Harninkontinenz beim Mann

Auch wenn die Harninkontinenz häufig bei Frauen auftritt, betrifft Sie auch einen beträchtlichen Teil der Männer. Die geschätzte Prävalenz von Inkontinenz variiert von 11% bei den 60-64-jährigen bis 31% bei älteren Männern (1). Definiert wird sie gemäss der International Continence Society (ICS) als «unwillkürlicher objektivierbarer Urinverlust, welcher zu sozialen oder hygienischen Problemen führt» (2). Sie wird in drei Hauptformen unterteilt: Dranginkontinenz (urgency urinary incontinence), welche die häufigste Form bei Männern darstellt, Belastungsinkontinenz (stress urinary incontinence), welche in < 10% der Fälle auftritt, sowie Mischinkontinenz (mixed urinary incontinence, Tab. 1) (3).

Bezüglich der Behandlungsmöglichkeiten stehen sowohl Lifestyle- Modifikationen, medikamentöse als auch chirurgische Methoden zur Verfügung. Der folgende Artikel soll einen kurzen Überblick über die Diagnostik sowie die Behandlungsmöglichkeiten schaffen.

Diagnostik

Anamnese

Gemäss ICS kann die Diagnostik in eine Basisabklärung, welche in der hausärztlichen Praxis erfolgen kann, und in eine erweiterte Diagnostik beim Spezialisten eingeteilt werden (4). Zu beachten ist, dass beim Mann die Inkontinenz häufig nicht als alleiniges Symptom auftritt, sondern in Zusammenhang mit anderen Symptomen (LUTS – Lower Urinary Tract Symptoms). Das wichtigste Instrument der Diagnosestellung einer Inkontinenz ist deshalb die ausführliche Anamnese, um mögliche Differentialdiagnosen wie Harnwegsinfekte, die Überlaufblase und eine gutartige Prostatavergrösserung zu erfassen. Hierzu können zur Hilfe auch Fragebögen eingesetzt werden, wie zum Beispiel der ICIQ (International Consultation on Incontinence Questionnaire, https://iciq.net.) (5).
Die wichtigsten Fragen der Anamnese betreffen die Häufigkeit, den Zeitpunkt, die Umstände und die Menge des Urinverlusts (6). Patienten welche zusätzlich über eine Alg- oder Makrohämaturie klagen, oder aber eine Anamnese von rezidivierenden Harnwegsinfekten haben, sollten einem Urologen respektive einer Urologin zu weiteren Abklärungen zugewiesen werden (7).
Zusätzlich sollte eine allgemeine Anamnese über bestehende Krankheiten, insbesondere neurologische Erkrankungen, Voroperationen sowie eine allfällige Medikamenteneinnahme durchgeführt werden.

Miktionsprotokoll

Zur besseren Objektivierung der Trink- und Miktionsgewohnheiten dient die Durchführung eines Miktionsprotokolls. Hierbei sollte an mindestens drei aufeinanderfolgenden Tagen eine genaue Dokumentation der Trinkmenge, Miktionshäufigkeit, der Miktionsmenge, des verspürten Harndrangs sowie allfälligen Inkontinenzereignissen geführt werden.

Körperliche Untersuchung

Neben der Anamnese gehört ebenfalls eine körperliche Untersuchung bei Erstkonsultation dazu. Es sollte hierbei sowohl eine Digital-Rektale Untersuchung (DRU) der Prostata zum Ausschluss eines suspekten Tastbefundes, aber auch zum Ausschluss einer Prostatitis durchgeführt werden. Neben der DRU gehört ebenfalls die abdominale Palpation zum Ausschluss von abdominellen Raumforderungen oder einer Überlaufblase dazu, sowie ein grober neurologischer Status und die Beurteilung des äusseren Genitales (7).

Labor

Zum Ausschluss eines Harnwegsinfektes sollte ein Urinstreifentest durchgeführt werden. Sollte sich hierbei der Hinweis auf eine Leukozyturie zeigen, empfiehlt sich die Anlage einer Urinbakteriologie sowie die resistenzgerechte antibiotische Behandlung. Während eines Harnwegsinfektes können sich die Symptome einer Harninkontinenz verschlechtern (8). Jedoch sollten ältere Menschen mit einer Urininkontinenz und einer asymptomatischen Bakteriurie nicht routinemässig antibiotisch behandelt werden (9).

Sonografie

Mittels sonografischer Untersuchung kann sowohl die postmiktionelle Restharnbestimmung, als auch eine ungefähre Abschätzung der Prostatagrösse erfolgen. Dadurch kann eine Überlaufblase ausgeschlossen werden.

Erweiterte Diagnostik

Zur erweiterten Diagnostik in der urologischen Sprechstunde gehören die Urinflussmessung, welche gewisse Hinweise auf eine infravesikale Obstruktion geben kann. Eine weiterführende urologische Abklärung stellt die Urodynamik dar. Durch die urodynamische Untersuchung kann zwischen einer Harnblasenspeicher- und Entleerungsstörung differenziert werden. Zudem kann die Funktion des Detrusors beurteilt und neurologische Ursachen festgestellt werden. Die Urethrozystoskopie (Blasenspiegelung) kann morphologische Veränderungen der Harnwege detektieren und dient insbesondere bei Hämaturie zum Ausschluss einer Malignität der Harnblase.

Therapie der Harninkontinenz

Konservativ

Zunächst sollte die Behandlung möglicher Begleiterkrankungen wie z.B. Metabolisches Syndrom, Herzinsuffizienz, neurologische Erkrankungen, obstruktives Schlafapnoesyndrom oder Obstipationen behandelt werden (7). Zeigt sich in der Untersuchung eine Blasenentzündung oder Prostatitis, sollte diese ebenso behandelt werden und im Anschluss eine Reevaluation der Inkontinenz stattfinden.
Bei einer vorherrschend störenden Nykturie sollte eine Flüssigkeitsrestriktion abends erfolgen, zusätzlich kann gegebenenfalls die Umstellung einer diuretischen Therapie eine Wirkung zeigen.
Weiter kann ein Beckenbodentraining unter Anleitung einer geschulten Physiotherapiefachkraft eine Besserung bringen. Eine schnellere Rehabilitation der Belastungsinkontinenz nach stattgehabter radikaler Prostatektomie durch Beckenbodentraining konnte nachgewiesen werden (10).

Medikamentöse Therapien

Zeigt sich kein signifikanter Restharn, können als medikamentöse Therapie der Dranginkontinenz Anticholinergika eingesetzt werden. Hierbei gibt es zwischen den auf dem Markt zugelassenen anticholinergen Medikamente keine grossen Unterschiede bezüglich der Wirksamkeit. Als häufigste Nebenwirkungen werden Mundtrockenheit, Obstipation, Fatigue, Verschwommensehen und kognitive Einschränkungen genannt (11). Insbesondere bezüglich letzterem ist bei älteren, kognitiv bereits eingeschränkten Patienten Vorsicht geboten.
Neben einer anticholinergen Therapie besteht die Möglichkeit einer Therapie mit einem Beta-3-Agonisten (Betmiga), welcher in einer Phase-III-Studie signifikant bessere Wirkung verglichen mit Placebo zeigte (12). Es besteht ausserdem die Möglichkeit der Kombination von Betmiga mit einem Anticholinergikum, wobei sich ein verbessertes Therapieansprechen zeigte (13).
Zeigt sich zusätzlich der Verdacht auf eine Prostatahyperplasie, können auch Alphablocker oder 5-Alpha-Reduktasehemmer als Therapie, gegebenenfalls in Kombination mit einem Anticholinergikum oder Beta 3 Mimetikum, eingesetzt werden (4).
Zeigt sich kein gutes Ansprechen auf die Therapie mittels Lifestylemodifikation, Beckenbodentraining und/oder medikamentöser Therapie, ist eine weiterführende urologische Abklärung empfohlen.

