipharma International Limited, un plan thérapeutique en trois étapes: mesurer, traiter, contrôler. La première étape se caractérise par un dosage et une interprétation efficaces de l’ albuminurie. Les patients souffrant de TD2 doivent être dépistés annuellement à la recherche de la CKD, par exemple en utilisant le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) ou le rapport albumine/créatinine dans les urines (UACR). Au cours de la deuxième étape, le médecin et le patient mettent en place ensemble un plan thérapeutique intégré. Les facteurs à prendre en considération dans ce plan sont notamment les suivants: HbA1c, tension artérielle, fonction rénale, poids, comorbidités, médication actuelle ainsi qu’ options thérapeutiques disponibles. Le traitement doit s’ orienter en fonction d’ objectifs thérapeutiques fixés ensemble et prendre en compte le rapport risques/bénéfices de chaque médicament. L’ accent doit être mis sur l’ obtention de résultats positifs au niveau rénal et cardiovasculaire. La troisième étape consiste à surveiller et contrôler régulièrement le plan mis en place pour s’ assurer que les objectifs thérapeutiques sont atteints. Outre le contrôle glycémique, il faut ici également surveiller la progression éventuelle de la CKD et la diminution possible de la fonction rénale. De plus, il faut surveiller régulièrement l’ adhésion au traitement.

Augmenter les connaissances et améliorer la formation

Entre toutes ces étapes, il faut mettre l’ accent sur l’ information du patient et la formation continue du personnel médical. Ainsi, il convient de sensibiliser sur les conséquences négatives de la CKD sur la santé, surtout concernant l’ augmentation du risque de CVD. En outre, les médecins doivent être formés à l’ identification des signes de la CKD et les patients souffrant de DT2 doivent être informés de l’ importance du dépistage annuel de cette pathologie. De plus, les patients doivent avoir de solides connaissances sur le traitement du diabète, par exemple, pour garantir l’ adhésion au traitement, qui est associée à une réduction des hospitalisations et de la mortalité (8). Une bonne prise en charge du DT2 par les patients eux-mêmes améliore en outre le contrôle de la glycémie, ce qui diminue le risque de complications dues au diabète, comme cela a été prouvé (9).

red.

Source: «A New Era in Diabetes Care», table ronde virtuelle, 4 juin 2020. Initiée et soutenue financièrement – mais sans influence sur le contenu – par Mundipharma International Limited.

1. Einarson, T.R., et al., Prevalence of cardiovascular disease in type 2 diabetes: a systematic literature review of scientific evidence from across the world in 2007-2017. Cardiovasc Diabetol, 2018. 17(1): p. 83.
2. Alicic, R.Z., M.T. Rooney, and K.R. Tuttle, Diabetic Kidney Disease: Challenges, Progress, and Possibilities. Clin J Am Soc Nephrol, 2017. 12(12): p. 2032-2045.
3. Wheeler, D., et al., A New Era in Diabetes Care. https://www.dcvd.org/tl_files/download/Bilder/A%20New%20Era%20in%20Diabetes%20Care%20Report.pdf, 2020.
4. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas – 9th Edition. Available at: https://www.diabetesatlas.org/en/resources/. Letzter Zugriff: 17.06.2020.
5. Einarson, T.R., et al., Economic Burden of Cardiovascular Disease in Type 2 Diabetes: A Systematic Review. Value Health, 2018. 21(7): p. 881-890.
6. Tuttle, K.R., et al., Diabetic kidney disease: a report from an ADA Consensus Conference. Am J Kidney Dis, 2014. 64(4): p. 510-33.
7. Liu, M., et al., Cardiovascular disease and its relationship with chronic kidney disease. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2014. 18(19): p. 2918-26.
8. Khunti, N., N. Khunti, and K. Khunti, Adherence to type 2 diabetes management. British Journal of Diabetes, 2019. 19(2): p. 99-104.
9. Chrvala, C.A., D. Sherr, and R.D. Lipman, Diabetes self-management education for adults with type 2 diabetes mellitus: A systematic review of the effect on glycemic control. Patient Educ Couns, 2016. 99(6): p. 926-43.

