Umgang mit COVID-19 und Coronaimpfskepsis

m Rahmen der FOMF-Fortbildungen fand am 14.1. 2021 ein Online-Symposium zu COVID-19 mit den Experten Prof. Dr. med. Johannes Bogner, München, und Prof. Dr. med. Philipp Tarr, Basel, statt.

Persönliche Erfahrungen mit der Behandlung und Erkenntnisse der bisherigen Forschung

Der Leiter der Sektion Klinische Infektiologie am Klinikum der Ludwig Maximilian Universität München, Prof. Dr. med. Johannes Bogner, präsentierte beispielhaft zwei Patienten aus der eigenen Praxis, die an COVID-19 erkrankt waren.

Fallvignette 1: 48-jähriger Mann: Symptombeginn ohne respiratorische Symptome, Fieber 39.7 Grad, Husten und Fieber seit 7 Tagen, O2-Sättigung bei Raumluft 92; Belastungsdyspnoe. Der Zustand hat sich innert 2 Tagen wesentlich verschlechtert. Der Patient dekompensierte und musste intubiert werden. Bei COVID-19 werden teils profunde lebensbedrohliche Hypoxien ohne für den Patienten subjektiv wahrnehmbare Symptomatik beobachtet. Das Phänomen der «Silent Hypoxemia» wurde erstmals im Zusammenhang mit COVID-19 beschrieben. Die Hypoxie kommt schleichend, so dass man den Zeitpunkt der Intubation übersehen kann.
Der Patient hat sich erholt, es geht ihm inzwischen verhältnismässig gut.

Fallvignette 2: 65-jähriger Mann mit Hypertonie, Fieber 40 Grad und Ruhedyspnoe, AF 29/Minute. O2-Sättigung bei Raumluft 79%, unter 6 Liter O2 9; nach 2h intubiert. Bei ihm ist unter den gegebenen Verhältnissen ein schlechter Verlauf anzunehmen.

Die Krankheit kann also sehr unterschiedlich schwer auftreten, die möglichen Komplikationen sind anfangs oft schlecht einschätzbar.

Nicht zu unterschätzende Kardiomyopathie?

Schwere COVID-19 Infektionen verursachen meistens Troponin-Erhöhungen, kein Typ-I Myokardinfarkt (Ruan Q et al. Int Care Med 2020;46:846-48)
7% der Todesfälle erfolgen durch fulminante Myokarditis. Bei 38% beitragender Faktor (Wang D et al. JAMA 2020;323:1061-69):
12% der Verlegungen auf IPS wegen Arrhythmien Troponin ist ein guter prognostischer Marker für Mortalität, aber
kardiale Beteiligung vs. Epiphänomen bei schwerer systemischer Erkrankung (kardialer Stress)?

COVID-19 ist eine Multisystemkrankheit

Sie betrifft das Nervensystem: ZNS, PNS, Geruchsinn, Geschmacksinn, Guillain Barré, Stroke; das Herz: Myokarditis, Rhythmusstörung; den Gastrointestinaltrakt: Bauchschmerzen, Übelkeit, Diarrhoe; das Endokrinium: Blutzuckerentgleisung; Thyreoiditis;
Allgemeinsymptome : Fatigue, Muskelschmerzen, Fieber, Kopfschmerzen; das Gefässsystem: Thrombosen, Embolie, Mikrothromben;
die Haut: Exanthem, Urtikaria, Pernio-like Läsionen;
die Niere: akutes Nierenversagen

Diagnostik: Wen testen? Womit?

Im Folgenden sind die verschiedenen Möglichkeiten, die der Referent erwähnte, aufgelistet.
Am besten alle testen oder möglichst viele.

SARS-CoV-2-PCR (Achtung: ca. 20% falsch negativ) Nasopharyngealer Abstrich; Speichel, Sputum oder anderes tiefes respiratorisches Sekret (ENTA. BAL) Stuhl
Antigentest: Cave niedrigere Sensitivität
Serologie
Labor-«Set» an charakteristischen Parametern
HRCT

Laborcharakteristika

Differenzialblutbild PCT Fibrinogen
Lymphopenie Ferritin Troponin
Eosinophilie CRP D-Dimer
Thrombopenie Interleukin Blutgase

LDH Albumin

Corona-Impfskepsis

Soll ich mich (meine Familie, meine betagten Eltern, meine Kinder …) gegen Corona impfen?, stellte Prof. Dr. med. Philip Tarr, Co-Chefarzt, Medizinische Universitätsklinik Kantonsspital Baselland, Universität Basel, in den Raum. Er präsentierte eine durch den Schweiz. Nationalfonds subventionierte Studie über impfskeptische Eltern und Ärzte.

Ziele der Studie waren:

Gründe für Impfskepsis von Eltern und Ärztinnen besser verstehen
Gründe von Eltern, welche komplementär- bzw. alternativmedizinische Praxen aufsuchen, berücksichtigen.
Verbesserung von Impfverständnis, Kommunikation und Impfberatung für Ärzte, Eltern und Jugendliche in der Schweiz.

Es wurden detaillierte Interviews mit komplementär-medizinisch tätigen Ärzten und Beobachtungen von Impfkonsultationen durchgeführt. Die Konsequenzen des Referenten waren, dass wir zum besseren Umgang mit impfskeptischen Eltern von der patientenorientierten Kommunikations- und Arbeitsweise von Komplementärmedizinern lernen können. Dies bedeutet insbesondere, dass man sich Zeit nehmen sollte, um die Wünsche der Eltern zu verstehen, die Patienten in Impfentscheidungen einzubeziehen, und ihre Bedenken sollten ernst genommen werden.
Schulmedizinisch orientierte Ärzte finden impfskeptische Patienten oft anstrengend und zeitaufwendig. Besorgte impfskeptische Eltern fühlen sich von schulmedizinischen Ärzten teils nicht ernst genommen und suchen eine Komplementärmediziner- in auf. Diese finden dagegen, dass impfskeptische Patienten nicht mühsam sind und betrachten die Beratung von impfskeptischen Personen als eines ihrer Kerngeschäfte.

