Die Bedeutung modifizierbarer kardiovaskulärer Risikofaktoren für den Verlauf der koronaren Herzkrankheit sind hinlänglich belegt und deren stete Überprüfung und Einstellung ärztliche Routinearbeit. Dass ebenjene Risikofaktoren auch eine krankheitsbeeinflussende Rolle beim Vorhofflimmern einnehmen, konnte in der jüngeren Vergangenheit eindrucksvoll nachgewiesen werden. Anhand dieses Artikels möchten wir den aktuellen Wissensstand zum Thema Lebensstilmodifikation und deren Auswirkung auf das Vorhofflimmern wiedergeben und daraus Therapieempfehlungen für die tägliche Praxis ableiten.

Das Kontinuum eines ungesunden Lebensstils, kardiovaskulärer Risikofaktoren oder bereits bestehender kardiovaskulärer Erkrankungen erhöht das Risiko für das Auftreten von Vorhofflimmern. Unter Berücksichtigung der bereits gegenwärtig hohen und künftig prognostiziert noch signifikant steigenden Vorhofflimmerprävalenz und den daraus resultierenden wirtschaftlichen Konsequenzen wurde der Stellenwert modifizierbarer Risikofaktoren in den letzten Guidelines der grossen Gesellschaften für Kardiologie daher deutlich stärker gewichtet (1-3). So wurden in ersten Ländern bereits eigene Vorhofflimmer-Ambulanzen eingeführt, mit dem Ziel, krankheitsmodulierende Risikofaktoren systematisch zu erfassen und Empfehlungen im Umgang damit abzugeben, um das Outcome von Vorhofflimmerpatienten künftig zu verbessern (4).

Übergewicht

Epidemiologische Studien konnten einen direkten Zusammenhang zwischen Übergewicht und einer erhöhten Vorhofflimmer-Inzidenz nachweisen, welche auch nach Korrektur für parallel auftretende krankheitsmodifizierende Risikofaktoren wie arterieller Hypertonie, Diabetes mellitus oder bereits existierender kardiovaskulärer Erkrankungen bestehen bleibt (5). So nahm das Risiko, an Vorhofflimmern zu erkranken, in der Framingham Heart Studien Population pro BMI-Einheit, im Sinne einer linearen Dosis-Wirkungs-Beziehung, um 4% zu (6). Reziprok konnte bewiesen werden, dass eine signifikante Gewichtsreduktion mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit an Vorhofflimmern zu erkranken einhergeht (7). Die eindrucksvollsten Daten diesbezüglich stammen aus der australischen LEGACY-Studie, in welcher bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern und BMI >27kg/m2 durch eine Reduktion des Körpergewichts um >10% vom Ausgangswert über einen Zeitraum von 5 Jahren gezeigt werden konnte, dass 6x weniger Patienten an Rezidiven von Vorhofflimmern litten als in der Kontrollgruppe (Gewichtsreduktion <3%) (8). Ferner führt Übergewicht zu einer gesteigerten Vorhofflimmerlast, einem erhöhten Risiko für Vorhofflimmer-bedingten Hospitalisationen und Komplikationen sowie einem schlechteren Erfolg der medikamentösen oder interventionellen Rhythmisierung (9-11). Als Ursache hierfür wird ein multifaktorieller pathophysiologischer Zusammenhang zwischen Übergewicht und Vorhofflimmern postuliert. Übergewicht führt zu einer veränderten Hämodynamik, welche in erhöht-gemessenen linksatrialen Drucken in morphologisch dilatierten Vorhöfen mit konsekutiv verzögerter und heterogener Reizleitung resultiert. Zudem führen die vermehrten epi-und perikardialen Fetteinlagerungen zu komplexen neurohormonellen, entzündlichen und metabolischen Prozessen, einem bevorzugten Milieu für das Auftreten von Vorhofflimmern (11-13). Basierend auf dieser Evidenz sollten übergewichtige Patienten wiederholt motiviert werden, eine Gewichtsreduktion von mindestens 5% (sofern realisierbar besser 10%) durch Einhalten einer proteinreichen Diät mit einem tiefen glykämischen Index (z.B. mediterrane Diät) sowie regelmässige körperliche Aktivität anzustreben. Da Gewichtsfluktuationen >5% den entstandenen Vorteil zunichtemachen, ist das so erlangte reduzierte Körpergewicht konstant zu halten (8, 14). Um diese Gewichtskonstanz zu erleichtern, empfiehlt sich ein striktes Dokumentieren der zugeführten Kalorien mit regelmässigen Supervisionen.