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Effets anti-prolifératifs et anti- inflammatoires dans les cas d’ HBP

Près d’  un tiers des hommes de plus de 40 ans signalent des problèmes liés à des LUTS (1). D’ un point de vue histologique, l’ HBP est caractérisée par une hyperprolifération des compartiments stromaux et glandulaires dans la zone de transition et dans la zone péri-urétrale de la prostate (2). Ce processus s’ accompagne souvent d’ une inflammation, susceptible de contribuer à une amplification de l’ hypertrophie et à une progression des symptômes (3). Le traitement médical des LUTS est conçu pour réduire la prolifération des cellules en inhibant les enzymes de la 5α-réductase impliquées dans la conversion de testostérone en son métabolite actif, la dihydrotestostérone (DHT), afin de réduire l’ hyperactivité de la vessie ou le tonus des cellules musculaires lisses prostatiques.
De nombreux médicaments sont actuellement disponibles, y compris les α-bloquants, les inhibiteurs de la 5α-réductase (5ARI), les antimuscariniques, les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 et les médicaments à base de plantes, qui peuvent être utilisés seuls ou en combinaison. Jusqu’ à présent, cependant, tous ces médicaments, à l’ exception des 5ARI, n’ ont montré que des effets sur les symptômes, sans avoir d’ impacts sur le développement naturel de la maladie (4).

Effet du WS® 1541 comparé au finastéride comme préparation de référence

Le WS® 1541 est une combinaison de principes actifs phytopharmaceutiques composée d’ un extrait lipophile de baies de Sabal serrulata (WS® 1473) et d’ un extrait éthanolique aqueux de racines de grande ortie (WS® 1031). Des études cliniques ont démontré l’ efficacité de cette combinaison unique dans le traitement des LUTS liés à l’ HBP. Toutefois, les mécanismes d’ action du WS® 1541 in vivo ne sont en partie pas encore caractérisés. L’ objectif de l’ étude de Pigat et al (5) était de tirer parti d’ un modèle de souris avec HBP confirmée pour mieux caractériser les propriétés anti-prolifératives et anti-inflammatoires du WS® 1541. À cet effet, un modèle de souris transgénique probasine-prolactine (Pb-PRL) a été utilisé, dans lequel la surexpression prostatique de la prolactine a conduit à plusieurs caractéristiques de la maladie chez l’ homme, y compris l’ hypertrophie tissulaire, l’ hyperplasie épithéliale, l’ augmentation de la cellularité stromale, l’ inflammation et les LUTS.
Des souris Pb-PRL mâles hétérozygotes de 6 mois ont été réparties au hasard dans cinq groupes (11 à 12 animaux/groupe). Elles ont été traitées pendant 28 jours consécutifs avec du WS® 1541 (300, 600 ou 900 mg/kg/jour), l’ inhibiteur de la 5α-réductase finastéride comme référence (5 mg/kg/jour) et le placebo (huile d’ olive 5 ml/kg/jour). L’ administration du WS® 1541 a été bien tolérée et a conduit à une réduction dépendante de la dose du poids de la prostate (vs. placebo), qui était statistiquement importante aux deux doses les plus élevées. Cet effet est associé à une diminution de la prolifération des cellules de la prostate, démontrée par une expression plus faible du Ki-67 (qPCR et immunohistochimie). En revanche, le finastéride a eu peu ou pas d’ effets sur ces paramètres. L’ effet anti-prolifératif du WS® 1541 s’ est accompagné d’ un effet fortement anti-inflammatoire, comme le montre la réduction de l’ infiltration des cellules, qui expriment l’ antigène leucocytaire humain CD45. Au contraire, le finastéride a considérablement augmenté l’ état d’ inflammation de la prostate.
Le profilage moléculaire (qPCR) de 23 gènes pro-inflammatoires sélectionnés a confirmé le fort potentiel anti-inflammatoire du WS® 1541 par rapport au finastéride.
Étant donné que le traitement avec du WS® 1541 n’ affecte pas l’ expression et l’ activité dans la prostate des souris Pb-PRL transgéniques, les effets observés dans cette étude sont entièrement dus à l’ effet pharmacologique inhérent à la combinaison des principes actifs.