Die bisherige Impfkommunikation könnte kontraproduktiv sein

Der Referent führte als Beispiel das BAG-Bulletin 3 vom 15. Januar 2018, «Aktueller Stand zur Wirksamkeit und Sicherheit der verfügbaren Impfstoffe», auf. Die Impfungen werden als sicher und wirksam beurteilt. Impfskeptische Ärzte sagen dazu: «Solche Artikel nehmen wir als ’Impfpropaganda’ wahr und lesen sie gar nicht mehr.» Auch impfskeptische Eltern und Pflegefachpersonen scheinen wenig empfänglich zu sein für die bisherige Art der «Impfbotschaften» von Behörden und Ärzten.
Was heisst aber kontraproduktiv konkret? Die wiederholte Betonung, dass Impfstoffe sicher und wirksam sind, erzeugt einen paradoxen Effekt, indem die wahrgenommene Sicherheit von Impfungen abnimmt. Die wiederholte Betonung, dass die Impfskepsis zunimmt und die Impfraten sinken (was nicht stimmt) fördert Misstrauen und Skepsis. Dagegen sollten Informationen für eine ausgewogene und individuelle Impfberatung veröffentlicht werden. Der Referent verweist dazu auf den Update zur HPV-Impfberatung 2019 (Dietrich Lena et al. Swiss Medical Forum 2019;19:220-226), worin die Autorin festhält: «Medienberichte, Social Media, das persönliche Umfeld und insbesondere die Empfehlung der Ärztin haben einen bedeutenden Einfluss beim HPV-Impfentscheid. Wer Impfberatungen durchführt, sollte gemäss dem aktuellen Wissensstand ausgewogene Informationen zur HPV-Impfung vermitteln und den Adoleszenten und Eltern urteilsfrei ein offenes Ohr anbieten können. Die Kenntnis der Faktenlage wird ihnen die bestmögliche, individuelle Entscheidung für ihre Gesundheit ermöglichen.»

Impfskepsis gegenüber Corona Impfung

Noch nie wurde erfolgreich eine Impfung gegen ein Coronavirus entwickelt
Noch nie wurde erfolgreich eine sichere und wirksame Impfung auf RNA Technologie entwickelt
Noch nie kam eine sichere und wirksame Impfung innert weniger als einem Jahr auf den Markt
o Ja nicht einmal innert weniger als 5 Jahren
Die allerersten Dosen mRNA-Covid-Impfungen wurden Ende Juli 2020 gegeben.

Wir können heute, 5 Monate später, seltene langfristige Nebenwirkungen der Impfungen nicht ausschliessen (Prof. Christoph Berger, TV SRF Puls 4.1.2021).
Impfskepsis scheint also etwas völlig Normales zu sein. Wie kann man heute Vertrauen in die Wirksamkeit und Sicherheit einer Impfung haben, die es erst seit wenigen Monaten gibt? Dazu sind die folgenden Fragen berechtigt:

Wie lange hält der Impfschutz?
Braucht es Auffrisch-Dosen?
Sind wir sicher, dass es nicht langfristige Nebenwirkungen geben wird ?
Kann ich das Virus trotz Impfung «still» kriegen und weitergeben?
Wie gut ist der Schutz
o bei älteren Personen?
o bei immungeschwächten Personen?
o bei Schwangeren, bei Kindern?
Wird mein Arbeitgeber ein Impfobligatorium einführen?
Vorsicht: Impfobligatorien werden Widerstand auslösen und zu krankgeschriebenen und demonstrierenden Pflegefachpersonen führen.

Diese Fragen zu stellen ist adäquat. Wir sollten aufhören, Impfgegner und Impfskeptiker in einen Topf zu werfen. Sie unterscheiden sich in wesentlichen Punkten:

Impfgegner: etwa 1-3% der Bevölkerung: Sie sind gegen alle Impfungen
Impfskeptiker: ca. 30% der Bevölkerung
o Machen sich Sorgen um Sicherheit von gewissen Impfungen
o Impfen selektiv (diese, aber nicht jene Impfung)
o Impfen später als offiziell empfohlen (z.B. erst mit 1-jährig)
o haben erhöhten Informationsbedarf, gehen ev. zu 2 Ärzten, lesen Bücher, diskutieren mit Freunden und Familie

Ist zurückhaltendere, nuanciertere Kommunikation für Impfskeptiker überzeugender als die bisherige Impfbegeisterung?

Impfungen werden von Swissmedic nur zugelassen, wenn sie sicher und wirksam sind. Dafür werden sie gründlich getestet. Das Risiko ernsthafter Komplikationen bei einer Erkrankung am Coronavirus ist um ein Vielfaches höher als die Wahrscheinlichkeit schwerer Nebenwirkungen aufgrund der Covid-19-Impfung. Das Coronavirus ist die Gefahr, nicht die Impfung.
Das Covid-Komplikationsrisiko ist sehr stark altersabhängig. Auch der Nutzen der Impfung ist daher stark altersabhängig.
Fallsterblichkeitsraten und Hospitalisierungsraten in verschiedenen Altersgruppen (Quelle BAG):

Die Abwägung zwischen Impfen oder Abwarten mit der Impfung

Ohne Impfung: Die Angst Covid-19 zu kriegen ist stets vorhanden. Ich weiss aber, dass und wie ich mich vor einer Covid-Ansteckung schützen kann. Ich kann ja noch 2-3 Monate warten mit Impfen – bis dann weiss ich viel mehr über seltene Nebenwirkungen.
Mit Impfung: Es herrscht Angst vor seltenen Nebenwirkungen. Die Sorge, an Infektionen v.a. mit den neuen mutierten SARS-COV-2 Stämmen zu erkranken, ist aber überwunden.
Der Referent schloss mit den Worten: «Optimismus ist wichtig – wir werden uns noch ein paar Jahre mit SARS-CoV2 beschäftigen müssen».

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

31. Januar 2021

Besteht tatsächlich eine Allergie?

Viele Menschen klagen über eine Nahrungsmittelunverträglichkeit. Eine solche sollte immer dahingehend abgeklärt werden, ob es sich wirklich um eine Allergie oder um eine anderweitig bedingte Intoleranz handelt.

Nahrungsunverträglichkeiten können allergisch bedingt sein oder durch eine Intoleranz verursacht werden» erläuterte Professor Peter Schmid-Grendelmeier, Zürich. Eine Allergie könne bei einer Anaphylaxie schlimmstenfalls tödlich enden, eine Intoleranz sei zwar auch oft sehr quälend und könne die Lebensqualität wesentlich beeinträchtigen, aber sie verlaufe nie tödlich. Deshalb sei es wichtig und sinnvoll, diese beiden Formen der Nahrungsmittelunverträglichkeiten streng auseinander zu halten. Patienten mit einer Anaphylaxie benötigten auch immer ein Notfall-Set.

Was spricht für eine Allergie?

