Sclérose en plaques

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie inflammatoire conduisant à une destruction de la gaine de myéline et des fibres nerveuses. En Suisse, il est estimé que 15 000 personnes souffrent de cette maladie. Les premiers symptômes apparaissent le plus souvent entre 20 et 40 ans, ce qui rend cette maladie neurologique la plus fréquente dans cette tranche d’ âge.

Dans la SEP, un dérèglement du système immunitaire est observé ; ce dernier est composé d’ un système immunitaire inné, qui répond rapidement aux attaques externes et d’ une réponse immunitaire spécifique, appelé réponse adaptative. Dans cette maladie, les lymphocytes du système immunitaire adaptatif sont activés à l’ extérieur du système nerveux central (SNC), soit principalement au niveau des organes lymphoïdes secondaires. Les lymphocytes traversent ensuite la barrière hémato-encéphalique (BHE) et infiltrent le SNC à différentes localisations et à différents moments, ce qui conduit à l’ apparition séquentielle de plaques (1). Histologiquement, ces plaques sont caractérisées par des infiltrats péri-veinulaires focaux de cellules immunitaires (lymphocytes T activés, macrophages, lymphocytes B), par un œdème témoignant de la rupture de la BHE puis par des zones de démyélinisation et de perte axonale. Ces agressions répétées conduisent progressivement à une souffrance du parenchyme cérébral et médullaire.
L’ origine de la SEP est multifactorielle. Les études d’ association à l’ échelle du génome (GWAS) ont montré que la susceptibilité génétique est associée principalement à des gènes liés au système immunitaire. L’ haplotype HLADRB1*1501 est le gène le plus associé à la SEP et augmente le risque de 4 fois de développer la maladie (2). Des jumeaux monozygotes ont cependant seulement 25 % de risque de développer tous deux la SEP, ce qui laisse une grande part de responsabilités aux facteurs environnementaux (3). En premier, l’ exposition aux agents infectieux, plus particulièrement au virus EBV, virus de la famille des Herpes. Une étude longitudinale prospective de militaires américains a montré que la totalité des individus qui développaient une SEP suivant leur inclusion dans l’ étude avaient une réponse immunitaire contre EBV alors que 35 % des soldats n’ ayant pas développé la maladie avaient des sérologies EBV négatives. L’ exposition au virus EBV est donc nécessaire mais pas suffisante pour développer la maladie (4). Parmi les autres facteurs environnementaux,
le tabagisme joue un rôle néfaste sur la progression de la SEP (5). On compte 50 % de patients SEP de plus parmi les tabagiques (6). Le risque de SEP est inversement proportionnel au temps que les enfants passent dehors et ceci en lien avec les carences en vitamine D (7).

Symptômes de la SEP

Etant donné l’ atteinte possible de toutes les structures du SNC, les symptômes et signes cliniques sont divers. La neuropathie optique rétrobulbaire (NORB), caractérisée par une baisse de l’ acuité visuelle monoculaire et des douleurs à la mobilisation oculaire, révèle la maladie jusqu’ à 30 % des cas. Une myélite, avec possiblement un déficit sensitif ou moteur d’ intensité variable et parfois des troubles vésico-sphinctériens avec des urgences mictionnelles est un autre mode de présentation. Des troubles de l’ équilibre, de la marche, une atteinte cérébelleuse, la présence de douleurs neurogènes, fatigue et troubles cognitifs sont de même fréquemment observés.

Formes cliniques de la SEP

Les symptômes neurologiques qui s’ installent de façon subaiguë entre quelques heures et quelques jours et qui durent plus que 24 heures (en dehors d’ un contexte infectieux), correspondent à des poussées. Ces symptômes vont récupérer de manière plus ou moins complète, c’ est la phase de rémission. Plus rarement, les symptômes neurologiques, en particulier les troubles de la marche, vont s’ installer progressivement avec une aggravation continue sur une période de plus d’ un an. Sur la base de la présentation neurologique, plusieurs formes de sclérose en plaques sont identifiées.
La forme poussée-rémission (ou récurrente-rémittente) est la forme la plus fréquente au début de la maladie (environ 80 % des patients). Elle débute le plus souvent entre 20 et 40 ans avec une prédominance féminine (ratio femme/homme à 3 : 1) et se caractérise par des poussées qui peuvent conduire à des séquelles neurologiques qui sont stables entre les poussées.
Après 15-20 ans de maladie, les poussées deviennent moins fréquentes et une progression neurologique est observée indépendamment des poussées, ceci correspond à la forme secondairement progressive, la forme tardive de la forme rémittente-récurrente (8).
Chez environ 20 % des patients, les symptômes neurologiques sont d’ emblée lentement progressifs sans poussées se manifestant surtout par des troubles de la marche ou des troubles cognitifs. Il s’ agit de la forme primaire progressive.

Diagnostic

Le diagnostic de la SEP repose sur des arguments cliniques (poussées et progression), radiologiques (sur la base de l’ IRM cérébro-médullaire) et biologique (analyse du liquide céphalorachidien (LCR)). L’ analyse du LCR permet l’ exclusion d’ une cause alternative et d’ établir la dissémination dans le temps de part la présence de bandes oligoclonales (BOC) présentes uniquement dans le LCR et pas le sérum. Les critères diagnostiques sont réévalués environ tous les 5 ans, les derniers étant les Critères McDonald 2017 (9). Ils sont basés sur des critères de dissémination dans le temps (plusieurs poussées cliniques et/ou lésions d’ âge différents à l’ imagerie par résonance magnétique (IRM) et/ou présence de BOC dans le LCR uniquement) et de dissémination dans l’ espace (lésions localisées dans au moins deux endroits différents du SNC). L’ exclusion d’ une cause alternative est également nécessaire, le diagnostic de SEP reste un diagnostic d’ exclusion.

Prise en charge clinique

La sclérose en plaques n’ est pas une maladie curable, cependant les traitements disponibles aujourd’ hui permettent de freiner et bloquer l’ évolution de la maladie. La prise en charge repose sur le traitement médicamenteux de la poussée, les traitements de fond qui permettent de freiner l’ évolution de la maladie, les traitements symptomatiques et la correction des facteurs de risque environnementaux.

Traitement de la poussée

Le traitement de la poussée consiste en de hautes doses de corticostéroïdes qui peuvent s’ administrer en intraveineux, soit du Solumédrol 1 gr 1 x /jour sur 3 jours ou 500 mg 1 x /jour sur 5 jours. Récemment, il a été montré que des doses orales à des doses similaires (Médrol) peuvent être utilisées (10). Cependant, ce traitement ne change pas l’ évolution au long cours mais permet une récupération plus rapide des symptômes. Il est donc réservé à des symptômes invalidants (e.g. perte de vision sévère, atteinte motrice sévère). Un schéma dégressif de Prednisone n’ est en général pas prescrit et est réservé en cas de myélite transverse ou de névrite optique sévère.

Traitements de fond

La recherche et les études cliniques des dernières décennies ont permis de mettre en place des traitements de fond qui réduisent le risque de présenter une nouvelle poussée, l’ apparition de nouvelles lésions radiologiques et qui ralentissent la progression de la maladie. Afin d’ optimiser l’ efficacité de ces traitements, ils sont à introduire rapidement lorsqu’ un diagnostic de SEP a été posé, car la dégénérescence neuronale et l’ atrophie cérébrale débutent dès les premiers symptômes et même avant la première poussée (11). Les premiers traitements injectables de fond, en particulier les interférons, ont été mis sur le marché il y a 40 ans, ils ont été suivis par de nombreux traitements résumés ci-dessus (tab. 1). Ces traitements se distinguent par leurs modes d’ action, leurs effets secondaires et leurs profils de tolérance. Certains peuvent se donner en première ligne et d’ autres seulement en deuxième ou troisième ligne. Nous n’ aurons pas le temps dans le cadre de cet article de discuter en détail de ces traitements. Cependant, un message important réside dans la notion de deux concepts qui se dessinent actuellement pour contrôler le système immunitaire: 1° les traitements pris en continus, immunomodulateurs ou immunosuppresseurs, qui contrôlent les réponses immunitaires de façon réversibles et 2° les traitements d’ induction, pris de façon ponctuelle qui permettent une recon-
stitution immunitaire qui devraient permettre de ne plus nécessiter de traitement ultérieur mais dont les effets sont difficilement réversibles.

Traitements symptomatiques

La prise en charge symptomatique est également importante avec introduction de traitement pour la spasticité, les douleurs, la dépression, les troubles neuro-urologiques et la fatigue dont nous ne pourrons pas discuter en détail ici.