Fazit

  • Les données montrent que le WS® 1541 inhibe l’ expression des facteurs inflammatoires et prolifératifs dans un modèle d’ HBP en fonction de la dose, l’ effet étant statistiquement important aux doses les plus élevées.
  • Le profilage moléculaire (qPCR) de 23 gènes pro-inflammatoires sélectionnés a confirmé le fort potentiel anti-inflammatoire du WS® 1541 par rapport au finastéride.
  • Le WS® 1541 a été bien toléré.
  • Ces résultats confirment le rôle bénéfique du WS® 1541 dans le traitement de l’ HBP

Source : Pigat N et al (2019) Combined Sabal and Urtica Extracts (WS®1541) exert anti-proliferative and anti-inflammatory effects in a mouse model of benign prostate hyperplasia. Front. Pharmacol.2019; 10:311.-329

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

1. Speakman, M et al. Burden of male lower urinary tract symptoms (LUTS) suggestive of benign prostatic hyperplasia (BPH) – focus on the UK. BJU Int.2015; 115, 508–519. doi: 10.1111/bju.12745
2. Lee CH et al. Overview of prostate anatomy, histology, and pathology. Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 2011; 40: 565–575. doi: 10.1016/j.ecl.2011.05.012
3. Chughtai B et al. Rev Urol 2011; 13: 147–150
4. Oelke Met al. EAU guidelines on the treatment and follow-up of non-neurogenicmale lower urinary tract symptoms including benign prostatic obstruction. Eur. Urol. 2013; 64: 118 – 140. doi: 10.1016/j.eururo.2013.03.004
5. Pigat N et al. Combined Sabal and Urtica Extracts (WS® 1541) exert anti-proliferative and anti-inflammatory effects in a mouse model of benign prostate hyperplasia. Front. Pharmacol. 2019; 10: 311–329

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Hormonelle Kopfschmerzen bei Frauen

Frauen sind viel häufiger von Kopfschmerz betroffen als Männer. Eine mögliche Ursache liegt unter anderem in hormonellen Schwankungen, wobei die Ursachen noch nicht endgültig geklärt sind.

Les femmes souffrent beaucoup plus souvent de maux de tête que les hommes. Une des possibles raisons réside dans les fluctuations hormonales, mais les causes ne sont pas encore définitivement établies.

Epidemiologie, Abklärung und Klassifikation der Kopfschmerzen, speziell Migräne

Migräne und Spannungskopfschmerz sind die wichtigsten primären Kopfschmerzen und werden in den ersten beiden Kapiteln der ICHD-3 (International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition) erfasst. Weitere primäre Kopfschmerzen umfassen das Kapitel 3 (Clusterkopfschmerz) sowie einige «Raritäten» u.a. primärer Hustenkopfschmerz, Orgasmus- und Präorgasmus-Kopfschmerz.
Die weiteren Kapitel der ICHD-3 klassifizieren sekundäre Kopfschmerzen, die nach Ursachen gegliedert sind, z.B. posttraumatischer Kopfschmerz (Kapitel 5, ICHD), aber auch die menstruelle Migräne bei hormonellen Schwankungen oder Migräne durch orale Kontrazeptiva. Da im Vergleich zum Spannungstyp die Migräne starkes Leiden verursacht, wird im Folgenden hauptsächlich von Migräne gesprochen (Tab. 1: ICHD-Klassifikation der hormonassoziierten Kopfschmerzen). Von Bedeutung ist diese Unterscheidung für die Betroffenen, da Migräne zu 50% gar nicht diagnostiziert und folglich zu 50% unterbehandelt ist – trotz Dr. Google.