Ob es sich um eine Allergie oder eine Intoleranz handelt, lässt sich manchmal schon anhand des klinischen Bildes beurteilen. Während bei Intoleranzen immer die gastrointestinale Symptomatik im Vordergrund steht, sind es bei Allergien die extraintestinalen Symptome. Fast immer besteht bei Allergikern eine orale Allergie-Symptomatik, genauer gesagt, sofort nach der Allergenzufuhr entwickelt sich an den Lippen eine leichte Schwellung mit Juckreiz. «So etwas findet sich bei der Intoleranz nie», so Schmid-Grendelmeier. Weitere Manifestationen der Allergie sind die Haut in Form einer Urtikaria, das Bronchialsystem, und das Herz-Kreislaufsystem bis hin zum anaphylaktischen Schock. Nur in ca. 20% ist auch der Magen-Darm-Trakt betroffen.
Für die Diagnostik der Allergie biete sich primär der Skin-Prick-Test an. Als weitergehende Diagnostik steht die Bestimmung des spezifischen IgE im Serum zur Verfügung. Doch die traditionelle Diagnostik mit den bisherigen Screening-Tests ist ungenau, vor allem ist es schwer, damit Kreuzallergien zu erfassen. Wesentliche Fortschritte vor allem in Hinblick auf Kreuzallergien, bietet die Komponenten-basierte Allergendiagnostik. Mit einer solchen molekularen Allergiediagnostik können einzelne Moleküle bzw. Proteine getestet werden.

Intoleranzen sind häufig

Am bekanntesten und wohl auch häufigsten ist die Laktoseintoleranz. Ursache ist ein Mangel an Laktase, wobei es unterschiedliche Schweregrade gibt. Bei einer Milchunverträglichkeit sollte aber eine Kuhmilchallergie ausgeschlossen werden, obwohl eine solche sehr selten ist. Ursache der Fruktoseintoleranz ist eine intestinale Resorptionsstörung. Eine Erkrankung, die häufig mit einer Allergie verwechselt wird, ist die Histaminintoleranz.

Weizensensitivität: Mythos oder Fakt?

Viele Jahre wurde darüber gestritten, ob es neben der Zöliakie und der Weizenallergie auch noch eine Weizensensitivität gibt. Doch mittlerweile gibt es keine Zweifel mehr an diesem Krankheitsbild, auch wenn es eine Ausschlussdiagnose ist und der eigentliche Auslöser bisher nicht identifiziert werden konnte.
«Das Spektrum der Weizenunverträglichkeiten umfasst neben der Zöliakie und der Weizenallergie auch die Weizensensitivität, deren eigentliche Ursache allerdings noch unklar ist», so Schmid-Grendelmeier. Das Thema Weizensensitivität sei lange Zeit kontrovers diskutiert worden, aber die Datenlage sei zwischenzeitlich eindeutig. Die Weizensensitivität ist kein Mythos, sondern Fakt. Die Weizensensitivität sei auch relativ häufig mit anderen Erkrankungen assoziiert. Bei fast jedem Zweiten findet sich auch ein Reizdarmsyndrom, bei jedem Dritten eine andere Nahrungsmittelintoleranz bzw. IgE-vermittelte Allergie und bei jedem Vierten eine Autoimmunerkrankung.
Bevor die Diagnose «Weizensensitivität» gestellt wird, müssen die beiden anderen Ursachen der Weizenunverträglichkeit ausgeschlossen sein. Die Zöliakie ist autoimmunvermittelt und kann mit Hilfe der Zöliakie-Antikörper (Antikörper gegen Tissue-Transglutaminase (tTg), Gliadin oder Endomysium) und einer Duodenalbiopsie nachgewiesen oder ausgeschlossen werden. Die Weizenallergie dagegen ist IgE-vermittelt. Sie erfordert eine Abklärung mittels IgE-Rast im Serum oder mittels eines Prick-Hauttests. Das Spektrum der geklagten Beschwerden bei einer Weizensensitivität ist breit. Es umfasst nicht nur gastrointestinale, sondern auch extraintestinale Symptome. Am häufigsten sind Bauchschmerzen, ekzematöse Hautveränderungen, Erschöpfung, Kopfschmerzen, Verwirrtheit, Depression, Muskel- und Gelenkschmerzen, Übelkeit mit Erbrechen, Durchfall und Meteorismus.

Die Suche nach dem Auslöser

Der eigentliche Auslöser der Weizensensitivität ist bisher nicht bekannt. Diskutiert wird neben Gluten und ATIs auch das Darmmikrobiom. Für Gluten als Auslöser sprechen Ergebnisse von Studien, in denen durch eine Gluten-freie bzw. -arme Diät eine deutliche Verbesserung der Beschwerden erreicht werden konnte. In einer anderen Studie gelang es allerdings nur jedem Zweiten, die erhaltene Diät mit und ohne Gluten als solche korrekt zu identifizieren. Und auch nicht immer reagierten die Patienten nach einer Gluten-freien Ernährung mit entsprechender Symptomatik auf eine erneute Glutenprovokation.
Ein anderer Verdächtiger sind die ATIs (α-Amylase-Trypsin-Inhibitoren), die wichtig sind für die Resistenz der Pflanzen gegen Schädlinge und in neueren Getreidezüchtungen vermehrt nachweisbar sind. Diese ATIs, die nicht oral verdaut werden können, aktivieren Monozyten und Makrophagen und stimulieren das angeborene Immunsystem, wobei auch vermehrt proinflammatorische Zytokine freigesetzt werden. Bei Patienten mit einer Weizensensitivität findet sich in der Tat eine systemische Immunaktivierung und Epithelschädigung an der Darmschleimhaut. Da unter ATIs aber auch bei Kontrollpersonen eine Stimulation des nativen Immunsystems nachgewiesen werden konnte, stellt sich die Frage, warum ATIs nur bei wenigen Menschen eine Weizensensitivität auslösen können? Ist bei ihnen der Schwellenwert niedriger oder liegt bei diesen eine Überaktivierung vor oder fehlt die negative Regulierung? Die Brücke zwischen Gluten und ATIs ergibt sich daraus, dass glutenhaltige Lebensmittel den höchsten Gehalt an ATIs haben.
Wenn bei einem Patienten die Diagnose «Weizensensitivität» gestellt ist, empfiehlt sich zunächst über 6 bis 8 Wochen eine glutenfreie Ernährung. Danach sollte die Glutenzufuhr nach der individuellen Toleranzschwelle erfolgen. «Grundsätzlich kann und sollte die Diät weniger strikt sein als bei der Zöliakie», so die Empfehlung von Schmid-Grendelmeier.