Modification des facteurs environnementaux

En parallèle des traitements de fond, une bonne hygiène de vie est recommandée et la modification de certains facteurs environnementaux est importante. Même une fois que la maladie s’ est déclarée, arrêter de fumer reste utile, chaque année de tabagisme supplémentaire accélère de 4.7 % le taux de conversion de SEP poussée-rémission vers une forme progressive (12). Les réactifs contenus dans la fumée de cigarette confèrent ce risque et pas la nicotine. Une substitution en cas de carence en Vitamine D est également recommandée. Bien que seules certaines études retrouvent une diminution de l’ activité de la SEP suite à une substitution en vitamine D, beaucoup de ces études manquent de puissance et ne sont pas suffisamment longues. Cependant devant l’ innocuité d’ une substitution en vitamine D et la probabilité que celui-ci aide à combattre la SEP, nous préconisons une supplémentation en vitamine D lorsque le taux de calcitriol (25-OH cholécalciférol) est inférieur à 30 ng/ml (75 nmol/l). Il n’ y a pas de régime alimentaire spécifique pour la SEP, cependant les études de cohortes ont montrés qu’ une alimentation saine diminue le risque de poussée. Nous ne pouvons que recommander de suivre les recommandations suisses pour une alimentation équilibrée. La poursuite d’ une activité physique régulière associée est également recommandée et peut améliorer les symptômes de fatigue.

Adresses utiles et ouvrage de références à consulter :
– Société suisse de sclérose en plaques : https://www.multiplesklerose.ch/fr/
– L’ Essentiel : Sclérose en Plaques, 2019 RMS éditions/ Médecine et Hygiène

Pre Caroline Pot

Professeure associée et médecin associée
Service de neurologie, Département des neurosciences cliniques
Centre hospitalier universitaire vaudois et Université de Lausanne
Rue du Bugnon 46
CH-1011 Lausanne

Caroline.Pot-Kreis@chuv.ch

Honoraires de consultation (Biogen, Celgene, Merck, Novartis et Roche).

En Suisse, environ 15 000 personnes souffrent de sclérose en plaques.
la dégénérescence neuronale et l’ atrophie cérébrale débutent dès les premiers symptômes neurologiques.
L’ introduction d’ un traitement de fond rapidement après l’ annonce diagnostique permet de freiner l’ évolution de la maladie.
Une bonne hygiène de vie avec une substitution des carences en vitamine D, un sevrage du tabagisme et une alimentation saine contribuent à améliorer la prise en charge.

1. Salou M, Elong Ngono A, Garcia A, Michel L, Laplaud DA. [Adaptative immunity and pathophysiology of multiple sclerosis]. Rev Med Interne 2013;34:479-86.
2. International Multiple Sclerosis Genetics C, Wellcome Trust Case Control C, Sawcer S, et al. Genetic risk and a primary role for cell-mediated immune mechanisms in multiple sclerosis. Nature 2011;476:214-9.
3. Ebers GC. Environmental factors and multiple sclerosis. Lancet Neurol 2008;7:268-77.
4. Ascherio A. Epstein-Barr virus in the development of multiple sclerosis. Expert Rev Neurother 2008;8:331-3.
5. Di Pauli F, Reindl M, Ehling R, et al. Smoking is a risk factor for early conversion to clinically definite multiple sclerosis. Mult Scler 2008;14:1026-30.
6. Handel AE, Williamson AJ, Disanto G, Dobson R, Giovannoni G, Ramagopalan SV. Smoking and multiple sclerosis: an updated meta-analysis. PLoS One 2011;6:e16149.
7. Ascherio A, Munger KL. Environmental risk factors for multiple sclerosis. Part II: Noninfectious factors. Ann Neurol 2007;61:504-13.
8. University of California SFMSET, Cree BA, Gourraud PA, et al. Long-term evolution of multiple sclerosis disability in the treatment era. Ann Neurol 2016;80:499-510.
9. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol 2018;17:162-73.
10. Le Page E, Veillard D, Laplaud DA, et al. Oral versus intravenous high-dose methylprednisolone for treatment of relapses in patients with multiple sclerosis (COPOUSEP): a randomised, controlled, double-blind, non-inferiority trial. Lancet 2015;386:974-81.
11. Ziemssen T, Derfuss T, de Stefano N, et al. Optimizing treatment success in multiple sclerosis. J Neurol 2016;263:1053-65.
12. Ramanujam R, Hedstrom AK, Manouchehrinia A, et al. Effect of Smoking Cessation on Multiple Sclerosis Prognosis. JAMA Neurol 2015;72:1117-23.

4. Februar 2021

Effet protecteur des inhibiteurs du SGLT-2

Le diabète sucré de type 2 (DMT2) est une maladie courante ayant des implications cliniques graves, notamment l’ infarctus du myocarde, l’ accident vasculaire cérébral et les affections rénales. Les thérapies axées sur le contrôle de la glycémie dans le DMT2, telles que les biguanides, les sulfonylurées, les thiazolidinediones et les thérapies à base d’ insuline, n’ ont guère amélioré les complications cardiovasculaires et rénales.

Les auteurs ont effectué une revue des résultats d’ essais récents sur les inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT-2).
Ils ont documenté que les inhibiteurs du SGLT-2 sont une thérapie complémentaire indépendante de la sécrétion ou de l’ action de l’ insuline, avec des effets hypoglycémiants démontrés. De récents essais cliniques contrôlés par placebo ont montré que ces médicaments peuvent réduire la mortalité cardiovasculaire, la progression des maladies rénales et la mortalité toutes causes confondues chez les patients diabétiques et non diabétiques. Il est intéressant de noter que les inhibiteurs du SGLT-2 ont également le potentiel de réduire à la fois le nombre d’ hospitalisations pour une insuffisance cardiaque et l’ incidence des résultats cardiovasculaires chez les patients non diabétiques, ce qui suggère la présence d’ effets pléiotropiques. Les mécanismes exacts responsables de la réduction des maladies cardiaques athérosclérotiques, de la nécessité d’ une thérapie de remplacement rénal et de la progression des maladies rénales restent inconnus. Alors que la régulation de l’ hyperfiltration glomérulaire, de l’ albuminurie et de la natriurèse peut expliquer en partie ces effets, il est possible que des effets cellulaires complexes, tels que l’ optimisation du bilan énergétique, la régulation à la baisse du stress oxydatif et la modulation des voies de signalisation pro-inflammatoires, jouent un rôle pour les résultats favorables observés dans de grands essais cliniques.
Les auteurs concluent que les inhibiteurs du SGLT-2 sont de nouveaux médicaments antidiabétiques qui présentent d’ immenses avantages pour le traitement des patients atteints de DMT2. En outre, il a été démontré que les inhibiteurs du SGLT-2 réduisent la progression vers des formes avancées de maladies rénales et les complications associées. Ces médicaments devraient être au centre du traitement des patients atteints de néphropathie diabétique avec ou sans maladie rénale chronique, car ils offrent une protection contre les décès cardiovasculaires/rénaux et améliorent la mortalité toutes causes confondues. Les études futures devraient évaluer les avantages et les effets d’ une initiation précoce des inhibiteurs du SGLT-2 et les effets à long terme de cette thérapie.

Source : SGLT2 Inhibitors: Emerging Roles in the Protection Against Cardiovascular and Kidney Disease Among Diabetic Patients. Vasquez-Rios G, Nadkarni GN. J Nephrol Renovasc Dis. 2020;13:281-296.

Dr. med. Hans-Kaspar Schulthess

Facharzt FMF Innere Medizin und Gastroenterologie
Neuhausstrasse 18
8044 Zürich

Schulthess_hk@swissonline.ch

4. Februar 2021

Les dix Commandements

En dépit de vents contraires soufflés par diverses instances politiques, assurancielles ou administratives traitant l’ homme de l’ art de fournisseur de prestations, le métier de médecin n’ est comparable à aucun autre pour deux raisons.

La première tient à cette simple question que pose généralement l’ entourage d’ une personne prise d’ un malaise : « Y a-t-il un docteur ? » Et non pas un curé, un diplomate, un avocat ou un économiste.
Le Professeur Pierre-Bernard Schneider (1916-2005), ancien directeur de la Policlinique psychiatrique universitaire de Lausanne, ne manquait pas d’ attirer l’ attention de ses étudiants (dont l’ auteur de ces lignes) sur la permanence d’ un « état-fonction » lié au statut de médecin, le rendant disponible en tout lieu et en toute circonstance, source d’ une possible angoisse qu’ il percevait chez certains de ses confrères.
La seconde raison réside dans cette permission unique qu’ a le médecin d’ inviter, en tout bien tout honneur, un individu à se déshabiller sans contestation de sa part.
Ce formidable et étrange pouvoir impose au praticien, qui doit toujours s’ en monter digne, plus de devoirs qu’ il ne lui donne de droits. Mais il lui confère aussi une légitime autorité sur la conduite des examens et des traitements qu’ il propose quand fleurissent les antiennes sur le partenariat médecin-malade, le patient acteur de ses soins et les compétences que ce nouveau statut exige de lui.

Évolution vers une médecine approximative ?