Alkoholkonsum

Es besteht ein gut belegter Zusammenhang zwischen Alkoholkonsum und erhöhtem Risiko für das Auftreten von Vorhofflimmern. Die pathophysiologischen Ursachen hierfür sind gleichsam multifaktoriell wie komplex und können zum einen durch direkt toxische Effekte, zum anderen durch indirekte Faktoren (OSAS, arterielle Hypertonie und Übergewicht) erklärt werden. An direkt toxischen Alkoholeffekten werden vor allem elektrophysiologische (Reizleitungsverzögerung mit daraus resultierendem Substrat für Reentry-Kreisläufe sowie eine Verkürzung der Refraktärperiode) und strukturelle (atriales Remodelling und Fibrosierung sowie die Möglichkeit einer äthyltoxischen dilatativen Kardiomyopathie) kardiale Alterationen angenommen (15-17). So erhöht sowohl unregelmässig exzessiver Alkoholkonsum (= binge-drinking, definiert als >4 Standardgetränke bei Frauen und >5 Standardgetränke bei Männern bei einem Anlass) – im Sinne eines resultierenden «Holiday Heart» Syndroms, als auch regelmässiger Alkoholkonsum das Risiko für Vorhofflimmern (15). Die Frage hinsichtlich des Bestehens eines Alkoholschwellenwertes und für ebenjenen Fall dessen Höhe, ist bis dato nicht eindeutig geklärt. So lässt der derzeitige Wissensstand den Schluss zu, dass prinzipiell jeglicher Alkoholkonsum in ein erhöhtes Vorhofflimmerrisiko mündet, und dieses Risiko ab einem täglichen Konsum von >2 Standardgetränken (24g Alkohol) bei Frauen und >3 Standardgetränken (36g Alkohol) bei Männern stark zunimmt weshalb hiervon definitiv abgeraten werden muss (16, 18-20). In Ergänzung hierzu konnte kürzlich gezeigt werden, dass eine absolute Alkoholkarenz bei Patienten mit vorbestehend moderatem Alkoholkonsum (17 +/- 8 Standardgetränke/Woche) und paroxysmalem Vorhofflimmern in einem signifikant längeren vorhofflimmerfreien Intervall resultiert (21). Unabhängig davon stellt übermässiger Alkoholkonsum zudem ein Risiko für Blutungskomplikationen, schlechte Therapieadhärenz, Lebererkrankungen, Traumata und Tumoren dar (22).

Körperliche Aktivität

Der Benefit moderater regelmässiger körperlicher Aktivität für die kardiovaskuläre Gesundheit ist hinlänglich belegt. So wurde bei körperlich aktiven Probanden eine tiefere Vorhofflimmerprävalenz gefunden, als in der dazugehörigen Kontrollpopulation (23). Der Effekt körperlicher Aktivität geht über die alleinige Prävention von Übergewicht hinaus und basiert unter anderem auf einer verbesserten Insulinsensitivität, einem optimierten autonomen Nervensystem sowie einer Reduktion endogener Entzündungsprozesse (24-25). Allein die Frage durch welche Häufigkeit, Intensität und Dauer körperlicher Aktivität dieser protektive Effekt erzielt werden kann, ist bis anhin nicht abschliessend beantwortet, da gegenwärtig von einer U-förmigen Dosis-Wirkungs-Beziehung mit nachteiligem Effekt oberhalb eines bestimmten Schwellenwertes ausgegangen wird (26-27). Im Vergleich zu einem rein sedentären Lifestyle führt bereits moderates Jogging im Ausmass von 5-10 Minuten pro Tag zu einer signifikanten Reduktion der kardiovaskulären Mortalität, sodass Patienten im Allgemeinen empfohlen werden sollte, 3-4x pro Woche in leichter bis moderater Intensität (Walking, Radfahren) im Ausmass von je 30 Minuten bis zu einer Obergrenze von 2.000 MET-Minuten (entspricht in etwa 4h Joggen oder 8h flottes Gehen) pro Woche Sport zu treiben (28-29).
Patienten, denen es dadurch gelungen ist, ihr Fitnesslevel um ≥2 metabolische Äquivalente (METs) zu steigern, konnten nicht nur ihre Vorhofflimmerlast und Vorhofflimmersymptome, sondern auch die Notwendigkeit Vorhofflimmer-bedingter Hospitalisationen und Elektrokardioversionen signifikant reduzieren (25, 30).