Quelle: Prof. Peter Schmid-Grendelmeier, Dr. Susann Hasler, MediDays 2020, 3.9.2020

Dr. med.Peter Stiefelhagen

22. Januar 2021

Multigentest ermöglicht zuverlässige Einschätzung des Nutzens einer Chemotherapie

Die Behandlung von Brustkrebs konnte in den letzten Jahren stetig verbessert werden. Mittlerweile liegt die Überlebensrate bei ca. 80%.
Das liegt auch daran, dass es für die behandelnden Ärzte zunehmend leichter wird, individuelle Therapieempfehlungen für jede Patientin auszusprechen. Multigentests spielen neben den prognostischen klinisch-pathologischen Faktoren bei der Bestimmung des Rezidivrisikos eine wesentliche Rolle. Der Oncotype DX Breast Recurrence Score® Test verfügt über die Prognose hinaus über prädiktive Eigenschaften und ermöglicht so eine Einschätzung über den voraussichtlichen Nutzen einer Chemotherapie. Prof. Dr. med. Christian Kurzeder, Chefarzt am Brustzentrum des Universitätsspitals Basel, und PD Dr. med. Marcus Vetter, leitender Arzt für medizinische Onkologie am Brustzentrum Basel, behandeln jährlich ca. 200 Patientinnen mit neu diagnostiziertem Brustkrebs. Im Interview erklären sie die Funktion von Multigentests und die Bedeutung von Prädiktion für die Brustkrebstherapie.

Hier finden Sie den ganzen Pharma-Sonderreport

Pharma-Sonderreport verantwortet von Exact Sciences, Genf

22. Januar 2021

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28. Dezember 2020

Apport de la neuro-imagerie dans le diagnostic des troubles cognitifs

Les troubles cognitifs représentent une condition prévalente et invalidante avec un impact majeur sur la santé publique. Dans la démarche diagnostique, les techniques d’ imagerie radiologique et de médicine nucléaire peuvent souvent déterminer l’ étiologie du déclin cognitif et ainsi permettre une prise en charge individualisée et adaptée. Dans cet article nous allons résumer les indications et l’ apport des différentes techniques d’ imagerie utilisées en pratique clinique.

Face au vieillissement de la population, les troubles cognitifs sont devenus un enjeu de santé publique prioritaire, avec une prévalence en Suisse en 2019 de 154 700 personnes et près de 29 500 nouveaux cas par année (source OFSP). L’ impact économique est très important avec près de 11.8 milliards de francs dépensés en 2017 selon une étude réalisée en 2019 sur mandat de l’ Association Alzheimer, sans compter les pertes en lien avec des retraits précoces de population active. Face à cela, il apparaît important de mettre en œuvre des stratégies d’ investigation permettant d’ établir un diagnostic précoce et correct, permettant de mettre en place une prise en charge médicale et sociale adaptée à ces patients. Ceci peut comprendre un accompagnement personnalisé, mais aussi l’ institution de traitements pour freiner la progression du déclin et pour diminuer ses symptômes. Le tableau clinique seul, sans examen d’ imagerie associée, ne permet pas en effet de différencier avec une précision satisfaisante un déclin cognitif dû, par exemple, à une dépression, d’ un processus neurodégénératif.
Parmi les principales causes de démence on trouve notamment: la maladie neurodégénérative d’ Alzheimer (MA) – qui représente à elle seule deux tiers des cas – la démence d’ origine vasculaire, la maladie à corps de Lewy, et la démence fronto-temporale.
Le diagnostic initial d’ un trouble cognitif repose sur la clinique et le bilan neuropsychologique, à la suite desquels il sera possible d’ établir des hypothèses étiologiques, qui seront ensuite confirmées ou infirmées grâce à l’ imagerie. En effet, grâce aux progrès technologiques récents et à la complémentarité de la neuro-imagerie anatomique et moléculaire, il est dorénavant possible d’ établir dans la majorité des cas un diagnostic étiologique précis (1).

Imagerie anatomique par IRM

L’ imagerie anatomique a pour but initial d’ exclure une cause traitable, chirurgicale ou non, expliquant les troubles cognitifs (p.ex.: hématome extra-/sous-dural, hydrocéphalie, tumeur, encéphalite). Elle permet ensuite d’ orienter le diagnostic notamment par la recherche d’ une atrophie cérébrale générale ou focalisée sur une région du cerveau, compatible avec une démence dégénérative primaire, ainsi que la recherche de lésions vasculaires, telles que les séquelles d’ infarctus ou d’ anomalies de signal de la substance blanche. La modalité d’ imagerie recommandée en première intention est l’ IRM, plus sensible que le scanner, avec un protocole comprenant les séquences résumées dans le tableau 1 (2) (fig. 1).

Des techniques d’ IRM avancées qui ne sont pas utilisées en routine clinique mais qui peuvent contribuer au diagnostic d’ une démence comprennent le DTI (diffusion tensor imaging), la perfusion ASL (arterial spin labeling) et la resting state fMRI (IRM fonctionnelle). Les examens IRM peuvent facilement être répétés pour surveiller la vitesse de progression d’ un atteinte neurodégénérative ou vasculaire, pour juger de l’ effet d’ un traitement débuté. Des examens IRM répétées sont également utiles pour exclure des effets secondaires de traitements anti-amyloïdes tels que l’ ARIA (amyloid-related imaging abnormalities). Quand l’ IRM n’ est pas disponible ou contre-indiquée, ou chez les patient claustrophobiques ou ne supportant pas un examen d’ une certaine durée, un scanner sans injection de produit de contraste peut être proposé. Il permettra notamment d’ apprécier la trophicité cérébrale et la présence de séquelles vasculaires, même si son contraste est moindre.

Imagerie moléculaire par TEP et TEMP

Devant une forme cliniquement atypique ou une évolution rapide de troubles cognitifs, chez les patients jeunes (<65 ans), ou dans tous les cas dans lesquels l’ évaluation clinique, neuropsychologique et d’ imagerie morphologique ne permettent pas au médecin d’ arriver à un diagnostic avec un niveau de confiance adéquat, des examens d’ imagerie moléculaire peuvent s’ avérer un outil complémentaire précieux (3). Plusieurs modalités d’ imagerie utilisant différents radiotraceurs sont utilisées à l’ heure actuelle pour ces bilans parmi lesquels on trouve la tomographie par émission de positrons (TEP) avec de la 18F-fluorodésoxyglucose (18F-FDG), la TEP amyloïde et la TEMP (tomographie par émission mono-photonique) au 123I-ioflupane (DaT scan).
La TEP cérébrale avec 18F-FDG permet de réaliser une imagerie du métabolisme cérébral, en utilisant un radiotraceur constitué d’ une molécule de glucose sur laquelle un groupe hydroxyle est remplacé par du 18-fluor. Le radiotraceur est transporté dans les cellules par des transporteurs de glucose, puis phosphorylé, restant ainsi piégé dans les cellules et permettant d’ étudier le métabolisme cellulaire régional. L’ examen est réalisé avec des appareils hybrides qui associent l’ acquisition TEP avec une imagerie de tomodensitométrie (TEP-TDM).
Le cerveau étant glucose-dépendant et métaboliquement actif, la cartographie du métabolisme glucidique cérébral constitue le reflet de l’ activité neuronale et permet ainsi une détection topographique des zones hypo- ou hyperfonctionnelles, correspondant à une perte ou un dysfonctionnement synaptique à ces niveaux. L’ hypométabolisme ayant une topographie régionale différente selon les différentes atteintes neurodégénératives, la TEP F18-FDG est utile pour les différencier (4) (fig. 2, 3)
A titre d’ exemple, le pattern topographique métabolique visualisé pour la MA montre un hypométabolisme plutôt postérieur, au niveau du néocortex temporo-pariétal, et au niveau du cortex cingulaire postérieur, en préservant les aires primaires, le cervelet et les noyaux gris centraux, avec une sensibilité de 80% et une spécificité de 90% pour la MA au stade de démence. Cet examen est à l’ heure actuelle pris en charge selon l’ Ordonnance sur les prestations de l’ assurance des soins (OPAS) dans les cadre suivant: «Comme examen complémentaire dans des cas peu clairs, après un examen non conclusif du liquide céphalo-rachidien ou lorsqu’ une ponction lombaire est impossible ou contre-indiquée après un examen préalable interdisciplinaire et sur prescription de spécialistes en médecine interne générale avec formation approfondie en gériatrie, en psychiatrie et psychothérapie ou en neurologie; jusqu’ à l’ âge de 80 ans révolus, avec un test de Folstein (Mini-Mental-Status-Test) d’ au moins 10 points et une démence durant depuis 5 ans au maximum; pas d’ examen préalable par TEP ou TEMP (Single Photon Emission Computed Tomography).»