L’ ère du paternalisme médical apparaît révolue et chacun mérite d’ être informé clairement et simplement des enjeux du projet thérapeutique qui le concerne, mais attention à ne pas inverser les rôles.
D’ abord (faut-il le rappeler ?), l’ homme de l’ art en sait plus que les patients, même si ces derniers recherchent sur Internet des informations, souvent incomplètes ou mal comprises, qui ne facilitent pas forcément le dialogue avec le thérapeute.
Ensuite, même si cela choque le politiquement correct, le patient se trouve en situation de relative infériorité simplement parce qu’ étant (ou se croyant) physiquement ou psychiquement malade, il vient demander l’ aide de qui, supposé sain, possède la connaissance. De plus, le niveau intellectuel et culturel variable d’ une personne à l’ autre conditionne sa capacité de compréhension, encore modulée par la composante émotionnelle. De sorte que devant l’ alternative de la chimiothérapie ou de la chirurgie pour un cancer, de l’ angioplastie coronaire ou des médicaments pour une cardiopathie, ce n’ est pas être paternaliste que de conseiller un malade, lequel demeure libre de son choix. Le praticien ne peut se défausser sur lui au prétexte que toutes les explications ayant été fournies, c’ est à lui qu’ incombe la décision (« Mais c’ est vous le docteur ! ») pas plus d’ ailleurs que les préférences du second ne doivent infléchir les convictions du premier.
« Mais si nous ne nous raccrochons pas aux données objectives à disposition et que les préférences de nos patients prennent le pas sur les connaissances, nous évoluons vers une médecine approximative, certainement délétère » (1).

Finance-based medicine et médecine personnalisée

Le corps médical se heurte quotidiennement à plusieurs écueils : des charges administratives aussi lourdes que souvent inutiles (2) auxquelles l’ informatique n’ est pas étrangère, une littérature médicale pléthorique dont beaucoup de productions n’ ont d’ autre intérêt que celui de promouvoir la carrière de celles ou ceux qui les commettent et enfin le dogmatisme de l’ Evidence-Based Medicine (EBM) devenue, par l’ industrie, finance-based medicine (3).
« Des milliers de scientifiques publient un article tous les cinq jours » (4). Or avant de publier, la première question à se poser ne devrait-elle pas être celle de savoir si on a quelque chose d’ intelligent et de nouveau à dire ? Le chant des sirènes de la publication et de la notoriété a rendu même les prestigieux Lancet et
New England Journal of Medicine victimes collatérales du « virus à couronne » (5, 6).
La médecine fondée sur les preuves, dont certaines sont relatives (comme l’ est généralement le pourcentage exprimant le résultat d’ un essai clinique) ou diffèrent d’ un continent à l’ autre, a montré ses limites au niveau individuel. Elle « n’ évite toutefois que partiellement les fausses preuves et dissimule des risques de mauvaise prise en charge des patients en raison d’ une marginalisation croissante de l’ empirisme et du bon sens » (7). Son orthodoxie appliquée à la population gériatrique aux multiples pathologies ne peut que générer une dangereuse polymédication. 10% des hospitalisations sont dues à des effets secondaires dont le cinquième résulte d’ inter-
actions médicamenteuses (8).
Les directives en vigueur représentent le « prêt-à-porter » pour des sujets souffrant d’ une ou deux affections. Au-delà, le « sur-mesure » s’ impose et le thérapeute doit pouvoir les enfreindre en réalisant un modèle de traitement individuel par la synthèse de son savoir, de son expérience et du bon sens. Ce dernier et un peu de physiopathologie suffisaient, par exemple, à prédire que la valeur cible préconisée dans le traitement de l’ HTA devrait être plus élevée au-delà de 75 ans qu’ en deçà, ce que de nombreuses études n’ ont fait que démontrer au cours des ans.
L’ abstention, certes plus anxiogène que l’ activisme investigateur ou thérapeutique, peut se révéler bénéfique.
C’ est là que se situe médecine dite personnalisée, bien avant l’ identification, par la génétique, du profil de chaque individu ou le recours aux techniques de pointe.

La transmission directe de l’ art médical

A l’ hôpital surtout, mais aussi en cabinet, le praticien a la mission d’ instruire, auprès du malade, ses jeunes confrères.
Ecouter un chef, un patron reprendre l’ anamnèse, trouver les mots justes dictés par son expérience et son intuition, l’ observer refaire finement son propre examen puis choisir la technique propre à asseoir son diagnostic, à l’ exemple magistral du Professeur Edouard Jéquier-Doge (1907-1988), ancien directeur de la Policlinique médicale universitaire de Lausanne, voilà qui dépasse les algorithmes dont l’ utilité s’ avère inversement proportionnelle à la complexité d’ une situation médicale. Cette méthode ancestrale possède la double vertu d’ éveiller la réflexion et d’ apprendre le respect dû aux aînés.
Les moyens d’ enseignement disponibles (conférences, colloques, ateliers, formation en ligne, jeux de rôles), certes utiles, ne sauraient se substituer à cette irremplaçable transmission directe de l’ art médical qu’ on voit mal confiée à des robots aussi pétris d’ intelligence artificielle qu’ ils sont dépourvus d’ empathie.
« Les machines dites intelligentes ne font que développer une compétence très spécialisée et enseignée par leur maître humain. Les spéculations sur l’ autonomie des machines qui « apprennent toutes seules » (deep learning) sont des mythes » (9). « Ces systèmes apprenants apprennent sans comprendre. Si les données sont mal choisies … l’ algorithme peut apprendre de la bêtise artificielle » (10).
Il reste une tâche d’ importance, souvent négligée : la rédaction d’ un texte. Quelle que soit la langue utilisée, la nature scientifique d’ un écrit ne dispense pas son auteur d’ en soigner le style au service de la synthèse. A cet égard, force est de reconnaître que la lettre de sortie hospitalière, formatée pour le codage et donc la facturation, laisse souvent à désirer ; partie centrale de la missive, la discussion se réduit généralement à une simple énumération des problèmes dans un langage pauvre qui ne craint pas les répétitions et ignore les synonymes.

Les dix commandements

Désireux de faire le point de la situation actuelle de la médecine, à l’ issue d’ un groupe de travail réunissant ses fils Machaon et
Podalirios (dieux des chirurgiens et des médecins) et ses filles Hygie et Panacée (déesses de la santé et des remèdes), Esculape pourrait émettre, à l’ intention de ses disciples, les recommandations que voici :
1. Tu expliqueras à qui te consulte les raisons et les enjeux des examens et traitements que tu lui proposes, lui donneras ton avis et respecteras ses préférences.
2. Tu t’ efforceras de consacrer plus de temps à ton malade qu’ à ton ordinateur.
3. Tu ne publieras pas d’ articles inutiles dans le seul but d’ enrichir ton CV.
4. Tu sauras critiquer les études, n’ accordant de crédit qu’ à celles indiquant le NNT (number needed to treat).
5. Tu limiteras autant que possible le nombre des médicaments pour diminuer le risque d’ effets secondaires et d’ interactions médicamenteuses.
6. Tu penseras qu’ un symptôme peut résulter de ton traitement.
7. Tu auras, au besoin, le courage de transgresser les recommandations de l’ EBM.
8. Tu veilleras à ne choisir, parmi les examens paracliniques, que celui, éventuellement ceux, nécessaires à conforter ton dia-
gnostic clinique.
9. Tu instruiras par ton exemple plus jeune que toi.
10. Tu rédigeras des lettres synthétiques dans un langage limpide.
Un onzième commandement servira de conclusion : Tu accepteras qu’ un patient âgé, souffrant, considérant comme fini son rôle dans La grande pièce de la vie, souhaite voir « se baisser le rideau ».

Pr Jean Jacques Perrenoud

Cardiologue FMH
Chemin Thury 12
1206 Genève

jean-jacques.perrenoud@unige.ch

1. Hügli A. « Patients préférences ». Carte blanche. Rev Med Suisse 2020 ; 16 : 511.
2. Bosshard C. Statistique médicale 2019 : on frise la pénurie de médecins. Bull Med Suisses 2020 ; 101 : 449.
3. Ioannidis JPA. Evidence-based medicine has been hijacked. A report to David Sackett. J Clin Epidemiol 2016 ; 73 : 82-6.
4. Ioannidis JPA, Klavans R, Boyak KW. Thousands of scientists publish a paper every five days. Nature 2018 ; 561 : 167-9.
5. Mehra MR, Desai SS, Ruschitzka F et al. Retracted : Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19 : a multinational
registry analysis. Lancet, DOI : 10.1016/SO140-6736(20)31180-6.
6. Mehra MR, Desai SS, Kuy S et al. Retraction : Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19. N Engl J Med, DOI : 10.1056/NEJMoa2007621.
7. Meier B, Nietlispach F. Pièges de la médecine fondée sur les preuves. Forum Med Suisse 2019 ; 19 : 254-8.
8. Desmeules J. Service de pharmacologie et de toxicologie cliniques des HUG,
leçon inaugurale du 12.05.2016.
9. Dortier JF. La typologie des cons. In Psychologie de la connerie, direction
JF Marmion. Editions Sciences humaines, Auxerre, 2018.
10. Pieron JP. Les données ou le don. Rev Med Suisse 2018 ; 14 : 7-10.