Obstruktives Schlaf-Apnoe Syndrom (OSAS)

Es besteht ein gut belegter, BMI-unabhängiger Zusammenhang zwischen OSAS und einem ungünstigen Vorhofflimmerverlauf. So konnte nicht nur gezeigt werden, dass Patienten, welche unter einem unentdeckten/unbehandelten OSAS leiden, signifikant häufiger an Vorhofflimmern erkranken, sondern auch, dass sich OSAS negativ auf unterschiedliche Rhythmus-kontrollierende Therapieansätze (medikamentös, Ablation, als auch Elektro­kardioversion) auswirkt. Dieses Risiko nimmt zudem mit dem OSAS-Schweregrad zu (31-32). Gegenwärtig wird ein multifaktorieller pathophysiologischer Hintergrund postuliert. Neben den krankheitsspezifisch wiederkehrenden Apnoephasen, welche über intermittierend stark erhöhte intrathorakale Drucke letztendlich zu einer atrialen Dilatation führen, werden hierfür zudem Hypoxämie-bedingt schädliche Effekte auf die atriale Refraktärperiode, als auch entzündlich bedingte Fibrosierungs- sowie elektrische Remodellingprozesse verantwortlich gemacht (33-34).
Die nachteiligen OSAS-Effekte können durch eine adäquate Krankheitstherapie (CPAP) abhängig von den Studienangaben jedoch deutlich reduziert, bis vollkommen aufgehoben werden. Daher sollten Vorhofflimmer-Patienten routinemässig auf ein Vorliegen von OSAS gescreent werden (z.B.: STOP-BANG Sleep Apnea Questionnaire) und im Falle ebenjenes Vorliegens sollte eine CPAP-Therapie etabliert und deren Compliance regelmässig kontrolliert werden (35-37).

Koffeinkonsum

In der Vergangenheit konnte gezeigt werden, dass eine akute, exzessive Koffeinexposition durch Konsum von Energydrinks zu einem erhöhten Auftreten von Vorhofflimmern bei Jugendlichen führt, sodass man konsekutiv von einer proarrhythmogenen Eigenschaft koffeinhaltiger Getränke ausging (38-39). Diese Annahme liess sich in diversen Metaanalysen nicht bestätigen (40-42). Gegenteilig zeigten jene Analysen einen protektiven Effekt von einem regelmässigen und moderaten Koffeinkonsum, dessen exakter pathophysiologischer Mechanismus trotz diverser Hypothesen bis anhin nicht definitiv geklärt ist (41, 43-44). Inwiefern diese Erkenntnisse auf den Konsum von Energydrinks im Allgemeinen umgelegt werden können, ist aufgrund der teils schwer nachvollziehbaren Angaben zu Inhaltsstoffen und exakten Koffeinmengen gegenwärtig nicht eindeutig zu beantworten. Abschliessend lässt sich somit anhand des aktuellen Wissenstands keine generelle Empfehlung zu regelmässigem moderaten Koffeinkonsum aussprechen. Da Energydrinks teils sehr hohe Koffeinmengen aufweisen und häufig mit Alkohol kombiniert werden sind mehrere Fallberichte von Vorhofflimmern nach Einnahme dieser Substanzen publiziert (45). Interessanterweise gibt es trotz milliardenfacher Verkäufe dieser Getränke praktisch keine randomisierten prospektiven Studien zu diesen Themen (46).