Les radiotraceurs amyloïdes ont révolutionné l’ étude de la MA

Un groupe plus récent de radiotraceurs a révolutionné l’ étude de la MA en permettant de mesurer avec une sensibilité et spécificité élevée la présence au niveau cortical de plaques de bêta-amyloïde extracellulaires, l’ un des deux marqueurs moléculaires requis pour le diagnostic neuropathologique de la maladie d’ Alzheimer. Le 18F-flutemetamol, le 18F-florbetaben, et le 18F-florbetapir ont été approuvés pour cette indication par Swissmedic. Le mécanisme de ces traceurs étant de se lier aux plaques amyloïdes, ils constituent ainsi un traceur physiopathologique. Ainsi, l’ analyse des images montrera une fixation physiologique de la substance blanche dans un cas négatif, et a contrario, une augmentation de la fixation dans les zones corticales sera considérée comme positive pour une déposition corticale de plaques amyloïdes. Une imagerie négative permet d’ exclure le diagnostic de MA (haute spécificité), alors qu’ une imagerie positive, surtout en association avec un marqueur de neurodégénérescence tel qu’ une atrophie temporo-mésiale ou un hypométabolisme postérieur, permet d’ identifier parmi les sujets avec un déficit cognitif léger (mild cognitive impairment, MCI) ceux qui sont susceptibles d’ évoluer vers un stade démentiel de la MA (5) (fig. 4, 5). Des acquisitions en phase précoce immédiatement après injection du radiotraceur permettent d’ estimer la perfusion cérébrale régionale et donnent des informations similaires à celles données par la TEP 18F-FDG, permettant ainsi de combiner les deux informations sur un même examen grâce à une acquisition multiphasique.
La TEP avec traceurs amyloïdes est prise en charge selon l’ OPAS avec les mêmes indications et restrictions appliqués pour la TEP 18F-FDG. Vu que l’ examen n’ est pas admissible après un examen préalable par TEP 18F-FDG, une seule TEP remboursée, à FDG ou amyloïde, peut à l’ heure actuelle être proposée au patient dans le cadre de l’ OPAS. Pourtant, les deux examens donnent des informations complémentaires et les arbres décisionnels proposés par différentes sociétés savantes proposent la réalisation des deux examens pour obtenir un diagnostic concluant selon le tableau clinique et le résultat du test (6).

DaT-scan

La TEMP 123I ioflupane (DaT-scan) permet pour sa part une analyse des terminaisons synaptiques des neurones dopaminergiques, qui sont spécifiquement atteints dans la démence à corps de Lewy, la démence de la maladie de Parkinson, et dans d’ autres syndromes parkinsoniens pouvant être associés à une démence telles que la paralysie supra-nucléaire progressive, l’ atrophie multi-systématisée, et la dégénérescence cortico-basale. Ces neurones, principalement retrouvés dans la substance noire, ont des axones s’ étendant dans le striatum, et dont le fonctionnement repose sur le largage de dopamine. Le radiotraceur lui va cibler le transporteur dopaminergique présynaptique (dopamine transporter, DaT). Dans les atteintes de la voie nigrostriée, il existe ainsi une disparition des neurones dopaminergiques résultant en une diminution voir une absence d’ accumulation du radiotraceur. Le DaT-scan permettra d’ aider au diagnostic différentiel notamment entre une démence à corps de Lewy et une MA (7). Cette indication n’ est pas prise en charge par l’ assurance obligatoire de soins à l’ heure actuelle.

Radiotraceurs tau

Enfin, parmi les derniers radiotraceurs physiopathologiques développés pour le diagnostic d’ une MA se trouvent les radiotraceurs tau, dont le plus répandu est le 18F-flortaucipir (8). L’ hyperphosporylation et l’ agrégation intracellulaire anormale des protéines tau constituent le deuxième marqueur moléculaire de la MA, en association avec les plaques extracellulaires d’ amyloïde. Les traceurs se fixent ainsi sélectivement sur les amas neurofibrillaires et permettent de visualiser l’ accumulation progressive du radiotraceur au niveau de différentes régions cérébrales selon les patterns topographiques des stades de Braak telles qu’ elles sont retrouvées lors d’ études neuropathologiques. Ces traceurs présentent un grand potentiel pour le staging et le suivi de la MA, mais également pour distinguer les pathologies MA versus non MA, puisqu’ ils permettent de mesurer avec une bonne précision les stades neuropathologiques avancés de la MA qui s’ associent quasi invariablement à la présence de plaques amyloïdes (fig. 8, 9). L’ imagerie TEP tau a récemment (mai 2020) franchi une étape importante pour son utilisation dans la pratique clinique en obtenant une approbation par la Food and Drug Administration (FDA) aux Etats-Unis pour cette indication. En Suisse, cette modalité d’ imagerie est utilisée dans le cadre d’ études de recherche mais n’ est pas encore approuvée pour son utilisation clinique.
Pour conclure, le diagnostic des troubles cognitifs constitue un enjeu important dans la médecine actuelle, aussi bien pour l’ adaptation de la prise en charge de ces patients que pour la mise en place et le développement de nouveaux traitements. Pour ce faire, le bilan minimal comprendra une évaluation neuropsychologique mais également une imagerie cérébrale dont l’ IRM est l’ examen de première intention. La neuro-imagerie moléculaire peut constituer un outil diagnostic précieux puisqu’ elle permet, de par l’ utilisation de radiotraceurs topographiques tel que la 18F-FDG et physiopathologiques tels que les traceurs dopaminergiques, amyloïde et tau, de s’ approcher du diagnostic «anatomo-pathologique» in vivo.