31. Januar 202126. Februar 2021

Die lumbale Spinalkanalstenose

Eine Gehstreckenverminderung im hohen Alter mit Einbusse der Lebensqualität ist oft durch eine lumbale Spinalkanalstenose bedingt. Eine solche frühzeitig oder überhaupt zu diagnostizieren ist deshalb essenziell. Dieser Übersichtsartikel soll aufzeigen, welche Schritte bis zur Diagnose einzuleiten sind und wie eine zielgerichtete (chirurgische) Behandlung erfolgen kann.

Die Spinalkanalstenose ist eine vorwiegend degenerative Erkrankung der Wirbelsäule, deren Erstbeschreibung auf Verbiest im Jahre 1950 (1) zurück geht. Ursächlich ist vor allem die auf Belastung reaktive Hypertrophie der Facettengelenke, welche zur Einengung des Spinalkanals führt. Durch die typische Claudicatio spinalis entsteht eine deutliche Minderung der Gehstrecke und Einschränkung der Lebensqualität. Die Spinalkanalstenose ist schleichend progredient und meist erst spät symptomatisch, d.h. betrifft meist Patienten im höheren Alter. Durch die demographische Entwicklung ist somit ein relativ grosser Anteil der Bevölkerung betroffen, weshalb die Identifizierung dieser gut behandelbaren Ursache für Bein- und Rückenschmerzen umso wichtiger ist. Die Diagnose ist, obwohl klare Kriterien fehlen, glücklicherweise durch die gezielte Anamnese und Untersuchung sowie zumindest einer MRT Untersuchung relativ einfach zu stellen. Bei Versagen der meist nur kurz wirksamen konservativen Therapie zeigt die mikrochirurgische Dekompression ausgezeichnete Resultate, auch im hohen Alter.

Epidemiologie

Gemäss Framingham Studie liegt die Prävalenz der radiologisch diagnostizierten, erworbenen lumbalen Spinalkanalstenose bei 22.5% für relative und bei 7.3% für absolute Stenosen. Die Daten zeigen, dass v.a. Menschen im höheren Alter betroffen sind: Bei unter 40-Jährigen ist die Prävalenz bei 20.0%, bzw. 4.0%. Demgegenüber ist die Prävalenz bei 60-69 Jährigen sogar bei 47.2%, respektive 19.4% (2).
Daten aus einer japanischen Kohorte ergeben eine noch höhere Prävalenz bei moderater oder schwerer Spinalkanalstenose von 76.5%. Wichtig anzufügen ist, dass symptomatische Stenosen deutlich weniger oft vorkommen, in dieser Kohorte war die Prävalenz bei 9.3% (3).
Andere Risikofaktoren neben dem Alter sind Adipositas, ein kongenital enger Spinalkanal, aber auch arbeitsbedingte repetitive mechanische Reizung der Wirbelsäule. Zudem neigen Männer öfter zu einer Spinalkanalstenose als Frauen (3, 4).

Ursache

Es kann zwischen kongenitaler und erworbener Spinalkanalstenose unterschieden werden, wobei letztere deutlich häufiger vorkommt (2). Diese entsteht durch die natürliche Abnutzung an der Wirbelsäule, welche durch oben beschriebene Faktoren beeinflusst wird. Die Dehydratation der Bandscheibe bedingt eine Höhenminderung dieser, was sich wiederum auf die Facettengelenke und Bänder auswirkt. Als im Pathomechanismus neben den subkapsulären Bändern wichtigstes Band, wird das Lig. flavum zunehmend schlaff und eingefaltet. Die Facettengelenke reagieren mit einer Hypertrophie. Zusammen mit der Vorwölbung der Bandscheibe führen diese Veränderungen zur Spinalkanalstenose (Abb. 1). Diese kann zentral, rezessal, foraminal oder gemischt auftreten (5).
Schmerzen, bzw. die typische Symptomatik, entstehen einerseits durch die direkte Kompression nervaler Strukturen, aber auch durch die Störung der Mikrozirkulation entweder auf dem arteriellen oder auch auf dem venösen Schenkel inkl. Anhäufung von Metaboliten. Der genaue Mechanismus ist allerdings noch ungeklärt (6).

Anamnese und Untersuchung

Die klassische Symptomatik besteht aus gehstreckenabhängigen Schmerzen in den Beinen oder auch dem Gesäss, welche sich durch Hinsetzen oder Flexion des Rumpfes lindern lassen. Dies wird auch als Claudicatio spinalis bezeichnet. Meist reicht das alleinige Stehenbleiben zu Schmerzlinderung im Gegensatz zur vaskulären Claudicatio intermittens nicht aus. Typischerweise werden die Symptome durch eine Inklination gelindert. So wird das Bergaufgehen präferenziert und Velofahren trotz eingeschränkter Gehstrecke toleriert; sich auf dem Einkaufswagen Abstützen wird als entlastend empfunden. Häufig beschreiben Betroffene beim Gehen eine Müdigkeit oder Schwäche in den Beinen, teilweise auch Taubheitsgefühle und Parästhesien. Lumbale Rückenschmerzen, welche durch die degenerativen Veränderungen an den Facetten und der Bandscheibe hervortreten, stehen meist im Hintergrund.
Zu neurologischen Defiziten wie Lähmungserscheinungen oder Mastdarm-/Blasenentleerungsstörungen kommt es glücklicherweise selten bzw. nur in einem sehr fortgeschrittenen Stadium. So ist auch die neurologische Untersuchung meist unauffällig. In der Ganganalyse findet sich oft eine vornübergebeugte Haltung und ein breitbasiges Gangbild bei deutlich verminderter Gehstrecke. Zum Ausschluss einer Hüftpathologie sollte die Untersuchung der Hüfte nicht fehlen.

Bildgebende Diagnostik

Neben einer gründlichen Anamnese und Untersuchung gehören eine MRT sowie ein Röntgen in zwei Ebenen zur Abklärung. Die MRT gibt Auskunft über die Verhältnisse im Spinalkanal und zeigt die Engstellen auf. Ein stehendes Röntgen verschafft eine Übersicht und zeigt das Alignement bei Belastung. Röntgenfunktionsaufnahmen helfen zudem eine dynamische Olisthese zu identifizieren. Der CT oder CT-Myelographie kommt nur eine untergeordnete Rolle zu, d.h. bei kontraindizierter MRT.
Radiologische Kriterien für eine Spinalkanalstenose gibt es leider keine einheitlichen. Einerseits gibt es quantitative Abmessungen des Spinalkanals, wie zum Beispiel die Einteilung in relative (Durchmesser 10-12 mm) oder absolute Stenosen (Durchschnitt ≤10 mm) (7), andererseits qualitative Einteilungen, mit zu Hilfenahme der Abgrenzbarkeit von Liquor (Einteilung nach Schizas (8)).
Wichtig bei der Diagnose der symptomatischen Spinalkanalstenose ist die Kombination aus typischer Klinik und passender Bildgebung.

Differentialdiagnose

Differentialdiagnosen lassen bei gegebener Konstellation oder atypischen Symptomen an eine Polyneuropathie oder PAVK denken. Aufschluss betreffend der PAVK geben der Gesamtgesundheitszustand, aber auch das Tasten der Fusspulse kann hilfreich sein. Typischerweise treten dabei die Schmerzen auch beim Radfahren auf oder lassen sich nicht durch die alleinige Inklination vermindern. Bei Zweifeln ist eine angiologische Untersuchung angebracht.
Eine Elektrophysiologie ist zwar für die Diagnose einer Spinalkanalstenose nicht zwingend oder gar wegweisend, hilft aber die eher distal betonten, (Ruhe)-Schmerzen einer Polyneuropathie abzugrenzen.

Therapie

Die Therapie der Spinalkanalstenose richtet sich nach dem Schweregrad der Symptomatik (Abb. 2).
Bei milden Symptomen hilft die konservative Therapie. Dazu gehören Analgetika nach dem WHO Stufenschema und eine Physio-
therapie zur Stärkung der Rumpfmuskulatur und Haltungsschulung. Klare wissenschaftliche Evidenz dafür gibt es jedoch nicht. Auch scheint die Langzeitanwendung von Analgetika wenig zielführend (9). Epidurale Infiltrationen mit oder ohne Steroide können eine deutliche Schmerzlinderung für Wochen bis Monate erzielen (10).

Die konservative Therapie vermag aber natürlich die zugrundeliegende Kompression nicht zu beheben. Deshalb hilft bei moderaten bis schweren Symptomen längerfristig meist nur noch die operative Dekompression (11, 12). Ziel ist es, den Spinalkanal chirurgisch zu erweitern (Abb. 3). Als technische Verfahren gibt es einerseits die Laminektomie und andererseits minimalinvasivere mikrochirurgische Verfahren, welche die Muskulatur schonen und die hintere Zuggurtung nicht unterbrechen. Dabei scheint die genaue Technik jedoch wenig Einfluss auf die Resultate zu haben (13). Untersuchungen zeigen auch, dass bei multi-level Spinalkanalstenosen die Dekompression einer einzigen Höhe möglicherweise ausreichend ist (14).