Rauchen

Die Kausalität zwischen Rauchen und einer erhöhten Vorhofflimmerprävalenz ist weniger gut untersucht, als jene der zuvor genannten Risikofaktoren. Nichtsdestotrotz konnten einige Studien ein erhöhtes Risiko für Vorhofflimmern unter Rauchern belegen, welches durch den Rauchstopp zu einem gewissen Grad reversibel war (47-52). Zudem konnten bei Rauchern mit Vorhofflimmern vermehrt thrombo-embolische Ereignisse sowie eine erhöhte Sterblichkeit aufgezeigt werden (53). Gegenwärtig wird von einer multifaktoriell-bedingten pathophysiologischen Grundlage (gesteigerter Sympathikotonus, erhöhte Wahrscheinlichkeit für entzündliche Prozesse, endotheliale Dysfunktion, atriale Fibrosierung sowie vermehrt oxidativer Stress) ausgegangen (54). Analog zur koronaren Herzkrankheit sollte bei allen Vorhofflimmerpatienten systematisch der Raucherstatus erhoben und von Rauchkonsum jeglicher Art strikt abgeraten werden.

Dr. med. univ. Sebastian Seidl
Dr. Dr. med. Roman Brenner
Dr. med. David Altmann
Prof. Dr. med. Peter Ammann

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Die erektile Dysfunktion (ED) ist ein in der Praxis auftretendes klinisches Problem mit zunehmender sozioökonomischer Bedeutung. Betroffene Männer sprechen nicht gerne über die Krankheit; sie ist schambehaftet, weil sie die Standhaftigkeit des Mannes infrage stellt. Häufig ist die ED ein Indiz für weitere schwerwiegendere bislang unentdeckte kardiovaskuläre Erkrankungen. Bei Vorliegen einer ED sind umfassende Abklärungen angezeigt. Damit ist die ED eine klinisch sehr wichtige Marker-Erkrankung.

Prävalenz, sozioökonomische und medizinische Bedeutung der ED

Im Jahr 1995 litten weltweit schätzungsweise 150 Millionen Männer an ED. Bis zum Jahr 2025 soll diese Zahl auf 322 Millionen Männer angestiegen sein (1). Die Prävalenz der ED ist altersabhängig und reicht von 2% bei jüngeren (< 40 Jahren) bis zu 86% bei Männern über 80 Jahren (2).
Der Leidensdruck bei ED ist meistens enorm. Männer, die an ED leiden, haben typischerweise eine depressive Stimmungslage mit einem Mangel an Selbstwert. Die ED kann eine Partnerschaft schwer belasten. Die ED stellt nicht nur für die betroffenen Männer, sondern auch für deren Partner eine relevante Erkrankung dar. Zudem ist die ED ein Marker-Symptom für andere kardiovaskuläre Erkrankungen. Bei Auftreten von ED Symptomen muss nach medizinischen Abklärungen verlangt werden, da das lebensrettend ist. Bis zu 70 % der Männer mit angiografisch gesicherter koronarer Herzerkrankung (KHK) hatten vor der Herzkatheteruntersuchung ED-Symptome (3, 4). Häufig finden sich im Rahmen computertomographischer Abklärungen der ED atherosklerotische Manifestationen in anderen arteriellen Stromgebieten (5).