Migräne hat eine Lebenszeitinzidenz von ca. 18% bei Frauen und 6% bei Männern, während Spannungskopfschmerzen bei Männern und Frauen gleich häufig auftreten, je nach Untersuchung in 50 bis 90%. Wenn die Migränekriterien nicht wissenschaftlich streng, sondern klinisch etwas abgeschwächt angewendet werden, steigt die Zahl auf 25% der Bevölkerung (Göbel 1995). Clusterkopfschmerzen hingegen werden bei Frauen ca. achtmal seltener angetroffen als bei Männern. Migräne, Spannungstypkopfschmerz und Clusterkopfschmerz spannen sich weitgehend über das reproduktive Alter von Männern und Frauen. Da Kopfschmerztypen nicht während des ganzen Lebens vorhanden sind, kann die jeweilige Prävalenz zu einem Zeitpunkt mit 10% der Gesamtbevölkerung angegeben werden, wenn Betroffene gezählt werden, die im Jahr vor der Befragung mit mindestens einer Migräneattacke konfrontiert worden sind. Diese und ähnliche Daten werden von der WHO systematisch und weltweit – im Rahmen der «Burden-of-disease»-Kampagne – erhoben, u.a. weil die Migräne fast immer das Berufsleben begleitet und so enorm hohe indirekte Kosten für eine Volkswirtschaft verursacht. Für die Schweiz kann aufgrund von Hochrechnungen aus ausländischen Studien von mind. 600 Millionen CHF pro Jahr ausgegangen werden. Davon entfallen ca. 15% auf die Behandlung (Konsultationen, Diagnostik, Medikamente), 35% auf Arbeitsabsenzen und 50% auf Präsentismus, d.h. Einbussen am Arbeitsplatz durch Minderleistungen, Fehler und spätere Kompensationen (engl. «presenteeism»).
Hinweise auf eine Beeinflussung der Migräne durch weibliche Hormone werden aufgrund von vier Beobachtungen vermutet: Erstens steigt die Inzidenz für Migräne bei Frauen nach Beginn der Pubertät stärker an als bei Jungen. Bis zu Beginn der Pubertät sind gemäss einer schwedischen Studie von Bo Bille in den 60er-Jahren Mädchen und Jungen gleich häufig von Migräne betroffen (Bo Bille, 1962). Zweitens steigt die Prävalenz der Migräne im Verlauf des Monatszyklus prä- und perimenstruell stark an. Drittens können durch weibliche Geschlechtshormone Migräneverläufe stark positiv oder negativ beeinflusst werden und viertens hat Schwangerschaft und Stillen einen sehr starken Einfluss auf das Auftreten von Migräneattacken.
Hirnschläge werden im Zusammenhang mit Migräneleiden immer wieder thematisiert. Die «einfache» Migräne ohne Aura ist nicht mit Hirnschlagrisiko assoziert und Migräne mit Aura nur in sehr geringem Masse. Allerdings steigt das thrombotische CVI-Risiko mit Einnahme von oralen Kontrazeptiva an, v.a. wenn dazu noch Zigarettenrauchen kommt. Junge Damen, die eine Migräne mit Aura haben, oral verhüten und Rauchen muss man diesbezüglich warnen und das Rauchen muss sistiert werden.

Abklärung

Durch die hohe Prävalenz und Inzidenz bei Frauen ist die solide Abklärung und Behandlung der Migräne, nebst Reduktion des Leidens, auch mediko-ökonomisch signifikant. Noch immer ist die Migräne in 50% der Fälle nicht diagnostiziert und wird meistens fälschlicherweise als Spannungskopfschmerz bezeichnet, was zur Folge hat, dass migränespezifische Medikamente und Behandlungen nicht angewendet werden. Patienten, Familien und Arbeitsplätze sind so oft unnötigerweise starkem Leiden ausgesetzt.
Die Abklärung erfolgt rein klinisch mittels Gespräch, neurologischem und internistischem Status. Denn auch heute noch gibt es keine Migränemarker wie Laborwerte oder spezifische Bildgebung. Für die diagnostischen Kriterien wird heute weltweit die ICHD-3
(International Classification or Headache Disorders, Tab. 1+2) angewendet. Wie beim DSM werden auf der Webseite der IHS (International Headache Society) Kriterien für über 200 Kopfwehtypen geboten. Da die Migräne auch eine Ausschlussdiagnose darstellt, ist heute eine MRI unerlässlich. Nur so können okkulte und schlummernde Ursache von sekundären Kopfschmerzen nachgewiesen werden.
Eine Subarachnoidalblutung wegen eines verpassten zerebralen Aneurysmas ist in den meisten Fällen eine vermeidbare Katastrophe!