Interventionelle und operative Therapien

Sollte sich die medikamentöse Therapie ausgeschöpft oder sollten sich die unerwünschten Wirkungen zu dominant zeigen, gibt es für die Dranginkontinenz die Möglichkeit einer transurethralen Botoxinjektion (Onabotulinum Toxin A) in den Detrusor vesicae. Hierbei gilt zu beachten, dass es zu erhöhten Restharnmengen, sowie gegebenenfalls einer Notwendigkeit eines intermittierenden Selbstkatheterismus kommen kann (14). Die mediane Wirkzeit für Botox-Injektionen zeigte sich bei 7,5 Monaten (15).
Weitere Therapiemöglichkeiten ergeben sich durch elektrische Stimulation. Diese kann sowohl transkutan (TENS, transkutane elektrische Nervenstimulation), perkutan (PTNS, perkutane tibiale Nervenstimulation) oder über die sakrale Neuromodulation (SNM) erfolgen. Für die PTNS konnten hierbei Erfolgsraten zwischen 54 und 59% gezeigt werden (16). Eine Cochrane-Analyse konnte die Wirksamkeit von einer SNM-Implantation bei ansonsten therapierefraktären Patienten zeigen (17).
Bei einer Dranginkontinenz aufgrund einer Blasenauslassobstruktion gibt es neben der medikamentösen Therapie ebenfalls minimalinvasive (iTind, Prostataarterienembolisation etc.) oder operative (TUR-P, HoLEP, Aquaablation etc.) Verfahren.
Operativ gibt es insbesondere bei Belastungsinkontinenz nach radikaler Prostatektomie die Möglichkeit von urethralen Schlingen, welche jedoch mit einer hohen Rate an Komplikationen einhergehen (18). Eine weitere Therapieform besteht mit dem artifiziellen Sphinkter.
Sollten sich ausgesprochen schwere Verläufe einer Harninkontinenz zeigen, kann sowohl eine Blasenaugmentation als auch ein Ileum-Conduit (19) diskutiert werden.

Med. pract. Anne Neuenschwander

Klinik für Urologie
Kantonsspital St. Gallen,
Rorschacherstrasse 95
9007 St. Gallen

Anne.Neuenschwander@kssg.ch

Dr. med. Janine Langenauer

Klinik für Urologie
Kantonsspital St. Gallen
Rorschacherstrasse 95
9007 St. Gallen

Prof. Dr. med. Hans-Peter Schmid

Klinik für Urologie
Kantonsspital St. Gallen
Rorschacherstr. 95
9007 St. Gallen

Die Autoren haben deklariert, keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Beitrag zu haben.

◆ Die Diagnostik der Inkontinenz kann in eine Basisdiagnostik sowie eine erweiterte Abklärung in der urologischen Sprechstunde unterteilt werden
◆ Neben einer ausführlichen Anamnese gehört stets ein Urinstatus sowie eine Sonographie zum Ausschluss eines Infektes und einer Überlaufblase zur Basisdiagnostik in der Praxis
◆ Patienten mit asymptomatischer Bakteriurie sollten nicht routinemässig antibiotisch therapiert werden
◆ Bei Dranginkontinenz können als medikamentöse Therapie Anticholinergika, gegebenenfalls in Kombination mit einem Beta-3-Agonisten eingesetzt werden
◆ Operative Verfahren stehen hauptsächlich bei Belastungsinkontinenz zum Beispiel nach radikaler Prostatektomie zur Verfügung

1. Shamliyan TA, Wyman JF, Ping R, Wilt TJ, Kane RL. Male urinary incontinence: prevalence, risk factors, and preventive interventions. Rev Urol. 2009;11(3):
145-65.
2. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002;21(2):167-78.
3. Abrams P, Andersson KE, Apostolidis A, Birder L, Bliss D, Brubaker L, et al. 6th International Consultation on Incontinence. Recommendations of the International Scientific Committee: EVALUATION AND TREATMENT OF URINARY INCONTINENCE, PELVIC ORGAN PROLAPSE AND FAECAL INCONTINENCE. Neurourol Urodyn. 2018;37(7):2271-2.
4. Abrams P, Andersson KE, Birder L, Brubaker L, Cardozo L, Chapple C, et al. Fourth International Consultation on Incontinence Recommendations of the
International Scientific Committee: Evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolapse, and fecal incontinence. Neurourol Urodyn. 2010;29(1):213-40.
5. Rosier PFWM, Schaefer W, Lose G, Goldman HB, Guralnick M, Eustice S, et al. International Continence Society Good Urodynamic Practices and Terms 2016: Urodynamics, uroflowmetry, cystometry, and pressure-flow study. Neurourol Urodyn. 2017;36(5):1243-60.
6. Milsom I, Abrams P, Cardozo L, Roberts RG, Thüroff J, Wein AJ. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study. BJU Int. 2001;87(9):760-6.
7. F.C. Burkhard (Chair) JLHRB, F. Cruz, G.E. Lemack, A.K. Nambiar, N. Thiruchelvam, A. Tubaro, Guidelines Associates: D. Ambühl DAB, F. Farag, R. Lombardo, M.P. Schneider. EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam, 2020. ISBN 978-94-92671-07-3. EAU Guidelines Office, Arnhem, The Netherlands. http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/2020.
8. Arinzon Z, Shabat S, Peisakh A, Berner Y. Clinical presentation of urinary tract infection (UTI) differs with aging in women. Arch Gerontol Geriatr. 2012;55(1):
145-7.
9. Ouslander JG, Schapira M, Schnelle JF, Uman G, Fingold S, Tuico E, et al. Does eradicating bacteriuria affect the severity of chronic urinary incontinence in nursing home residents? Ann Intern Med. 1995;122(10):749-54.
10. Campbell SE, Glazener CM, Hunter KF, Cody JD, Moore KN. Conservative management for postprostatectomy urinary incontinence. Cochrane Database Syst Rev. 2012;1:Cd001843.
11. Shamliyan T, Wyman J, Kane RL. Nonsurgical Treatments for Urinary Incontinence in Adult Women: Diagnosis and Comparative Effectiveness. 2012.
12. Cui Y, Zong H, Yang C, Yan H, Zhang Y. The efficacy and safety of mirabegron in treating OAB: a systematic review and meta-analysis of phase III trials. Int Urol Nephrol. 2014;46(1):275-84.
13. Shin JH, Kim A, Choo MS. Additional low-dose antimuscarinics can improve overactive bladder symptoms in patients with suboptimal response to beta 3 agonist monotherapy. Investig Clin Urol. 2017;58(4):261-6.
14. Nitti VW, Dmochowski R, Herschorn S, Sand P, Thompson C, Nardo C, et al.
OnabotulinumtoxinA for the Treatment of Patients with Overactive Bladder and Urinary Incontinence: Results of a Phase 3, Randomized, Placebo Controlled Trial. J Urol. 2017;197(2S):S216-S23.
15. Visco AG, Brubaker L, Richter HE, Nygaard I, Paraiso MF, Menefee SA, et al. Anticholinergic therapy vs. onabotulinumtoxina for urgency urinary incontinence. N Engl J Med. 2012;367(19):1803-
16. Tutolo M, Ammirati E, Heesakkers J, Kessler TM, Peters KM, Rashid T, et al. Efficacy and Safety of Sacral and Percutaneous Tibial Neuromodulation in Non-neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction and Chronic Pelvic Pain: A Systematic Review of the Literature. Eur Urol. 2018;73(3):406-
17. Herbison GP, Arnold EP. Sacral neuromodulation with implanted devices for urinary storage and voiding dysfunction in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2009(2):Cd004202.
18. Cornel EB, Elzevier HW, Putter H. Can advance transobturator sling suspension cure male urinary postoperative stress incontinence? J Urol. 2010;183(4):1459-63.
19. Gurung PMS, Attar KH, Abdul-Rahman A, Morris T, Hamid R, Shah PJR. Long-term outcomes of augmentation ileocystoplasty in patients with spinal cord injury: a minimum of 10 years of follow-up. BJU International. 2012;109(8):1236-42.

12. Juli 2021

Chronische Heiserkeit – wann abklären?