Angiologisches Work-up bei Patienten mit ED

Die Behandlung der ED erfolgt idealerweise interdisziplinär. Vaskuläre Ursachen sind mit Abstand die häufigsten und oft eine hinreichende Erklärung für die ED-Symptome. Zusätzlich sollten urologische fachärztlich ausgeschlossen werden und sichergestellt werden, dass kein Hypogonadismus vorliegt.
Eine Erektion ist eine sorgfältig orchestrierte Reihe von Ereignissen. Mehrere Komponenten sind erforderlich, um eine normale Erektion zu gewährleisten, nämlich, ein funktionierendes Nervensystem, einen guten arteriellen Fluss, gesunde Schwellkörper und die Fähigkeit, das Auslaufen von venösem Blut zu blockieren.
Das sympathische Nervensystem neigt dazu, Erektionen zu hemmen, und das parasympathische System ist einer von mehreren wichtigen Erregungswegen. Die exzitatorischen Nerven reagieren mit der Freisetzung von Neurotransmittern, einschliesslich Stickoxid und Acetylcholin. Diese chemischen Stoffe signalisieren den Muskeln der Penisarterien, sich zu entspannen, wodurch mehr Blut in das Organ fliesst. Wenn sich diese ausdehnen, komprimieren sie die Venen, die normalerweise Blut aus dem Penis ablassen. Dieser Druck drückt die Venen zusammen, bis sie fast geschlossen sind, wodurch Blut in den Kammern eingeschlossen und eine Erektion erzeugt wird. Ursächlich können die folgenden Risikofaktoren der ED sein: kardiovaskuläre Krankheiten, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Medikation (Antidepressivum), Operationen (Prostata, Beckeneingriffe), neurologische Krankheiten, endokrinologische Krankheiten, positive Familienanamnese, Hyperlipidämie, Hyperlipoproteinämie (a), Nikotin- und Cannabisabusus (5, 6).
Die vaskulär bedingte ED ist eine Krankheit, die prinzipiell zwei Ursachen haben kann: ein nicht genügender arterieller Inflow oder ein zu schneller venöser Abstrom.
ED wird als durch arterielle Obstruktionen verursacht angesehen, wenn die arterielle systolische Spitzengeschwindigkeit einer oder beider Kavernosalarterien ≤ 0,3 m/s zehn Minuten nach einer intrakavernosalen Injektion von 10 μg Alprostadil (Prostaglandin E1, PGE-1) am proximalen Rand des Penisschafts beträgt. Das PGE-1 führt bei einem Gefässgesunden zu einem gesteigerten arteriellen Bluteinstrom nach Relaxation der kavernösen Muskelzellen und zur Erektion. Bei neurogener oder endokriner Ursache reicht eine initiale Dosis von 5 μg PGE-1 aus, bei vaskulärer Genese empfiehlt sich eine Dosis von 10–20 μg.
Eine end-diastolische Spitzengeschwindigkeit über 5 cm/s ist ein Hinweis für eine venöse Leckage. Bei gleichzeitig bestehenden arteriellen Obstruktionen kann eine venöse Leckage duplexsonographisch sehr schwer interpretierbar sein. Ebenso kann bei einer venösen Leckage die endsystolische Spitzengeschwindigkeit reduziert sein. Daher kann ein venöses Leck duplexsonographisch schwer zu diagnostizieren sein (7).
Vaskuläre Ursachen der ED werden auch heute noch nur unzureichend untersucht. In unserer Erfahrung werden Patienten oft als «Psychos» stigmatisiert ohne, dass eine vaskuläre Abklärung durchgeführt wurde. Dies kann zu unnötiger Kränkung und Vertrauensverlust des Patienten und auch zu einer Verzögerung der Behandlung führen.