Pre Elsa Hervier

– Service de Médecine Nucléaire et Imagerie Moléculaire,
Département Diagnostique, Hôpitaux Universitaires de Genève
– NIMTlab, Faculté de Médecine, Université de Genève
Service de Médecine Nucléaire et Imagerie Moléculaire
Département Diagnostique, Hôpitaux Universitaires de Genève
Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4
1205 Genève

elsa.hervier@hcuge.ch

Dr Max Scheffler

Service de Radiologie, Département Diagnostique, Hôpitaux Universitaires de Genève
Service de Médecine Nucléaire et Imagerie Moléculaire
Département Diagnostique, Hôpitaux Universitaires de Genève
Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4
1205 Genève

Pre Valentina Garibotto

Les auteurs déclarent n’ avoir aucun lien d’ intérêt en relation avec le contenu de cet article. VG a reçu des financements pour la recherche du Fonds National Suisse de la recherche scientifique (projets IZSEZ0_188355, 320030_169876 et 320030_185028) et de la Fondation Velux (projet 1123), ainsi que des financements pour la recherche et pour des présentations scientifiques à travers son institution, de la part de Siemens Healthineers, GE Healthcare, Life Molecular Imaging, Cerveau Technologies, Roche, Merck.

Chez les patients présentant des troubles cognitifs, le tableau clinique ne permet pas à lui seul de différencier avec une précision satisfaisante l’ étiologie du déclin cognitif
à l’ heure actuelle le bilan minimal chez ces patients comprend ainsi une évaluation neuropsychologique et un examen d’ imagerie cérébrale dont l’ IRM, en général sans injection de produit de contraste, est l’ examen de première intention
la neuro-imagerie moléculaire constitue quant à elle un outil diagnostic complémentaire et très utile chez les patients dont le diagnostic reste incertain à l’ issu du premier bilan car elle permet de poser un diagnostic «anatomo-pathologique» in vivo

1. Scheltens, P., Blennow, K., Breteler, M.M., de Strooper, B., Frisoni, G.B., Salloway, S., Van der Flier, W.M., 2016. Alzheimer’s disease. Lancet. 388, 505-17.
2. Park, M., Moon, W.J., 2016. Structural MR Imaging in the Diagnosis of Alzheimer’s Disease and Other Neurodegenerative Dementia: Current Imaging Approach and Future Perspectives. Korean J Radiol. 17, 827-845.
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28. Dezember 2020

L’ incontinence urinaire dans la vieillesse

L’ incontinence de la femme âgée est examinée d’ un point de vue gynécologique. Nous exposons les problèmes de base, une évaluation adaptée et montrons les options thérapeutiques, leurs dangers et les limites de ce qui est possible.

Le groupe des « personnes âgées » est hétérogène. Il va de la retraitée âgée active à la résidente à peine mobile en institution. L’incontinence augmente avec l’âge (1) et la fragilité (2) (fig. 1). Les causes sont multifactorielles. Les changements anatomiques liés à l’ âge, les maladies chroniques, la polymédication ainsi que les limitations fonctionnelles et cognitives jouent un rôle. L’ incontinence est un syndrome gériatrique qui peut survenir sans perturbation du tractus urogénital. (3). L’ incontinence doit donc être comprise comme un marqueur de la fragilité et il n’ est pas rare que l’ incontinence soit – tout comme un trouble neurocognitif – une raison d’ admission dans un foyer (4, 5). Les troubles neurocognitifs et l’ incontinence vont de pair (6). En urodynamique, cependant, seule l’ hyperactivité mesurable du détrusor (7) peut être reconnue, ce qui ne rend pas justice au tableau clinique.
Chez la personne âgée, nous oscillons entre nihilisme thérapeutique et surtraitement. Pour les personnes âgées, la thérapie exige une perspective plus large et l’ implication du médecin de famille et du médecin de la maison de soins ainsi que du personnel soignant et des proches.

Changements liés à l’ âge dans l’ appareil urogénital

Changements de la vessie liés à l’ âge

Le volume de l’ urine éliminée au cours de la miction a tendance à diminuer, le détrusor devient plus instable, l’ urine résiduelle augmente, la capacité vésicale relative diminue (8), les résultats urodynamiques n’ ayant qu’ une faible corrélation avec la clinique (9). La contractilité de la vessie diminue également avec l’ âge (10). L’ hypocontractilité de la vessie et l’ augmentation des urines résiduelles qui en résulte peuvent contribuer à la pollakiurie et à la nycturie (11). Un détrusor instable combiné à une contractilité réduite est souvent observé chez les personnes âgées (12). Cette combinaison peut provoquer des symptômes d’ urgence, de stress et d’ obstruction et constitue un défi thérapeutique.

Changements liés à l’ âge dans l’ urètre

La fonction d’ occlusion de l’ urètre, mesurée comme étant la pression d’ occlusion urétrale maximale, diminue de 15 cm H2O par décennie (13, 14). La muqueuse devient de plus en plus mince, la coaptation devient insuffisante, ce qui favorise également l’ ascension des bactéries (15). Cet amincissement de l’ urètre peut s’ étendre jusqu’ au trigone de la vessie et déclencher l’ instabilité du détrusor décrite ci-dessus par le biais d’ afférences sensibles (16). Perucchini a pu montrer que la quantité de fibres musculaires striées du rhabdomyospincter urétral diminue de 1 % par année de vie (17). Le muscle lisse du sphincter urétral (18) est soumis aux mêmes modifications.

Changements liés à l’ âge dans le vagin

À la ménopause, la muqueuse vaginale s’ amincit et la valeur du pH augmente à mesure que les bactéries pathogènes remplacent les lactobacilles qui préfèrent les œstrogènes. Cela peut entraîner des infections récurrentes des voies urinaires (19).

Changements anatomiques

Les troubles obstructifs sont rares chez les femmes ; ils sont généralement causés par une descente d’ organes génitaux pertinente avec une plicature de l’ urètre consécutive ou par une intervention pour traiter l’ incontinence d’ effort.