Fragen:

Was ist die Ursache der Heiserkeit?
A. Stimmlippenpolyp
B. Stimmlippenparese
C. Reinke-Ödeme
D. Aufgrund des Stimmbefundes kann keine klinische
Diagnose gestellt werden

Welche sind Ihre weiteren Schritte?
A. Keine Therapie, Kontrolle in 3 Wochen
B. Laryngoskopie oder Überweisung zum HNO Arzt oder Phoniater
C. CT Larynx und Hals
D. MRI Larynx und Hals

Diskussion

Wir haben vor uns eine 58-jährige Raucherin mit chronischer Heiserkeit, ohne weitere Symptome. Zur Beschreibung des Heiserkeitstyps wird das RBH-System benutzt (R = Rauigkeit, B = Behauchtheit, H = Heiserkeit). Dabei werden Werte von 0-3 vergeben. Eine normale Stimme wird mit R0 B0 H0 beurteilt, bei unserer Patientin ist die Stimme mit R2 B0 H2 mittelgradig rau, nicht behaucht und mittelgradig heiser.
Die Ursachen der Heiserkeit sind sehr unterschiedlich, von banalem Infekt bis zu einem malignen Tumor. Dabei kann eine Diagnose rein anhand des akustischen Befundes der Stimme nicht gestellt werden. Man kann zwar anhand der Anamnese und Dauer der Heiserkeit gewisse Vermutungen anstellen, eine Laryngoskopie bei einem HNO Arzt oder Phoniater ist jedoch unerlässlich. Eine Laryngoskopie wird grundsätzlich empfohlen, wenn eine neu aufgetretene Heiserkeit länger als 3 Wochen persistiert und nicht abklingen will. Die Dringlichkeit hängt zudem von den Begleitumständen (Stridor, Hämoptoe) und den Risikofaktoren (Nikotin- und Alkoholabusus) ab.
Bei unserer Patientin mit über Monate rauer Stimme kommen am ehesten folgende Diagnosen in Frage:

Chronische Laryngitis (Abb. 1):
Bei chronischem Nikotinkonsum (als weitere ätiologische Faktoren werden auch ein gastro-ösophagealer Reflux, Allergien, Irritation durch trockene staubige Luft oder ätzende Dämpfe, Mundatmung oder fehlende Stimmschonung nach akuter Laryngitis diskutiert).

Stimmlippenkarzinom (Abb. 2):
Hier würde man eher eine kürzere Symptomdauer von 2-4 Monaten erwarten. Es wäre jedoch auch eine Entartung auf Grund einer chronischen Laryngitis mit somit längerer Anamnese möglich. Bei Stimmlippenkarzinomen ist eine Früherkennung durch eine rechtzeitige Laryngoskopie wichtig und auch möglich, da sich bereits kleine Stimmlippenkarzinome meistens rasch durch Heiserkeit manifestieren. In frühem Stadium kann eine günstige Prognose durch alleinige mikrolaryngoskopische Resektion oder primäre kleinvolumige Bestrahlung erwartet werden.

Stimmlippenpolyp (Abb. 3):
Es spielen ursächlich mechanische Faktoren wie Stimmüberlastung und Rauchen eine Rolle.

Reinke-Ödeme:
Ein Ödem im sogenannten Reinke-Raum der Stimmlippen, also im spaltförmigen Raum zwischen dem Stimmlippenepithel und dem darunterliegenden Bindegewebe. Das Reinke-Ödem ist gut als glasige Schwellung meistens beider Stimmlippen in der Lupenlaryngoskopie erkennbar.

Larynxpapillomatose (Abb. 4):
Diese virale Kehlkopferkrankung, verursacht durch Humane Papillomaviren (HPV), kann in jedem Alter auftreten. Auf den Stimmlippen sind kleine Papillome mit himbeerartigem Charakter erkennbar. Eine Biopsie ist empfehlenswert, einerseits mit Frage nach Virustyp (6 und 11 gehören zur «Low-Risk-Gruppe» für Malignitätspotenzial, 16 und 18 gehören dagegen zur «High-Risk-Gruppe»), anderseits mit Frage nach bereits vorhandenen Dysplasien.
Als weitere Differenzialdiagnosen sind auch Presbyphonie, funktionelle Dysphonie oder Stimmlippenzysten zu erwähnen.

Bei unserer Patientin zeigte sich folgender laryngostroboskopischer Befund:
Bei dieser glasigen und glatten Schwellung der beiden Stimmlippen kann eindeutig die Diagnose eines Reinke-Ödems gestellt werden. Typische Patienten sind rauchende und kommunikative Frauen im Alter von 50-60 Jahren. Eine maligne Entartung muss nicht befürchtet werden. Für die Prognose ist das Sistieren des Nikotinkonsums wichtig. Bei geringem Leidensdruck oder Initialstadium kann mit logopädischer Stimmtherapie und Nikotinstopp eine gewisse Besserung erreicht werden, in den meisten Fällen ist jedoch eine phonochirurgische Abtragung in einer kurzen Narkose nötig. Insbesondere ist eine Abtragung indiziert, wenn es bei grossen Ödemen bereits zur Belastungsdyspnoe kommt.

Dr. med. Christoph Schlegel-Wagner

Klinik für Hals-Nasen-Ohren- und Gesichtschirurgie (HNO)
Luzerner Kantonsspital
Spitalstrasse
6004 Luzern

christoph.schlegel@luks.ch

Dr. med. Andrea Rambousek

Luzerner Kantonsspital Luzern, Abteilung Phoniatrie und
Pädaudiologie
Klinik für Hals-, Nasen-, Ohren- und
Gesichtschirurgie
Spitalstrasse
6000 Luzern 16

andrea.rambousek@luks.ch

Dr. med. Seo Simon Ko

Abteilung Phoniatrie und Pädaudiologie
Klinik für Hals-, Nasen-, Ohren- und Gesichtschirurgie
Luzerner Kantonsspital
Spitalstrasse
6000 Luzern 16

seosimon.ko@luks.ch

Kein Konflikt in Zusammenhang mit diesen Fallbesprechungen.

◆ Eine über 3 Wochen anhaltende und nicht abklingende Heiserkeit soll mittels Laryngoskopie, in der Regel bei einem HNO-Arzt/Phoniater, abgeklärt werden, insbesondere bei Risikofaktoren wie Nikotin- und Alkoholabusus.
◆ Reinke-Ödeme sind typisch bei rauchenden Frauen >40 Jahre mit hoher Stimmbelastung und tiefer rauer Stimme. Je nach subjektivem Leidensdruck durch die Dysphonie können sie mikrolaryngoskopisch abgetragen werden.

12. Juli 20219. November 2022

Schaum als vielversprechende Applikationsform in der PSO-LONG-Studie

Die Psoriasis vulgaris ist eine chronische, schubweise verlaufende entzündliche Erkrankung. Die langfristige Kontrolle der Krankheit ist eine Herausforderung. Derzeit folgt die Langzeitbehandlung mit topischen Mitteln eher einem reaktiven als einem proaktiven Ansatz zur Erhaltung der Remission. In der kürzlich veröffentlichten PSO-LONG-Studie erwies sich die Langzeitbehandlung mit topischen Wirkstoffen, die eine verbesserte Hautpenetration dank neuer Galenik aufweisen, als vielversprechendes proaktives Management der Plaque-Psoriasis.

Die Psoriasis vulgaris ist hinsichtlich der Zeit bis zum Rückfall in Abhängigkeit von der Behandlung mangelhaft kategorisiert. Topische Wirkstoffe werden bei leichter bis mittelschwerer Erkrankung und als Ergänzung zur Phototherapie verwendet sowie zusätzlich zu den systemischen oder biologischen Wirkstoffen bei mittelschwerer bis schwerer Erkrankung. Die langfristige Krankheitskontrolle stellt eine Herausforderung dar, da viele Patienten unbehandelt oder unterbehandelt bleiben und der Bedarf an einer wirksamen und sicheren Langzeitbehandlung bisher ungedeckt ist.
Als neues Konzept hat sich im letzten Jahrzehnt ein proaktives Therapiemanagement zur Reduktion von Krankheitsexazerbationen bzw. Erhaltung der Remission aus der Therapie mit Calcineurin-Inhibitoren bei atopischer Dermatitis entwickelt. Um dieses auf die Psoriasis zu übertragen, sind langfristige Studien notwendig.
In der kürzlich veröffentlichten PSO-LONG-Studie wurde die Wirksamkeit und Sicherheit einer langfristigen (52 Wochen) zweimal wöchentlichen proaktiven Behandlung mit Calcipotrien/Betamethasondipropionat-Schaum Enstilar® (Gruppe mit proaktivem Therapie-Management) mit einem Vehikelschaum als Placebo (Gruppe mit reaktivem Therapie-Management) zur Vorbeugung von Krankheitsrückfällen bei Erwachsenen mit Psoriasis verglichen.

Methoden der PSO-LONG-Studie

Studiendesign und Interventionen

Diese multizentrische Phase-III-Studie (NCT02899962) umfasste eine Screening- und Washout-Phase von bis zu 4 Wochen, eine 4-wöchige offene Einleitungsphase, eine 52-wöchige randomisierte, doppelblinde, Vehikel-kontrollierte Erhaltungsphase und eine 8-wöchige Nachbeobachtungsphase.
Der Behandlungserfolg war definiert als ein PGA-Score von klar/fast klar (PGA < 2) mit einer Verbesserung von ≥ 2 Grad gegenüber dem Ausgangswert. Diejenigen, die einen Behandlungserfolg erzielten, traten in die Erhaltungsphase ein, die anderen schieden am Ende der offenen Einführungsphase aus. Die Patienten wurden im Verhältnis 1:1 (stratifiziert durch ein interaktives Web-Response-System) randomisiert, um Cal/BD-Schaum (Gruppe mit proaktivem Management) oder Vehikel-Schaum (Gruppe mit reaktivem Management) zweimal wöchentlich (im Abstand von 2 oder 3 Tagen an festgelegten Tagen) für 52 Wochen auf psoriatische Läsionen zu erhalten, die während der offenen Lead-in-Phase oder nach der Behandlung eines Rezidivs (PGA-Score leicht oder höher) abgeklungen waren bzw. fast abgeklungen waren.
Während der Erhaltungsphase erfolgte die Beurteilung auf einen möglichen Rückfall bei Klinikbesuchen (alle 4 Wochen) und ausserplanmässigen Besuchen auf Initiative des Patienten. Bei einem Rückfall erhielten die Patienten beider Behandlungsgruppen eine Notfallbehandlung mit Cal/BD-Schaum, der 4 Wochen lang einmal täglich auf die Läsionen aufgetragen wurde. Wenn nach der 4-wöchigen Notfallbehandlung wieder ein PGA-Score von klar/fast klar erreicht wurde, wurde die Erhaltungstherapie fortgesetzt; andernfalls wurden die Patienten aus der Studie ausgeschlossen.
Der Krankheitsrebound wurde während der 8-wöchigen Nachbeobachtungszeit nach Ende der Behandlung/früherem Absetzen der Behandlung bewertet. Rebound wurde definiert als ein m-PASI ≥12 und ein Anstieg des m-PASI ≥ 125% des Ausgangswertes oder die Entwicklung einer neuen pustulösen, erythrodermischen, stärker entzündlichen Psoriasis innerhalb von 2 Monaten nach Absetzen der Behandlung in der offenen Einleitungsphase, nach Absetzen der einmal täglichen Notfallmedikation oder nach Ende der Erhaltungsphase.

Ergebnisse

Von 650 Patienten, die an der offenen Lead-in-Phase teilnahmen, erreichten 521 (80,2%) einen Behandlungserfolg in Woche 4 und wurden in die Erhaltungsphase randomisiert (vollständiges Analyseset: proaktiv, n = 256; reaktiv, n = 265). Insgesamt 24 Patienten (16 proaktiv, 8 reaktiv), die in Woche 4 keinen Behandlungserfolg erzielten, wurden irrtümlich randomisiert, so dass 545 Patienten in das Sicherheitsanalyseset eingeschlossen wurden (proaktiv, n = 272; reaktiv, n = 273). 251 randomisierte Patienten (46,1%), schlossen die 52-wöchige Erhaltungsphase ab.

Schlussfolgerung

Eine langfristige proaktive Behandlung über 52 Wochen mit Cal/BD-Schaum in fester Dosierung zweimal wöchentlich war im Vergleich zu Vehikelschaum bei Erwachsenen mit Plaque-Psoriasis überlegen in der Verlängerung der Zeit bis zum ersten Schub, der Reduktion der Anzahl Schübe und Erhöhung der Tage in Remission. Die proaktive Behandlung mit Cal/BD-Schaum wurde gut vertragen und wies ein günstiges Sicherheitsprofil über den verlängerten Behandlungszeitraum auf, das mit dem der reaktiven Behandlung vergleichbar war, bei der die Patienten Cal/BD-Schaum nur als 4-wöchige Notfall-Behandlung bei einem Rückfall erhielten. Es wurden keine neuen AEs von Interesse identifiziert, auch keine klinischen Anzeichen von Hautatrophie. Es gab keinen klinisch signifikanten Effekt von Cal/BD-Schaum auf die HPA-Achse oder den Kalziumstoffwechsel. Die Ergebnisse dieser neuartigen Studie sind sehr vielversprechend und deuten darauf hin, dass ein proaktives Management mit fest dosiertem Cal/BD-Schaum eine bessere Langzeit-Kontrolle der Plaque-Psoriasis bieten könnte als die konventionelle reaktive Behandlung.

Quelle: Lebewohl M et al Twice-weekly topical calcipotriene/betamethasone dipropionate foam as proactive management of plaque psoriasis increases time in remission and is well tolerated over 52 weeks (PSO-LONG trial). J Am Acad Dermatol2021 May;84(5):1269-1277.

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

12. Juli 20219. November 2022

Kutane Manifestationen der SARS-CoV-2-Infektion

Die häufigsten Symptome von COVID-19 sind Fieber, trockener Husten, Müdigkeit, Sputumproduktion, Kurzatmigkeit, Geruchs- und Geschmacksverlust, Bindehautentzündung. Schwere Krankheitsverläufe sind gekennzeichnet durch Dyspnoe, erniedrigte Sauerstoffsättigung im Blut, Atemstillstand und venöse Thromboembolien. Ein wichtiges Thema sind auch die dermatologischen Manifestationen, die im Zusammenhang mit einer SARS-CoV-2-Infektion auftreten.

Auffällig ist die Anzahl von Fallberichten und klinischen Serien, die ein komplexes Spektrum an Hautmanifestationen im Zusammenhang mit der SARS-Cov-2-Infektion beschrieben haben. Eine kürzlich veröffentlichte Übersichtsarbeit (1) hatte zum Ziel, die wichtigsten dieser beschriebenen Muster dermatologischer Manifestationen zusammenzufassen.
Die kutanen Manifestationen lassen sich wie folgt einteilen: Exanthem (varizellenartiger, papulovesikulärer und morbilliformer Ausschlag), vaskuläre (Chilblain-ähnliche, purpurrote/petechiale und livedoide Läsionen), urtikarielle und akropapulöse Eruption.

Exanthem-Muster

Varizellen-ähnliches Exanthem

Das varizellenartige Exanthem wurde erstmals von Marzano et al. (2) und Galván Casas et al. (3) als eine spezifische COVID-19-assoziierte Hautmanifestation beschrieben. Es ist klinisch durch ausgedehnte monomorphe papulovesikuläre Läsionen gekennzeichnet. In der jüngsten prospektiven in Spanien landesweit durchgeführten Studie (3) wurde dieses Exanthem bei 9% der untersuchten Patienten beschrieben. Die Läsionen treten im Median 3 Tage nach den Symptomen auf und dauern im Median 8 Tage an. Es ist mit einer moderaten Krankheitsschwere im Allgemeinen bei Patienten mittleren Alters assoziiert. Der Rumpf ist ständig betroffen und Juckreiz wird bei einigen, aber nicht allen Patienten beobachtet.
Die Histologie zeigt eine vakuoläre Degeneration mit desorganisierten Keratinozyten, vergrösserten und multinukleären Keratinozyten mit dyskeratotischen (apoptotischen) Zellen. Ein dichtes entzündliches Infiltrat kann vorhanden sein.

Makulo-papulöses Exanthem

Ein makulo-papulöser Ausschlag, der auch als morbilliform definiert wird und klinische Merkmale aufweist, die denen ähneln, die typischerweise bei viralen Exanthemen auftreten, wurde auch bei COVID-19-Patienten beschrieben (4-7). Der Ausschlag tritt gleichzeitig mit den anderen Symptomen der Infektion auf, hält kurz an (3-10 Tage) und ist bei den meisten Patienten von Juckreiz begleitet, bei älteren Patienten ist das makulo-papulöse Exanthem mit einer schweren Erkrankung verbunden. Galvan Casa et al. (3) berichteten über eine Prävalenz von 47% bei ihren 375 Patienten. Sie beschrieben eine perifollikuläre Verteilung in einigen Fällen und gelegentlich Schuppung. Der erythematöse Ausschlag kann an der Fossa antecubitalis und in den Axillarfalten besonders akzentuiert sein (8). Die Hautbiopsie zeigt einige unspezifische Merkmale eines virusbedingten Exanthems, wie z.B. eine leichte Spongiosis und ein leichtes perivaskuläres lymphozytäres Infiltrat.

Vaskuläres Muster

Bei einer SARS-CoV-2-Infektion wurden mehrere vaskuläre Läsionen beschrieben, darunter Chilblain-ähnliche Läsionen (die «COVID-Zehe»), besonders häufig bei Kindern, sowie livedoide Läsionen, purpurne Läsionen und akrale nekrotische Läsionen (9). Die meisten dieser klinischen Manifestationen können ein thrombotisches oder mikrothrombotisches pathologisches Gegenstück haben. Zusätzlich wurden Fälle von immunthrombozytopenischer Purpura und des Antiphospholipid-Antikörper-Syndroms mit ihren bekannten kutanen Manifestationen beschrieben (10, 11). SARS-CoV-2 infiziert den Wirt über den Rezeptor des Angiotensin Converting Enzyme 2 (ACE2), der in verschiedenen Geweben, einschliesslich Endothelzellen, exprimiert wird (12). Das Spektrum der oben genannten vaskulären Läsionen kann auf verschiedene, möglicherweise sich überschneidende Mechanismen zurückzuführen sein. Dies sind u.a. eine direkte Wirkung des Virus auf Endothelzellen (13) und eine indirekte Wirkung über die Auslösung von Immun- oder Autoimmunreaktionen wie im Fall der Reaktion, die mit dem bekannten «Zytokinsturm» einhergeht. Welcher davon auch immer der auslösende Mechanismus war, die daraus resultierende mikrovaskuläre Dysfunktion kann zu einer erhöhten Gefässverengung und Organischämie, Entzündung und einem weiteren gerinnungsfördernden Zustand führen. Unter welchen Umständen Hautläsionen wie Chilblain-ähnliche Läsionen mit der Beteiligung innerer Organe korrelieren, muss noch definiert werden.

Chilblain-ähnliches Muster

Frostbeulen-ähnliche (Chilblain) oder pernioseartige Hautläsionen präsentieren sich als erythematös-ödematöse Manifestationen, die akrale Stellen betreffen, meist Zehen und Fusssohlen, mit möglicher bullöser Entwicklung. Sie sind in der Regel asymmetrisch und meist juckend und/oder schmerzhaft. (14). Sie betreffen typischerweise junge Patienten ohne systemische Symptome oder in Verbindung mit einer geringen Schwere der Erkrankung. Bemerkenswert ist, dass diese Patienten keine Vorgeschichte von Frostbeulen oder Raynaud-Phänomenen aufweisen. In der Fallserie, die von S. Recalcati berichtet wurde, verschwanden die Eruptionen nach 2-4 Wochen ohne jegliche Behandlung (15).

Fazit

Die Hautmanifestationen, die mit einer SARS-CoV-2-Infektion assoziiert sind, umfassen Exanthem (varizellenähnlicher, papulo-vesikulärer und morbilliformer Ausschlag), vaskuläre (Chilblain-ähnliche, purpurrote/petechiale und livedoide) Läsionen, urtikarielle Eruption und akropapulöse Eruption.
Weitere zu berücksichtigende Hautmanifestationen sind die kutanen Reaktionen auf die zur Behandlung von COVID-19 verschriebenen Medikamente.
Ob eine SARS-CoV-2-Infektion chronisch-entzündliche Erkrankungen wie Psoriasis oder atopische Dermatitis direkt verschlimmern kann, bleibt abzuwarten.

Quelle: Gisondi P et al. Cutaneous manifestations of SARS-CoV-2 infection: a clinical update. Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34:2499-2504.

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

12. Juli 2021

Update Refresher Endokrinologie

Im Update Refresher Innere Medizin in Lausanne vom Februar 2021 referierten Spezialisten des Departements für Endokrinologie und Diabetologie des CHUV über Erkrankungen der Schilddrüse, der Hypophyse und der Nebennieren, Behandlung des Diabetes Typ 2 sowie über Diagnostik und Behandlung von diabetischen Komplikationen. Dieser Bericht widmet sich den diabetischen Komplikationen.

Die Komplikationen betreffen das Herz-Kreislauf-System, die Nieren, die Augen, die Neuropathie, die Füsse und die Leber», so eröffnete Dr. med. Laura Marino, Service d’Endocrinologie, Diabétologie et Métabolisme, CHUV ihre Präsentation. Für jedes dieser Organe zeigte die Referentin, wie man die Komplikationen erkennt, behandelt und wie man sie verhindern kann.
Komplikationen im Zusammenhang mit Diabetes kommen im Wesentlichen von der Hyperglykämie, was zu vaskulären, hämodynamischen und inflammatorischen Komplikationen führt, sowohl mit den Produkten der fortgeschrittenen Glykosylierung als auch der Aktivierung anderer Mechanismen wie der Proteinkinase, mit mikro-/makrovaskulärer Auswirkung. Es kann sich um eine Erhöhung der Gefäss- oder der endothelialen Steifigkeit, um eine Vasokonstriktion oder um eine Abnahme der Erholungs- sowie Reparaturkapazitäten auf endothelialer Ebene wie auch um eine chronische Entzündung handeln.
Abgesehen von der Hyperglykämie kommen auch andere Faktoren ins Spiel: Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Lipide und genetische Faktoren, die nicht unbedingt im Detail für alle Komplikationen im Zusammenhang mit Diabetes bekannt sind. Sie können aber gelegentlich erklären, warum zwei Patienten mit der gleichen glykämischen Kontrolle über die gleiche Anzahl von Diabetes-Jahren nicht das gleiche Spektrum an Komplikationen haben, sofern sie überhaupt solche aufweisen.

Kardiovaskuläre Erkrankung

Bluthochdruck

Screening bei allen Konsultationen (evtl. MAPA). Der Cut-off, der als pathologisch angesehen wird, liegt bei 140 / 90 mmHg. Bei hohem kardiovaskulärem Risiko (≥ 15%) sollte ein Zielwert von < 130 / 80 mmHg in gemeinsamer Entscheidung unter Berücksichtigung von Hypotonie, Alter und anderen Faktoren festgelegt werden. Wenn das Risiko niedrig ist (mittleres Risiko < 15%), sollte ein Zielwert von < 140 / 90 mmHg in Betracht gezogen werden. In Bezug auf die Therapie ist eine Änderung des Lebensstils der Eckpfeiler jeder Behandlung.
ACE-Hemmer/ARBs wenn ACR↑ (3,4-30mg/mmol) sind dringend empfohlen wenn ACR >30mg/mmol und/oder eGFR < 60ml/min. Wenn keine Hypertonie besteht, ACR < 3,4mg/mmol beträgt und die eGFR in der Norm ist, besteht keine Indikation für ACE-Hemmer/ARBs. Überwachen Sie Kreatinin und Kalium.
Keine Kombination von ACE-Hemmern mit ARB!

Lipide

Erstellen des Lipidprofils zum Zeitpunkt der Diagnose. Bei Personen unter 40 Jahren alle 5 Jahre wiederholen, bei Personen über 40 Jahren jährlich mit jährlicher Risikoberechnung. Abschätzung des kardiovaskulären Risikos (Primärprävention), Risiko-Score für Myokardinfarkt oder koronares Ereignis innerhalb von 10 Jahren nach PROCAM CH (GSLA-Score). Mortalitäts-Score nach ESC.
Diabetes-Risiko unter Statin-Therapie: 1 von 255 Patienten während 4 Jahren Behandlung, aber 5,4 vermiedene vaskuläre Ereignisse.
Die Risikokategorien und die entsprechenden Zielwerte für LDL-Cholesterin wurden nach den neuen ESC-Leitlinien 2019 vorgestellt.