Gedanken zur Pathophysiologie als Grundlage der Behandlung

Die Migräne basiert auf einer genetischen Prädisposition und kann als übertriebene Reaktion auf körpereigene (z.B. Hormonen) oder externe Stressoren betrachtet werden. Eineiige Zwillinge haben eine Konkordanzrate für Migräne von rund 80%, während diese für irgendwelche zwei Menschen ca. 10% beträgt. In Familien von Betroffenen ist die Migräne ebenfalls gehäuft. Durch die höhere Prävalenz unter Frauen nach der Pubertät zeigt sich eine pseudo-maternale Vererbung. Die spektakulären Entdeckungen von Migräne-Genen bleibt für die sehr seltenen Familiären Hemiplegischen Migränen reserviert. Bei der «kommunen» Migräne, mit und ohne Aura, sind wohl stets mehrere Gene gleichzeitig involviert, was deren Erforschung stark erschwert.
Kernstück der Migränepathophysiologie ist das trigemino-vaskuläre System, das ein enges Zusammenspiel von Kerngebieten des Hirnstamms und den Meningen umfasst, in erster Linie mit den meningealen Blutgefässen mit perivaskulären Nerven, die in afferenter und efferenter Beziehung zu Hirnstamm und Hypthalamus stehen. Zahlreiche Neurotransmitter und Neuromodulatoren spielen in den perivaskulären Nerven eine Rolle, mit Serotonin als dem wichtigsten Neurotransmittor und CGRP (Calcitonin Gene Related Peptide) als wichtigstem Neuromodulator. Sieben Serotonin-Agonisten (die Triptane) wurden zum Eckpfeiler der Migräne-Attackenbehandlung, während Antikörper gegen das Neuropeptid CGRP oder dessen Rezeptor im Moment die Migräne-Prophylaxe revolutioniert. Erenumab (Aimovig®, Novartis), Galcanezumab (Emgality®, Lilly) und Fremanezumab (Ajovy®, TEVA) sind monoklonale Antimigräne-Antikörper und müssen von Neurologen verschrieben werden. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) hat eine ausserordentlich restriktive, komplexe und aufwändige Limitatio gesprochen. So können betroffen Migräniker erst von den Antikörpern profitieren, wenn sie mindestens 8 Migränetage pro Monat (das sind zwei Tage pro Woche!) nachweisen können.
Nebst Serotonin und CGRP spielen Transmitter wie Adrenalin, Noradrenalin, Dopamin, Histamin und andere eine untergeordnete Rolle. Zahlreiche zentralnervöse Ionenkanäle beeinflussen das Migränesystem zusätzlich und werden durch eine breite Palette von Prophylaktika wie Betablockern, Antiepileptika und Antidepressiva moduliert.
Östrogene haben erregende und hemmende Einflüsse auf verschiedene Neurotransmitter wie Serotonin, Dopamin, Glutamat, GABA, Opioide, NO. Östrogenrezeptoren wurden auf vielen zentralen und peripheren Neuronen entdeckt, so auch auf verschiedenen Teilen des trigemino-vaskulären Systems. Östrogene modulieren CGRP-Expression und können die Migräne-Sensitivität verändern. Die Rolle der Gestagene ist weniger klar und untergeordnet.

Weibliche Hormone

Die Exposition auf körpereigene weibliche Hormone gehört zum Leben jeder Frau. Irgendwann im Leben wird fast jede Frau mit der Verabreichung von Östrogenen und Progesteron konfrontiert werden. Im folgenden Kapitel werden Interaktionen von Kopfschmerzen, v.a. Migräne, und «Hormonen» behandelt. Migräneleidende sind generell empfindlich auf Fluktuationen des autonomen Nervensystems, seien diese körpereigen oder von aussen verursacht wie Änderung des Schlafverhaltens, Nahrungseinnahme, insbesondere Alkohol, Stressreaktionen auf berufliche und private Anforderungen, psychologische Belastung durch Arbeit, Familie und Freizeit. Weibliche Hormone modifizieren auf direkte Weise das ZNS, etwa durch Östrogen-Rezeptoren auf gewissen Nervenzellen.
Auf die hormonellen Schwankungen im normalen Monatszyklus reagieren ca. 50% der Migränikerinnen, am besten visualisierbar in einem einfachen kombinierten Kopfschmerz-Menstruations-Kalender (Abb. 1). Dort werden Kopfweh- und Migränetage eingetragen sowie Tage der Menstruation. Etwa die Hälfte der Betroffenen leiden einige Tag vor Einsetzen der Blutung an Migräne, die andere Hälfte zeitgleich mit der Blutung. Nur einige wenige berichten von Migränetagen im Anschluss nach der Blutung oder während der Ovulation.

Behandlung

Attacke
• NSAR
• Triptane
• Antiemetika

Prophylaxe
• Lifestyle (u.a. Entspannungstechniken, Sport)
• Nahrungsergänzungsmittel (Magnesium, Q10,Vitamin B2)
• Neuromodulatoren wie Antieptileptika und Antidepressiva
• Botulinumtoxin perikraniell
• CGRP-Antikörper

Verabreichte Hormonpräparate, meistens als Kontrazeptiva, als Mono- oder Kombinationspräparate, wirken sich uneinheitlich und oft widersprüchlich auf den Verlauf der Migräne aus, denn die Migräne kann durch weibliche Hormone ausgelöst werden oder auch verschwinden. Noch unberechenbarer wird die Klinik, wenn sich die Migräne durch Wechsel von Hormonpräparaten ändert. Oft gehört dazu eine Portion Glück in der Wahl der Präparate, da es keine Prädiktoren für Erfolg oder Misserfolg gibt. Das Kopfwehzentrum Hirslanden pflegt eine langjährige und gegenseitig befruchtende Zusammenarbeit mit der Gynendokrinologie USZ unter der Leitung von Prof. Dr. med. Gabriele Merki-Feld. Mehrere gemeinsame Publikationen zur Umstellung von Kombi-Präparaten auf Gestagene sind aus dieser Zusammenarbeit entstanden.