Causes non gynécologiques contribuant à l’ incontinence

Un diabète mal contrôlé entraîne une polyurie, une cystopathie diabétique et une polyneuropathie diabétique (20) ainsi que des troubles du stockage vésical.
Les changements musculo-squelettiques peuvent accentuer une envie par l’ immobilité, car la patiente ne peut plus atteindre les toilettes dans un délai raisonnable. Des toilettes mal placées ou mal conçues, ainsi que le manque d’ assistance aggravent la situation. L’ envie est à nouveau un facteur de risque pour les chutes et les fractures (21).
Les maladies pulmonaires accompagnées d’ une toux chronique favorisent l’ incontinence à l’ effort. L’ insuffisance cardiaque ainsi que l’ insuffisance veineuse chronique aggravent la nycturie en raison de la réabsorption nocturne de l’ œdème.
Les accidents cérébrovasculaires entraînent la formation de zones ischémiques, qui sont résumées dans la terminologie neuro-
urologique comme des lésions suprapontines (lésions au-dessus du centre de miction pontine). Celles-ci peuvent réduire la fonction inhibitrice des zones corticales et sous-corticales pertinentes pour la miction au centre de miction pontine (centre de coordination). La conséquence en est une suractivité neurogène du détrusor. Un autre exemple typique est la maladie de Parkinson. L’ urine résiduelle, qui s’ explique par l’ hyopkinésie du sphincter strié de l’ urètre, est moins fréquente dans la maladie de Parkinson. Souvent, la thérapie à la L-dopa n’ améliore pas la continence (22). La maladie d’ Alzheimer et d’ autres formes de démence provoquent également des lésions suprapontines. La suractivité du détrusor d’ origine neurologique décrite ci-dessus est également évidente, ce qui s’ accompagne de difficultés d’ orientation et de coordination propres à la démence.
Les séniors qui souffrent de maladies mentales telles que la dépression peuvent perdre leur motivation à rester continents. D’ autre part, l’ incontinence aggrave la dépression (23).
La constipation est également associée à l’ incontinence urinaire (24).

La clarification de l’ incontinence de la femme âgée

L’ incontinence peut également être traitée au cours de la vieillesse : une clarification plus approfondie peut être utile. Il est possible de déterminer dans quelle mesure l’ incontinence est due à une cause urogénitale et une proposition de thérapie adaptée aux circonstances de vie de la patiente peut être élaborée en concertation avec les soignants.
Au début se trouve l’ anamnèse exacte, si nécessaire aussi par des tiers. L’ enregistrement des comorbidités et de la médication actuelle ainsi que de la situation sociale est central.
En mesurant l’ urine résiduelle au moyen d’ une échographie ou d’ un cathéter jetable, on obtient une indication de la fonction vésicale et on peut prendre des décisions thérapeutiques (25).
L’ état gynécologique reconnaît un descensus sévère, qui peut conduire à une perturbation obstructive de la miction et, en cas de formation d’ urine résiduelle pertinente, à une incontinence par regorgement (overflow). La congestion des voies urinaires supérieures est très rare et peut être exclue par une échographie rénale. Une attention particulière est accordée à la trophicité urogénitale. Un simple test de toux avec une vessie pleine suffit pour détecter cliniquement l’ incontinence d’ effort (26, 27).
Bien que l’ anamnèse, l’ examen clinique et l’ échographie puissent être très utiles et bien que le bilan urodynamique ne soit pas recommandé comme examen de routine dans la clarification de base de l’ incontinence urinaire (EAU Guidelines 2018), le bilan urodynamique et la cystoscopie peuvent également être effectuées chez les patientes âgées et aident à définir précisément le dysfonctionnement de la vessie (28). Cet examen est indiqué avant un traitement invasif. Le bilan urodynamique est indispensable en cas de lésions transversales. Chez la patiente âgée, cependant, le bilan urodynamique n’ est presque jamais au centre de l’ attention; l’ accent est mis sur la pathologie inhérente au détrusor, la formation d’ urine résiduelle, la faiblesse de l’ occlusion et l’ obstruction fonctionnelle.

Le traitement de l’ incontinence

Les thérapies comportementales doivent être essayées avant la thérapie médicamenteuse. La clé d’ attribution des postes d’ une institution ne permet pas toujours d’ obtenir l’ aide nécessaire – comme la marche assistée vers les toilettes (29).
La thérapie médicamenteuse doit être soigneusement indiquée. Elle peut être inadaptée aux patientes âgées, par exemple aux résidentes en institution qui n’ ont pas l’ intention d’ aller aux toilettes ou qui sont gravement atteintes de troubles cognitifs et fonctionnels, de sorte qu’ une amélioration par la médication n’ est plus à attendre (30).

Thérapie médicamenteuse :

L’ œstrogène local doit être commencé très tôt en tant que thérapie de base à faible dose. Les œstrogènes locaux – contrairement aux œstrogènes administrés par voie systémique – sont sans risque, préviennent ou traitent l’ atrophie qui contribue à l’ incontinence et protègent la femme ménopausée contre les infections urinaires récurrentes (31). Les œstrogènes appliqués localement traitent le syndrome ménopausique génito-urétral bien plus efficacement que l’ hormonothérapie substitutive systémique. En Suisse, seules les préparations à faible ou très faible dose sont autorisées (32).
Les médicaments antimuscariniques inhibent de manière compétitive les récepteurs muscariniques du détrusor et bloquent le système nerveux parasympathique, qui est responsable de la vidange de la vessie. Ils ont un effet modéré (33) et peuvent réduire le nombre d’ épisodes d’ incontinence et la fréquence des mictions. Les médicaments antimuscariniques sont généralement testés dans le cadre d’ études utilisant des journaux de miction, par opposition à un placebo ou un médicament antimuscarinique plus ancien. Ils ne diffèrent guère les uns des autres en termes d’ efficacité, mais se distinguent par leur profil d’ effets secondaires : des effets secondaires sur le SNC ont été décrits pour l’ ancienne préparation d’ oxybutynine (Ditropan®, Kentera®, des patches matriciels transdermiques). La toltérodine (Detrusitol®) et la fésotérodine (Toviaz®) se concentreraient davantage sur la vessie, et la fesotérodine aurait un bon rapport risque-bénéfice. La solifénacine (Vesicare®) et la darifénacine (Emselex®) sont des sélectives du récepteur M3 et se lient principalement au sous-type III des récepteurs muscariniques et moins au sous-type II, qui se trouve dans le SNC, et sont considérées comme sûres en ce qui concerne les effets secondaires sur le SNC. Le chlorure de trospium, une amine quaternaire (Spasmo-Urgenin® Neo, Spasmex®), est une grosse molécule et ne peut pas passer la barrière hémato-encéphalique, étant donc « inoffensif sur le plan cognitif » (tab. 1).
Le mirabégron, un agoniste des récepteurs ß-3 adrénergiques, stimule les adrénorécepteurs ß-3 du détrusor. Ces récepteurs β-3 sympathiques sur le muscle de la vessie servent à la relaxation de la vessie et donc au remplissage de la vessie. Cet autre mécanisme est une bonne alternative aux médicaments antimuscariniques. La tension artérielle doit être contrôlée. Le mirabégron (Betmiga®) et la solifénacine (Vesicare®) ont été testés comme thérapie combinée (tab. 1).
Chez les patients âgés, la pharmacocinétique doit être prise en compte. Une insuffisance rénale ou une fonction hépatique restreinte sont souvent présentes : pour cette raison, les thérapies médicamenteuses doivent toujours être instaurées avec la dose la plus faible possible (54). La polymédication (>5 médicaments) est courante chez les personnes âgées (55), les interactions peuvent difficilement être contrôlées et certains médicaments peuvent augmenter l’ incontinence (56) : les médicaments qui augmentent le volume d’ urine comme les diurétiques ou le lithium aggravent le besoin d’ uriner et la nycturie. Les sédatifs, hypnotiques et antipsychotiques influencent la vigilance, le sommeil et la mobilité et donc la continence. Les inhibiteurs de la cholinestérase tels que la galantamine (Reminyl®), qui sont utilisés dans la maladie d’ Alzheimer, peuvent déclencher une incontinence par impériosité (57, 58). Les préparations anticholinergiques peuvent entraîner une incontinence par regorgement (overflow).
L’ éclaircissement d’ une longue liste de médicaments n’ est pas de la compétence du spécialiste en uro-gynécologie. Une bonne indication est nécessaire pour ajouter des antimuscariniques à la liste et l’ efficacité de la thérapie doit être surveillée.