Aspirin

Verschreibung in der Sekundärprävention. In der Primärprävention bei erhöhtem kardiovaskulärem Risiko (erhöhtes Risiko für GI-Blutungen). 50-70 Jahre: DM + 1 Hauptrisikofaktor (Hypertonie, Dyslipidämie, Rauchen, Niereninsuffizienz) ohne Blutungsrisiko. Im Alter von über 70 Jahren überwiegen die Risiken den Nutzen. Unter 50 Jahre: Wenn keine Risikofaktoren vorhanden sind, ist Aspirin nicht notwendig, wenn mehrere Risikofaktoren vorhanden sind, gibt es keine ausreichende klinische Evidenz.

Herz-Kreislauf-Erkrankungen – Screening und Behandlung

Wenn der diabetische Patient asymptomatisch ist, wird kein routinemässiges Screening auf koronare Herzkrankheiten mehr durchgeführt. Man behandelt die kardiovaskulären Risikofaktoren. Das Screening verbessert die Ergebnisse nicht. Jedoch wird ein Screening in Betracht gezogen, wenn die folgenden atypischen Symptome vorliegen: unerklärliche Dyspnoe, Anzeichen/Symptome einer Gefässerkrankung (Karotisgeräusch, TIA, PAVK, EKG-Abweichung).
Andere Risikofaktoren (Rauchen, Bluthochdruck, Lipide) werden gezielt behandelt. Man wird auch auf den Blutzuckerspiegel abzielen, namentlich mit zwei weiteren Behandlungsmöglichkeiten: SGLT-2-Inhibitoren und die GLP-1-Agonisten.
Seit 2008 besteht eine Verpflichtung zum Nachweis der kardiovaskulären Sicherheit bei anti-diabetischen Therapien. Die DPP-4-Inhibitoren erwiesen sich in den Studien SAVOR TIMI, Examine, TECOS, CARMELINA als neutral. Die SGLT-2-Inhibitoren zeigten in den Studien EMPA-REG, CANVAS (CANVAS R), CREDENCE, DECLARE-TIMI für CANA/DAPA/EMPAgliflozin eine Reduktion der kardiovaskulären Ereignisse. Die GLP-1-Agonisten zeigten in den Studien LEADER, ELIXA, SUSTAIN 6/PIONEER 6, EXSCEL, HARMONY und REWIND für Lira-/Semaglutid ebenfalls eine Reduktion der kardiovaskulären Ereignisse.
Bei Herzinsuffizienz sollten keine Thiazolidindione verwendet werden. Für den DPP-4-Hemmer Saxagliptin wurde ein Anstieg der Krankenhauseinweisungen festgestellt. Die GLP-1 RA haben keinen Einfluss auf die Herzinsuffizienz. Die SGLT-2-Inhibitoren zeigten eine 35%ige Abnahme der Hospitalisierungen in EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, SAVOR TIMI, CREDENCE. Sie zeigten auch einen eindrücklichen Nutzen bei Herzinsuffizienz und Nierenerkrankungen. SGLT-2-Inhibitoren und GLP-1 RA haben vergleichbare Effekte bei der Reduktion schwerer atherosklerotischer kardiovaskulärer Ereignisse. Bei T2DM mit atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung sollten deshalb SGLT-2-Inhibitoren oder GLP-1 RA eingesetzt werden. Bei Herzinsuffizienz oder Nierenerkrankungen werden SGLT-2-Inhibitoren bevorzugt.

Chronische Nierenerkrankung

Sie ist charakterisiert durch ein gestörtes Albumin-Kreatinin-Verhältnis (ACR) und/oder eine verminderte eGFR ohne andere Anzeichen/Symptome einer Nierenerkrankung anderen Ursprungs.
Eine chronische Nierenerkrankung liegt bei 20%-40% der Patienten mit Diabetes vor. Die Diagnose wird nach 10 Jahren bei Typ 1 und bei der Diagnose für Typ 2 gestellt. Diabetes ist die Hauptursache für Nierenerkrankungen im Endstadium. Nierenerkrankungen erhöhen zudem das kardiovaskuläre Risiko.
Zur Bestimmung werden zwei Urinspots für die Albumin/Kreatinin-Dosierung beurteilt. Kreatinin und glomeruläre Filtration nach CKD-EPI, einmal jährlich für T1DM ab 5 Jahren, für T2DM ab Diagnose (CAVE Fieber, Bluthochdruck, Menstruation, körperliche Belastung).
In Bezug auf die Behandlung ist bekannt, dass eine Blutzuckerkontrolle das Fortschreiten der Nierenerkrankung verlangsamt, allerdings mit Verzögerung (ACCORD, DCCT/EDIC). Der Blutdruck wird auf < 140/90 mmHg (< 130/80 entsprechend Risiko/Nutzen) optimiert. Es stehen aber auch andere Moleküle zur Verfügung: ACE-Hemmer/ARBs wenn ACR ↑ (3,4-30mg/mmol) werden dringend empfohlen, wenn ACR > 30mg/mmol und/oder eGFR < 60ml/min. Falls keine Hypertonie, ACR < 3,4mg/mmol und die eGFR normal ist, sind ACE-Hemmer nicht indiziert. R-Mineralokortikoid-Antagonisten nicht vergessen (verringern Albuminurie, haben kardiovaskuläre Vorteile).
SGLT-2i sind eine ausgezeichnete Wahl. Sie sind dafür bekannt, dass sie die Abnahme der Nierenfunktion verringern. Sie haben einen Einfluss auf die eGFR und auch auf die Albuminurie. Für GLP-1 RA wissen wir noch nicht, ob sie einen Effekt auf die eGFR haben, aber sie haben einen Effekt auf die Albuminurie.

Retinopathie

Die Retinopathie ist die häufigste Ursache für Erblindung bei Erwachsenen. Sie steht im Zusammenhang mit der Dauer des Diabetes und der glykämischen Kontrolle. Die Retinopathie ist auch mit Glaukom und Katarakt verbunden. Zur Diagnose gehört eine Augenhintergrund-Untersuchung 5 Jahre nach der Diagnose von T1DM und zum Zeitpunkt der Diagnose für T1DM und T2DM. Der Augenarzt kann eine optische Kohärenztomographie durchführen. Wenn keine Retinopathie und eine gute glykämische Kontrolle vorliegt, kann die Nachuntersuchung alle zwei Jahre durchgeführt werden. CAVE: eine zu schnelle Verbesserung der Glykämie verschlechtert den okulären Status.

Polyneuropathie

Periphere Polyneuropathie

Zuerst kleine Fasern (Schmerz und Dysästhesie), dann grosse Fasern mit Anästhesie und Verlust der Empfindung und des Schutzes.

Autonome Neuropathie

Es sollte nicht vergessen werden, auf eine autonome Neuropathie zu testen, vor allem, wenn mikrovaskuläre Komplikationen vorhanden sind. Unempfindlichkeit gegen Hypoglykämien, Ruhetachykardie, orthostatische Hypotonie, Obstipation, Diarrhoe, Diaphorese, erektile Dysfunktion.

Kardiale Neuropathie

Unabhängiger Sterblichkeitsfaktor. Ruhetachykardie, orthostatische Hypotonie.

GI-Neuropathie

Kann auch den Blutzuckerspiegel beeinflussen. Verstopfung/Durchfall, Dysmotilität, Inkontinenz. Diagnose: OGD/Bariumtransit, Messung der Magenentleerung während 4h mittels 13C-Oktansäure-Atemtest, Magenszintigraphie (markierte Testmahlzeit)

GU Neuropathie

Erektile Dysfunktion, Blasendysmotilität, retrograde Ejakulation, verminderte Lubrikation.
Die Diagnose wird bei T1DM ebenfalls 5 Jahre nach der Diabetesdiagnose gestellt, bei T2DM zum Zeitpunkt der Diagnose, danach einmal jährlich. Immer eine Ausschlussdiagnose.
Schmerzen bei Neuropathien können mit Pregabalin (30-50% Wirkung), das zu titrieren ist, Gabapentin oder Duloxetin 60-120mg/d behandelt werden.

Die Füsse

Ulzera, Amputationen sind die Hauptursache für Mortalität/Morbidität bei T2DM. 25% der Diabetiker entwickeln ein Ulkus. 85% der nicht-traumatischen Amputationen sind auf eine Perforation zurückzuführen. Risikofaktoren sind schlechte glykämische Kontrolle, PNP mit Verlust des Schutzgefühls, Rauchen, Deformitäten, Kallus/Hyperkeratose, trockene Haut, Ulkusamputation, PAVK, Retinopathie, Niereninsuffizienz.
Massnahmen sind eine sorgfältige Inspektion der Haut, der Füsse (Schwielen/Hyperkeratose, Läsionen, verminderte Schweissbildung, trockene Haut). Achten Sie auf Verformungen der Füsse, Zehen (steife Grosszehen, Krallenzehen, Schwielen), Pilze.

Checkliste für den diabetischen Fuss

Die Referentin stellte die Checkliste mit den verschiedenen Massnahmen nach Risikoklassen vor, die folgende Elemente beinhalten: Entlastung, Wundausschneidung, polymikrobielle Antibiotikatherapie (Staph/Strep). Wenn keine Weichteil- oder Knochenbeteiligung vorliegt erfolgt keine Antibiotika-Gabe. Überweisung an ein spezialisierten Zentrum. Anpassung des Schuhwerks.
Tägliche Nagel- und Hautpflege, Trocknen, Befeuchten…), tägliche Inspektion, Vermeidung von Risikoverhalten (barfuss gehen), geeignetes Schuhwerk, Podologie, bei Wunden schnell Spezialisten konsultieren.

Fazit

Fokus auf Prävention ab dem Zeitpunkt der Diagnose von Diabetes
Beurteilung des Spektrums möglicher Komplikationen jährlich neu oder häufiger bei bestehendem Diabetes.
Umfassende Nutzung des Therapieangebots nicht nur hinsichtlich Blutzucker, sondern auch zur Verhinderung von Komplikationen.
Priorisierung der Behandlungen mit nachgewiesener kardiovaskulärer/renaler Wirksamkeit.

Quelle: FOMF Update Refresher Innere Medizin, Endokrinologie und Diabetes, Lausanne 12.02.2021.

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

10. Juli 20217. Dezember 2021

Spontandissektion der Kranzarterien: Epidemiologie und Behandlung

Nicht nur Patienten mit erhöhtem kardiovaskulären Risikoprofil können ein akutes Koronarsyndrom erleiden. Vor allem bei Frauen finden sich in der invasiven Abklärung eines Herzinfarktes oft keine sklerotischen Veränderungen der epikardialen Gefässe. Eine wichtige Differentialdiagnose für die Troponinerhöhung im Blut, die eben nicht auf eine Plaqueruptur oder eine Plaqueerosion mit intravasaler Thrombusbildung zurückzuführen ist, stellt die spontane Koronardissektion dar. Diese beruht auf einer spontanen Trennung einzelner Schichten der Koronararterienwand, die weder atherosklerotisch, noch traumatisch oder iatrogen bedingt ist (1).

Les patients présentant un profil de risque cardiovasculaire accru ne sont pas les seuls à pouvoir souffrir d’un syndrome coronarien aigu. En particulier chez les femmes, le bilan invasif de l’ infarctus du myocarde ne révèle souvent pas de changements sclérotiques des vaisseaux épicardiques. Un diagnostic différentiel important pour l’ élévation de la troponine dans le sang, qui n’ est pas due à une rupture de plaque ou à une érosion de plaque avec formation de thrombus intravasculaire, est la dissection coronaire spontanée. Elle est basée sur une séparation spontanée des différentes couches de la paroi de l’ artère coronaire, qui n’ est ni athérosclérotique, ni traumatique, ni iatrogène (1).

Durch einen Riss in der Intima oder eine spontane Ruptur der Vasa vasorum bildet sich ein intramurales Hämatom innerhalb oder zwischen einer dieser drei Schichten (2). Das wahre Gefässlumen wird komprimiert, was den koronaren Blutfluss behindern und so zum Infarkt führen kann (Abbildung 1) (3).

Epidemiologie

Spontane Koronardissektionen verursachen 1-4% aller akuten Koronarsyndrome (3). In 0.5% aller plötzlichen Herztode lässt sich autoptisch eine Koronardissektion als Ursache nachweisen (4). Bei mehr als 90% aller Patienten mit Koronardissektionen handelt es sich um Frauen ohne konventionelle Risikofaktoren (5). Allerdings wurde bei diesen Patienten eine höhere Prävalenz von Migräne, Depressionen und Angstzuständen festgestellt (6). Bis zu 35% aller Herzinfarkte bei Frauen < 50 Jahren und 43% aller schwangerschaftsassoziierten Herzinfarkte (vorwiegend drittes Trimester oder post-partum; 1.8 Dissektionen pro 100 000 Schwangerschaften) sind auf spontane Koronardissektionen zurückzuführen (7, 8). Obwohl grundsätzlich jede Altersgruppe betroffen sein kann, liegt das Durchschnittsalter von Patienten mit spontanen Koronardissektionen mit 45-53 Jahren deutlich unter dem von Patienten mit atherosklerotisch bedingten Herzinfarkten (5, 7). Weil spontane Koronardissektionen in der Realität aufgrund des geringen Verdachts auf ein akutes Koronarsyndrom bei jungen Frauen vermutlich deutlich unterdiagnostiziert sind, ist die tatsächliche Inzidenz und Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung nicht bekannt.

Aufgrund mangelnden Bewusstseins für dieses Krankheitsbild unter medizinischen Erstversorgern ist diese häufig fehldiagnostizierte Gruppe von Patienten am stärksten gefährdet, was sich in einer im Vergleich zu Männern gleichen Alters um das Doppelte erhöhten Sterblichkeit nach Herzinfarkt widerspiegelt (9, 10).

Behandlung

Jeder Thoraxschmerz ist ernst zu nehmen

Leitsymptome von Patienten mit spontaner Koronardissektion sind wie bei atherosklerotisch bedingten Koronarsyndromen Thoraxschmerzen unterschiedlichen Charakters bis hin zu epigastrischen Beschwerden oder Dyspnoe (5, 7, 11). Auch wenn die betroffene Person nicht dem typischen Bild eines kardialen Patienten mit entsprechendem kardiovaskulärem Risikoprofil entspricht, sollte bei Beschwerden dieser Art stets an den Herzinfarkt als erste Differentialdiagnose gedacht werden. Nach Diagnosestellung eines Herzinfarktes, welche neben dem klinischen Korrelat auf über die Norm erhöhte kardiale Biomarker (Troponin T/I) und je nach Restperfusion im betroffenen Herzmuskelareal Veränderungen im EKG basiert, sollte nicht auf die verschiedenen Ätiologien geachtet, sondern die möglichst rasche Revaskularisation angestrebt werden.

Herzkatheteruntersuchung als erstes und wichtigstes diagnostisches Mittel

Bis zum definitiven Nachweis einer spontanen Koronardissektion unterscheidet sich das Management dieser Patienten nicht von Patienten mit «herkömmlichem» Herzinfarkt. Eine Differenzierung zwischen einem atherosklerotisch und einem Dissektions-bedingten Koronarsyndrom ist erst mittels Koronarangiographie möglich, weshalb bei jedem STEMI oder NSTEMI nach der Notfallversorgung, welche die Gabe von Acetylsalicylsäure und einem Blutgerinnungshemmer (Heparin oder Fondaparinux) beinhaltet, eine zeitnahe invasive Abklärung oberste Priorität hat.

Bei der Interpretation der Koronarangiographie sollten vor allem junges Alter, weibliches Geschlecht und das Fehlen herkömmlicher kardiovaskulärer Risikofaktoren den Verdacht auf eine spontane Koronardissektion aufkommen lassen (10). Obwohl diese meist multifaktoriell bedingt ist, können das Vorhandensein prädisponierender Faktoren wie einer fibromuskulären Dysplasie (72-86% Prävalenz bei Patienten mit spontaner Koronardissektion (1, 7, 12)) oder anderen Vaskulopathien (Ehlers-Danlos, Marfan, o.ä.) oder dem akuten Schmerzereignis vorgängiger physischer oder psychischer Stress Hinweise für die Ätiologie des Herzinfarktes liefern (7, 13, 14).