Interspinöse Spacer, welche indirekt einer Einengung entgegenwirken, erbringen zwar gute kurzfristige Resultate, jedoch hohe Reoperationsraten, weshalb solche nur sehr selektiv eingesetzt werden sollten (15).
Bei schwerer Instabilität, z.B. einer dynamischen Spondylolisthese, mit relevanten Rückenschmerzen sollte eine zusätzliche Spondylodese erfolgen. Bei der stabilen Olisthese, v.a. der leichtgradigen, gibt es unterschiedliche Datenlagen. Eine Spondylodese scheint jedoch nicht primär notwendig zu sein (11, 13, 16, 17). Dies vereinfacht die postoperative Rehabilitationsphase deutlich, was bei älteren Patienten ins Gewicht fällt.
Die einfache mikrochirurgische Dekompression ist mit einer sehr kleinen Risikorate verbunden und die Resultate sind exzellent (11, 13, 14). Schweizer Daten aus der LSOS Studie, an welcher die Schulthess Klinik als Tätigkeitsort der Autoren massgeblich beteiligt ist, belegen, dass die Dekompression eine signifikante Verbesserung der Symptome bei ca. 70% der Patienten (Follow up nach 3 Jahren) erreicht (18). Diese Daten werden unterstützt durch die Studie von Weinstein et al. mit einer Zufriedenheitsrate von 69.3% nach einem Jahr und noch 63.1% nach 4 Jahren gegenüber 28.3%, resp. 32.2%, bei der konservativen Therapie (11). Zudem ist auch auf der Kosten-
ebene die Effektivität belegt (19).

Dr. med. Mario D. Ropelato

Wirbelsäulenchirurgie/Neurochirurgie
Schulthess Klinik
Lengghalde 2
8008 Zürich

mario.ropelato@kws.ch

PD Dr. med. François Porchet

Wirbelsäulenchirurgie/Neurochirurgie
Schulthess Klinik
Lengghalde 2
8008 Zürich

francois.porchet@kws.ch

Die Autoren haben in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.

Die degenerative Spinalkanalstenose ist eine zunehmend häufige Erkrankung v.a. des höheren Alters, welche zu einer Gehstreckenverminderung und deutlichen Einschränkung der Lebensqualität führen kann.
Die Diagnose wird durch die typische Symptomatik einer Claudicatio spinalis sowie MR-graphischem Nachweis gestellt.
Bei mittel- bis schwergradigen Stenosen und Symptomen führt meist nur die chirurgische Therapie zu einem langfristigen Erfolg.
Die mikrochirurgische Dekompression ist ein relativ kleiner Eingriff mit überschaubaren Risiken und sehr gutem Outcome für die meisten Patienten, auch im hohen Alter.

1. Verbiest H. [Primary stenosis of the lumbar spinal canal in adults, a new syndrome]. Ned Tijdschr Geneeskd. 1950;94(33):2415-33.
2. Kalichman L, Cole R, Kim DH, Li L, Suri P, Guermazi A, et al. Spinal stenosis prevalence and association with symptoms: the Framingham Study. Spine J. 2009;9(7):545-50.
3. Ishimoto Y, Yoshimura N, Muraki S, Yamada H, Nagata K, Hashizume H, et al. Prevalence of symptomatic lumbar spinal stenosis and its association with physical performance in a population-based cohort in Japan: the Wakayama Spine Study. Osteoarthritis Cartilage. 2012;20(10):1103-8.
4. Rubin DI. Epidemiology and risk factors for spine pain. Neurol Clin. 2007;25(2):353-71.
5. Choi YS. Pathophysiology of degenerative disc disease. Asian Spine J. 2009;3(1):39-44.
6. Rydevik B, Brown MD, Lundborg G. Pathoanatomy and pathophysiology of nerve root compression. Spine. 1984;9(1):7-15.
7. Steurer J, Roner S, Gnannt R, Hodler J, Porchet F, LumbSten Research C. Quantitative radiologic criteria for the diagnosis of lumbar spinal stenosis: a systematic literature review. BMC Musculoskelet Disord. 2011;12:175.
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9. Kreiner DS, Shaffer WO, Baisden JL, Gilbert TJ, Summers JT, Toton JF, et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis (update). Spine J. 2013;13(7):734-43.
10. Manchikanti L, Cash KA, McManus CD, Damron KS, Pampati V, Falco FJ. A randomized, double-blind controlled trial of lumbar interlaminar epidural injections in central spinal stenosis: 2-year follow-up. Pain Physician. 2015;18(1):79-92.
11. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, Tosteson A, Blood E, Herkowitz H, et al. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis four-year results of the Spine Patient Outcomes Research Trial. Spine. 2010;35(14):1329-38.
12. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, Tosteson AN, Blood E, Hanscom B, et al. Surgical versus nonsurgical therapy for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med. 2008;358(8):794-810.
13. Thome C, Zevgaridis D, Leheta O, Bazner H, Pockler-Schoniger C, Wohrle J, et al. Outcome after less-invasive decompression of lumbar spinal stenosis: a randomized comparison of unilateral laminotomy, bilateral laminotomy, and laminectomy. J Neurosurg Spine. 2005;3(2):129-41.
14. Ulrich NH, Burgstaller JM, Held U, Winklhofer S, Farshad M, Porchet F, et al. The Influence of Single-level Versus Multilevel Decompression on the Outcome in Multisegmental Lumbar Spinal Stenosis: Analysis of the Lumbar Spinal Outcome Study (LSOS) Data. Clin Spine Surg. 2017;30(10):E1367-E75.
15. Moojen WA, Arts MP, Jacobs WC, van Zwet EW, van den Akker-van Marle ME, Koes BW, et al. Interspinous process device versus standard conventional surgical decompression for lumbar spinal stenosis: randomized controlled trial. BMJ. 2013;347:f6415.
16. Forsth P, Olafsson G, Carlsson T, Frost A, Borgstrom F, Fritzell P, et al. A Randomized, Controlled Trial of Fusion Surgery for Lumbar Spinal Stenosis. N Engl J Med. 2016;374(15):1413-23.
17. Lonne G, Fritzell P, Hagg O, Nordvall D, Gerdhem P, Lagerback T, et al. Lumbar spinal stenosis: comparison of surgical practice variation and clinical outcome in three national spine registries. Spine J. 2019;19(1):41-9.
18. Ulrich NH, Burgstaller JM, Gravestock I, Pichierri G, Wertli MM, Porchet F, et al. Outcome of unilateral versus standard open midline approach for bilateral decompression in lumbar spinal stenosis: is „over the top“ really better? A Swiss prospective multicenter cohort study. J Neurosurg Spine. 2019:1-10.
19. Aichmair A, Burgstaller JM, Schwenkglenks M, Steurer J, Porchet F, Brunner F, et al. Cost-effectiveness of conservative versus surgical treatment strategies of lumbar spinal stenosis in the Swiss setting: analysis of the prospective multicenter Lumbar Stenosis Outcome Study (LSOS). Eur Spine J. 2017;26(2):501-9.

31. Januar 202126. Februar 2021

Das geschwollene Gelenk

Arthralgien sind in der täglichen Praxis sehr häufig, und die Differentialdiagnose ist breit. Diese wird überschaubarer, wenn ein geschwollenes Gelenk vorliegt, und es eröffnet sich dann oft auch eine entscheidende weitere diagnostische
Möglichkeit: die Gelenkpunktion. Der folgende Artikel soll einen möglichen diagnostischen Ablauf veranschaulichen und als Hilfestellung für die tägliche Praxis dienen.

Ein geschwollenes Gelenk sollte, je nach Kontext, auch dringlicher abgeklärt werden als ein Gelenk, das «nur» schmerzhaft ist. Eine systematische Anamnese und klinische Untersuchung stellen die Grundpfeiler in der Abklärung dar. Im Grundsatz geht es um die Erkennung des Krankheitsmusters und dadurch der Diagnose. Dabei liefern oft extraartikuläre Phänomene, epidemiologische Überlegungen und auch mal die Familienanamnese entscheidende Hinweise.

Besteht objektiv eine Gelenkschwellung?

Präsentiert sich ein Patient mit einem vermeintlich geschwollenen Gelenk, stellt sich primär die Frage, ob wirklich eine Gelenkschwellung (also eine Arthritis oder entzündliche Aktivierung im weitesten Sinne) vorliegt, eine das Gelenk umgebende Struktur geschwollen ist oder der Patient nur subjektiv eine Schwellung wahrnimmt. Insbesondere bei der Fibromyalgie wird von Patientinnen fast regelmässig eine Schwellung empfunden, welche sich nicht objektivieren lässt. Zur Differenzierung dient primär die klinische Untersuchung, wobei sich dies bei gewissen Gelenken (z.B. Knie) einfacher darstellt als bei anderen (z.B. Hüftgelenk). Insbesondere in klinisch unklaren Fällen kann der hochauflösende Ultraschall unterstützend sein, wobei er auch hilft, eine Sehnenscheidenentzündung, Bursitis oder andere Ursache der Schwellung von einer Arthritis abzugrenzen.

Wie viele Gelenke sind geschwollen?

Die Anzahl betroffener Gelenke ist für die weitere Krankheitszuordnung entscheidend. Man Unterscheidet die Monarthritis (1 Gelenk betroffen) von der Oligoarthritis (1-4 Gelenke) und zuletzt der Polyarthritis (>4 Gelenke). Tabelle 1 zeigt bei verschiedenen Krankheitsbildern das typische Erscheinungsbild. Natürlich existieren aber Abweichungen. So kann eine rheumatoide Arthritis als Monarthritis beginnen und eine Gicht polyartikulär verlaufen.

Welche Gelenke sind in welcher Verteilung betroffen?

Nicht nur die Anzahl der betroffenen Gelenke, sondern auch deren Verteilung ist wichtig. Der Befall gewisser Gelenke gibt bereits eine differentialdiagnostische Richtung vor, was in Tabelle 2 ausgeführt wird. Bei der Verteilung sind die vorhandene oder fehlende Symmetrie, die vorwiegend axiale oder periphere Verteilung, sowie auch der Befall im Strahl (mehrere Gelenke eines Fingers oder Zehs) von grosser Relevanz. Abbildung 2 zeigt schematisch typische Verteilungsmuster auf. Speziell hervorzuheben ist der Befall im Strahl, der oft als Daktylitis (zusätzliche Entzündung der periartikulären Strukturen) auftritt und recht charakteristisch für die Psoriasisarthritis und andere Spondyloarthritiden ist, aber z.B. auch bei der Sarkoidose auftreten kann. Die aktivierte Arthrose ist eine wichtige Differentialdiagnose der Monarthritis. Insbesondere die Fingerpolyarthrose muss von anderen Polyarthritiden wie der Psoriasisarthritis (DIP-Gelenke) oder rheumatoiden Arthritis (PIP-Gelenke) abgegrenzt werden. Ausserdem gibt es einige Gelenke, welche selten bis nie von einer primären Arthrose betroffen sind. Hierbei sind insbesondere die Schulter-, Ellbogen-, Hand- und MCP-Gelenke sowie die OSG und MTP-Gelenke 2-5 zu erwähnen. Wenn in dieser Lokalisation eine Arthrose gefunden wird, soll eine ursächliche strukturelle Läsion oder systemische (auch metabolische) Grunderkrankung in Erwägung gezogen werden.

Was ist die Beschwerde Evolution und wie sind die epidemiologischen Eckdaten?

Dynamik und Umstände einer Arthritis geben oft gute Hinweise auf die Ätiologie. Als Beispiel: Eine über Nacht aufgetretene stark schmerzhafte und gerötete Schwellung des MTP-Gelenkes 1 bei einem übergewichtigen 50-jährigen Mann nach einem üppigen Mahl am Vorabend lässt wohl alle Leser an eine Gicht denken. Ändert man nun aber nur schon diesen Patienten in eine 20-jährige schlanke Frau, bestehen berechtigte Zweifel an einer Gicht. In Tabelle 3 ist die typische zeitliche Dynamik verschiedener Arthritiden aufgeführt. Tabelle 4 zeigt eine mögliche Einteilung der Arthritiden nach Altersgruppen, in denen diese typischerweise auftreten. Natürlich kann eine Erkrankung auch in einer dafür atypischen Altersgruppe auftreten. Insbesondere bei Kristallarthritiden, die «zu früh» auftreten, sollte an eine zugrundeliegende Ursache gedacht werden (z.B. Hämochromatose als Ursache einer CPPD).

Bestehen extraartikuläre Symptome?

Viele rheumatologische Erkrankungen sind nicht nur auf die Gelenke limitiert. Die Ausprägung der extraartikulären Symptome kann sehr unterschiedlich sein. Diese können für die Betroffenen im Vordergrund stehen oder aber auch gar nicht erst als eigentliche Beschwerden wahrgenommen werden. Nicht selten stellen die Betroffenen auch bei störenden extraartikulären Beschwerden keine Verbindung zum artikulären Geschehen her und berichten entsprechend auch nicht spontan davon. Eine gut strukturierte Systemanamnese hilft die wichtigsten Organsysteme abzudecken. Tabellen 5-7 fassen häufige und diagnostisch hilfreiche Befunde zusammen. Bei gewissen Erkrankungen wie der Psoriasis lohnt sich auch eine Familienanamnese. Zuweilen kann bei Verwandten eine sogenannte «Arthritis psoriatica sine psoriase», also Arthritis ohne eigentliche Hautmanifestationen auftreten.

Was soll ich klinisch untersuchen?

Ein kurzer Augenschein aller Gelenke bietet sich insbesondere bei der Erstvorstellung an. Daneben soll ein kurzer Hautstatus erhoben werden, was bedeutet, dass sich der Patient bis auf die Unterwäsche entkleiden soll. Bei einer Psoriasis kann so innert weniger Minuten bereits eine sehr wahrscheinliche Verdachtsdiagnose gestellt werden, ohne dass Zusatzuntersuchungen nötig sind. Sind kutane Befunde nicht eindeutig, lohnt es sich, einen Facharzt zuzuziehen. Bestehen flüchtige Manifestationen, kann eine Fotodokumentation durch den Patienten (Smartphone) wertvoll sein. Nicht vergessen werden sollten die Nägel und Haare, sowie ein kurzer Blick in die Augen (Skleritis, Konjunktivitis, etc.) und den Mund (Aphten, Trockenheit etc.). Die restlichen Untersuchungen orientieren sich an Anamnese und Kontext.

Was hilft für den Entscheid, welche weiteren Abklärungen nötig sind?

Anhand der erhobenen Anamnese und Klinik besteht oft bereits ein klareres Krankheitsmuster. Also z.B. eine schleichend aufgetretene, symmetrische Polyarthritis der Hände einer 30-jährigen Frau mit begleitender Sicca-Symptomatik der Augen. Diese explizite Beschreibung der essenziellen Punkte des Krankheitsmusters ist hilfreich und kann bei weiterabklärungsbedürftigen Fällen auch als Zuweisungsdiagnose dienen.

Welche Weiterabklärungen sind wichtig?

Weniger ist hier klar mehr. Insbesondere die ungezielte Bestimmung von Antikörpern stiftet oft mehr Verwirrung als Klarheit (und unnötige Kosten).
Bei einem geschwollenen Gelenk stellt die Punktatanalyse die wichtigste Zusatzuntersuchung dar. Nur damit kann zuverlässig zwischen einer Arthritis und einer aktivierten Arthrose unterschieden werden! Die Analyse des Gelenkpunktats beschränkt sich in aller Regel auf drei Bestimmungen: Zellzahl, Kristallanalyse und Mikrobiologie (Kultur).
Für die Zellzahl genügt in der Regel 1ml Flüssigkeit, die idealerweise möglichst rasch in einem EDTA-Röhrchen ins Labor gesandt und dort ebenfalls zeitnah analysiert wird (die Zellzahl nimmt über die Zeit wegen Zellzerfalls ab). Mit der Zeitungsprobe (siehe auch Abb. 3) kann bereits eine erste Abschätzung der Zellzahl erfolgen. Wenn durch das Punktat hindurch ein Text klar gelesen werden kann, liegt die Zellzahl unter 1000/µl. Je höher die Zellzahl, desto trüber das Punktat. Tab. 8 zeigt eine mögliche Einteilung nach Zellzahl mit differentialdiagnostischen Zuordnungen.

Für die Kristallanalyse reicht eigentlich ein einzelner Tropfen Punktat (z.B. aus einer Nadelspitze), sofern dies vom Labor angenommen wird. Ansonsten reicht hier bereits weniger als 1ml Punktat, das in einem Heparin-Röhrchen ins Labor gesandt wird.
Bei Infektverdacht ist die Bakterien-Kultur viel wichtiger als das Grampräparat, da letzteres eine hohe Rate falsch-negativer Resultate liefert. Für die Kultur kann das Punktat in einem Nativröhrchen eingesandt werden. Für den seltenen Fall, wo molekularbiologische Untersuchungen (v.a. PCR) nötig werden, können diese ebenfalls aus dem Nativröhrchen bestimmt werden.
Ist keine Gelenkpunktion möglich oder erlauben Anamnese, Klinik und Gelenkpunktat keine abschliessende Diagnose, macht ein zielgerichtetes Labor Sinn. Blutbild, CRP und BSR sind hierbei entscheidend. Transaminasen, Kreatinin und Ferritin können weitere Hinweise auf eine systemische Erkrankung liefern und erstere für die Wahl der Medikation relevant sein. Bei gesicherter Arthritis können Rheumafaktor und Anti-CCP-Antikörper ergänzt werden. Weiterführende Abklärungen wie ANA, ANCA und Infektions-Serologien sollten nur bei begründetem Verdacht erfolgen.
Eine Bildgebung macht v.a. bei Verdacht auf strukturelle Läsionen Sinn, bei entzündlichen Veränderungen sind sie oft unspezifisch und tragen (sofern bereits klar ist, dass eine Arthritis in diesem Gelenk besteht) wenig zur Diagnostik bei.

Dr. med. Marco Etter

Schulthess Klinik
Rheumatologie und Rehabilitation
Lengghalde 2
8008 Zürich

marco.etter@kws.ch

Dr. med. Adrian Forster

Rheumatologie und Rehabilitation
Schulthess Klinik
Lengghalde 2
8008 Zürich

adrian.forster@kws.ch

Die Autoren haben in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.

Bei geschwollenen Gelenken sind die Anamnese, die klinische Untersuchung, das Gelenkpunktat (Zellzahl, Kristallanalyse, allenfalls Mikrobiologie) und ein kleines Labor (Blutbild, CRP, BSR) die Eckpfeiler der Diagnostik.
Ziel ist es, ein Krankheitsmuster zu finden, um dieses einer Diagnose zuzuordnen. Abb. 4 fasst den im Text diskutierten Ablauf als Übersicht zusammen.

Auf Anfrage bei den Verfassern.

31. Januar 2021

Das Fibromyalgie-Syndrom

Beim Fibromyalgie-Syndrom handelt es sich um einen klinischen Beschwerdekomplex, bei dem multilokuläre Schmerzen in unterschiedlichen Körperbereichen im Vordergrund stehen und gleichzeitig keine ursächlich erklärende strukturelle Schädigungen oder biochemische Abweichungen von rheumatologischer, orthopädischer oder neurologischer Seite festgestellt werden können. In einem ersten Teil des Beitrags, in der November-Ausgabe von «der informierte arzt» erschienen, wurden die Grundlagen des Krankheitsbildes, die Epidemiologie sowie die Pathogenese unter besonderer Berücksichtigung der zentralen Sensitivierung besprochen, während dieser zweite Teil den prädisponierenden Faktoren, der Diagnostik und Therapie gewidmet ist.

Prädisponierende Faktoren

Neben einer psychosozial belasteten Kindheit erhöhen körperlicher und emotionaler Stress, sowie Übergewicht und Bewegungsmangel im Erwachsenenalter (1 - 4) die Vulnerabilität für ein Fibromyalgie-Syndrom. Einige prospektive Studien zeigen, dass ein Fibromyalgie-Syndrom durch psychosoziale Stressoren am Arbeitsplatz ausgelöst werden kann (5 - 8).
Bereits vor Auftreten des FMS bestehen eine erhöhte Neigung zur Somatisierung (7), zu erhöhter körperbezogener Selbstbeobachtung sowie eine Störung der Selbstwertregulierung (9). Aufgrund eines oftmals eingeschränkten Selbstwerterlebens kommt es zu dem permanenten Bemühen, das Selbstwertgefühl über ein ausgeprägtes Kompetenzverhalten und daraus resultierende Anerkennung durch andere zu stabilisieren. Dies führt zu Überaktivität («action proneness») und zu hohen Anforderungen an die eigene Person (10) bei gleichzeitig geringer Fähigkeit zur Selbstbehauptung. In einer grossen norwegischen Gesundheitsstudie (N=19 000) erhöhten in einem 11-Jahres-Beobachtungszeitraum hohe Angst- und/oder Depressionswerte sowie Rauchen, Übergewicht und Schlafprobleme das Risiko signifikant, an einem FMS zu erkranken (11). In einer ebenfalls prospektiven britischen Studie stieg in einem 15-Monats-Beobachtungszeitraum das Risiko für ein FMS um das 12-Fache, wenn erhöhte Werte für Somatisierung, eine gesundheitsbezogen erhöhte Selbstbeobachtung sowie schlechter Schlaf bestanden (7). In einer weiteren prospektiven britischen Bevölkerungsstudie (12) waren ebenfalls Schlafstörungen (aOR 2,1 - 3,9) und erhöhte Angstwerte (aOR 2,3) – nicht jedoch erhöhte Depressionsscores (!) – die wesentlichen Prädiktoren für die Erstmanifestation eines FMS in einem 3-jährigen Beobachtungszeitraum.
Die Komorbiditätsrate affektiver Störungen liegt beim FMS zwischen 30% und 80% (13). Eine bestehende Angsterkrankung erhöht die Vulnerabilität, die Anzahl der Schmerzpunkte ebenso wie die Stärke des Schmerzerlebens. Sie führt zu mehr funktionellen Einschränkungen und einer signifikant höheren Erschöpfbarkeit (14 - 17). Damit verbunden ist auch ein grösseres Ausmass an Katastrophisieren als vorherrschende Copingstrategie (18 - 23) sowie autoaggressiver Konfliktbewältigungsstrategien, welche das Stresserleben verstärken (24).
All diese Befunde, insbesondere die Ergebnisse prospektiver Studien an Gesunden, sprechen eindeutig dafür, dass die grosse Mehrheit von FMS-Patienten unter einer Störung der Stressverarbeitung (oft in Verbindung mit einer Angstproblematik) leidet, bei der zentralen Prozessen in den dafür zuständigen Bereichen des Gehirns eine wesentliche Bedeutung zukommt. Biologischen ebenso wie psychosozialen Stressoren kommt dabei eine Auslöserfunktion zu. Das Einwirken ungünstiger Umweltbedingungen in der Kindheit bedingt eine Vulnerabilitätserhöhung für ein FMS. Ob auch genetische Faktoren prädisponierend wirken können, ist bisher noch nicht abschliessend geklärt. Nach Einsetzen der Beschwerdesymptomatik wirken iatrogene, familiäre und intraindividuelle Einflussfaktoren chronifizierend.

Diagnostik

Im Rahmen eines bio-psycho-sozialen Krankheitsverständnisses des Fibromyalgie-Syndroms ist vom betreuenden Hausarzt zunächst Ausmass und Art der Schmerzsymptomatik zu explorieren. Hilfreich ist, wenn die Schmerzanamnese durch das Führen eines Schmerztagebuchs (über ein bis maximal zwei Wochen) erweitert wird. Die meisten Patienten berichten dabei, dass die Schmerzen sowohl nach körperlichen wie psychosozialen Belastungen verstärkt werden.
Anamnestisch vertieft zu explorieren ist das von vielen FMS-Patienten nicht spontan berichtete Vorliegen weiterer funktioneller Beschwerden: chronische Unterbauchschmerzen, dyspeptische Beschwerden und Stuhlunregelmässigkeiten, Globusgefühl, Reizblase, Spannungskopfschmerz, Bruxismus und craniomandibuläre Dysfunktion, Lärm- bzw. Geruchsüberempfindlichkeit, verstärktes Schwitzen oder Frieren sowie Schwindelgefühle. Ergänzt werden sollte dies um eine sorgfältige Medikamentenanamnese, um ggf. deren Nebenwirkungen als ursächlichen Faktor auszuschliessen.

Ergänzend zur Anamnese ist es hilfreich, den Patienten anhand eines Körperschemas, seine verschiedenen Schmerzlokalisationen einzeichnen zu lassen. Typischerweise zeichnen Patienten mit FMS ihre Schmerzen paarweise axial-symmetrisch zur Wirbelsäule auf beiden Körperhälften gleich ein. Typisch für das FMS ist auch, dass die eingezeichneten Schmerzmarken vor allem die Weichteile und weniger die Gelenke betreffen (25).
Die klinische Untersuchung fokussiert auf rheumatologische, neurologische und vegetative Auffälligkeiten. Myofazial-myogelotische Befunde gehören additiv regelhaft zum Beschwerdebild des FMS. Axial-symmetrische Drucküberempfindlichkeiten (über die bekannten Tender Point-Lokalisationen hinaus) sind klassische klinische Befunde im Rahmen einer generalisierten Hyperalgesie. In algometrischen Untersuchungen zeigen die Patienten regelhaft herabgesenkte Schmerzschwellen, respektive erhöhte Schmerzangaben bei standardisierten Schmerzprovokationstests (26).
Als basale Laboruntersuchungen sollten neben einem kleinen Blutbild und der Blutsenkungsgeschwindigkeit das C-reaktive Protein (zum Ausschluss einer Polymyalgia rheumatica und einer rheumatoiden Arthritis), die Kreatininkinase (Ausschluss von Muskelerkrankungen), basales TSH (z. B. Hypothyreose) und Kalzium (z.B. Hyperkalzämie) durchgeführt werden.
Eine tragfähige Arzt-Patienten-Beziehung ermöglicht in einem nächsten Schritt eine sorgfältige Vertiefung der biographischen Anamnese. Die Kontextualisierung dieses Gesprächsteils ergibt sich vielfach dadurch, dass Patienten von sich aus berichten, dass ihr Schmerz stressmoduliert ist und dass zusätzlich Schlafstörungen ein weiteres Problem darstellen. In einem «Stress-Assessment» geht es darum, die aktuelle Lebenssituation der Patienten in Erfahrung zu bringen und ggf. Belastungen im beruflichen oder privaten Bereich herauszuarbeiten, die dem Auftreten der Symptomatik zeitlich vorausgingen oder mitunterhaltend sind. Dabei sind umschriebene situative Belastungen weniger bedeutsam als länger anhaltende, den Alltag wesentlich prägende Dauerbelastungen (daily hassles).
Aufgrund der hohen Komorbidität von Angsterkrankungen ist deren sorgfältige Exploration ebenfalls routinemässig erforderlich; dies gilt für die aktuelle Situation ebenso wie für die Vorgeschichte. Neben Agora- und Klaustrophobie ist die Abklärung einer sozialen Phobie, einer generalisierten Angsterkrankung sowie einer Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) mit den typischen Flashbacks wichtig. Hierbei sollte auch geklärt werden, inwieweit diese dem Auftreten der multilokulären Schmerzsymptomatik vorausgingen, was bei den genannten Angsterkrankungen oftmals der Fall ist (27). Im Hinblick auf Persönlichkeitsstile bzw. -störungen ist die Neigung zu Perfektionismus, ausgeprägtem Kontrollverhalten, Überaktivität und Altruismus sowie Affektabspaltung (anankastische Persönlichkeitsmerkmale bzw. -störung) bedeutsam, weil die damit einhergehende Selbstüberforderung zu anhaltender Erschöpfung und vegetativer Anspannung führen kann (28, 29).
Die genannten psychischen Störungen und Persönlichkeitsstile können Folge ungünstiger Umweltbedingungen in der Primärfamilie sein. Insofern sollte im Rahmen einer biographischen Anamnese eine systematische Eruierung jener Belastungsfaktoren stehen, deren Einwirkung in Kindheit und Jugend für eine erhöhte spätere Stressvulnerabilität heute wissenschaftlich als gesichert angesehen werden kann. Besonders bedeutsam sind hier physische Gewalterfahrungen (30 - 32), durch die es früh zur Verknüpfung von Schmerz- und Hilflosigkeitserleben kam.

Therapie

Im Hinblick auf eine Schmerzreduktion wissenschaftlich am besten belegt ist ein sorgfältig dosiertes aerobes Ausdauertraining sowie Aqua-Jogging (33 – 35). Auch für EMG-Biofeedback wurde als Entspannungstraining bei FMS in einer Metaanalyse eine relativ hohe Wirksamkeit nachgewiesen (36). Eine wesentliche Bedeutung für eine deutliche Besserung der Schmerzsymptomatik kommt einer gezielten Behandlung des Schlafproblems zu (37). Nach den Empfehlungen der Europäischen Schlafgesellschaft sollte dies primär mit Schlafhygiene Massnahmen und einer speziellen Form von Verhaltenstherapie (CBT-I) geschehen (38). Wichtig ist auch darauf zu achten, dass die meisten Schmerzmedikamente über eine Beeinträchtigung des Melatonin-Stoffwechsels (NSAR) bzw. eine Atemdepression (Opiate) Schlafstörungen induzieren können.
Die Wirksamkeit von kognitiver Verhaltenstherapie (CBT) zeigte bei FMS im Follow-up keine wesentlichen Therapieeffekte hinsichtlich Schmerzreduktion sowie Verbesserung von Erschöpfung, Schlaf und Lebensqualität (39). Schon in den 1990er Jahren wurde in Psychotherapiestudien festgestellt, dass bei Patienten mit interpersonellen Belastungs- oder Konfliktsituationen im familiären oder beruflichen Bereich ein unspezifisches Schmerzbewältigungstraining nicht hinreichend wirksam ist (40, 41). Wesentlich erscheint vielmehr die Differenzierung pathogenetischer Subgruppen nach zugrundeliegenden Mechanismen. Liegt eine stressinduzierte Hyperalgesie vor, so sollten sich psychotherapeutische Massnahmen auf die ursächlichen neurobiologischen (Stress-)Mechanismen beziehen. Im Mittelpunkt steht die Entwicklung einer besseren Selbstfürsorge sowie mehr Vertrauen in der Beziehung zu anderen Menschen (42, 43). Auch der Abbau einer Reihe von Vermeidungsstrategien (z.B. Angst vor Kontrollverlust, vor Enttäuschung und vor Konfliktsituationen) ist für das Verschwinden der Schmerzsymptomatik von grosser Bedeutung (44). Entsprechend der psychischen Begleitsymptomatik sind additiv störungsspezifische Psychotherapieansätze gefordert. So sind beispielsweise bei FMS-Patienten, deren multilokuläre Schmerzsymptomatik Leitsymptom einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) ist, traumaspezifische Therapiestrategien anzuwenden. Liegt eine Angsterkrankung vor, so ist die Psychotherapie zunächst auf deren möglichst spezifische Behandlung auszurichten. Am ungünstigsten ist die Prognose bei Patienten mit ausgeprägter Fixierung auf eine periphere Gewebeschädigung als Ursache ihrer multilokulären Schmerzsymptomatik. Dies kann das Ergebnis entsprechender ärztlicher Information (im Rahmen der Chronifizierung oder im Sinne eines Nocebo) oder der Mitgliedschaft bei entsprechenden Selbsthilfegruppen, jedoch auch Symptom einer körperbezogenen Angststörung sein. Letzteres ist gegenwärtig oft mit einer umwelttoxischen Ursachenattribuierung verknüpft.
Die Behandlung mit Analgetika ist bei FMS-Patienten wenig wirksam! Sie sollte – wenn überhaupt – zeitlich nur sehr limitiert geschehen (< 12 Wochen). Für stark wirksame Opiate (z.B. Oxycodon) gibt es bisher keinen validen Wirksamkeitsnachweis (45). Bei einer längeren Applikation von Opiaten ist bei nicht-tumorbedingten Schmerzen grundsätzlich mit peripheren und zentralen Sensitivierungsprozessen, d. h. einer erhöhten Schmerzempfindlichkeit (opiatinduzierte Hyperalgesie) zu rechnen (46). Für Pregabalin und Duloxetin wurde in Metaanalysen (47) eine Number-Needed-to-Treat (NNT) zwischen 7 und 14 gefunden. Eine neuere Metaanalyse (48) erbrachte für Pregabalin (Tagesdosis 300 bis 600 mg) bei etwa 11% mehr Probanden eine signifikante Schmerzreduktion im Vergleich zur Placebo-Gruppe (39% vs. 28%). Für Cannabinoide gibt es schmerzbezogen bisher keinen hinreichenden Wirksamkeitsnachweis (49). Für Akupunktur erbrachte eine Metaanalyse über die zum FMS vorliegenden kontrollierten und randomisierten Studien keinen Wirksamkeitsnachweis (50).
Eine wesentliche Aufgabe des Hausarztes bzw. des niedergelassenen Facharztes in der Primärversorgung ist eine umfassende Information des Patienten über die dargestellten bio-psycho-sozialen Zusammenhänge beim FMS. Dies beginnt bereits mit der Erklärung des irreführenden Begriffs «Fibromyalgie». Information und Edukation bieten den betroffenen Patienten die Möglichkeit einer kognitiven Neubewertung, wirken gegen katastrophisierendes Coping und fördern eine aktive Mitarbeit bei der Therapie. Bereits dies kann zu einer signifikanten Schmerzreduktion beitragen (51). Eine sorgfältige Information und damit Entstigmatisierung von psychosomatischen Ansätzen kann helfen, dass der Patient bei zugrundeliegenden psychischen Belastungen sich für eine spezifische ambulante oder stationäre psychosomatische Schmerztherapie öffnet. Die wesentliche Botschaft lautet: Fibromyalgie ist gut behandelbar – allerdings ist ein multimodaler und gleichzeitig individualisierter Ansatz notwendig, der auf die individuelle Stressbelastung und -bewältigung fokussiert.

Prof. Dr. med. Ulrich T. Egle 1
PD Dr. med. Niklaus Egloff 2
Dr. med. Christian Seeher 1
Prof. Dr. med. Katja Cattapan 1,3
1 Psychiatrische Klinik Sanatorium Kilchberg/ZH
2 Kompetenzbereich Psychosomatische Medizin, Inselspital Bern
3 Psychiatrische Univ.-Klinik Bern

Prof. Dr. med. Ulrich T. Egle

Senior Consultant Schmerz und Psychosomatik
Psychiatrische Klinik Sanatorium Kilchberg
Alte Landstrasse 70
8802 Kilchberg

UlrichT.Egle@sanatorium-kilchberg.ch

Die Autoren haben in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.

Eine Behandlung beim Fibromyalgie-Syndrom mit Schmerzmitteln (NSAR und Opiate) ist in der Regel nicht wirksam, mit Pregabalin und Duloxetin nur in Einzelfällen; auch für Cannabinoide gibt es bisher keinen schmerzbezogenen Wirksamkeitsnachweis.
Wirksam ist eine multimodale Therapie mit richtig dosiertem Sport- und Bewegungstraining, einem Entspannungsverfahren sowie einer Kombination von Einzelpsychotherapie und interaktioneller Gruppenpsychotherapie zur Erkennung und Veränderung stressbezogener Verhaltensmuster.

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