Schwangerschaft

Wesentlich besser voraussagbar ist der Verlauf einer Migräne in der Schwangerschaft: etwa drei Viertel aller Frauen können sich einer oft absoluten Migränefreiheit erfreuen, die vom dritten Monat bis zur Geburt anhält, oft auch bis zum Abstillen. Im Gegenzug stellen sich gelegentlich Schwangere bei uns vor, die exklusiv während der Schwangerschaft Migräneattacken rapportieren. Die Behandlung einer Migräne in der Schwangerschaft richtet sich in erster Linie nach der Attackenbehandlung. Nebst Paracetamol, gewissen Antiemetika und Ibuprofen können auch Sumatripten (Imigran®) und Naratriptan (Naramig®) angewendet werden. Für beide Substanzen führte der Hersteller Glaxo (Glaxo-Wellcome-Smith-Kline) ein Schwangerschaftsregister, das nach ca. 800 unauffälligen Schwangerschaften unter Sumatriptan und Naramig geschlossen wurde, weil keine teratogene Wirkung entdeckt worden ist. Für viele Migränikerinnen ist es eine wesentliche Erleichterung. Nur schon das Wissen, dass allfällige Migränebehandlungen während der Schwangerschaft zur Verfügung stehen, kann entlastend wirken.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Dr. med. Reto Agosti

Neurologie FMH, Kopfwehzentrum Hirslanden
Forchstrasse 424
8702 Zollikon
www.kopfwww.ch

Vorträge und Advisory Boards für Novartis, Lilly, Almirall, Allergan, X-med, TopPharm, Medical Tribune.

  • Migräne kommt bei fast 20% aller Frauen irgendwann im Leben vor und verursacht grosses Leiden und hohe wirtschaftliche Kosten.
  • Migräne ist nur in 50% der Fälle diagnostiziert und deshalb auch unterbehandelt.
  • Weibliche Hormone beeinflussen die Migräne in mannigfaltiger Weise.
  • Die Kombination von Migräne mit Aura, Pille und Rauchen führt zu erhöhtem Hirnschlag- und Thromboserisiko.
  • Mit zahlreichen neuen Therapieoptionen können die meisten Patientinnen gut bis zufriedenstellend behandelt werden.

Messages à retenir

  • Dans le courant de leur vie, presque 20% des femmes souffrent de migraine ce qui provoque de grandes souffrances et d’importants coûts économiques.
  • La migraine n’est diagnostiquée que dans 50% des cas. De ce fait elle est insuffisamment traitée.
  • Les hormones féminines influencent la migraine dans de multiples manières.
  • La combinaison de migraine avec aura plus pilule contraceptive plus tabagisme augmente le risque d’attaque cérébrale de thrombose.
  • Les multiples options thérapeutiques nouvelles permettent d’offrir à la plupart des patientes un traitement bon à satisfaisant.

1. R. Agosti, H.-C. Diener und V. Limmroth (2015): Migräne & Kopfschmerzen. Ein Fachbuch für Hausärzte, Fachärzte, Therapeuten und Betroffene. Karger-Verlag.
2. GS. Merki-Feld, B. Imthurn, B. Seifert, LL. Merki, R. Agosti, AR. Gantenbein (2013): Desogestrel-only contraception may reduce headache frequency and improve quality of life in women suffering from migraine. The European Journal of Contraception and Reproduction Health Care.
3. R. Ornello, M. Canonico, GS. Merki-Feld, T. Kurth, Ø. Lidegaard, EA. MacGregor, C. Lampl, RE. Nappi, P. Martelletti, S. Sacco (2020): Migraine, low-dose combined hormonal contraceptives, and ischemic stroke in young women: a systematic review and suggestions for future research. Expert Review Neurotherapeutics.
4. Bo Bille (1962): Migraine in school children. A study of the incidence and short-term prognosis, and a clinical, psychological and electroencephalographic comparison between children with migraine and matched controls. Acta paediatrica Supplement.
5. Hartmut Göbel (2012): Die Kopfschmerzen. Ursachen, Mechanismen, Diagnostik und Therapie in der Praxis. Springer, 3. Auflage.