Effets secondaires des médicaments

La maladie d’ Alzheimer et d’ autres formes de démence sont caractérisées par un déficit cholinergique du SNC (59). Tandis que les médicaments anticholinergiques provoquent une sécheresse de la bouche, des troubles de l’ accommodation ou de la constipation chez les jeunes, des effets secondaires plus importants tels que la sédation, le délire, les hallucinations et les chutes avec fractures consécutives peuvent se produire chez les personnes âgées (60). Les patients atteints de la maladie de Parkinson sont particulièrement sensibles aux médicaments ayant des effets antimuscariniques ( 61). Les données épidémiologiques montrent une corrélation positive entre la charge antimuscarinique à long terme et les troubles cognitifs ainsi que le développement de la démence (62, 63). Dans le cas d’ une démence préexistante, le lien est moins évident (64, 65).
Outre les médicaments antimuscariniques utilisés pour traiter la vessie hyperactive, d’ autres médicaments ont également des propriétés anticholinergiques, tels que les bipérides (Akineton®), la butylscopalamine (Buscopan®), l’ umeclidinium (Incruse Ellipta®) et également de nombreux antidépresseurs, neuroleptiques et antihistaminiques (66). La charge anticholinergique s’ accumule avec chaque préparation supplémentaire utilisée. Chez les patientes âgées, la charge anticholinergique totale doit être maintenue aussi faible que possible.

Traitement chirurgical de l’ incontinence

L’ indication de l’ opération doit être discutée avec la patiente, le médecin de famille et les soignants responsables. L’ âge et les comorbidités entraînent davantage de complications anesthésiologiques et périopératoires. Il faut s’ attendre à une hospitalisation plus longue et à un besoin de soins plus important après la sortie de l’ hôpital.
La chirurgie offre le traitement le plus efficace pour l’ incontinence d’ effort, même à un âge avancé (67). Les patientes âgées sont souvent défavorisées concernant le traitement chirurgical de l’ incontinence d’ effort : Elles sont pré-opérées, le profil de la pression urétrale est mauvais et l’ urètre n’ est pas très mobile. EIles présentent une atrophie génitale et peut-être aussi un détrusor instable. Les échecs et les récidives sont plus fréquents à un âge avancé (68, 69, 70). Néanmoins, les insertions de bandelettes sous-urétrales sont des interventions bien documentées (71), courtes et mini-invasives qui peuvent être réalisées sous anesthésie locale et analgésie. La charge de l’ opération est faible. Il en va de même pour l’ injection d’ agents gonflants (bulking agents) dans l’ urètre.
Le traitement chirurgical du détrusor hyperactif est réalisé par l’ application de la toxine onabotulique A (Botox®). Celle-ci est injectée par cystoscopie dans le détrusor et entraîne une dénervation partielle, mais aussi réversible, de la vessie, selon la dose. L’ intervention est courte et à peine gênante et est pratiquée sous anesthésie locale, si nécessaire en combinaison avec une sédation. La dose et l’ intervalle doivent être titrés individuellement. Le grand avantage : la thérapie antimuscarinique perorale est remplacée par une thérapie locale plus efficace (72, 73). La formation d’ urine résiduelle et la durée d’ action plus courte sont plus fréquentes chez les patientes âgées (74).

Produits d’ hygiène et cathéters

Pour de nombreuses personnes âgées, un approvisionnement optimal en protections contre l’ incontinence est essentiel pour la qualité de vie et conduit à un bien-être physique, psychologique et social (75). Même si cette mesure a l’ allure d’ un forfait, elle est souvent adaptée à la situation et rarement impopulaire.
L’ autocathétérisme est le traitement approprié de la vessie atone avec de grandes quantités d’ urine résiduelle (overflow). Chez les personnes âgées, cette option est généralement irréaliste en raison de l’ immobilité, des tremblements ou de la déficience visuelle. Heureusement, des quantités importantes d’ urine résiduelle peuvent être tolérées dans la vessie acontractile ou dénervée. Il n’ y a pratiquement pas de développement de pression vésicale et par conséquant le reflux et donc les dommages aux voies urinaires supérieures sont rares.
Un drainage permanent (cathéter permanent) est impopulaire et – présentant un risque accru d’ infection (danger de septicémie/délire) – ne doit être envisagé que dans certains cas, chez les patientes avec des restrictions fonctionnelles graves ou qui ont une fonction rénale compromise dans le cadre du trouble mictionnel.

Article traduit de «der informierte arzt» 07_2020

Dr. med. Daniel Passweg

Frauenklinik Stadtspital Weid und Triemli
Birmensdorferstrasse 501
8063 Zürich

daniel.passweg@triemli.zuerich.ch

Dr. med. Gabriella Stocker

Frauenklinik Stadtspital Weid und Triemli
Birmensdorferstrasse 501
8063 Zürich

Les auteurs ont déclaré n’ avoir aucun conflit d’ intérêts en rapport avec cet article.

L’ incontinence urinaire chez la femme âgée est multifactorielle.
Une clarification minutieuse est utile pour déterminer une stratégie thérapeutique adaptée.
Les médicaments antimuscariniques sont possibles, mais il est important de tenir compte de la charge anticholinergique. Le mirabégron, un agoniste des récepteurs ß-3 adrénergiques, est une alternative.
Les thérapies chirurgicales de l’ incontinence sont peu invasives et peuvent être discutées à un âge avancé le cas échéant.

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https://doi.org / 10.23785 / Gazette.2020.07.002