Auf eine sorgfältige Durchführung der Koronarangiographie muss geachtet werden, da das Risiko einer iatrogenen, Katheter-induzierten Koronararterien-Dissektion bei diesen Patienten (3.4% Prävalenz) im Vergleich zur Gesamtpopulation aller Koronarangiographien (< 0.2% Prävalenz) erhöht ist (15). Auch die Verwendung intravaskulärer Bildgebung wie optischer Kohärenztomographie oder von intravaskulärem Ultraschall ist wegen des potenziellen Risikos der Erweiterung der Koronardissektion durch Führungsdraht oder Bildgebungskatheter bzw. der hydraulischen Verlängerung einer Dissektion durch die notwendige Hochdruck-Kontrastmittel-Injektion nur in Ausnahmefällen indiziert, wenn die Diagnose nach der Angiographie unklar bleibt und sich eine therapeutische Konsequenz ergibt (3, 12).

Konservatives Management und Indikation für Revaskularisation

Weil es bei 70-97% der nicht mittels perkutaner oder operativer Revaskularisation behan-
delten Patienten im Verlauf zu einer spontanen «Heilung» der Koronardissektion kommt (5, 11), ist bei klinisch stabilen Patienten ohne Hinweis auf anhaltende Ischämie ein konservativer Therapieansatz zu bevorzugen (3, 7, 11). Durch Ausbreitung des intramuralen Hämatoms kommt es allerdings bei 5-10% der Patienten innerhalb der ersten 7 Tage nach dem initialen Ereignis zu Komplikationen (7, 11), weshalb von Experten eine längere stationäre Überwachung von 3-5 Tagen empfohlen wird (Abb. 4) (1, 3).

Die perkutane Koronarintervention zur Behandlung spontaner Koronardissektionen geht im Vergleich zur Revaskularisation atherosklerotisch bedingter Ursachen mit relativ niedrigen Erfolgsraten (~50-70%; ~10% Bedarf einer notfallmässigen aortokoronaren Bypass-Operation) sowie einem erhöhten Risiko von In-Stent-Restenosen und Stentthrombosen nach Resorption des intramuralen Hämatoms sekundär malapponierter Stents einher (10). Aus diesem Grund sollte die interventionelle oder chirurgische Revaskularisation abhängig von der Koronaranatomie lediglich Hochrisiko-Patienten mit entweder Hauptstamm-Dissektion, anhaltender Ischämie, wiederkehrenden Thoraxschmerzen, ventrikulären Arrhythmien oder hämodynamischer Instabilität vorbehalten bleiben (Abb. 4) (1).

Medikamentöse Therapie

Während nach perkutaner Koronarintervention mit Stent-Implantation im Rahmen eines akuten Koronarsyndroms, egal welcher Ätiologie, eine duale Plättchenhemmung für ein Jahr Sinn macht, so gibt es keine einheitlichen Empfehlungen zur medikamentösen Therapie nach konservativ behandelter spontaner Koronardissektion. Basierend auf Beobachtungsstudien und Registerdaten empfehlen Experten jedoch auch bei spontanen Koronardissektionen als Ursache für einen Herzinfarkt eine langfristige Einnahme von Aspirin. Dies vor allem wenn zusätzlich eine fibromuskuläre Dysplasie vorhanden ist und kein erhöhtes Blutungsrisiko besteht (z.B. Menorrhagien). Die zusätzliche Gabe eines P2Y12-Inhibitors (Clopidogrel bevorzugt gegenüber Ticagrelor oder Prasugrel) ist wegen potentieller Ausbreitung des intramuralen Hämatoms umstritten (12), wird jedoch in Anbetracht des Blutungsrisikos der einzelnen Patienten vielerorts für 1-12 Monate nach einer spontanen Koronardissektion verabreicht (1). Antikoagulation, Thrombolyse und Glycoprotein IIb / IIIa-Inhibitoren sollten vermieden werden. Möglicherweise aufgrund einer verminderten Katecholaminwirkung scheinen Betablocker das Risiko für rezidivierende Koronardissektionen zu senken (1). ACE-Hemmer werden in Hinblick auf ein positives Remodeling der Infarktnarbe eingesetzt. Statine beeinflussen das Rezidivrisiko nicht und sind ausschliesslich Patienten mit begleitender Atherosklerose vorbehalten (6, 12).

Langfristiges Management

Aufgrund häufiger wiederkehrender kardiovaskulärer Ereignisse (50% in 10 Jahren; 35% durch rezidivierende Koronardissektionen) ist eine engmaschige Überwachung unerlässlich (1, 7, 11). Auf extreme körperliche Anstrengungen (insbesondere isometrische Kraftübungen) sollte verzichtet werden. Bei vorangegangener schwangerschaftsassoziierter spontaner Koronardissektion wird von weiteren Schwangerschaften abgeraten (16). Auch exogene Hormontherapien (inklusive Kontrazeption) sollten wegen möglicher Schwächung der arteriellen Media vermieden werden (1). Der Nutzen eines Cardioverter-Defibrillators (ICD) zur Verhinderung eines plötzlichen Herztodes sollte ähnlich wie bei Patienten mit atherosklerotisch bedingter koronarer Herzerkrankung bei rezidivierenden Herzrhythmusstörungen, schwerer Einschränkung der linksventrikulären Pumpfunktion ohne Besserung unter medikamentöser Therapie oder bei nachgewiesenen Myokardnarben in Abwägung der potenziellen Risiken und Komplikationen einer langjährigen ICD-Therapie evaluiert werden. Wegen häufig koexistierender extrakoronarer Dissektionen oder intrakranieller Aneurysmen wird bei Patienten mit spontaner Koronardissektion eine Abklärung anderer Gefässsysteme im Verlauf empfohlen (3, 7, 17). Die Teilnahme an speziellen kardialen Rehabilitationsprogrammen, welche auch psychosoziale Beratung beinhaltet, ist sinnvoll (6).

Dr. med. univ. Thomas S. Gilhofer

Klinik für Kardiologie Stadtspital Triemli Zürich
Birmendorferstrasse 497
8063 Zürich

Thomas.gilhofer@triemli.ch

Prof. Dr. med. Franz R. Eberli

Stadtspital Zürich Triemli
Klinik für Kardiologie
Birmensdorferstrasse 497
8063 Zürich

franz.eberli@triemli.zuerich.ch

Die Autoren haben keine Interessenskonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel.

◆ Im Vergleich zu atherosklerotisch bedingter koronarer Herzerkrankung sind spontane Koronardissektionen mit spezifischen demographischen (>90% Frauen, 35% aller Herzinfarkte bei Frauen <50 Jahren) und prädisponierenden Merkmalen (Vaskulopathien, körperliche und emotionale Trigger) sowie unterschiedlichen diagnostischen, therapeutischen und prognostischen (relativ hohe Rezidivrate) Bedeutungen assoziiert.
◆ Das initiale Management beim Herzinfarkt durch spontane Koronardissektion unterscheidet sich NICHT von dem eines «herkömmlichen» Herzinfarktes. Die rasche Koronarangiographie ist anzustreben.
◆ Die konservative Therapie mit Aspirin und gegebenenfalls Betablockern ist die bevorzugte Behandlungsstrategie. Perkutane oder chirurgische Revaskularisationen sind für Hochrisikopatienten mit hämodynamischer Instabilität oder anhaltender Ischämie reserviert.

Messages à retenir
◆ Par rapport à la coronaropathie athérosclérotique, les dissections coronaires spontanées sont associées à des caractéristiques démographiques (>90% de femmes, 35% de tous les infarctus du myocarde chez les femmes de moins de 50 ans) et prédisposantes (vasculopathies, déclencheurs physiques et émotionnels) spécifiques, ainsi qu’ à des significations diagnostiques, thérapeutiques et pronostiques différentes (taux de récidive relativement élevé).
◆ La prise en charge initiale de l’ infarctus du myocarde dû à une dissection coronaire spontanée n’ est PAS différente de celle de l’ infarctus du myocarde «classique». Une coronarographie promte s’ impose.
◆ Un traitement conservateur avec de l’ aspirine et des bêta-bloquants, si nécessaire, est la stratégie thérapeutique privilégiée. La revascularisation percutanée ou chirurgicale est réservée aux patients à haut risque présentant une instabilité hémodynamique ou une ischémie persistante.

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