Katheter-Therapie arterieller Obstruktionen bei ED

Führt die Verwendung vasoaktiver Medikamente wie PDE-5-Hemmer nicht mehr zu einer ausreichenden Erektion oder verursacht schwere Nebenwirkungen und liegen gleichzeitig arterielle Obstruktionen der Penis-zuführenden Arterien vor, so ist eine Angiographie in PTA-Bereitschaft gerechtfertigt. Die aktuelle Studienlage rechtfertigt keine endovaskuläre Revaskularisation bei Patienten, bei denen PDE-5-Hemmer noch wirken und ohne Nebenwirkungen sind.
Prinzipiell können Obstruktionen der folgenden arteriellen Segmente eine ED auslösen: Aorta abdominalis, A. iliaca communis, A. iliaca interna, A. glutea inferior (anamnestisch gleichzeitig bestehende Glutealclaudicatio möglich), A. pudenda interna, A. penis communis, A. cavernosa und A. dorsalis penis (anamnestisch oftmals harter Schwellkörper aber für eine Penetration zu weiche Eichel).
Die endovaskuläre Therapie erektionsrelevanter Arterien ist in den Händen erfahrener Interventionalisten technisch sehr gut machbar und sicher (8) und wurde seit vielen Jahren im Bereich der grösserkalibrigen Arterien durchgeführt. Die Miniaturisierung des Kathetermaterials hat in der Folge die endovaskuläre Therapie von Arterien kleinen Kalibers ermöglicht (9). Hierdurch kann der Blutfluss wiederhergestellt und die Symptome der ED wesentlich verbessert (9, 10, 11, 12, 13).
Nach örtlicher Betäubung wird ein arterieller Zugang zur A. femoralis communis erzielt. Hierfür ist eine Schleuse mit einem 6F Aussendurchmesser nötig, was neben der dualen Antiplättchentherapie die Notwendigkeit für einen stationären Aufenthalt begründet (14). Nach ausführlicher angiographischer Darstellung werden die Läsionen unter Verwendung eines 0,014-Zoll-Führungsdrahtes passiert. Anschliessend werden die Läsionen nach intra-arterieller Applikation von 5000 IE Heparin hauptsächlich mit einem dünnen Sirolimus-beschichteten Stent behandelt.
Nach unserer Erfahrung ist die Verwendung einer einfachen Ballonangioplastie allein oder ein Ansatz unter Verwendung von medikamentenbeschichteten Ballons zum jetzigen Zeitpunkt ausserhalb von Studien nicht ideal, da die pudendo-penilen-Arterien zu elastischem Recoil neigen (15). Dieser Prozess wurde auch in den Koronararterien beobachtet und hat heutzutage zu einem direkten medikamentenfreisetzenden Stenting-Ansatz für die meisten Koronar-Obstruktionen geführt. Nach der Stentimplantation erhalten unsere Patienten 300 mg Clopidogrel einmalig im Katheterlabor und danach einmal täglich 75 mg dieser Substanz für 6 Monate zusätzlich zum dauerhaft empfohlenen Aspirin 100 mg. Darüber hinaus empfehlen wir unseren Patienten, nach der endovaskulären Revaskularisation 3 Wochen lang ein Medikament mit Tadalafil (5 mg/d) einzunehmen.
In der aktuell verfügbaren Literatur wird über einen nachhaltigen klinischen Erfolg bei etwa zwei Dritteln aller behandelten Patienten berichtet, wobei diese Studien meistens «all-comers»-Studien waren und bei vielen Patienten gleichzeitig weitere Risikofaktoren für eine ED vorlagen. Welche Patienten ein besonders gutes Ansprechen auf die Therapie haben, ist aktuell noch nicht abschliessend geklärt und wird in weiteren Studien untersucht werden müssen.
Die Restenoserate im Rahmen einer Studie mit einem älteren Zotarolimus-beschichteten Stent lag bei 34.4% nach 6 Monaten (11), während nach unseren eigenen Erfahrungen diese unter Verwendung eines moderneren ultradünnen Sirolimus-beschichteten Stents bei 15.4% nach knapp 10 Monaten lag (13).

Katheter-Therapie venöser Leckagen bei ED

Das venöse Leck bezieht sich auf die infrapubischen Teile des Penis. Das venöse Leck tritt auf, wenn eine unvollständige Entspannung der glatten Muskulatur die venösen Abflusstrakte nicht verschliesst (16).
Eine Embolisation wurde als sicheres und wirksames Verfahren beschrieben, das bei 68% der Patienten zu einer Wiederherstellung der sexuellen Funktion führt (17).
Hier steht in unserer Erfahrung mit der transpenilen retrograden Embolisation ein erfolgversprechendes Therapieverfahren zur Verfügung. Ein Zugang nach Ultraschall-gesteuertet Punktion der Vena dorsalis penis profunda ermöglicht es, direkt an die venöse Leckage zu gelangen, während dies über einen transfemoralen Zugang herausfordernder sein kann.
Erfolgsraten nach einem Jahr wurden von einer Studie gezeigt, wobei die Patienten mit oben genanntem Eingriff weiterhin spontan Erektionen ohne medikamentöse Unterstützung haben (18, 19). Eine Embolisation ist auf jeden Fall kostengünstiger als ein chirurgischer Eingriff. Auch ist die Dauer des Verfahrens kurz aufgrund der Anwendung einer Lokalanästhesie und es ist kein Krankenhausaufenthalt erforderlich (20).

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG